Антигипертензивное средство при сахарном диабете

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В статье описаны особенности антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом. Дана сравнительная характеристика основных антигипертензивных средств и показано их влияние на углеводный и липидный метаболизм, функциональное состояние важнейших органов и регуляторных систем организма. Предложены практические рекомендации по использованию основных антигипертензивных средств у больных сахарным диабетом и пути контроля эффективности и качества терапии. The paper describes the specific features of antihypertensive therapy in patients with diabetes mellitus. It compares major antihypertensive agents and shows their effects on carbohydrate and lipid metabolisms, the functional status of vital organs and regulatory patients with diabetes mellitus and ways of controlling the efficiency and quality of the therapy are given. Б.Я. Зонис Доктор мед. наук, проф., руководитель отделения артериальных гипертензий Ростовского областного кардиологического диспансера

Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) – два заболевания, довольно часто сочетающиеся у одного больного. Так, по данным многочисленных исследований, у 50 – 75% больных СД отмечается повышенное артериальное давление, причем значительно чаще у больных инсулиннезависимым СД (ИНСД). Развивающаяся при ИНСД гиперинсулинемия и инсулиновая резистентность приводят к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек, а следовательно, к задержке жидкости в организме. Повышается также чувствительность сосудистой стенки к действию вазоконстрикторов (ангиотензин, катехоламины). Более того, гиперинсулинемия стимулирует рост сосудистого эндотелия, приводит к гиперплазии гладкомышечных клеток сосудистой стенки и сужению просвета сосудов. И, наконец, гиперинсулинемия стимулирует симпатико-адреналовую систему на уровне вентромедиальных отделов гипоталамуса. Не исключено и повышение чувствительности адренорецепторов. Все указанные механизмы способны вызвать развитие АГ [1, 2]. С другой стороны, у большинства больных АГ также отмечаются гиперинсулинемия, инсулиновая резистентность и нарушение толерантности к глюкозе. Более того, исследованиями последних лет показано, что риск развития ИНСД у больных АГ, длительное время принимавших некоторые антигипертензивные средства, в 5 – 6 раз выше. Это позволило ряду авторов рассматривать АГ как фактор риска развития ИНСД [3, 4]. Однако, вне зависимости от первопричины, оба эти заболевания приводят к общим осложнениям – обширному поражению сосудистого русла, прогрессированию атеросклероза и связанному с этим развитию инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности. Естественно, что при наличии у больного и АГ, и СД риск развития этих осложнений значительно повышается. Именно поэтому сочетание АГ и СД является прогностически очень неблагоприятным и создает большие сложности в выборе тактики лечения этих больных, поскольку, с одной стороны, необходимо компенсировать нарушения углеводного обмена, а с другой – нормализовать величину артериального давления (АД). Более того, поскольку у больных этой группы отмечается синдром метаболических расстройств, необходима нормализация липидного, водно-электролитного, пуринового и других видов обмена. Однако и этого недостаточно, поскольку конечной целью терапии является улучшение качества жизни больного и предотвращение развития серьезных, нередко опасных для жизни, осложнений. Последнее, наряду с адекватной коррекцией углеводного обмена, в значительной мере относится к антигипертензивной терапии, поскольку правильный выбор препарата, снижающего АД, в значительной мере определяет прогноз у конкретного больного. Поэтому перед началом антигипертензивной терапии у больных АГ с СД врачу необходимо решить несколько вопросов:

