Антитела к инсулину и беременность

Под понятием инсулинорезистентности подразумевается неспособность клеток в человеческом организме адекватно реагировать на поступление гормона инсулина. Таким образом, в результате нарушения функции связывания гормона и передачи «ответа» на сигнал о его поступлении, глюкоза не может усваиваться клетками. Инсулинорезистентность приводит к тому, что содержание глюкозы в крови увеличивается. Аналогичным образом, повышается и уровень непосредственно инсулина в связи с невозможностью его правильного использования.

Для того чтобы разобраться в процессе развития патологии – в том, от чего может быть инсулинорезистентность в период беременности, и как она проявляется, – нужно вспомнить о связи метаболизма глюкозы организма с процессом выработки инсулина на уровне бета-клеток, относящихся к поджелудочной железе.

Наличие инсулиновых рецепторов в клетках обеспечивает нормальную активизацию процесса транспортировки и усвоение сахара. Нарушения этого процесса могут отмечаться, когда:

Выработка инсулина происходит в чрезмерно больших объёмах. Провоцировать интенсивный синтез инсулина поджелудочной железой могут такие проблемы как, неправильное питание, перманентное присутствие больших количеств сахара в крови и т. д.
Имеет место быть патология на генетическом уровне. К таким случаям относится наличие рецепторов с генетическими отклонениями. Также, сюда можно причислить ситуации, когда рецепторы в организме будущей мамы были уничтожены антителами.

Часто, инсулинорезистентность может вызывать синдром поликистозных яичников, который сопровождается чрезмерной выработкой андрогенов и, как следствие, инсулинорезистентностью. Примерно 6 из 100 будущих мам страдают от этой проблемы, тогда как у 80 процентов поликистоз сочетается с неспособностью клеток усваивать инсулин.

Аналогичным образом, к списку болезней, которые могут провоцировать эту патологию, можно отнести интенсивную секрецию глюкокортикоидов и гормона роста, диабет второго типа, ожирение и т. д.

Первым признаком заболевания является высокое содержание глюкозы в крови беременной женщины с одновременным повышением уровня инсулина. Эти проявления заболевания сопровождаются своими внешними признаками. Так, у женщины может начинаться депрессия, она ощущает постоянную усталость и сонливость, жалуется на ослабленность и апатию. Также болезнь проявляется следующими симптомами:

затуманенное сознание,
сложности с концентрацией внимания,
вздутие живота из-за чрезмерного употребления углеводов в пищу,
желание «вздремнуть» после приёма пищи,
большая масса тела и сложности с её самостоятельным снижением,
наличие жировых отложений на животе,
высокое содержание триглицеридов в крови,
высокое артериальное давление,
подавленное психоэмоциональное состояние,
постоянное чувство голода.

На разных стадиях заболевания, при развитии параллельно сахарного диабета второго типа, пациентка может ощущать постоянную жажду, частые позывы к мочеиспусканию, затуманенность сознания.

Основным методом постановки диагноза на протяжении многих лет считался анализ на содержание инсулина в крови. В нормальном состоянии показатели варьируются в пределах от 6-ти до 29-ти мкл/мл. Дополнительно используется комплекс современных технологий обследования несовершеннолетнего пациента, включая лабораторные и клинические методы.

На сегодняшний день, на этапах, когда заболевание только начинается и при его последующем развитии, врачи работают с основными лабораторными значениями, а именно:

Высоким базальным уровнем инсулина в кровяной сыворотке.
Высоким расчетным глюкозо-инсулиновым индексом НОМА.

В дополнение к лабораторным анализам, обязательно проводится внешний осмотр будущей мамы. Здесь внимание уделяется её массе тела, соотношению объёмов живота и бёдер. На инсулинорезистентность могут указывать пигментные пятна с шероховатой поверхностью, локализующиеся в области локтей, молочных желёз и подмышечных впадин.

Чем опасна инсулинорезистентность, так это её способностью вызывать сердечно-сосудистые патологии и диабет второго типа.

На ранних сроках беременности и последнем триместре первая помощь со стороны самой будущей мама особенно важна. Так, самостоятельная борьба с лишним весом – именно то, что помогает вылечить заболевание без вреда для здоровья женщины и плода. Заметив признаки инсулинорезистентности в первом триместре или на поздних сроках беременности, необходимо обратиться к врачу за консультацией.

Учитывая то, насколько важную роль в борьбе с болезнью играет похудение, лечить инсулинорезистентность нужно с помощью правильного питания и физической активности. Необходимо отказаться от углеводов, употребляя в пищу преимущественно белки. Принципиальное значение имеют нагрузки в виде пеших прогулок, аэробных тренировок и т. д.

После диагностики и тщательного обследования, специалист уточнит, что делать, чтобы избавиться от лишнего веса и непосредственно проблемы в виде неспособности клеток воспринимать инсулин. Важно помнить, что чёткой стратегии, позволяющей вылечить заболевание, на сегодняшний день не существует. При этом, в большинстве случаев успех лечения зависит исключительно от будущей мамы и её стремления избавиться от лишнего веса.

Для того чтобы предотвратить развитие инсулинорезистентности, будущей маме необходимо регулярно проходить обследования у врача и следить за своим питанием. Ежедневный рацион не должен включать в себя вредные продукты – большое количество сладкого, чипсы, прочие вредные углеводы. Употреблять пищу нужно небольшими порциями, не менее 3-4 раз в день. Основное внимание следует уделить фруктам и овощам, бобовым, рыбе, мясу и др. Крайне важны тренировки в домашних условиях или спортзале, при отсутствии противопоказаний.

