Антагонисты кальция при сахарном диабете

Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) [9]. Существенное значение для снижения риска у этой категории пациентов имеет контроль артериальной гипертонии. Появились данные о том, что выбор антигипертензивного средства может оказать существенное влияние на степень риска. Общепризнан факт повышения риска смертельного и несмертельного инфаркта миокарда у больных ИБС под влиянием короткодействующих актагонистов кальция дигидропиридиновой структуры [1, 22, 29]. Тем не менее пролонгированные антагонисты кальция ввиду их выраженного антигипертензивного и антиангинального действия, а также данных о безопасности длительной терапии занимают одно из ведущих мест среди выписываемых препаратов, по крайней мере в США [12, 18, 20]. Новая вспышка интереса к проблеме безопасности применения на этот раз пролонгированных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом связана с окончанием исследований ABCD (the Appropriate Blood pressure Control in Diabetes) [7] и FACET (the Fosinopril versus Amiodipine Cardiovascular Events Trial) [24]. Результаты этих исследований породили гипотезу о том, что длительная терапия антагонистами кальция у этой многочисленной группы пациентов повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В рандомизированном, двойном слепом исследовании ABCD у 470 больных (средний возраст 57 лет, 70% мужчин) артериальной гипертонией (диастолическое АД >90 мм рт. ст.) и ИНСД изучалось влияние жесткого и умеренного контроля АД (целевой уровень диастолического АД 75 и 80-89 мм рт. ст. соответственно) на частоту и прогрессирование сосудистых осложнений. Больные получали терапию нисолдипином в дозе 10-60 мг/сут (n=235) или эналаприлом в дозе 5-40 мг/сут (n=235). Оценивали частоту следующих сердечно-сосудистых осложнений: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, несмертельные инфаркт миокарда и инсульт, инфаркт легкого и сердечная недостаточность требующая госпитализации. Через 65 мес исследование было досрочно прекращено по рекомендации независимого наблюдательного комитета в связи с повышением частоты сердечно-сосудистых осложнений в группе нисолдипина. При лечении нисолдипином число смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений составило 27, а при лечении эналаприлом — 10 (р=0,0001). Относительный риск развития инфаркта миокарда в группе нисолдипина равнялся 7,0. Связи между достигнутым АД и частотой инфаркта миокарда не отмечено. При оценке результатов исследования следуют учитывать, что пациенты в группе эналаприла дополнительно чаще получали бета-адреноблокаторы и диуретики. Данные исследования BIP (the Bezafibrate Infarction Prevention study) [14] и SHEP (the Systolic Hypertension in the Eldcriy Program) [4] свидетельствуют об особых преимуществах бета-адрсноблокаторов и диуретиков в профилактике сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.

В открытом проспективном исследования FACET у больных ИНСД и артериальной гипертонией сравнивали влияние амлодипина и фозиноприла на показатели липидного и углеводного обмена [24]. Исследование было относительно небольшим: амлодипин (10 мг/сут) получал 191 пациент, фозиноприл (20 мг/сут) — 189. При неэффективности монотерапии добавляли второй исследуемый препарат. Амлодипин был добавлен к фозиноприлу у 30,7% больных, а фозиноприл к амлодипину — у 26,2%. Длительность наблюдения составила 3,5 года. Существенных различий влияния двух препаратов на уровни холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, инсулина, глюкозы натощак и гликозилированного гемоглобина не выявили. В группе амлодипина на фоне более выраженного снижения систолического АД отмечено существенное повышение риска смертельного и несмертельного инфаркта миокарда и инсульта, а также частоты госпитализаций в связи со стенокардией (27 против 14 в группе фозиноврила; относительный риск 2,0). У больных, получавших комбинированную терапию фозиноприлом и амлодипином, частота осложнений была такой же, как в группе фозиноприла.

Представляют интерес результаты иеследования MIDAS (the Multicenter Isradipine Diuretic Arteriosclerosis Study) [2], в котором у пациентов с нарушением углеводного обмена (НbА1c>6,6%) при лечении иcрадипином — антагонистом кальция средней продолжительности действия — было отмечено трехкратное повышение риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковым у больных, получавших гидрохлортиазид.

Результаты указанных исследований еще раз подтверждают ограниченную информативность оценки эффективности антигипертензивных препаратов только на основании суррогатного показателя, каковым является уровень АД. Интригующие сведения о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо подтвердить в крупных проспективных исследованиях, так как проведенные исследования не были запланированы для оценки сердечно-сосудистых осложнений и поэтому не имели достаточной статистической мощности для решения этой задачи. С другой стороны благоприятное влияние антигипертензивной терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и инсульт, независимо от наличия сахарного диабета, отчетливо продемонстрировано в хорошо известных исследованиях SHEP (the Systolic Hypertension in the Elderly Program) [4] и HDFP (the Hypertension Detection and Follow-up Program) [13]. В исследовании SHEP при лечении хлорталидоном, к которому при необходимости добавляли атенолол, снижение абсолютного риска сердечно-сосудистых осложнений в группе больных сахарным диабетом вдвое превышало таковое в группе больных без сахарного диабета. В исследования SystEur (сравнивали влияние антигипертензивной терапии и плацебо на частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных изолированной систолической гипертонией; в качестве базового антигипертензивного средства использовали антагонист кальция нитрендипин) [23], НОТ (определяли оптимальное АД, необходимое для максимального снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности; в качестве базового препарата применяли антагонист кальция фелодипин) [12], САРР (сравнивали влияние на конечные точки диуретика/бета-адреноблокатора и каптоприла) [11] было включено 35000 больных артериальной гипертонией. Общий итог этих исследований однозначно свидельствует о благоприятном влиянии антигипертензивной терапии различными препаратами, включая дигидропиридиновые антагонисты кальция, на частоту сердечно-сосудистых осложнений, в том числе при наличии сахарного диабета. Исследование SystEur (25) продемонстрировало преимущества базовой терапии нитрендипином у пожилых больных ИНСД и изолированной систолической гипертонией по сравнению с группой больных без сахарного диабета. Активное лечение больных ИНСД привело к достоверному снижению частоты всех конечных точек, кроме общей смертности, в то время как у больных без ИНСД отмечено лишь снижение частоты инсульта и суммарной частоты всех сердечно-сосудистых осложнений.

