Трап мужчина принимающий женские гормоны

Трансгендерная гормональная терапия (от мужчины к женщине) — Transgender hormone therapy (male-to-female)

• Дискриминация
  • Антигендерное движение
  • Неравенство
  • Небинарный
  • Трансмизогиния
  • Трансфобия
• Права
  • Движение
  • Небинарный, третий пол
  • Организации
• Военная служба
• Туалеты
  • Счета за ванную комнату
  • Унисекс
• Насилие
  • Транс тусовка
  • Незаконные убийства
  • Транс паника
• Джокьякартские принципы

• Амбифилия, андрофилия, гинефилия
• Гендерное несоответствие детства
• Цисгендеры / циссексуалы
• Переодевание
• Гендерная идентичность
• Гендерное выражение
• Гендерный бинарный
• Гендерно-сексуальный опрос
• Гендерная дисперсия
• Постгендеризм
• Трансфеминизм
• Трансмедикализм
• Трансмизогиния

Трансгендер гормональная терапия из мужского на женский ( MTF типа), также известная как transfeminine гормональной терапии , является гормональной терапией и секс переназначения терапии для изменения вторичных половых признаков из трансгендерных людей из мужских или андрогинных к женскому . Это один из двух типов гормональной терапии трансгендеров (второй — от женщины к мужчине ), который в основном используется для лечения трансгендерных женщин и других трансфеминистов . Некоторые интерсекс люди также принимают эту форму терапии в соответствии со своими личными потребностями и предпочтениями.

Цель терапии — вызвать развитие вторичных половых характеристик желаемого пола , таких как грудь и женский рисунок волос , жира и распределения мышц . Он не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием , которое может потребовать хирургического вмешательства и других методов лечения (см. Ниже ). Лекарства, используемые для терапии MTF, включают эстрогены , антиандрогены , прогестагены и модуляторы гонадотропин-рилизинг-гормона (модуляторы гонадолиберина).

Хотя терапия не может нейтрализовать последствия первого полового созревания человека , развитие вторичных половых характеристик, связанных с его полом, как было показано, снимает часть или все страдания и дискомфорт, связанные с гендерной дисфорией , и может помочь человеку «пройти» или стать рассматривается как их пол. Введение экзогенных гормонов в организм влияет на него на всех уровнях, и многие пациенты сообщают об изменениях уровней энергии, настроения, аппетита и т. Д. Цель терапии — предоставить пациентам более удовлетворительное тело, которое больше соответствует их гендерной идентичности .

Содержание

• 1 Медицинское использование
• 2 Требования
• 3 Противопоказания
• 4 лекарства
  • 4.1 Эстрогены
  • 4.2 Антиандрогены
    • 4.2.1 Стероидные антиандрогены
    • 4.2.2 Нестероидные антиандрогены
    • 4.2.3 Модуляторы GnRH
    • 4.2.4 Ингибиторы 5α-редуктазы
  • 4.3 Прогестагены
  • 4.4 Разное
• 5 взаимодействий
• 6 эффектов
  • 6.1 Физические изменения
    • 6.1.1 Развитие груди
    • 6.1.2 Изменения кожи
    • 6.1.3 Изменения волос
    • 6.1.4 Изменения глаз
    • 6.1.5 Жировые изменения
    • 6.1.6 Изменения костей / скелета
    • 6.1.7 Незатронутые характеристики
  • 6.2 Психические изменения
    • 6.2.1 Изменения настроения
    • 6.2.2 Половые изменения
    • 6.2.3 Изменения мозга
  • 6.3 Побочные эффекты
    • 6.3.1 Сердечно-сосудистые эффекты
    • 6.3.2 Желудочно-кишечные эффекты
    • 6.3.3 Метаболические изменения
    • 6.3.4 Изменения костей
    • 6.3.5 Риск рака
• 7 Мониторинг
• 8 История
• 9 См. Также
• 10 Ссылки
• 11 Дальнейшее чтение
• 12 Внешние ссылки

Медицинское использование

• Для феминизации и / или демаскулинизации трансгендерных женщин и трансфемининныхнебинарных людей.
• Для феминизации и / или демаскулинизации интерсекс людей.

Требования

Многие врачи действуют в соответствии с моделью Стандартов ухода (SoC) Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров (WPATH) и требуют психотерапии и рекомендательного письма от психотерапевта для того, чтобы трансгендер мог пройти гормональную терапию. Другие врачи действуют по модели информированного согласия и не имеют никаких требований к трансгендерной гормональной терапии, кроме согласия. Лекарственные препараты , используемые в транссексуалов гормональной терапии также продаются без рецепта в Интернете по нерегулируемым интернет — аптек , а также некоторые транссексуалы женщины покупают эти лекарства и лечить себя с помощью сделай сам (DIY) или самолечение подход. Многие трансгендеры обсуждают и делятся информацией о гормональной терапии своими руками в сообществах Reddit, таких как / r / TransDIY и / r / MtFHRT. Одна из причин, по которой многие трансгендеры обращаются к гормональной терапии своими руками, заключается в том, что в некоторых частях мира, например в Соединенном Королевстве , в некоторых частях мира, например, в Соединенном Королевстве , в списках ожидания на стандартную гормональную терапию, проводимую врачом, длительные очереди до нескольких лет , а также из-за зачастую высокой стоимости лечения. посещение врача.

Доступность трансгендерной гормональной терапии различна во всем мире и в отдельных странах.

Противопоказания

Некоторые заболевания могут быть причиной отказа от терапии феминизирующими гормонами из-за вреда, который она может нанести человеку. Такие мешающие факторы описываются в медицине как противопоказания .

Абсолютные противопоказания — те, которые могут вызвать опасные для жизни осложнения и при которых никогда не следует использовать терапию феминизирующими гормонами, — включают в себя анамнез чувствительного к эстрогену рака (например, рака груди ), тромбоза или эмболии (если пациент не получает одновременно антикоагулянты ) или макропролактинома . В таких случаях, пациент должен контролироваться онколога , гематолога или кардиолога , или неврологом соответственно.

Относительные противопоказания, при которых преимущества ЗГТ могут перевешивать риски, но следует соблюдать осторожность, включают:

По мере увеличения дозировок возрастают и риски. Поэтому пациенты с относительными противопоказаниями могут начинать с низких доз и постепенно увеличивать их.

Лекарства

В терапии феминизирующими гормонами для трансгендерных женщин используются различные гормональные препараты . К ним относятся эстрогены, вызывающие феминизацию и подавляющие уровень тестостерона ; антиандрогены, такие как антагонисты рецепторов андрогенов , антигонадотропины , модуляторы гонадолиберина и ингибиторы 5α-редуктазы, чтобы дополнительно противодействовать эффектам андрогенов, таких как тестостерон; и прогестагены для различных возможных, хотя и неопределенных преимуществ. Эстроген в сочетании с антиандрогеном — основа феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин.

Эстрогены

50 нг / дл), а пунктирная серая линия — уровень тестостерона в группе сравнения послеоперационных трансгендерных женщин (21,7 пг / мл).

Эстрогены являются основными половыми гормонами у женщин и отвечают за развитие и поддержание женских вторичных половых признаков, таких как грудь, широкие бедра и женский образец распределения жира. Эстрогены действуют путем связывания и активации рецептора эстрогена (ER), их биологической мишени в организме. Доступны и используются в медицине различные формы эстрогенов. Наиболее распространенные эстрогены, используемые трансгендерными женщинами, включают эстрадиол , который является преобладающим естественным эстрогеном у женщин, и сложные эфиры эстрадиола, такие как валерат эстрадиола и ципионат эстрадиола , которые являются пролекарствами эстрадиола. Конъюгированные эстрогены (премарин), которые используются в гормональной терапии менопаузы , и этинилэстрадиол , который используется в противозачаточных таблетках , использовались трансгендерными женщинами в прошлом, но больше не рекомендуются и редко используются сегодня из-за более высокого риска от сгустков крови и сердечно — сосудистых проблем. Эстрогены можно вводить перорально , сублингвально , трансдермально / местно (через пластырь или гель ), ректально , внутримышечной или подкожной инъекцией или посредством имплантата . Предпочтительны парентеральные (непероральные) пути введения из-за минимального или незначительного риска образования тромбов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Помимо феминизации, эстрогены обладают антигонадотропным действием и подавляют выработку половых гормонов гонад . В основном они отвечают за подавление уровня тестостерона у трансгендерных женщин. Уровни эстрадиола 200 пг / мл и выше подавляют уровни тестостерона примерно на 90%, в то время как уровни эстрадиола 500 пг / мл и выше подавляют уровни тестостерона примерно на 95% или в такой же степени, как хирургическая кастрация и модуляторы ГнРГ. Более низкие уровни эстрадиола также могут значительно, но не полностью подавлять выработку тестостерона. Когда уровни тестостерона недостаточно подавляются одним эстрадиолом, можно использовать антиандрогены для подавления или блокирования эффектов остаточного тестостерона. Пероральный эстрадиол часто испытывает трудности с адекватным подавлением уровня тестостерона из-за относительно низких уровней эстрадиола, достигаемых с его помощью.