В настоящее время общепринятым является пограничная величина АД 140/90–95 мм рт. ст. При повышении АД выше указанного уровня следует начинать антигипертензивную терапию. Однако в ряде крупных исследований показано, что у больных СД при АД 140/90 мм рт. ст. прирост альбуминурии составляет около 25% в год, а у больных с величиной АД 120/75 мм рт. ст. нарастание альбуминурии не происходит. По мнению экспертов ВОЗ, при уровне систолического АД даже ниже 140 мм рт. ст. и диастолического АД 85 мм рт. ст. следует начинать антигипертензивную терапию [5]. В то же время следует помнить, что у большинства больных АГ и СД имеются отчетливые нарушения липидного обмена, характерные для активно прогрессирующего атеросклероза, диабетическая ангио- и нейропатия, приводящие к развитию ишемической болезни сердца, энцефалопатии, нарушению функции почек. Следовательно, резкое и значительное снижение АД может привести к нарушениям коронарного и церебрального кровотока и вызвать ряд серьезных осложнений. Поэтому, на наш взгляд, к этому вопросу следует подходить строго индивидуально, с учетом клинической картины заболевания, степени выраженности атеросклеротических изменений, состояния коронарного и мозгового кровотока, функционального состояния почек.
Второй сложный вопрос касается лекарственных средств, используемых для снижения АД у больных СД. В последние годы выделены 4 группы основных антигипертензивных средств:
1) b -адреноблокаторы;
2) диуретики;
3) антагонисты кальция;
4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
По антигипертензивной эффективности лекарственные средства всех четырех групп примерно одинаковы. В то же время существуют довольно серьезные различия в их влиянии на метаболизм, кровообращение и функциональное состояние различных органов и регулярных систем организма.
b -Адреноблокаторы – наиболее часто используемые антигипертензивные препараты в последние 30 лет. Однако у больных СД их применение строго ограничено. Это обусловлено, в первую очередь, их отрицательным влиянием на углеводный и липидный метаболизм. Неселективные b- адреноблокаторы подавляют активность b2-адренорецепторов, в том числе и в клетках поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина. Таким образом, нарушается секреция инсулина. Происходит и повышение инсулиновой резистентности, обусловленное, по-видимому, ухудшением периферического кровотока в скелетных мышцах. Более того, b- адреноблокаторы нарушают восстановление уровня глюкозы в крови после гипогликемии. Последнее может быть связано как с блокадой адренозависимого гликогенеза, так и с подавлением секреции основного контринсулярного гормона – глюкагона. Способность b- адреноблокаторов пролонгировать гипогликемию особенно опасна у больных СД, поскольку эти препараты маскируют и клинические проявления гипокликемии (тахикардию, дрожь, потливость). Исследованиями последних лет показано, что возникновение гипогликемического состояния на фоне приема b- адреноблокаторов может провоцировать развитие гипертензивного криза [6].
Длительный прием b- адреноблокаторов вызывает увеличение концентрации триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности, снижая содержание холестерина липопротеидов высокой плотности. Это действие препаратов более выражено у неселективных b- адреноблокаторов. Поскольку у больных СД в большинстве случаев имеется дислипидемия, применение b- адреноблокаторов может значительно ухудшить показатели липидного обмена, способствуя прогрессированию атеросклероза.
Неселективные b- адреноблокаторы могут вызывать ишемию почек и снижение скорости клубочковой фильтрации [7], нарушенной у большинства больных СД. Длительный прием b- адреноблокаторов у некоторых больных приводит к нарушениям периферического кровотока и вызывает импотенцию, что крайне нежелательно. Описанные побочные действия значительно менее выражены при терапии селективными b1-адреноблокаторами. Поэтому, если прием неселективных b- адреноблокаторов противопоказан у больных СД, использование селективных препаратов в случаях необходимости может быть рекомендовано. Однако следует помнить, что при увеличении дозы селективность препаратов значительно снижается и может даже исчезать.
Диуретики давно используются в лечении АГ. Казалось бы, что у больных СД, имеющих в той или иной степени объемзависимый механизм АГ, использование мочегонных средств было бы патогенетически обоснованным. Однако выраженное негативное воздействие этих препаратов на углеводный и жировой обмены в значительной мере ограничивают их применение.
Прием большинства диуретиков приводит к подавлению секреции инсулина и снижению чувствительности к нему клеток мышечной и жировой ткани. Это объясняется развитием гипокалиемии и снижением концентрации калия в тканях [8]. При длительном приеме мочегонных средств в большинстве случаев развивается гипергликемия [9, 10]. Кроме того, они вызывают серьезные нарушения липидного обмена. На фоне терапии диуретиками повышается концентрация общего холестерина (за счет холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности) и триглицеридов, при неизменной либо сниженной концентрации липопротеидов высокой плотности [10, 11]. Таким образом, прием диуретиков у больных СД может в значительной мере усугубить уже имеющиеся у них нарушения липидного обмена.
Мочегонные препараты могут вызвать у больных СД ортостатическую гипотензию за счет снижения объема плазмы крови на фоне диабетической нейропатии [12]. Имеются данные о снижении потенции у мужчины на фоне терапии диуретиками, что явно нежелательно у больных СД, уже имеющих эти нарушения.
Описанные побочные действия мочегонных препаратов в значительной мере зависят от дозы используемых препаратов. Показано, что малые дозы диуретиков существенно не влияют на углеводный и жировой метаболизм и, по мнению ряда авторов, на ранних стадиях заболевания возможно использование малых доз препаратов. Однако следует отметить, что рекомендуемые малые дозы (например, гипотиазид по 12,5 – 25 мг 1 – 3 раза в неделю) не всегда достаточны для снижения АД. В последние годы появились новые мочегонные средства, например, индапамид, прием которого в значительно меньшей степени влияет на липидный и углеводный метаболизм. Однако данных по его эффективному использованию у больных СД еще явно недостаточно [13].
Антагонисты кальция прочно вошли в арсенал основных антигипертензивных средств благодаря своей высокой гипотензивной активности и значительно меньшим числом побочных проявлений. В то же время использование этих препаратов у больных СД имеет свои особенности. Так, проведенный сравнительный анализ различных групп антагонистов Са показал, что некоторые дигидропиридины могут ухудшать углеводный метаболизм, в то время как прием верапамила улучшает толерантность к глюкозе за счет усиления ее захвата гепатоцитами [14]. Кроме того, исследованиями in vitro показана способность верапамила подавлять секрецию основного контринсулярного гормона – глюкагона. В проведенных нами исследованиях было показано, что эффективная антигипертензивная терапия пролонгированным верапамилом у больных АГ с ИНСД позволила к концу 4 – 6 нед терапии снизить дозу пероральных сахароснижающих препаратов в среднем на 21,2±4,5%. И, наконец, в отличие от производных дигидропиридонов изоптин не вызывает рефлекторной активации симпатико-адреналовой системы.
Антагонисты кальция оказывают антиатеросклеротическое действие, защищая артериальную стенку от перегрузки Са, влияя на ее проницаемость. В эксперименте показано, что антагонисты Са тормозят образование атеросклеротических бляшек, агрегацию тромбоцитов и снижают синтез серотонина. В недавно проведенных нами исследованиях убедительно показана способность пролонгированного верапамила существенно улучшать показатели липопротеидограммы у больных АГ с ИНСД [15]. В то же время нифедипин может вызывать ухудшение венозного оттока из головного мозга («синдром обкрадывания»), что у больных с диабетической нейропатией может привести к развитию ортостатической гипотензии. Учитывая тот факт, что у большинства больных АГ с СД имеются атеросклеротические изменения коронарных и церебральных сосудов, рефлекторная активация симпатико-адреналовой системы под влиянием нифедипина крайне нежелательна.
Существуют определенные особенности и во влиянии различных антагонистов Са на функцию почек. Так, под влиянием нифедипина может увеличиваться альбуминурия, в то время как прием верапамила приводит к снижению протеинурии. Последнее обусловлено дилатацией не только приносящих, но и выносящих артериол клубочков.
Проведенные нами исследования показали, что длительный прием пролонгированного верапамила у больных АГ с ИНСД приводит к исчезновению протеинурии и микроальбуминурии, нормализации скорости клубочковой фильтрации.
Таким образом, у больных АГ на фоне СД с нефропатией предпочтительнее использование верапамила, поскольку последний в значительно большей степени улучшает внутрипочечную гемодинамику.
Эффективность использования ингибиторов АПФ, особенно у больных с сочетанием АГ и СД, в настоящее время не вызывает сомнения у большинства специалистов. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению инсулиновой резистентности и улучшению метаболизма глюкозы. Обычно эти эффекты препаратов связывают с увеличением образования брадикинина. В то же время улучшение микроциркуляции под влиянием ингибиторов АПФ способствует оптимизации транспорта инсулина и глюкозы к тканям. Повышение чувствительности клеток к инсулину и увеличение утилизации глюкозы под влиянием ингибиторов АПФ бывает настолько выраженным, что может вызвать гипогликемическое состояние. У некоторых больных СД прием этих препаратов может приводить к появлению ложноположительной реакции на ацетон в моче [10]. Все это диктует необходимость тщательного гликемического контроля.
В большинстве работ отмечается положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен у больных АГ с СД. Наш опыт показывает, что под влиянием терапии эналаприлом у больных АГ с ИНСД отмечается, хотя и слабо выраженная, положительная динамика концентрации общего холестерина и его фракций [15]. Кроме того, эти препараты уменьшают концентрацию серотонина и снижают агрегацию тромбоцитов. Это позволяет говорить и о некотором антиатерогенном действии ингибиторов АПФ. Общеизвестно ренопротекторное действие этих препаратов у больных АГ с СД. Этот эффект достигается не только за счет эффективного снижения АД, но и в значительной степени особенностью действия ингибиторов АПФ. Последние оказывают выраженное дилататорное действие на выносящую артериолу клубочков. Таким образом, релаксация афферентной артериолы (за счет снижения АД) и дилатация эфферентной артериолы снижают внутриклубочковое давление. Это препятствует прогрессированию нефропатии у больных АГ с СД. Более того, малые дозы ингибиторов АПФ показаны больным СД даже без АГ. Проведенные нами исследования свидетельствуют, что эналаприл и некоторые другие ингибиторы АПФ уже к 4 – 6 нед терапии приводят к исчезновению протеинурии и микроальбуминурии, нормализации скорости клубочковой фильтрации у больных АГ с ИНСД. Происходит также и нормализация активности ренин-ангиотензин-альдестероновой системы.
Таким образом, предпочтительными антигипертензивными препаратами у больных АГ с СД следует считать антагонисты кальция, преимущественно верапамил, и ингибиторы АПФ. Проведенные нами сравнительные исследования эффективности пролонгированного верапамила и эналаприла показали, что при практически одинаковой антигипертензивной активности обоих препаратов ренопротекторный эффект более выражен у ингибитора АПФ, а положительные влияния на метаболизм – у антагониста кальция. Вероятно, использование комбинации этих препаратов будет оказывать еще более благоприятный эффект у больных АГ с СД. За рубежом уже появились комбинированные препараты, в состав которых входят ингибитор АПФ и верапамил, уже первые результаты показали их высокую эффективность.
И, наконец, каков должен быть контроль эффективности антигипертензивной терапии у больных СД? Естественно, что этим больным наряду с постоянным контролем величины АД необходимо и постоянное наблюдение за уровнем гликемии. Однако и этого недостаточно. Учитывая изложенное, у больных АГ и СД, находящихся на постоянной антигипертензивной терапии, необходимо контролировать уровень общего холестерина и, по возможности, его фракций. Это особенно важно, поскольку и при СД, и при АГ наряду с ангиопатией идет прогрессирование атеросклероза. Важно также контролировать баланс калия в организме. Необходимо у больных АГ и СД в процессе антигипертензивной терапии проводить контроль функционального состояния почек путем определения суточной протеинурии, микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации, величины почечного кровотока и выделительной функции почек. Это позволяет предотвратить развитие и прогрессирование нефропатии – одного из наиболее частых осложнений у больных АГ с СД. Обязательно также в процессе антигипертензивной терапии оценивать функцию сердца, состояние коронарного и мозгового кровотока.
Таким образом, адекватная, индивидуально подобранная антигипертензивная терапия у больных СД и АГ с последующим эффективным контролем в значительной мере улучшает прогноз заболевания и снижает риск развития серьезных осложнений.

