«Хорошая новость для диабетиков заключается в том, что даже если у вас был диабет на протяжении десяти лет, то все его симптомы можно ликвидировать, убрав небольшое количество жира из поджелудочной железы. Плохая новость заключается в том, что пока это можно сделать лишь путем резкого сброса веса», — заявил ученый.
По статистике ВОЗ, в мире насчитывается 347 миллионов больных сахарным диабетом, причем примерно каждые 9 из 10 диабетиков страдают от диабета второго типа, возникающего в результате роста невосприимчивости организма к инсулину. Порядка 80% больных диабетом проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. К 2030 году эта болезнь станет седьмой причиной смерти во всем мире.
Два года назад Тейлор и его коллеги, экспериментируя на мышах, обнаружили, что причиной развития диабета второго типа является ожирение поджелудочной железы и печени. Удаление всего грамма жира из этих органов, как показали опыты, полностью ликвидировало все симптомы болезни, в том числе заставило остальные клетки тела нормально воспринимать молекулы инсулина.
«Наши опыты показали, что появление жира внутри поджелудочной переводит ее клетки, отвечающие за производство инсулина, в своеобразный «режим выживания», в котором они перестают вырабатывать гормон и просто пытаются не умереть. Удаление жира восстанавливает их работу. Теперь у нас есть объяснение, почему некоторым людям удавалось в прошлом избавиться от диабета второго типа», — продолжает Тейлор.
Это открытие воодушевило ученых, и они проверили, работает ли подобный прием и для человека, собрав группу из нескольких десятков страдающих от диабета второго типа и посадив их на специальную диету, способствующую удалению жира из печени и поджелудочной железы.
Эта диета, как отметил диабетолог, очень понравилась его подопечным, так как позволила им перестать постоянно ощущать голод и усталость и при этом избавиться от болезни. Сейчас все участники опытов перешли на другую диету, которая помогает им поддерживать низкий уровень жира в печени и поджелудочной.
Сейчас Тейлор и его коллеги проводят новые клинические испытания, более масштабные и продолжительные, успешное завершение которых позволит ввести подобную методику лечения диабета голодовкой в клиническую практику.
Как и во многих других странах, заболеваемость населения диабетом в Австралии — это серьёзная медико-социальная проблема. По данным на конец 2009 года, количество официально зарегистрированных в Австралии диабетиков приблизилось к 700 тысячам ( примерно 3,5% от всего населения ). На самом деле, по мнению местных исследователей, этот показатель в 2-3 раза выше.
Диабетом болеет каждый пятый житель Австралии в возрасте старше 65 лет, примерно 70% людей в возрасте старше 50 лет входят в группу риска. Ежегодно количество больных СД увеличивается здесь на 25-26 тысяч человек, в том числе более 4 тысяч детей.
Высокий уровень заболеваемости объясняется не только общеизвестными факторами риска, но и демографическими особенностями этой многонациональной страны. В Австралии значителен удельный вес (25%) людей, родившихся в других странах. Около 30% населения — иммигранты и их дети в первом поколении. Если среди уроженцев Австралии доля больных СД составляет 3,0%, то среди её жителей, родившихся в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, этот показатель колеблется от 6,6 до 9,0%.
Контингентом высокого риска являются аборигены Австралии, у которых также высок уровень заболеваемости диабетом. Среди взрослых (старше 25 лет) СД страдает более 40% популяции, у 6% детей аборигенов в возрасте до 14 лет это заболевание обнаружено в скрытопротекающей форме. Известный австралийский диабетолог-педиатр, экс-президент Всемирной диабетической федерации (IDF), проф. Мартин Силинк обращает внимание на ранее не наблюдавшийся феномен: возрастание случаев СД 2 типа среди лиц молодого возраста и даже детей. В его клинике в Сиднее каждый пятый подросток, у которого впервые был выявлен диабет, имеет СД 2 типа!
Диабет «поглощает» значительную часть общегосударственных расходов на медицину, среднегодовая сумма которых на одного больного СД колеблется от 2500 до 4000 долларов, достигая в целом 3 млрд. долларов в год (12% расходов на здравоохранение).
На лечение больных СД с сопутствующими сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями в условиях госпиталей затрачивается на 40-50% больше средств, чем на лечение пациентов с аналогичными заболеваниями, но не страдающих «сахарной болезнью».
Одна из ёмких статей диарасходов — закупки инсулина и других лекарственных средств. Так, например, 5 флаконов инсулина по 10 мл каждый — в зависимости от брэнда производителя — обходятся государству (по данным на 2006 г.) в 50-90 долларов. По рецепту владелец карточки Medicare может приобрести их за 30 долларов. А пенсионер за 5,4 долларов может по рецепту получить 25 таких флаконов, то есть государство оплачивает более 80% стоимости препарата.
В 1996 году в Австралии была разработана многоаспектная федеральная программа «Национальная диабетическая стратегия» (NDSS) — одна из пяти приоритетных общегосударственных программ в области охраны здоровья населения. Особое внимание в ней уделяется качеству и доступности лечения больных СД. Такое лечение является комплексным и базируется на общепризнанных принципах современной диабетологии: рациональное питание, адекватная физическая активность, соблюдение правил личной гигиены и здорового образа жизни, применение сахароснижающих лекарственных препаратов, регулярный врачебный контроль и самоконтроль, своевременная диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Для терапии больных СД 2 типа используются сульфаниламидные препараты второй и (чаще) третьей генераций, бигуаниды (метформин и др.), производные бензойной кислоты и другие известные лекарства. В последние годы часто применяются препараты нового класса — тиазолидиндионы, главным преимуществом которых является их способность в относительно небольших суточных дозах (до 6-10 мг) эффективно повышать чувствительность тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, усиливать его продукцию бета-клетками, оптимизировать липидный обмен. При необходимости тиазолидиндионы сочетают с приёмом сульфаниламидов, бигуанидионов, инсулина. К использованию ингибиторов α-глюкозидазы (акарбоза) австралийские диабетологи относятся сдержанно (из-за побочного влияния акарбозы на желудочно-кишечный тракт).
В числе других лекарственных средств взрослым больным СД назначают аспирин (100 мг ежесуточно). При этом исходят не только из известного антиагрегантного действия аспирина, предотвращающего тромботические осложнения, но и из новых данных относительно его положительного влияния на механизм снижения уровня сахара крови за счет повышения чувствительности тканей к инсулину.
Оптимальной и наиболее часто используемой здесь схемой традиционной инсулинотерапии является базисно-болюсная. По этой схеме сочетается 2-3-разовое введение инсулина короткого действия и 1-2-разовое введение базового инсулина. При необходимости больной может бесплатно (или за весьма умеренную цену) приобретать шприцы одноразового пользования для введения инсулина и реагентные полоски для определения глюкозы в крови и моче. Из-за относительно высокой стоимости инсулиновых помп и расходных материалов к ним использование таких приборов пока еще не получило широкого распространения.
Собственного производства инсулина Австралия не имеет, используется только импортный. Ведущими поставщиками являются всемирно известные производители — американская компания Eli Lilly и датская Novo Nordisк.
Установлена следующая обязательная периодичность (при необходимости — чаще) медицинских обследований больных СД:
— давление крови — при каждом посещении врача + самоконтроль в домашних условиях;
— офтальмологический контроль — не реже, чем каждые 12 месяцев;
— гликированный гемоглобин — каждые 3-6 месяцев;
— общий анализ крови и мочи — не реже одного раза в год;
— контроль массы тела — не реже одного раза в 2-3 месяца;
— проверка стоп — каждые полгода;
— самоконтроль уровня сахара крови (до и после приёма пищи) — 1-2 раза в неделю.