В исследовании НОТ (the Hypertension Optimal Treatment) [12] именно в подгруппе больных ИНСД (n=1501) уменьшение риска осложнений при максимальном снижении диастолического АД достигло статистической значимости. При целевом диастолическом АД Литература

источник

Исследований, посвященных нефропротективным свойствам АК, не так много. В основном, в крупных международных трайлах были проведены сравнительные исследования АК с иАПФ, АРА или ББ как при диабетической нефропатии (ABCD-NT, BRILLIANT, MARVAL, IDNT), так и при недиабетическом поражении почек (AASK, NEPHROS).

В исследовании AASK сравнивали терапию препаратами трех разных групп у 1094 больных с АГ и недиабетической патологией почек на стадии ПУ и начальной ХПН: АК амлодипином (5-10 мг/сут), ББ метопрололом (50-200 мг/сут) и иАПФ рамиприлом (2,5-10 мг/сут). В качестве основного критерия эффективности лечения оценивали темп снижения СКФ и динамику ПУ Период наблюдения составил 3,8 лет. У больных с выраженной ПУ наиболее быстрый темп снижения СКФ наблюдался в группе амлодипина, что вынудило исследователей прервать лечение этим препаратом преждевременно (за год до окончания исследования). Темп снижения СКФ в группе рамиприла составлял 1,8 мл/мин/год, метопролола — 2,42 мл/мин/год. Уровень ПУ снизился на рамиприле и увеличился на амлодипине.

В открытом сравнительном исследовании NEPHROS оценивали темпы прогрессирования нефропатии у больных с недиабетическим поражением почек на фоне лечения иАПФ рамиприлом, или АК фелодипином, или их комбинацией. Через 2 года наблюдения уровень ПУ значимо увеличился в группе монотерапии фелодипином и снизился при монотерапии рамиприлом или комбинации препаратов. Максимальное замедление темпа снижения СКФ наблюдалось в группе больных на комбинированной терапии, но не наблюдалось в группе монотерапии фелодипином.

У больных СД были получены аналогичные результаты. Так, в исследовании BRILLIANT (Blood Pressure, Renal Effects, Insulin Control, Lipids/Lisinopril And Nifedipine Trial) в течение года сравнивали антипротеинурическую эффективность лизиноприла и нифедипина SR у больных СД типа 2 с МАУ и АГ. Было показано, что при одинаковом снижении уровня АД альбуминурия значимо больше снизилась в группе больных, получавших иАПФ лизиноприл. В исследовании IDNT сравнение амлодипина и ирбесартана также продемонстрировало выраженный антипротеинурический эффект АРА ирбесартана и отсутствие такового у АК амлодипина.

Руководствуясь данными рандомизированных клинических исследований, Европейская рабочая группа нефрологов приняла консенсус, согласно которому АК дигидропиридинового ряда не рекомендуются в качестве монотерапии в лечении нефропатии как диабетического, так и недиабетического генеза. Их применение оправдано только в комбинации с иАПФ или АРА.

Наиболее логичным объяснением противоположного воздействия АК двух подгрупп на ПУ является их различное влияние на внутри-почечную гемодинамику. Так, АК дигидропиридинового ряда оказывают сосудорасширяющее воздействие только на афферентную (приносящую) артериолу клубочков при спазмированной эфферентной (выносящей) артериоле. В результате усиливается внутриклубочковое гидростатическое давление, что ведет к увеличению ПУ и является движущей силой в развитии гломерулосклероза.

Напротив, недигидропиридины в равной степени расширяют и афферентную, и эфферентную артериолу клубочка что приводит к снижению внутриклубочковой гипертензии, а следовательно, и ПУ. Кроме того, эти препараты оказывают прямое/непрямое воздействие на проницаемость клубочкового фильтра и блокируют пролиферацию мезангиальных клеток, что усиливает их нефропротективное действие. Помимо антипротеинурического эффекта АК группы негидропиридинов так же эффективно, как и иАПФ, замедляют темп снижения СКФ.

• АК в средних терапевтических дозах обладают метаболической нейтральностью, т. е, не влияют на углеводный и липидный обмен и не повышают риска развития СД типа 2.
• Дигидропиридины короткого действия в средних и высоких дозах повышают риск сердечно-сосудистой и общей смертности, в связи с чем их не следует назначать больным СД с ИБС (особенно при нестабильной стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда, больным с сердечной недостаточностью).
• Дигидропиридины длительного действия безопасны у больных с СД и ИБС, но уступают иАПФ в профилактике инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Поэтому эти препараты должны входить в состав комбинированной терапии (с иАПФ или ББ) для достижения целевого уровня АД и обеспечения кардиопротективного эффекта.
• АК (дигидро- и недигидропиридины) показаны как препараты 1-го ряда выбора для профилактики инсульта у пожилых больных с изолированной систолической АГ (особенно у больных СД типа 2).
• У больных СД с ДН предпочтение отдается АК группы недигидропиридинов (верапамил, дилтиазем), поскольку они обладают выраженной нефропротективной активностью. АК группы дигидропиридина не оказывают нефропротективного действия и должны применяться только в комбинации с блокаторами РАС (иАПФ или АРА).

источник

Несмотря на весьма длительный опыт клинического применения АК, доказательной базы, подтверждающей эффективность и безопасность применения АК при АГ и сопутствующих осложнениях, не было до середины 1990-х годов. Более того, в 1995 г. был опубликован мета-анализ С. D. Furberg и соавт., в котором авторы делают вывод о том, что у больных с АГ и ИБС, перенесших инфаркт миокарда, средние и высокие дозы нифедипина короткого действия значимо повышают риск сердечно-сосудистой и общей смертности. Это может быть связано с рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы, ведущей к повышению потребности миокарда в кислороде и усилению ишемии миокарда.