1. Аметов А.С., Демидова Т.Ю. Инсулиннезависимый сахарный диабет и артериальная гипертензия: проблемы контроля//Русский медицинский журнал .- 1997;5 (9):583–6.
2. Feener EP, King GL. Vascular dysfunction in diabetes mellitus // Lancet – 1997. – V. 350. – Suppl. 1. – P. 9–13.
3. Reaven GV. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes 1988;37: 1595–607.
4. Nilsson P. et al. Hyperinsulinaemia and other metabolic disturbances in well-controlled hypertensive men and women: an epidemiological study // J. Hypertens 1990;8:953–9.
5. Борьба с артериальной гипертензией // Доклад Комитета экспертов ВОЗ. – Серия технических докладов ВОЗ. – Женева, 1996.
6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. b- адреноблокаторы. – М., 1996, – 95 с.
7. Зонис Б.Я. Адреноблокирующие средства в диагностике и лечении артериальных гипертензий. – Ростов-на-Дону, 1992 – 125 с.
8. Lithell HO. et al. Insulin sensitivity in newly detected hypertensive patients: influence of captopril and other antihypertensive agents on insulin sensitivity and related biological parameters // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991;15 (Suppl. 5): 46–52.
9. Mattock MB. et al. Glucose intolerance during diuretic therapy // Diabetes 1992;41:736–41.
10. Тюренков И.Н., Тихонов В.П. Средства современной фармакотерапии гипертонической болезни. — М., 1993 – 154 с.
11. Мазур Н.А. Гипертоническая болезнь: индивидуальный подход к выбору терапии // Русский медицинский журнал 1997;5 (9): 588–93.
12. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) – СПБ, 1995 – 309 с.
13. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечение // Кардиология 1997;11:81 – 90.
14. Chtllingsworth MC, Kendall MJ, Wright AB. et al. The effects of verapamil, diltiazem, nifedipine and propranolol on metabolic control in hypertensives with non-insulin dependent diabetes mellitus // J. Human Hypertension 1989;3:33.
15. Zonis B, Volkova N, Golubenkova N. The hypertensive therapy effects on lipoprotein metabolism by hypertensive patients with non- insulin depended diabetes mellitus // Atherosclerosis 1997;134 (1,2):385.