источник

С таким АМГ уже рекомендуют ЭКО. Вы не дообследованы. Проверить мужа. Сами какие гормоны сдавали кроме фсг и лг. Рекомендую проверить кортизол ( если высокий, то организм в стрессе не до беременности), сдать пролактин ( для беременести не больше 300) дга so4 ( если хоть на единицу выше, тоже ничего не выйдет) вообще по вашему началу, подозреваю эндометриоз. А от него может АМГ падать. У вас годик есть на ожидание чуда, а дальше решительно в боц

Вы пробовали только месяц, у вас не получилось и вы переживаете? В этом и есть ваша проблема. Так быстро беременнеют единицы. В среднем получается через 3-6 мес. До года норма. Вы попытайтесь не зацикливаться, не нервничать, стресс — самый большой враг на пути к Б

Работа не причем, пейте травки боровая матка, красная щётка. Мне они помогли. Удачи вам

Очень много написано хорошего) Но, есть одно «но», которое сразу бросается в глаза: при ЭКО гибнут эмбрионы: селекция, от замораживания, долгого хранения, редукции… Да и от самой стимуляции, при которой получаются более слабые яйцеклетке (в естественных условиях начинают созревать несколько фолликулов, но в конце только один дает яйцеклетку). Иногда также оставляют эмбрионы в клинике (напр. есть была успешная беременность). Также есть риск гибели эмбриона непосредственно во время подсадки (наверное, зависит от специалиста). Так что говорить так много о прощении, о молитвах и т.д. (что очень хорошо), но также надо рассматривать моральный аспект ЭКО, которое является по сути раннеабортивным(((. Но если уже есть эмбрионы, их необходимо подсадить (чужие биологически, но уже созданные и оставленные — тоже вариант)

У нас проблема была как раз таки в муже… плохая спермограмма не давала возможности забеременеть. Хорошо, что врач грамотный попался-кучей препаратов пичкать не стал-назначил ему эффекс трибулус(на шоп.эвалар заказывали обычно, там дешевле, чем в аптеках) и настойки на чабреце… В итоге все анализы пришли в норму… сейчас вот на 5 месяце уже))

Я тоже нашла отличную статью «Что нужно сделать, чтобы забеременеть» на сайте рейтинга ЭКО клиник http://eko-kliniki.su/chto-nuzhno-sdelat-chtoby-zaberemenet/, там также написано, что нужно делать и к кому обратиться для консультаций, если беременность не наступает.

Мы первого малыша сразу получили))как бы с первого раза получилось… Второго только вот никак не можем дождаться((( девять месяцев «работали», наступила Б, но не сохранили(( Сейчас уже четвертый мес. как опять ничего не выходит((( Со мной все в норме, а муж проверяться времени не находит..

источник

Сахарный диабет (СД) – это патология эндокринной системы организма, которая характеризуется недостаточным продуцированием инсулина или нарушением его действия относительно тканей и клеток организма, в результате чего в них не поступает глюкоза, и клетки начинают голодать.

Заболевание имеет несколько разновидностей, но все они характеризуются одним клиническим признаком – повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Беременным женщинам с СД врачи рекомендуют инсулинотерапию, что вызывает опасения и вопросы. О том, стоит ли применять инсулин при беременности, какие последствия для ребенка он может повлечь, расскажем подробно.

Диабет, которым болеют беременные женщины, может быть диагностирован у них еще до момента зачатия или развиваться непосредственно во время вынашивания ребенка.

В связи с этим выделяют следующие типы заболевания:

Этот инсулиннезависимый вид диабета, развивающийся еще до зачатия ребенка. В таком случае нормальный уровень сахара в крови поддерживается с помощью низкоуглеводной диеты, физической нагрузки. Но во время беременности сахароснижающие таблетированные препараты не используются, так как они могут пагубно сказаться на здоровье малыша. Именно поэтому будущую маму с диагностированным вторым типом диабета всегда переводят на инсулин в период вынашивания малыша.

Инсулинозависимый диабет, который корректируется только с помощью инъекций инсулина.

Эти два типа диабета обычно развиваются у женщин еще до зачатия малыша. Будущие мамы могут не знать о своем заболевании, если оно протекает в латентной форме. Но благодаря тщательному контролю здоровья беременной и постоянным анализам, которые ей приходится сдавать, она может узнать о своем диабете, будучи в «интересном» положении.

Это заболевание возникает во второй половине беременности (после 20-й недели) и сопровождается инсулинорезистентностью (нечувствительностью тканей к собственному инсулину). Если же диабет выявляют на ранних сроках вынашивания ребенка, значит, он уже был до беременности, но еще не проявился клинической симптоматикой (обычно это характерно для СД 2, но в некоторых случаях может сигнализировать о развитии СД 1 типа).

Диабет беременных диагностируется с помощью лабораторных анализов, потому что клинические симптомы, такие как постоянная жажда и частое мочеиспускание женщины связывают со своим интересным положением.

Как только в начале беременности женщина встает на учет в женскую консультацию, ей назначают целый ряд анализов, в число которых обязательно входит определение уровня глюкозы в крови и моче. Если повышенный сахар выявлен однократно, но при повторном исследовании он вернулся к норме, такое состояние считают нормальным.

Многие будущие мамы при обнаружении у них гестационного диабета боятся применять инсулин из-за мифов о вреде этого гормона для плода и о привыкании к нему, думая, что потом придется всю жизнь делать инъекции. Врач должен в обязательном порядке разъяснить все тонкости инсулинотерапии в этот важный период.

Рассмотрим ее влияние на плод, за и против применения гормона поджелудочной железы при вынашивании ребенка.

Он почти не проникает сквозь плаценту, поэтому риск получения гормона ребенком во время беременности намного ниже, чем неконтролируемая гипергликемия. Соответственно, введение при необходимости его извне не вызывает привыкания, не навредит самой матери или ее ребенку, находящемуся в утробе, при правильной схеме инсулинотерапии.

Гораздо больше вреда нанесет повышенный сахар в крови матери. Постоянная гипергликемия приводит к следующим последствиям для малыша:

гипогликемия при рождении;
проблемы с дыхательной системой;
ожирение;
кислородное голодание из-за нарушения кровоснабжения;
макросомия (избыточная масса тела);
большая вероятность развития СД.

Некомпенсированный диабет во время беременности опасен и для матери высокой частотой самопроизвольных абортов, развитием кетоацидоза, гипергликемии, осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС, нейропатии).

При обнаружении диабета до и во время беременности не стоит отчаиваться. Такой диагноз не является абсолютным противопоказанием для беременности. Просто придется все тщательней планировать, проходит больше обследований, корректировать инсулинотерапию.