После публикации этих исследований в развитых странах мира, в т. ч. и в России, рекомендовано нифедипин короткого действия применять только в средних или небольших дозах, желательно в комбинации с ББ, а также избегать применения короткодействующих дигидропиридинов при любой форме стенокардии.

Позже, в 2000 г. журнал «Lancet» опубликовал 2 метаанализа исследований, касающихся применения АК, выводы которых абсолютно противоречили друг другу. В метаанализе М. Pachor и соавт. утверждалось, что применение АК у пациентов с АГ достоверно увеличивает риск инфаркта миокарда на 26%, сердечной недостаточности на 25%, других сердечно-сосудистых осложнений на 10% и снижает риск инсульта на 10 % по сравнению с другими антигипертензив-ными препаратами. Данный метаанализ имел существенные методологические погрешности.

Во-первых, были включены исследования, основанные на использовании АК разной продолжительности действия (как короткого, так и суточного действия); во-вторых, сравнивались исследования, использовавшие АК разных подгрупп (дигидропиридины и недигидропиридины), имеющих принципиальные фармакодинамические отличия; в-третьих, проводился анализ только сравнительных исследований, сопоставляющих АК с другими ангигипертензивными препаратами (диуретиками, ББ, и АПФ), и не были включены исследования, сравнивавшие АК с плацебо. Между тем известно, что представления об истинной эффективности препарата можно получить только при его сравнении с плацебо.

Другой метаанализ, выполненный международной группой исследователей, был лишен вышеуказанных недостатков и основывался на сравнении сопоставимых по дизайну исследований. В результате было убедительно показано, что применение АК у больных с АГ не уступает по эффективности снижения риска сердечно-сосудистых осложнений другим антигипертензивным препаратам. А в отношении снижения частоты инсульта имеется тенденция, указывающая на большую эффективность АК перед другими классами препаратов.

Исследование Syst-Eur (The Systolic Hypertension in Europe) было первым рандомизированным плацебоконтролируемым долгосрочным исследованием эффективности и безопасности применения АК при АГ. Оно включало 4695 больных с изолированной систолической АГ в возрасте старше 60 лет. Из них 492 пациента (10,5 %) имели СД типа 2. Больные были рандомизированы в группу лечения нитрендипином (дигидропиридин длительного действия) 10-40 мг/сут или группу плацебо.

Для достижения целевого АД (САД

Основной задачей в лечении больных СД является предупреждение возможности развития или быстрого прогрессирования сосудистых осложнений, характерных для этого заболевания (ДН, ДР, поражения сосудов сердца, мозга и других крупных магистральных артерий). Бесспорно, что ведущей причиной указанны.

Аддуцины относятся к белкам цитоскелета клетки. Предполагается, что, с одной стороны, аддуцины осуществляют передачу сигналов внутрь клетки, а с другой — во взаимодействии с другими белками цитоскелета обеспечивают транспорт ионов через клеточную мембрану. У человека все аддуцины состоят из двух раз.

источник

Гипотензивные препараты при сахарном диабете 2 типа выбирают индивидуально, учитывая их воздействие на работу почек, влияние на обмен жирных кислот и углеводов. Артериальная гипертензия сопровождает 80% страдающих от гипергликемии. Заболевания взаимно усугубляют функционирование внутренних органов, нарушают естественные процессы метаболизма.

Назначение таблеток от давления для диабетиков усложняется возможными нежелательными эффектами, проявление которых обуславливается нарушенным внутриклеточным обменом.

Выбор препаратов от гипертонии при гипергликемии основан на условиях:

Максимум эффективности, минимум побочных проявлений;
Кардио- и нефропротективное действие (защита сердца и почек);
Отсутствие воздействия на концентрацию липидов и глюкозы в крови.

При склонности к внезапным скачкам артериального давления под рукой должны находиться индивидуально подходящие лекарства от гипертонии при сахарном диабете.

При необходимости экстренного купирования употребляют средства, воздействие которых на организм продолжается не более 6 часов. Активные вещества, входящие в состав распространенных торговых названий медикаментов:

Постоянные показания выше 130/80 мм рт. ст. для диабетиков чреваты микрососудистыми осложнениями, развитием атеросклероза, прогрессированием диабетических ангиопатий. В таком случае рекомендуют постоянное употребление лекарственных средств, одновременно соблюдая солевую и углеводную диеты. Воздействие препаратов от высокого давления при сахарном диабете должно быть плавным. Падение АД с последующим скачком вверх разрушительно даже для сердечнососудистой системы здорового человека.

Для постепенной стабилизации проявлений гипертензии используют блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который стимулирует синтез ангиотензина. За счет уменьшения концентрации ангиотензина надпочечники вырабатывают меньше гормона альдостерона, удерживающего в организме натрий и воду. Происходит расширение сосудов, выводятся лишние жидкости и соли, проявляется гипотонический эффект.

Активные вещества, блокирующие АПФ:

Эналаприл;
Периндоприл;
Квинаприл;
Фосиноприл;
Трандолаприл;
Рамиприл.

Недостатки ингибиторов заключаются в способности задерживать выведение калия и замедленной результативности. Следствия применения оцениваются не ранее двух недель после назначения.

Блокируют синтез ренина, стимулирующего трансформацию ангиотензина, который вызывает сужение стенок сосудов. БРА назначают в случае, если установлена непереносимость ингибиторов АПФ. Механизм их биохимической тактики отличается, но цель одинакова – уменьшение последствий работы ангиотензина и альдостерона.

Группу называют сартанами по окончаниям названий действующих веществ:

Мочегонные средства обладают слабовыраженным гипотоническим эффектом, назначаются преимущественно в комплексной терапии с использованием иных таблеток от гипертонии при сахарном диабете.