источник

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, развитие которого связано с абсолютным либо относительным дефицитом гормона – инсулина. Недостаток инсулина либо отсутствие чувствительности к нему приводит к повышению в крови уровня глюкозы. Данное состояние оказывает негативное влияние на все системы и органы человеческого организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему.

Практически все больные, страдающие сахарным диабетом, жалуются на повышенное артериальное давление, снизить которое без помощи врача удается с большим трудом.

В клинике терапии Юсуповской больницы вам окажут полноценную квалифицированную помощь в подборе препарата, обладающего максимальной эффективностью и минимальным количеством побочных действий. Гипотензивная терапия при сахарном диабете в нашей клинике проводится с применением передовых методик лечения гипертонии и современных лекарственных средств нового поколения.

Гипертония у больных сахарным диабетом является неотъемлемой и очень опасной составляющей, которая может в несколько раз увеличивать риск развития следующих заболеваний:

• в 3-5 раз — инфаркта;
• в 3-4 раза — инсульта:
• в 10-20 раз – слепоты;
• в 20-25 раз – почечной недостаточности;
• в 20 раз – гангрены, требующей ампутации конечности.

Если показатели артериального давления превышают значения 140/90, не нужно медлить с обращением к специалисту, так как гипертония, возникающая на фоне сахарного диабета может привести к развитию необратимых последствий, зачастую не совместимых с жизнью.

Предельным порогом артериального давления у больных диабетом считаются показатели, не превышающие 130/85. В случае более высоких значений необходима гипотензивная терапия при сахарном диабете.

Основная и самая опасная причина артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа заключается в наличии диабетической нефропатии у больных с данным недугом. Развитие этого осложнения наблюдается почти у 40% лиц, страдающих диабетом 1 типа. Повышение артериального давления напрямую связано с количеством белка, выделяемого с мочой.

Гипертензия, обусловленная почечной недостаточностью, развивается также вследствие слабого выведения натрия с мочой. При увеличении натрия в крови происходит накопление жидкости, необходимой для его разбавления. Ввиду увеличения объема циркулирующей крови повышается АД. Данный процесс может быть связан также с повышением концентрации глюкозы, что происходит при сахарном диабете. В результате, для снижения густоты крови в организме вырабатывается еще большее количество жидкости и объем циркулирующей крови дополнительно увеличивается и по этой причине.

Таким образом, заболевания почек и гипертония образуют порочный круг: в организме, пытающемся компенсировать недостаток деятельности почек, происходит повышение артериального давления. В свою очередь АД способствует повышению давления внутри фильтрующих элементов в почках – клубочков. В результате происходит отмирание клубочков, что ведет к значительному ухудшению деятельности почек – почечной недостаточности. При условии своевременного лечения, начатого на ранних стадиях диабетической нефропатии, данный порочный круг можно разорвать. Основные усилия необходимо направить на понижение сахара в крови до нормальных показателей. Кроме того, хорошо зарекомендовали себя блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики и ингибиторы АПФ.

Одним из факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, является инсулинорезистентность, т.е. снижение чувствительности тканей к действию инсулина.

Для компенсации инсулинорезистентности в крови циркулирует чрезмерное количество инсулина, что само по себе вызывает повышение артериального давления. Со временем происходит сужение просвета кровеносных сосудов, вызванное атеросклерозом, что также способствует возникновению гипертонической болезни. Параллельно у больных отмечается развитие абдоминального ожирения, а, как известно, именно из жировой ткани в кровь выделяются вещества, повышающие артериальное давление.

Данный комплекс называют метаболическим синдромом. Развитие гипертонии происходит намного раньше, чем самого сахарного диабета 2 типа.