Важную роль в реализации этих требований играет семейный врач, или врач общей практики (ВОП). За редкими исключениями именно ВОП осуществляет первичную диагностику и устанавливает тип и характер течения СД. Больные с легкой и неосложнённой средней тяжести формами СД (преимущественно в пожилом возрасте) обычно регулярно наблюдаются такими врачами, которые самостоятельно назначают им лечение.
ВОП также наблюдает больных СД 1 типа и больных с субкомпенсированным лабильным течением и диабетическими осложнениями. Однако, как правило, такие больные по направлению ВОП находятся и под регулярным наблюдением специалиста-эндокринолога, которого они посещают один раз в 3-6 месяцев. В этих случаях посещения специалиста-эндокринолога для больного бесплатные — они покрываются государственным медицинским страхованием. Значительная часть таких пациентов находится на учёте в диабетических центрах при госпиталях, где они проходят обследования и у некоторых других специалистов, получают консультации дипломированной медсестры по вопросам самоконтроля, диетолога и другие услуги.
В отличие от широко распространённой в странах бывшего СССР практики ежегодной плановой 3-недельной госпитализации больных СД (при наличии к тому показаний) подобная госпитализация в Австралии не проводится. Вряд ли такое положение можно считать достоинством, однако оно объективно обусловлено не столько медицинскими, сколько экономическими обстоятельствами.
С результатами лабораторных и других исследований больной может ознакомиться у своего ВОП, которому они передаются. При желании (об этом ВОП делает пометку в соответствующей графе бланка направления на анализ) больной может оперативно получить результаты анализа по домашнему факсу или почтой. Это бывает удобно при посещении врача-специалиста, чтобы специально не ходить к ВОП за результатами и для хранения в личном медицинском досье.
Невзирая на выдающиеся научные и практические достижения в области медицины сахарный диабет (СД) продолжает оставаться широко распространенным тяжелым заболеванием, представляющим серьезную медико-социальную проблему для большинства стран современного мира. Не является исключением и Австралия.
Эпидемиология
Количество зарегистрированных больных СД в Австралии приближается к 700 тыс. (12% из них – больные СД 1 типа), что составляет примерно 3,5% всего населения. Однако, как свидетельствуют результаты соответствующих эпидемиологических исследований, фактическое количество таких больных по меньшей мере в 2 раза больше. В настоящее время в Австралии СД страдает около 1,5 млн человек (учитывая лиц с латентно протекающей и другими неманифестными формами этого заболевания), что составляет 5% от общей численности населения страны. По данным на 2003 г., каждый четвертый австралиец в возрасте старше 25 лет входил в группу лиц, больных СД, либо имеющих риск заболевания этим недугом вследствие метаболических нарушений. Диабетом болеет каждый 5-й житель Австралии в возрасте старше 65 лет, примерно 70% людей в возрасте старше 50 лет входят в группу риска. Ежегодно количество больных СД в Австралии увеличивается на 25-26 тыс. человек, заболевает СД более 4 тыс. детей.
Столь высокий уровень заболеваемости объясняется не только общеизвестными факторами риска, но и демографическими особенностями этой многонациональной страны. В Австралии значителен удельный вес (25%) родившихся в других странах. Около 30% населения – иммигранты и их дети в первом поколении. Если среди родившихся в Австралии доля больных СД составляет 3,0%, то среди жителей Австралии, родившихся в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, этот показатель колеблется от 6,6 до 9,0%. Между тем в потоке переезжающих на постоянное жительство в Австралию доминируют выходцы именно из этих стран, а также других регионов, в которых распространенность СД достигает 7-8% и более. Например, уже сейчас заболеваемость взрослых в крупных городах Юго-Восточной Азии, Индии, Бангладеш, Пакистана, Шри-Ланки и др. превышает 10-15% от общей численности населения. Контингентом высокого риска являются и аборигены Австралии, у которых также высок уровень заболеваемости СД. Среди взрослых (старше 25 лет) аборигенов Австралии СД страдает более 40% популяции, у 6% детей аборигенов в возрасте до 14 лет это заболевание обнаружено в скрыто протекающей форме. По мнению директора Международного института диабета в Мельбурне профессора Пола Зиммета, в перспективе такая ситуация вообще может угрожать существованию аборигенов Австралии и некоторых других регионов мира.
В среднем в Австралии ежедневно СД впервые диагностируется в 100-140 случаях, ежегодно СД 1 типа заболевает примерно 4 тыс. детей (около 20 детей на каждые 100 тыс. населения). В недавней (2006 г.) беседе с автором этой статьи известный австралийский диабетолог-педиатр обратил внимание на ранее не наблюдавшийся эпидемиологический феномен заболеваемости СД: возрастание случаев СД 2 типа не только среди пожилых, но и среди лиц молодого возраста и даже детей. В клинике профессора М. Силинка в Сиднее каждый пятый подросток, у которого впервые был выявлен диабет, заболел СД 2 типа!
Количество госпитализированных больных с СД и его осложнениями в 2004 г. составляло 1334,0 на 100 тыс. населения, что в три раза превышало аналогичный показатель в 1993-1994 гг. Основную долю госпитализированных составляют больные СД, осложненным заболеваниями сердца и сосудов (более 40%), почек (около 30%), ног и др.
СД «поглощает» значительную часть общегосударственных расходов на медицину, среднегодовая сумма которых на одного больного СД колеблется от 2500 до 4000 долларов, в целом достигая 3 млрд долларов в год (12% расходов на здравоохранение). Расходы на обслуживание больных СД Австралии в среднем примерно в 2 раза выше, чем аналогичные расходы в одинаковых популяциях лиц, не страдающих этим заболеванием. Имеются данные о том, что совокупные расходы на одного больного с осложненным СД могут достигать 15 тыс. долларов в год и более. На лечение больных СД с сопутствующими сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями в условиях госпиталя затрачивается на 40-50% больше средств, чем на лечение больных с аналогичными заболеваниями, но не страдающих СД. На такое лечение, например, при нефатальных инсультах расходуется 13 500 долларов, при тяжелых почечных осложнениях – 25-28 тыс., ампутациях нижней конечности – 17-18 тыс. Годовая сумма прямых расходов на лечение СД в Австралии достигает 1,5 млрд долларов США, а к 2010 г. прогнозируется ее увеличение до 2,3 млрд.
Одна из емких статей «диабетических» расходов – закупки инсулина и других лекарственных средств. Так, например, 5 флаконов инсулина по 10 мл каждый в зависимости от бренда производителя обходятся государству (по данным на 2006 г.) в 50-90 долларов. По рецепту владелец карточки Medicare может приобрести их за 30 долларов, а пенсионер за 5 долларов может по рецепту получить 25 таких флаконов, т. е. государство оплачивает более 80% товарной стоимости препарата. Прогнозируется, что такое соотношение сохранится и к 2025 г.
В 1996 г. в Австралии была разработана многоаспектная федеральная программа «Национальная диабетическая стратегия» (NDS) – одна из пяти приоритетных общегосударственных программ в области охраны здоровья населения. Особое внимание в этой программе уделяется качеству и доступности лечения больных СД. Как и в большинстве других стран, такое лечение является комплексным и базируется на общепризнанных принципах современной диабетологии: рациональном питании, адекватной физической активности, соблюдении правил личной гигиены и здорового образа жизни, применении сахароснижающих лекарственных препаратов, регулярном медицинском и самоконтроле, своевременной диагностике и лечении сопутствующих заболеваний и осложнений.