Петлевые диуретики (фуросемид, лазекс) хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ, не оказывают влияние на уровень сахара, липидов, подходят для кратковременного приема для устранения сильной отечности тканей. Бесконтрольное применение провоцирует ускоренное выведение калия, что может спровоцировать усиление гипокалиемии и сердечной аритмии.
Тиазидоподобные диуретики (индапамид) за счет мягкого мочегонного эффекта не нарушают баланс уровня глюкозы, жирных кислот, калия, не влияют на естественное функционирование почек.
Тиазидные мочегонные (гипотиазид) в суточных дозах, превышающих 50 мг, способны повышать уровень глюкозы и холестерина. Назначаются с осторожностью минимальными дозами из-за вероятности усугубления почечной недостаточности и подагры.
Калийсберегающие вещества (верошпирон) не рекомендуется употреблять при сахарном диабете 2 типа, сопровождающегося нарушениями работы почек.

Ряд препаратов, блокирующих стимулирование адреналином и норадреналином адренорецепторов, назначается преимущественно для лечения ишемии, кардиосклероза, сердечной недостаточности. При гипергликемии таблетки от гипертонии подбирают с дополнительным сосудорасширяющим действием:

Блокаторы кальциевых каналов – группа лекарственных средств, снижающих концентрацию ионов кальция. Расслабляют и расширяют стенки сосудов, артерии, гладкомышечные клетки. Условно разделяются на группы:

Верапамил, дилтиазем. Влияют на работу миокарда и клеток сердца, снижают частоту сердечных сокращений. Противопоказано одновременное применение с бета-блокаторами.
Производные дигидропиридина – нифедипин, верапамил, нимодипин, амлодипин. Расслабляют стенки гладкомышечных клеток, увеличивают частоту сердечного ритма.

Антагонисты кальция не нарушают углеводный, липидный обмен. При употреблении в качестве лекарства от давления при диабете 2 типа благоприятны, но имеют ряд противопоказаний. Нифедипин противопоказан при стенокардии, сердечной и почечной недостаточности, подходит для однократного купирования кризов. Амлодипин может стимулировать отечность. Верапамил щадяще влияет на работу почек, но может вызвать бронхосмазмы.

Гипотензивные препараты комбинируют между собой, подбирают с учетом сопутствующих заболеваний, принимаемых медикаментов. Гипертония, сопровождаемая диабетическим нарушением внутриклеточного метаболизма, вызывает различные частные реакции.

Перед применением следует изучить список побочных проявлений, способы их устранения.

При приеме наблюдают динамику артериального давления. Одновременно контролируют уровень гликированного гемоглобина, холестеринов, триглицеридов, гликемию натощак и после еды. Нежелательные отклонения от допустимого уровня требуют замены медикаментов.

источник

Всем доброго времени суток! Без долгого вступления сразу хочу перейти к делу. Напомню только, что в прошлой статье я начала вам рассказывать о лекарствах «от давления», вы узнали больше об ингибиторах АПФ, мочегонных и блокаторах рецепторов ангиотензина II. Статья «Как снизить высокое давление при диабете 2 типа?» находиться здесь, если кто пропустил и присоединился к нашему обществу недавно.

Сегодня у нас большой объем работы, нужно узнать об оставшихся группах и решить для себя какой же препарат или препараты подходят для снижения артериального давления именно вам. Поскольку каждый человек индивидуален, то и лечение гипертонии должно быть индувиализировано. Начну, пожалуй, с такой известной группы препаратов, как бета-блокаторы.

Бета-блокаторы — это препараты, которые блокируют действие бета-адренорецепторов (β1, β2, β3), которые находятся в различных органах, в том числе в сосудах и сердце. Бета-адренорецепторы стимулируются гормонами адреналином и норадреналином, а препараты бета-блокаторов не дают им оказывать свое стимулирующее действие. Все действующие вещества препаратов оканчиваются на «-лол», поэтому их легко отличить от остальных лекарств от давления.

Эти препараты являются обязательными для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом, учащенным пульсом. Они заставляют сердце биться реже и с меньшей силой. Но довольно широко используются при обычной гипертонической болезни и часто назначается пациентам с сахарным диабетом, что бывает большой ошибкой. Позже вы поймете почему.

Эффект снижения давления достигается блокадой β1-рецепторов. При этом происходит:

снижения частоты сердечных сокращений
снижения силы сердечных сокращений
снижение сердечного выброса
снижение выработки ренина почками

Блокада β2-рецепторов, которые находятся в других органах, приводит к не совсем желательным эффектам:

спазм бронхов, что провоцирует приступы бронхиальной астмы
спазм сосудов
остановка расщепления жира
остановка синтеза глюкозы печенью, что опасно при гипогликемии, т. е. блокируется защитный механизм
угнетает высвобождение инсулина поджелудочной железой

Поскольку эффекты блокады β2-рецепторов абсолютно не желательны, были созданы препараты, которые блокируют только β1-рецепторы. Такие препараты называют селективными, т. е. избирательными.

Классификация бета-блокаторов

неселективные (пропранолол (Анаприлин))
селективные (атенолол, метопролол, бетаксолол (Локрен), бисопролол (Конкор) и др.)
бета-блокаторы с дополнительным сосудорасширяющим эффектом (лабеталол (Трандат), карведилол (Дилатренд), небиволол (Небилет))

Наиболее современными и безопасными препаратами для пациента с сопутствующим сахарным диабетом является третья группа, потому что эти лекарства расширяют мелкие сосуды и у них гораздо меньше побочных свойств. Кроме этого, они благоприятно влияют на липидный и углеводный профиль, способствовали снижению инсулинорезистентности. Просто селективные и неселективные препараты наоборот повышают уровень холестерина и триглицеридов, усиливают инсулинорезистентность, повышают уровень сахара в крови и массу тела, могут вызывать эректильную дисфункцию у мужчин.

