Сегодня для больных сахарным диабетом 1 типа не существует альтернативы терапии инсулином. В списке лечебных мероприятий она занимает первую строку. Инсулинотерапия, по сути, является заместительной гормональной терапией.
Сегодня для больных сахарным диабетом 1 типа не существует альтернативы терапии инсулином. В списке лечебных мероприятий она занимает первую строку. Инсулинотерапия, по сути, является заместительной гормональной терапией. Необходимость в ней обусловлена тем, что гипергликемия у больных сахарным диабетом 1 типа является следствием абсолютного дефицита собственного инсулина ввиду повреждения бета-клеток поджелудочной железы патологическим процессом. Своевременное успешное восполнение этого дефицита позволяет нормализовать обмен веществ и сохранить остатки функционирующих бета-клеток поджелудочной железы. В настоящее время применяется два вида инсулинотерапии – традиционная и интенсифицированная, или физиологическая. Основой понимания принципов назначения инсулина является представление о нормальной (физиологической) секреции инсулина.
У здорового человека ночью и между приемами пищи уровень инсулина в венозной крови
составляет 5–15 мкЕД/мл, а во время пищеварения, длящегося в среднем 2–4 часа после приема углеводистой пищи – 50–150 мкЕД/мл (поджелудочная железа очень быстро и в больших количествах выбрасывает инсулин в ответ на повышение глюкозы в крови). За сутки у взрослого человека с нормальным весом секретируется 35–70 ЕД инсулина.
Сложная кинетика инсулина, в которой различают относительно постоянную базальную секрецию и варьирующую пищевую, обеспечивает оптимальный для организма уровень гликемии в пределах 3,3–8,9 ммоль/л.
«Базальный» инсулин (примерно 0,5–1 ЕД в час, 12–24 ЕД в сутки) поддерживает нормальный обмен веществ в интервалах между едой.
«Пищевой» инсулин (1–2 ЕД на каждые 12–15 г съеденных углеводов) обеспечивает усвоениеглюкозы, поступившей с едой, печенью, мышечной и жировой тканями. Базальный инсулин помогает пищевому инсулину действовать быстрее и лучше.
Кроме того, секреция инсулина в поджелудочной железе подвержена суточным колебаниям: потребность в нем повышается в ранние утренние часы и постепенно падает в течение дня.
При сахарном диабете 1 типа, когда бета-клетки поджелудочной железы неспособны вырабатывать инсулин, оптимальным является применение препаратов с такими параметрами действия, которые позволяют имитировать физиологическую секрецию инсулина с постоянным базальным уровнем гормона в крови и пиками его концентрации в ответ на пищевую нагрузку. Поддержание гликемии на нормальном уровне реально обеспечивает возможность профилактики поздних осложнений сахарного диабета.
Адекватным уровнем показателей считают гликемию натощак и перед едой 5,1–6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды 7,6–9,0 ммоль/л, перед сном 6,0–7,5 ммоль/л, Hb А1с 6,1–7,5%.
Режим введения инсулина, предполагающий 4-5 инъекций в день препаратов инсулина различного профиля действия и такие же частые измерения глюкозы в крови самим пациентом с коррекцией дозы инсулина, называется интенсивной, или интенсифицированной инсулинотерапией. В последние два десятилетия наступило полное признание необходимости многократных в течение дня инъекций инсулина для достижения целей контроля сахарного диабета 1 типа. Особенно это касается молодых пациентов и детей, у которых, в силу предстоящего длительного течения заболевания, риск развития поздних осложнений диабета наиболее высок.
Базисно-болюсная схема введения инсулина – основа интенсивной инсулинотерапии
Потребность в инсулине, соответствующая базальному (фоновому) уровню, обеспечивается введением инсулина или аналога инсулина продленного действия 1 или 2 раза в день (в ряде случаев и более).
Можно использовать любой НПХ-инсулин, Лантус или Левемир.
Суммарная доза базального инсулина не должна превышать половины всей вводимой дозы инсулина за сутки. Пищевая (пиковая) секреция инсулина замещается инъекциями инсулина или аналога инсулина короткого действия 3 раза в день (в ряде случаев и более). Эти инъекции «на еду» называют «болюсами». Применяют любой инсулин-Р (Регуляр), НовоРапид или Хумалог. Доза болюсного инсулина определяется исходя из количества углеводов, которое предполагается съесть во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии. Для каждого пациента потребность в пищевом инсулине своя и выясняется в процессе лечения. Больные диабетом должны сами научиться подбирать соотношение между количеством пищи и болюсным инсулином. Сочетание базальной и нескольких болюсных инъекций инсулина называют базисно-болюсной терапией.
Чаще используются три из них. Первая состоит в следующем: в качестве базального вводится НПХ-инсулин утром и перед сном, перед основными приемами пищи – инсулин или аналог инсулина короткого действия. Применяют небольшие дозы НПХ-инсулина, причем утренняя чаще всего равна вечерней. Дозу инсулина короткого действия рассчитывают после количественной оценки углеводов по системе эквивалентов. Чащевсего вводят 2–3 ЕД на 1 ХЕ во время завтрака, 1–2 ЕД на 1 ХЕ во время обеда, 1–1,5 ЕД на 1 ХЕ во время ужина. При подсчете ХЕ учитываются углеводы основного и промежуточного приемов пищи. Пациенты, использующие аналоги инсулина, скорее всего могут обойтись без перекусов или, напротив, дополнительно вводить небольшую дозу Хумалога перед вторым завтраком или полдником. Вторая схема предполагает 3 инъекции базального НПХ-инсулина в сочетании с тремя инъекциями аналога инсулина короткого действия. Необходимость в 3-х инъекциях базального инсулина чаще всего возникает, если имеет место длительный перерыв между обедом и ужином, когда в качестве болюсного инсулина используется Хумалог, и в случае высокого уровня глюкозы в крови ближе к вечеру. Небольшая доза НПХ- инсулина вводится перед завтраком, в середине дня (например, перед обедом) и перед сном. Дополнительная дневная доза пролонгированного инсулина позволяет улучшить весь суточный профиль гликемии.