Лечение
Для лекарственной терапии больных СД 2 типа (более 85% всех больных СД) используются сульфаниламидные препараты второй и (чаще) третьей генераций, бигуаниды (метформин и др.), производные бензойной кислоты и др. Однако в последние годы все чаще применяются препараты нового класса сахароснижающих средств – тиазолидиндионы (глитазон и др.), главным преимуществом которых является их способность в относительно небольших суточных дозах (до 6-10 мг) эффективно повышать чувствительность тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, усиливать его продукцию β-клетками, оптимизировать липидный обмен. При необходимости тиазолидиндионы можно сочетать с приемом сульфаниламидов, бигуанидионов, инсулина.
К использованию ингибиторов α-глюкозидазы (акарбоза), ослабляющих ферментный гидролиз полисахаридов и, как следствие, обладающих косвенным сахароснижающим действием, австралийские диабетологи относятся сдержано (из-за побочного влияния акарбозы на желудочно-кишечный тракт, проявляющегося метеоризмом, усилением перистальтики, болезненностью кишечника и др.).
В числе других лекарственных средств взрослым больным СД назначают аспирин (100 мг ежесуточно). При этом исходят не только из известного антиагрегантного действия аспирина, предотвращающего тромботические осложнения, но и из новых данных (2003) относительно его положительного влияния на механизм снижения уровня сахара крови за счет повышения чувствительности тканей к инсулину.
Оптимальной и наиболее часто используемой схемой традиционной инсулинотерапии является базисно-болюсная. По этой схеме сочетается 2-3-разовое введение препрандиального инсулина короткого действия и 1-2-разовое введение базового инсулина.
Предполагается, что в ближайшие годы лечением с применением базового инсулина будет охвачено 110-130 тыс. больных (включая и часть больных СД 2 типа). С 1 октября 2006 г. эти препараты включены в список лекарственных средств, приобретаемых по льготным ценам.
При необходимости, засвидетельствованной врачом, больной может бесплатно получить 2400 шприцов одноразового использования для введения инсулина, и за весьма умеренную плату – 1800 реагентных полосок для определения глюкозы в крови и моче.
Из-за относительно высокой стоимости насосных инъекторов инсулина и расходных материалов к ним использование таких приборов пока еще не получило широкого распространения. Однако постепенно эти устройства становятся более доступными, в частности благодаря тому, что расходы, связанные с их эксплуатацией, частично погашает государство.
Собственного производства инсулина Австралия не имеет, используется только импортный, ведущими поставщиками которого являются всемирно известные производители – американская компания Eli Lilly и датская Novo-Nordisк. Несмотря на проводимые в разных странах (в т. ч. и в Австралии) поиски путей введения инсулина, альтернативных инъекционным, результаты этих исследований еще очень далеки от возможностей их широкой реализации на практике. Главная трудность в этом деле – обеспечение гарантированной точности дозировки попавшего в кровь препарата инсулина, введенного перорально, через эпителиальные ткани, накожно и т. п., что имеет особое значение при использовании инсулина детьми, полностью зависящими от экзогенного инсулина. В настоящее время существует только один разрешенный для клинических испытаний альтернативный метод введения инсулина – инспирационный, но и он не лишен определенных недостатков. Немаловажен и экономический аспект: при использовании, например, инспирационного метода вдыхается только 15% исходного количества инсулина, т. е. препарат используется в количестве, в 6 раз превышающем необходимое.
Установлена следующая обязательная периодичность (при необходимости – чаще) медицинских обследований больных СД: давление крови – при каждом посещении врача общей практики + самоконтроль в домашних условиях; офтальмологический контроль – каждые 12 мес; гликозилированный гемоглобин – каждые 3-6 мес; общий анализ крови и мочи – не реже одного раза в год; контроль массы тела – не реже одного раза в 2-3 мес; проверка стоп – каждые 6 мес; самоконтроль уровня сахара в крови (до и после приема пищи) – 1-2 раза в неделю.
Роль врача общей практики
Важную роль в реализации всех этих требований играет семейный врач (врач общей практики, ВОП). За редкими исключениями, именно ВОП осуществляет первичную диагностику и устанавливает тип и характер течения СД. Больные с легкой и неосложненной средней тяжести формами СД (преимущественно в пожилом возрасте) обычно регулярно наблюдаются ВОП, который самостоятельно назначает им лечение. ВОП также регулярно наблюдает больных СД 1 типа и больных с субкомпенсированным лабильным его течением и диабетическими осложнениями. Однако, как правило, такие больные по направлению ВОП (оно может быть действительным в течение 3 лет) находятся и под регулярным наблюдением специалиста-эндокринолога, которого посещают 1 раз в 3-6 мес. В этих случаях посещения специалиста-эндокринолога для больного бесплатные – они покрываются государственным медицинским страхованием. Значительная часть таких больных находится на учете в диабетических центрах при госпиталях, где, помимо наблюдения специалиста-эндокринолога, они могут быть обследованы и некоторыми другими специалистами, получить консультации дипломированной медицинской сестры по вопросам самоконтроля, диетолога и другие услуги. При отсутствии необходимых специалистов в диабетцентре больных СД могут наблюдать врачи в поликлиническом отделении государственного госпиталя (например, глазного).
В отличие от широко распространенной в странах бывшего СССР, в частности Украине, практики ежегодной плановой 3-недельной госпитализации больных СД (при наличии к тому показаний) с лечебно-профилактической целью в Австралии подобная госпитализация не проводится. Вряд ли такое положение можно считать достоинством, однако оно объективно обусловлено не столько медицинскими, сколько экономическими обстоятельствами. К другим видам госпитального обслуживания больных СД при сопутствующих заболеваниях и осложнениях это ограничение не относится: ургентное и плановое хирургическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое и другие виды госпитального обслуживания покрываются государственным медицинским страхованием.
В любом случае и независимо от посещения пациентом специалиста-эндокринолога (но в контакте с ним) ВОП продолжает регулярное наблюдение за больным, по мере необходимости направляет его к другим профильным специалистам, на анализы и другие диагностические исследования, осуществляет лечение сопутствующих сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и других внутренних заболеваний, выписывает рецепты и т. п. С результатами лабораторных и других исследований больной может ознакомиться у своего ВОП, которому они передаются. При желании (об этом ВОП делает пометку в соответствующей графе бланка направления на анализ) больной может оперативно получить результаты анализа по домашнему факсу или почтой. Это бывает удобно при посещении врача-специалиста, чтобы специально не ходить к ВОП за результатами.
Характеризуя питание больных СД как важный элемент их лечебно-профилактического режима, интересно отметить, что в отличие от широко распространенной в странах бывшего СССР практики функционирования специальных магазинов (отделов в магазинах) с продуктами для больных диабетом (не будем вспоминать, что набор этих продуктов ограничивался только гречневой крупой и еще 2-3 продуктами) в Австралии таких магазинов нет. Необходимые им продукты больные СД приобретают в свободной продаже в обычных продовольственных магазинах (супермаркетах). Обширный ассортимент имеющихся в продаже разнообразных по составу и кулинарным свойствам пищевых продуктов и изделий (в том числе без добавок сахара) позволяет осведомленному больному приобрести те из них, которые рекомендованы для питания при СД. Как и в Великобритании, для больных СД рекомендуется следующее соотношение основных энергоемких нутриентов: углеводы – 45-60% (в т. ч. на долю сахара – не более 10%), белки – 12-15% (в Японии – 15-20%), жиры – менее 35% (в т. ч. насыщенных – до 10%).
