Сахарный диабет и артериальная гипертензия Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ермакова Е.А., Аметов А.С., Черникова Н.А.
Многочисленными исследованиями показано, что сахарный диабет и артериальная гипертензия схожим образом ассоциированы с увеличением сердечно-сосудистой смертности. Наличие обоих заболеваний повышает риск смерти в 2 раза. При этом в 80% случаев сахарный диабет сопровождается артериальной гипертензией [1, 2]. В основе тесной взаимосвязи этих заболеваний лежит единство патогенетических звеньев, в частности инсулинорезистентности и гиперсимпатикотонии.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ермакова Е.А., Аметов А.С., Черникова Н.А.,
Numerous studies have shown that diabetes and hypertension are similarly associated with increased cardiovascular mortality. The presence of both diseases increases mortality risk two-fold. At the same time, 80% of cases of diabetes mellitus are associated with hypertension . [1, 2] The strong relationship between the diseases is based on the similarity of their pathogenetic links, such as insulin resistance and hypersympathicotonia.
Е.А. ЕРМАКОВА, А.С. АМЕТОВ, д.м.н., профессор, Н.А.ЧЕРНИКОВА, к.м.н. Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Многочисленными исследованиями показано, что сахарный диабет и артериальная гипертензия схожим образом ассоциированы с увеличением сердечно-сосудистой смертности. Наличие обоих заболеваний повышает риск смерти в 2 раза. При этом в 80% случаев сахарный диабет сопровождается артериальной гипертензией [1, 2]. В основе тесной взаимосвязи этих заболеваний лежит единство патогенетических звеньев, в частности инсулинорезистентности и гиперсимпатикотонии.
сахарный диабет 2-го типа артериальная гипертензия самоконтроль гликемии контроль артериального давления
Известно, что инсулинорезистентность еще до развития клинических проявлений сахарного диабета и гипертонической болезни приводит к повреждению сосудистой стенки. По данным исследования Atherosclerosis Rise in Communities (ARIC), жесткость сосудистой стенки являлась предиктором развития артериальной гипертензии: при снижении эластичности сосудистой стенки на одно стандартное отклонение риск развития артериальной гипертензии увеличивался на 15% [3].
Для понимания связи инсулинорезистентности и повреждений сосудистой стенки напомним механизм действия инсулина. В норме инсулин через рецептор сосудистой стенки IRS-1 активирует фосфатидилинозитол-3-киназу, протеинкиназу В, что в итоге инициирует эндо-телиальную NO-синтазу и приводит к синтезу NO и, соответственно, вазодилатации. С другой стороны, инсулин стимулирует синтез эндотелина-1 через воздействие на митоген-активированную протеинкиназу MAPK, т. е. вызывает вазоконстрикцию. Таким образом, воздействие инсулина на эндотелий создает баланс между вазодилатирую-щим, антитромботическим и противовоспалительным эффектами и вазоконстрикторными, воспалительными и тромботическими эффектами.
При инсулинорезистентности вследствие фосфорили-рования IRS-1 снижается синтез NO, т. е. нарушается процесс вазодилатации. При этом сохраняются вазокон-стрикторные эффекты инсулина. Таким образом, инсулинорезистентность провоцирует увеличение жесткости и ригидности сосудистой стенки, что приводит к развитию артериальной гипертензии.
Еще одним пусковым механизмом развития гипертонии и сахарного диабета является дисбаланс вегетативной нервной системы, проявляющийся гиперсимпатикото-нией. В основе этого явления среди прочих причин лежат
гиперлептинемия и гиперинсулинемия. Остановимся на них подробнее.
Считается, что при ожирении формируется избирательная резистентность к лептину. По каким-то причинам, не установленным в настоящий момент, возникает нарушение чувствительности к лептину в аркуатных ядрах гипоталамуса (рецептор STAT 3), в результате блокируется анорексигенный эффект лептина. Однако при этом сохраняется чувствительность в вентромедиальных и дорсальных ядрах гипоталамуса, воздействие на них лептина приводит к активации симпатического влияния [4].
Гиперсимпатикотония приводит к повышению экспрессии гена, ответственного за синтез ангиотензиногена в жировой ткани, что активирует ренин-ангиотензиновую систему в почках. Образующийся при этом ангиотензин II, в свою очередь, является мощным вазоконстрикторным пептидом и дополнительно к этому, через воздействие на рецепторы АТ1, увеличивает экспрессию рецепторов SGLT2 в почках. Соответственно, повышается реабсорб-ция глюкозы, и происходит задержка натрия [5]. Этим можно объяснить способность ингибиторов рецепторов SGLT2 оказывать умеренный гипотензивный эффект, снижая риск сердечно-сосудистых осложнений.
Инсулинорезистентность провоцирует увеличение жесткости и ригидности сосудистой стенки, что приводит к развитию артериальной гипертензии
Помимо этого, ангиотензин II стимулирует выработку в надпочечниках альдостерона. В то же время известно, что имеется прямая связь между увеличением уровня альдостерона и сердечно-сосудистыми осложнениями. Также было выявлено, что пациенты с сахарным диабетом и повышенным уровнем альдостерона имели на 10% выше риск сердечно-сосудистой смертности по сравнению с пациентами с нормальным уровнем альдостерона [6, 8]. Патогенетический механизм этой зависимости объясняется воздействием альдостерона на сосуды. Альдостерон за счет активации NADPH-оксидазы и перекисного окисления липидов приводит к снижению биодоступности NO, дополнительно он модулирует экспрессию натриевых
каналов на поверхности эндотелиальных клеток [7]. Кроме того, альдостерон способствует дальнейшему про-грессированию инсулинорезистентности, т. к. активирует серин-киназу, что вызывает деградацию IRS-1 (рис. 1).