До орхиэктомии (хирургического удаления гонад) или операции по смене пола дозы эстрогенов, применяемые у трансгендерных женщин, часто выше, чем замещающие дозы, применяемые у цисгендерных женщин. Это помогает снизить уровень тестостерона. Общество эндокринологов (2017) рекомендует поддерживать уровень эстрадиола примерно в пределах нормального среднего диапазона для женщин в пременопаузе от 100 до 200 пг / мл. Однако он отмечает, что эти физиологические уровни эстрадиола обычно не способны подавить уровень тестостерона до уровня женского. В предложении Кокрановского обзора 2018 года ставится под сомнение идея поддержания более низкого уровня эстрадиола у трансгендерных женщин, что приводит к неполному подавлению уровня тестостерона и требует добавления антиандрогенов. В предложении по обзору отмечается, что известно, что высокие дозы эстрадиола парентерально безопасны. Само эндокринное общество рекомендует дозы вводимых эфиров эстрадиола, которые приводят к тому, что уровни эстрадиола заметно превышают нормальный женский диапазон, например 10 мг эстрадиола валерата в неделю при внутримышечной инъекции. Одна такая инъекция приводит к пиковому уровню эстрадиола около 1250 пг / мл и примерно 200 пг / мл через 7 дней. Дозировка эстрогенов может быть уменьшена после орхиэктомии или операции по смене пола, когда подавление гонадного тестостерона больше не требуется.

Антиандрогены

Антиандрогены — это лекарства, которые предотвращают действие андрогенов в организме. Андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ), являются основными половыми гормонами у людей с яичками и отвечают за развитие и поддержание вторичных мужских половых характеристик , таких как низкий голос , широкие плечи и мужской рисунок волос. , распределение мышц и жира . Кроме того, андрогены стимулируют половое влечение и частоту спонтанных эрекций, а также вызывают угри , запах тела и андроген-зависимое облысение кожи головы . Они также обладают функциональным антиэстрогенным действием на грудь и препятствуют эстроген-опосредованному развитию груди даже при низких уровнях. Андрогены действуют путем связывания и активации рецептора андрогенов , их биологической мишени в организме. Антиандрогены действуют, блокируя связывание андрогенов с рецептором андрогенов и / или ингибируя или подавляя выработку андрогенов.

Антиандрогены , которые непосредственно блокируют рецептор андрогенов, известны как антагонисты рецептора андрогена или блокаторы, в то время как антиандрогены , которые ингибируют на ферментативную биосинтез андрогенов известны как андрогены синтез ингибиторов и антиандрогены , которые подавляют андрогены производство в гонадах известны как antigonadotropins . Эстрогены и прогестагены являются антигонадотропинами и, следовательно, функциональными антиандрогенами. Целью использования антиандрогенов у трансгендерных женщин является блокирование или подавление остаточного тестостерона, который не подавляется одними эстрогенами. Дополнительная антиандрогенная терапия не обязательно требуется, если уровень тестостерона находится в нормальном диапазоне у женщин или если человек перенес орхиэктомию . Тем не менее, люди с уровнем тестостерона в пределах нормального женского диапазона и со стойкими андрогензависимыми кожными и / или симптомами волос, такими как акне, себорея , жирная кожа или выпадение волос на коже головы, потенциально могут получить пользу от добавления антиандрогена, так как антиандрогены могут уменьшить или устранить такие симптомы.

Стероидные антиандрогены

Стероидные антиандрогены — это антиандрогены, которые по химической структуре напоминают стероидные гормоны, такие как тестостерон и прогестерон . Они являются наиболее часто используемыми антиандрогенами у трансгендерных женщин. Спиронолактон (альдактон), который является относительно безопасным и недорогим, является наиболее часто используемым антиандрогеном в Соединенных Штатах . Ципротерона ацетат (Андрокур), который недоступен в Соединенных Штатах, широко используется в Европе , Канаде и остальном мире. Медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-Провера), аналогичный препарат, иногда используется вместо ципротерона ацетата в Соединенных Штатах.

Спиронолактон является антиминералокортикоидом (антагонистом минералокортикоидных рецепторов ) и калийсберегающим диуретиком , который в основном используется для лечения высокого кровяного давления , отеков , высокого уровня альдостерона и низкого уровня калия, вызванного , среди прочего, другими диуретиками . Спиронолактон является антиандрогеном как вторичное и изначально непреднамеренное действие. Он действует как антиандроген, главным образом действуя как антагонист рецепторов андрогенов. Лекарство также является слабым ингибитором стероидогенеза и подавляет ферментативный синтез андрогенов. Однако это действие имеет низкую эффективность , и спиронолактон оказывает смешанное и непостоянное влияние на уровни гормонов. В любом случае спиронолактон обычно не меняет уровень тестостерона. Исследования на трансгендерных женщинах показали, что уровень тестостерона не изменяется под действием спиронолактона или снижается. Спиронолактон описывается как относительно слабый антиандроген. Он широко используется для лечения акне , чрезмерного роста волос и гиперандрогении у женщин, у которых уровень тестостерона намного ниже, чем у мужчин. Из-за своей антиминералокортикоидной активности спиронолактон имеет побочные антиминералокортикоидные эффекты и может вызывать высокий уровень калия . Госпитализация и / или смерть потенциально могут быть результатом высокого уровня калия из-за спиронолактона, но риск высокого уровня калия у людей, принимающих спиронолактон, по-видимому, минимален у тех, у кого нет факторов риска для этого. Таким образом, в большинстве случаев мониторинг уровня калия может не потребоваться. Было обнаружено, что спиронолактон снижает биодоступность высоких доз перорального эстрадиола. Несмотря на широкое распространение, использование спиронолактона в качестве антиандрогена у трансгендерных женщин недавно было поставлено под сомнение из-за различных недостатков лекарства для таких целей.

Ципротерона ацетат — это антиандроген и прогестин, который используется при лечении многочисленных андроген-зависимых состояний, а также в качестве прогестагена в противозачаточных таблетках . Он работает в первую очередь как антигонадотропин, во вторую очередь за свою мощную прогестагенную активность, и сильно подавляет выработку андрогенов гонадными железами. Было обнаружено, что ацетат ципротерона в дозировке от 5 до 10 мг / день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 50-70%, в то время как дозировка 100 мг / день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 75%. Было обнаружено, что сочетание 25 мг / день ципротерона ацетата и умеренной дозировки эстрадиола снижает уровень тестостерона у трансгендерных женщин примерно на 95%. В сочетании с эстрогеном 10, 25 и 50 мг ципротерона ацетата в день показали одинаковую степень подавления тестостерона. Ципротерона ацетат не только действует как антигонадотропин, но и является антагонистом рецепторов андрогенов. Однако это действие относительно незначительно при низких дозировках и более важно при высоких дозах ацетата ципротерона, которые используются при лечении рака простаты (100–300 мг / день). Ципротерона ацетат может вызвать повышенные ферменты печени и повреждение печени , в том числе печеночной недостаточности . Однако чаще всего это происходит у пациентов с раком простаты, которые принимают очень высокие дозы ципротерона ацетата; о токсичности печени у трансгендерных женщин не сообщалось. Ципротерона ацетат также имеет множество других побочных эффектов , таких как усталость и увеличение веса , а также риски, такие как образование тромбов и доброкачественные опухоли головного мозга . Во время терапии ципротерона ацетатом может быть рекомендован периодический мониторинг ферментов печени и уровней пролактина .

Медроксипрогестерона ацетат — это прогестин, который связан с ципротерона ацетатом и иногда используется как альтернатива ему. Он специально используется в качестве альтернативы ацетату ципротерона в Соединенных Штатах, где ацетат ципротерона не одобрен для использования в медицинских целях и недоступен. Ацетат медроксипрогестерона подавляет уровень тестостерона у трансгендерных женщин так же, как ацетат ципротерона. Было обнаружено, что пероральный прием медроксипрогестерона ацетата снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 30-75% в диапазоне доз от 20 до 100 мг / день. Однако, в отличие от ципротерона ацетата, медроксипрогестерона ацетат также не является антагонистом рецепторов андрогенов. Медроксипрогестерона ацетат имеет те же побочные эффекты и риски, что и ципротерона ацетат, но не связан с проблемами печени.

Многие другие прогестагены и, соответственно, антигонадотропины использовались для подавления уровня тестостерона у мужчин и, вероятно, также могут быть полезны для этих целей у трансгендерных женщин. Сами по себе прогестагены, как правило, способны подавлять уровни тестостерона у мужчин максимум примерно на 70-80% или чуть выше уровней у женщин / кастратов при использовании в достаточно высоких дозах. Комбинация достаточной дозы прогестагена с очень небольшими дозами эстрогена (например, всего 0,5–1,5 мг эстрадиола перорально в день) является синергетическим с точки зрения антигонадотропного эффекта и способна полностью подавить выработку тестостерона гонадными железами, снижая уровень тестостерона. уровни к диапазону женщин / кастрированных.

Нестероидные антиандрогены

Нестероидные антиандрогены — это антиандрогены, которые являются нестероидными и, следовательно, не связаны со стероидными гормонами с точки зрения химической структуры . Эти лекарства в основном используются для лечения рака простаты, но также используются для других целей, таких как лечение акне , чрезмерного роста волос на лице / теле и высоких уровней андрогенов у женщин. В отличие от стероидных антиандрогенов, нестероидные антиандрогены обладают высокой селективностью в отношении рецептора андрогенов и действуют как чистые антагонисты рецепторов андрогенов. Однако, как и спиронолактон, они не снижают уровень андрогенов, а вместо этого работают исключительно за счет предотвращения активации андрогенами рецептора андрогенов. Нестероидные антиандрогены являются более эффективными антагонистами рецепторов андрогенов, чем стероидные антиандрогены, и по этой причине в сочетании с модуляторами ГнРГ в значительной степени заменили стероидные антиандрогены при лечении рака простаты.