Повсеместно экспонируется хорошо известная в Австралии «пищевая пирамида» с перечислением пищевых продуктов по их биологической ценности и полезности, которая включает три градации: допустимые в небольшом количестве или вовсе исключаемые из повседневного рациона продукты (животные жиры, сахар, жирные мясные и др.); продукты умеренного потребления (рыба, куриное мясо, яйца, молочные и др.); полезные продукты (овощи, фрукты, хлеб грубого помола и др.). Для придания привычного вкуса продуктам и изделиям в некоторые из них добавляют различные подсластители, чаще всего аспартам, сукралозу, сахарин, ацесульфам калия, изомальт. Однако, чтобы не прививать привычку к сладкому, они не рекомендуются для детского питания.
Больным СД доступна популярная литература и справочные пособия (в продаже – иногда и бесплатно – имеется несколько десятков их наименований и видов) с соответствующими рекомендациями по вопросам питания при СД. В последние годы широко пропагандируется ориентирование населения при покупке пищевых продуктов и изделий на такой важный показатель, как гликемический индекс. Символ этого индекса и его цифровое значение все чаще указывают на этикетках (упаковках) продуктов. В Австралии принята следующая градация этих значений: низкий индекс (продукт рекомендуется в питании больного СД) – менее 55, средний – от 56 до 69, высокий – более 70.
Для оценки состояния больного СД и уровня компенсации его заболевания при врачебном и самоконтроле ориентируются на следующие критерии. Идеальный уровень сахара в крови до приема еды – 4-6 ммоль/л, допустимый уровень – 6-7 ммоль/л; через 2 часа после приема пищи – до 8 ммоль/л, допустимый – до 11 ммоль/л. Высокий уровень (требующий коррекции): до еды – более 7 ммоль/л, после еды – более 11 ммоль/л. Критерии контроля компенсации диабета по уровню гликированного гемоглобина: идеальный – до 6%, хороший – до 7%, приемлемый – до 8%, неудовлетворительный – до 9%, плохой и очень плохой – выше 9%. Общий холестерин – до 4 ммоль/л, триглицериды – до 2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности – более 1,0 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности – менее 2,5 ммоль/л. Креатинин – 7-115 ммоль/л, альбумин в моче – менее 30 мг/л, альбумин/креатининовый индекс – менее 3,0 мг/ммоль. Идеальный уровень артериального давления крови – до 130/80 мм рт. ст. (в пожилом возрасте – 140/90, при заболеваниях почек – 125/75).
Роль Диабетической ассоциации Австралии
В общей системе мероприятий по лечению больных СД и оптимизации их жизни с этим заболеванием весомую роль играет Австралийская диабетическая ассоциация (Diabetes Australia), в этом году отмечающая свое 70-летие. Диабетическая ассоциация Австралии (ДАА) представляет собой федеративную неправительственную организацию общегосударственного масштаба, в состав которой входят 12 коллективных членов: ассоциации 6 штатов, двух территорий и 4 крупных общественных объединений (Австралийская ассоциация диабетического обучения ADEA), фонд юношеского диабета IDEA, Австралийская ассоциация диетологов, Австралийская ассоциация подиатров). ДАА тесно сотрудничает с государственными и другими структурами и организациями, деятельность которых причастна к решению медико-социальных и других проблем больных СД. Это различные научные и другие фонды, бизнес-структуры, предприятия медицинской техники, ассоциации и организации диетологов, офтальмологов, слабовидящих, подиатров, туристические агентства, фармацевтические и страховые компании и др. ДАА в общегосударственном масштабе осуществляет координирующие, методические, издательские и другие функции, международные контакты, оперативное сотрудничество с общефедеральными правительственными структурами, другими неправительственными организациями и фондами, принимает участие в разработке и реализации общенациональных программ, представляет Австралию в Международной диабетической федерации.
За исключением некоторых из перечисленных функций общефедерального масштаба, практически вся текущая работа и непосредственные контакты с больными и другими организациями входят в круг деятельности ассоциаций штатов, пользующихся значительной самостоятельностью во всех видах деятельности. В качестве примера приведем диабетическую ассоциацию штата Новый Южный Уэльс (Diabetes Australia NSW). Ассоциацию возглавляет Совет директоров, в состав которого, помимо директоров (10-12 человек), входит президент и два вице-президента. Среди директоров известные диабетологи, общественные деятели, крупные бизнесмены, ветераны и активисты ассоциации. Следует отметить, что во всех штатах между ассоциацией и врачами-диабетологами существуют весьма тесные контакты, взаимопонимание и поддержка. Административно-хозяйственную и оперативную работу ассоциации выполняет оплачиваемая исполнительная администрация, состоящая из нескольких десятков человек, которую возглавляет исполнительный директор, подотчетный Совету директоров и лично президенту. В структуру головного офиса входит несколько отделов: финансовый, по обучению больных, по связи с членами ДА, издательский, по обслуживанию клиентов и др. Центральный офис размещен в специально построенном собственном трехэтажном здании, с рабочими кабинетами, конференц-залом, магазином, видеотекой-читальней, стоянкой для автотранспорта, складом и другими помещениями. Членство в ДАА сугубо добровольное, и следует отметить, что не все больные СД являются формальными ее членами, что не лишает их права обращаться в Ассоциацию и получать от нее некоторые бесплатные услуги. На сегодня действительными членами ДАА являются около 250 тыс. человек.
Различают несколько видов членства в ДАА: обычное, ассоциированное (не для больных СД) и для лиц, профессионально связанных с системой охраны здоровья. Для этих трех видов годовой членский взнос составляет 33 доллара. Для пенсионеров и других лиц, имеющих право на скидку (учащиеся до 25 лет, безработные и др.), годовой взнос составляет 16,50 долларов. Желающие могут оформить членство на несколько лет или даже пожизненно (в последнем случае членский взнос составляет 605 долларов). Вновь принятые члены ДАА бесплатно получают комплект информационных документов, последние два номера журнала для больных СД, путеводитель по выбору пищевых продуктов в магазинах, несколько популярных брошюр о диабете и образе жизни при нем. Некоторые больные носят специальные идентификационные медальоны (браслеты) с указанием наличия у них диабета, аллергии к пенициллину, контактного телефона для неотложных ситуаций и т. п. сведениями. Стоимость изготовления такого идентификационного знака зависит от материала, из которого он сделан, и колеблется от 45 до 130 долларов.
Индивидуальные членские взносы составляют лишь часть финансовой базы ДАА (приходно-расходная часть исчисляется несколькими миллионами австралийских долларов). В основном она формируется за счет ощутимых спонсорских взносов отдельных состоятельных лиц, коммерческих структур, благотворительных организаций, а также правительственных субсидий, собственной торгово-посреднической, издательской и другой деятельности. Часть средств (в основном за счет целевых спонсорских взносов) ДА направляет на поддержку научных исследовательских программ по диабетологии, помощи отдельным больным и т. п. Члены ассоциации пользуются различными услугами и льготами. Они ежеквартально бесплатно получают два профильных журнала: общеавстралийский Conquest и местное издание ассоциации штата. Больные бесплатно консультируются специалистами по вопросам образа жизни, самоконтроля, диетического питания, в видеотеке офиса могут просматривать соответствующую литературу, видеофильмы, в торговых пунктах (такие пункты-магазины есть при крупных госпиталях, в самом офисе) со скидкой в 10-15% приобретать различные продукты и промтовары, бесплатно или со скидкой участвовать в различных культурных мероприятиях, туристических акциях, получать кредиты и др. В ассортименте специализированных диабетических магазинов, помимо медицинской техники и расходных изделий для самоконтроля, большой выбор популярной литературы по диабету, идентификационные браслеты, цепочки, подвески, предметы личной гигиены, предметы ухода за стопами, различные продукты и др.