У больных сахарном диабетом наблюдается нарушение естественного суточного ритма колебаний АД. У здорового человека в утреннее и ночное время показатели артериального давления, как правило, ниже, чем в дневные часы на 10-20%. У больных сахарным диабетом снижения давления ночью не отмечается. Более того, ночные показатели давления у них могут быть даже выше, чем дневные. По мнению специалистов, данное явление обусловлено диабетической нейропатией. Повышенная концентрация сахара в крови приводит к поражению автономной нервной системы, которая отвечает за регуляцию жизнедеятельности организма. Происходит ухудшение способности сосудов к регуляции своего тонуса – сужению и расслаблению в зависимости от нагрузок.

Поэтому гипертоникам, страдающим сахарным диабетом, необходимо не только разово измерять давление, но и круглосуточно мониторить его. Данное исследование позволяет определить, в какое время и в каких дозировках лучше принимать гипотензивные препараты при сахарном диабете 2 типа.

Подобрать эффективный препарат для снижения давления больному, страдающему сахарным диабетом, бывает довольно сложно. Это объясняется наличием ряда ограничений, связанных с нарушенным углеводным обменом, на использование многих лекарственных средств, в том числе и гипотензивных. При подборе препарата врач учитывает, как пациент проводит контроль над своим диабетом, а также наличие у него сопутствующих заболеваний.

Правильно подобранный препарат должен оказывать значительное гипотензивное действие, при этом обладать минимальным количеством побочных эффектов. При его применении в организме не должно происходить повышение триглицеридов и холестерина, а также уровня сахара в крови. Кроме того, идеальные гипотензивные препараты при сахарном диабете должны обладать органопротекторными свойствами: защищать сердечную мышцу и почки от негативного влияния гипертонии и диабета.

На сегодняшний день известны восемь групп гипотензивных препаратов, из них пять считаются основными, а три – дополнительными. Гипотензивная терапия при сахарном диабете представляет собой прием следующих средств:

• диуретических препаратов;
• блокаторов кальциевых каналов;
• бета-блокаторов;
• препаратов центрального действия;
• ингибиторов АПФ;
• блокаторов рецепторов ангиотензина II;
• альфа-адреноблокаторов;
• ингибитора ренина (расилеза).

Лекарственные средства, которые составляют дополнительные группы, назначаются, чаще всего, в качестве компонентов комбинированного лечения.

Гипотензивная терапия при сахарном диабете в клинике терапии Юсуповской больницы предполагает использование новейших лекарственных препаратов, отвечающих мировым стандартам. Специалисты клиники оказывают всю необходимую консультационную помощь и практическую поддержку больным, страдающим диабетом в сочетании с гипертонией. Благодаря современному медицинскому оборудованию вы можете провести комплексную диагностику организма, результаты которой помогут врачу нарушения, требующие медикаментозной коррекции и подобрать оптимальный препарат в каждом индивидуальном случае.

Записаться на прием к врачу можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы, связавшись с врачом-координатором.

источник

При развитии гипертонии в сочетании с сахарным диабетом важно своевременно обращаться к врачу. Специалист на основе данных анализов и исследований сможет подобрать оптимальное лекарственное средство.

Выбор препарата от гипертонии при сахарном диабете не совсем прост. Диабет сопровождается нарушениями метаболических процессов в организме, нарушениями деятельности почек (диабетическая нефропатия), а также для болезни второго типа характерно ожирение, атеросклероз, гиперинсулинизм.

Не все антигипертензивные препараты можно принимать при таких состояниях. Ведь они должны соответствовать некоторым требованиям:

• не оказывать влияния на уровень липидов и глюкозы в крови;
• быть высокоэффективными;
• иметь минимум побочных действий;
• обладать нефропротекторным и кардиопротекторным действием (защищать почки и сердце от негативного влияния гипертензии).

Поэтому при диабете второго типа могут применяться только представители следующих групп лекарств:

• диуретики;
• ингибиторы АПФ;
• бета-блокаторы;
• БРА;
• блокаторы кальциевых каналов.

Диуретики представлены многочисленными препаратами, обладающими различным механизмом выведения излишков жидкости из организма. Для диабета характерна особая восприимчивость к соли, что часто приводит к увеличению количества циркулирующей крови и, как следствие, повышению давления.

Поэтому прием мочегонных средств дает хорошие результаты при гипертонии при сахарном диабете. Довольно часто они используются в комбинации с ингибиторами АПФ либо бета-блокаторами, что позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить количество побочных действий.

Недостатком лекарств этой группы является слабая защита почек, что обусловливает ограничение их использования.

В зависимости от механизма действия мочегонные средства подразделяются на:

• петлевые,
• тиазидные,
• тиазидоподобные,
• калийсберегающие,
• осмотические.

Представители тиазидных мочегонных средств назначаются с осторожностью при диабете. Причина этого – способность угнетать функционирование почек и повышать уровень холестерина и сахара в крови при приеме в больших дозах.

При этом тиазиды значительно уменьшают риск развития инсульта и инфаркта. Поэтому такие мочегонные не применяются у больных с почечной недостаточностью, а при приеме суточная доза не должна превышать 25 мг.

Наиболее применяемый представитель – гидлохлортиазид (Гипотиазид).