Третья схема базисно-болюсной терапии – это сочетание одной инъекции аналога инсулина пролонгированного действия и 3-х и более инъекций аналога инсулина короткого действия. Эта схема инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа в наибольшей степени соответствует физиологическому профилю секреции инсулина, дает максимальную свободу образа жизни, позволяет достигнуть лучших показателй гликемического контроля при минимальном риске гипогликемических реакций.
В то же время это самый дорогостоящий вид инсулинотерапии. Непременным условием успешной инсулинотерапии является активное участие пациента в контроле диабета, иначе приложенные усилия и потраченное время будут бесполезны.
Раздел 7. Схемы инсулинотерапии
Как было указано выше, лечение инсулином СД1 состоит из двух основных компонентов – базисного и болюсного, причем в следующих соотношениях:
• Обычно 50–60 % суточной дозы составляет болюсная доза или, как ее еще называют, прандиальная («на еду»).
• Пролонгированный, базальный инсулины (инсулины среднего/длительного действия) составляют оставшиеся 40–50 % суточной дозы.
• Указанное соотношение базис-болюс всегда полезно иметь в виду, чтобы оценить, не произошел ли определенный «перекос» в схеме лечения базис-болюс в пользу одного из них. Если он есть, то, как правило, где-то была допущена ошибка в подборе суточной дозы базисного или болюсного инсулинов.
В качестве базального инсулина чаще всего используют НПХ-инсулины:
• НПХ-инсулины начинают действовать примерно через 2 часа после инъекции, действуют 8-12 часов с пиком на середине действия.
• Их обычно вводят два раза в сутки– перед завтраком и перед сном с учетом их максимальной 12-часовой продолжительности действия.
• Иногда они «не дотягивают» 12 часов и их приходится вводить чаще – до 3–4 раз в день, распределяя инъекции перед основными приемами пищи и на ночь. То есть это допустимое и обычно вынужденное нарушение инструкции к НПХ-инсулину.
• В дневное время на пике действия утренней дозы НПХ-инсулина может понадобиться дополнительный небольшой прием пищи (2-й завтрак).
• В утреннее время НПХ-инсулин вводится обычно перед завтраком вместе с болюсным инсулином, чтобы упростить схему лечения.
• В вечернее время НПХ-инсулин предпочтительнее вводить перед сном, тогда его пик действия будет
приближен к завтраку, и он перекроет утреннее снижение чувствительности к инсулину («феномен зари»). Аналоги инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) имеют преимущество перед НПХ-инсулинами не только потому, что действуют продолжительнее, но и являются практически безпиковыми, что снижает частоту гипогликемии, особенно ночью:
• Лантус назначается один раз в день, при этом его эффективность не зависит от того, вводится ли он утром или вечером. Лантус достигает максимума концентрации через 1,5 часа, и достигнутая концентрация поддерживается на постоянном уровне 23,5 часа.
• В последнее время было показано, что примерно у 20 % больных Лантус действует менее 20 часов, и в этих случаях некоторые эндокринологи рекомендуют вводить его два раза в сутки, разбивая суточную дозу пополам. К такой схеме лечения Лантусом нужно относиться с особой осторожностью, поскольку из-за неизбежного наложения действия двух инъекций преимущества равномерной концентрации уже исчезают.
• В указанном в предыдущем пункте случае, полагаю, целесообразнее вначале сменить время введения Лантуса с утреннего на вечернее. Тогда недостающее время его действия будет приходиться на вторую половину дня и легко компенсируется адекватным повышением обеденного или вечернего болюса в зависимости от показаний гликемии. Если этого окажется недостаточно, то лучше в виде базиса перейти на две инъекции препарата средней продолжительности действия или дважды вводить Левемир, который не запрещено вводить два раза в сутки.
• Левемир вполне можно вводить не только 1 раз, но 2 раза в день, в зависимости от дозы и клинической необходимости, так как он позиционируется как препарат с длительностью максимального действия до 14 час в зависимости от дозы (чем доза выше, тем его действие длительнее).
Особую осторожность в лечении препаратами длительного действия нужно проявлять при хронической почечной недостаточности (ХПН), так как на этом фоне чувствительность к инсулину резко возрастает. Это связано с тем, что в норме инсулин разрушается почками, а так как при ХПН они поражены, то даже короткий инсулин начинает действовать до 24 часов, причем в минимальной дозе – 2–4 ед./сут. Препараты средней продолжительности действия, и особенно длительного действия, в этом случае могут вызывать тяжелые гипогликемии, накапливаясь в крови.
Полагаю, когда у больных с ХПН повышается чувствительность к препаратам инсулина, проявляющаяся тяжелыми гипогликемиями, пролонгированные препараты, особенно длительного действия, лучше не применять. Замечу, что препараты длительного действия (лантус, Левемир) позиционируются в качестве средств первого выбора для тех, кто склонен к гипогликемиям. Отсюда распространенная ошибка – их назначение при ХПН именно тем, у кого стали возникать частые гипогликемии. В этом случае назначение Лантуса или Левемира только усугубляет такую склонность, что может оказаться полной неожиданностью для тех, кто не учитывает вышеуказанной особенности течения ХПН при диабете.
Лантус оказался непригоден для тех, кто пропускает по забывчивости очередную инъекцию. Вспомнив днем или вечером о таком пропуске, вы оказываетесь в трудном положении. Ввести Лантус во второй половине дня или вечером нельзя, так как это помешает введению очередной утренней его дозы – утром все еще будет действовать вечерняя доза Лантуса. Следовательно, если вы забыли ввести Лантус утром, то вечером можно ввести только инсулин средней продолжительности действия, который к утру исчерпает свой сахароснижающий потенциал. В итоге такой забывчивый вы должны периодически лечиться двумя типами инсулинов – длительного действия и средней продолжительности, что мало приемлемо с любой точки зрения. В таком случае вам подойдут только инсулины средней продолжительности действия или Левемир, если вы его вводите дважды в сутки.
7.2. Оценка начальной потребности в инсулине
– Суточную начальную дозу инсулина рассчитывают исходя из массы тела, обычно 0,5 ед./кг массы тела в сутки. При этом нежелательно, чтобы начальная расчетная доза превышала 40 ед./сут, что может произойти при избыточной массе тела.