Декомпенсированный диабет, выявленный на ранних сроках, приводит к выкидышу и повышает вероятность появления врожденных пороков у малыша. В этот период закладываются все основные органы и системы плода, которые высокий сахар может повредить.

Повышенный сахар влияет самым негативным образом на сосуды — они становятся менее эластичными. Изменяется процесс кровообращения, просветы сосудов суживаются, кровь становится гуще.

После рождения ребенка его поджелудочная продолжает работать в усиленном режиме, что приводит к постоянным приступам гипогликемии (низкому уровню сахара в крови). Также для таких детей характерно большое количество билирубина в крови, что проявляется желтухой новорожденных и снижением всех форменных элементов крови.

Малыш, родившийся от матери, которая находится на инсулине, может иметь большое количество кровоизлияний на конечностях и лице, излишнюю массу тела, отечность, незрелость некоторых внутренних органов.

Для нормального поддержания здоровья беременной женщины и ребенка требуется терапия инсулином. Она является предпочтительней даже в том случае, если у будущей мамы имеется диабет второго типа и его купировали таблетками.

Основными задачами, которые преследует инсулинотерапия в период вынашивания малыша – это сведение к минимуму фактов возникновения кетоацидоза, гипер и гипогликемии. Во время беременности отменяют все таблетированные сахароснижающие препараты и назначают только инсулин. Составляющие таблеток, проникая через плацентарный барьер к плоду, могут повлечь вызвать развитие пороков у плода, а вот инсулин не проходит через плаценту.

Схема лечения подбирается строго индивидуально. Следует четко следовать рекомендациям врача, измерять уровень сахара в крови перед едой и через 2 часа после нее, а также с утра и перед сном.

У женщин, имеющих СД 1 типа, изменяется доза инсулина, которую, они получали до беременности. В первый триместр чаще всего потребность в инсулине снижается за счет потребности питания глюкозой эмбриона. Во втором триместре организм начинает вырабатывать гормоны пролактин, глюкагон, лактоген, поднимающие глюкозу крови. Требуется увеличение дозы инсулина. В третьем триместре снова уменьшается потребность в инсулине. Все эти факторы нужно учитывать.

Женщине с гестационным диабетом сразу после рождения малыша отменяют инъекции инсулина. Немного придется последить за питанием и уровнем сахара в крови, так как существует большая вероятность развития диабета второго типа, особенно если имеются предрасполагающие факторы (в семейном анамнезе есть случаи диабета, возраст роженицы старше 35 лет, наличие ожирения). В 15-20% случае гестационный диабет переходит в диабет 1 типа.

Роженица с диабетом 1и 2 типа возвращается к нормальному образу жизни и к привычным дозам своих лекарств.

источник

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, беременность, задержка, гипергликемия, гипертензионный синдром, обмен, преждевременные роды, Левемир, Лантус, НовоРапид

Хроническая гипергликемия во второй половине беременности способствует развитию тяжелой гипоксии и ацидоза плода, являющихся причиной высокой перинатальной смертности и различных нарушений функции ЦНС в будущем (задержка интеллектуального и психомоторного развития, гипертензионный синдром и пр.). Гипергликемия у матери после завершения органогенеза стимулирует гиперинсулинемию у плода и приводит к развитию макросомии, типичным клиническим проявлением которой является вес новорожденного более 4000 г при доношенной беременности или более 90-й перцентили при недоношенной. Макросомия наблюдается у 27–62% детей, рожденных матерями, страдающими СД (по сравнению с 10% в здоровой популяции [3]) и является не только частой причиной оперативного родоразрешения, травматизма в родах, перинатальной смертности, но и опасных неонатальных осложнений, таких как гипогликемия, гипертрофическая кардиомиопатия, полицитемия, гипербилирубинемия и пр. Макросомия ассоциируются с последующим высоким риском развития ожирения и нарушений углеводного обмена у детей [4, 5].

Работы последних десятилетий доказали, что поддержание в течение всей гестации у матери гликемии, близкой к норме, позволяет существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, частоту возникновения преэклампсии и преждевременных родов, а также избежать у беременной с прегестационным СД прогрессирования ретинопатии и нефропатии [4]. Однако, несмотря на перечисленные выше положительные результаты, достигнутые качественным изменением подходов к лечению СД на фоне беременности, частота макросомии у новорожденных по-прежнему остается достаточно высокой. Данное обстоятельство заставило серьезно задуматься о самом понятии «нормогликемии» у беременных с СД. Действительно, при коррекции инсулинотерапии во время беременности ставилась цель обеспечить гликемию, максимально приближенную к нормальным значениям у здоровых людей. Однако при этом не учитывался тот факт, что при физиологической беременности концентрация глюкозы в крови у женщин значительно ниже рекомендуемых в настоящее время целевых значений гликемии для беременных с СД (табл. 1).

Добиться целевых значений глике мии при беременности, даже менее строгих по сравнению с США, очень сложно. По данным исследований, целевая гликемия у женщин с прегестационным СД достигается лишь в 40–60% случаев [9]. Подобное явление во многом объясняется физиологическими гормонально-метаболическими изменениями, происходящими в организме всех беременных и существенно влияющими на углеводный обмен, а при сочетании с СД – затрудняющими коррекцию гликемии.

Хорошо известно, что при наличии прегестационного СД на фоне наступившей беременности создаются условия для декомпенсации углеводного обмена, что резко отягощает прогноз и для матери, и для плода.

Так, в I триместре беременности имеет место активное поглощение глюкозы формирующейся плацентой и периферическими тканями при значительном снижении глюконеогенеза в печени, что нередко является причиной тяжелых гипогликемических состояний, особенно в утренние часы. В то же время, токсикоз первой половины беременности может явиться причиной быстрого развития диабетического кетоацидоза.

Нарастающие концентрации плацентарных гормонов, факторов роста и цитокинов во II и III триместрах беременности способствуют формированию и прогрессированию инсулинорезистентности (ИР) у матери, что требует своевременного увеличения дозы вводимого инсулина для предотвращения опасной для плода гипергликемии. ИР повышает риск развития кетоацидоза во второй половине беременности, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний или приема лекарственных препаратов, снижающих тонус матки при угрозе преждевременных родов. Беременные с СД типа 2 обычно имеют инсулинорезистентность и ожирение до зачатия, что также существенно затрудняет достижение оптимального уровня гликемии.

