Белковые фракции при сахарном диабете

Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова
Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.

За последние годы в отечественной и иностранной литературе появились работы, авторы которых изучали белковые и липоидные фракции крови у больных сахарным диабетом, но установить какие-либо определенные взаимоотношения между формой сахарного диабета или уровнем сахара крови больных и характером изменений белковых и липоидных фракций пока не удалось.
Неясным остается также вопрос о причине появления изменений белковых и липоидных фракций у больных сахарным диабетом. Кюн и Видинг (Kflhn Budolf A., Widing H ), Саперов В. Н. связывают эти измененения с диабетическим расстройством обмена веществ. Мешалкина Н. И. и Шмоткина С. И. считают, что в большинстве случаев появление этих изменений в крови у больных сахарным диабетом зависит от часто сопутствующего диабету атеросклероза.
Задачей настоящей работы является изучение причин появления изменений белковых и липоидных фракций крови у больных сахарным диабетом.
Наши наблюдения касаются 44 больных сахарным диабетом, в том числе 10 больных, исследованных повторно. У всех больных утром натощак, до введения инсулина, исследовались белковые фракции методом электрофореза на бумаге и содержание сахара крови (по Хагедорну).
Для контроля исследовались белковые фракции сыворотки крови у 47 практически здоровых людей. У 26 из 44 больных сахарным диабетом мы наблюдали снижение аль-бумино-глобулинового коэффициента за счет уменьшения альбуминов и увеличения глобулинов, причем у 31 больного были увеличены альфа-2-глобулины, у 15—бета-глобулины, у 13—гамма-глобулины, у 8—альфа-1-глобулины. У 7 больных отмечалось небольшое снижение альфа-1-глобулинов и у 7—уменьшение гамма-глобулинов.
Нам не удалось установить какой-либо определенной зависимости изменений протеинограммы от возраста больных, тяжести или давности их заболевания сахарным диабетом, содержания сахара крови, наличия ацетонурии или осложнений. В процессе лечения больных в стационаре у некоторых из них отмечалась тенденция к повышению (нормализации) альбуминов и снижению альфа-2-глобулинов. У 16 наших больных, наряду с белковыми фракциями, исследовались также липопротеины, а у 12—лецитин и холестерин.
Липоидные, так же как и белковые фракции, определялись методом электрофореза на бумаге, лецитин исследовался по методу Блюра, холестерин (свободный и общий)— по Григо. У 14 из 16 больных липидограмма оказалась измененной за счет снижения альфа-и увеличения бета-липопротеинов. Холестерин был значительно повышен у 9 из 12 больных, лецитин—у 6, у остальных в пределах нормы.
Для выяснения вопроса о причине появления изменений в белковом и липоидном составе крови у больных сахарным диабетом мы провели наблюдения за изменениями белкового спектра крови под влиянием введения инсулина. Эти наблюдения касались 27 больных, страдающих сахарным диабетом. Назначенная доза инсулина вводилась в 8 часов утра. Непосредственно перед инъекцией инсулина, а также через 2 часа после нее, бралась кровь из вены для исследования на сахар, белковые фракции (у всех больных), а также липоидные фракции (у 16 больных), холестерин и лецитин (у 12 больных). Затем больные завтракали. Таким образом, все исследования производились натощак. Естественно, что через 2 часа после инъекции инсулина сахар крови у всех больных снижался. Величина этого снижения была различной в зависимости от дозы инсулина и индивидуальной чувствительности к нему больного. Она колебалась от 6 до 200 мг%. Через 2 часа после введения инсулина у большинства больных изменялась также протеинограмма крови.
Мы обратили внимание на то, что изменения белкового состава крови, наблюдаемые после введения инсулина, зависят не только от исходного уровня сахара крови, сколько от величины его снижения.
У тех больных, у которых снижение сахара крови от введения инсулина оказывалось значительным, обычно удавалось отметить изменение белковых фракций крови в сторону их нормализации. Наоборот, у больных, резистентных к инсулину, белковые фракции или почти не изменялись или изменялись в сторону ухудшения.
Мы разделили наших больных на две группы в зависимости от величины снижения уровня сахара крови, наблюдавшегося через 2 часа после инъекции инсулина. В 1-ю группу включено 14 больных, у которых снижение сахара крови после инъекции инсулина превышало 90 мг°/о (оно колебалось от 92 мг% до 200 мг%, в среднем составляло-130,7 мг%).
Во 2-ю группу входили остальные 13 больных, у которых через 2 часа после инъекции инсулина сахар крови снижался менее чем на 90 мг % (от 6 мг % до 88 мг %„ в среднем на 48 мг %). У 12 из 14 больных 1-й группы через 2 часа после инъекции инсулина белковые фракции изменились в сторону их нормализации.
Например, у больной Т., 33 лет (история болезни № 1423), 25/XI-59 г. утром натощак сахар крови был 318 мг %. При исследовании белковых фракций было обнаружено снижение альбуминов до 50,6% и повышение глобулинов за счет альфа-2 и бета-фракций (альфа-2—11,6%, бета—15,7%).
В 8 час. утра введено под кожу 30 ед. инсулина. Через 2 часа после инъекции у больной снова исследовалась кровь на сахар и белковые фракции. Оказалось, что сахар крови снизился на 124 мг % (т. е. на 194 мг % по сравнению с исходным уровнем). Изменилась также протеинограмма: альбумины повысились до 55%, глобулины (главным образом, альфа-2 и бета) несколько снизилась (альфа-2 до 10%, бета— 14,3%); следовательно, изменения белковых фракций были направлены в сторону нормализации их. У двух больных этой группы, несмотря на значительное снижение уровня сахара крови от инъекции инсулина, белковые фракции почти не изменились.
У всех 13 больных 2-й группы, у которых наблюдалось небольшое снижение сахара крови от введения инсулина, и белковые фракции через 2 часа после инъекции изменялись мало (а, если и были изменения, то не в сторону нормализации). У 5 больных за время пребывания их в больнице мы проводили исследования повторно 2—3 раза. Интересно, что изменение белковых фракций у одних и тех же больных соответствовало величине снижения уровня сахара крови. Так у больной С. 6/1 через 2 часа после введения инсулина сахар крови снизился на 190 мг% (с 331 мг% до 141 мг%). Изменение белковых фракций было значительным и шло в сторону их нормализации. (Альбумины повысились с 39,8% до 52,1%, альфа-2, бета и гамма-глобулины соответственно снизились). 5/2 снова проводились исследования белковых фракций и сахара крови. Утром натощак сахар крови был 260 мг%. Через 2 часа после введения инсулина он снизился лишь на 49 мг%. Белковые фракции немного изменились в сторону ухудшения. Изменения лецитина и холестерина у наших больных в течение 2-х часов после инъекции инсулина были небольшими. Липопротеины тоже изменялись незначительно, и нам не удалось установить связи между величиной этих изменений и снижением уровня сахара крови, возрастом или формой заболевания наших больных.
ВЫВОДЫ
1. У большинства больных сахарным диабетом наблюдаются изменения белковых фракций крови, которые заключаются в снижении альбумино-глобулинового коэффициента за счет снижения альбуминов и увеличения альфа-2, бета -и гамма-глобулинов.
2. Липопротеины крови больных сахарным диабетом также изменены за счет снижения альфа- и увеличения бета-липопротеинов.
3. У больных сахарным диабетом после введения инсулина белковые фракции крови изменяются в зависимости от величины снижения уровня сахара крови, т. е. от дозы инсулина и индивидуальной чувствительности к нему больного. При выраженном гипогликемическом эффекте изменение белковых фракций направлено в сторону их нормализации. При незначительном снижении сахара крови белковые фракции изменяются мало.
4. Изменения протеинограммы у больных сахарным диабетом связаны с диабетическим расстройством обмена веществ, так как они нормализуются после введения достаточной дозы инсулина.

Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами — обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся.

Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений.

Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро.

Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам — церковному календарю?

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету — это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>

Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>

Нанесение косметических масок для кожи — одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

источник

Синонимы: Белковые фракции, Протеинограмма, Serum Protein Electrophoresis, SPE, SPEP

Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело.
Октябрь, 2018.

Одним из основных компонентов крови является белок, который состоит из фракций (альбумина и нескольких видов глобулинов), образующих определенную формулу количественного и структурного соотношения. При воспалительных (острых и хронических) процессах, а также при онкологических патологиях формула белковых фракций нарушается, что позволяет оценить физиологическое состояние организма и диагностировать ряд серьезных заболеваний.

Под действием электрического поля (на практике применяется электрофорез) белок разделяется на 5-6 фракций, которые отличаются по местоположению, подвижности, структуре и доле в общей белковой массе. Самая главная фракция — альбумин — составляет более 40-60% объема общего белка сыворотки крови.

Другие фракции представляют собой глобулины:

К ним относятся белки острой фазы (быстрого реагирования):

антитрипсин — блокирует протеолитические ферменты (при воспалительном процессе в легочной ткани подавляет функцию эластазы, предотвращая деградацию эластина в стенках альвеол и развитие эмфиземы легких);
кислый гликопротеин (орозомукоид) — способствует фибриллогенезу;
липопротеины отвечают за доставку липидов к другим клеткам;
транспортные белки связывают и перемещают важные гормоны организма (кортизол, тироксин).

Также включают белки острой фазы:

макроглобулин активизирует защитные процессы организма при инфекционных и воспалительных поражениях;
гаптоглобин соединяется с гемоглобином;
церулоплазмин определяет и связывает ионы меди, нейтрализует свободные радикалы и является окислительным ферментом для витамина С, адреналина;
липопротеины обеспечивают перемещение жиров.

К этой группе относят белки:

трансферрин — обеспечивает перемещение железа;
гемопексин — препятствует потере железа, связывает гемоглобин, миоглобин, каталазу, доставляет их в печень, где происходит распад гема и связывание железа с ферритином.
комплементы — участвуют в иммунном отклике;
бета-липопротеины — перемещают фосфолипиды и холестерин;
некоторые иммуноглобулины — также обеспечивают иммунную реакцию.

Фракция включает важнейшие белки иммуноглобулины разных классов (IgА, IgМ, IgЕ, IgG), которые являются антителами и отвечают за местный и общий иммунитет организма.

В результате развития острых или обострения хронических воспалительных заболеваний соотношение белковых фракций изменяется. Уменьшение количества того или иного вида белка может наблюдаться при иммунодефицитах, которые свидетельствуют о серьезных процессах в организме (аутоиммунные заболевания, ВИЧ, онкология и т.д.). Избыток зачастую свидетельствует о моноклональной гаммапатии (производство аномальных типов иммуноглобулинов). К последствиям гаммапатии можно отнести множественную миелому (рак плазматических клеток), макроглобулинемию Вальденстрема (опухоль костного мозга) и т.д. Также может возникнуть поликлональная гаммапатия (секреция аномального количества иммуноглобулинов). Результатом являются инфекционные болезни, аутоиммунные патологии, заболевания печени (например, вирусные гепатиты) и другие хронические процессы.

Исследование белковых фракций позволяет диагностировать синдром иммунодефицита, онкологические и аутоиммунные процессы.

Также врач может назначить протеинограмму в следующих случаях:

оценка тяжести течения воспалительных или инфекционных процессов (в острой и хронической форме);
диагностика заболеваний печени (гепатиты) и почек (нефротический синдром);
определение продолжительности заболевания, формы (острая, хроническая), стадии, а также контроль эффективности терапии;
диагностика моно- и поликлональных гаммапатий;
диагностика и лечение диффузных поражений соединительной ткани, в том числе коллагенозов (ее системное разрушение);
наблюдение пациентов с нарушенным метаболизмом, режимом питания;
мониторинг состояния больных с синдромом мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания питательных компонентов);
подозрение на множественную миелому, характеризующуюся симптомами: хроническая слабость, лихорадка, частые переломы и смещения, ломота в костях, инфекционные процессы в хронической форме.
При отклонениях в лабораторных анализах, позволяющих заподозрить множественную миелому: гиперкальциемии, гипоальбуминемии, лейкопении и анемии.
При подозрении на недостаточность альфа-1-антитрипсина, болезнь Брутона и другие иммунодефициты.