– Можно стартовать и с некоторой стандартной схемы лечения, например, назначив в первый день по 4–6 ед. болюсного инсулина перед тремя основным приемами пищи и по 6–8 ед. НПХ-инсулина 2 раза в день перед завтраком и на ночь. При этом назначенная таким образом доза не должна превышать 1 ед./кг/сут. По результатам гликемии в первые сутки лечения можно скорректировать лечение на следующий день. Американская диабетическая ассоциация (АДА) предлагает достаточно детальную градацию расчета начальной дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности (табл. 53). Хотя следует заметить, что на сегодня не достигнут среди диабетологов консенсус относительно наилучшего метода начала инсулинотерапии и ее продолжения.
Табл. 53. Начальная дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности
7.3. Традиционная схема инсулинотерапии
Традиционная схема лечения инсулином предполагает двукратное или трехкратное его введение (рис. 53). Она имеет такое название потому, что предшествовала интенсифицированной инсулинотерапии, соответственно, «современной» схеме частых инъекций инсулина (3 и более раз в день), которая стала широкодоступной только после изобретения инсулиновых ручек.
Суточная эффективность традиционной схемы инсулинотерапии оценивается по уровню глюкозы крови:
• Утренняя доза болюсного (короткого или ультракороткого) инсулина должна компенсировать потребность в инсулине между завтраком и обедом, поэтому его эффективность отражает уровень гликемии в конце действия, то есть перед обедом.
• Утренняя доза базисного НПХ-инсулина действует до ужина (примерно 12 часов), и потому ее достаточность оценивают по уровню гликемии перед ужином.
• Вечерняя доза болюсного инсулина покрывает временной интервал от ужина до полуночи («перед сном»), поэтому ее эффективность отражает гликемия «перед сном».
• Вечерняя доза базисного НПХ-инсулина компенсирует инсулиновую недостаточность в ночное время, потому ее эффективность оценивают по уровню глюкозы крови натощак.
Рис. 24. Схематическое представление двух режимов традиционной инсулинотерапии:
(А) Болюсный (простой/ультракороткий) инсулин вводят вместе с базисным НПХ-инсулином два раза в день – перед завтраком и ужином; (Б) утреннюю дозу болюсного инсулина и базисного НПХ-инсулина вводят одновременно перед завтраком, затем болюсный инсулин вводят вечером перед ужином, а вечернюю дозу НПХ-инсулина – перед сном, т. е. три инъекции инсулина в день
На рис. VI.1 видно, что введенный утром НПХ-инсулин длительного действия в обеденное время играет двоякую роль:
1) обеспечивает организм инсулином между приемами пищи, то есть работает как типичный базис;
2) покрывает потребность в инсулине, связанную с обеденным приемом пищи, то есть выполняет частично и роль болюса, так как в обеденное время короткий/ ультракороткий инсулин не вводится.
В связи с вышесказанным традиционная инсулинотерапия только отчасти является базис-болюсной (утром и вечером, но не в обед). Именно по этой причине утренняя доза НПХ-инсулина должна превышать вечернюю, и в целом суточная доза НПХ-инсулина оказывается обычно больше суточной дозы короткого инсулина на 20 %.
Таким образом, если суточная доза инсулина известна, то стартовое соотношение инсулинов при традиционной схеме может быть выбрано в следующей пропорции: утром перед завтраком:
• 15 % простого/ультракороткого инсулина; вечером:
• 15 % простого/ультракороткого инсулина. Отличительные характеристики традиционной схемы инсулинотерапии:
• Преимущество – простота и небольшое число инъекций.
• Недостаток – частые ночные гипогликемии (с 24.00 до 4.00), если вы пытаетесь максимально приблизить к норме утреннюю гликемию.
• Несмотря на ночную гипогликемию, гликемия натощак может оставаться повышенной из-за недостаточной длительности действия вечерней дозы НПХ-инсулина: ее не хватает для устранения феномена «утренней зари» (снижения чувствительности к инсулину с 4.00 до 8.00).
Повышенный уровень глюкозы крови натощак может быть связан не только с тем, что вечерней дозы НПХ-инсулина не хватает. Наоборот, вечернего НПХ-инсулина может быть слишком много и он вызывает гипогликемию в ночное время. Вы ее можете не заметить, так как все это происходит во сне. И без лечения гипогликемия проходит благодаря защитным силам организма – он начинает вырабатывать в повышенных количествах гормоны, которые мешают действию инсулина (гормоны стресса). Но, как обычно бывает с нашим организмом, он все делает с большим энтузиазмом. И гормонов стресса на гипогликемию он вырабатывает с большим избытком. В результате к утру, глюкоза крови значительно повышается. В ответ на это вы или ваш врач может еще в большей степени увеличить вечернюю дозу НПХ-инсулина, что усугубит ночную гипогликемию и в еще большей степени повысит утреннюю глюкозу крови. И так далее. Вот это явление и называется «синдром зацикливания». Выход из «зацикливания» – снижение вечерней дозы НПХ-инсулина. Синдром «зацикливания» и феномен «утренней зари» легко различить, если в ночное время, примерно около 3 часов ночи, исследовать глюкозу крови. В случае «зацикливания» она будет пониженной, а «зари» – нормальной или повышенной.
И в случае феномена «зари» и синдрома «зацикливания», целесообразно вводить вечернюю дозу НПХ-инсулина как можно позже, поближе к 12 ночи, чтобы сместить пик его действия с 2.00 к 4.00, т. е. ближе к утренним часам. Именно в этом случае режим инъекций инсулина в традиционной схеме становится трехкратным (рис) – одновременное введение болюса и продленного НПХ-инсулина утром перед завтраком и «разнесение» инъекции болюса и НПХ-инсулина вечером (болюс перед ужином и НПХ-инсулин перед сном).