Для матери и ребенка исход прегестационного СД любого типа зависит от степени компенсации углеводного обмена, достижение которой абсолютно невозможно без постоянного и правильного самоконтроля гликемии.

В течение всей беременности необходим ежедневный самоконтроль гликемии не только перед каждой едой для расчета дозы препрандиального инсулина, но и на пике постпрандиальной гликемии для немедленной коррекции гипо- и гипергликемии [4]. У беременных максимальное всасывание углеводов происходит на 70 ± 13 минуте после приема пищи [7], то есть пик постпрандиальной гликемии сдвинут на более раннее время. У здоровых женщин различия во времени пиков максимального всасывания глюкозы абсолютно не отражаются на уровне постпрандиальной гликемии, так как все колебания уровня глюкозы своевременно обеспечиваются секрецией необходимого количества собственного инсулина. При наличии СД время пиков всасывания углеводов не только колеблется от 70 до 90 минут [10], но и подвержено значительной индивидуальной и интраиндивидуальной вариабельности (рис. 1).

Так, на рисунке 1 представлены собственные данные суточного мониторирования глюкозы у беременной с СД типа 1. Несмотря на одни и те же часы начала приема пищи, одинаковой по составу и количеству углеводов, время наступления пиков постпрандиальной гипергликемии изо дня в день разнится, что требует обязательного контроля и коррекции гликемии дополнительными инъекциями инсулина.

Жесткие требования к уровню гликемии при беременности и нефизиологичный путь введения инсулина на любых сроках гестации создают угрозу развития гипогликемий, опасных не только для матери, но и для ребенка, так как способствуют внутриутробной задержке развития плода. Кроме того, частые, даже легкие гипогликемии сопровождаются длительной рикошетной гипергликемией и являются причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода [4].

К сожалению, даже восьмикратный ежедневный контроль гликемии и HbA1c, используемые для оценки компенсации углеводного обмена во время беременности, не отражают всю вариабельность гликемии в течение дня и истинную частоту эпизодов гипогликемий. В настоящее время именно вариабельность гликемии, а особенно постпрандиальной, считается основной причиной развития макросомии плода и связанных с ней осложнений [11–13].

Несовершенство фармакокинетики и фармакодинамики практически всех генно-инженерных инсулиновых препаратов, особенно проявляющееся во время беременности, является объективной причиной значительной вариабельности гликемии.

Так, используемая больными СД типа 1 стандартная схема интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных ежедневных подкожных инъекций инсулина (МПИИ) представляет собой комбинацию двух инъекций инсулина продленного действия (ПИ) и, как минимум, трех инъекций короткого (КИ) перед основными приемами пищи. Для обеспечения целевой гликемии режим МПИИ генно-инженерными человеческими инсулинами не всегда эффективен и безопасен, а иными словами, для стабильного поддержания компенсации углеводного обмена во время беременности, как правило, недостаточен.

Так, для дополнительной коррекции гипергликемии частота инъекций КИ может увеличиваться при беременности до 5–6 и более раз в сутки. Прежде всего, большинству женщин в этот период требуется дополнительная инъекция КИ в ранние утренние часы для коррекции гипергликемии, обусловленной феноменом «утренней зари». Кроме того, во время беременности особенности фармакокинетики и фармакодинамики препрандиальных препаратов инсулина по целому ряду причин препятствуют достижению целевой гликемии после приема пищи. Так, пик действия КИ обычно наступает через 2–3 часа после его введения, тогда как у беременных самая высокая постпрандиальная гликемия регистрируется через 70–90 минут после приема пищи [10]. Введение больших доз КИ перед едой может привести к резкому снижению гликемии через 3–4 часа после приема пищи. Следовательно, во избежание гипогликемии в эти часы требуется дополнительный прием пищи, подъем гликемии после которого непредсказуем. В свою очередь, подобные «перекусы» не только провоцируют гипергликемию перед следующим приемом пищи, но и способствуют нежелательной прибавке в весе. Кроме того, КИ необходимо вводить за 20–30 минут, а во II и III триместрах – за 40–60 минут до приема пищи, что создает дополнительные неудобства для беременной и снижает качество ее жизни.

Современные инсулины ультракороткого действия более близко имитируют прандиальную секрецию инсулина и поэтому обладают рядом преимуществ по сравнению с короткими человеческими генно-инженерными инсулинами.

Преимущества инсулина НовоРапид® в сравнении с короткими генно-инженерными инсулинами:

улучшает и поддерживает уровень HbA1c без повышения риска тяжелых гипогликемий [14, 15];
улучшает постпрандиальный контроль гликемии у пациентов с СД [16];
обеспечивает плавный контроль гликемии в течение 24 часов [16];
значительно снижает риск тяжелых и ночных гипогликемий [17];
может вводиться до, во время и сразу после приема пищи [18];
безопасен [19] и эффективен [20, 21] в помповой терапии.

Были проведены клинические исследования у беременных. В первую очередь оценивалась безопасность применения инсулин а НовоРапид® у беременных.

S. Heller and etc. (2010) провел анализ результатов рандомизированных исследований, в котором оценивались течение беременности и ее исходы у пациенток с СД типа 1 на фоне терапии инсулином НовоРапид® в сравнении с терапией человеческим инсулином короткого действия. Результаты исследований показали, что при назначении инсулина НовоРапид® во время планирования и на ранних сроках беременности риск развития тяжелых гипогликемий существенно снижается по сравнению с человеческим инсулином короткого действия. При назначении инсулина НовоРапид® до беременности частота тяжелых гипогликемий была существенно ниже и составила 0,9 эпизода у пациента в год, в сравнении с терапией человеческими инсулинами короткого действия, у которых риск составил 2,4 эпизода у пациента в год. Данное соотношение сохранилось и в первой половине беременности, с последующим снижением частоты тяжелых гипогликемий во второй половине беременности до 0,3 и 1,2 эпизода у пациента в год, соответственно. Такие же результаты наблюдались и во второй группе пациенток, включенных в исследование уже на ранних сроках беременности: риск тяжелых гипогликемий было значительно ниже на фоне терапии инсулином НовоРапид® в сравнении с терапией человеческим инсулином короткого действия. Таким образом, терапия инсулином НовоРапид® при планировании и во время беременности существенно снижает риск развития тяжелых гипогликемий [22].