Исследование белковых фракций в крови (протеинограмма) выявляют концентрацию общего белка, количественное соотношение альбуминов и глобулинов.

Возраст пациента	Общий белок, г/л
До 6 месяцев	44 – 76
До 1 года	51 – 72
До 3 лет	56 – 75
До 18 лет	60 – 80
Старше 18 лет	64 – 83

Референсный диапазон, используемый в лаборатории Инвитро 1 :

Белковые фракции, г/л

Альбумин

Альфа-1

Альфа-2

Бета

Гамма

до 6 месяцев

27,3 – 49,1

2,1 – 5,4

5,3 – 9,8

3,3 – 6,7

1,7 – 6,3

6 месяцев -1 год

36,0 – 50,6

2,0 – 3,7

6,3 – 12,1

4,7 – 7,5

2,8 – 8,0

1-2 года

38,7 – 51,1

2,4 – 4,0

7,8 – 11,6

5,3 – 7,9

4,2 – 8,8

2 года — 7 лет

30,5 – 48,9

2,0 – 3,7

5,6 – 10,6

4,3 – 8,3

4,6 – 10,7

7 лет — 21 год

30,9 – 49,5

1,7 – 3,7

4,8 – 9,7

4,4 – 9,1

6,0 – 12,7

старше 21 года

37,5 – 50,1

1,9 – 4,6

4,8 – 10,5

4,8 – 11,0

6,2 – 15,1

Нормы для белковых фракций в лаборатории Хеликс 1 :

Компонент	Референсные значения
Альбумин, %	55,8 — 66,1 %
Альфа-1-глобулин, %	2,9 — 4,9 %
Альфа-2-глобулин, %	7,1 — 11,8 %
Бета-1-глобулин, %	4,7 — 7,2 %
Бета-2-глобулин, %	3,2 — 6,5 %
Гамма-глобулин, %	11,1 — 18,8 %

Справочник Л.А.Даниловой, 2014 2 :

Белковые фракции	Количество, %	Функции
Альбумины	50 — 70	Поддержание коллоидно-осмотического давления, резерв белков, связывание и транспорт жирных кислот, билирубина, альдостерона
Глобулины	20 — 30
альфа-1-глобулины:	3 — 6
альфа-1-гликопротеин кислый (орозомукоид)	0,5 — 1,4	Концентрация возрастает при воспалительных процессах
альфа-1-антитрипсин	2,0 — 4,0	Ингибитор протеолитических ферментов
тироксинсвязывающий белок	0,01 — 0,02	Связывает и транспортирует тироксин
ретинолсвязывающий белок	0,03 — 0,06	Транспорт ретинола (витамин А)
транскортин	0,03 — 0,035	Связывает и транспортирует кортизол и кортикостерон
альфа-2-глобулины:
церулоплазмин	9 — 15	Транспорт меди
гаптоглобин		Связывает гемоглобин
альфа-2-макроглобулин		Ингибитор эдопептидаз
бета-глобулины:
трансферрин	8 — 18	Транспортирует железо
гемопексин		Связывание гема
бета-липопротеины (ЛПНП)		Транспорт липидов
С-реактивный белок		Появляется при воспалительных процессах
гамма-глобулины:		Антитела
IgG	15—25	Специфическая гуморальная защита; активизирует систему комплемента
IgM		Участвует в первичном иммунном ответе
IgA		Препятствует адгезии и адсорбции микробов на слизистые оболочки
IgE		Участвует в противопаразитарном иммунитете и в аллергических реакциях
IgD		В-клеточные рецепторы

Факторы влияния на результат

Экспериментальные исследования показывают, что даже умеренный психологический стресс небольшой продолжительности может привести к значимым изменениям белковых фракций 3 .
Гемолиз (искусственное или природное разрушение эритроцитов) может увеличить количество бета-глобулинов;
Лечение пенициллином приводит к расщеплению альбуминов, что снижает их концентрацию в общем белке;
Исследование с радиоконтрастными компонентами (ложный результат);
Гемодиализ (метод внепочечного очищения крови) препятствует интерпретации теста;
Плазмаферез (очищение крови от токсинов) снижает количество гамма-глобулинов;
Наличие множественной миеломы (в 10% случаев соотношение белковых фракций остается в нормальных пределах);
Нарушение правил подготовки тесту и процедуры забора крови.

Повышение значений	Понижение значений
Альбумин
Дегидратация (обезвоживание); Шок; Стресс; Хронический алкоголизм.	Нарушение режима питания; Беременность; Заболевания печени и почек; Механические травмы, ожоги; Гипергидратация (избыток воды в организме); Онкологические процессы; Синдром мальабсорбции; Коллагенозы; Кровотечения; Анальбуминемия (наследственное нарушение синтеза альбуминов); Воспалительные и инфекционные процессы в тяжелой форме.
Альфа-глобулины
Острая пневмония (воспаление легких) и бронхиты; Вирусные болезни; Пиелонефрит(воспаление почек) в острой форме; Нефротический синдром (отеки тканей в сочетании с повышенным белком в моче); Инфаркт миокарда; Механические повреждения: травмы (в том числе хирургические), ожоги на стадии нарастания тканей; Онкологические процессы; Нарушение структуры печени (патология паренхимы); Диффузные поражения соединительной ткани; Беременность (3 триместр); Приём андрогенов, эстрогенов, оральных контрацептивов; Гипертиреоидизм 4 .	Наследственный дефицит какого-либо белка этой фракции (альфа1-антитрипсина); Панкреатит (воспаление поджелудочной железы); Механические травмы и ожоги; Саркоидоз (системное поражение тканей гранулемами). Болезнь Танжера (наследственное заболевание, которое характеризуется отсутствием липопротеидов высокой плотности и высоким уровнем триглицеридов); гемолиз различной этиологии.
Бета-глобулины
Гиперлипопротеинемия (повышение количества жиров в крови) первичная и вторичная; Миеломная болезнь (IgA-тип) ; Моноклональная гаммапатия; Железодефицитная анемия (малокровие на фоне недостатка в организме железа); Беременность; Нефротический синдром; Механическая желтуха (нарушение оттока желчи).	Гипобеталипопротеинемия (снижение уровня липопротеинов и жиров в крови); Дефицит иммуноглобулина А (IgA).
Гамма-глобулины
Хронические инфекции и воспаления; Патологии печени (гепатит, цирроз) в хронической форме; Паразитарные заболевания; Саркоидоз; Аутоиммунные патологии: ревматоидный артрит (поражение суставов), системная красная волчанка (заболевание соединительной ткани) и т.д.; Онкологические процессы: миелома, лимфома (рак лимфатической системы); Амилоидоз (нарушение белкового обмена); Макроглобулинемия Вальденстрема.	Беременность; Иммунодефицитные состояния. Приём глюкокортикоидов; Плазмаферез.

Расшифровку результата анализа на белковые фракции может проводить врач-гематолог, а также онколог, терапевт, хирург и т.д.

Биоматериал для исследования – сыворотка венозной крови.

Метод забора – венепункция локтевой вены.

Время забора крови – утренние часы (до 11.00).

Обязательное требование – процедура проводится строго натощак!

Дополнительные требования к подготовке

За 2 недели до теста необходимо исключить прием следующих лекарств:

оральные контрацептивы;
фенитоин;
гормоны (тестостерон, эстроген, андрогены);
аспарагиназа;
глюкокортикоиды;

За 3 дня до теста нельзя менять меню и режим питания (запрещены диеты, голодания, посты, переход на вегетарианство и т.д.);

Накануне венепункции исключить из рациона жирные, копченые и острые продукты, жареные блюда, алкоголь и энергетики;

В день анализа можно пить только воду без газа;

За 1-3 часа до забора крови не рекомендуется курить.

Важно! Лечащему врачу необходимо заранее сообщить о текущем или недавно законченном приеме каких-либо лекарственных препаратов, витаминов, биологически активных добавок (с указанием их названия, дозировок, продолжительности лечения).

1. Данные лабораторий Инвитро и Хеликс.
2. Л.А.Данилова, д.м.н., проф. Анализы крови, мочи и других биологических жидкостей человека в различные возрастные периоды, — СпецЛит, 2014г.
3. Van Hunsel F. The influence of psychological stress on total serum protein and patterns obtained in serum protein electrophoresis. — Psychological medicine, Mar, 1998.
4. Sherilyn Alvaran Tuazon, MD. Serum Protein Electrophoresis. — Medscape, Sep, 2014.

источник

Для разделения белковых фракций используют метод электрофореза, основанный на различной подвижности белков сыворотки в электрическом поле. Это исследование в диагностическом отношении более информативно, чем определение только общего белка или альбумина. Однако исследование на белковые фракции позволяет судить о характерном для какого-либо заболевания избытке или дефиците белка только в самой общей форме. Методом электрофореза на ацетат-целлюлозной пленке белки сыворотки делятся на фракции (табл. 4.1). Анализ фореграмм белков позволяет установить, за счет какой фракции у больного имеется увеличение или дефицит белка, а также судить о специфичности изменений, характерных для данной патологии.

Таблица 4.1. Белковые фракции сыворотки крови в норме

Фракция	Содержание белковых фракций, %
Преальбумины	2-7
Альбумины	52-65
Альфа-1 -глобулины	2,5-5
Альфа-2-глобулины	7-13
Бета-глобулины	8-14
Гамма-глобулины	12-22

Изменения фракции альбуминов.Увеличения абсолютного содержания альбуминов, как правило, не наблюдается.

Основные виды гипоальбуминемий приведены в разделе «Альбумин в сыворотке».

Изменения фракции альфа-1-глобулинов.Основными компонентами данной фракции являются альфа-1-антитрипсин, альфа-1-липопротеид, кислый альфа-1-гликопротеид.

Увеличение фракции альфа-1-глобулиновнаблюдается при острых, подострых, обострении хронических воспалительных процессов; поражении печени; всех процессах тканевого распада или клеточной пролиферации.

Снижение фракции альфа-1-глобулиновнаблюдается при дефиците альфа-1-антитрипсина, гипо-альфа-1-липопротеидемии.

Изменения фракции альфа-2-глобулинов.Альфа-2-фракция содержит альфа-2-макрогло-булин, гаптоглобин, аполипопротеины А, В, С, церулоплазмин.

Увеличение фракции альфа-2-глобулиновнаблюдается при всех видах острых воспалительных процессов, особенно с выраженным экссудативным и гнойным характером (пневмония, эмпиема плевры, другие виды гнойных процессов); заболеваниях, связанных с вовлечением в патологический процесс соединительной ткани (коллагенозы, аутоиммунные заболевания, ревматические заболевания); злокачественных опухолях; в стадии восстановления после термических ожогов; нефротическом синдроме; гемолизе крови в пробирке.

Снижение фракции альфа-2-глобулиновнаблюдается при сахарном диабете, панкреатитах (иногда), врожденной желтухе механического происхождения у новорожденных, токсических гепатитах.

К альфа-глобулинам относится основная масса белков острой фазы. Увеличение их содержания отражает интенсивность стрессорной реакции и воспалительных процессов при перечисленных видах патологии.