Тиазидоподобные средства наиболее часто применяются от давления при диабете. Они в меньшей мере выводят калий из организма, проявляют мягкий мочегонный эффект и практически не влияют на уровень сахара и липидов в организме. К тому же основной представитель подгруппы индапамид обладает нефропротекторным действием. Выпускается этот тиазидоподобный диуретик под названиями:

Петлевые диуретики используются при наличии хронической почечной недостаточности и при сильных отеках. Курс их приема должен быть коротким, так как эти лекарства стимулируют сильный диурез и выведение калия, что может привести к обезвоживанию, гипокалиемии и, как следствие, аритмиям.

Прием петлевых диуретиков необходимо дополнять препаратами калия. Самым известным и применяемым лекарством подгруппы является фуросемид, известный также под названием Лазикс.

Осмотические и калийсберегающие мочегонные средства при диабете обычно не назначаются.

Иногда гипертоническая болезнь не поддается лечению препаратами из описанных выше групп. Тогда, в виде исключения, могут применяться альфа-адреноблокаторы. Они хоть и не влияют на обменные процессы в организме, но оказывают множество негативных воздействий на организм. В частности, альфа-адреноблокаторы могут вызывать ортостатическую гипотонию, которая и так характерна для диабета.

Единственным абсолютным показанием для назначения препаратов группы является сочетание гипертонии, сахарного диабета и аденомы простаты. Представители:

• теразозин (Сетегис);
• доксазозин (Кардура).

Подобрать эффективный препарат для снижения давления больному, страдающему сахарным диабетом, бывает довольно сложно. Это объясняется наличием ряда ограничений, связанных с нарушенным углеводным обменом, на использование многих лекарственных средств, в том числе и гипотензивных.

При подборе препарата врач учитывает, как пациент проводит контроль над своим диабетом, а также наличие у него сопутствующих заболеваний.
.

Правильно подобранный препарат должен оказывать значительное гипотензивное действие, при этом обладать минимальным количеством побочных эффектов. При его применении в организме не должно происходить повышение триглицеридов и холестерина, а также уровня сахара в крови.

Кроме того, идеальные гипотензивные препараты при сахарном диабете должны обладать органопротекторными свойствами: защищать сердечную мышцу и почки от негативного влияния гипертонии и диабета.
.

На сегодняшний день известны восемь групп гипотензивных препаратов, из них пять считаются основными, а три – дополнительными. Гипотензивная терапия при сахарном диабете представляет собой прием следующих средств:

• диуретических препаратов;
• блокаторов кальциевых каналов;
• бета-блокаторов;
• препаратов центрального действия;
• ингибиторов АПФ;
• блокаторов рецепторов ангиотензина II;
• альфа-адреноблокаторов;
• ингибитора ренина (расилеза).

Лекарственные средства, которые составляют дополнительные группы, назначаются, чаще всего, в качестве компонентов комбинированного лечения.

Перед началом употребления лекарственных средств необходимо пройти диагностику всех органов, для того чтобы исключить возможные осложнения. В инструкции препарата указываются побочные действия на каждый орган в отдельности. Сопоставляя эти факторы, регулируют их применение по ассортименту и дозировке.

При определении дозировки назначенного препарата, учитывают возможную комбинацию с другими лекарствами, которая позволяет усиливать эффект воздействия при лечении.

Сахарный диабет становится основным фактором проявления гипертензии. Препараты, назначенные для ее нормализации, прежде всего, направлены на работу сердечнососудистой системы, обменный процесс и уровень сахара в крови. Когда все эти показатели будут приведены в норму, уровень давления снизится.

Как следствие заболевания сахарным диабетом, является поражение нервных волокон и их окончаний. Этот фактор оказывает влияние на стенки сосудов. Они перестают быть эластичными и не создают необходимого физиологического фактора для продвижения крови по ним.

В положении лежа уровень давления становится значительно выше, чем тогда, когда пациент сидится или встает. В этом случае необходимо уделять внимание очевидному процессу нейропатии сосудов.

Они внедрены в клиническую практику совсем недавно. Исследования сейчас продолжаются. Назначать их нужно с осторожностью, хотя у них выявлены незначительные побочные эффекты.

Наиболее эффективные препараты для лечения гипертензии при диабете:

Терапию АРА проводят под контролем уровня артериального давления, креатинина, калия в сыворотке крови.

Для лечения болезни недостаточно пить таблетки. И даже комплексная терапия не принесёт положительного эффекта, если не изменить образ жизни. Потребление высококалорийной пищи, солёного, острого при сахарном диабете и гипертонии приведет к ухудшению здоровья.

источник

Сахарный диабет — хроническая болезнь, которая снижает трудоспособность человека. Состояние больного может регулярно ухудшаться, а в правильной работе организма появятся сбои. Осложнения, различной интенсивности у диабетиков возникают постоянно. Артериальная гипертензия — наиболее распространённое заболевание. Гипотензивные препараты при сахарном диабете помогут препятствовать появлению проблем с давлением.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете должны быть всегда с собой, особенно, если существует склонность к частым скачкам давления. Употребление препаратов без рекомендации врача недопустимо. Из-за индивидуальной непереносимости самостоятельная терапия может лишь ухудшить состояние диабетика и повысить уровень сахара в крови.

Быстрое воздействие оказывают медикаменты, эффект от которых не превышает 6 часов. В состав наиболее распространённых из них входит клофелин, андипал и каптоприл.