Нестероидные антиандрогены, которые применялись у трансгендерных женщин, включают препараты первого поколения флутамид (эулексин), нилутамид (анандрон, ниландрон) и бикалутамид (касодекс). Новые и даже более эффективные нестероидные антиандрогены второго поколения, такие как энзалутамид (Xtandi), апалутамид (Erleada) и даролутамид (Nubeqa), также существуют, но они очень дороги из-за отсутствия дженериков и не используются у трансгендерных женщин. Флутамид и нилутамид обладают относительно высокой токсичностью , включая значительный риск повреждения печени и заболеваний легких . Из-за рисков, использование флутамида у цисгендерных и трансгендерных женщин в настоящее время ограничено и не рекомендуется. Флутамид и нилутамид в клинической практике в значительной степени вытеснены бикалутамидом, причем к середине 2000-х годов на бикалутамид приходилось почти 90% назначений нестероидных антиандрогенов в США . Бикалутамид обладает превосходной переносимостью и безопасностью по сравнению с флутамидом и нилутамидом, а также по сравнению с ацетатом ципротерона. У женщин почти нет побочных эффектов. Однако, несмотря на значительно улучшенную переносимость и профиль безопасности, бикалутамид все еще имеет небольшой риск повышения ферментов печени и связан с очень редкими случаями повреждения печени и заболеваний легких.

Нестероидные антиандрогены, такие как бикалутамид, могут быть особенно благоприятным вариантом для трансгендерных женщин, которые хотят сохранить половое влечение , сексуальную функцию и / или фертильность , по сравнению с антиандрогенами, которые подавляют уровень тестостерона и могут значительно нарушить эти функции, такие как ципротерона ацетат и модуляторы GnRH. Однако эстрогены подавляют уровень тестостерона, и в высоких дозах они сами по себе могут заметно нарушить половое влечение, функцию и фертильность. Более того, нарушение функции гонад и фертильности эстрогенами может быть необратимым после длительного воздействия.

Модуляторы ГнРГ

Модуляторы ГнРГ являются мощными антигонадотропинами и, следовательно, функциональными антиандрогенами. В обоих самцов и самок, гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) вырабатывается в гипоталамусе и индуцирует секрецию из гонадотропинов лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из гипофиза . Гонадотропины сигнализируют гонадам о выработке половых гормонов, таких как тестостерон и эстрадиол. Модуляторы GnRH связываются с рецептором GnRH и ингибируют его , тем самым предотвращая высвобождение гонадотропина. В результате модуляторы ГнРГ способны полностью остановить выработку половых гормонов гонад и снизить уровень тестостерона у мужчин и трансгендерных женщин примерно на 95%, или в такой же степени, как хирургическая кастрация . Модуляторы ГнРГ также широко известны как аналоги ГнРГ . Однако не все применяемые в клинической практике модуляторы гонадолиберина являются аналогами гонадолиберина.

Есть два типа ГнРГ модуляторов: агонисты ГнРГ и антагонистов ГнРГ . Эти лекарства имеют противоположное действие на рецепторы GnRH, но, как это ни парадоксально, терапевтические эффекты. Агонисты GnRH , такие как лейпрорелин (Lupron), гозерелин (Zoladex) и бусерелин (Suprefact), являются суперагонистами рецепторов GnRH и действуют, вызывая глубокую десенсибилизацию рецептора GnRH, в результате чего рецептор становится нефункциональным. Это происходит потому, что GnRH обычно высвобождается импульсами, но агонисты GnRH присутствуют постоянно, и это приводит к чрезмерному подавлению рецептора и, в конечном итоге, к полной потере функции. В начале лечения агонисты GnRH связаны с «обостренным» эффектом на уровни гормонов из-за острой чрезмерной стимуляции рецептора GnRH. У мужчин уровень ЛГ увеличивается до 800%, а уровень тестостерона увеличивается примерно до 140–200% от исходного уровня. Однако постепенно рецептор GnRH десенсибилизируется; Уровень тестостерона достигает пика примерно через 2–4 дня, возвращается к исходному уровню примерно через 7–8 дней и снижается до уровня кастрации в течение 2–4 недель. Антигонадотропины, такие как эстрогены и ципротерона ацетат, а также нестероидные антиандрогены, такие как флутамид и бикалутамид, могут использоваться заранее и одновременно для уменьшения или предотвращения эффектов обострения тестостерона, вызванного агонистами ГнРГ. В отличие от агонистов GnRH, антагонисты GnRH, такие как дегареликс (Firmagon) и elagolix (Orilissa), работают, связываясь с рецептором GnRH, не активируя его, тем самым вытесняя GnRH из рецептора и предотвращая его активацию. В отличие от агонистов ГнРГ, у антагонистов ГнРГ нет начального эффекта всплеска; терапевтический эффект проявляется немедленно, уровень половых гормонов снижается до кастрированного в течение нескольких дней.

Модуляторы гонадолиберина очень эффективны для подавления тестостерона у трансгендерных женщин и имеют мало побочных эффектов или не имеют их вообще, если дефицита половых гормонов удается избежать с помощью сопутствующей терапии эстрогенами. Однако модуляторы гонадолиберина, как правило, очень дороги (обычно от 10 000 до 15 000 долларов США в год в Соединенных Штатах ), и в них часто отказывают в медицинской страховке . Модуляторная терапия гонадолиберин намного менее экономична, чем хирургическая кастрация, и также менее удобна, чем хирургическая кастрация в долгосрочной перспективе. Из-за своей стоимости многие трансгендерные женщины не могут позволить себе модуляторы ГнРГ и должны использовать другие, часто менее эффективные варианты подавления тестостерона. Агонисты гонадолиберин прописываются в качестве стандартной практики для трансгендерных женщин в Соединенном Королевстве , где их обслуживает Национальная служба здравоохранения (NHS). Это контрастирует с остальной Европой и США. Другой недостаток модуляторов GnRH состоит в том, что большинство из них являются пептидами и не являются активными при пероральном введении, требуя введения путем инъекции , имплантата или назального спрея . Однако непептидные и пероральные антагонисты ГнРГ, элаголикс (Орилисса) и релуголикс (Релумина), были введены для медицинского применения в 2018 и 2019 годах соответственно. Но они защищены патентом и, как и другие модуляторы ГнРГ, в настоящее время очень дороги.

У подростков любого пола с соответствующими показателями модуляторы ГнРГ можно использовать для остановки нежелательных пубертатных изменений на время, не вызывая каких-либо изменений в отношении пола, с которым пациент в настоящее время идентифицирует себя. Существуют серьезные разногласия по поводу самого раннего возраста, в котором клинически, морально и юридически безопасно использовать модуляторы гонадолиберина, и относительно того, как долго. Шестое издание Стандартов медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по охране здоровья трансгендеров разрешает его со стадии 2 по Таннеру, но не разрешает добавление гормонов до достижения возраста 16 лет, что может быть на пять или более лет позже. Половые стероиды выполняют важные функции в дополнение к их роли в половом созревании, и некоторые изменения скелета (например, увеличение роста), которые можно считать мужскими, не сдерживаются модуляторами ГнРГ.

Ингибиторы 5α-редуктазы

Ингибиторы 5α-редуктазы являются ингибиторами этого фермента 5 & alpha ; -редуктазы , и представляют собой тип конкретного ингибитора синтеза андрогена . 5α-редуктаза — это фермент, который отвечает за превращение тестостерона в более мощный андроген дигидротестостерон (ДГТ). Существуют три разные изоформы 5α-редуктазы, типы 1 , 2 и 3 , и эти три изоформы демонстрируют разные паттерны экспрессии в организме. По сравнению с тестостероном, DHT примерно в 2,5-10 раз более эффективен как агонист рецептора андрогенов. Таким образом, 5α-редуктаза значительно усиливает действие тестостерона. Однако 5α-редуктаза экспрессируется только в определенных тканях , таких как кожа , волосяные фолликулы и предстательная железа , и по этой причине преобразование тестостерона в ДГТ происходит только в определенных частях тела. Кроме того, циркулирующие уровни общего и свободного ДГТ у мужчин очень низкие, примерно на 1/10 и 1/20 от уровня тестостерона, соответственно, и DHT эффективно инактивируется в слабые андрогены в различных тканях, таких как мышцы , жир и печень . Таким образом, считается, что ДГТ играет небольшую роль в качестве системного андрогенного гормона и в большей степени служит средством локального усиления андрогенных эффектов тестостерона тканеспецифическим образом. Превращение тестостерона в ДГТ 5a-редуктазы играет важную роль в мужской репродуктивной системы развития и поддержания ( в частности , из полового члена , мошонки , предстательной железы и семенных пузырьков ), мужчина-модель роста волос на лице / тела и кожи головы выпадение волос , но играет небольшую роль в других аспектах маскулинизации . Помимо участия 5α-редуктазы в передаче сигналов андрогенов, она также необходима для превращения стероидных гормонов, таких как прогестерон и тестостерон, в нейростероиды, такие как аллопрегнанолон и 3α-андростандиол , соответственно.