Изменения фракции бета-глобулинов.Бета-фракция содержит трансферрин, гемопек-син, компоненты комплемента, иммуноглобулины и липопротеиды.

Рост фракции бета-глобулиноввыявляют при первичных и вторичных гиперлипопротеи-демиях (особенно II типа), заболеваниях печени, нефротическом синдроме, кровоточащей язве желудка, гипотиреозе.

Пониженные величинысодержания бета-глобулинов выявляются при гипо-бета-липо-протеинемии.

Изменения фракции гамма-глобулинов.Гамма-фракция содержит иммуноглобулины G, А, М, D, Е. Поэтому повышение содержания гамма-глобулинов отмечается при реакции системы иммунитета, когда происходит выработка антител и аутоантител: при вирусных и бактериальных инфекциях, воспалении, коллагенозе, деструкции тканей и ожогах. Значительная гипергаммаглобулинемия, отражая активность воспалительного процесса, характерна для хронических активных гепатитов и циррозов печени. Повышение фракции гамма-глобулинов наблюдается у 88—92 % больных хроническим активным гепатитом, причем значительное повышение (до 26 г/л и выше) — у 60—65 % больных. Почти такие же изменения отмечаются у больных при высокоактивном циррозе печени, при далеко зашедшем циррозе, при этом нередко содержание гамма-глобулинов превышает содержание альбуминов, что является плохим прогностическим признаком [Хазанов А.И., 1988].

При определенных заболеваниях могут наступить нарушения в синтезе гамма-глобулинов, и в крови появляются патологические протеины — парапротеины, которые регистрируются на фореграмме. Для уточнения характера этих изменений требуется проведение имму-ноэлектрофореза. Такие изменения фореграмм отмечаются при миеломной болезни, болезни Вальденстрема.

Повышение содержания в крови гамма-глобулинов, кроме уже названных, может сопровождать следующие заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, эндотелиомы, остеосаркомы, кандидомикоз.

Уменьшение содержания гамма-глобулинов бывает первичным и вторичным. Различают три основных вида первичных гипогаммаглобулинемий: физиологическую (у детей в возрасте 3—5 мес), врожденную и идиопатическую. Причинами вторичных гипогаммаглобулинемий могут быть многочисленные заболевания и состояния, приводящие к истощению иммунной системы.

Сопоставление направленности изменений содержания альбуминов и глобулинов с изменениями общего содержания белка дает основание для заключения, что гиперпротеине-мия чаще связана с гиперглобулинемиями, в то время как гипопротеинемия чаще связана с гипоальбуминемией.

В прошлом широко применялось вычисление альбумин-глобулинового коэффициента, т.е. отношения величины фракции альбуминов к величине фракции глобулинов. В норме этот показатель составляет от 2,5 до 3,5. У больных хроническими гепатитами и циррозами печени этот коэффициент понижается до 1,5 и даже до 1 за счет снижения содержания альбумина и повышения фракции глобулинов.

В последние годы все больше внимания уделяется определению содержания преальбуминов. Особенно ценным его определение является у тяжелых реанимационных больных, находящихся на парентеральном питании. Снижение уровня преальбуминов — ранний и чувствительный тест белковой недостаточности в организме больного. Под контролем содержания уровня преальбуминов в сыворотке крови производится коррекция нарушений белкового обмена у таких больных.

Альбумин в моче

Частота развития диабетической нефропатии (ДН) колеблется от 40 до 50 % у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30 % у больных с инсулинне-зависимым сахарным диабетом (ИНСД) [Дедов И.И., 1995]. Опасность этого осложнения состоит в том, что оно развивается медленно и постепенно, поэтому диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным. Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) является микроальбуминурия. Микроальбуминурия — это экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, чтоэквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при ее разовом анализе. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут, поэтому диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 4.2). Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии (в течение ближайших 5—7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.

Таблица 4.2. Классификация видов альбуминурии

Вид альбуминурии	Экскреция альбумина с мочой	Концентрация альбумина в моче, мг/л
при одноразовом сборе мочи, мкг/мин	за сутки, мг/мин
Нормоальбуминурия Микроальбуминурия Макроальбуминурия	Менее 20 20-200 Более 200	Менее 30 30-300 Более 300	Менее 20 20-200 Более 200

Другим ранним маркером диабетической нефропатии (табл. 4.3) является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек). Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выше 140 мл/мин. Для определения СКФ используется проба Реберга—Тареева, основанная на исследовании клиренса эндогенного креатинина в сутки (см. «Клиренс эндогенного креатинина»).

Таблица 4.3. Стадии развития диабетической нефропатии [Mogensen C.E., 1983]

Стадия ДН	Клинико-лабораторная характеристика	Сроки развития
Гиперфункция почек	Увеличение СКФ более 140 мл/мин,	В начале заболевания
увеличение почечного кровотока,
гипертрофия почек,
нормоальбуминурия (менее 30 мг/ сут)
Стадия начальных структурных	Утолщение базальных мембран капил-	2—5 лет
изменений ткани почек	ляров клубочков,
расширение мезангиума,
сохраняется высокая СКФ,
нормоальбуминурия (менее 30 мг/ сут)
Начинающаяся нефропатия	Микроальбуминурия (30—300 мг/сут),	5-15 лет
СКФ высокая или нормальная,
нестойкое повышение АД
Выраженная нефропатия	Протеинурия (более 500 мг/сут),	10-25 лет
СКФ нормальная или умеренно сни-
женная,
артериальная гипертензия
Уремия	Снижение СКФ менее 10 мл/мин,	Более 20 лет от начала
артериальная гипертензия,	заболевания или 5—7 лет
симптомы интоксикации	от появления протеинурии

Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии диабетической нефропатии, являются протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), снижение скорости клубочковой фильтрации и нарастание азотемии (концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови). У 30 % больных развивается нефротический синдром, признаками которого являются массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. С момента появления постоянной протеинурии темп снижения СКФ составляет в среднем 2 мл/мин в мес, что приводит к развитию терминальной почечной недостаточности уже через 5—7 лет после выявления протеинурии.

На стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) лабораторные исследования позволяют определять тактику ведения больных с сахарным диабетом.

• При развитии ХПН у больных с ИЗСД резко снижается суточная потребность в инсу
лине, в связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует
снижения дозы инсулина.

• Больных с ИНСД, принимающих перорально препараты, снижающие концентрацию
глюкозы в крови, при развитии ХПН рекомендуется переводить на инсулинотерапию,
поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками.

• При содержании креатинина в сыворотке крови более 500 мкмоль/л необходимо ре
шать вопрос о подготовке больного к гемодиализу.

• Содержание креатинина в сыворотке 600—700 мкмоль/л (8—9 мг%) и клубочковая филь
трация менее 10 мл/мин являются показанием к проведению трансплантации почки.

• Повышение креатинина в сыворотке крови до 1000—1200 мкмоль/л (12—16 мг%) и
снижение клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин являются показанием к проведе
нию программного гемодиализа.

Почечная недостаточность, связанная с диабетической нефропатией, служит непосредственной причиной смерти приблизительно в половине случаев ИНСД у заболевших в детском и юношеском возрасте.

Весьма важной для клинициста является частота проведения лабораторных исследований для наблюдения за динамикой развития диабетической нефропатии. Согласно рекомендации экспертов ВОЗ, при отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:

— у больных с ИЗСД не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания (при воз
никновении сахарного диабета после полового созревания) и не реже 1 раза в год с
момента установления диагноза диабета в возрасте до 12 лет;

— у больных с ИНСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета.

При нормальной экскреции альбумина с мочой следует стремиться удерживать фракцию гликозилированного гемоглобина на уровне не более чем 6 %.

При наличии протеинурии у больных сахарным диабетом не реже 1 раза в 4—6 мес исследуют:

— скорость нарастания протеинурии (в суточной моче);

Специфические белки

Специфические белки крови выполняют различные функции: осуществляют транспорт различных веществ, участвуют в свертывании крови, ингибируют протеолитические ферменты, активно участвуют в иммунологических реакциях. Помимо выполнения специфических функций, белки крови участвуют в общих реакциях организма на различные патологические процессы, отражая при этом в определенной степени состояние органов и тканей, что нашло применение в клинической практике.

На течение воспалительной реакции оказывают влияние многие органы, в первую очередь печень, с помощью промежуточных метаболитов. Вскоре после начала воспалительного процесса в печени изменяется скорость синтеза, а следовательно, и состав, и количество определенных видов белков в крови. Белки, синтез которых неспецифически увеличивается в ответ на патологические процессы разного характера (воспаление, повреждение, злокачественные новообразования), а также при беременности, называются «реактантами острой фазы воспаления».

Кислый альфа- 1-гликопротеин в сыворотке

Содержание кислого альфа- 1-гликопротеина в сыворотке в норме составляет 13,4—34,1 мкмоль/л.

Кислый альфа-1-гликопротеин (орозомукоид) — белок плазмы крови, наиболее богатый углеводами. Углеводная часть представлена несколькими полисахаридными цепочками, присоединенными к полипептидной цепи. Обладает способностью ингибировать активность протеолитических ферментов, изменять адгезивность тромбоцитов, подавлять им-мунореактивность, связывать многие медикаменты (пропранолол) и некоторые гормоны (прогестерон).

Орозомукоид относится к белкам острой фазы. Его синтез, как реактанта острой фазы, стимулируется липополисахаридами, высвобожденными из макрофагов, активированных интерлейкином-6. Содержание орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах (инфекции, ревматические заболевания, травмы, хирургические вмешательства), опухолях. Исследование этого показателя в динамике позволяет оценивать динамику протекания воспалительного процесса, а при опухолях, в случае их оперативного лечения, диагностировать возникновение рецидива.

Поскольку уровень орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах, он может связывать повышенное количество принимаемого больным лекарственного препарата, вследствие чего может возникать расхождение между фармакологическим эффектом и уровнем препарата в крови.

Снижение содержания орозомукоида может быть выявлено в раннем детском возрасте, при беременности (в ранние сроки), тяжелых поражениях печени, нефротическом синдроме, приеме эстрогенов, контрацептивов.

Совместное определение орозомукоида и гаптоглобина в сыворотке крови имеет важное значение для диагностики гемолиза in vivo. Обычно уровни этих двух белков повышаются и снижаются одновременно при острофазовых процессах, если выявляется повышенный уровень орозомукоида при нормальном содержании гаптоглобина; это указывает на протекание острофазового процесса с умеренным гемолизом in vivo.

источник

БЕЛКИ И БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ (ОЦЕНКА АНАЛИЗОВ)

Концентрация общего белка в сыворотке в норме — 65—85 г/л.

Концентрация общего белка в сыворотке зависит главным образом от синтеза и распада двух основных белковых фракций — альбумина и глобулинов. Физиологическая роль белков крови многогранна:

▲ поддерживают коллоидно-онкотическое давление, сохраняя объем крови, связывая
воду и задерживая ее, не позволяя выходить из кровеносного русла;

▲ принимают участие в процессах свертывания крови;

▲ поддерживают постоянство рН крови, являясь одной из буферных систем крови;

А соединяясь с рядом веществ (холестерин, билирубин и др.), а также с лекарственными препаратами, доставляют эти вещества к тканям;

А поддерживают нормальный уровень катионов — кальция, железа, меди, магния в кро ви, образуя с ними недиализируемые соединения;

А играют важнейшую роль в иммунных процессах;

А служат резервом аминокислот;

А выполняют регулирующую функцию, входя в состав гормонов, ферментов и других биологически активных веществ.

Синтез белков плазмы крови осуществляется в основном в клетках печени и ретикулоэн- дотелиальной системы. При анализе содержания общего белка в сыворотке различают нормальный его уровень, пониженный (гипопротеинемию) и повышенный (гиперпротеинемию).