Для оценки эффективности инсулина НовоРапид® во время беременности было проведено крупномасштабное рандомизированное многоцентровое мультинациональное открытое клиническое исследование с паралелльными группами [23]. Целью данного исследования было сравнение безопасности и эффективности инсулинов НовоРапид® и человеческого инсулина короткого действия в базис-болюсном режиме с инсулином НПХ у пациенток с СД типа 1. Кроме того, оценивались исходы беременности: рождение живого и здорового ребенка в срок, частота выкидышей и преждевременных родов, частота врожденных пороков развития плода.

В исследовании приняли участие 322 женщины с сахарным диабетом типа 1 из 18 стран. На момент включения в исследование пациентки были беременны (срок гестации в частности, от дозы вводимого инсулина, толщины подкожно-жировой клетчатки, состояния микроциркуляции, физической активности и др. [24].

Гипогликемические состояния являются самым опасным последствием вариабельности абсорбции НПХ из места инъекции. При раннем токсикозе беременных и незапланированных физических нагрузках у женщин, получающих НПХ, часто возникают гипогликемии различной степени тяжести. Снижение дозы НПХ перед сном для предотвращения гипогликемии в ночные часы уменьшает инсулинемию в раннее утреннее время и ведет к значительному проявлению «феномена утренней зари». Введение инсулина НПХ перед сном часто является причиной ночных гипогликемий, так как пик его действия приходится именно на 3–4 часа ночи, когда потребность в инсулине минимальна [28]. Кроме того, в месте инъекции образуется подкожное депо инсулина, что, в свою очередь, снижает прогнозируемость времени его действия и тоже повышает риск развития гипогликемии. Большое количество инъекций инсулина с различной продолжительностью действия рано или поздно приводит к наслоению их пиков действия, усиливает вариабельность гликемии и повышает риск развития неожиданных гипогликемий в разное время суток. Пролонгированные аналоги инсулина (детемир (Левемир®), гларгин (Лантус®) являются беспиковыми препаратами. При правильной титрации доз этих инсулинов риск ночных гипогликемий, несомненно, снижается. Однако полная безопасность применения этих пролонгированных аналогов инсулина при беременности пока не доказана. В настоящее время ведется открытое широкомасштабное контролируемое рандомизированное исследование по оценке безопасности и эффективности препарата детемир у беременных с СД типа 1. Данное исследование стало возможным в связи с низким митогенным индексом детемира (11 vs. 783 у гларгина). Действие детемира за счет меньшей вариабельности абсорбции препарата более предсказуемо, чем всех остальных ПИ. Однако официального разрешения на применение даже этого продленного аналога инсулина во время беременности пока нет.

Таким образом, гормональные и метаболические изменения в организме беременной с СД сопровождаются постоянным изменением потребности в экзогенном инсулине и, соответственно, необходимостью гибкой коррекции доз вводимого инсулина. Все перечисленные выше особенности действия аналогов человеческого инсулина представляют несомненный интерес для их применения у беременных. Однако, несмотря на все достижения фармакологической промышленности, «идеального» препарата инсулина с физиологическим профилем действия, соответствующим индивидуальным потребностям пациента в инсулине в течение всех суток на фоне меняющихся жизненных обстоятельств и характера питания, пока не существует. В связи с этим повседневная жизнь больных СД типа 1, а тем более беременных, должна быть максимально подстроена под режим инсулинотерапии, чтобы свести к минимуму эпизоды гипо- и гипергликемии.

Исследование DCCT (1983–1993) доказало, что достижение оптимальной компенсации углеводного обмена во время беременности возможно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии (ИТ). По сравнению с традиционной, именно интенсифицированная ИТ в наибольшей степени позволяет имитировать секрецию инсулина у здорового человека. Частота инъекций инсулина у больных СД типа 1 при беременности достигает 6–8 и более раз в сутки. Помимо многократных инъекций инсулина, для поддержания нормогликемии в этот период требуется постоянный самоконтроль гликемии (≥ 8–10 раз/сут.), скрупулезный подсчет количества углеводов в каждый прием пищи, учет планируемой физической нагрузки перед введением короткого и пролонгированного инсулинов. Однако даже такая ежедневная, кропотливая работа по обеспечению компенсации СД далеко не всегда способна преодолеть индивидуальные и интраиндивидуальные фармакокинетические особенности инсулиновых препаратов, которые, несмотря на все усилия врачей и больных, часто являются причиной непредсказуемых и опасных колебаний гликемии. Кроме того, постоянные расчеты, самоконтроль гликемии и многократные инъекции инсулина в совокупности с чувством страха за последствия неточных действий снижают качество жизни беременной и нередко приводят к нервным срывам.

Учитывая все изложенные выше факты и отсутствие «идеального» препарата инсулина, вопрос об иных способах введения инсулина в организм при беременности становится особенно актуальным.

Альтернативой МПИИ является помповая инсулинотерапия или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Все известные преимущества этого способа введения инсулина оказались особенно важными при беременности.

Так, при режиме ППИИ доставка инсулина в организм осуществляется инсулиновым дозатором (помпой) по базис-болюсному принципу. При этом используется только один тип инсулина – КИ или УКИ, непрерывное поступление которых в кровь обеспечивает постоянно меняющуюся потребность больного в инсулине в каждую единицу времени.

Базисный принцип работы помпы основывается на круглосуточной автоматической подаче микродоз КИ каждые несколько минут (в зависимости от используемой модели инсулиновой помпы), что максимально точно имитирует его секрецию здоровой поджелудочной железой, особенно при применении УКИ [25, 29]. Скорость подачи инсулина программируется в соответствии с уровнями гликемии между приемами пищи и может быть изменена с учетом индивидуальных особенностей углеводного обмена и режима дня пациента. С учетом индивидуальных потребностей в инсулине в течение суток инсулиновая помпа позволяет программировать сразу несколько базальных профилей. Это снижает риск развития гипогликемии в ночное вре мя и/или вне приема пищи, а также позволяет избежать «феномена утренней зари». Метод ППИИ позволяет пациенту в любой момент времени самостоятельно увеличить или уменьшить количество поступающего инсулина (временный базальный профиль), например, в период болезни или при повышенной физической активности. Идеальное распределение общей дозы инсулина в течение суток и отсутствие его подкожного депо (как при МПИИ) уменьшают суточную потребность в инсулине. Это обстоятельство снижает риск гипогликемий, исключает необходимость приема пищи при отсутствии голода, позволяет избежать инсулинорезистентности и значительной прибавки в весе.