Ингибиторы 5α-редуктазы включают финастерид и дутастерид . Финастерид является селективным ингибитором 5α-редуктазы 2 и 3 типов, а дутастерид — ингибитором всех трех изоформ 5α-редуктазы. Финастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 70%, тогда как дутастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 99%. И наоборот, ингибиторы 5α-редуктазы не снижают уровень тестостерона, а могут даже немного повысить его. Ингибиторы 5α-редуктазы используются в первую очередь при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы , состояния, при котором предстательная железа становится чрезмерно большой из-за стимуляции DHT и вызывает неприятные урогенитальные симптомы . Они также используются для лечения андроген-зависимого облысения кожи головы у мужчин и женщин. Лекарства способны предотвратить дальнейшее выпадение волос на коже головы у мужчин и могут восстановить некоторую густоту волос на коже головы. И наоборот, эффективность ингибиторов 5α-редуктазы при лечении выпадения волос на коже головы у женщин менее очевидна. Это может быть связано с тем, что уровни андрогенов намного ниже у женщин, у которых они могут не играть столь важную роль в выпадении волос на коже головы. Ингибиторы 5α-редуктазы также используются для лечения гирсутизма (чрезмерного роста волос на теле / ​​лице) у женщин и очень эффективны при этом показании. Было обнаружено, что дутастерид значительно более эффективен, чем финастерид при лечении выпадения волос на коже головы у мужчин, что объясняется его более полным ингибированием 5α-редуктазы и более продолжительным снижением выработки DHT. Было обнаружено, что помимо их антиандрогенного применения ингибиторы 5α-редуктазы уменьшают неблагоприятные аффективные симптомы при предменструальном дисфорическом расстройстве у женщин. Это , как полагают, из — за профилактики ингибиторами 5α-редуктазы превращения прогестерона в аллопрегнанолон в течение лютеиновой фазы от менструального цикла .

Ингибиторы 5α-редуктазы иногда используются как компонент феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин в сочетании с эстрогенами и / или другими антиандрогенами. Они могут иметь положительные эффекты, ограниченные улучшением выпадения волос на коже головы, роста волос на теле и, возможно, кожных симптомов, таких как акне. Однако клинических исследований ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин было проведено мало, и доказательства их эффективности и безопасности в этой группе ограничены. Более того, ингибиторы 5α-редуктазы обладают лишь слабой и специфической антиандрогенной активностью и не рекомендуются в качестве общих антиандрогенов.

Ингибиторы 5α-редуктазы имеют минимальные побочные эффекты и хорошо переносятся как мужчинами, так и женщинами. У мужчин наиболее частым побочным эффектом является сексуальная дисфункция (частота 0,9–15,8%), которая может включать снижение либидо , эректильную дисфункцию и уменьшение эякулята . Еще один побочный эффект у мужчин — изменения груди , такие как болезненность груди и гинекомастия (частота 2,8%). Из-за снижения уровня андрогенов и / или нейростероидов ингибиторы 5α-редуктазы могут незначительно повышать риск депрессии (частота

2,0%). Имеются сообщения о том, что небольшой процент мужчин может испытывать стойкую сексуальную дисфункцию и неблагоприятные изменения настроения даже после отмены ингибиторов 5α-редуктазы. Некоторые из возможных побочных эффектов ингибиторов 5α-редуктазы у мужчин, такие как гинекомастия и сексуальная дисфункция, на самом деле являются долгожданными изменениями для многих трансгендерных женщин. В любом случае может быть оправдана осторожность при использовании ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин, поскольку эта группа уже подвержена высокому риску депрессии и суицидальности .

Гестагены

Прогестерон , прогестаген , является другим из двух основных половых гормонов у женщин. Он в основном участвует в регулировании женской репродуктивной системы , менструального цикла , беременности и кормления грудью . Нерепродуктивные эффекты прогестерона довольно незначительны. В отличие от эстрогенов, прогестерон не участвует в развитии вторичных половых признаков у женщин , и, следовательно, не считается, что он способствует феминизации у женщин. Одной из областей, представляющих особый интерес с точки зрения воздействия прогестерона на женщин, является развитие груди. Эстрогены отвечают за развитие протоков и соединительной ткани груди и отложение жира в груди во время полового созревания у девочек. И наоборот, высокие уровни прогестерона, в сочетании с другими гормонами , такими как пролактин , ответственны за лобулоальвеолярное созревание из молочных желез во время беременности. Это позволяет проводить период лактации и кормления грудью после родов . Хотя прогестерон вызывает изменение груди во время беременности, грудь подвергается инволюции и возвращается к своему составу и размеру до беременности после прекращения грудного вскармливания. При каждой беременности лобулоальвеолярное созревание происходит заново.

Есть два типа прогестагенов: прогестерон, который является естественным и биоидентичным гормоном в организме; и прогестины , которые являются синтетическими прогестагенами. Существуют десятки клинически используемых прогестинов. Некоторые прогестины, а именно ципротерон ацетат и медроксипрогестерон ацетат , и , как описано выше, используется в высоких дозах в качестве функциональных антиандрогенов в связи с их antigonadotropic эффектов , чтобы помочь подавить уровень тестостерона в трансгендерных женщинах. Однако, кроме специфического использования подавления тестостерона, в настоящее время нет других указаний на наличие прогестагенов у трансгендерных женщин. В связи с этим использование прогестагенов у трансгендерных женщин вызывает споры, и они обычно не назначаются и не рекомендуются. Помимо прогестерона, ципротерона ацетата и медроксипрогестерона ацетата, другие прогестагены, которые, как сообщалось, использовались у трансгендерных женщин, включают гидроксипрогестерона капроат , дидрогестерон , ацетат норэтистерона и дроспиренон . Однако прогестины в целом в значительной степени обладают одинаковым прогестагенным действием, и теоретически любой прогестин может использоваться трансгендерными женщинами.

Клинические исследования использования прогестагенов у трансгендерных женщин очень ограничены. Некоторые пациенты и врачи полагают, на основании анекдотических и субъективных утверждений, что прогестагены могут обеспечить такие преимущества, как улучшение развития груди и / или сосков, настроение и либидо у трансгендерных женщин. В настоящее время нет клинических исследований, подтверждающих такие отчеты. Ни в одном клиническом исследовании не оценивалось использование прогестерона у трансгендерных женщин, и только несколько исследований сравнивали использование прогестинов (в частности, ацетата ципротерона и ацетата медроксипрогестерона) с отсутствием прогестагена у трансгендерных женщин. Эти исследования, хотя и ограниченные по качеству результатов, не сообщили о пользе прогестагенов на развитие груди у трансгендерных женщин. Это также имело место в ограниченном клиническом опыте. Эти отчеты соответствуют нормальному и даже выше среднего развития груди у женщин с синдромом полной нечувствительности к андрогенам , у которых отсутствует прогестерон и у которых при гистологическом исследовании отсутствует лобулоальвеолярное развитие молочных желез . Примечательно, что эпителиальная ткань , из которой состоит лобулоальвеолярная ткань, в норме (за пределами беременности и кормления грудью) составляет только около 10-15% ткани груди. Хотя влияние прогестерона на развитие груди неясно, считается, что прогестерон вызывает обратимое увеличение груди во время менструального цикла из-за локальной задержки жидкости в груди. Это может создать обманчивый вид роста груди и может способствовать появлению отдельных сообщений об улучшении размера и / или формы груди с помощью прогестерона у трансгендерных женщин.

Прогестагены имеют некоторую антиэстрогенную эффекты в груди, например , уменьшение экспрессии этого рецептора эстрогена и увеличении экспрессии эстрогена метаболизирующих ферментов , и по этой причине были использованы для лечения боли в молочных железах и доброкачественных заболеваний молочной железы . Уровни прогестерона в период полового созревания у женщин обычно существенно не повышаются до конца полового созревания у цисгендерных девочек — точки, к которой большая часть развития груди уже завершена. Кроме того, было высказано опасение, что преждевременное воздействие прогестагенов в процессе развития груди нефизиологично и может поставить под угрозу окончательный результат роста груди, хотя это понятие в настоящее время остается теоретическим. Хотя роль прогестагенов в половом развитии груди не ясна, прогестерон необходим для лобулоальвеолярного созревания молочных желез во время беременности. Следовательно, прогестагены необходимы любой трансгендерной женщине, которая хочет кормить грудью или кормить грудью. Исследование показало полное лобулоальвеолярное созревание молочных желез при гистологическом исследовании у трансгендерных женщин, получавших эстроген и высокие дозы ципротерона ацетата. Однако лобулоальвеолярное развитие прекратилось после прекращения приема ципротерона ацетата, что указывает на необходимость продолжения воздействия прогестагена для сохранения ткани.

Что касается влияния прогестогенов на половое влечение, одно исследование оценило использование дидрогестерона для улучшения сексуального влечения у трансгендерных женщин и не обнаружило никаких преимуществ. Другое исследование также показало, что пероральный прогестерон не улучшает сексуальную функцию у цисгендерных женщин.