Гипопротеинемия возникает вследствие:

А недостаточного введения белка (при длительном голодании или при продолжитель ном соблюдении безбелковой диеты);

А повышенной потери белка (при различных заболеваниях почек, кровопотерях, ожо гах, новообразованиях, сахарном диабете, асците);

А нарушения образования белка в организме: при недостаточности функции печени (ге патиты, циррозы, токсические повреждения), длительном лечении кортикостероида- ми, нарушении всасывания (при энтеритах, энтероколитах, панкреатитах);

А сочетания различных из перечисленных выше факторов.

Гиперпротеинемия нередко развивается вследствие дегидратации в результате потери части внутрисосудистой жидкости. Это происходит при тяжелых травмах, обширных ожогах, холере. При острых инфекциях содержание общего белка часто повышается вследствие дегид ратации и одновременного возрастания синтеза белков острой фазы. При хронических инфекциях содержание общего белка в крови может нарастать в результате активации иммунологического процесса и повышенного образования иммуноглобулинов. Гиперпротеинемия наблюдается также при появлении в крови парапротеинов — патологических белков, вырабатываемых в большом количестве при миеломной болезни, при болезни Вальденстрема.

На величину общей концентрации белка могут оказывать влияние положение тела и мышечная активность. Активная физическая работа и смена положения тела с горизонтального на вертикальное повышают содержание белка на 10 %.

Определение общего белка позволяет оценить тяжесть нарушения белкового обмена у больного и назначить адекватную терапию.

Концентрация альбумина в сыворотке крови в норме — 35—50 г/л (3,5—5,0 г/дл).

Содержание альбумина в сыворотке крови составляет около 60 % общего белка. Альбу мины синтезируются в печени (примерно 15 г/сут), время их полураспада в сыворотке со ставляет около 17 сут. Онкотическое давление плазмы на 65—80 % обусловлено альбумином. Альбумины выполняют важную функцию по транспортировке многих биологически актив ных веществ, в частности, гормонов. Они способны связываться с холестерином, билируби ном. Значительная часть кальция крови также связана с альбумином. Альбумины способны соединяться с различными лекарственными веществами.

Изменения альбуминов и сдвиги их содержания в плазме крови бывают количест венные и качественные. Качественные изменения очень редки из-за гомогенного состава этой белковой фракции; количественные изменения проявляются гипер- и гипоальбуми- немией.

Гиперапьбуминемия наблюдается при дегидратации в случаях тяжелых травм, при обшир ных ожогах, холере.

Гипоалъбуминемии бывают первичные (у новорожденных детей в результате незрелости печеночных клеток — идиопатические) и вторичные, обусловленные различными патологи ческими состояниями, аналогичными тем, которые вызывают гипопротеинемию. В понижении концентрации альбуминов может также играть роль гемодилюция, например, при бере менности. Снижение содержания альбуминов ниже 22—24 г/л сопровождается развитием отека легких.

Белковые фракции сыворотки

Для разделения белковых фракций используют метод электрофореза, основанный на различной подвижности белков сыворотки в электрическом поле. Это исследование в диагностическом отношении более информативно, чем определение только общего белка или альбумина. Однако исследование на белковые фракции позволяет судить о характерном для какого-либо заболевания избытке или дефиците белка только в самой общей форме. Мето дом электрофореза на ацетат-целлюлозной пленке белки сыворотки делятся на фракции (табл. 4.1). Анализ фореграмм белков позволяет установить, за счет какой фракции у больного имеется увеличение или дефицит белка, а также судить о специфичности изменений, ха рактерных для данной патологии.

Таблица 4.1. Белковые фракции сыворотки крови в норме

Содержание белковых фракций, %

Изменения фракции альбуминов. Увеличения абсолютного содержания альбуминов, как правило, не наблюдается.

Основные виды гипоальбуминемий приведены в разделе «Альбумин в сыворотке».

Изменения фракции альфа-1-глобулинов. Основными компонентами данной фракции являются альфа-1-антитрипсин, альфа-1-липопротеид, кислый альфа-1-гликопротеид.

Увеличение фракции альфа-1-глобулинов наблюдается при острых, подострых, обостре нии хронических воспалительных процессов; поражении печени; всех процессах тканевого распада или клеточной пролиферации.

Снижение фракции альфа-1-глобулинов наблюдается при дефиците альфа-1-антитрипси на, гипо-альфа-1-липопротеидемии.

Изменения фракции альфа-2-глобулинов. Альфа-2-фракция содержит альфа-2-макрогло- булин, гаптоглобин, аполипопротеины А, В, С, церулоплазмин.

Увеличение фракции альфа-2-глобулинов наблюдается при всех видах острых воспали тельных процессов, особенно с выраженным экссудативным и гнойным характером (пневмония, эмпиема плевры, другие виды гнойных процессов); заболеваниях, связанных с вовлечением в патологический процесс соединительной ткани (коллагенозы, аутоиммунные заболевания, ревматические заболевания); злокачественных опухолях; в стадии восстановления после термических ожогов; нефротическом синдроме; гемолизе крови в пробирке.

Снижение фракции альфа-2-глобулинов наблюдается при сахарном диабете, панкреати тах (иногда), врожденной желтухе механического происхождения у новорожденных, токсических гепатитах.

Изменения фракции бета-глобулинов. Бета-фракция содержит трансферрин, гемопек- син, компоненты комплемента, иммуноглобулины и липопротеиды.

Рост фракции бета-глобулинов выявляют при первичных и вторичных гиперлипопротеи- демиях (особенно II типа), заболеваниях печени, нефротическом синдроме, кровоточащей язве желудка, гипотиреозе.

Пониженные величины содержания бета-глобулинов выявляются при гипо-бета-липо- протеинемии.

Изменения фракции гамма-глобулинов. Гамма-фракция содержит иммуноглобулины G , А, М, D , Е. Поэтому повышение содержания гамма-глобулинов отмечается при реакции системы иммунитета, когда происходит выработка антител и аутоантител: при вирусных и бактериальных инфекциях, воспалении, коллагенозе, деструкции тканей и ожогах. Значи тельная гипергаммаглобулинемия, отражая активность воспалительного процесса, характер на для хронических активных гепатитов и циррозов печени. Повышение фракции гамма- глобулинов наблюдается у 88—92 % больных хроническим активным гепатитом, причем значительное повышение (до 26 г/л и выше) — у 60—65 % больных. Почти такие же изменения отмечаются у больных при высокоактивном циррозе печени, при далеко зашедшем циррозе, при этом нередко содержание гамма-глобулинов превышает содержание альбуминов, что яв ляется плохим прогностическим признаком [Хазанов А.И., 1988].

При определенных заболеваниях могут наступить нарушения в синтезе гамма-глобулинов, и в крови появляются патологические протеины — парапротеины, которые регистриру ются на фореграмме. Для уточнения характера этих изменений требуется проведение имму-ноэлектрофореза. Такие изменения фореграмм отмечаются при миеломной болезни, болезни Вальденстрема.

Повышение содержания в крови гамма-глобулинов, кроме уже названных, может со провождать следующие заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, эндотелиомы, остеосаркомы, кандидомикоз.

Уменьшение содержания гамма-глобулинов бывает первичным и вторичным. Различают три основных вида первичных гипогаммаглобулинемий: физиологическую (у детей в возрас те 3—5 мес), врожденную и идиопатическую. Причинами вторичных гипогаммаглобулине мий могут быть многочисленные заболевания и состояния, приводящие к истощению им мунной системы.

В последние годы все больше внимания уделяется определению содержания преальбу минов. Особенно ценным его определение является у тяжелых реанимационных больных, находящихся на парентеральном питании. Снижение уровня преальбуминов — ранний и чувствительный тест белковой недостаточности в организме больного. Под контролем содер жания уровня преальбуминов в сыворотке крови производится коррекция нарушений белкового обмена у таких больных.

Частота развития диабетической нефропатии (ДН) колеблется от 40 до 50 % у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30 % у больных с инсулинне- зависимым сахарным диабетом (ИНСД) [Дедов И.И., 1995]. Опасность этого осложнения состоит в том, что оно развивается медленно и постепенно, поэтому диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным. Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) является микроальбуминурия. Микроальбуминурия — это экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нор мальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при ее разовом анализе. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мо чой превышает 300 мг/сут, поэтому диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 4.2). Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии (в течение ближайших 5—7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.

Таблица 4.2. Классификация видов альбуминурии

Экскреция альбумина с мочой

Концентрация альбумина в моче, мг/л

при одноразовом сборе мочи, мкг/мин

Нормоальбуминурия Микроальбуминурия Макроальбуминурия

Таблица 4.3. Стадии развития диабетической нефропатии [ Mogensen C . E ., 1983]

Клинико-лабораторная характеристика

Увеличение СКФ более 140 мл/мин,

увеличение почечного кровотока,

нормоальбуминурия (менее 30 мг/ сут)

Стадия начальных структурных

Утолщение базальных мембран капил-

нормоальбуминурия (менее 30 мг/ сут)

Микроальбуминурия (30—300 мг/сут),

СКФ высокая или нормальная,

Протеинурия (более 500 мг/сут),

СКФ нормальная или умеренно сни-

Снижение СКФ менее 10 мл/мин,

Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии диабети ческой нефропатии, являются протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), снижение скорости клубочковой фильтрации и нарастание азотемии (концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови). У 30 % больных развивается нефротический синдром, признаками которого являются массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. С момента появления постоянной протеинурии темп снижения СКФ составляет в среднем 2 мл/мин в мес, что приводит к развитию терминальной почечной недостаточности уже через 5—7 лет после выявления протеинурии.

Весьма важной для клинициста является частота проведения лабораторных исследований для наблюдения за динамикой развития диабетической нефропатии. Согласно рекомен дации экспертов ВОЗ, при отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микро альбуминурии:

— у больных с ИНСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета.

При нормальной экскреции альбумина с мочой следует стремиться удерживать фрак цию гликозилированного гемоглобина на уровне не более чем 6 %.

При наличии протеинурии у больных сахарным диабетом не реже 1 раза в 4—6 мес ис следуют:

— скорость нарастания протеинурии (в суточной моче);

Специфические белки крови выполняют различные функции: осуществляют транспорт различных веществ, участвуют в свертывании крови, ингибируют протеолитические фермен ты, активно участвуют в иммунологических реакциях. Помимо выполнения специфических функций, белки крови участвуют в общих реакциях организма на различные патологические процессы, отражая при этом в определенной степени состояние органов и тканей, что нашло применение в клинической практике.

На течение воспалительной реакции оказывают влияние многие органы, в первую оче редь печень, с помощью промежуточных метаболитов. Вскоре после начала воспалительного процесса в печени изменяется скорость синтеза, а следовательно, и состав, и количество определенных видов белков в крови. Белки, синтез которых неспецифически увеличивается в ответ на патологические процессы разного характера (воспаление, повреждение, злокачест венные новообразования), а также при беременности, называются «реактантами острой фазы воспаления».

Кислый альфа- 1-гликопротеин в сыворотке

Содержание кислого альфа- 1-гликопротеина в сыворотке в норме составляет 13,4—34,1 мкмоль/л.

Кислый альфа-1-гликопротеин (орозомукоид) — белок плазмы крови, наиболее богатый углеводами. Углеводная часть представлена несколькими полисахаридными цепочка ми, присоединенными к полипептидной цепи. Обладает способностью ингибировать ак тивность протеолитических ферментов, изменять адгезивность тромбоцитов, подавлять им- мунореактивность, связывать многие медикаменты (пропранолол) и некоторые гормоны (прогестерон).