Терапевтические действия включают следующие этапы:

1. контроль и нормализация артериального давления;
2. составление диетотерапии;
3. применение мочегонных препаратов, позволяющих предупредить появление отёков;
4. смена образа жизни.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете 2 типа должны подбираться индивидуально, с учётом уже применяющихся лекарств для стабилизации уровня сахара. Их подбирают по следующим признакам:

• эффективная нормализация артериального давления, предотвращение перебоев показателей;
• защита сердца и суставов;
• отсутствие воздействия на метаболизм.

Некоторые гипотензивные препараты при сахарном диабете 1 типа вызывают увеличение показателей артериального давления, поэтому перед применением следует внимательно прочитать перечень побочных эффектов. Вызванное индивидуальное непереносимостью состояние опасно для диабетиков, и при любых проявлениях ухудшения состояния рекомендуется незамедлительно прекратить употребление и сменить лекарство.

Неправильный выбор медикаментов ведёт к частым перепадам давления. Такие сбои нарушают работу сердечно-сосудистой системы. Также следует избегать лекарств, влияющих на функционирование почек. У больных сахарным диабетом этот орган наиболее уязвим. Наиболее эффективные: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция.

Существует более 50 различных наименований ингибиторов. При хронических проблемах с уровнем сахара в его состав должен входить эналаприл. Медикаменты, в которых есть это вещество, снижают давление и не влияют на уровень сахара. Средняя стоимость не превышает 200 рублей (84 грн).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II не воздействуют на работу почек. Самое распространённое средство — Лозап. Его назначают вне зависимости от возрастных характеристик пациента. Цена препарата составляет около 600 рублей (254 грн). Применение 1 таблетки в сутки нормализует давление. Подобная терапия не рассматривается, если диабет развит до тяжёлой стадии и имеются заболевания почек. Антагонисты кальция оказывают влияние на давление и нормализуют работу сердца.

Гипертония может появляться регулярно. Такое заболевание результат повышенного уровня глюкозы. Профилактические действия выполняются для предотвращения скачков уровня сахара, которые могут вызвать осложнения в виде гипертонии.

Прежде всего, нельзя забывать о следовании определённой диете, назначенной эндокринологом. Важно употреблять большое количество жидкости. Необходимо держать массу тела в норме — это позволит избежать сбоев обмена веществ. Следует ограничить употребление алкоголя, он блокирует полезный эффект от применяемых лекарств.

Также рекомендуется контролировать уровень сахара в крови, и при малейших отклонениях незамедлительно его корректировать. Регулярное употребление медикаментов, понижающих сахар, позволят держать показатели в норме.

Сахарный диабет заставляет изменить привычный образ жизни. Необходимо следить за уровнем сахара, не допуская резких перепадов, сменить рацион питания и выполнять все предписания врача. Бездействие больного приведёт к возникновению ряду осложнений. Могут появиться проблемы с артериальным давлением. При сочетании двух таких заболеваний состояние больного ухудшиться, и будет страдать весь организм. Чтобы избежать подобных неполадок следует ежедневно проводить профилактические действия.

источник

Гипотензивные препараты при сахарном диабете 2 типа выбирают индивидуально, учитывая их воздействие на работу почек, влияние на обмен жирных кислот и углеводов. Артериальная гипертензия сопровождает 80% страдающих от гипергликемии. Заболевания взаимно усугубляют функционирование внутренних органов, нарушают естественные процессы метаболизма.

Назначение таблеток от давления для диабетиков усложняется возможными нежелательными эффектами, проявление которых обуславливается нарушенным внутриклеточным обменом.

Выбор препаратов от гипертонии при гипергликемии основан на условиях:

• Максимум эффективности, минимум побочных проявлений;
• Кардио- и нефропротективное действие (защита сердца и почек);
• Отсутствие воздействия на концентрацию липидов и глюкозы в крови.

При склонности к внезапным скачкам артериального давления под рукой должны находиться индивидуально подходящие лекарства от гипертонии при сахарном диабете.

При необходимости экстренного купирования употребляют средства, воздействие которых на организм продолжается не более 6 часов. Активные вещества, входящие в состав распространенных торговых названий медикаментов:

Постоянные показания выше 130/80 мм рт. ст. для диабетиков чреваты микрососудистыми осложнениями, развитием атеросклероза, прогрессированием диабетических ангиопатий. В таком случае рекомендуют постоянное употребление лекарственных средств, одновременно соблюдая солевую и углеводную диеты. Воздействие препаратов от высокого давления при сахарном диабете должно быть плавным. Падение АД с последующим скачком вверх разрушительно даже для сердечнососудистой системы здорового человека.

Для постепенной стабилизации проявлений гипертензии используют блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который стимулирует синтез ангиотензина. За счет уменьшения концентрации ангиотензина надпочечники вырабатывают меньше гормона альдостерона, удерживающего в организме натрий и воду. Происходит расширение сосудов, выводятся лишние жидкости и соли, проявляется гипотонический эффект.

Активные вещества, блокирующие АПФ:

• Эналаприл;
• Периндоприл;
• Квинаприл;
• Фосиноприл;
• Трандолаприл;
• Рамиприл.

Недостатки ингибиторов заключаются в способности задерживать выведение калия и замедленной результативности. Следствия применения оцениваются не ранее двух недель после назначения.

Блокируют синтез ренина, стимулирующего трансформацию ангиотензина, который вызывает сужение стенок сосудов. БРА назначают в случае, если установлена непереносимость ингибиторов АПФ. Механизм их биохимической тактики отличается, но цель одинакова – уменьшение последствий работы ангиотензина и альдостерона.