Прогестагены могут иметь побочные эффекты . Пероральный прогестерон оказывает ингибирующее действие на нейростероиды и может вызывать побочные эффекты, такие как седативный эффект , изменения настроения и эффекты, подобные алкоголю . Многие прогестины обладают нецелевой активностью , например андрогенной , антиандрогенной , глюкокортикоидной и антиминералокортикоидной активностью, и эти активности также могут вызывать нежелательные побочные эффекты. Кроме того, было обнаружено, что добавление прогестина к терапии эстрогенами увеличивает риск образования тромбов , сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца и инсульта ) и рака груди по сравнению с терапией только эстрогенами у женщин в постменопаузе . Хотя неизвестно, возникают ли эти риски для здоровья, связанные с прогестинами, у трансгендерных женщин аналогичным образом, нельзя исключать, что они имеют место. Прогестагены в высоких дозах увеличивают риск доброкачественных опухолей головного мозга, включая пролактиномы и менингиомы . Из-за их потенциальных пагубных эффектов и отсутствия поддерживаемых преимуществ некоторые исследователи утверждали, что, помимо цели подавления тестостерона, прогестагены обычно не должны использоваться или пропагандироваться у трансгендерных женщин или должны использоваться только в течение ограниченного времени (например, 2 -3 года). Напротив, другие исследователи утверждали, что риски прогестагенов у трансгендерных женщин, вероятно, минимальны, и что в свете потенциальных, хотя и гипотетических преимуществ, при желании следует использовать. В целом некоторые трансгендерные женщины положительно реагируют на воздействие прогестагенов, тогда как другие реагируют отрицательно.

Прогестерон чаще всего принимают внутрь. Однако пероральный прогестерон имеет очень низкую биодоступность и вызывает относительно слабые прогестагенные эффекты даже в высоких дозах. Соответственно, и в отличие от прогестинов, прогестерон для приема внутрь не оказывает антигонадотропного действия у мужчин даже в высоких дозах. Прогестерон также можно принимать различными парентеральными (не пероральными) путями, включая сублингвально, ректально, а также внутримышечно или подкожно. Эти пути введения не имеют проблем с биодоступностью и эффективностью перорального прогестерона и, соответственно, могут вызывать значительные антигонадотропные и другие прогестагенные эффекты. Трансдермальный прогестерон малоэффективен из-за проблем с абсорбцией. Прогестины обычно принимают внутрь. В отличие от прогестерона большинство прогестинов обладают высокой биодоступностью при пероральном приеме и могут оказывать полное прогестагенное действие при пероральном приеме. Некоторые прогестины, такие как ацетат медроксипрогестерона и капроат гидроксипрогестерона, вместо этого используются или могут использоваться внутримышечно или подкожно. Почти все прогестины, за исключением дидрогестерона, обладают антигонадотропным действием.

Разнообразный

Галактогоги, такие как периферически селективный антагонист рецептора D ₂ и высвобождающий пролактин домперидон, можно использовать для индукции лактации у трансгендерных женщин, которые хотят кормить грудью . Продолжительный период комбинированного эстрогена и гестаген терапии необходим созреть лобулоальвеолярную ткань из груди , прежде чем это может быть успешным. Имеется несколько опубликованных отчетов о лактации и / или грудном вскармливании у трансгендерных женщин.

Взаимодействия

Многие из лекарств , используемых в феминизации гормональной терапии, такие как эстрадиол , ципротерона ацетат , и бикалутамид , являются субстратами из CYP3A4 и других цитохрома P450 ферментов . В результате индукторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как карбамазепин , фенобарбитал , фенитоин , рифампицин , рифампицин и зверобой , среди прочего, могут снижать уровни циркулирующих этих лекарств и тем самым уменьшать их эффекты. И наоборот, ингибиторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как циметидин , клотримазол , грейпфрутовый сок , итраконазол , кетоконазол и ритонавир , среди других, могут повышать уровни циркулирующих этих лекарств и тем самым усиливать их действие. Одновременное применение индуктора или ингибитора цитохрома P450 с терапией феминизирующими гормонами может потребовать корректировки дозировки лекарств.

Эффекты

Спектр эффектов гормональной терапии у трансгендерных женщин зависит от конкретных лекарств и используемых дозировок. В любом случае основными эффектами гормональной терапии трансгендерных женщин являются феминизация и демаскулинизация , и они заключаются в следующем:

Источник статьи: http://ru.qaz.wiki/wiki/Transgender_hormone_therapy_(male-to-female)

Современные подходы к лечению транссексуализма

Современные подходы к гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом

Эстрогенотерапия

Пациенты с М/Ж-транссексуализмом нуждаются в эстрогенотерапии.

Как правило, пациенты с транссексуализмом, обращающиеся для назначения гормональной терапии, являются молодыми здоровыми людьми, но необходимо помнить, что отягощенный анамнез по раку молочной железы, а также наличие пролактинсекретирующей аденомы гипофиза являются абсолютными противопоказаниями для назначения терапии эстрогенами (Gooren L., 2005).

Необходимо четко разъяснить пациентам возможности гормональной терапии и осветить те проблемы, которые нельзя решить с ее помощью.

Так, биологические мужчины которым назначается лечение препаратами эстрогенов, могут рассчитывать на следующие результаты: увеличение размеров молочных желез, некоторое перераспределение жировой ткани и приближение к формам женского тела, ослабление мускулатуры верхней части тела, смягчение кожи, уменьшение роста волос на теле, снижение способности к оплодотворению, уменьшение размеров яичек, снижение частоты и силы эрекций.

Большинство из этих изменений обратимы, хотя увеличение молочных желез не исчезает полностью после прекращения лечения. В то же время пациентам не стоит рассчитывать на изменение пропорций скелета, уменьшение размера обуви или роста.

Следует иметь в виду, что влияние гормональной терапии на физический облик пациентов может быть не очевидно в течение первых двух лет гормональной терапии.

Необходимо информировать пациентов обо всех побочных эффектах, которые могут возникнуть вследствие проводимой гормональной терапии. Особое внимание следует уделить тому аспекту, что в результате приема гормонов происходит ограничение способности к зачатию, а удаление половых органов приводит к исчезновению репродуктивных способностей. Биологических мужчин, особенно тех которые на момент начала терапии не являются родителями, необходимо информировать о возможности сохранения спермы и поощрять их желание воспользоваться банком спермы прежде, чем начнется гормональная терапия.

Препараты, используемые в лечении пациентов с М/Ж транссексуализмом

В настоящее время основными препаратами для заместительной гормональной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом являются эстрогены. Что касается непосредственно препаратов эстрогенового ряда, то к настоящему времени их спектр существенно расширился в связи с появлением разнообразных форм препаратов, различных по составу, способам введения, фармакокинетике и оказываемым эффектам.

Препараты эстрогенов для перорального применения. Ранее для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмом повсеместно применялся этин ил эстрад иол. как наиболее легко доступный и недорогой. Этинилэстрадиол является весьма эффективным препаратом, однако в связи с многочисленными данными относительно его неблагоприятного действия на свертывающую систему крови и случаях венозного тромбоза, которые могут возникать при приеме в дозах, необходимых для лечения пациентов с транссексуализмом (50-100 мкг ежедневно), его применение не рекомендуется, особенно у пациентов старше 40 лет (Moore Е. et al., 2003: Levy A. et al., 2003; Toorians A. W, et al., 2003).

При длительном применении гормональной терапии у М/Ж-транссексуалов комбинированными препаратами этинилэстрадиола мы наблюдали хороший эффект, заключающийся в удовлетворительной феминизации организма и отсутствии серьезных побочных эффектов.

Препаратов на основе этинилэстрадиола много, выбор необходимого должен отвечать следующим критериям: эффективность, безопасность, стоимость, доступность.

Приводим коммерческие названия и дозировки препаратов, содержащих этинилэстрадиол.

• Микрофоллин (Gedeon Rlchter), содержит 0.05 мг этинилэстрадиола.

2. Препараты, содержащие эстроген ипрогестаген — контрацептивные препараты (указано количество этинилэстрадиола):

• Фемоден (Shering) — 0.03 мг;
• Марвелон (Organon) — 0.03 мг;
• Минизистон ()enapharm) — 0.03 мг;
• Микрогинон (Shering) — 0.03 мг;
• Овидон (Gedeon Rlchter) — 0.05 мг;
• Ригевидон (Gedeon Rlchter) — 0.03 мг;
• Нон-Овлон (Jenapharm) — 0.05 мг;
• Антеовин (Gedeon Rlchter) — 0.05 мг;
• Три-Регол (Gedeon Rlchter) — 0.03-0.04 мг;
• Тризистон (Jenapharm) — 0.03-0.04 мг;
• Триквилар (Shering) — 0.03-0.04 мг;
• Логест (Shering) — 0.02 мг;
• Регулон (Gedeon Rlchter) — 0.03 мг;
• Новинет (Gedeon Rlchter) — 0.02 мг;
• Жанин (Jenapharm) — 0.03 мг;
• Белара (Grunental) — 0.03 мг;
• Ярина (Shering) — 0.03 мг;
• Линдинет 20 (Gedeon Rlchter) — 0.02 мг;
• Линдинет 30 (Gedeon Rlchter) — 0.03 мг.

3. Комбинированные препараты, содержащие ципротерона ацетат и эстрогены:

• Диане-35 (Shering) — 1 драже содержит 2 мг ципротерона ацетата и 0.035 мг этинилэстрадиола.

Препараты из первой группы (чистые эстрогены) мы не используем, применяем комбинированные, поскольку добавление прогестогена к эстрогену снижает риск развития тромбоэмболии.

Мы отдаем предпочтение монофазным препаратам третьего поколения, а также Диане-35, учитывая его добавочное антиандрогенное действие. Дозировка ципротерона ацетата в нем мала, поэтому в предоперационный период Диане-35 необходимо сочетать с андрокуром. В любом случае доза препарата должна быть минимально эффективной и подбираться индивидуально.