ДАА, сотрудничающие с ней организации и государственные структуры здравоохранения большое внимание уделяют популяризации медицинских знаний о диабете и пропаганде разумного образа жизни при нем. В приемных ВОП и диабетических центров, а также в ряде других мест посетители могут ознакомиться с простыми анкетами, ответы на которые позволяют самостоятельно определить индивидуальную степень риска предрасположенности к СД (или его неманифестного течения) и необходимость дополнительных диагностических обследований. Так, например, один из вариантов такой анкеты содержит следующие вопросы:
• Мне больше 50 лет и у меня повышенное давление крови.
• Мне больше 50 лет, и у меня избыточный вес.
• Мне больше 50 лет, и среди моих близких родственников есть (были) больные диабетом.
• Мне более 65 лет.
• Я страдаю сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• У меня иногда бывает (был) уровень сахара в крови на границе нормы или выше.
• У меня был гестационный диабет (при беременности).
• Мне более 35 лет, и я являюсь аборигеном Австралии или уроженцем Индии, Китая, стран Юго-Восточной Азии.
При положительном ответе хотя бы на один вопрос рекомендуется обратиться к своему врачу для проведения диагностического теста на СД. В специализированных и общих книжных магазинах в наличии всегда имеется разнообразная популярная литература о первом и втором типах СД, его лечении, первичной и вторичной профилактике. Помимо этой литературы, доступны многочисленные издания о рациональном питании, диетические кулинарные рецепты, справочники химического состава и калорийности пищевых продуктов, в т. ч. о гликемическом индексе и его значении для различных продуктов и др. Периодически диабетические центры проводят открытые лекции и семинары для больных СД и членов их семей. Учитывая наличие среди пожилых больных СД лиц, плохо владеющих английским языком, довольно часто практикуется проведение лекций и публикация популярных материалов на других языках, в т. ч. на русском и украинском. В частности, автор данной статьи неоднократно привлекался к чтению таких лекций, выступал в русской и украинской программах австралийского радио, напечатал ряд статей о СД в сиднейских газетах «Горизонт», «Вільна думка» и др.
Любопытен выборочный перечень вопросов, наиболее часто задаваемых на лекциях (беседах) о СД, например: возможность использования неинъекционного инсулина, применение инсулина при СД 2 типа, количественная допустимость или недопустимость включения в рацион питания тех или иных продуктов, напитков (в т. ч. алкогольных), излечимость СД, наследственный фактор при диабете, режим больного в туристической поездке, рекомендуемая профессиональная деятельность больного СД, применение гликемического индекса при приобретении пищевых продуктов, новые типы инсулина, пероральных сахароснижающих и других лекарственных средств для лечения СД и его осложнений и др.
Научно-исследовательская деятельность
В Австралии проводятся масштабные научные исследования в области диабетологии. В Мельбурне функционирует Международный институт диабета. При кафедрах эндокринологии университетов и на базе крупных госпиталей выполняются различные исследовательские программы. Финансирование таких исследований комплексное: за счет государственных ассигнований и донорских поступлений, поддержки ДАА и других источников. Например, на базе одного из ведущих учебных заведений Австралии – университета штата Новый Южный Уэльс и госпиталя принца Уэльского (Сидней) – уже несколько лет работает исследовательская группа из 20 человек по проблеме пересадки β-клеток. Научные программы по другим проблемам диабетологии задействованы и в ряде других научно-исследовательских институтов и учреждений.
Результаты исследований австралийских ученых-диабетологов широко публикуются в различных научных изданиях Австралии, США, Великобритании, Канады и других стран. Следует отметить, что многие известные в Австралии диабетологи не сторонятся работы по пропаганде медицинских знаний среди населения, являются авторами солидных популярных изданий для больных СД, выступают с лекциями и беседами перед ними.
Об авторитете австралийских ученых-диабетологов свидетельствует их активное участие на различных съездах и конференциях, представительство в структурах ВОЗ и Международной диабетической федерации (ее сейчас возглавляет сиднейский профессор детской эндокринологии Мартин Силинк, а ранее вице-президентом федерации был профессор Дон Чисхолм).
Косвенным свидетельством эффективности медико-социальной опеки больных СД в Австралии является относительно большое количество таких больных, длительное время (более 50 лет) страдающих этим заболеванием и сохраняющих достойный приемлемый уровень здоровья и социальной активности. В Австралии насчитывается около 700 больных СД 1 типа со стажем заболевания более 50 лет, в т. ч. около 150 – более 60-70 лет.
Несколько лет назад общественность отмечала 98-летие жительницы штата Новый Южный Уэльс Хейзл Дейвис, которая с 18 лет болеет СД 1 типа, и наградила ее специальной медалью.
Положительный опыт взаимодействия государственных, общественных и бизнес-структур в комплексной системе мероприятий по медицинскому обслуживанию и социальному обеспечению больных СД в Австралии заслуживает внимания и изучения с целью возможного частичного его использования и в Украине.
Сахарный диабет в профессиональной деятельности семейных врачей Австралии Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Никберг Илья Исаевич,
Текст научной работы на тему «Сахарный диабет в профессиональной деятельности семейных врачей Австралии»
International journal of endocrinology
НИКБЕРГ И.И. Сидней, Австралия
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ АВСТРАЛИИ
Cахарный диабет в мире и в Австралии
Профилактика и лечение сахарного диабета (СД) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. Наблюдается стойкая тенденция к ежегодному увеличению количества больных СД. Не случайно это заболевание характеризуют как ведущую неифекционную эпидемию XXI века. По данным Всемирной организации здравоохранения и Международной диабетической федерации, в 2015 г. количество зарегистрированных больных диабетом составило более 415 миллионов человек. В 1985 г. во всем мире было 30 миллионов больных СД (в сравнении с этим годом увеличение почти в 15 раз, в 3 раза выше в сравнении с 1990 г.). Как показывают специальные исследования, фактическая распространенность СД в 2—3 раза выше регистрируемой. Считается, что в среднем на каждые 10 человек один страдает СД. Каждые 5 секунд в мире регистрируется новый случай СД, а каждые 7 секунд один человек умирает от этой болезни или сопутствовавшего ей заболевания. В 2013 г. СД был признан причиной 5,1 млн смертей, случившихся в этом году. Процент больных СД в разных странах мира колеблется от 3—4 до 15 и более. Предполагается, что к 2030 г. общее число больных диабетом приблизится к 500 миллионам. Общегодовая сумма государственных расходов на СД достигает 700 миллионов долларов США, что составляет примерно 12 % всех расходов на здравоохранение.