В дальнейшем по мере прогрессирования сахарного диабета происходит поражение всех отделов вегетативной нервной системы, что было подтверждено в исследовании, проведенном на нашей кафедре. В исследовании приняло участие 86 пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета 2-го типа и сопутствующей артериальной гипертензией. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование АД. Параллельно определялись параметры углеводного обмена по исследованию гликемии капиллярной крови, уровня гликированного гемоглобина (НвА1с) с помощью прибора непрерывного мониторирования гликемии CGMS (Continuous GLucose Monitoring System) аппаратом CGMS System Gold фирмы Medtronic MiniMed. Напомним, что для калибровки данного прибора необходимо как минимум четырехкратное определение гликемии в капиллярной крови с помощью портативного глюкометра. Глюкометр выбирался на основании рекомендаций американской Ассоциации диабета от 2011 г. [29] по качеству тест-полосок, в которых при гликемии £100 мг/дл (5,5 ммоль/л) погрешность измерений не должна превышать 15%, а при гликемии меньше данной цифры погрешность не более 15 мг/дл (0,83 ммоль/л). Также учитывались рекомендации ISO
(Международная организация по стандартизации) от 2003 г. [30], по которым расхождение при гликемии >75 мг/дл (4,2 ммоль/л) не должно превышать 20% и 15 мг/дл (0,83 ммоль/л) при гликемии ^ 75 мг/дл. Учитывая, что большинство пациентов были из старшей возрастной группы (средний возраст составил 67,5 ± 8,4), при выборе обращалось внимание на простоту использования глюкометра. Известно, что многие модели глюкоме-тров требуют кодирования — это усложняет работу с ними. При этом результатами исследования Raine с соавт. было выявлено, что до 16% пациентов неверно кодируют свои глюкометры [31]. На настоящий момент наиболее простым в использовании является глюкометр с системой «no coding», который и был выбран для проведения исследования.
В ходе проведенного исследования были получены данные, подтверждающие вовлечение автономной нервной системы, но с преимущественным поражением парасимпатического отдела и с развитием относительной гиперсимпатикотонии. Данный результат подтверждает выявленная нами достоверная прямая связь между уровнем НвА1с и индексом отношения LF/HF (r = 0,346, p = 0,021). Низкочастотный компонент (LF) характеризует симпатический отдел автономной нервной системы, высокочастотный компонент HF отражает функциональные особенности парасимпатического отдела нервной системы. В свою очередь относительная гиперсимпатико-
Рисунок 1. Связь сердечно-сосудистых осложнений с активацией ренин-ангиотензиновой системы
Воспаление Оксидативный стресс
Увеличение реабсорбции натрия
МР рецептор Т Активности редокс-серин-киназы ^Чувствительности к инсулину ^Синтез NO !Вазодилатации
тония ведет к дальнейшему росту артериального давления. Это подтверждает выявленная нами прямая достоверная связь между отношением LF/HF и средним уровнем диастолического артериального давления (r = 0,6023, p = 0,024), суточным индексом времени (ИВ) (r = 0,5607, p = 0,037) и индексом площади (ИП) (r = 0,5423, p = 0,034). Высокочастотный компонент (HF), характеризующий парасимпатический отдел автономной нервной системы, обратно коррелировал со средним уровнем систолического давления (r = -0,405, p = 0,05) и индексом площади гипертонии (r = -0,405, p = 0,04). С поражением парасимпатической нервной системой также были связаны такие характеристики артериального давления, как величина утреннего подъема и вариабельность артериального давления. Чем больше была подавлена парасимпатическая система, тем выше были эти показатели.
Таким образом, гиперсимпатикотония является общей отправной точкой в развитии как сахарного диабета, так и артериальной гипертензии. Формирование по мере прогрессирования заболевания относительной гипер-симпатикотонии приводит к дальнейшему прогрессиро-ванию нарушения углеводного обмена и росту артериального давления.
Широкое распространение артериальной гипертонии среди пациентов с сахарным диабетом указывает на необходимость проведения своевременной диагностики.
Гиперсимпатикотония является общей отправной точкой в развитии как сахарного диабета, так и артериальной гипертензии
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
На настоящий момент основным методом оценки артериального давления, согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Всероссийского медицинского общества по артериальной гипертонии, является клиническое измерение артериального давления. Этот метод позволяет оценить артериальное давление в данный момент времени. С клинической точки зрения крайне важно оценивать показатели артериального давления в течение суток. К показателям, характеризующим суточное давление, можно отнести среднее артериальное давление, индекс площади и время гипертонии, отражающие процент времени, когда цифры артериального давления превышают целевые значения. Данную информацию можно получить с помощью суточного мониторирования артериального давления. По данным мониторирования рассчитываются средние дневные и средние ночные значения артериального давления и их соотношение. Важность оценки данных показателей у пациентов с сахарным диабетом показывают результаты нашего исследования, т. к. повышение среднего уровня систолического артериального давления у пациентов с СД 2-го типа и ИБС является предиктором ишемии миокарда и желудочковых нарушений ритма.
Уровень систолического артериального давления оказался достоверно выше в группе пациентов с ишемией миокарда в дневное время (p = 0,043) и в ночное время (p = 0,01). Кроме того, у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма были зафиксированы достоверно более высокие показатели артериального давления.