Следует сказать, что часто пациенты с транссексуализмом самостоятельно превышают дозы препаратов, назначенных лечащим врачом, с целью добиться более быстрого и ощутимого феминизирующего эффекта. Применение чрезмерно высоких доз эстрогенов нецелесообразно, поскольку они увеличивают частоту осложнений эстрогенотерапии и при этом не оказывают большего эффекта по сравнению с умеренными дозами.

В исследовании групп, сформированных по принципу случай-контроль, было показано, что этинилэстрадиол в дозе 500 мкг/сут обладает таким же тестостерон-супрессивным эффектом, как и эстрадной в дозе 100 мкг Очевидно, механизм данного явления состоит в так называемой «конкуренции за рецептор». Но существуют данные о значительно лучшем росте молочных желез при применении более высоких доз эстрогенов (Meyer W et al., 1981).

В последнее время широко обсуждается возможность сублингвального применения препаратов микронизированного 17в-эстрадиола по причине того, что такой способ приема кажется более эффективным (Price et aL 1996),

Парентеральный путь введения эстрадиола (трансдермальный. вагинальный, сублингвальный) минует начальную стадию печеночного метаболизма и соотношение эстрон/эстрадиол при таком применении составляет 1:1-2 (Stanczyk F.Z. et al., 1998; Chetkowski R.J. et al., 1986).

Таким образом, было показано, что сублингвальный способ применения имеет преимущества, как перед пероральным применением препаратов, так и перед некоторыми парентеральными формами: обеспечивая более высокий уровень активного эстрадиола в крови, он не обладает раздражающим действием на кожные покровы, которое может возникать при применении пластырей и гелей. Обследуемые пациенты не отмечали никаких неудобств при применении эстрадиола сублингвально: таблетки достаточно быстро растворяются (1-2 мин) и не имеют неприятного вкуса (Price et al., 1996).

Целесообразность и безопасность данного пути применения эстрогенов до настоящего времени не исследована. Непонятно также, насколько такое лечение, сопровождающееся постоянными пиковыми концентрациями эстрадиола. безопаснее создания относительно постоянной концентрации этого гормона в организме при применении эстрадиола per os.

Трансдермальные препараты эстрадиола — гели и пластыри. Трансдермальное применение препаратов эстрогенов сегодня нашло широкое применение как в гинекологической практике, так и в лечении пациентов с транссексуализмом. Многими авторами эти препараты (например трансдермальный 17в-эстрадиол в дозе 100 мкг дважды в неделю), предлагаются в качестве препаратов выбора из-за его хорошего феминизирующего эффекта и значительно меньшего побочного тромбогенного действия (Gooren L., 2005; Martinez et al., 2005).

Насколько нам известно, в России нет практики применения пластырей с эстрогенами для заместительной гормональной терапии М/Ж-транссексуалов. На Западе этот способ терапии признан достаточно эффективным, но чрезмерно дорогим. Кроме того, применение данного вида терапии не исключает возможность появления раздражения на коже. К тому же поверхность пластыря неудобна для людей, занимающихся активными видами деятельности, т.к. часто наблюдается несостоятельность клеящей поверхности.

Интраназальные препараты эстрогенов

Интраназальный путь введения эстрогенов дает новый, уникальный фармакокинетический профиль: «пульсирующий». Он характеризуется быстро достигаемой максимально высокой концентрацией эстрадиола в плазме, которая затем так же быстро возвращается к исходному уровню.

Интраназальный путь введения гормонов позволяет избежать эффекта «первичного прохождения» через печены что приводит к появлению физиологического соотношения в крови между эстрадиолом и эстроном (0.8-1.1), которое к тому же не зависит от принимаемой дозы. Системная экспозиция 300 мкг интраназального эстрадиола эквивалентна 50 мкг трансдермального пластыря или 2 мг орального эстрадиола (Genazzanl A., 2001). Как видно, эффект интраназального применения эстрогенов аналогичен сублингвальному.

В России нет зарегистрированных препаратов эстрогенов для интраназального применения.

Инъекционные формы эстрогенов

Многие пациенты с транссексуализмом предпочитают применять инъекционные формы эстрогенов, но применение данных препаратов нежелательно в связи с возможностью создания высокого уровня андрогенов в плазме и повышенным риском передозировки.

Пролонгированные препараты опасны тем, что в случае возникновения экстренной ситуации, которая может потребовать срочной отмены эстрогенотерапии, отменить действие депо-препаратов невозможно.

Подкожные импланты эстрогенов

Данных по применению этих форм препаратов у транссексуалов нет. Нежелательность их применения для лечения пациентов с транссексуализмом обусловлена теми же соображениями, что и при использовании инъекционных форм.

Антиандрогены необходимы в терапии М/Ж-транссексуалов. особенно в предоперационном периоде, так как они позволяют уменьшить дозу эстрогенов, В странах Европы и России препаратом выбора является ципротерона ацетат (Андрокур), блокирующий действие андрогенов, в незначительных количествах вырабатываемых также и организмом женщины.

Обладает гестагенным и антигонадотропным действием. У мужчин на фоне приема препарата наблюдается ослабление полового влечения и потенции, а также снижение функции яичек. Эти изменения после прекращения лечения исчезают. Препарат уменьшает или полностью устраняет влияние андрогенов на органы-мишени (в том числе на простату). У женщин при приеме ципротерона ацетата уменьшается патологически избыточный рост волос на лице и теле и вызываемое андрогенами выпадение волос на голове. Кроме того, снижается повышенная функция сальных желез и на протяжении периода лечения тормозится функция яичников.

Рекомендуемая доза в терапии М/Ж-транссексуалов 50-100 мг/сут. Превышение данной дозы не рекомендуется из-за развития побочных эффектов (тошнота, развитие лекарственного гепатита, апатия, депрессия).

Прогестагены (прогестины)

Сами по себе препараты прогестагенов не обладают феминизирующим эффектом, но часто присутствуют в комбинированной терапии пациентов с транссексуализмом, в основном в составе комбинированных эстроген-прогестагенных препаратов, В литературе существуют достаточно противоречивые данные о влиянии прогестагенов на увеличение и развитие молочных желез у пациентов-транссексуалов.

Мы считаем, что целенаправленное назначение препаратов прогестерона нецелесообразно для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмомв связи с отсутствием у них главного органа-мишени для прогестерона, матки, однако присутствие прогестагеное в препаратах комбинированной пероральной терапии допустимо и не дает нежелательных эффектов.

В отдельных случаях при невозможности использования ципротерона ацетата его можно заменить прогестагенным препаратом медроксипрогестерона ацетатом, по действию с ним сходным. Рекомендуемая доза для терапии М/Ж-транссексуалов 5-10 мг/сут. Некоторые исследователи относят медроксипрогестерона ацетат к препаратам выбора

В литературе имеются данные о положительном опыте применения дидрогестерона (20 мг/сут) в тех случаях, когда медроксипрогестерона ацетат оказывает вирилизирующий эффект при этом пациенты отмечали повышение полового влечения и увеличение молочных желез (Levy А. et al., 2003). Мы не располагаем собственным опытом применения прогестагенов у пациентов с трансексуализмом.

Данных о применении флугамида в качестве компонента терапии М/Ж-транссексуалов немного, и большей частью они основаны на единичных наблюдениях. Как правило, данный препарат назначался при наличии побочных эффектов в результате применения ципротерона ацетата.

Флутамид является антиандрогенным препаратом нестероидной структуры Механизм его действия связан с ингибированием захвата андрогенов и/или ингибированием связывания андрогенов в ядрах клеток тканей-мишеней. Флутамид применяется в основном в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) при раке простаты в случае неэффективности других методов терапии.

Его способность препятствовать действию тестостерона на клеточном уровне является дополнением к медикаментозной «кастрации», вызываемой агонистами ГнРГ Органами-мишенями фармакологического действия флугамида являются простата и семенные пузырьки. Флутамид не обладает эстрогенной, антиэстрогенной, прогестагенной и антигестагенной активностью.

Препарат имеет широкий спектр побочных эффектов, на фоне которых применение его антиандрогенного действия в лечении М/Ж-транссексуалов представляется нецелесообразным.

Данный препарат предназначен для применения в качестве антигипертензивного и диуретического средства. Кроме того, спиронолактон обладает слабым антиандрогенным действием, он менее эффективен по сравнению с препаратами ципротерона ацетата. Мы считаем, что применение спиронолактона у М/Ж-транссексуалов может быть обоснованным только в случае наличия гипертензии или задержки жидкости в организме. По данным различных исследователей, доза спиронолактона, применяемая у транссексуалов, может варьировать от 100 до 400 мг/день.

Побочными эффектами данного препарата являются тошнота, спастические явления в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), диарея, гиперкалиемия, повышение в крови концентрации мочевины креатинина, мочевой кислоты, головокружение, головная боль, сонливость, атаксия.

Финастерид является препаратом для лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) простаты. Финастерид — синтетическое 4-азастероидное соединение. Является конкурентным ингибитором 5а-редуктазы типа II. внутриклеточного фермента, который превращает тестостерон в более активный андроген — дигидротестостерон. При аденоме простаты ее увеличение зависит от превращения тестостерона в дигидротестостерон в тканях простаты. Финастерид значительно снижает уровень как циркулирующего, так и внутрипростатического дигидротестостерона.

Некоторые исследователи предлагают использовать финастерид в заместительной гормональной терапии М/Ж-транссексуалов. Так. существует опыт лечения дисстрессового облысения у М/Ж-транссексулов с применением финастерида (2,5-5 мг) и раствора миноксидила (20 мг).