Следует заметить, что при традиционной схеме утренняя доза НПХ-инсулина нередко не в состоянии устранить резкое повышение глюкозы крови после обеда. Если попытаться в этом случае увеличить дозу НПХ-инсулина, то произойдет нежелательное падение глюкозы крови перед обедом. В этом случае рекомендуется, при необходимости, периодически вводить болюс (короткий инсулин) и в дневное время, перед обедом или полдником. Очевидно, что это снова приведет к увеличению числа инъекций инсулина в традиционная схеме. Но она все равно остается традиционной (а не интенсивной), так как в ней главным образом НПХ-инсулин устраняет повышенный уровень глюкозы крови днем, а короткий инсулин (болюс) перед обедом только ему помогает в снижении дневной гипергликемии.
В целом, на фоне традиционной инсулинотерапии редко удается получить целевые значения гликемии. Для этого вы должны очень строго придерживаться режима питания (как по времени приема, так и по количеству принимаемых углеводов) и находиться на более-менее стабильном режиме физической активности. И, кроме того, регулярно, не менее трех раз в день, исследовать гликемию. Такой режим более всего подходит лицам, способным строго соблюдать указанные ограничения.
С другой стороны, возможно, вам не подходит, по той или иной причине, частое в течение дня исследование глюкозы крови, тщательный подсчет хлебных единиц и, в общем, вы не собираетесь сильно контролировать свой диабет, а ваша основная цель – убрать только беспокоящие вас симптомы (жажда, частое мочеиспускание и т. п.).
В этом случае вас может устроить специальная традиционная схема инсулинотерапии. Она сводится к тому, что инсулин назначается 2 раза в сутки – перед завтраком и ужином. Более того, из препаратов инсулина выбирается готовая смесь болюса и пролонгата (Хумулин М3, например). Доза подбирается такой, чтобы она не вызвала гипогликемии и очень высоких показателей глюкозы крови (8-12 ммоль/л) на фоне умеренно контролируемого режима питания. Очевидно, что подобный подход не позволяет обеспечить современное качество лечения сахарного диабета, но он хотя бы учитывает ваши интересы и не оставляет вас без квалифицированной помощи вообще.
Пример 1. Расчет стартовой схемы традиционной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг
• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед./сут/кг.
• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:
базальный инсулин (НПХ) – 21 ед./сут; инсулина на еду – 21 ед./сут.
• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):
НПХ-инсулин утром 10 ед.;
НПХ-инсулин вечером 10 ед.
• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:
7 ед. на еду перед завтраком;
7 ед. на еду перед обедом;
7 ед. на еду перед ужином.
• Рассчитаем утреннюю дозу НПХ-инсулина, в которую входит доза базального режима (10 ед.) и доза НПХ-инсулина на еду в обед (7 ед.). Итого:
доза НПХ-инсулина утром 10+7 = 17 ед.
• В итоге получаем схему инсулинотерапии:
перед завтраком 17 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий); перед ужином 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса; суммарная суточная доза инсулина 17+7+10+7 = 41 ед.
• Во врачебных расчетах обычно все дозы инсулина четные, что связано с особенностью его введения прежними инсулиновыми шприцами, в которых можно было вводить только четные дозы инсулина. Сегодня инсулиновые ручки позволяют вводить и нечетные дозы инсулина. Если указанную схему лечения привести к четному виду, то у врача она будет выглядеть, скорее всего, так:
перед завтраком 18 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса; перед ужином 10 ед. НПХ инсулина + 6 ед. болюса; суммарная доза 18+8+10+6 = 42 ед. Все сошлось до1 ед.
Еще раз обращаю ваше внимание, что указан расчет стартовой дозы традиционной схемы инсулинотерапии, который необходимо будет еще изменить с учетом реакции на него глюкозы крови. Как подобрать индивидуальную дозу инсулины, мы обсудим ниже.
В примере вечернюю дозу инсулина можно разнести:
6 ед. болюса ввести перед ужином, а 10 ед. НПХ-инсулина ввести перед сном, чтобы уменьшить вероятность развития синдрома «зацикливания» и феномена «утренней зари»
Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа
• Интенсифицированная или базисно-болюсная инсулинотерапия
Инсулин пролонгированного действия (ИПД) вводится 2 раза в сутки (утром и на ночь) Инсулин короткого действия (ИКД) вводится перед основными приемами пищи и его доза зависит от количества планируемых к приему с пищей хлебных единиц (ХЕ), уровня гликемии перед едой, потребности в инсулине на 1 ХЕ в данное время суток (утро, день, вечер) — необходимым условием является измерение гликемии перед каждым приемом пищи.
Инсулин пролонгированного действия (ИПД) вводится 2 раза в сутки (утром и на ночь) Инсулин короткого действия (ИКД) вводится 2 раза в день (перед завтраком и перед ужином) или перед основными приемами пищи, но его доза и количество ХЕ жестко фиксированы (пациент самостоятельно дозу инсулина и количество ХЕ не изменяет) — нет необходимости в измерении гликемии перед каждым приемом пищи
Суммарная суточная доза инсулина (ССДИ) = вес пациента х 0,5 Ед/кг*
— 0.3 Ед/кг для пациентов с впервые выявленным СД 1 типа в период ремиссии («медового месяца»)
— 0.5 Ед/кг для пациентов со средним стажем заболевания
— 0.7-0.9 Ед/кг для пациентов с длительным стажем заболевания
Например, вес пациента 60 кг, пациент болен, в течение 10-х лет, тогда ССДИ — 60 кг х 0.8 Ед/кг = 48 Ед
Доза ИПД составляет 1/3 от ССДИ, далее доза ИПД делится на 2 части — 2/3 вводится утром перед завтраком и 1/3 вводится вечером перед сном (часто доза ИПД делится на 2 части пополам)
Если ССДИ 48 Ед, тогда доза ИПД составляет 16 Ед, причем перед завтраком вводится 10 Ед, а перед сном 6 Ед
Доза ИКД составляет 2/3 от ССДИ.
Однако при интенсифицированной схеме инсулинотерапии конкретная доза ИКД перед каждым приемом пищи определяется количеством планируемых к приему с пищей хлебных единиц (ХЕ), уровнем гликемии перед едой, потребностью в инсулине на I ХЕ в данное время суток(утро, день, вечер)
Потребность в ИКД в завтрак составляет 1.5-2.5 Ед/1 ХЕ. в обед — 0.5-1.5 Ед/1 ХЕ, в ужин 1-2 Ед/1 ХЕ.