Общие тенденции фактической и прогнозируемой заболеваемости СД в пропорциональном отношении к численности населения присущи и Австралии. В стране (2015 г.) зарегистрировано более 1,2 миллиона больных СД, хотя фактически их насчитывается около 1,7 миллиона (6—7 % населения). Каждый день этот показатель увеличивается на 200—260 человек, в 2014 г. было зарегистрировано более 100 000 новых случаев СД. Австралийские эндокринологи (в частности, экс-президент Международной диабетической федерации, известный сиднейский педиатр профессор Мартин Силинк) обращают внимание на ранее не наблюдавшийся эпидемиологический феномен заболеваемости
СД — рост количества случаев СД 2-го типа не только среди пожилых, но и среди лиц молодого возраста и даже детей. В детской эндокринологической клинике Сиднея каждый пятый подросток, у которого впервые был выявлен диабет, заболел СД 2-го типа. Контингентом высокого риска являются и аборигены Австралии, у которых также высок уровень заболеваемости СД. Среди взрослых аборигенов Австралии им болеет более 25 % популяции, у 6 % детей аборигенов в возрасте до четырнадцати лет это заболевание обнаружено в скрыто протекающей форме. Справедливо отмечается, что почти у каждого человека с диагнозом СД обычно есть член семьи или опекун, который хотя и играет вспомогательную роль, но также «живет с диабетом». С учетом этого, помимо медицинских работников, общее количество австралийцев, причастных к проблемам СД, составляет 2,5—3,0 миллиона человек. Столь высокий уровень заболеваемости объясняется не только общеизвестными факторами риска, но и демографическими особенностями этой многонациональной страны. В Австралии значителен удельный вес (25 %) людей, родившихся в других странах. Около 30 % населения — иммигранты в первом поколении и их дети. Если среди родившихся в Австралии доля больных СД составляет 3—4 %, то среди жителей страны, родившихся в Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, этот показатель колеблется от 7 до 9 %. Между тем в потоке переезжающих на постоянное жительство в Австралию доминируют выходцы именно из этих стран и других регионов, в которых распространенность СД достигает таких же и более высоких показателей. Каждый случай заболевания СД в среднем стоит государству 6—8 тысяч долларов в год, а в случаях госпитализации с сопутствующим заболеванием — в 2—3 раза больше (примерно 13 % общих расходов на здравоохранение). Прогнозируется, что к 2040 году забо-
Адрес для переписки с автором: Никберг Илья Исаевич E-mail: inikberg@hotmail.com
© «Международный эндокринологический журнал», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
леваемость СД возрастет в 2 раза и приблизится к 5 миллионам случаев, что составит примерно 7—10 % от общей численности населения. СД входит в первую пятерку наиболее важных для Австралии видов заболеваемости населения. Этим определяется внимание, которое уделяется в Австралии проблемам профилактики и лечения СД. При координирующей роли Министерства здравоохранения в стране функционирует значительная сеть различных учреждений и организаций, деятельность которых направлена на решение этих проблем. В далеко не полном перечне составляющих этой сети можно назвать: диабетологические центры и эндокринологические отделения в крупных госпиталях, авторитетную и влиятельную Диабетическую ассоциацию Австралии (основана в 1937 г.) и ее региональные (в каждом штате) структуры, магазины диабетических товаров и др. В Австралии функционирует многоаспектная федеральная программа «Национальная диабетическая стратегия» (NDSS) — одна из пяти приоритетных государственных программ в области охраны здоровья населения. Ее членами являются более 1,1 миллиона австралийцев. Реализация этой программы значительно облегчает и оптимизирует соблюдение больными надлежащего лечебно-профилактического режима, и особенно медицинского самоконтроля в повседневной жизни. В частности, эта программа предусматривает право зарегистрированного больного на бесплатное получение игл для шприцев и шприц-ручек, приобретение по льготным ценам (в 10—100 раз дешевле торговых) тест-полосок для глю-кометров и полосок для определения содержания глюкозы и ацетона в моче, покупки материалов к инсули-новым дозаторам (помпам). В случае подтвержденной врачом необходимости больной может в течение года бесплатно получить 2400 шприцев для введения инсулина и (за весьма умеренную плату) 1800 тест-полосок для определения глюкозы в крови и моче. При наличии соответствующего разрешения врача количество стикеров и иголок, приобретаемых больным по льготным ценам, практически не ограничивается. Наличие в аптеках разнообразных моделей глюкометров австралийского и импортного производства позволяет приобрести такой прибор каждому больному по доступной цене (40—60 долларов). Помимо нескольких марок глюкометров и полосок к ним в Австралии выпускаются тест-полоски «Бета-чек» для визуального определения уровня глюкозы в крови. Льготы программы NDSS распространяются на всех зарегистрированных в ней больных. Такая регистрация (добровольная, с ведома лечащего врача) косвенно преследует и цель повышения достоверности статистического учета количества больных СД в стране.
В Мельбурне работает известный далеко за пределами Австралии профильный научный Институт диабета, диабетологические исследования проводятся во многих других научных институтах (например, в сиднейском медицинском исследовательском Центре — Carvan institute), в специализированных лабораториях крупных госпиталей и университетов.
Опыт работы /Operational Experience/
Об авторитете австралийских ученых-диабетологов свидетельствует их активное участие в различных съездах и конференциях, представительство в структурах Всемирной организации здравоохранения и Международной диабетической федерации. Результаты исследований австралийских ученых-диабетологов публикуются как в научных изданиях самой Австралии, так и за рубежом — в США, Англии, Канаде и других странах. Следует отметить, что многие известные в Австралии диабетологи не сторонятся работы по пропаганде медицинских знаний среди населения, являются авторами популярных изданий для больных СД, выступают с лекциями и беседами. Косвенным свидетельством эффективности медико-социальной опеки больных СД в Австралии является относительно большое количество таких больных, которые длительное время (более 50 лет) страдают этим заболеванием, но сохранили приемлемый уровень здоровья и отличаются социальной активностью. В Австралии насчитывается около 700 больных СД 1-го типа со стажем заболевания более 50 лет, около 150 из них болеют свыше 60—70 лет. В 90-е гг. прошлого века общественность отмечала 98-летие жительницы штата Новый Южный Уэльс Хейзел Дэ-вис, болевшей СД 1-го типа с восемнадцати лет. Ответственное место в этой структуре диабетической помощи принадлежит семейным врачам, в Австралии именуемым врачами общей практики ^Р).