Относительный риск сердечно-сосудистой смертности при отсутствии ночного снижения артериального давления у нормотоников повышается в 2,78 раза, а у гипертоников в 6,27 раза
Аритмогенный характер гипертонии среди прочего проявляется удлинением корригированного интервала QT. Нами была выявлена достоверная прямая связь между среднесуточным систолическим артериальным давлением (r = 0,98, p = 0,001) и среднесуточным диа-столическим артериальным давлением (r = 0,65, p = 0,04) с продолжительностью интервала QT. При этом продолжительность интервала QT у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма была достоверно длиннее (p = 0,003). Для оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска необходимо не только исследование среднего уровня артериального давления, но и его вариабельности, величины ночного снижения и утреннего подъема артериального давления. Напомним, что в норме у человека существуют циркадные ритмы со снижением артериального давления в ночные часы, достигающие минимума между 2 и 5 ч, с последующим резким повышением артериального давления (превышающее ночное давление в среднем на 20 мм рт. ст. и дневное давление на 10 мм рт. ст.). У здоровых лиц в норме происходит ночное снижение АД на 10-22% (группа dipper) по сравнению с уровнем дневного АД. Недостаточным снижением АД в ночное время считается уменьшение менее чем 10% (группа non-dipper), отсутствие снижения АД в ночное время или его повышение относится к устойчивому повышению АД в ночное время (группа night-peaker), к чрезмерному снижению ночного АД относится уменьшение более чем на 20% (группа оver-dipper). Как показывают исследования, 73,5% пациентов с СД 2-го типа имеют недостаточную степень снижения ночного артериального давления (группа non-dipper), у 11% ночное давление превышает дневное (night-piker) [1]. При этом в исследовании PIUMO было выявлено, что отсутствие ночного снижения артериального давления приводит к значимому увеличению сердечно-сосудистой смертности [1]. Схожие данные были получены и в Охасамском исследовании [9]: относительный риск сердечно-сосудистой смертности при отсутствии ночного снижения артериального давления у нормотоников повышается в 2,78 раза, а у гипертоников в 6,27 раза. При нормальном профиле артериального давления у нормотоников относительный риск составляет 1,0, а у гипертоников 1,92. Таким образом, относительный риск сердечно-сосудистой смертности у нормотоников при нарушении суточ-
ного профиля артериального давления даже выше, чем у гипертоников при сохранном суточном ритме. Отсутствие ночного снижения артериального давления также приводит к дополнительному поражению почек. В исследовании у пациентов с гипертонической болезнью сердца пациенты с суточным профилем non-dipper имели достоверно большее снижение клиренса креатинина и повышение экскреции белка с мочой через 3 года наблюдений по сравнению с пациентами с сохранным суточным профилем [10]. Недостаточное снижение артериального давления увеличивает риск и цереброваскулярных осложнений [11]. В настоящее время существует несколько гипотез о возможных причинах нарушения суточного профиля. В некоторых исследованиях была выявлена взаимосвязь атеросклеротического поражения сосудов и нарушения суточного профиля артериального давления. Но не совсем ясно, что является причиной, а что следствием. С одной стороны, ночная гипертензия усугубляет поражение органов-мишеней при гипертонической болезни, но с другой — атеросклероз приводит к нарушению барорефлекторной чувствительности в зоне каро-тидного синуса, что может быть причиной нарушения суточного профиля артериального давления. Так, по данным исследования Зелвеян П.А с соавт., увеличение толщины интима-медиа отмечалось у 30% с профилем non-dipper и только у 9% при профиле dipper. В нескольких работах отмечалась связь недостаточного ночного снижения артериального давления с дисбалансом вегетативной нервной системы (повышение активности симпатического отдела и снижение парасимпатического) 13. Возможный механизм данных изменений: прямое вазо-констрикторное действие гиперсимпатикотонии или опосредованно через увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы во время сна. Так, по результатам исследования N. Frizina с соавт., у non-dipper отмечается недостаточное повышение парасимпатической нервной системы в ночное время. В японском исследовании было установлено, что степень ночного снижения артериального давления зависит от уровня норадреналина днем. В работе DeyneLi c соавт. была выявлена обратная корреляционная связь повышения дисперсии QT со степенью снижения ДАД ночью. На основании чего авторы сделали выводы, что недостаточное снижение АД в ночные часы может служить ранним маркером кардиоваскулярной формы автономной полинейропатии [15]. Поэтому при ее выявлении всем пациентам рекомендовано проведение суточного мони-торирования артериального давления с целью исключения нарушения суточного ритма АД, скрытой гипертен-зии. Нами была установлена достоверная связь между ночным систолическим артериальным давлением и количеством желудочковых нарушений ритма (r = 0,45, p = 0,02), что отражает влияние нарушенного суточного профиля АД на развитие аритмий. Недостаточное ночное снижение АД также увеличивает риск ишемических событий. У пациентов с эпизодами ишемии суточный индекс (отношение дневного и ночного артериального давления) был достоверно ниже, чем у пациентов без
ишемии миокарда: суточный индекс САД при ишемии составил 3,54 ± 5,65 против 9,3 ± 3,75 мм рт. ст. (p = 0,02). Взаимосвязь суточного индекса САД с частотой и длительностью ишемии подтверждает полученная корреляционная достоверная обратная связь с частотой (r = -0,27, p = 0,06) и длительностью ишемии (r = -0,34, p = 0,02). Полученные данные свидетельствуют о необходимости оценки суточного профиля артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с целью увеличения эффективности терапии. Важным компонентом в определении особенностей артериальной гипертензии является также оценка утреннего подъема АД. С утренним подъемом артериального давления связывают развитие острых сердечно-сосудистых катастроф, большинство из которых приходится именно на ранний утренний период. При изучении 557 историй болезней больных, перенесших инсульт, отмечено, что максимальное количество случаев происходило между 10 и 12 ч, чуть реже между 4-6 ч утра. По результатам Ohasama-исследования получены прямые доказательства патологической роли утреннего подъема АД в увеличении смертности от сердечно-сосудистых причин на фоне АГ. Этот факт был установлен при длительном (более 10 лет) наблюдении за более чем 1 200 больными с АГ среднего и пожилого возраста. Значение утреннего подъема определяется в период с 4 до 10 ч утра по формулам:
где САЛ — максимальное и САД . — минимальное
систолическое артериальное давление.
где ДАДт,„ — максимальное и ДАД • — минимальное диа-
столическое артериальное давление.
Для наиболее точного представления об утреннем пике АД дополнительно рассчитывается скорость утреннего подъема (СУП)по формуле:
СУП = (^max — ^min) / (время АД^ — время АДМиН)
Недостаточное ночное снижение АД увеличивает риск ишемических событий. У пациентов с эпизодами ишемии суточный индекс (отношение дневного и ночного артериального давления) был достоверно ниже, чем у пациентов без ишемии миокарда
В норме скорость утреннего подъема не должна превышать 10 мм рт. ст. в час. Причиной избыточного утреннего подъема считается нарушение нейрогуморальной активности, прежде всего повышение активности симпатической нервной системы, что ведет к повышению сосудистого тонуса, в особенности в утренние часы.