При использовании помпы постпрандиальные колебания гликемии нивелируются болюсным введением инсулина, которое также программируется индивидуально в зависимости от вида принимаемой пищи.

«Нормальный» болюс обычно вводится на тот прием пищи, в котором явно преобладают углеводы, а также с целью снижения выявленной при самоконтроле гипергликемии.

«Пролонгированный» болюс позволяет вводить запрограммированную дозу в период выбранного времени от 30 минут до 8 часов.

«Многоволновой», или болюс «двойной волны» включает оба предыдущих болюса, а именно «нормальный» и «пролонгированный», долевое распределение которых индивидуально рассчитывается пациентом в зависимости от состава планируемой к приему пищи. «Пролонгированный» и «многоволновой» болюсы незаменимы при сложном составе пищи, богатой белком и жиром, гастропарезе, раннем токсикозе беременных, а также при необходимости постепенного снижения гипергликемии. Использование различных видов болюсного введения инсулина обеспечивает пациентам высокую степень свободы в повседневной жизни и позволяет гибко корригировать постпрандиальную гликемию.

Несомненным преимуществом ППИИ является уменьшение локальнозависимой вариабельности всасывания инсулина из места инъекции, так как инфузия инсулина в течение 2–3 дней производится в одно и то же место.

Таким образом, помповая инсули нотерапия в значительной степени позволяет преодолеть известные недостатки режима МПИИ, которые особенно опасны в период беременности, а достоинства данного способа введения инсулина очевидны. Прежде всего, гибкий режим введения инсулина позволяет сразу реагировать на постоянно меняющуюся потребность в инсулине. Так, наличие технической возможности немедленно отключать любой режим введения инсулина в случае экстренной необходимости (рвота при раннем токсикозе, незапланированная физическая нагрузка, гастропарез и пр.) снижает до минимума риск гипогликемий. Использование помповой инсулинотерапии позволяет обеспечить компенсацию СД даже у беременных с гастропарезом. При невозможности обеспечить ППИИ у больной гастропарез является абсолютным противопоказанием к беременности. Использование различных болюсных режимов при приеме смешанной пищи снижает резкие колебания постпрандиальной гликемии, являющихся основным фактором риска развития макросомии плода со всеми вытекающими последствиями. Особые возможности базального режима инсулинотерапии при использовании помпы позволяют полностью ликвидировать «феномен утренней зари», нормализовать сон и тем самым улучшить психоэмоциональное состояние беременной. Сохранение в памяти помпы последних болюсов позволяет правильно изменить дозу инсулина для коррекции гликемии в последующие дни. Важно подчеркнуть, что при угрозе преждевременных родов или экстренном родоразрешении помповая терапия позволяет быстро и эффективно корригировать режим базальной инсулинотерапии, обеспечивая у матери нормогликемию. Поддержание у беременной с СД нормальных значений гликемии в период рождения ребенка предотвращает развитие у него гипогликемии новорожденных, которые не только крайне отрицательно сказываются на состоянии ЦНС детей, но нередко заканчиваются фатально. Более низкая суточная доза инсулина на помповой терапии во второй половине беременности способствует меньшей прибавке в весе и более быстрому восстановлению исходной формы у женщины после родов. Временное снижение дозы базального инсулина или его полное отключение после родов снижает риск гипогликемии и рикошетной гипергликемии в послеродовом периоде, что является залогом успешного становления лактации.

Одним из немногих побочных явлений, связанных с применением ППИИ, является риск быстрого развития кетоацидоза на фоне технической неисправности инсулинового дозатора (неадекватная работа помпы, окклюзия или отсоединение катетера) или инфицирования кожных покровов [30]. Резкое прекращение подачи инсулина или нарушение его абсорбции немедленно приводят к абсолютному дефициту инсулина в организме и угрожающим жизни метаболическим расстройствам. Всего через 2 часа после прекращения поступления инсулина из помпы в крови резко повышается содержание глюкозы и 3-гидроксибутирата [30, 31]. Риск развития кетоацидоза при ППИИ, обусловленный техническими причинами, можно исключить или значительно снизить. Регулярный самоконтроль гликемии, а также ежедневный осмотр места введения канюли и катетера позволяют быстро заподозрить опасность. Беременные, специально обученные тактике поведения в нестандартных ситуациях при режиме ППИИ, быстро принимают необходимые меры, которые легко позволяют избежать развития кетоацидоза [30].

Учитывая все перечисленные обстоятельства, переводить на помповую инсулинотерапию можно только обученных, хорошо ориентирующихся в лечении СД и, что очень важно, высоко мотивированных именно на данный вид терапии пациенток.

Таким образом, в настоящее время инсулиновая помпа является наиболее эффективным средством, обеспечивающим уровень инсулинемии, максимально приближенный к постоянно меняющимся потребностям организма. Режим ППИИ позволяет поддерживать стабильную компенсацию СД в течение всей беременности без риска гипогликемий и при минимальной вариабельности гликемии. У женщин с прегестационным СД использование режима ППИИ приводит к существенному улучшению исходов беременности, как для матери, так и для ребенка.

источник

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсулинорезистентность, обмен, диабет, гипертриглицеридемия, беременные, гестоз, альбумин, инсулин, глюкометр

Известно, что одновременно с ростом плода потребление глюкозы тканями материнского организма снижается, т.к. характерный во время беременности активный переход аминокислот от матери к плоду приводит к тому, что в печени матери возникает недостаток субстратов (особенно аланина), необходимых для гликогенеза, что обеспечивает повышенный трансплацентарный перенос глюкозы [2, 13].