При нормогликемии ИКД вводится только на еду, при гипергликемии вводится дополнительный инсулин для коррекции.
Например, утром у пациента уровень сахара 5.3 ммоль/л, он планирует съесть 4 ХЕ, его потребность в инсулине перед завтраком 2 Ед/ХЕ. Пациент должен ввести 8 Ед инсулина.
При традиционной инсулинотерапии доза ИКД делится либо на 2 части — 2/3 вводится перед завтраком и 1/3 вводится перед ужином (Если ССДИ 48 Ед, тогда доза ИКД составляет 32 Ед, причем перед завтраком вводится 22 Ед, а перед улейном 10 Е), или доза ИКД делится приблизительно равномерно на 3 части, вводимые перед основными приемами пищи. Количество ХЕ в каждый прием пищи жестко фиксировано.
Расчет необходимого количества ХЕ
Диета при СД 1 типа — физиологическая изокалорийная, цель ее — обеспечение нормального роста и развития всех систем организма.
Суточный калораж рациона — идеальная масса тела х X
X — количество энергии/кг в зависимости от уровня физической активности пациента
32 ккал/кг — умеренная физическая активность
40 ккал/кг — средняя физическая активность
48 ккал/кг — тяжелая физическая активность
Идеальная масса тела (М) = рост (см) — 100
Идеальная масса тела (Ж) = рост (см) — 100 – 10 %
Например, пациентка работает кассиром в сберкассе. Рост пациентки 167 см. Тогда ее идеальная масса тела составляет 167-100-6.7, т.е. около 60 кг, а с учетом умеренной фил/ческой активности, суточный калораж ее рациона составляет 60 х 32 = 1900 ккал.
Суточный калораж — это 55 — 60 % углеводов
Соответственно, на долю углеводов приходится 1900 х 0.55 = 1045 ккал, что составляет 261 г углеводов. I ХЕ = 12 г углеводов, т.е. ежедневно пациентка может съедать 261 : 12 = 21 ХЕ.
Далее количество углеводов в течение дня распределяется следующим образом:
Т.е. на завтрак и на ужин наша пациентка может съедать 4-5 ХЕ, на обед 6-7 ХЕ, на перекусы 1-2 ХЕ (желательно не более 1.5 ХЕ). Однако при интенсифицированной схеме инсулинотерапии столь жесткое распределение углеводов на приемы пищи необязательно.
Одно из преимуществ помповой терапии заключается в возможности вводить любое количество болюсов, необходимое для контроля уровня глюкозы в крови после еды и в случае подъема глюкозы в крови. Люди, делающие большее количество болюсов, при хорошем самоконтроле обычно имеют более низкий уровень НbА1с по сравнению с теми, кто делает их меньшее количество.
Существует два типа болюсов. Болюсный инсулин, который вводится для снижения глюкозы в крови до целевого уровня, называется корригирующим. Также болюсный инсулин может вводиться для усвоения принятых углеводов, то есть для того, чтобы глюкоза, полученная из углеводов пищи, могла поступить в клетки. Этот тип болюса называется болюсом на еду. Те, кто делает большее количество болюсов под контролем показателей глюкозы в крови, имеют лучше показатели гликированного гемоглобина.
Важно отметить, что дозы инсулина (как болюсные, так и базисные), а следовательно, и настройки болюсного калькулятора не являются постоянными. Ребенок растет и развивается, может меняться образ жизни, а вместе с этим меняются и дозы инсулина. Кроме того, по мере компенсации диабета потребность в инсулине часто снижается в связи с повышением чувствительности к инсулину, все это требует коррекции доз инсулина. Поэтому важно научиться анализировать настройки базального профиля и калькулятора болюса. Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля проводится лечащим врачом или по согласованию с ним.
Изменение настроек болюсного калькулятора и базального профиля должно проводиться лечащим врачом или по согласованию с ним. Подбирать или корректировать болюсные дозы следует после подбора базальной дозы. В противном случае вы не будете наверняка знать, в чем проблема, в базальном или болюсном инсулине. Оценивать корригирующий болюс и болюс на еду нужно только после подбора базисной дозы.
Как вы помните, для расчета корригирующего болюса используется фактор чувствительности к инсулину, который определяет, насколько снизится уровень глюкозы в крови при введении одной единицы инсулина. Например, фактор чувствительности к инсулину, равный 10, говорит о том, что при введении одной единицы инсулина глюкоза крови снизится на 10 ммоль/л.
Для оценки эффективности корригирующего болюса глюкозу в крови измеряют перед введением инсулина и через 2 и 4 часа (время основного действия инсулина) после введения. При правильной дозе корригирующего болюса уровень глюкозы крови через 2 часа уменьшается примерно на 50% от ожидаемого снижения, а по окончании основного времени действия инсулина уровни глюкозы должны находиться в целевом диапазоне (уровень глюкозы крови натощак, к которому вы стремитесь).
Проверка корректирующего болюса:
- Корректирующий болюс рассчитывается на основании фактора чувствительности к инсулину(ФЧИ)
- Измеряйте глюкозу крови через 2 и 4 часа после корригирующего болюса (КБ)
- Проводите оценку КБ при гипергликемии и отсутствии других болюсов и приемов пищи за последние 3-4 часа
- При правильной дозе КБ уровень глюкозы в крови:
— через 2 часа после введения снижается примерно на 50% от ожидаемого снижения,
— через 4 часа после введения находится в целевом диапазоне
На графике показано, как примерно должен снижаться уровень глюкозы в крови после введения.
Рисунок 1. Нормальное снижение глюкозы крови (ГК) после введения корригирующего болюса
Предположим, в 9:00 у человека уровень глюкозы в крови 12 ммоль/л при целевом диапазоне от 6 до 8 ммоль/л и ФЧИ 5. Он ввел одну единицу инсулина корригирующего болюса (приема пищи не было), и через 2 часа уровень глюкозы в крови снизился до 6,5 ммоль/л, а через 4 часа в 13:00 уровень глюкозы крови оказалась ниже целевого диапазона и составил 4 ммоль/л.