Группу называют сартанами по окончаниям названий действующих веществ:

Мочегонные средства обладают слабовыраженным гипотоническим эффектом, назначаются преимущественно в комплексной терапии с использованием иных таблеток от гипертонии при сахарном диабете.

1. Петлевые диуретики (фуросемид, лазекс) хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ, не оказывают влияние на уровень сахара, липидов, подходят для кратковременного приема для устранения сильной отечности тканей. Бесконтрольное применение провоцирует ускоренное выведение калия, что может спровоцировать усиление гипокалиемии и сердечной аритмии.
2. Тиазидоподобные диуретики (индапамид) за счет мягкого мочегонного эффекта не нарушают баланс уровня глюкозы, жирных кислот, калия, не влияют на естественное функционирование почек.
3. Тиазидные мочегонные (гипотиазид) в суточных дозах, превышающих 50 мг, способны повышать уровень глюкозы и холестерина. Назначаются с осторожностью минимальными дозами из-за вероятности усугубления почечной недостаточности и подагры.
4. Калийсберегающие вещества (верошпирон) не рекомендуется употреблять при сахарном диабете 2 типа, сопровождающегося нарушениями работы почек.

Ряд препаратов, блокирующих стимулирование адреналином и норадреналином адренорецепторов, назначается преимущественно для лечения ишемии, кардиосклероза, сердечной недостаточности. При гипергликемии таблетки от гипертонии подбирают с дополнительным сосудорасширяющим действием:

Блокаторы кальциевых каналов – группа лекарственных средств, снижающих концентрацию ионов кальция. Расслабляют и расширяют стенки сосудов, артерии, гладкомышечные клетки. Условно разделяются на группы:

1. Верапамил, дилтиазем. Влияют на работу миокарда и клеток сердца, снижают частоту сердечных сокращений. Противопоказано одновременное применение с бета-блокаторами.
2. Производные дигидропиридина – нифедипин, верапамил, нимодипин, амлодипин. Расслабляют стенки гладкомышечных клеток, увеличивают частоту сердечного ритма.

Антагонисты кальция не нарушают углеводный, липидный обмен. При употреблении в качестве лекарства от давления при диабете 2 типа благоприятны, но имеют ряд противопоказаний. Нифедипин противопоказан при стенокардии, сердечной и почечной недостаточности, подходит для однократного купирования кризов. Амлодипин может стимулировать отечность. Верапамил щадяще влияет на работу почек, но может вызвать бронхосмазмы.

Гипотензивные препараты комбинируют между собой, подбирают с учетом сопутствующих заболеваний, принимаемых медикаментов. Гипертония, сопровождаемая диабетическим нарушением внутриклеточного метаболизма, вызывает различные частные реакции.

Перед применением следует изучить список побочных проявлений, способы их устранения.

При приеме наблюдают динамику артериального давления. Одновременно контролируют уровень гликированного гемоглобина, холестеринов, триглицеридов, гликемию натощак и после еды. Нежелательные отклонения от допустимого уровня требуют замены медикаментов.

источник

Традиционный подход к терапии больных с АГ заключается в первоначальном назначении монотерапии антигипертензивным препаратом с титрацией дозы до максимально эффективной, затем добавлении второго и третьего препарата. Однако этот подход достаточно долог и не всегда эффективен. В процессе накопления клинического опыта лечения АГ стало очевидно, что монотерапия эффективна лишь у 50 % больных и только при умеренном повышении уровня АД. Нередко в развитии АГ лежат различные патогенетические механизмы, в связи с чем монотерапия не может оказать воздействие на все причины повышения АД у каждого конкретного больного.

Кроме того, достижение целевых значений АД ( 140/90 мм рт. ст.» w />
Структура антигипертензивной терапии у больных СД с АД > 140/90 мм рт. ст.

Многоцентровые клинические рандомизированные исследования указывают на то, что для достижения целевых значений АД требуется назначение от 2 до 4 препаратов различных групп.

Преимущества комбинированной терапии АГ перед монотерапией очевидны:
• комбинированная терапия позволяет воздействовать на несколько механизмов развития АГ, что делает ее более эффективной;
• комбинированная терапия позволяет использовать меньшие дозы назначаемых препаратов без ущерба для антигипертензивного действия;
• некоторые комбинации препаратов устраняют (или ослабляют) побочные эффекты отдельно взятых компонентов.

Согласно рекомендациям от 2003 г. VII Объединенного национального комитета США по профилактике и лечению артериальной гипертензии (JNC 7), комбинированную терапию следует назначать любому пациенту, у которого АД превышает на 20/10 мм рт. ст. целевые значения, т. е. 140/90 мм рт. ст. у больных без СД и 130/80 мм рт. ст. у больных с СД.

Стратегия подбора антигиперетизивной терапии больным СД представлена.

Стратегия антигипертензивного лечения при СД

Монотерапия возможна только при умеренном повышении АД > 130/80 мм рт. ст., но

Основной задачей в лечении больных СД является предупреждение возможности развития или быстрого прогрессирования сосудистых осложнений, характерных для этого заболевания (ДН, ДР, поражения сосудов сердца, мозга и других крупных магистральных артерий). Бесспорно, что ведущей причиной указанны.

Аддуцины относятся к белкам цитоскелета клетки. Предполагается, что, с одной стороны, аддуцины осуществляют передачу сигналов внутрь клетки, а с другой — во взаимодействии с другими белками цитоскелета обеспечивают транспорт ионов через клеточную мембрану. У человека все аддуцины состоят из двух раз.

источник