В этот период для восполнения метаболических потребностей в материнском организме используются другие источники энергии, в частности происходит ускоренное расщепление жиров [3, 14].

В настоящей работе использовали критерии метаболического синдрома, предложенные ВОЗ в 1998 г. 1. Инсулинорезистентность, наличие которой основывается на выявлении хотя бы одного из перечисленных признаков:

сахарный диабет типа 2;
повышение уровня глюкозы крови натощак;
нарушение толерантности к глюкозе;
нарушение транспорта глюкозы в ткани при проведении эугликемического гиперинсулинового клэмп-теста у лиц с уровнем глюкозы в крови натощак менее 110 мг/дл или менее 6,1 ммоль/л.

Наличие не менее двух признаков из перечисленных ниже:

артериальное давление (АД) от 140/90 мм рт. ст. и выше или прием антигипертензивных препаратов; гипертриглицеридемия (от 150 мг/дл и выше или от 1,7 ммоль/л и выше);
снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности – ЛПВП (ниже 35 мг/дл или ниже 0,9 ммоль/л у мужчин и ниже 39 мг/дл или ниже 1,0 ммоль/л у женщин);
индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м 2 или соотношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин;
экскреция альбумина с мочой выше 20 мкг/мин или отношение альбумина к креатинину более 30.

При метаболическом синдроме повышается уровень свободных жирных кислот и триглицеридов в крови. Эти механизмы являются основными факторами, обеспечивающими развитие эмбриона на ранних стадиях беременности. Таким образом, на ранней стадии гестации в организме матери создаются предпосылки для развития гипогликемии натощак со снижением уровня инсулина в крови, уменьшением содержания аминокислот и ускоренным распадом жиров с наклонностью к кетоацидозу [5, 16].

Во второй половине беременности метаболические потребности плода при быстрых темпах его роста еще больше способствуют изменению обмена веществ у матери, при этом изменение толерантности к глюкозе вызывается, в основном, плацентарным лактогеном (соматомамматропином) [6, 17]. Этот гормон, синтезируемый клетками синцитиотрофобласта, состоит из 151 аминокислоты и очень близок по структуре к гормону роста. Основная его биологическая роль заключается в активации процесса липолиза. Образующиеся в избытке свободные жирные кислоты плохо проходят через плацентарные мембраны и используются в основном материнским организмом в качестве источника энергии. В результате в крови матери повышается содержание свободных жирных кислот, что в свою очередь нарушает инсулинзависимое потребление глюкозы клетками. Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных [7, 18].

Определение роли гиперинсулинемии и гиперинсулинорезистентности в возникновении акушерских осложнений у беременных.

Материал и методы исследования

Нами была обследована 41 беременная с метаболическим синдромом (основная группа) и 20 женщин с физиологической беременностью (группа контроля).

Обследование всех беременных проводилось по единой схеме, с помощью разработанной нами анкеты, учитывающей соматический и акушерско-гинекологический статус. Особое внимание было уделено выявлению перенесенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма), почек (пиелонефрит, хронический цистит), заболеваний щитовидной железы, а также течению и наличию осложнений предыдущих и настоящей беременностей.

Возрастные границы беременных основной группы определены 27 и 41 годом (средний возраст 32,45 года). Две трети беременных были в возрасте после 30 лет.

Контрольная группа была представлена 20 практически здоровыми беременными, не страдающими соматическими заболеваниями, беременность которых протекала без симптомов гестоза. Контрольная группа по возрасту была сопоставимой с основной группой.

В основной группе преобладали повторнородящие (68,137%), соотношение которых с первородящими (31,863%) составило 2:1.

Анализы проводились у всех беременных (основная и контрольная группа) на сроке 29-30 недель, 3 и 6 месяцев после родов. С целью изучения роли инсулинорезистентности и гиперинсулинемии нами были проведены: пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ), также исследовались С-пептид и эндогенный инсулин натощак и после глюкозной нагрузки.

Для проведения глюкозного теста за 3 дня до исследования пациенткам назначалась диета, содержащая не более 150 г углеводов в сутки. Анализ проводился в сыворотке венозной крови, пробы брались натощак и через 120 мин. после приема 75 г сухой глюкозы. Результаты выражались в ммоль/л.

Эндогенный инсулин и С-пептид также исследовались в сыворотке крови натощак через 2 часа после глюкозного теста. После забора крови образцы центрифугировались при комнатной температуре 10 мин. при 3000 оборотах в минуту. Сыворотка замораживалась и хранилась при температуре -700 0 С. Исследование проводилось радио-иммунологическим анализом на γ-счетчике «Wizard». Результат выражался в мкЕД/мл и в нг/мл соответственно.

Результаты исследования и обсуждение

Из таблицы 1 можно отметить, что у пациенток основной группы отмечается висцеральное ожирение и средний показатель веса составляет 86,08 кг, а у беременных контрольной группы 67,95 кг.

Очень важно повышение артериального давления у беременных основной группы: 141 мм рт. ст. до беременности и 156 мм рт. ст. во время беременности.

Важным показателем метаболического синдрома является уровень инсулина и глюкозы.

Из приведенных таблиц № 1-2-3 можно отметить, что у беременных женщин контрольной группы отмечается физиологическая реакция на прием глюкозы: глюкоза натощак – 4,07 ммоль/л, после приема глюкозы через 2 часа – 4,08 ммоль/л. Уровень инсулина натощак – 9,97 мкЕД/мл и через 2 часа – 8,70 мкЕД/мл.

Совершенно иная реакция у пациенток основной группы: глюкоза натощак – 4,22 ммоль/л и через 2 часа – 6,27 ммоль/л. Уровень инсулина натощак – 10,43 мкЕД/мл, а через 2 часа – 69,49 мкЕД/мл.

Оценка распределения вариантов выборки основной группы на соответствие требованиям нормальности выполнена с помощью оператора «НОРМРАСП» Excel 2007 по данным описательной статистики натощак.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0.

Эти показатели свидетельствуют прежде всего о наличии инсулинорезистентности в клинике метаболического синдрома как результата дисфункции b-клеток поджелудочной железы.