Орозомукоид относится к белкам острой фазы. Его синтез, как реактанта острой фазы, стимулируется липополисахаридами, высвобожденными из макрофагов, активированных интерлейкином-6. Содержание орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах (инфекции, ревматические заболевания, травмы, хирургические вмешательства), опухолях. Исследование этого показателя в динамике позволяет оценивать динамику проте кания воспалительного процесса, а при опухолях, в случае их оперативного лечения, диа гностировать возникновение рецидива.

Поскольку уровень орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процес сах, он может связывать повышенное количество принимаемого больным лекарственного препарата, вследствие чего может возникать расхождение между фармакологическим эффек том и уровнем препарата в крови.

Совместное определение орозомукоида и гаптоглобина в сыворотке крови имеет важное значение для диагностики гемолиза in vivo . Обычно уровни этих двух белков повышаются и снижаются одновременно при острофазовых процессах, если выявляется повышенный уро вень орозомукоида при нормальном содержании гаптоглобина; это указывает на протекание острофазового процесса с умеренным гемолизом in vivo .

Альфа-1-антитрипсин в сыворотке

Уровень активности альфа-1-антитрипсина в норме у мужчин 2,1—3,5 кЕД/л, у женщин — 2,4—3,8 кЕД/л.

Альфа-1-антитрипсин является гликопротеидом, синтезируемым печенью. Функцио нально он обеспечивает 90 % активности, ингибирующей трипсин в крови. Этот гликопроте- ид тормозит действие не только трипсина, но и химотрипсина, эластазы, калликреина, ка-тепсинов и других ферментов тканевых протеаз.

Содержание альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови повышается при воспалительных процессах: острых, подострых и хронических инфекционных заболеваниях, острых гепатитах и циррозе печени в активной форме, некротических процессах, состояниях после операции, в восстановительной фазе термических ожогов, при вакцинации, остром и хроническом пан креатите.

Содержание альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови повышается при злокачествен ных новообразованиях: раке (особенно шейки матки) и метастазах, лимфоме (особенно лимфогранулематозе).

Особый интерес представляют случаи снижения содержания альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови. Довольно часто встречаются стертые формы врожденной антитрипсиновой недостаточности. У таких детей обнаруживают различные формы поражения печени, вклю чая ранние холестазы. У 1—2 % больных развивается цирроз печени. Выраженный врожден ный дефицит альфа-1-антитрипсина часто сочетается с ювенильной базальной эмфиземой легких, муковисцидозом.

Приобретенный дефицит альфа-1-антитрипсина встречается при нефротическом син дроме, гастроэнтеропатии с потерей белка, острой фазе термических ожогов. Снижение альфа-1-антитрипсина в крови может быть у больных вирусным гепатитом вследствие нару шения его синтеза в печени. Повышенное расходование этого гликопротеида при респира торном дистресс-синдроме, остром панкреатите, коагулопатиях также приводит к снижению его содержания в крови.

Белок сывороточного амилоида А

Содержание сывороточного белка амилоида А у взрослых в норме составляет менее

Сывороточный белок амилоида А (САА) является нормальным белком сыворотки (слу жит предшественником фибриллярного тканевого белка АА), синтезируемым в печени. САА является быстро и сильно реагирующим маркером острой фазы.

Усиленный синтез САА гепатоцитами при воспалительных заболеваниях стимулируется макрофагальным медиатором — интерлейкином 1, что приводит к резкому увеличению со держания САА в крови (на два три порядка по сравнению с нормой). Если воспалительный процесс завершается, повышенные количества САА разрушаются макрофагами. Однако в случае длительно существующего воспалительного процесса, макрофаги не в состоянии осуществить полную деградацию САА, и из его фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта (макрофаги, плазматические и миеломные клетки, фибробласты, эн- дотелиоциты и др.) происходит сборка фибрилл амилоида. Амилоид представляет собой гли- копротеид, основным компонентом которого являются фибриллярные белки. Выделяют че тыре группы этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза: 1) АА-белок (неассоциированный с иммуноглобулинами), образующийся из своего аналога белка САА; 2) AL -белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшественником его являются L -цепи иммуноглобулинов; 3) AF -белок, в образовании которого участвует главным образом преальбумин; 4) АБСрбелок, предшественник которого преальбумин. Соответственно спе цифическим белкам амилоида выделяют АА-, AL -, AF — и ASC ,-амилоидоз. Амилоидоз — диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещест ва — амилоида.

Высокая концентрация САА в сыворотке крови является маркером АА-амилоидоза, ко торый может быть первичным (периодическая болезнь, болезнь Маккла и Уэлса) и вторич ным. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение ряда заболеваний: хронических инфекций (особенно туберкулеза), болезней, характеризующихся гнойно-деструктивными про цессами (хронические неспецифические заболевания легких, остеомиелит), злокачествен ных заболеваний (парапротеинемии, лимфогранулематоз, рак), ревматических болезней (особенно ревматоидного артрита).

При воспалительных процессах концентрация САА в сыворотке крови может увеличи ваться очень значительно, особенно когда сопутствует вторичный амилоидоз.

Концентрация САА в сыворотке крови повышается уже через несколько часов после инсульта, реагируя аналогично С-реактивному белку, но в большей степени [Тиц Н., 1997].

Гаптоглобин (Нр) — гликопротеин плазмы крови, специфически связывающий гемо глобин. Содержание его в различных возрастных группах колеблется в достаточно широких пределах. Различают три наследственных фенотипа гаптоглобина: Нр 1 — 1, Нр 2—1, Нр 2—2. Первая форма его в различных группах колеблется в достаточно широких пределах (табл 4.4) представляет собой мономер с молекулярной массой 85 000, две другие — полимеры с варьи рующей, но гораздо большей массой. Гаптоглобин 1 — 1 состоит из 4 полипептидных цепей: 2 легких — альфа-цепи и 2 тяжелых — бета-цепи, соединенных между собой дисульфидны-ми мостиками.

Таблица 4.4. Содержание гаптоглобина в сыворотке в норме

Новорожденные 6 мес — 16 лет 16—60 лет Более 60 лет

50-480 250-1380 150-2000 350-1750

Основной физиологической функцией гаптоглобина является сохранение железа в орга низме, кроме того, комплекс гемоглобин-гаптоглобин обладает высокой пероксидазной ак тивностью, оказывая тормозящий эффект на процессы перекисного окисления липидов.

Гаптоглобин относится к белкам острой фазы. Повышение его уровня в крови происходит вследствие стимуляции интерлейкинами клеток печени. Однако изменения уровня гаптоглобина в крови не столь закономерны, как других острофазовых белков. Это обусловлено тем, что при наличии гемолиза in vivo , что довольно часто сопровождает острофазовые про цессы, гаптоглобин селективно связывается со свободным гемоглобином плазмы, что приводит к снижению его в крови. Поэтому суммарным результатом может быть повышение, снижение или сохранение нормального уровня белка. Для исключения влияния гемолиза на результаты определения гаптоглобина их необходимо анализировать в сопоставлении с данными хотя бы еще одного реактанта острой фазы. Основные заболевания и состояния, приводящие к повышению уровня гаптоглобина в сыворотке крови, аналогичны приведенным для орозомукоида. Кроме того, повышение гаптоглобина в крови отмечается при холестазе, ле чении кортикостероидами

Снижение уровня гаптоглобина выявляется при всех видах гемолиза in vivo — аутоим мунном, изоиммунном (при переливании крови, для диагностики необходимо провести исследование до и после переливания), механическом (искусственные клапаны сердца, бакте риальный эндокардит, травмы); при острых и хронических заболеваниях печени; может встречаться при неэффективном эритропоэзе (дефицит фолиевой кислоты, гемоглобинопатии); дефектах мембраны эритроцитов или метаболизма (дефицит глюкозо-6-фосфатдегид- рогеназы); увеличении селезенки.

При нефротическом синдроме изменение уровня гаптоглобина в крови зависит от гене тического фенотипа гаптоглобина у пациента. При Нр 1 — 1, молекулярная масса которого относительно невелика, уровень гаптоглобина снижается вследствие потери его с мочой. При других типах (с более высокой молекулярной массой) потери с мочой не происходит и гаптоглобин накапливается в крови.

Содержание гаптоглобина в сыворотке крови повышается при злокачественных новообразованиях некоторых локализаций (рак молочной железы, желудочно-кишечного тракта, гениталий, легкого и др.). Обнаруживаются также изменения представительства типов гап тоглобина в сыворотке крови больных раком гениталий и молочной железы, заключающиеся в преобладании Нр 1 —1 при злокачественных опухолях молочной железы и в достоверном снижении содержания Нр 2—2 при раке шейки матки.

Церулоплазмин (медьсодержащая оксидаза) в сыворотке

Содержание церулоплазмина в сыворотке в норме у взрослых 300—580 мг/л.

Церулоплазмин представляет собой белок с молекулярной массой около 150000 даль- тон, содержит 8 ионов Си + и 8 ионов Си 2+ . Главный медьсодержащий белок плазмы отно сится к альфа-2-глобулинам; на его долю приходится 3 % общего содержания меди в орга низме и свыше 95 % меди сыворотки. Церулоплазмин обладает выраженной оксидазной активностью; в плазме он также ограничивает освобождение запасов железа, активирует окисление аскорбиновой кислоты, норадреналина, серотонина и сульфгидрильных соединений, а также инактивирует активные формы кислорода, предотвращая перекисное окис ление липидов.

Недостаточность церулоплазмина вследствие нарушения его синтеза в печени вызывает болезнь Вильсона—Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация). При недостаточности це рулоплазмина ионы меди выходят во внесосудистое пространство (содержание меди в крови также снижается). Они проходят через базальные мембраны почек в гломерулярный фильт рат и выводятся с мочой или накапливаются в соединительной ткани (например, в рогови це). Для проявления признаков заболевания особое значение имеет степень накопления меди в ЦНС. Недостаточность ионов меди в крови (вследствие дефицита церулоплазмина) приводит к повышению их резорбции в кишечнике, что еще больше способствует ее накоп лению в организме с последующим воздействием на ряд жизненно важных процессов. Низ кие уровни церулоплазмина в сыворотке крови отмечаются также при нефротическом син дроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелых заболеваниях печени вследствие его потерь и нарушения синтеза.

Церулоплазмин является белком острой фазы (период полураспада 6 сут), поэтому воз растание его уровня наблюдается у больных с острыми и хроническими инфекционными за-

болеваниями, циррозом печени, гепатитами, инфарктом миокарда, системными заболева ниями, лимфогранулематозом. Повышение уровня церулоплазмина отмечается у больных шизофренией.

Содержание церулоплазмина в сыворотке крови увеличивается при злокачественных новообразованиях различной локализации (рак легкого, молочной железы, шейки матки, желудочно-кишечного тракта) в 1,5—2 раза, достигая более значительных величин при рас пространенности процесса. Успешное химио- и лучевое лечение сопровождается снижением уровня цеулоплазмина вплоть до нормального уровня. При неэффективности комбиниро ванной терапии, а также при прогрессировании заболевания содержание церулоплазмина ос тается высоким.

Альфа-2-макроглобулин в сыворотке

Содержание альфа-2-макроглобулина в сыворотке в норме у мужчин 1,50—3,50 г/л; у женщин — 1,75—4,20 г/л.