Помимо средних величин АД, важными показателями, влияющими на прогноз, являются вариабельность систо-
лического и диастолического АД, что наглядно продемонстрировали результаты исследования ASCOT. По данным этого исследования было выявлено неблагоприятное влияние вариабельности артериального давления, которую можно оценивать как достоверный предиктор развития инсульта и инфаркта независимо от среднего уровня артериального давления, возраста, пола.
Под вариабельностью артериального давления принято понимать колебания артериального давления. Оценивается вариабельность артериального давления как стандартное отклонение от среднего значения за каждый период суток отдельно для систолического и диа-столического артериального давления. За норму принималось стандартное отклонение систолического артериального давления (АД ST сист) днем менее 15 мм рт. ст., ночью 14,5 мм рт. ст. Стандартное отклонение диастоличе-ского артериального давления (АД ST диаст) днем менее 13 мм рт. ст. и ночью менее 11 мм рт. ст.
По данным исследования было выявлено неблагоприятное влияние вариабельности артериального давления, которую можно оценивать как достоверный предиктор развития инсульта и инфаркта независимо от среднего уровня артериального давления, возраста, пола
Увеличение вариабельности артериального давления повышает риск поражения органов-мишеней. Так, гипертрофия миокарда левого желудочка у пациентов с нормальной вариабельностью давления в течение суток встречается примерно в 25% случаев, а у пациентов с повышенной вариабельностью — в 50%. Наблюдается взаимосвязь и с поражением сосудов. Атеросклероз сонных артерий, по данным УЗИ, выявлялся у одного из пяти пациентов с артериальной гипертонией и нормальной вариабельностью давления в течение суток, при этом у пациентов с повышенной вариабельностью АД в четырех из пяти случаев определялось либо утолщение комплекса интима-медиа, либо атеросклеротическая бляшка.
Связь вариабельности АД с сосудистыми изменениями обусловлена различными причинами. Было показано, в частности, что высокая вариабельность АД способствует развитию эндотелиальной дисфункции, т. к. при суточном мониторинге артериального давления (СМАД) у таких пациентов с высокой вариабельностью АД выявлялись более выраженные нарушения функции эндотелия по сравнению с пациентами с нормальной вариабельностью. Существует предположение, что повышение вариабельности АД вызывает эндотелиальную дисфункцию вследствие подавления продукции оксида азота и влияния на интиму сосудов, что, в свою очередь, может приводить к атерогенезу [16]. Предполагается также, что высокая вариабельность АД и значительный утренний подъем АД могут способствовать повышению агрегации тромбоцитов, что, безусловно, влияет на риск возникновения
тромботических осложнений [18]. В нашем исследовании было установлено, что высокая вариабельность АД повышает риск развития желудочковых нарушений ритма (r = 0,403, p = 0,007).
Итак, результаты приведенных исследований наглядно демонстрируют, что для полноценного контроля за артериальным давлением необходимо определение суточного ритма АД, ночных гипо- и гипертензий.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Нужно отметить, что в настоящий момент существуют четкие доказательства, что снижение артериального давления приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых событий 18. По последним рекомендациям начало гипотензивной терапии показано всем пациентам с АГ 2-й и 3-й степени вне зависимости от сердечнососудистого риска и пациентам с АГ 1-й степени в сочетании с сахарным диабетом, поражением органов-мишеней и в случае, если изменение образа жизни не привело к снижению цифр давления. При этом выбор целевых значений артериального давления может отличаться у различных категорий пациентов. По данным UKPDS, жесткий контроль (среднее АД 144/82) по сравнению с менее жестким (среднее АД 154/87) уменьшал частоту сердечно-сосудистых событий на 24%. Bangalore et al. провели метаанализ 13 исследований с общим числом пациентов 37 736 с СД, НТГ или высокой ГП натощак, которые в группе интенсивного лечения имели систолическое АД ^ 135 мм рт. ст., а в стандартной ^ 140 мм рт. ст. Более интенсивный контроль был связан с 10%-ным снижением общей смертности (95% ДИ 0,83-0,98), снижением инсультов на 17%, однако повышением серьезных побочных эффектов на 20%. Систолическое АД ^ 130 мм рт. ст. было связано с более выраженным снижением инсультов, но не влияло на другие сердечно-сосудистые события. Следует учитывать, что более выраженное снижение может быть связано с более высоким риском серьезных побочных явлений, особенно у пожилых пациентов с более долгим течением СД 2-го типа. Поэтому риски и польза интенсивного снижения АД должны быть оценены индивидуально.
При определении гипотензивной терапии нужно помнить, что в настоящий момент нет доказательств приоритета одних групп гипотензивных препаратов над другими, что демонстрируют проведенные метаанализы [21, 22]. Однако при выборе фармакотерапии для конкретного пациента необходимо учитывать сопутствующие заболевания, чтобы индивидуализировать терапию. У пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда, препаратами первой линии являются p-адреноблокаторы, преимущество которых в данной клинической ситуации было доказано исследованиями [23], а препаратами второй линии являются ингибиторы АПФ. При наличии у пациента стенокардии в первую очередь необходимо назначить либо Р-блокаторы, либо антагонисты кальция. В случае наличия у пациентов сердечной недостаточности доказана эффек-
тивность диуретиков, р-блокаторов, ингибиторов АПФ, при этом антагонисты кальция уступают по эффективности [24]. Гипертрофия левого желудочка увеличивает сердечно-сосудистый риск, особенно концентрическая форма — на 20% [25]. Нужно напомнить, что по имеющимся данным уменьшение гипертрофии связано в первую очередь с уровнем снижения артериального давления. Но, как показали исследования, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов оказывают более выраженное влияние по сравнению с р-адреноблокаторами при одинако-
вом гипотензивном эффекте [26]. Атеросклероз сонных артерий по имеющимся данным в большей степени замедляют антагонисты кальциевых рецепторов, что делает их более предпочтительными в профилактике инсультов по сравнению с другими группами препаратов [27, 28]. При хронической болезни почек для снижения протеину-рии рекомендовано назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину, которые по результатам исследований в большей степени снижают протеинурию, чем препараты других групп [29, 30].