Дисфункция b-клеток развивается как результат совместного воздействия нескольких факторов: глюкозотоксичности, нарушения секреции инсулина, в частности ее первой фазы, нарушения глицерофосфатного шунта как следствия снижения уровня митохондриальной глицерофосфат-дегидрогеназы, нарушения пульсирующей секреции инсулина, уменьшения массы b-клеток [9, 19].

Известно [10, 20], что у здоровых беременных (пациенты контрольной группы) после приема пищи глюкоза быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и стимулирует секрецию инсулина, под влиянием которого происходит поглощение глюкозы периферическими тканями (мышцами). Мышцы поглощают до 50% всей глюкозы с последующим ее окислением. Около 35% глюкозы откладывается в виде гликогена и 15% откладывается в виде лактата, аланина, пирувата.

Секреция инсулина в ответ на поступление углеводов в желудочно-кишечный тракт модулируется гормонами-инкретинами: секретин, холецистокинин. Эти гормоны потенцируют глюкозостимулированную секрецию инсулина.

На ранних сроках беременности повышение уровня свободных жирных кислот и триглицеридов в крови наряду с глюкозой являются основными факторами, обеспечивающими эмбрион необходимой энергией. Таким образом, на раннем этапе гестации в организме матери создаются предпосылки для развития гипогликемии натощак со снижением уровня инсулина в крови, уменьшением содержания аминокислот и ускоренным распадом жиров с наклонностью к кетоацидозу [11, 21].

Во второй половине беременности метаболические потребности плода при быстрых темпах его роста еще более способствуют выраженности изменений обмена веществ у матери. На поздних сроках беременности изменение толерантности к глюкозе вызывается, в основном, плацентарным гормоном – плацентарным лактогеном (ПЛ) (соматомаммотропином). Плацентарный лактоген, несмотря на свое название – соматомаммотропин, имеет очень низкую соматотропную активность. Основная его биологическая роль заключается в активации процесса липолиза. Образующиеся в избытке свободные жирные кислоты плохо проходят через плацентарные мембраны и используются в основном материнским организмом в качестве источника энергии. В результате в крови матери повышается содержание свободных жирных кислот, что в свою очередь нарушает инсулинозависимое потребление глюкозы клетками. Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных. Возникающая гипергликемия стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой беременной, что приводит к возникновению физиологической гиперинсулинемии. Вырабатываемые плацентой эстрогены, прогестерон, пролактин во второй половине беременности обуславливают физиологическую инсулинорезистентность, снижая чувствительность клеток материнского организма к инсулину и усиливая его распад, что также способствует гиперинсулинемии [12, 22].

Однако, по данным нашего исследования, можно заключить, что при физиологически протекающей беременности не отмечается существенного изменения в углеводном и жировом обмене. При патологической прибавке в весе относительная гиперинсулинемия увеличивается, что приводит к повышению артериального давления, т.е. присоединению гестоза, и это неблагоприятно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода. Поэтому беременных с метаболическим синдромом следует относить в группу риска по возникновению гестоза, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Прежде всего, беременным необходимо рациональное питание, дробность приема пищи малыми объемами, ограничение приема жидкости, соли, приема жиров, быстроусвояемых углеводов. Рекомендуются также умеренные физические нагрузки, что способствует снижению массы тела, повышению чувствительности периферических тканей (в частности, мышечной) к инсулину. Показано так же назначение Верошпирона во втором триместре беременности небольшими дозами (75 мг/сут.) в течение месяца. Перечисленные выше мероприятия приводят к уменьшению чувствительности к инсулину, уменьшению системной гиперинсулинемии, улучшению показателей углеводного и липидного обмена, снижению артериального давления, что является действенной профилактикой гестоза.

С нашей точки зрения висцеральное ожирение является важнейшим компонентом этой дисфункции. У двух наших пациенток вес достигал 130 кг. При висцеральном ожирении скорость липолиза значительно выше, чем в подкожной клетчатке и свободные жирные кислоты по системе воротной вены непосредственно поступают в печень. Кроме того, повышенный уровень липидов индуцирует инсулинорезистентность [26, 27].

Подтверждением значимости дисфункции b-клеток является также реакция С-пептида.

В период беременности уровень С-пептида у лиц контрольной группы был в пределах нормы – 2,94 мкЕД/мл. В ответ на прием глюкозы повышения практически не было – 2,84 ммоль/л. Все эти показатели иллюстрируют реакцию здорового человека. У пациентов основной группы реакция иная: натощак уровень С-пептида составлял 3,1 мкЕД/мл, а после приема глюкозы 11,7 ммоль/л.

Таким образом, причинами инсулинорезистентности у беременных с метаболическим синдромом являются:

изменение секреции b-клеток (изменение молекулы инсулина, нарушение превращения проинсулина в инсулин);
циркуляция антагонистов инсулина (повышение содержания гормонов антагонистов, наличие антител к инсулину, наличие антител к инсулиновым рецепторам);
дефект тканей-мишеней (дефект инсулиновых рецепторов, пострецепторный дефект).

Очень важна чувствительность к инсулину и развитие инсулинорезистентности. Из литературы известно, что в первый раз чувствительность к инсулину снижается у женщин при наступлении первой менструации. Более глубокое снижение чувствительности к инсулину наблюдается к концу беременности. Это так называемая физиологическая инсулинорезистентность не сопровождается повышением общей симпатической активности, что подтверждается уровнями норадреналина в плазме. При патологической прибавке в весе еще больше усугубляется снижение чувствительности к инсулину, что, как правило, приводит у присоединению гестоза.

В период беременности в организме увеличиваются энергетические потребности и регуляция углеводного метаболизма инсулином нарушается.
У беременных с метаболическим синдромом возникает картина инсулинорезистентности с высоким уровнем инсулина и С-пептида.
Важную роль в развитии инсулинорезистентности при беременности играет висцеральное ожирение.
Беременные с метаболическим синдромом составляют группу риска по возникновению гестоза.

Перед планированием беременности у больных с метаболическим синдромом необходима коррекция метаболических нарушений, направленная на редукцию массы тела и повышение чувствительности периферических тканей к инсулину (рациональное питание с ограничением приема углеводов, жиров).
В женской консультации у беременных с метаболическим синдромом необходимо проводить профилактику гестоза.

источник