Применение финастерида в комбинации с эстрогенной и антиандро-генной терапией М/Ж-транссексуалов нецелесообразно и не рекомендуется, поскольку совместное действие эстрогенов и антиандрогенов приводит к достаточно сильному снижению уровня тестостерона, и действие финастерида на этом фоне будет практически незаметно,

Данных о применении препаратов ГнРГ в лечении пациентов с транссексуализмом немного (Gooren L., 2005). Синтетические аналоги природного ГнРГ после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза оказывают ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением синтеза женских и мужских половых стероидных гормонов. Данные препараты оказывают непосредственное влияние на гонады путем уменьшения чувствительности периферических рецепторов к воздействию гормона, ответственного за высвобождение гонадотропина. При длительном применении возможна деминерализация костей, повышается риск развития остеопороза.

Некоторые авторы рекомендуют добавление агонистов ГнРГ к общей терапии М/Ж-транссексуалов в случае чрезмерного превышения доз эстрогенов при невозможности достижения достаточного феминизирующего эффекта. Мы считаем, что данная терапия нецелесообразна, так как и высокие, и средние дозы эстрогенов обладают антигонадотропным действием.

Режимы гормональной терапии при М/Ж-транссексуализме

Мы рекомендуем начинать гормональную терапию у М/Ж-транссексуалов как минимум за б месяцев до планируемого оперативного вмешательства и прекращать за 3-4 недели до планируемой операции в связи с повышенным риском тромбоэмболии в результате длительной иммобилизации. После полного восстановления двигательной активности в послеоперационном периоде гормональная терапия может быть возобновлена.

Таким образом, гормональная терапия пациентов с М/Ж-транссексуализмом проводится в два этапа. Первый этап — до хирургической коррекции гениталий — направлен на обратное развитие вторичных половых признаков генетического (мужского) пола и развитие таковых выбранного пола

В течение длительной практики работы с пациентами с М/Ж-транссексуализмом. мы наблюдали группу пациентов, не принимающих заместительную гормональную терапию до операции (это было связано с тем. что пациенты обращались к нам уже после проведения операции). Практически все больные из этой группы отмечали тяжелое течение послеоперационного периода, сопровождающееся сильной слабостью, сонливостью, апатией, что является проявлением посткастрационного синдрома, поскольку хирургическая смена пола в данном случае вагинопластика, включает проведение гонадэктомии.

Как уже упоминалось ранее, основными препаратами гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом являются эстрогены в сочетании с антиандрогенными препаратами,

У больных до хирургической коррекции пола мы опасаемся передозировки эстрогенов, которая приводит к нежелательным побочным эффектам. Введение их в недостаточной дозе лишь не вызывает необходимой феминизации. Но после операции неадекватная терапия эстрогенами приводит к ухудшению общего состояния, мышечной слабости, утомляемости, головной боли, аноргазмии, снижению либидо, болям в костях, сонливости, дряблости кожи, ломкости волос и ногтей, ночной потливости.

Основной используемой нами схемой послеоперационной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом является применение комбинированного препарата Диане-35, содержащего 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата по 1 драже ежедневно. Но в связи с тем, что возраст многих пациентов, наблюдаемых с 1968-1974 гг., уже приближается к 40-50 годам, мы рассмотрели необходимость создания альтернативных схем послеоперационной терапии, учитывающих возраст, образ жизни и состояние здоровья пациентов (в частности, склонность к тромбозам).

Некоторым пациентам, которых продолжает беспокоить избыточный рост волос на лице и теле даже после проведения операции, можно рекомендовать продолжить прием антиандрогенов.

Итак, исходя из анализа данных литературы и собственного опыта мы сформулировали основные подходы к режимам гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом:

1. Гормональная терапия должна подбираться индивидуально, с учетом особенностей, пожеланий и возможностей каждого пациента, а также быть эффективной и максимально безопасной.

2. Гормональная терапия до оперативного удаления гонад:

• Этинилэстрадиол (перорально) 30-100 мкг/сут — препарат выбора предоперационной терапии, или 17в-эстрадиол или эстрадиола валерат 2-6 мг/сут (перорально), или 17в-эстрадиол 1-2 мг/сут (трансдермально, в виде геля — предпочтительнее у пациентов старше 40 лет), или 17в-эстрадиол 100 мкг/сут (трансдермально, в виде пластыря — с учетом особенностей пациентов).
• Ципротерона ацетат 50-100 мг/сут, или медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг/сут. (при непереносимости ципротерона ацетата).

3. Гормональная терапия после оперативного удаления гонад» После оперативного лечения рекомендуется снижение дозы эстрогенотерапии, проводимой до операции, в 1/3-1/2 раза и отмена ципротерона ацетата (поскольку удалены яички — место продукции тестостерона). Рекомендуется этинилэстрадиол 25-50 мкг/сут или 17в-эстрадиол или эстрадиола валерат 2-4 мг/сут (перорально) — предпочтительно у оперированных пациентов старше 40 лет, или 17в-эстрадиол 0.5-1 мг/cyr (трансдермально, в виде геля), или 17в-эстрадиол 50 мкг/сут (трансдермально. в виде пластыря — с учетом особенностей пациентов).

4. Применение таких препаратов, как финастерид. спиронолактоа дидрогестерон мы считаем нецелесообразным. Возможность сублингвального и внутримышечного применения препаратов эстрадиола должна обсуждаться индивидуально с каждым пациентом.

При первом назначении гормональной терапии следует руководствоваться следующими принципами:

• Начинать гормональную терапию следует с минимальных дозировок, аналогичных минимальным эффективным дозам данного препарата для женщин.
• Изменение дозы препаратов должно производиться исключительно специалистом, обладающим знаниями в области контроля за проводимой гормональной терапией.
• На всем протяжении терапии необходимо информировать пациентов о том. что прием эстрогенов и курение — несовместимы, особенно в возрасте старше 35 лет.
• Максимально раннее назначение препаратов. Чем моложе пациент, тем эффективнее эстрогенотерапия и меньше выраженность нежелательных явлений.

Побочные эффекты эстрогенотерапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом

Известно, что эстрогены (как экзогенные, так и эндогенные) повышают синтез и высвобождение пролактина (Vlcian Н. et al., 1979), вызывают пролиферацию гипофизарных лактотрофов (Perez P.L., 1986). а также уменьшают ингибирующее влияние дофамина на лактотрофы (Lamberts S.W. J., 1986). Избыточные дозы эстрогенов не только вызывают гиперпролактинемию. но могут приводить к развитию медикаментозной лактореи и аденомы гипофиза.

2. Венозные тромбозы и тромбоэмболии.

В литературе сообщается о случаях венозного тромбоза у 2-6 % М/Ж-транссексуалов, которым проводили терапию этинил эстрадиолом (van Kesteren P. et al., 1997). В исследованиях In vitro доказано, что тромбо-генный эффект типичен именно для препаратов перорального этинилэстрадиола. но не для перорального 17в-эстрадиола валерата или транс-дермальных форм эстрогенов (Toorians A.W. et al., 2003).

Имеются единичные описания возникновения тромбоэмболии легочной артерии тромбоза сосудов головного мозга (de Marinist C.L. et al., 1978).

3. Влияние эстрогенотерапин на простату.

Как известно, объем простаты под действием эстрогенов уменьшается. В некоторых случаях атрофия простаты в процессе эстрогенотерапии может приводить к подтеканию мочи и болезненным позывам к мочеиспусканию.

В литературе сообщается о единичных случаях развития рака простаты у М/Ж-транссексуалов, причем во всех случаях возраст пациентов при обнаружении рака был более 50 лет. В эпидемиологических исследованиях доказано, что кастрация в возрасте до 40 лет является фактором, препятствующим развитию рака простаты, и вышеупомянутые случаи не противоречат данному утверждению.

4. Влияние эстрогенотерапии на функцию печени.

В литературе сообщается о транзиторном повышении активности печеночных ферментов под действием эстрогенов (Asscheman H. et al., 1988).

Также упоминается о гепатотоксическом действии эстрогенов (Шамбах X. и соавт., 1988). хотя до сих пор недостаточно данных для выводов об их влиянии на печень (Подымова С. Д., 1993).

Предполагают, что эстрогены не токсичны для паренхиматозных клеток печени, но изменяют их проницаемость с задержкой связанного билирубина и бромсульфофталеина (Подымова С. Д., 1993).

5. Побочные эффекты лечения ципротерона ацетатом.

В литературе имеются неоднозначные суждения относительно влияния ципротерона ацетата на кору надпочечников. У лабораторных животных он вызывает атрофию коры надпочечников (Neumann F., Stelbeck Н., 1974), а в высоких дозах этот препарат подавляет секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола у детей с преждевременным половым развитием. Некоторые авторы отмечают такое же их действие и у взрослых (Giraid, 1978), другие не выявляют снижения АКТГ и кортизона на фоне их приема (Wendr Н., Hummetlnck R., 1980). В литературе ведутся споры относительно побочных эффектов ципротерона ацетата. Однако в наших исследованиях побочные эффекты отмечались в единичных наблюдениях или не отмечались совсем.

Мониторинг пациентов с М/Ж-транссексуализмом

Показания для проведения мониторинга у пациентов с М/Ж-транссексуализмом. а также параметры оценки функций организма разработаны нами с учетом анализа последних данных литературы. «Стандартов оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности» и собственного опыта.