1. Боровков Н.Н., Сидоров Н.В. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией с инсулиннезависисмым сахарным диабетом. Клинич. Медицина, 2002, 7: 19-21.
2. Schmider R, Rockstroh J, Aepferbacher F. Gender-specific cardiovascular adaption due to circadi-an blood pressure variations in essential hypertension. Am J Hypertens, 1995, 8: 1160-1226.
3. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, Riley WA, Chambless LE, Szklo M, Heiss G. Arterial stiffness and the development of hypertension. The ARIC study. Hypertension, 1999, 34(2): 201-6.
4. Bouret SG. Crossing the border: developmental regulation of leptin transport to the brain. Endocrinology, 2008, 149(3): 875-6. doi: 10.1210/en.2007-1698.
5. Bautista R, Manning R, Martinez F, Avila-Casado Mdel C, Soto V, Medina A, Escalante B. Angiotensin II-dependent increased expression of Na+-glucose cotransporter in hypertension. Am J Physiol Renal Physiol., 2004, 286(1): 12733. Epub 2003 Sep 23.
6. Ivanes F, Susen S, Mouquet F, Pigny P, Cuilleret F, Sautière K, Collet JP, Beygui F, Hennache B, Ennezat PV, Juthier F, Richard F, Dallongeville J, Hillaert MA, Doevendans PA, Jude B, Bertrand M, Montalescot G, Van Belle E. Aldosterone, mortality, and acute ischaemic events in coronary artery disease patients outside the setting of acute myocardial infarction or heart failure. Eur Heart J., 2012, 33(2): 191-202. doi: 10.1093/ eurheartj/ehr176. Epub 2011 Jun 30.
7. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. N Engl J Med., 2003, 3, 348(14): 1309-21. Epub 2003 Mar 31.
8. Grassi G, Facchini A, Trevano FQ, Dell’Oro R, Arenare F, Tana F, Bolla G, Monzani A, Robuschi M. Obstructive sleep apnea-dependent and -independent adrenergic activation in obesity. Mancia Hypertension., 2005, 46(2): 321-5. Epub 2005 Jun 27.
9. Schmider R, Rockstroh J, Aepferbacher F. Gender-specific cardiovascular adaption due to circadian blood pressure variations in essential hypertension. Am J Hypertens, 1995, 8: 11601226.
10. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I. Relation between nocturnal decline in bLood pressure and mortality. The Ohasama Study. Am J Hypertens., 1997,10: 1201-1207.
11. Timio M, Venanzi S, LoLLyS, Lippi G. Non-dipper» hypertensive patients and progressive renal infsufficiency: a 3 year Longitudinal study. Clin. Nephrol., 1995, 43: 382-387.
12. Sander D, Winbeck K, KLingeLhofer J, et aL. Extent of cerebraL white matter Lesions is reLated to changes bLood pressure rhythmicity. Arch Neurol., 2000, 9: 1302-1307.
13. Nakano S, Fukuda M. Reversed circadian bLood pressure rhythm is associated with occurrence of both fataL and non-fataL vascuLar events in NIDDM subjects. Diabetes, 1998, 47: 1501-1506.
14. SpaLone V, Bernardi L, Ricrdi L et aL. ReLationship between the circadian rhythms of bLood pressure and sympathjvagaL in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes, 1993, 42: 1745-1752.
15. SpaLone V, MaieLLo MR, Cicconetti E, Menzinger G. Autonomic neuropathy and cardiovascuLar risk factors in insuLin-dependet and non insu-Lin-dependet diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 1997, 34, 3: 169-179.
16. QT dispersion in type 2 diabetes patients with aLtered diurnaL bLood pressure rhythm. Diabetes Obes Metab., 2005, 7(2): 136-143.
17. Александров А.А., Ядрихинская М.Н., Кухаренко С.С. Мерцательная аритмия: новый лик сахарного диабета в XXI веке. Сахарный диабет, 2011,1:53-60.
18. Brittton КА , Gaziano JM, Djousse L. NormaL systoLic bLood pressure and risk of heart faiLure in USmaLe physicians . Eur J Heart Fail, 2009, 11: 1129-1134.
19. KaLaitzidis RG, Bakris GL. Prehypertension: is it reLevant for nephroLogists? Kidney Int 2010; 77:194-200.
20. Conroy RM, PyoraLa K, FitzgeraLd AP et aL. Estimation of ten-year risk of fataL cardiovascuLar disease in Europa: the SCORE project. Eur. heart J., 2003, 24: 987-1003.
21. Law MR, Morris JK, WaLd NJ. Use of bLood pressure Lowering drugs in the prevention of cardiovascuLar disease: meta-anaLysis of 147 randomised triaLs in the context ofexpectations from prospective epidemioLogicaL studies. BMJ, 2009, 338: b1665.
22. Verdecchia P, ReboLdi G, AngeLi F, Gattobigio R, BentivogLio M, Thijs L, et aL. Angiotensin-Con-verting Enzyme Inhibitorsand CaLcium ChanneL BLockers for Coronary Heart Diseaseand Stroke Prevention. Hypertension 2005; 46:386-392.
23. Schmieder RE, HiLgers KF, SchLaich MP, Schmidt BM. Renin-angiotensin system andcardiovascu-Lar risk. Lancet, 2007, 369: 1208-1219.
24. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Metaanalysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the rennin angi-otensin system on proteinuria in renaldisease. Ann Intern Med, 2008, 148: 30-48.
25. Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Bond G, Tang R, Cuspidi C, et al. Baseline values but nottreatment-induced changes in carotid inti-mamediathickness predict incidentcardiovas-cular events in treated hypertensive patients: findings in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). Circulation, 2009, 120: 1084-1090.
26. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT collaborative research group. The antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial. Major outcomes-in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vsusual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart AttackTrial (ALLHAT-LLT). JAMA, 2002; 288:2998-3007.
27. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, et al., JUPITERStudy Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevatedC-reactive protein. N Engl J Med, 2008, 359: 2195-2207.
28. Cassis LA, Lynch KR, Peach MJ. Localization of angiotensinogen messenger RNA in rat aorta. Circ Res., 1988, 62: 1259-12.
29. Saye JA, Ragsdale NV, Carey RM, Peach MJ. Localization of angiotensin peptide-forming enzymes of 3T3-F442A adipocytes. Am J Physiol., 1993, 264(6 pt 1): 1570-1576.
30. Shenoy U, Cassis L. Characterization of renin activity in brown adipose tissue. Am J Physiol., 1997, 272(3 pt 1): 989-999.
31. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Kirkman MS, et al. Position statement executive summary: Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes melli-tus. Diabetes Care, 2011, 34: 1419-23.
32. Freckmann G, Schmid C, Baumstark A, Pleus S, Link M, Haug C. System Accuracy Evaluation of 43 Blood Glucose Monitoring Systems for Self-Monitoring of Blood Glucose according to DIN EN ISO 15197. J Diabetes Sci Technol., 2012, 6: 1060-75.
33. Raine CH, 3rd, Schrock LE, Edelman SV, Mudaliar SRD, Zhong W, Proud LJ, et al. Significant insulin dose errors may occur if blood glucose results are obtained from miscoded meters. J Diabetes Sci Technol., 2007, 1: 205-10.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Взаимосвязь артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа (СД2) давно установлена на основании результатов крупномасштабных эпидемиологических и популяционных исследований. Число больных, артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в последние годы неуклонно возрастает, увеличивая риск развития как макро-, так и микрососудистых осложнений, что прогрессивно ухудшает их прогноз. Поэтому многосторонний подход к оценке спорных вопросов в тактике ведения больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа и определение путей их решения на основании научно обоснованных аргументов и фактов является актуальной клинической задачей.
Ассоциация между артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа описана для мужчин и женщин во всех возрастных группах. Эта взаимосвязь частично связана с избыточной массой тела и ожирением, которые преобладают при обоих состояниях. Распространенность артериальной гипертензии у пациентов, которые имели сахарный диабет 2-го типа в три раза больше, чем у пациентов без диабета. Это сочетание может быть обусловлено взаимодействием таких факторов, как инсулинорезистентность (ИР), длительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы. Взаимосвязь между повышенным содержанием висцеральной жировой ткани и нарушенными адаптивными изменениями в сердце и почках у пациентов с ИР была названа кардиоренальным метаболическим синдромом.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, а также ее сохранению в форме гликогена в печени и мышцах. Кроме того, инсулин подавляет образование глюкозы и липопротеинов очень низкой плотности в печени. При инсулинорезистентности отмечается ухудшение сигнального ответа на воздействие инсулина в скелетных мышцах, печени и жировой ткани. Возникновению инсулинорезистентности способствует генетическая предрасположенность, избыточный вес (особенно центральное ожирение) и отсутствие физической нагрузки. В свою очередь инсулинорезистентность, в отсутствие адекватного ответа бета-клеток, ведет к гипергликемии, повышенному образованию конечных продуктов гликирования, увеличению содержания свободных жирных кислот и нарушению со стороны липопротеинов.
Эти изменения вызывают повышенную экспрессию молекул адгезии и снижение биодоступности оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках, а также увеличение воспаления, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. Высокие уровни свободных жирных кислот также оказывают отрицательное влияние, способствуя повышенному окислительному стрессу и снижению биодоступности NO в эндотелиальных клетках, что уменьшает эндотелийзависимую вазорелаксацию и способствует сосудистой жесткости.
Инсулинорезистентность также ассоциируется с увеличенной активацией РААС и симпатической нервной системы. Повышение уровней ангиотензина II и альдостерона, в свою очередь, способствует ухудшению системных метаболических эффектов инсулина, что ведет к развитию эндотелиальной дисфункции и нарушению функций миокарда. Эти два фактора, сниженная биодоступность NO и активация РААС, вызывают реабсорбцию натрия и ремоделирование сосудов, способствуя развитию артериальной гипертензии при сахарном диабете 2-го типа. Более того, накопление окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в артериальной стенке снижает артериальную эластичность и повышает периферическое сосудистое сопротивление.
Продемонстрирована способность нефармакологических и фармакологических стратегий, направленных на улучшение секреции и метаболических сигналов инсулина, также уменьшать эндотелиальную дисфункцию и снижать уровень артериального давления (АД).
На основании результатов многочисленных исследований с целью максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в рекомендациях Американской диабетоло-гической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов были определены целевые уровни показателей, которые представляют основные факторы сердечно-сосудистого риска. Так, рекомендуется целевой уровень артериального давления менее 130/80 мм рт. ст., холестерина (ХС) ЛПНП — менее 100 мг/дл, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — более 40 мг/дл, триглицеридов — менее 150 мг/дл.
Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета были представлены рекомендации «Преддиабет, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания», в которых обозначались целевые уровни показателей, представляющих основные факторы сердечно-сосудистого риска. Целевым уровнем артериального давления для данной категории больных был принят уровень менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности или протеинурии (более 1 г белка за 24 часа) — менее 125/75 мм рт. ст. Для больных сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями уровень общего ХС рекомендовалось поддерживать менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП у мужчин — более 1 ммоль/л, у женщин — более 1,2 ммоль/л, триглицеридов — менее 1,7 ммоль/л, отношение общего ХС к ХС ЛПВП — менее 3,0. Рекомендовался категорический отказ от курения. Относительно степени ожирения был выбран индекс массы тела на уровне менее 25 кг/м2 или снижение веса на 10% от исходной массы тела в год, окружность талии 80 см для европейских женщин и 94 см для европейских мужчин соответственно. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина HbAlc рекомендовался менее 6,5%, глюкозы плазмы крови натощак — менее 6 ммоль/л, постпрандиального уровня глюкозы плазмы — менее 7,5 ммоль/л.