По данным нескольких исследований самыми подходящими препаратами бета-блокаторов для пациентов имеющих показания и сопутствующий сахарный диабет считается на сегодня всего два: карведилол (Дилатренд) и небиволол (Небилет). Поскольку карведилол является неселективным бета-блокатором, его применение у пациентов с бронхиальной астмой ограничено. Остальные, особенно анаприлин, атенолол и метопролол, считаются вредными и абсолютно не совместимы с сахарным диабетом.

К сожалению, у всех бета-блокаторов есть недостаток. Они маскируют признаки гипогликемии и замедляют самостоятельный выход из этого состояния, т. е. компенсаторный выход глюкозы из печени. Поэтому нужно быть осторожным пациентам у которых плохо чувствуют начинающиеся признаки гипогликемии или не ощущают их вообще.

А теперь посмотрите чем лечат кардиологи? Я на приеме сплошь вижу, что назначается метопролол (Метокард, Беталок, Эгилок), реже атенолол, еще реже бисопролол (Конкор) и др.

Мало кто знает, что кальций в организме играет роль не только структурного элемента костей. Кальций — важнейший микроэлемент, который активирует многие биоэнергетические процесс в клетках мышечной ткани. Кальций проходит в клетку с помощью специальных каналов, которые открываются с помощью адреналина и норадреналина. Избыток кальция ускоряет процессы метаболизма и активности клетки, что при некоторых заболеваниях совсем не желательно.

Например, сужение сосудов и возникновение артериальной гипертензии или ускорение сердечных сокращений при ИБС. ББК блокируют так называемые медленные каналы, которые находятся в мышце сердца и гладких мышечных волокнах кровеносных сосудов, тем самым снижаю их сократительную активность. В результате чего происходит расширение сосудов и снижение частоты и силы сокращения миокарда.

Какие группы препаратов блокаторов кальциевых каналов существуют?

Группа верапамила (они влияют на мышечные клетки сердца и сосудов)

1. Верапамил
2. Дилтиазем

Группа нифедипина или дигидропиридиновые (они действуют только на кровеносные сосуды и оканчиваются на «-дипин»)
1. нифидипин (Коринфар) и его продленная форма (Коринфар-ретард) — самый первый из этой группы
2. фелодипин (Адалат SL), нимодипин (Нимотоп)
3. амлодипин (Норваск), лерканидипин (Леркамен), исрадипин (Ломир), нитрендипин (Байпресс), лацидипин (Сакур), никардипин (Баризин)

Из-за того, что препараты этих групп блокируют разные кальцивые каналы, то они существенно различаются по лечебным и побочным эффектам. Первая группа влияет на миокард и сосуды, а потому оказывает сосудорасширяющее действие и снижение частоты и силы сердечных сокращений. Их противопоказано применять совместно с бета-блокаторами, потому что это может вызвать серьезное нарушение ритма — атриовентриуклярную блокаду (AV-блокада) и остановку сердца.

А вот препараты из второй группы практически не влияют на сердечную мышцу, поэтому их сочетать с бета-блокаторами можно. Они блокируют каналы гладкой мускулатуры сосудов, расслабляя их и тем самым снижая артериальное давление. Но у них есть один не очень приятный побочный эффект — учащение пульса. Поэтому при приеме коринфара возникает неприятное сердцебиение, хотя давление быстро снизилось. Это защитная реакция сердца, чтобы поддержать давление.

Когда невозможно назначить бета-блокаторы, то назначаются препараты группы верапамила. Они также уменьшают работу сердца, но не вызывают спазм бронхов, а также совершенно не влияют на уровень холестерина. Верапамил и дилтиазем хорошая альтернатива бета-блокаторам, когда они так нужны, но противопоказаны, только врачи не часто вспоминают о нем.

Какой же препарат из группы нифедипина выбрать? Нифедипин и его продленная форма слишком резко роняют давление и вызывают сердцебиение, поэтому их можно использовать для купирования кризов АД. Остальные препараты принимаются 1 раз в день, действуют мягко и не вызывают учащение пульса, но многие из них задерживают жидкость и вызывают отеки. Наверняка вы наблюдали, что после приема амлодипина появляются сильные отеки. К счастью, изобрели такой препарат, который не вызывает отеки — это лерканидипин (Леркамен). Поскольку у пациента с сахарным диабетом отеки часты в связи самим патогенезом, то Леркамен поможет эту проблему не усугубить. Леркамен в отличие от своих собратьев не вызывает отеки!

Все ББК не влияют на углеводный и липидный обмены. Препараты группы нифедипина противопоказаны при гипергликемии и нестабильной стенокардии (ишемии), инфаркте миокарда и сердечной недостаточности, не обладают нефропротекторной активностью, т. е. не защищают почки. Зато препараты группы верапамила такой активностью обладают и причем довольно выраженной. Препараты обеих групп рекомендуются пожилым людям для профилактики инсультов, поскольку расширяют сосуды головного мозга.

Исходя из названия альфа-адреноблокаторы блокируют работу α-адренорецепторов, которые находятся во многих органах и тканях, в том числе предстательной железе. Эти препараты часто используют в урологии для улучшения мочеиспускания при доброкачественной аденоме простаты. Альфа-рецепторы, так же как и бета-рецепторы, стимулируются адреналином и норадреналином и могут быть α1 и α2.

Также препараты этой группы могут быть:

неселективными (блокировать и α1-, и α2-рецепторы)
селективными (блокировать только α1-рецепторы)

Неселективные препараты для лечения гипертонической болезни не используются, поэтому я не буду о них рассказывать. Селективные используются в кардиологии и урологии. Для лечения гипертонический болезни альфа-адреноблокаторы используются только в комплексной терапии, никогда отдельно.

Селективные альфа-адреноблокаторы это:

празозин
доксазозин (Кардура)
теразозин (Сетегис)

Эти препараты благоприятно влияют на уровень липидов и уровень глюкозы, снижая их, а также снижая инсулинорезистентность. Они снижают давление мягко, не вызывая резкого ускорения пульса. Не влияют на потенцию, как бета-блокаторы. Но насколько бы хороши ни были эти препараты, у них имеется один существенный недостаток — «эффект первой дозы».