Таким образом, до начала лечения следует выполнить следующие исследования:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, ферменты печени, липидный спектр).
• Коагулограмму.
• Гормональный анализ крови: уровень тестостерона, пролактина.
• Данные семейного анамнеза по раку молочной железы
• Измерение артериального давления (АД).

Для своевременной диагностики нежелательных побочных эффектов всем пациентам, получающим длительную эстрогенотерапию, необходимо контролировать не реже 1 раза в год следующие показатели:

• Общий анализ крови (1 раз в 6 месяцев).
• Биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, ферменты печени, липидный спектр — 1 раз в 6 месяцев).
• Пальпация печени, при необходимости — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
• Коагулограмму.
• Гормональный анализ крови: уровень тестостерона. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактина (уровень ЛГ рассматривается как основной показатель адекватности проводимой терапии).
• Контроль АД.
• Контроль состояния молочных желез, обучение методике самоконтроля.
• Контроль состояния костной ткани (также может служить критерием адекватности терапии).
• Измерение роста, веса, окружности груди, талии, бедер (данные параметры мониторинга позволяют оценивать успешность проводимой гормональной терапии и повышают комплаэнтность пациентов).
• У пациентов старше 50 лет необходимо контролировать функцию простаты путем измерения уровня простатспецифического антигена (ПСА) и проведения УЗИ простаты.

Необходимо помнить, что именно врач-эндокринолог является основным лечащим врачом пациента с транссексуализмом на протяжении всей его жизни, как до. так и после операции.

Современные подходы к гормональной терапии у пациентов с Ж/М-транссексуализмом

Трудностей с гормонотерапией (андрогенотерапией) при Ж/М-транссексуализме, как правило, не возникает. Больные сами приходят к эндокринологу за назначением лечения, поскольку понимают, что источника мужских половых гормонов у них в организме нет. Лечение обычно начинается за несколько лет до проведения хирургической коррекции половых органов, ряд пациентов вообще останавливаются только на данном этапе терапии, не проводя хирургическую коррекцию.

Впоследствии пациенты с транссексуализмом тщательно следят за регулярностью инъекций, боясь исчезновения мужского фенотипа, но если это происходит без контроля врача, часто развиваются побочные эффекты, связанные либо с передозировкой (угри, отеки, нарушение липидного обмена) или с недостаточной дозой вводимого препарата (у пациентов с гонадэктомией — ожирение, остеопения и остеопороз) (табл. 17.2).

Таблица 17.2. Побочные эффекты андрогенотерапии

Несмотря на возможность, хоть и небольшого, выбора андрогенных препаратов (пероральные, накожные и внутримышечные формы), у пациентов с транссексуализмом единственной эффективной формой являются внутримышечные препараты.

До последнего времени на российском рынке был представлен только один препарат — Сустанон-250 (Organon) и его лицензионная форма Омнадрен-250 (Polfa).

Этот препарат — смесь эфиров тестостерона с разными фармакокинетическими — является достаточно эффективным, но обладает рядом недостатков:

— повышение уровня тестостерона выше супрафизиологического уровня в первую неделю после введения, что сопровождается резким усилением либидо, появлением угрей, агрессивностью и перепадами настроения, у ряда пациентов повышением гематокрита;

— слишком частая потребность в инъекциях — от 2 до 4 раз в месяц.

С появлением пролонгированного андрогенного препарата небидо (Sherlng) большинство пациентов с транссексуализмом предпочитают прием этого лекарственного средства.

Подбирать дозу любого андрогенного препарата (Сустанон-250, Омнадрен-250, Небидо) в каждом случае необходимо индивидуально, под контролем уровня гормонов (ЛГ тестостерона) в плазме крови. Как показали наши исследования, время выведения препаратов Сустанон-250 и Омнадрен-250 из организма индивидуально и колеблется в широких пределах (от 1 до 5 недель), а назначение неадекватной дозы может приводить к возникновению нежелательных побочных эффектов, указанных в таблице 17.2.

Эффекты андрогенотерапии при Ж/М-транссексуализме

Эффект от введения андрогенов начинает проявляться уже через две-три недели после первой инъекции препарата: значительно усиливается либидо. повышается физическая активность, происходит огрубение голоса, начинает появляться оволосение на верхней губе. Прекращение менструальной функции происходит в сроки от 1 до 6 месяцев (60% — после первой инъекции, 20% — после 5-6 инъекций), хотя при адекватно подобранной дозе менструации должны прекращаться после первой инъекции.

Через год после начала приема андрогенов у всех пациентов с Ж/М-транссексуализмом отмечались хорошие вирилизирующий и маскулинизирующий эффекты: увеличение мышечной массы, рост волос на лице и на теле, увеличение размеров ноги (это связано с анаболическим действием андрогенов на мышечную ткань).

Было отмечено, что нет различий в дозе получаемого препарата до и после реконструктивной операции (что отражается в сохранении индивидуального срока введения препарата), то есть удаление одного или даже обоих яичников не изменяет чувствительности рецепторов к андрогенам, что объясняется тем. что введение андрогенов еще до операции «отключает» функцию яичников.

Мы рекомендуем начинать андрогенотерапию до проведения хирургической реконструктивной операции, включающей овариэктомию, а также проводить удаление только одного яичника во избежание развития тяжелого посткастрационного синдрома.

Лечение Ж/М-транссексуализма. как гормональное, так и хирургическое, необходимо начинать как можно раньше.

Влияние андрогенотерапии на эритропоэз

Пациенты с Ж/М-транссексуализмом в рамках лечения основного заболевания получают пожизненную заместительную терапию большими дозами андрогенов. Андрогенотерапия осуществляется с целью приобретения черт (конституциональных, психических), свойственных представителям противоположного пола, а после двусторонней овариэктомии по поводу смены пола предотвращает, в том числе, развитие остеопороза и посткаст рационного синдрома (Lips Р. et al., 1996: van Kesteren P. et al., 1996: Goh H.H. et al., 1997: Миланов И.О. и др., 1999; Калинченко С.Ю. и др., 2000).

В первые дни после инъекции андрогенных препаратов происходит повышение тестостерона выше супрафизиологического уровня, что может обусловливать ряд побочных эффектов тестостерона: повышение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. За счет прямого воздействия на костный мозг и активации синтеза эритропоэтина в почках тестостерон стимулирует эритропоэз.

Таким образом, контроль данных показателей является обязательным во время проведения андрогенотерапии. Большинство авторов рекомендует снижение дозы препарата при уровне гематокрита 51 % и полную отмену андрогеронозаместительной терапии (АЗТ) при уровне гематокрита более 54% (Drinka P.J., Jochen A.L., Cuisineir M, et al., 1995). Мы надеемся, что с появлением новых безпиковых андрогенных препаратов этот побочный эффект будет нивелирован.

Андрогенотерапия и инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность — это снижение действия инсулина на ткани и органы-мишени. При инсулинорезистентности снижается биологический ответ на физиологическую концентрацию инсулина (Moller D., Filer J., 1991). Инсулинорезистентность развивается под воздействием различных факторов, таких как снижение физической активности, ожирение, инфекции, травмы, стресс, злоупотребление алкоголем, снижение кровоснабжения мышц, повышение уровня контринсулярных гормонов и других внутренних и внешних факторов.

Инсулинорезистентность развивается в скелетной мускулатуре, жировой ткани и печени. Снижение чувствительности к инсулину в различных тканях наблюдается в разной степени. При снижении чувствительности к инсулину клеток печени и поджелудочной железы значительно повышается его уровень в крови, в то время как инсулинорезистентность в мышечной ткани вызывает значительно меньший подъем уровня инсулина Однако при синдроме поликистозных яичников чувствительность к инсулину в андрогенпродуцирующих структурах яичников и надпочечников не меняется, а выработка мужских половых гормонов в ответ на гиперинсулинизм возрастает, что усугубляет клинику гиперандрогении.

Одни авторы приводят аргументы в пользу первичности гиперандрогении, которая может влиять на передачу инсулинового сигнала на рецептор клеточной мембраны в инсулинозависимых тканях или искажать его эффекты на пострецепторном уровне, в клетке.

Другими исследователями были получены не менее убедительные данные о первичной роли инсулинорезистентности в стероид-синтезирующих клетках, которая через механизм гиперинсулинизма и путем локального повышения продукции инсулиноподобного фактора роста (ИФР) усиливает чувствительность надпочечников к АКТГ, а гонад — к ЛГ, запуская тем самым гиперпродукцию андрогенов.

Но более убедительной кажется точка зрения, согласно которой ни один из участников ансамбля — синдром гиперандрогении и инсулинорезистентности и гиперинсулинемия — не играет первую скрипку; они способны взаимно утяжелять течение конкурентной патологии, но не обусловливают возникновение и развитие друг друга.

В наших работах (Калинченко С.Ю. и соавт., 2006) мы не выявили негативного влияния андрогенов на инсулинорезистентность и углеводный обмен.

Более того, обследование нами пациентов с Ж/М-транссексуализмом, длительно находящихся на андрогенотерапии, показало отсутствие негативного влияния андрогенов на углеводный обмен и инсулинорезистентность и подтвердило их позитивное действие на жировую ткань — у всех пациентов отмечалось уменьшение абдоминального ожирения.

Источник статьи: http://medbe.ru/materials/andrologiya/sovremennye-podkhody-k-lecheniyu-transseksualizma/