Одним из первых клинических исследований, предоставивших информацию об оптимальном пороге и целевом АД при назначении антигипертензивной терапии у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, было исследование Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), в котором было показано, что снижение диастолического АД (ДАД) с 77 до 74,8 мм рт. ст., систолического АД (САД) с 140,3 до 134,7 мм рт. ст. обеспечивает достоверное снижение риска общей смертности на 14 %, основных сосудистых осложнений — на 9 %, сердечно-сосудистых событий — на 14%, почечных осложнений — на 21 %. По результатам этого исследования было сделано заключение, что дополнительное снижение АД вместе с интенсивным контролем уровня глюкозы оказывают независимые положительные эффекты, а в случае комбинирования значительно снижают сердечно-сосудистую смертность и улучшают функцию почек.
В исследовании Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском риск инфаркта миокарда не был связан с уровнем САД и не изменялся под влиянием его изменений, в то время как риск развития инсульта прогрессивно повышался с увеличением уровня САД и снижался при его уменьшении. У пациентов с исходным САД менее 130 мм рт. ст. сердечно-сосудистая смертность увеличивалась по мере дальнейшего снижения САД. Следовательно, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий польза от снижения САД ниже 130 мм рт. ст. определяется снижением развития инсульта, при этом частота развития инфаркта миокарда остается неизменной, а сердечно-сосудистая смертность не меняется или повышается.
Новые данные о значимости различных целевых уровней САД для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания получены в клиническом исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), в котором оценивалась гипотеза: сможет ли снижение САД менее 120 мм рт. ст. обеспечить большее снижение риска сердечно-сосудистых событий, чем снижение САД менее 140 мм рт. ст. у больных СД2 с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Однако оценка сердечно-сосудистых событий показала отсутствие достоверных различий между группами по первичной конечной точке (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также по снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, любым коронарным событиям и потребности в реваскуляризации, развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН).
В группе интенсивного контроля АД наблюдалось снижение риска всех инсультов и нефатальных инсультов. В то же время снижение САД менее 120 мм рт. ст. сопровождалось достоверно более высокой частотой побочных явлений (гипотензивных реакций, брадикардии, гиперкалиемии, эпизодов снижения скорости клубочковой фильтрации, увеличения макроальбуминурий). Таким образом, при снижении САД до 120 мм рт. ст. и менее отсутствуют преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий и даже наблюдается тенденция к его увеличению (за исключением инсультов).
В исследовании International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) показано, что интенсивный контроль АД ассоциируется с увеличением смертности в сравнении с обычной тактикой ведения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и ишемическую болезнь сердца (ИБС). У пациентов с САД от 130-140 мм рт. ст. наблюдалось снижение частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с САД более 140 мм. рт. ст. (12,6% против 19,8%). При уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. не наблюдалось существенного снижения риска сердечнососудистых событий, а при длительном снижении увеличивался риск общей смертности. При этом уровень САД менее 115 мм рт. ст. связан с увеличением риска общей смертности даже при кратковременном его снижении.
Несмотря на то что в представленных исследованиях получены новые данные о значимости различных уровней АД, вопрос о пересмотре рекомендаций в плане изменения целевых уровней АД у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа остается открытым.
Все современные руководства рекомендуют целевой уровень АД у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа менее 130/80 мм рт. ст. Исследования ACCORD и ONTARGET не выявили никакой пользы для сердечно-сосудистых конечных точек от снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. за исключением снижения развития инсульта. В исследовании INVEST снижение САД менее 130 мм рт. ст. также не со-провождалось улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД менее 139 мм рт. ст. Анализ этих исследований показывает, что польза от снижения уровня АД для уменьшения сердечно-сосудистого риска теряется при уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. Кроме того, наблюдается увеличение сердечно-сосудистых событий при САД менее 120 мм рт. ст., так назваемый эффект J-кривой. Более того, этот эффект присутствовал в исследованиях INVEST и ONTARGET при снижении САД менее 130 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет с длительной АГ и ИБС.
Современные данные предполагают, что целевые значения АД 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа являются обоснованными и достижимыми в клинической практике. Эти уровни АД способствуют снижению развития инсульта, серьезного и частого осложнения у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Однако необходимо быть осторожным при лечении старших пациентов с наличием ИБС. В этой группе уменьшение уровня САД до 120 мм рт. ст может вызвать повышение смертности. Таким образом, целевые уровни АД должны быть индивидуализированы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Для контроля уровня АД у больных СД2 в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), для которых показана способность снижать как макро-, так и микрососудистые осложнения. Кроме того, применение ИАПФ в дополнение к другой лекарственной терапии снижает риск сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2-го типа и стабильной ИБС.
Ранее проведенные исследования предполагали, что тиазидовые диуретики уменьшают чувствительность к инсулину. Например, в исследовании Study of Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) изучалась гипотеза, что фиксированная комбинация трандолаприла и верапамила превосходит комбинацию лозартана и гидрохлортиазида по влиянию на толерантность к глюкозе у гипертензивных пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Показано, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, нормальной функцией почек и АГ применение фиксированной комбинации трандолаприла и верапамила снижало риск новых случаев диабета по сравнению с применением терапии лозартаном и гидрохлортиазидом. Это указывает на неблагоприятный эффект диуретиков на секрецию инсулина и/или чувствительность к нему. Более того, полученные данные согласуются с наблюдениями, что блокаторы РААС улучшают секрецию и чувствительность инсулина и/или инсулинорезистентность и могут частично предупреждать некоторые негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков.