Это это такое? При приеме самой первой дозы сильно расширяются как мелкие, так и более крупные сосуды и когда человек встает, то вся кровь утекает от головы вниз и человек теряет сознание. Такое состояние называется ортостатический коллапс или ортостатическая гипотония. Как только человек оказывается в горизонтальном положении, он приходит в себя без всяких последствий. Это опасно тем, что во время падения пациент может получить травму.

К счастью, такая реакция происходит только на первую дозу и последующие можно принимать без страха. Есть несколько правил, чтобы минимизировать «эффект первой дозы».

За несколько дней нужно отменить принимаемые диуретики.
Первый раз принимать лекарство в минимальной дозе.
Первый раз принимать на ночь.
В течении нескольких дней постепенно увеличивать дозу до необходимой.

. Назначение препаратов данной группы должно быть осторожно при наличии выраженной автономной нейропатии, которая выражается в ортостатических падениях давления, а также они противопоказаны при сердечной недостаточности.

Итак, альфа-адреноблокаторы можно использовать пациентам с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом и аденомой предстательной железы, но только в комплексе с другими антигипертензивными препаратами, поскольку эффективность только у 50 % пациентов. Отдавать предпочтение более современным доксазозину и теразозину, которые принимаются 1 раз в день.

Это препараты центрального действия, т. е. они воздействуют на рецепторы головного мозга, тем самым ослабляя работу симпатической системы, что приводит к снижения пульса и давления. К ним относят такие препараты, как:

моксонидин (Физиотенз)
рилменидин (Альбарел)

Учеными доказано, что эта группа антигипертензивных средств эффективно снижает артериальное давление только у 50 % пациентов, поэтому они используются только в составе комбинированной терапии и не являются препаратами первой линии. Стимуляторы имидазолиновых рецепторов благоприятно влияют на углеводный обмен, снижая инсулинорезистентность и уровень глюкозы крови, а также нейтрально относятся в липидному спектру.

Пока их органопротективные эффекты не изучены, поэтому я не могу ничего сказать по этому поводу. Подписка на новые статьи этого блога находится здесь…

Новая группа антигипертензивных средств, открытая совсем недавно и еще недостаточно изучена. Единственный препарат из этой группы — алискирен (Расилез). Блокада образования ренина в почках прекращает каскад реакций в результате которой возникает ангиотензин II. С блокадой эффектов ангиотензина связаны и такие препараты от давления, как ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Поэтому эффект снижения давления такой же.

Пока рекомендуется использовать этот препарат в качестве дополнительного, поскольку его окончательные эффекты до конца не изучены. Предполагается, что он имеет эффект защиты почек, но это еще нужно доказать с помощью крупных исследований.

Итак, мы с вами проделали большую работу. Вы узнали обо всех группах антигипертензивных средств. Теперь вы знаете чем вас лечат и самое главное правильно ли? А теперь представляю вам небольшую табличку, где описаны самые оптимальные комбинации этих препаратов.

Ингибитор АПФ+ тиазидный диуретик
Ингибитор АПФ + тиазидоподобный диуретик
Ингибитор АПФ+ блокатор кальциевых каналов
Блокатор рецепторов к ангиотензину + тиазидный диуретик
Блокатор рецепторов к ангиотензину + блокатор кальциевых каналов
Блокатор кальциевых каналов + тиазидный диуретик
Блокатор кальциевых каналов группы нифедипина + бета-блокаторы

Бета-блокаторы добавляются в комбинацию только по показаниям, а остальные препараты добавляются третьим компонентом только при неэффективности двух основных.

На этом у меня все про лекарства. Напомню, что помогают снижать высокое давление при диабете и нелекарственные методы, о которых я писала здесь. Я хочу поблагодарить тех мужчин и женщин, которые помогли нашей семье, за щедрость и добросердечие. Пусть не иссякнет денежный поток в ваших семьях. Желаю здоровья, долголетия и изобилия! Мы уже заказали новый монитор, но уже у новых поставщиков в Россию, так что скоро напишу статью об этом.

источник

Антагонисты кальция, АК (или блокаторы кальциевых каналов) являются наиболее широко назначаемыми антигипертензивными препаратами во всем мире. Прошло уже более 30 лет со времени их широкого внедрения в клиническую практику и более 40 лет с момента регистрации самого первого АК — верапамила.

Молекулярно-биологические технологии позволили установить, что в органах и тканях человека существуют по крайней мере б типов кальциевых каналов — Т-, N-, L- и другие, несущие различную функциональную нагрузку. Используемые в настоящее время в клинической практике АК представляют собой препараты, селективно воздействующие на медленные вольтажзависимые кальциевые каналы L-тила, активируемые при деполяризации.

Такие каналы находятся во многих тканях организма, включая миокард, гладкомышечные клетки сосудов, скелетную мускулатуру, ткань мозга, нейроны, β-клетки поджелудочной железы и др. Механизм антигипертензивного действия АК связан с их способностью блокировать проникновение внеклеточного Са2+ внутрь клетки через каналы L-типа. В результате происходит расслабление гладкомышечных клеток сосудов и снижение общего периферического сопротивления сосудов.

По химической структуре АК делятся на 3 большие группы: 1,4-дигидропиридины (нифедипин), фенилалкиламины (верапамил) и бензотиазепины (дилтиазем). Несмотря на существенные химические различия в структуре препаратов, группы верапамила и дилтиазема очень сходны по своему фармакодинамическому профилю, что позволяет их объединить в одну группу — недигидропиридины и противопоставить другой группе — дигидропиридинам.