Альфа-2-макроглобулин — основной компонент альфа-2-глобулиновой фракции белков сыворотки крови. Благодаря высокой молекулярной массе этот белок содержится в основ ном только в плазме. Альфа-2-макроглобулин участвует в физиологической регуляции свертывающей системы крови, лизиса сгустка и комплемента, а также в контроле за протеолити- ческим эффектом коллагеназ лейкоцитов, лизосомальных катепсинов, панкреатического трипсина и химотрипсина. Он быстро инактивирует протеазы, блокируя их протеолитичес- кую активность по отношению к белкам и другим большим пептидам.

Повышение уровня альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови выявляется при сахар ном диабете, острых и хронических гепатитах, циррозе печени, недостаточности альфа-1- антитрипсина, ишемическом инсульте, беременности, значительной физической нагрузке. При нефротическом синдроме повышение уровня альфа-2-макроглобулина в сыворотке про порционально степени потери белка с мочой, так как он задерживается почками. Только в самых тяжелых случаях нефротического синдрома происходит потеря его с мочой, и уровень альфа-2-макроглобулина в сыворотке снижается. Высокие показатели альфа-2-макроглобулина в сыворотке выявляются у пациентов с агаммаглобулинемией.

При тяжелых острых панкреатитах в ответ на повышение активности протеолитических ферментов в крови увеличивается уровень альфа-2-макроглобулина.

Сниженные уровни альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови могут быть определены при заболеваниях легких, множественной миеломе, ювенильном ревматоидном артрите, тер минальных стадиях критических состояний, а также при лечении препаратами стрептокина-зы, внутривенных вливаниях декстрана (влияние интерференции при проведении исследо вания).

Динамика концентрации острофазовых белков и антиострофазовых белков после трав мы, ожогов и хирургических вмешательств (в процентах от исходных значений) представлена на рис. 4.1.

Витамин-А-связывающий белок в сыворотке

Содержание витамин-А-связывающего белка в сыворотке крови взрослого человека в норме составляет 17 — 61 мг/л.

Витамин-А-связывающий белок синтезируется в печени; содержание в сыворотке отражает состояние питания (недостаточная калорийность) и определяет связывание и транспорт витамина А. Биологический период полужизни белка составляет 12 ч. В крови человека от мечается хорошая корреляция между концентрацией витамина А и витамин-А-связывающе го белка. При дефиците витамина А молекулы белка не синтезируются печенью. Витамин А входит в состав пигмента сетчатой оболочки глаза родопсина, который необходим для суме речного зрения. Он также необходим для обеспечения нормального синтеза мукополисаха- ридов и секреции слизи; недостаточность витамина А приводит к высыханию эпителия, сек- ретирующего слизь (фолликулярный гиперкератоз, ксероз коньюнктивы, кератофтальмия, кератомаляция). Одним из проявлений недостаточности витамина А может быть анемия, ко торую эффективно устраняет лечение витамином А, но не препаратами железа. Ряд болезней и патологических состояний обусловливают патологические изменения содержания в сыворотке витамин-А-связывающего белка и витамина А (табл. 4.5).

Рис. 4.1. Динамика концентрации острофазовых белков и антиострофазовых белков после травмы, ожогов

и хирургических вмешательств

Изменение С-реактивного белка и белка сывороточного амилоида А (1); альфа- 1-антихимотрипсина, альфа-1-глико-протеина, гаптоглобина, фибриногена (2); СЗ и С4 компонентов комплемента, альфа-2-макроглобулина, церулоплаз- мина (3); альбумина, преальбумина, трансферрина, фибронектина, аполиполротеина А (4).

Таблица 4.5. Заболевания и состояния, при которых изменяется содержание витамин-А-связывающего белка

Содержание цистатина С в сыворотке в норме составляет: в возрасте до 50 лет — 0,63— 1,33 мг/л; старше 50 лет — 0,74—1,55 мг/л.

Цистатин С — небольшой негликозилированный белок, который продуцируется всеми известными ядросодержащими клетками с постоянной скоростью, не зависящей от фазы воспаления. Ген, кодирующий цистатин С, относится к типу «охранников», что обусловли вает стабильную скорость продукции белка. Поэтому главной детерминантой уровня циста- тина С в крови является скорость клубочковой фильтрации. В последние годы определение содержания цистатина С используется как критерий нарушения клубочковой фильтрации [ Nilsson — Ehle P ., Grubb A ., 1994]. Последние исследования показали, что рост содержания цистатина С в сыворотке крови — лучший маркер сниженной клубочковой фильтрации [ Newman D . J . et al ., 1995]. У больных с ОПН уровень содержания цистатина С в сыворотке крови повышается раньше, чем уровень креатинина.

Содержание витамина В₁₂ в сыворотке в норме: у новорожденных — 160—1300 пг/мл, у взрослых — 100—700 пг/мл (средние значения 300—400 пг/мл).

Витамин В₁₂ (цианкобаламин) необходим для нормального созревания эритроцитов. Он выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеиновых кислот — ДНК и РНК. К числу витаминов группы В,₂ относятся несколько кобаламинов, содержащихся в продуктах живот ного происхождения, но не в зеленых овощах. Алиментарная недостаточность витамина В₁₂ встречается редко. Всасывание витамина В,₂ происходит в дистальных отделах подвздошной кишки. Оно возможно только после образования витамином комплекса с внутренним фак тором — гликопротеином, секретируемом в желудке. Специфический белок-переносчик транскобаламин II осуществляет транспорт кобаламинов в плазме крови. Всасывание витамина зависит в норме от следующих факторов: 1) секреции внутреннего фактора в желудке; 2) целостности слизистой оболочки дистальных отделов подвздошной кишки; 3) наличия в плазме транскобаламина II в достаточном количестве. Витамин В_|2 необходим для роста не которых бактерий кишечника, которые препятствуют всасыванию этого витамина, конкури руя за него с клетками кишечника. Поэтому на всасывание витамина В₁₂ может оказывать влияние и микрофлора кишечника.

Недостаточность его в организме, как и фолиевой кислоты, вызывает мегалобластичес- кую анемию. При истинной пернициозной анемии нарушение всасывания витамина В₁₂ обу словлено наличием антител к внутреннем фактору. В отличие от дефицита фолиевой кисло ты при недостаточности витамина В,₂ возможна подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. Хотя проявления мегалобластической анемии при недостаточности витами на В₁₂ могут быть устранены фолиевой кислотой, этот препарат никогда не следует назначать при пернициозной анемии, поскольку он не только не улучшает состояние больных с невро логическими расстройствами, но даже может его усугубить. Определение концентрации ви тамина В₁₂ используется для правильной диагностики макроцитарных и мегалобластических анемий. Изменение содержания витамина В₁₂ при различных заболеваниях и патологических состояниях отражены в табл. 4.6.

Таблица 4.6. Заболевания и состояния, при которых может изменяться

Увеличение концентрации Вп

Хронические заболевания печени

Состояние после резекции ЖКТ

Хронические воспалительные заболевания и

Острый и хронический миелолейкоз

анатомические пороки тонкой кишки

Прием неомицина, цитостатиков, аминоса-

Недостаточность белкового питания

лициловой кислоты, аминогликозидов, ас-

корбиновой кислоты, фенитоина, фенобар-

Дефицит витамина в пище (у вегетарианцев)

Показатели азотистого обмена Мочевина (азот мочевины) в сыворотке

Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков в организме. Она удаляет ся из организма посредством клубочковой фильтрации, 40—50 % ее реабсорбируется каналь- цевым эпителием почек и активно секретируется тубулярными клетками. При патологии сдвиги в уровне мочевины крови зависят от соотношения процессов мочевинообразования и ее выведения. Нормальные величины содержания мочевины (азот мочевины) в сыворотке приведены в табл. 4.7.

Таблица 4.7. Содержание мочевины (азота мочевины) в сыворотке в норме

Пониженная концентрация мочевины в крови особого диагностического значения не имеет. Она может возникать после введения глюкозы, при пониженном катаболизме белков, повышенном диурезе, после гемодиализа (например, при отравлении), при голодании, при печеночной недостаточности.

Различают три группы причин, приводящих к увеличению содержания мочевины в крови: надпочечную, почечную и подпочечную азотемии.

Надпочечную азотемию называют еще продукционной, так как она обусловлена повы шенным образованием азотистых шлаков в организме. Такого рода азотемия наблюдается при потреблении очень большого количества белковой пищи, различных воспалительных процессах с выраженным усилением катаболизма белков, обезвоживании в результате рвоты, поноса и др. Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками. Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше значения 8,3 ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недо статочности.

Повышение мочевины в крови наиболее часто возникает в результате нарушения выделительной функции почек. Почечную (ретенционную) азотемию могут вызвать следующие формы патологии.

▲ Острые и хронические гломерулонефриты (ГН); при остром ГН повышение мочевины наблюдается редко и, как правило, кратковременно; при хроническом ГН уровень мо чевины может колебаться, повышаясь при обострении процесса и снижаясь при его затухании.

А Хронические пиелонефриты; повышение мочевины у этих больных зависит от выра женности нефросклероза и от воспалительного процесса в почках.

А Нефросклерозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном, другими токсическими веществами.

А Синдром длительного сдавливания (размозжения); уровень мочевины в крови бывает очень высоким, что объясняется сочетанием задержки выведения мочевины с повы шенным распадом белков.

А Гипертоническая болезнь злокачественного течения.

А Гидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулез почки.

А Амилоидный или амилоидно-липоидный нефроз; повышение мочевины в крови у таких больных наблюдается только на поздних стадиях развития заболевания.

При развитии острой почечной недостаточности (ОПН) мочевина крови нередко дости гает очень высоких концентраций — 133,2—149,8 ммоль/л. Важным является величина на растания уровня мочевины у больных с ОПН. Так, при неосложненных случаях ОПН кон центрация мочевины в крови возрастает на 5—10 ммоль/л за сутки, при наличии дополни тельно инфекции или обширной травмы уровень мочевины повышается на 25 ммоль/л.

Подпочечная азотемия относится к ретенционной и возникает при задержке выделения мочи какими-либо препятствиями в мочевыводящих путях (камень, опухоль, в частности, аденома или рак простаты).

Мочевина (азот мочевины) в моче

Выведение мочевины с мочой пропорционально содержанию белка в рационе питания, а также скорости метаболизма эндогенных белков. Выводимая с мочой мочевина составляет около 90 % выводимых из организма азотистых метаболитов. У взрослых в состоянии азотис того равновесия выделение 500 ммоль мочевины (или 14 г азота мочевины) в течение суток соответствует потреблению около 100 г белка. Нормальные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче отражены в табл. 4.8.

Таблица 4.8. Содержание мочевины (азота мочевины) в моче в норме

Содержание мочевины в моче

Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во время беремен ности, у тех, кто придерживается углеводного рациона питания с низким содержанием белка.

В клинической практике определение мочевины в моче используется для контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме. Это имеет большое значение, особенно у тяжелых реанимационных больных, получающих энтеральное (зондовое) и па рентеральное питание. Зная, какие процессы преобладают у больного — повышенное выде ление мочевины с мочой (отрицательный азотистый баланс) или уменьшение выделения мо чевины с мочой (положительный азотистый баланс), можно рассчитать необходимое больно му количество белковых препаратов. Положительный азотистый баланс имеет место при заболеваниях печени, сопровождающихся снижением образования мочевины; при нарушениях функции почек (одновременный рост мочевины в крови); приеме анаболических гормонов (гормон роста, тестостерон, инсулин и др.).

Отрицательный азотистый баланс выявляется у больных в послеоперационном состоя нии, при гиперфункции щитовидной железы.