Согласно современным рекомендациям, если на фоне применения ИАПФ или АРА уровень АД остается более 150/90 мм рт. ст., должен быть добавлен второй препарат, преимущественно тиазидный диуретик вследствие своих кардиопротекторных свойств. Однако недавние результаты исследования Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) свидетельствуют в пользу того, что антагонисты кальция, особенно амлодипин, могут также снижать сердечно-сосудистые события. В этом исследовании сравнивалось лечение комбинацией ИАПФ плюс амлодипин с терапией ИАПФ плюс гидрохлортиазид у пациентов с артериальной гипертензией очень высокого риска, половина из которых имели сахарный диабет 2-го типа. В результате показано, что комбинация с амлодипином была более эффективной, чем комбинация с гидрохлортиазидом в уменьшении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
Следовательно, антагонисты кальция рассматриваются как более предпочтительные препараты по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами вследствие своего нейтрального влияния на уровень глюкозы и чувствительность к инсулину.
При назначении бета-адреноблокаторов преимущество должно отдаваться карведилолу в связи с его благоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Продемонстрированы преимущества ряда препаратов (атенолол, бисопролол, карведилол) у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа при наличии ИБС и ХСН после перенесенного инфаркта миокарда.
Применение гиполипидемической и сахароснижающей терапии у больных аг в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
Важное значение в снижении сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания имеют статины, начало терапии которыми не зависит от исходного уровня ХС ЛПНП, а целевой уровень при их назначении — менее 1,8-2,0 ммоль/л. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется увеличить дозу статинов или комбинировать их с фибратами или пролонгированными формами никотиновой кислоты.
В последнее время получены данные о способности фенофибрата снижать риск как макро-, так и микрососудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, особенно при профилактике прогрессирования ретинопатии. Преимущества фенофибрата оказались более выраженными у больных сахарным диабетом 2-го типа со смешанной дислипидемией при увеличении уровня триглицеридов и низком уровне ХС ЛПВП.
Для снижения сердечно-сосудистого риска из антиагрегантных препаратов у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа следует назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-162 мг в сутки как для вторичной, так и для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а при ее непереносимости применяется клопидогрел в дозе 75 мг в сутки или их комбинация после перенесенных ишемических событий.
В настоящее время изучается целесообразность двукратного приема ацетилсалициловой кислоты в день над однократным у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого риска. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг два раза в сутки в снижении персистирующей клеточной реактивности в сравнении с однократным приемом препарата в дозе 100 мг в сутки.
Высокая частота сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на использование антитромботических препаратов, может быть связана с более выраженной тромбоцитарной реактивностью у данных больных, что обусловливает поиск новых антитромбоцитарных средств.
Мета-анализ исследований ACCORD, ADVANCE, VADT и UKPDS показал, что интенсивный гликемический контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа не сопровождается увеличением риска сердечнососудистых событий и обеспечивает достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда. Наиболее значимым фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа было признано развитие гипогликемии, а не степень достижения показателей гликемического контроля.
Выявлено различное воздействие на сердечно-сосудистый риск у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа разных пероральных сахароснижающих препаратов. Более предпочтительным препаратом для лечения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями является метформин, достоверно снижающий риск инфаркта миокарда. Особое внимание в последнее время уделяется возможности применения метформина у больных СД2 с различными проявлениями атеротромбоза. Получены данные о снижении смертности среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и атеротромбозом в анамнезе под влиянием метформина, который может рассматриваться как средство вторичной профилактики.
Остается противоречивой ситуация с влиянием различных препаратов сульфанилмочевины на риск развития сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа. Для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого сердечно-сосудистого риска более предпочтительным препаратом из этой группы является глимепирид, а при развитии ИМ только гликлазид и метфор-мин могут быть препаратами выбора.
В настоящее время серьезной проблемой в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа является низкая приверженность к рекомендациям и неадекватный контроль целевых показателей. Необходимость коррекции АД, а также показателей липидного и углеводного обмена рассматривается как основное направление снижения сердечно-сосудистого риска для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа.
По данным ряда исследований, приверженность к сахароснижающим препаратам среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа составляет от 67 до 85%, а к антигипертензивным средствам — от 30 до 90%. Проблемой является обеспечение длительного приема статинов.
Успешное выполнение рекомендаций по снижению сердечно-сосудистого риска зависит от врачей, обеспечивающих оценку соответствующих факторов риска, воздействие на них и образование пациентов. Однако, несмотря на то что большинство врачей, оказывающих первичную помощь, поддерживают концепцию превентивного сердечно-сосудистого воздействия, применение доказанных знаний в клинической практике неудовлетворительное.
При правильно назначенном лечении пациенты не всегда выполняют предписанные назначения. Много пациентов делают непредумышленные ошибки в приеме медикаментов вследствие забывчивости; однако намеренное невыполнение рекомендацией является значительной проблемой, особенно среди тех, кто требует долгосрочного лечения. Причинами намеренного невыполнения предписаний врачей являются сложность режима приема препаратов, число медикаментов (особенно среди пожилых пациентов), озабоченность потенциальными побочными эффектами и субъективно оцениваемое отсутствие эффективности (при отсутствии физических доказательств лечебного эффекта). Кроме того, другие факторы, такие как отсутствие у пациента понимания природы и тяжести своего заболевания и неправильное понимание инструкции врача, также играют роль.
Проблема в дальнейшем осложняется недооценкой врачом отсутствия приверженности у пациента. При инициировании лечения у пациента или мониторировании эффективности терапии врачи должны всегда обращать внимание на плохую приверженность пациента и попытаться ее улучшить. Последнее может быть достигнуто путем вовлечения пациентов в диалог и обсуждение вопросов необходимости лечения, особенно их специфического режима и путем адаптации режима к индивидуальным особенностям пациента и его образа жизни.
Таким образом, в последние годы наблюдается увеличение распространенности сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2-го типа, характеризующееся неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В тактике ведения пациентов артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа основным требованием является индивидуализированный подход как в отношении выбора антигипертензивных препаратов, так и выбора гиполипидемических и сахароснижающих средств, при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств, что может быть достигнуто только при высокой активности и врача, и самого больного.
Проф. А. Н. Корж // Международный медицинский журнал — №4 — 2012