Каждый из трех типов АК взаимодействует со своим специфическим рецептором, находящимся на кальциевом канале L-типа. Расположение этих рецепторов различно. Так, рецепторы дигидропиридинов локализуются на поверхности канала и поэтому легко доступны для соединения с препаратами. Рецепторы группы верапамила и дилтиазема находятся в глубине каналов, поэтому доступ к ним возможен только в случае открытия L-каналов. Наиболее часто L-каналы находятся в открытом состоянии в ткани миокарда и AV-узла, что и объясняет столь высокую тропность недигидропиридинов к миокарду и проводящей системе сердца. Дигидропиридины в большей степени взаимодействуют с рецепторами гладкомышечных клеток сосудов.

Между тремя различными участками рецепторов к трем группам АК существует тесное взаимодействие. Так, при соединении нифедипина со своим участком рецептора повышается аффинность (сродство) дилтиазема к своему рецептору и наоборот. Однако при контакте верапамила со своим специфическим рецептором сродство нифедипина и дилтиазема к своим рецепторам существенно снижается, равно как и снижается сродство верапамила к своим рецепторам при воздействии дилтиазема на рецепторы кальциевого канала.

Из этого следует, что комбинация нифедипина и дилтиазема может быть высоко эффективна вследствие их взаимоусиливающего эффекта, в то время как комбинация нифедипина и верапамила — неэффективна, а сочетание дилтиазема и верапамила — противопоказано, поскольку оба препарата подавляют проводящую систему сердца.

Сравнительные данные о воздействии различных групп АК на сердечно-сосудистую систему представлены.

Среди метаболических эффектов антигипертензивных препаратов всегда наибольший интерес вызывает их влияние на углеводный и липидный обмен. В отношении АК также были проведены серьезные исследования их влияния на секрецию инсулина. Секреция инсулина β-клеткой в ответ на воздействие глюкозой происходит после целого каскада реакций, в результате которых закрываются К+-АТФ-зависимые каналы, происходит деполяризация мембраны клетки, раскрываются вольтажзависимые Са2+-каналы и внеклеточный Са2+ поступает в клетку. Накопление Са2+ внутри клетки необходимо для стимуляции выброса инсулина из накопившихся гранул во внеклеточное пространство.

Поступление Са2+ в β-клетку происходит через те же самые вольтажзависимые Са2+-каналы L-типа, на которые воздействуют применяемые в современной клинической практике АК (нифедипин, верапамил, дилтиазем). Поэтому уже с конца 1970-х годов стали исследовать влияние АК на секрецию инсулина. Так, в 1975 г. анализ G. Devis и соавт. показали, что в экспериментальных условиях при инкубации β-клеток крыс с верапамилом происходит дозозависимая блокада секреции инсулина в ответ на воздействие глюкозой. Более поздние экспериментальные работы подтвердили инсулинблокирующую активность верапамила, дилтиазема и нифедипина у животных in vivo. Однако во всех этих исследованиях было показано, что блокирующий эффект АК на секрецию инсулина кратковременен и быстрообратим, в связи с чем ни в одном из исследований не было обнаружено повышения уровня гликемии при воздействии АК.

Многочисленные клинические изучения метаболических эффектов АК у больных с АГ подтвердили метаболическую нейтральность этих препаратов как в краткосрочных, так и в длительных исследованиях. В клинической практике снижение секреции инсулина возможно только при 5-10-кратном превышении среднесуточной дозы АК. В терапевтических дозах АК не влияют ни на углеводный, ни на липидный обмен у человека. Кроме того, АК последнего поколения (например, лацидипин) оказывают выраженный антиатеросклеротический эффект, блокируя эстерификацию ХС ХЛНП и гиперплазию интимы сосудов.

Различия фармакологических свойств АК обусловливают и некоторые различия в характере и частоте побочных эффектов разных представителей этой группы препаратов.

Наиболее частым побочным эффектом недигидропиридиков (верапамил и дилтиазем) является запор в связи с высокой афинностью этих препаратов к гладкомышечным клеткам кишечника. Свойство верапамила и дилтиазема замедлять AV-проводимость может быть причиной AV-блокады I—II степени (крайне редко — III степени).

Дигидропиридины как самые сильные вазодилататоры среди АК наиболее часто вызывают головную боль, сердцебиение, чувство приливов, а также отечность стоп (вследствие расширения периферических сосудов).

Противопоказания к применению АК дигидропиридинового ряда: — для нифедипина короткого действия — нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность III и IV функционального класса, аортальный и субаортальный стеноз, выраженная тахикардия; для дигидропиридинов продленного действия — применение при перечисленных выше состояниях должно быть осторожным, нежелательно применение при остром инфаркте миокарда (в первые 10 дней); — для недигидропиридинов (верапамила, дилтиазема) — синдром слабости AS-узла, выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин), выраженные нарушения AV-проводимости, тяжелая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда.

источник

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в Украине, так и во всем мире. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском осложнений — ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности.

При этом артериальное давление (АД) является модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, принципиально определяющим величину сердечно-сосудистой смертности.

В настоящее время выделяют пять классов препаратов первой линии терапии АГ:

диуретики;
бета-адреноблокаторы;
антагонисты кальция;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Все они снижают повышенное артериальное давление (АД) посредством воздействия на различные механизмы. Современный подход определяет основную цель антигипертензивной терапии не только как стабильную нормализацию уровня АД, но и как предотвращение серьезных осложнений: инсульта, инфаркта миокарда и связанной с ними смерти [1, 2, 16].

Выбор лечения артериальной гипертензии базируется на предыдущем опыте применения препарата у конкретного пациента, профиле сердечно-сосудистого риска, наличии поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и сахарного диабета (СД). Как правило, у одного пациента имеется несколько факторов риска, поэтому терапию АГ следует проводить дифференцированно, с учетом сопутствующей патологии.

В настоящее время для достижения целевого АД используют две терапевтические стратегии — монотерапию и комбинированное лечение. При этом проведенные проспективные исследования убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии, так как ни один класс препаратов не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, объем-зависимые и многие другие механизмы.

Сегодня целесообразность использования комбинации антигипертензивных препаратов становится неоспоримой, особенно при лечении пациентов высокого риска [22]. Это пациенты, страдающие сахарным диабетом, для которых целевые значения АД составляют менее 130/80 мм рт.ст., а при наличии микроальбуминурии — 125/75 мм рт.ст.