Креатинин является конечным продуктом распада креатина, который играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатин синтезируется в основ ном в печени, откуда он с током крови поступает в мышечную ткань. Здесь креатин, фосфо- рилируясь, превращается в креатинфосфат. Креатинфосфат является макроэргом и участвует в переносе энергии в клетке между митохондриями и миофибрилами. Концентрация креатинина в крови зависит от его образования и выведения. Его образование непосредственно зависит от состояния мышечной массы. Креатинин удаляется почками посредством клубочко-вой фильтрации, но, в отличие от мочевины, не реабсорбируется, что нашло применение в лабораторной диагностике (проба Реберга—Тареева).

Содержание креатинина в крови здоровых людей — величина довольно постоянная и мало зависящая от питания и других экстраренальных факторов. Нормальные величины содержания креатинина в сыворотке представлены в табл. 4.9.

Определение креатинина широко используется в диагностике заболеваний почек. Креатинин в меньшей степени зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэтому в большей мере отражает степень нарушения выделительной и фильтрационной функ ций почек. Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет.

Таблица 4.9. Содержание креатинина в сыворотке в норме [Тиц II ., 1997]

Содержание креатинина в сыворотке

Новорожденные Дети до 1 года Дети от 1 года до 12 лет Подростки Взрослые: мужчины женщины

27-88 18-35 27-62 44-88 62-132 44-97

0,3-1,0 0,2-0,4 0,3-0,7 0,5-1,0 0,7-1,4 0,5-1,1

Содержание креатинина в крови закономерно повышается при почечной недостаточ ности, что имеет большое значение для ее диагностики. Следует отметить, что увеличение уровня креатинина и мочевины при ОПН — довольно поздние ее признаки. Повышение выявляется, когда поражено более 50 % нефронов. При тяжелом нарушении функции почек со держание в крови креатинина может достигать очень высоких цифр — 800—900 мкмоль/л, а в отдельных случаях до 2650 мкмоль/л и выше. При неосложненных случаях ОПН концент рация креатинина в крови возрастает в сутки на 44—88 мкмоль/л, в случаях ОПН, сопровож дающейся поражением мышц (обширная травма), уровень креатинина в крови возрастает более заметно в результате значительного увеличения скорости его образования. Уровни креатинина крови и клубочковой фильтрации приняты как основные лабораторные крите рии в классификации хронической почечной недостаточности (ХПН) (см. «Клиренс эндогенного креатинина»).

Следует помнить, что такие заболевания, как гипертиреоз, акромегалия, гигантизм, са харный диабет, кишечная непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, также могут сопровождаться повышением уровня креатинина в крови.

Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточ ному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек. Насыщенный животными белками рацион питания дает повышение выделения креа тинина с мочой. Нормальные величины содержания креатинина в моче представлены в табл. 4.10.

Таблица 4.10. Содержание креатинина в моче в норме

Содержание креатинина в моче

Дети до 1 года Дети от 1 года до 12 лет Подростки Взрослые: мужчины женщины

71-177 71-194 71-265 124-230 97-177

Параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче значительно рас ширяет диагностические возможности оценки функционального состояния почек.

В клинической практике важное значение имеет определение отношения креатинина в моче (КрМ) к креатинину плазмы (КрП). Практически важно отличать преренальную ОПН

от ренальной, особенно установить момент перехода одной формы в другую, так как это оп ределяет изменение тактики лечения больного.

Преренальная (функциональная) ОПН развивается вследствие уменьшения ОЦК, тяже лой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, печеночной недостаточности.

Ренальную ОПН вызывают процессы с поражением клубочкового и тубулярного аппа рата почек, заболевания сосудов почек.

При преренальной ОПН почки на уменьшение перфузии отвечают усиленным сохранением натрия и воды. Реабсорбция воды почками оценивается по концентрации не- реабсорбируемого креатинина в моче, в виде отношения КрМ/КрП. При преренальной ОПН величина отношения КрМ/КрП выше 40, тогда как при ренальной ОПН способ ность сохранять воду нарушена, поэтому величина отношения КрМ/КрП менее 20, что говорит о переходе преренальной формы в ренальную и служит обоснованием для смены те рапии.

Острая обструкция мочевых путей приводит к изменениям отношения КрМ/КрП, ха рактерным для преренальной ОПН.

Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга—Тареева)

Проба Реберга—Тареева позволяет судить о клубочковой фильтрации и канальцевой ре- абсорбции в почках. Проба основана на том, что креатинин фильтруется только клубочками, практически не всасывается и не секретируется канальцами. Порядок проведения пробы заключается в том, что больной утром мочится, выпивает 200 мл воды, и затем натощак в состоянии полного покоя собирает мочу за точно определенное непродолжительное время (2 ч). Посередине этого отрезка времени берут кровь из вены. Определяют концентрацию креатинина в крови и моче, собранной за 2 ч. Рассчитывают коэффициент очищения (Коч) или клиренс эндогенного креатинина. Коч = (М:Пл.)Д (мл/мин), где М — концентрация креатина в моче; Пл — концентрация креатинина в плазме; Д — минутный диурез в мл/мин [равен количеству мочи, выделенной за 2 ч (мл), деленному на 120 мин]; Коч выражает вели чину клубочковой фильтрации (КлФ).

В норме клубочковая фильтрация колеблется от 80 до 160 мл/мин. У здоровых мужчин в возрасте от 21 года до 40 лет она составляет в среднем 133,2 мл/мин; от 41 года до 60 лет — 122,1 мл/мин. У здоровых женщин в возрасте от 21 года до 40 лет КлФ равняется в среднем 142,9 мл/мин; от 41 года до 60 лет — 114,3 мл/мин [Шюк О., 1975].

В норме величины клубочковой фильтрации наиболее низки утром, повышаются до максимальных величин в дневные часы и вновь снижаются вечером. У здоровых людей сни жение КлФ происходит под влиянием тяжелой физической нагрузки и отрицательных эмо ций; возрастает после питья и приема высококалорийной пищи.

КлФ — чувствительный показатель функционального состояния почек. Снижение ее наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, нефросклерозах, являясь одним из ранних симптомов нарушения функции почек. Понижение КлФ, как правило, наступает значительно раньше, чем снижение концентрационной функции почек и накопление в крови азотистых шлаков. При первичных клубочковых поражениях недостаточность кон центрационной функции почек выявляется при резком снижении КлФ (приблизительно на 40—50 %). При хронических пиелонефритах поражается преимущественно дистальный отдел канальцев, и фильтрация уменьшается позднее, чем концентрационная функция канальцев [Ратнер М.Я., 1983]. Нарушение концентрационной функции почек и иногда даже незначительное повышение содержания в крови азотистых шлаков у больных с хроническим пиело нефритом возможно при отсутствии снижения КлФ.

На КлФ оказывают влияние экстраренальные факторы. Так, КлФ снижается при сер дечной и сосудистой недостаточности, обильном поносе и рвоте, гипотиреозе, механическом затруднении оттока мочи (опухоли предстательной железы), при поражении печени. В начальной стадии острого гломерулонефрита снижение КлФ происходит не только вследствие нарушения проходимости клубочковой мембраны, но и в результате расстройств гемодинамики. При хроническом гломерулонефрите снижение КлФ может быть обусловлено азоте- мической рвотой и поносом.

Стойкое падение КлФ до 40 мл/мин при хронической почечной патологии указывает на выраженную почечную недостаточность, падение до 15—10—5 мл/мин — на развитие терми нальной почечной недостаточности (табл. 4.11).

Таблица 4.11. Лабораторные критерии стадий ХПН [Рябов СИ., 1982]

Повышение КлФ наблюдается при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, в ранней стадии гипертонической болезни; высокие цифры КлФ отмечаются и при нефрозах. Однако нужно помнить, что при этом заболевании величина Коч эндогеного креатинина не всегда соответствует истинному состоянию КлФ. Это связанно с тем, что при нефротическом синдроме креатинин вьщеляется не только клубочками, но и секретируется измененным канальцевым эпителием, и поэтому Коч. эндогенного креатинина может до 30 % превышать истинный объем клубочкового фильтрата.

Канальцевая реабсорбция. Канальцевая реабсорция (КР) рассчитывается по разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом (Д) и вычисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле:

В норме канальцевая реабсорбция составляет 95—99 % клубочкового фильтрата.

Канальцевая реабсорбция может значительно меняться в физиологических условиях, снижаясь до 90 % при водной нагрузке. Выраженное снижение реабсорбции происходит при форсированном диурезе, вызванном мочегонными средствами. Наибольшее снижение ка-нальцевой реабсорбции наблюдается у больных несахарным диабетом. Стойкое уменьшение реабсорбции воды ниже 97—95 % отмечается при первично-сморщенной и вторично-смор щенной почке и хронических пиелонефритах. Реабсорбция воды может также уменьшаться при острых пиелонефритах раньше, чем КлФ. При гломерулонефритах реабсорбция сни жается позднее, чем КлФ. Обычно одновременно со снижением реабсорбции воды выяв ляется недостаточность концентрационной функции почек. В связи с этим понижение реабсорбции воды в функциональной диагностике почек большого клинического значения не имеет.

Повышение канальцевой реабсорбции сопутствует нефриту, нефротическому синдрому.

Мочевая кислота в сыворотке

Мочевая кислота является продуктом обмена пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков — нуклеопротеидов. Образовавшаяся мочевая кислота выделяется почками. Мочевая кислота во внеклеточной жидкости, в том числе и плазме, присутствует в виде солей натрия (ураты) в концентрации, близкой к насыщению, поэтому существует возмож ность кристаллизации урата натрия, если концентрация мочевой кислоты превысит макси мум нормальных значений. Нормальные величины содержания мочевой кислоты в сыворот ке представлены в табл. 4.12.

Повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) имеет большое значе ние для диагностики подагры. Различают первичную подагру, когда накопление мочевой кислоты в крови не вызвано каким-либо другим заболеванием, и вторичную, которая мо жет быть следствием нарушения работы почек, повышенного образования пуринов при ге матологических заболеваниях, когда распадается много ядерных клеток, после облучения рентгеновскими лучами, при злокачественных новообразованиях, сердечной декомпенса ции, разрушении тканей при голодании и других случаях. Таким образом, первичная и вто ричная подагра возникает вследствие нарушения экскреции мочевой кислоты или ее избы точной продукции.

Таблица 4.12. Содержание мочевой кислоты в сыворотке в норме

Содержание мочевой кислоты в сыворотке

До 60 лет: — мужчины — женщины Старше 60 лет: — мужчины — женщины

Первичная подагра — следствие гиперурикемии, развивающейся при замедленном выве дении (90 % случаев) либо при избыточном синтезе (10 % случаев) мочевой кислоты. Крис таллы уратов могут откладываться в суставах, подкожной клетчатке (тофусы) и почках. Вы деляют следующие фазы заболевания: 1) бессимптомная гиперурикемия; 2) острый артрит; 3) межприступный период; 4) хронический артрит.

Определение содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно большое значение в диагностике бессимптомной гиперурикемии (мочевая кислота в крови у мужчин выше 0,48 ммоль/л, у женщин выше 0,38 ммоль/л) и скрытого развития подагрической почки (у 5 % мужчин). У 5—10 % больных с бессимптомной гиперурикемией возникает острый подагрический артрит. Гиперурикемия у больных подагрой непостоянна, может носить вол нообразный характер. Периодически содержание мочевой кислоты может снижаться до нор мальных цифр, однако часто наблюдается повышение в 3—4 раза по сравнению с нормой. Для получения точных данных о содержании мочевой кислоты в крови, наиболее адекватно отражающих уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо в течение 3 сут перед исследованием назначать больным малопуриновую диету.