В данном случае низкий уровень глюкозы крови по окончании основного действия корригирующего болюса говорит об избыточном корригирующем болюсе, и вам необходимо в настройках болюсного калькулятора увеличить ФЧИ на 10-20% до 5,5-6, чтобы в следующий раз в такой же ситуации помпа предложила ввести меньше инсулина.
Рисунок 2. КБ — корригирующий болюс, ФЧИ — фактор чувствительности к инсулину
В другом случае через 4 часа после введения корригирующего болюса глюкоза крови оказалась выше целевого диапазона. В этой ситуации надо уменьшить фактор чувствительности к инсулину для того, чтобы вводилось больше инсулина.
Рисунок 3. КБ — корригирующий болюс
Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент. Для оценки введенного болюса на еду потребуется измерение глюкозы крови перед едой, через 2 и через 4 часа после еды. При достаточной дозе пищевого болюса показатели глюкозы крови по окончании основного действия инсулина, через 4 часа, должны оказаться в пределах исходного значения до еды. Допускается небольшой подъем уровня глюкозы в крови через 2 часа после введения болюса на еду, это связано с сохраняющимся действием инсулина в это время, так как при показателях глюкозы в крови, равных исходным, произойдет дальнейшее снижение глюкозы в крови, что может привести к гипогликемии.
- Болюс на еду рассчитывается на основании углеводного коэффициента (УК)
- Измеряйте глюкозу крови перед едой, через 2 и 4 часа после еды
- При правильной дозе ПБ показатели глюкозы крови:
— через 2 часа после еды на 2-3 ммоль/л больше исходного значения,
— через 4 часа после еды в пределах исходного значения
Рисунок 4. Нормальное снижение ГК после введения болюса на еду (БЕ). УК — углеводный коэффициент, БЕ — болюс на еду
Если через 2 часа после еды уровень глюкозы крови:
- вырос более чем на 4 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды — увеличить УК на 10-20%;
- снизился более чем на 1-2 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды — уменьшить УК на 10-20%
Рисунок 5. БЕ — болюс на еду
Представим, что после введения болюса на еду 5 ЕД в 9:00 через 2 часа глюкоза крови была выше на 2 ммоль/л, а через 4 часа глюкоза крови оказалась заметно ниже значений до еды. В этом случае болюс на еду оказался избыточным. Необходимо уменьшить углеводный коэффициент, чтобы болюсный калькулятор рассчитывал меньше инсулина.
Рисунок 6. БЕ — болюс на еду
В другом случае глюкоза крови через 4 часа после еды оказалась выше исходных значений, что говорит о недостатке болюса на еду. Необходимо увеличить углеводный коэффициент, чтобы доза инсулина, рассчитываемого болюсным калькулятором, была больше.
Когда вы комбинируете корригирующий болюс и болюс на еду (например, при высоком уровне глюкозы крови перед едой), оценить правильность дозы каждого из болюсов очень сложно, поэтому рекомендуется оценивать корригирующий болюс и болюс на еду только при введении этих болюсов отдельно.
Оценивайте дозировки корригирующего болюса и болюса на еду только в тех случаях, когда они вводились отдельно друг от друга.
Количество инсулина на еду, или «пищевой болюс» у каждого человека зависит от нескольких факторов. В первую очередь, конечно, это количество углеводов, которое принял или собирается принять человек, а также индивидуальное соотношение между углеводами и инсулином — углеводный коэффициент. Углеводный коэффициент, как правило, меняется в течение суток. У большинства людей с диабетом он выше утром и ниже вечером. Это связано с тем, что в первую половину дня выше уровень контринсулярных гормонов, снижающих эффективность вводимого инсулина.
Еще одним важным фактором, влияющим на болюсный инсулин, является состав пищи. Вы можете спросить: почему, ведь болюс зависит от количества съеденных углеводов? Несмотря на то, что состав пищи напрямую не влияет на количество вводимого инсулина, от него в значительной степени будет зависеть то, как быстро и как длительно пища будет повышать глюкозу в крови.
Таблица 1. Влияние основных компонентов еды на глюкозу в крови
Почему важно учитывать состав пищи? Различные продукты, даже с одинаковым количеством углеводов, могут по-разному повышать глюкозу в крови. Скорость повышения глюкозы в крови после еды во многом зависит от скорости освобождения желудка от пищи, что в свою очередь в значительной степени зависит от состава пищи, а также ряда других факторов. Для достижения лучшего контроля над диабетом необходимо учитывать эти факторы, чтобы добиться оптимальных показателей глюкозы в крови после еды.
Таблица 2. Что влияет на скорость повышения глюкозы в крови после еды
Здоровая поджелудочная железа выделяет инсулин в зависимости от того, как поступает глюкоза: если глюкоза поступает в кровь медленно, то поджелудочная железа выделяет инсулин постепенно, если углеводы поступают быстро, то поджелудочная железа выделяет сразу большое количество инсулина.
При использовании шприц-ручек единственный возможный способ введения инсулина — это ввести всю дозу инсулина сразу либо разделить ее на несколько частей, что может быть неудобно и причиняет дополнительный дискомфорт. При использовании инсулиновой помпы появляется больше возможностей благодаря наличию различных типов болюсного введения и отсутствию необходимости делать уколы.
По характеру введения существует несколько типов болюсов (независимо, пищевой это болюс или корригирующий). Основная задача различных типов болюсного введения инсулина — это привести в соответствие состав пищи (по его влиянию на скорость и длительность повышения глюкозы в крови), длительность приема пищи и вводимый инсулин. Практически во всех моделях инсулиновых помп есть три типа болюсного введения: стандартный болюс, продленный болюс, двойной болюс.
Данный тип болюса представляет собой комбинацию двух предыдущих (отсюда и название «комбинированный»), то есть часть инсулина вводится сразу, а часть вводится постепенно в течение заданного времени. При программировании данного типа болюса необходимо задать общее количество инсулина, количество инсулина, которое необходимо ввести сразу (первая волна), а также продолжительность введения второй волны. Этот тип болюса можно использовать при приеме комбинированной пищи с высоким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов (пицца, жареная картошка).
При использовании двойного болюса не следует распределять на растянутую волну более
50%, а продолжительность действия второй волны устанавливать более 2 часов.