Врач общей практики в Австралии
Как самостоятельная врачебная специальность «семейная практика» официально введена в Австралии после 1969 г., когда она была утверждена Советом по медицинскому образованию Американской медицинской ассоциации и Американским бюро по медицинским специальностям. Общее количество врачей общей практики в Австралии приближается к 30 тысячам. Из них более 22 500 зарегистрированы в крупнейшей профессиональной организации врачей общей практики Австралии (RACGP). Королевский колледж семейных врачей является важным и авторитетным учреждением австралийской медицины. Зарегистрированные врачи обязаны периодически проходить различные формы последипломного обучения с целью повышения своих профессиональных знаний и умений. Выбор врача общей практики является исключительно правом самого пациента, он может воспользоваться услугами такого врача вне зависимости от места жительства. Нередки случаи, когда пациент посещает нескольких разных врачей, к чему последние относятся без особого энтузиазма, но терпимо. Постоянство посещений одного и того же врача общей практики зависит от многих факторов: доверия к профессиональным и человеческим качествам данного врача, стабильности места жительства, места и времени приема пациентов врачом, удобства транспортной связи, индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента, наличия в зоне обслуживания других врачей, длительности ожидания приема и др. В среднем считается, что пациент посещает одного и того же врача
Опыт работы /Operational Experience/
в течение 10 лет. Есть, однако, немало примеров весьма длительного сохранения верности своему врачу общей практики, которая исчисляется более чем 20—25 годами детской и взрослой жизни. Количество посещений врачей отдельными пациентами колеблется в весьма широких пределах: от 1—2 до 25—30 и более в течение года. По уровню заработной платы врачи общей практики относятся к категории высокооплачиваемых, многие зарабатывают по 150 и более тысяч австралийских долларов в год. Надо, впрочем, учесть, что немалая часть этой заработной платы расходуется на оплату аренды помещений, услуг персонала, приобретение медицинской и канцелярской техники и оборудования, страхование и ряд других статей расхода. Большинство врачей общей практики не проявляют особого стремления к участию в научной работе. Возможно, это связано и с тем, что в Австралии наличие или отсутствие ученой степени не влияет на уровень заработной платы практического врача. Однако участие в научной работе позволяет врачам получать добавочные очки в довольно сложной системе оценки профессиональной квалификации и ее оплаты. Для обновления знаний и повышения престижности и авторитета врача ежегодно проводится «Неделя семейного врача». Организационные и некоторые другие аспекты работы врачей общей практики с больными СД освещаются в созданных Колледжем семейных врачей совместно с Австралийской медицинской ассоциацией «Стандартах для кабинетов семейных врачей». В какой-то мере применительно к этим стандартам приобретаются и оснащаются помещения для таких кабинетов. Минимальное количество комнат во врачебном кабинете («клинике») — 3—4 (приемная, собственно кабинет врача, вспомогательное помещение. Большинство врачей предпочитают прием больных по предварительной телефонной записи на определенное время. Такой способ удобен и больному, т.к. ему не приходится долго ожидать, если и возникает непредвиденная задержка, она обычно не превышает 15—30 минут. Особенностью работы врачей, владеющих иностранными языками (греческим, итальянским, русским, польским, арабскими и др.), является наличие солидной доли (нередко более 50—60 %) постоянных пациентов (в основном пожилого возраста), испытывающих проблемы в англоязычном общении. В крупных городах существуют даже медицинские центры, ориентированные на обслуживание таких пациентов. Наши бывшие соотечественники, привыкшие к безотказной практике вызова поликлинического врача на дом, в Австралии встретились с довольно сложной ситуацией, когда (за весьма редкими исключениями и притом за дополнительную оплату) врачи не посещают больного на дому даже при наличии к тому медицинских показаний. В последние годы увеличивается количество врачей общей практики, заключающих договоры с отдельными врачами, которые могут навестить больного в вечернее и ночное время. Такие специализированные учреждения созданы и вне зависимости от договоров, заключаемых врачами общей практики. Визиты врачей
этих учреждений большей частью оплачиваются системой медицинского страхования. Типовой график работы врача общей практики в городе выглядит примерно так. Начало приема пациентов — между 7 и 9 часами утра, 2-3-часовой перерыв — с 12—13 часов, после перерыва продолжение приема — еще 2,5—3 часа. Однако если в приемной еще ожидают пациенты, врач обычно задерживается и, как правило, принимает всех. На визитных карточках врача и на наружной входной двери указан телефон, по которому пациент может обратиться за неотложной консультацией в другое время. Большая часть врачей общей практики являются частнопрактикующими, самостоятельно организующими все условия для своей работы и владеющими собственным кабинетом («клиникой») для приема больных. В последние годы получает все большее распространение работа врачей общей практики в частных и государственных медицинских центрах. Количество работающих врачей в таких центрах колеблется от 2—3 до 6—8 и более. Преимуществами крупных центров являются экономия средств на аренду помещений и содержание вспомогательного персонала, больший диапазон дорогостоящего оборудования, возможность включения в штат не только врачей общей практики, но и специалистов (педиатра, гинеколога, офтальмолога и др.), возможность размещения непосредственно в крупных центрах разных клинико-диагностических лабораторий и кабинетов. Больного следует предварительно информировать, сколько будет стоить то или иное обследование (большинство лабораторных анализов оплачивается по страховке). Известны случаи, когда при отсутствии такого предварительного уведомления пациент отказывался от оплаты сделанного анализа и этот отказ воспринимался как оправданный.
Сахарный диабет в практической деятельности семейного врача
Подавляющее большинство пациентов, болеющие СД или с факторами риска этого заболевания, на всех его этапах контактируют с австралийскими врачами общей практики. Поводов для таких обращений много. К ним относятся раннее выявление и первичная диагностика заболевания, самостоятельное (или при консультативном участии специалиста-эндокринолога) назначение лечения, регулярный контроль компенсации диабета и коррекция гликемии, комплекс рекомендаций по соблюдению лечебно-профилактического режима и самоконтроля в повседневной жизни, вопросы профориентации и трудоустройства больного, наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний и др. В общем количестве обслуживаемых врачами общей практики пациентов больные СД составляют 10—20 %, в среднем каждый пятый пациент пожилого возраста страдает каким-либо заболеванием, сочетанным с СД. При необходимости врач общей практики направляет больного на консультацию к эндокринологу. В предшествовавшие годы посещения эндокринолога оплачивались за счет государственного медицинского страхования, т.е. были бесплатны-
ми для больного. В последнее время условия оплаты изменились, значительную долю пациент оплачивает за свой счет, что, вероятно, приведет к сокращению числа больных диабетом, обращающихся к высокопрофессиональным специалистам-эндокринологам. Значительная часть таких больных находится на учете в диабетических центрах при госпиталях, где, помимо бесплатного наблюдения эндокринолога, они могут быть обследованы и некоторыми другими специалистами, получить консультации диетолога. Однако направленному в такой центр пациенту обычно приходится длительное время (2—3 месяца, иногда и больше) ожидать приема. К тому же при этом больной не имеет права выбора специалиста и нередко прием проводит сравнительно молодой врач. В отличие от широко распространенной в странах бывшего СССР, в частности в Украине, практики ежегодной плановой двухнедельной госпитализации больных СД (при наличии к тому показаний) с лечебно-профилактической целью в Австралии подобная госпитализация не проводится. Некоторые врачи общей практики и диабетологи практикуют доступный вариант курсового амбулаторного лечения.
Тактика лечения диабета врачами общей практики в Австралии базируется на общепризнанных принципах современной диабетологии: рациональное питание, адекватная физическая активность, соблюдение правил личной гигиены и здорового образа жизни, применение сахароснижающих таблетированных препаратов или инсулина, самоконтроль, своевременная диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Основным средством компенсации СД 1-го типа являются препараты инсулина. Собственного производства инсулина Австралия не имеет, используется только импортный. Наиболее востребованными производителями инсулина являются компании «Лилли» (США) и «Ново Нордиск» (Дания). Оптимальной и наиболее часто используемой схемой инсулинотерапии считается базис-болюсная. В рамках этой схемы сочетают двух-трехразовое введение ультракороткого инсулина (например, хумалога или новорапида) и одно-двухразовое введение базового беспикового инсулина (лантуса или левемира). Предполагается, что лечением современным беспиковым инсулином в ближайшие годы будет охвачено 110—130 тысяч больных (включая и часть больных СД 2-го типа). Препараты инсулина включены в список лекарственных средств, приобретаемых больными по рецептам по льготным ценам. Из-за высокой стоимости инсулиновых помп и расходных материалов к ним эти устройства пока не получили широкого распространения. Но постепенно дозаторы становятся более доступными — благодаря тому, что расходы, связанные с их эксплуатацией, частично погашаются за счет государства.