Вторичная подагра может наблюдаться при лейкозах, В,₂-дефицитной анемии, полици- темии, иногда некоторых острых инфекциях (пневмония, рожистое воспаление, скарлатина, туберкулез), заболеваниях печени и желчных путей, сахарном диабете с ацидозом, хроничес кой экземе, псориазе, крапивнице, заболеваниях почек, ацидозе, острой алкогольной интоксикации (вторичная «подагра алкоголика»).

Диагностическое значение определения содержания мочевой кислоты в крови для по чечной недостаточности минимально.

Мочевая кислота, выводимая с мочой, отражает поступление пуринов с пищей и распад эндогенных пуриновых нуклеотидов. Около 70 % общего количества мочевой кислоты орга низма выводится с мочой. Клиренс мочевой кислоты составляет около 10 % профильтрован ного количества. Почечная экскреция мочевой кислоты является производной профильтро ванного количества, которое почти полностью реабсорбируется в проксимальном канальце, а также секреции и реабсорбции в дистальном канальце. Нормальные величины содержания мочевой кислоты в моче представлены в табл. 4.13.

Определение мочевой кислоты в моче необходимо проводить совместно с ее определе нием в крови. Это позволяет во многих случаях установить патологический механизм, лежа щий в основе подагры у больного (избыточная продукция мочевой кислоты в организме или нарушение ее выведения). При нарушении выведения высокий уровень мочевой кислоты в крови не сопровождается увеличением концентрации мочевой кислоты в моче. Определение механизма развития подагры помогает клиницисту и в выборе схемы лечения больного. При повышенной продукции мочевой кислоты назначают ингибиторы ксантиноксидазы — фер мента, играющего ключевую роль в образовании мочевой кислоты в организме; при нарушении вьщеления мочевой кислоты назначают или увеличивают дозу урикозурических средств, блокирующих канальцевую реабсорбцию мочевой кислоты в почках или применение этих лекарственных средств в сочетании с диетотерапией. При назначении урикозурических средств следует помнить, что усиление экскреции мочевой кислоты повышает риск образо вания уратных камней, который можно уменьшить назначением обильного питья.

Таблица 4.13. Содержание мочевой кислоты в моче в норме

Содержание мочевой кислоты

Обычная диета Беспуриновая диета: мужчины женщины Диета с низким содержанием пуринов: мужчины женщины Диета с высоким содержанием пуринов

Определенный интерес представляет определение отношения мочевая кислота/креати-нин в моче для установления причин развития ОПН. Значение соотношения мочевая кисло- та/креатинин в моче менее 1 часто наблюдается при ОПН лекарственного генеза, а значения более 1 — при ОПН вследствие малярии, лептоспироза и других состояний, сопровождаю щихся гиперкатаболизмом [Ермоленко В.М., 1986].

Аммиак является продуктом белкового обмена; образуется во всех тканях. Самое большое количество аммиака (80 %) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов (протеазы, уреазы, аминовой оксидазы) метаболизируются до аммиака. Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из глютамина. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. Этот процесс относительно уязвим (в результате как гиперпродукции в кишечнике, так и уменьшения пре образования аммиака больной печенью), и поэтому гипераммониемия часто наблюдается при заболеваниях печени. Нормальные величины содержания аммиака в сыворотке представлены в табл. 4.14.

Таблица 4.14. Содержание аммиака (азота аммиака) в сыворотке в норме

Содержание аммиака в сыворотке

Новорожденные 0-2 нед Старше 1 мес Взрослые

Определению уровня аммиака в крови при заболеваниях печени отводится роль индикатора шунтирования печени, под которыми подразумевают вещества, в норме поступающие главным образом из кишечника в систему воротной вены и в печень. При развитии веноз ных коллатералей эти вещества поступают в систему общего кровотока, минуя печень, и ста новятся показателями сброса портальной крови.

Ферментная гипераммониемия развивается при нарушении работы систем, участвую щих в преобразовании аммиака (ферменты цикла мочевинообразования). В основном такие нарушения регистрируют у детей и подростков и встречаются гораздо реже шунтовых. Разли чают врожденные и приобретенные ферментопатии, приводящие к гипераммониемии. К врожденным относятся гиперлизинемия (дефект дегидрогеназы лизина), пропионовая аци- демия (дефект карбоксилазы пропионовой кислоты), метилмалониевая ацидемия (дефект

метилмалонилмутазы) и орнитемия (дефект орнитиновой кетокислотной трансаминазы). К приобретенным ферментопатиям относится синдром Рея, при котором отмечается особенно высокая (в 3—5 раз выше нормы) гипераммониемия.

Повышение концентрации аммиака сыворотки крови закономерно наблюдается при циррозах печени. При циррозе печени без энцефалопатии гипераммониемия обычно не пре вышает 25—50 % по сравнению с верхней границей нормы. При развитии энцефалопатии повышение концентрации аммиака колеблется между 50 и 100 % по сравнению с верхней границей нормы [Хазанов А.И., 1988].

Нередко повышение концентрации аммиака отмечают при вирусном гепатите. Выра женная гипераммониемия у таких больных отмечается при развитии острой печеночной не достаточности, что объясняется развитием массивного некроза печени. При повреждении более 80 % паренхимы печени нарушается синтез мочевины из аммиака [Блюгер А.Ф., Лиш- невский М.С., 1973].

Повышение содержания аммиака в крови наблюдается при раке печени, хроническом активном гепатите, жировой дистрофии.

Повышают содержание аммиака в крови и некоторые лекарственные препараты: барби тураты, наркотические анальгетики, фуросемид и др.

В норме содержание гомоцистеина в сыворотке составляет 5—15 мкмоль/л.

Гомоцистеин — продукт обмена аминокислот (превращения метионина в цистеин).

Высокие уровни гомоцистеина являются важнейшим фактором, ответственным за раз витие раннего атеросклероза и тромбоза [ Sainato D ., 1998]. Поэтому в настоящее время определение гомоцистеина в сыворотке крови используют в качестве маркера развития ИБС. Вы сокие уровни гомоцистеина у больных ИБС являются четким предвестником острых явле ний, которые могут привести к летальному исходу.

Врожденная гомоцистинурия является моногенным дефектом метаболизма, обусловлен ная дефицитом метилентетрагидро-фолат-редуктазы. Пациенты с таким довольно редким за болеванием (1 на 200000 новорожденных) обычно страдают тяжелой задержкой умственного развития, патологией скелета и ранним развитием атеросклеротической болезни. Больные выделяют с мочой большие количества гомоцистеина и имеют очень высокую его концентрацию в плазме крови — 50—500 мкмоль/л.

В настоящее время патогенетические механизмы, связанные с участием высоких уров ней гомоцистеина в крови в патогенезе атеросклероза, активно обсуждаются. Установлена отрицательная коррелятивная связь между уровнями гомоцистеина и концентрацией фола- тов, витаминов В₆ и В,₂ в крови. Дефицит перечисленных веществ в организме сопровожда ется повышением уровня гомоцистеина в крови. Не вполне ясно, является ли повышенный уровень гомоцистеина в крови причиной ИБС или он отражает недостаточность витаминов, которой принадлежит ведущая роль в развитии атеросклероза.

Молекулы средней массы в крови

В норме содержание молекул средней массы (средних молекул) в крови составляет 0,240±0,04 усл.ед.

Средние молекулы (СМ) — эндогенные компоненты, молекулярная масса которых со ставляет 500—5000 дальтон. Название «средние молекулы» основано на общности группово го признака — величине молекулярной массы. Они занимают промежуточное (среднее) положение по своей молекулярной массе между простыми веществами в сыворотке крови (мочевина, креатинин, билирубин и т.д.) и белками. Химический состав группы СМ весьма неоднороден. Она включает пептиды, гликопептиды, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты и др. Группа СМ состоит по меньшей мере из 30 пептидов с установленной биологи ческой активностью. Среди них вазопрессин, окситоцин, нейротензин, ангиотензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, эндорфины, энкефалины и др. Значительная часть СМ образуется в процессе катаболизма белков в организме.

Существенная особенность СМ заключается в их высокой биологической активности. Средние молекулы обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщать процессы окисления и

фосфорилирования, вызывать состояния вторичной иммунодепрессии, оказывать токсичес кое действие на эритропоэз.

Обладая относительно небольшой молекулярной массой, в норме СМ удаляются из ор ганизма почками путем клубочковой фильтрации. Так удаляется 95 % СМ, которые у здорового человека затем почти полностью реабсорбируются клетками проксимальной части ка- нальцевой системы нефрона. Со стороны просвета канальца в щеточной каемке имеются активные пептидазы, которые быстро гидролизуют пептиды, и образовавшиеся аминокислоты реабсорбируются в кровь. Снижение функциональной способности почек к удалению СМ приводит к тому, что при почечной недостаточности может наступить гипергастринемия, из быток в крови паратгормона, а вследствие замедления инактивации инсулина в почках у больных диабетом может снижаться потребность в инсулине. Вот почему накопление СМ в организме при почечной недостаточности во многом определяет многообразие клинических проявлений эндотоксикоза (сомноленция, «неуправляемая» гипертензия, анемия, псевдодиабет, рвота, диарея, уремическая остеопатия и др.).

В последние годы показано важное значение СМ в патогенезе ряда заболеваний: уреми ческой интоксикации, печеночной комы, острой ожоговой токсемии, перитоните, остром панкреатите, инфаркте миокарда, обострении туберкулеза, ревматизма, онкологических за болеваний.

Повышение уровня СМ в сыворотке крови зависит от состояния больных. Предельно вы сокие значения уровня СМ (0,8—0,9 усл. ед. и выше) отмечаются у лиц с острой и хронической почечной недостаточностью; средние значения (0,4—0,8 усл. ед.) — у больных с печеночной комой, разлитым гнойным перитонитом, острым панкреатитом, тромбоэмболическими ос ложнениями, сепсисом, ожоговой токсемией; низкие (0,3—0,4 усл. ед.) — у больных после хи рургических вмешательств (аппендэктомия, холецистэктомия), у лиц с черепно-мозговой травмой, при местном перитоните, онкологических заболеваниях, у больных с нарушениями мозгового кровообращения [Кишкун А.А. и др., 1990]. У истощенных больных даже при нали чии разлитого гнойного перитонита увеличения уровня СМ в крови не выявляется.

При эндогенной интоксикации наблюдается прямая связь между увеличением уровня СМ и ухудшением состояния больного. Стойкое повышение уровня СМ у больных с ОПН, несмотря на улучшение прочих показателей (креатинин, мочевина, калий), является призна ком неблагоприятного исхода заболевания. Динамическое исследование больных, находя щихся в реанимационных отделениях, показывает, что нарастание явлений эндогенной интоксикации во всех случаях наблюдается на фоне увеличения уровня СМ, которое является одним из ранних признаков развития осложнений.

Эффективность специфической и детоксикационной терапии отражает величина СМ. У всех больных уменьшение клинических проявлений эндотоксикоза сопровождается уменьшением уровня СМ. На основе анализа клинических данных и результатов лабораторных исследований разработана схема [Габриэлян Н.И., 1983] оценки тяжести уремической инток сикации у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (табл. 4.15).

При первой стадии ХПН лечение, как правило, ограничивается специфической лекарст венной терапией, а использование сеансов гемодиализа вызывает отчетливый и продолжи тельный эффект. Вторая и третья стадии ХПН соответствуют выраженной и высокой степени эндотоксикоза. Успешное лечение таких больных возможно лишь при использовании про граммного гемодиализа, а также аллотрансплантации почки. При четвертой стадии интокси кации современные средства лечения не приводят к радикальному улучшению состояния.

Определение уровня СМ до проведения лечебной гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа и после них позволяют количественно оценивать эффективность проводимых мероприятий.

Т а б л и ц а 4.15. Оценка тяжести уремической интоксикации у больных с ХПН

источник