Количество инсулина на первую и вторую волну, а также продолжительность введения второй волны зависят от характера пищи, уровня глюкозы в крови перед едой и других факторов. Вам потребуется практика, чтобы подобрать оптимальные настройки болюса двойной волны. На первое время не рекомендуется вводить на вторую волну более 50% всей дозы инсулина, а продолжительность ее введения устанавливать больше 2 часов. Со временем вы сможете определить оптимальные для вас или вашего ребенка параметры, которые позволят улучшить показатели глюкозы крови после еды.
Суперболюс — это введение части базального инсулина в виде дополнительного болюсного инсулина, при этом подача базального инсулина полностью останавливается или снижается.
Увеличение дозы болюсного инсулина за счет базального может быть полезно, когда требуется более быстрое действие инсулина. Суперболюс может вводиться на еду, например, в случает приема пищи с высоким гликемическим индексом или в случае «быстрой» пищи.
Рисунок 7. Суперболюс на еду
После приема «быстрой» пищи и стандартного болюса 6 ЕД на еду глюкоза в крови поднимается более 11 ммоль/л. При этом базальная скорость в течение 2 часов после еды составляет 1 ЕД/час. Для того чтобы ввести суперболюс, можно включить ВБС 0% на два часа, и за это время не введется 2 ЕД инсулина. Эти 2 ЕД инсулина надо прибавить к болюсу на еду (6+2 ЕД). Благодаря суперболюсу 8 ЕД подъем глюкозы в крови после еды будет заметно меньше, чем при обычном болюсе.
Также суперболюс можно вводить на коррекцию при высоком уровне глюкозы в крови, для того чтобы как можно быстрее снизить глюкозу в крови до целевых значений.
Рисунок 8. Суперболюс на коррекцию
Для введения суперболюса подача базальной дозы отключается (ВБС — временная базальная скорость 0%) на два часа. Доза не введенного за это время инсулина при скорости 1 ЕД/час составит 2 ЕД. Этот базальный инсулин прибавляется к корректирующему болюсу. Корректирующая доза инсулина на данный уровень глюкозы в крови составляет 4 ЕД, поэтому суперболюс составит 6 ЕД (4+2 ЕД). Введение суперболюса позволит быстрее снизить глюкозу в крови и достигнуть целевых показателей за меньшее время по сравнению со стандартным болюсом.
Помните, что при использовании суперболюса весь введенный инсулин учитывается как активный, несмотря на то, что часть его — это, по сути, базальная доза. Учтите это при введении следующего болюса.
И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев
Сахарный диабет давно стал очень распространенной болезнью, полностью вылечить которую врачи пока не в состоянии. А число больных стремительно растет с каждым годом. Диабет — это плата за стиль жизни современных людей: снижение физической активности, чрезмерное потребление простых углеводов и калорийной пищи, приводящее к ожирению.
Но все же медики знают, как контролировать болезнь и предотвратить развитие серьезных осложнений. Сочетание правильной диеты и умеренных физических нагрузок с медикаментозным лечением поможет нормализовать обмен веществ. Основных видов медикаментозного лечения этой патологии два — таблетированные сахароснижающие препараты и инсулинотерапия.
Инсулинотерапия при сахарном диабете требует назначения ее эндокринологом по показаниям, регулярной коррекции и контроля, как со стороны врача, так и со стороны больного.
Натощак в плазме крови здорового человека есть некоторое количество гормона инсулина. Это количество, как правило, стабильное и носит название базовой концентрации. Главной задачей этих небольших порций гормона является недопущение разрушения белка и превращение его в глюкозу.
Инсулин, вырабатываемый бета-клетками в поджелудочной железе, циркулирует в плазме натощак в базальной концентрации, а остальная его часть накапливается для того, чтобы высвободиться во время очередного приема пищи. Этот запасной инсулин называют пищевым болюсом. Его концентрация растет в крови при поступлении пищи и всасывании глюкозы в кровь. Главная задача этой порции гормона — снижение и поддержание на стабильном уровне концентрации глюкозы.
После того как человек начал есть, в кровь поступает болюс инсулина и выделяется он около 5 часов. Поджелудочная железа продолжает высвобождать гормон до того момента, пока не будет утилизирована организмом глюкоза, поступившая с едой. В этом процессе активно берут участие контринсулярные гормоны, основной задачей которых является профилактика чрезмерного снижения сахара в крови.
Все препараты инсулина разделяются на группы в зависимости от длительности эффекта и скорости его наступления:
- Ультракороткие.
- Короткие.
- Средней длительности.
- Длительного действия.
Формами выпуска гормона являются флаконы с раствором для введения с помощью инсулинового шприца и картриджи для специальных шприц-ручек. Концентрация инсулина в растворе для инъекций составляет 40 IE/ml либо 100 IE/ml.
Внимание! Инсулинотерапию может назначать только врач-эндокринолог.
Среднее время действия того или иного инсулина, указанное в инструкции, может отличаться от того, которое реально выявляется у конкретного человека. Поэтому подбирать препараты инсулина желательно в условиях стационара, где есть возможность оценить уровень сахара в крови и при необходимости скорректировать дозу.
Во время использования препаратов с пролонгированным эффектом нужно уметь синхронизировать приемы еды с пиком действия гормона в крови.
В дневнике больной указывает количество съеденной пищи в эквиваленте хлебных единиц, введенный инсулин, физическую активность, наличие заболеваний или других ситуаций, влияющих на метаболизм.
Скорость базальной секреции гормона равна 0,5—1 ЕД за час или 0, 16—0,45 ЕД/кг массы тела больного. Это в среднем равно 12—24 ЕД за сутки. В условиях повышения физической активности или в голодном состоянии базальная выработка снижается до 0,5 ЕД/час. Болюсная концентрация гормона после еды зависит от количества съеденных углеводов в перерасчете на хлебные единицы (ХЕ).
За хлебную единицу принимают 12 г углеводов или 25 г хлеба. Для утилизации 1 ХЕ необходимо около 1 ЕД инсулина. Но из-за изменчивости выработки гормона в разное время суток (наибольшая выработка наблюдается утром) на 1 ХЕ может потребоваться даже до 2,5 ЕД гормона. В процентном соотношении на базальный уровень инсулина приходится 40–50% всей суточной секреции, а на болюсный — 50–60%.