В сентябре 2009 года в городе Барселона состоялся ежегодный конгресс Европейского общества кардиологов, на котором в рамках научной программы обсуждались вопросы рациональной терапии АГ. На этом конгрессе говорилось о том, что:

рациональная комбинация препаратов более эффективна, чем повышение дозы одного лекарственного средства;
комбинированная терапия значимо повышает эффективность лечения, предупреждает развитие толерантности и способствует большей приверженности больных к лечению.

Наиболее эффективные комбинации гипотензивных препаратов, исходя из современной базы исследований (ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT, ONTARGET), — ингибиторы ангиотензиновых рецепторов (иАПФ) + антагонисты кальциевых каналов (АКК), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) + АКК, иАПФ + тиазидный диуретик, АРА + тиазидный диуретик.

Преимущество комбинированной терапии заключается в том, что одновременное использование препаратов двух различных фармакологических групп не только более активно снижает АД, но и обеспечивает воздействие на различные патогенетические механизмы гипертензии. Это позволяет более эффективно предупреждать поражение органов-мишеней, а также уменьшить количество побочных эффектов [8, 24].

Среди современных комбинаций антигипертензивных препаратов особое внимание привлекает сочетание антагонистов кальция (АКК) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Именно эта комбинация, по данным двух крупных международных исследований ASCOTT [41] и ACCOMPLISH [20], позволяет дополнительно снизить риск основных сердечно-сосудистых осложнений.

Так, в декабре 2004 года появились первые результаты самого крупного в Европе исследования ASCOT (19 341 больной с АГ), в котором сравнивались 2 вида комбинированной терапии: бета-блокатор + диуретик и дигидропиридиновый АКК + иАПФ по их способности предупреждать сердечно-сосудистые осложнения (в первую очередь инфаркты и инсульты).

В группе терапии, основанной на амлодипине, частота инсульта была ниже на 23%, общая частота сердечно-сосудистых событий и вмешательств — на 16%, а общая смертность — на 11%. Частота нефатального ИМ снизилась недостоверно (на 10%). В то же время в группе терапии, основанной на атенололе, частота возникновения новых случаев СД была достоверно выше на 30%.

Преимущество антигипертензивной терапии с помощью комбинации иАПФ с АКК в сравнении с комбинацией иАПФ с тиазидным диуретиком в снижении риска сердечно-сосудистых событий и смерти от сердечно-сосудистой причины у пациентов с АГ высокого риска показано также в исследовании ACCOMPLISH [20].

В данном исследовании сравнивали комбинацию иАПФ беназеприла с блокатором кальциевых каналов амлодипином с комбинацией иАПФ с гидрохлортиазидом у 12 600 больных гипертензией с высоким риском (старше 60 лет, САД > 160 мм рт.ст. и поражение органов-мишеней: у 60% больных был СД, у 46% — ИБС, у 13% — инсульт в анамнезе). Комбинация иАПФ с АКК обеспечила снижение риска смерти, инфаркта или инсульта на 20% по сравнению с комбинацией иАПФ/диуретик при одинаковом снижении уровня АД.

Это дало ученым основания сделать заключение, что результаты ACCOMPLISH приводят неопровержимые доказательства для стартовой терапии комбинацией иАПФ/АКК и бросают вызов современным рекомендациям (JNC VII), основанным на использовании диуретиков.

Еще в одном исследовании, FACET (сравнение влияния фозиноприла, амлодипина и их комбинации на частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с сахарным диабетом II типа), наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений (3,7%) наблюдали в группе пациентов, находившихся на комбинированной терапии АКК дигидропиридинового ряда и иАПФ [31, 37].

Необходимо отметить, что кроме повышения эффективности антигипертензивной терапии использование комбинации иАПФ с АКК позволяет значительно уменьшить частоту появления побочных эффектов каждого из препаратов. Такой частый побочный эффект дигидропиридиновых АКК, как периферические отеки, при присоединении к лечению иАПФ возникает значительно реже, при этом значительно уменьшается его выраженность. Применение АКК позволяет уменьшить частоту сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам лечения иАПФ.

Результаты этих исследований нашли отражение в Европейских клинических рекомендациях по лечению АГ [1]. Особое внимание уделено лечению АГ у отдельных категорий лиц. Так, отмечено, что при лечении АГ у больных с высоким риском развития СД (отягощенный семейный анамнез по СД, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе) рекомендуется использовать препараты с благоприятным метаболическим профилем (например, пролонгированные АКК, иАПФ или АРА).

Антагонисты кальциевых каналов используются для лечения АГ более 20 лет. Их клиническая эффективность показана практически у всех категорий больных АГ [10, 17, 39, 44].

В основе антигипертензивного действия АКК лежит механизм неконкурентной блокады медленных кальциевых каналов в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, в результате чего происходит стойкое снижение тонуса крупных артерий и артериол, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, системного систолического и диастолического АД. Снижая постнагрузку и уменьшая перегрузку кардиомиоцитов ионами кальция, антагонисты кальциевых каналов оказывают кардиопротективный эффект.

Антагонисты кальциевых каналов уменьшают гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), улучшают его диастолическую функцию, особенно у пациентов с АГ и ИБС. Важным аспектом органопротективного действия АКК является предупреждение или замедление ремоделирования сосудов (снижается жесткость сосудистой стенки, улучшается эндотелий-зависимая вазодилатация за счет увеличения продукции NO) [36, 45].

В соответствии с современными данными, дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия являются высокоэффективными препаратами для предотвращения инсульта.

Так, итальянские ученые выполнили мета-анализ, включивший 13 крупных исследований и 103 793 больных с АГ. Оказалось, что риск инсульта в группе антагонистов кальция, а именно производных дигидропиридина, был достоверно ниже, чем при приеме других препаратов, независимо от степени снижения артериального давления [5].

источник