Для лекарственной терапии больных СД 2-го типа (более 85 % всех больных) используется широкий спектр сульфаниламидных препаратов второй и (чаще) третьей генерации (глибенкламид, гликла-
Опыт работы /Operational Experience/
зид MR, глимепирид), бигуаниды (метформин), производные бензойной кислоты (репаглинид), тиазо-лидиндионы (пиоглитазон), инкретины. Широкое распространение получило назначение метформи-на. Активно практикуется комбинированный прием двух-трех препаратов разных подгрупп. В числе других лекарственных средств взрослым больным назначают препараты аспирина (100 мг ежесуточно). При этом учитывают не только известное антиагрегантное действие аспирина, предотвращающего тромботические осложнения, но и новые данные о положительном влиянии аспирина на механизм снижения уровня сахара крови за счет повышения чувствительности тканей к инсулину. Для оценки состояния больного СД и уровня компенсации его заболевания в Австралии ориентируются на следующие показатели: идеальный уровень сахара крови до еды 4—6 ммоль/л, допустимый уровень (для пожилых людей) — 6—7 ммоль/л; через два часа после еды хороший показатель — до 8 ммоль/л, допустимый — до 11 ммоль/л. Уровень глюкозы, требующий коррекции: до еды — более 7 ммоль/л, после еды — более 11 ммоль/л. Критерии компенсации по уровню НЬА1с таковы: идеальный — до 6 %, хороший — до 7 %, приемлемый — до 8 %, неудовлетворительный — до 9 %, плохой и очень плохой — выше 9 %. Общий холестерин — до 4 ммоль/л, триглицериды — до 2 ммоль/л, липопротеины высокой плотности — более 1,0 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — менее 2,5 ммоль/л. Оптимальный уровень артериального давления — до 130/80 мм рт.ст., в пожилом возрасте — до 140/90 мм рт.ст., при заболеваниях почек — до 125/75 мм рт.ст. С результатами лабораторных исследований больной может ознакомиться у своего врача. При желании он также может получить результаты анализов по домашнему факсу или почтой. Это бывает удобно при посещении специалиста: не надо ходить к семейному врачу за результатами и хранить их в личном медицинском досье. По желанию больного сам врач может взять у него кровь для последующего лабораторного исследования (для этого имеются необходимые приспособления, реактивы, посуда и тара). За отобранными пробами приезжает сотрудник лаборатории.
Установлена следующая обязательная периодичность (при необходимости — чаще) медицинских обследований больных СД: давление крови — при каждом посещении врача общей практики и самоконтроль в домашних условиях; офтальмологический контроль — каждые 6—12 месяцев; НЬА1с — каждые 3—6 месяцев; общий анализ крови и мочи — не реже одного раза в год; контроль массы тела — не реже одного раза в 2—3 месяца; проверка стоп — каждые 6 месяцев; самоконтроль уровня сахара в крови (до и после приема пищи) — 1—2 раза в неделю, при СД 1-го типа — чаще, нередко 3—4 раза и более в день. В процессе первичного и последующих приемов пациентов старше 35—40 лет и с отягощенной наследственностью врач общей практики уделяет внимание выявлению тех из них, кто имеет риск заболевания диабетом.
Опыт работы /Operational Experience/
В приемных семейных врачей, в диабетических центрах и ряде других мест посетители могут ознакомиться с простыми анкетами-вопросниками, ответы на которые позволяют самостоятельно определить индивидуальную степень предрасположенности к диабету (или к его скрытому течению) и необходимость дополнительных диагностических обследований. Такие анкеты обычно содержат следующие пункты: мне больше 50 лет и у меня повышенное давление крови; мне больше 50 лет и у меня избыточный вес; мне больше 50 лет и среди моих близких родственников есть (были) больные диабетом; мне более 65 лет, я страдаю сердечно-сосудистыми заболеваниями, у меня иногда бывает (был) тощаковый уровень сахара крови выше 6,0 ммоль/л; у меня был гестационный диабет (при беременности); мне более 35 лет, и я являюсь аборигеном Австралии или уроженцем Индии, Китая, стран Юго-Восточной Азии. При положительном ответе хотя бы на один вопрос семейный врач прибегает к более углубленному целенаправленному обследованию больного.
Посещая своего врача общей практики, больные диабетом обычно задают различные вопросы, связанные с этиологией, причинами, методами лечения, рациональным питанием и др. Детей и подростков, больных диабетом, их родителей, заболевших взрослых разного возраста часто интересуют вопросы профессиональной ориентации, доступной трудовой деятельности. В ответах на такие вопросы врач исходит из принципиального положения: с диабетом совместима только профессиональная деятельность, позволяющая больному выполнять ее, не нарушая обязательных повседневных правил лечебно-профилактического режима (своевременные инъекции инсулина, прием прописанных лекарств, прием пищи, отдых и нормальный ночной сон, предотвращение длительного зрительного нервно-психического напряжения, личная и общественная физическая и экологическая безопасность и др.). Желательно, чтобы находящиеся вблизи сослуживцы знали о заболевании своего коллеги, были осведомлены о возможности и признаках острых гипогликемических состояний и оказании первой помощи при них. Для снижения психического стресса заболевшим детям приводят примеры многолетней успешной трудовой и личной жизни известных австралийских и зарубежных личностей (ученых, спортсменов, актеров, писателей и др.). Сложная ситуация нередко возникает у заболевших взрослых, имеющих уже солидный опыт работы по определенной профессии (должности), вынужденный отказ от которой сопряжен с серьезными переживаниями. Таким больным врач общей практики подсказывает оптимальное решение — переход на работу в привычной профессиональной сфере, но в должности, совместимой с диабетом. Так, например, водителям общественного транспорта рекомендуется продолжение работы в той же организации, но в более спокойной должности — автомеханика, диспетчера, инструктора и т.п. В Австралии существуют обширные перечни различных профессий, диф-
ференцированных по доступности для больных СД: противопоказанные, рекомендуемые, доступные при соблюдении особых требований. С детства ребенка надо приучать к выбору таких видов деятельности, как музыкальное искусство, инженерно-конструкторские специальности (диапазон возможностей тут огромен), работа с компьютером, изучение иностранных языков (переводческое дело), теоретическая физика, математика, педагогика, финансово-экономический менеджмент. По мере взросления ребенка родители и преподаватели должны тактично, с наименьшим ущербом для психики, не формируя комплекс неполноценности, разъяснять юному пациенту личную и общественную целесообразность выбора той или иной подходящей профессии, приводить аргументы в пользу ее привлекательности, перспективности и т.п. Больным, у которых нет медицинских противопоказаний, связанных с преклонным возрастом, тяжестью и характером заболевания, не ограничивают право вождения личного автомобиля. В большинстве случаев без ограничений могут пользоваться автомобилями больные СД 2-го типа. Как исключение и при условии, что заболевание хорошо компенсировано (т.е. больной не склонен к частым гипогликемиям), вождение личной автомашины (но не общественного транспорта!) разрешается людям и с СД 1-го типа.
В числе других вопросов нередки и такие: располагает ли современная медицина методами полного излечения диабета, возможностью введения инсулина не инъекционно, а другими, безболезненными способами; можно ли использовать один шприц для нескольких уколов инсулина; для чего иногда при анализе крови больным СД определяют в ней содержание С-протеина; о применении инсулина при СД 2-го типа; количественной допустимости или недопустимости включения в рацион питания тех или иных продуктов, напитков (в т.ч. алкогольных); излечимости СД; наследственном факторе при диабете; режиме больного в туристической поездке; рекомендуемой профессиональной деятельности больного СД; применении гликемического индекса при приобретении пищевых продуктов; о новых типах инсулина, перо-ральных сахароснижающих и других лекарственных средств для лечения СД. Понятное беспокойство больных диабетом 2-го типа с большим стажем вызывает необходимость временного или постоянного подключения инъекционной инсулинотерапии при предстоящей госпитализации (операции) и в других ситуациях. Следует отметить, что врачи общей практики регулярно информируются о результатах научных исследований в сфере диабетологии, новых сахароснижающих препаратах и других лекарственных средствах, применяемых при СД, обмениваются опытом своей работы по наблюдению и лечению больных диабетом. Такой информированности способствует публикация соответствующих материалов в общих и тематических журналах для семейных врачей, периодически проводимые семинары, инструктажи и другие мероприятия.