Большинство больных неохотно соглашаются на назначение врачом инсулина при сахарном диабете, однако есть ситуации, когда альтернативных методов лечения просто нет или они недостаточно эффективны:
- сахарный диабет I типа;
- диабетический кетоацидоз;
- гиперосмолярная или лактатацидотическая кома при диабете;
- безрезультатность сахароснижающей терапии при диабете II типа;
- стойкая декомпенсация II типа сахарного диабета;
- беременность, роды у пациенток с диабетом;
- нефропатия диабетического генеза;
- потеря веса при сахарном диабете.
Чтобы максимально приблизить колебания гормона в крови к физиологическим процессам в поджелудочной железе, рекомендуется следовать таким правилам:
- Средняя доза инсулина за сутки соответствует физиологической выработке.
- Распределение всей суточной дозы осуществляется так: 2/3 части вводится утром, на обед и рано вечером, а оставшаяся 1/3 — на ночь.
- Применяют комбинированное введение короткого (ультракороткого) инсулина с гормоном длительного действия.
- Короткого действия гормон распределяется приблизительно так: завтрак — 35%, обед — 25%, ужин — 30%, перед сном — 10%. Инъекции проводят до приема пищи.
- Дозу короткого инсулина не рекомендуется повышать больше 16 ЕД за одно введение, вместо введения большей дозы рекомендуют увеличить число уколов, разбив разовую дозу не две части.
Различают два вида проведения инсулинотерапии у больных с сахарным диабетом:
При базисно-болюсном методе инсулин продолжительного действия создает базальную фоновую концентрацию гормона в крови, а короткий имитирует выброс гормона поджелудочной железой после приема еды. Инсулин длительного или среднего действия принимают на ночь и утром (но не обязательно), а короткого — перед тем, как поесть.
Во время традиционной инсулинотерапии препараты инсулина принимаются в определенное время и в фиксированной дозе. Пациент в этом случае ест практически одинаковый набор продуктов в определенном количестве.
Главным недостатком традиционного режима терапии инсулином является то, что он включает коррекцию дозы гормона относительно уровня глюкозы.
Отдаленных последствий и осложнений сахарного диабета, как показали исследования, не удается избежать, применяя метод традиционной инсулинотерапии. Он значительно уступает по своей физиологичности базисно-болюсному способу, эффективно контролировать с его помощью уровень глюкозы очень сложно. Но и придерживаться его легче, особенно для больного. Ведь при традиционном методе терапии инсулином не нужно часто мерить уровень сахара и высчитывать нужную дозу препарата для введения.
Этот метод называют еще комбинированным. Количество инъекций варьирует от 1 до 3 за сутки. Одновременно вводятся короткая и пролонгированная формы гормона, но не в одном шприце. Инсулин длительного действия составляет 2/3 от суточного, в то время как короткого действия — 1/3. Применяя данный способ, сахар крови можно проверять от 2 до 3 раз в неделю.
Традиционным способом инсулинотерапии можно воспользоваться тем, кто не может принимать гормон базис-болюсно:
- человек не имеет возможности для контроля уровня глюкозы в крови:
- старческий возраст больного;
- пациент страдает психической патологией;
- человек нуждается в посторонней опеке, но возможности предоставить ее в полной мере нет.
Для расчета дозы гормона при комбинированном методе нужно:
- Определить суточную дозу гормона.
- Распределить эту дозу на два введения: первое – перед завтраком – 2/3 суточной дозы, второе – перед ужином –1/3 дозы.
- Распределить среднесуточную дозу между видами инсулинов: длительный — 60-70%, короткий — 30–40%.
Ее называют также интенсифицированной. Доза инсулина в сутки колеблется от 0,5 до 1 ЕД/кг при условии, что у пациента нет ожирения. Базальный инсулин в этом случае составляет не более, чем 40–50% от суточной дозы. 2/3 его колется утром перед завтраком, остальные 1/3 — вечером до еды.
Инсулин с коротким (ультракоротким) действием рассчитывается непосредственно в зависимости от планируемого рациона. Также необходимо измерять уровень глюкозы до приема еды, а также через 2 часа после него и дополнительно на ночь. Суммарно получается около 7 замеров сахара крови за сутки. За один прием пищи допускается употребление не более 8 хлебных единиц.
Четких алгоритмов при данном виде инсулинотерапии быть не может, но примерно упрощенная схема введения выглядит так:
- Пролонгированная форма гормона — 30% от суточной дозы.
- Короткого действия инсулин — 70% от суточной дозы. Распределение его по приемам пищи: 40% вводится перед завтраком, по 30% перед обедом и ужином.
Точную индивидуальную инсулинопотребность можно рассчитать только при ведении дневника питания и гликемии. Если концентрация глюкозы крови превышает норму после приема пищи, то в это время на следующий день при таком же количестве потребляемых углеводов нужно вколоть на 1—2 ЕД гормона с коротким действием больше. Дальше посмотреть, как изменится гликемия и снова скорректировать дозу, если это необходимо.
Каждый 1 ммоль/л глюкозы свыше нормы требует дополнительного введения от 2 до 3 ЕД короткого инсулина. Раньше пациенты, особенно на традиционной терапии инсулином, часто пользовались коррекцией его дозы по уровню выявленной глюкозурии. Однако сейчас данный метод используется очень редко.
Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа является единственным способом его лечения. Бета-клетки поджелудочной железы становятся неспособными продуцировать гормон. Чаще всего причиной этого медики считают генетически обусловленное аутоиммунное повреждение. При первом типе диабета рекомендовано использовать базис-болюсную схему лечения. Расчеты дозы инсулинов в соответствии с этим способом приводились выше.
Уровень глюкозы натощак отображает влияние пролонгированного гормона, а концентрация после еды — короткого инсулина. Нормативными значениями сахара крови считаются:
- до еды – не более 6,5 ммоль/л;
- после еды (2 часа спустя) – не более 8 ммоль/л.
Доза короткого инсулина должна уменьшаться при физической активности, а при наличии инфекционного заболевания необходимо повысить дозу на 20%.
Сахарный диабет II типа ранее называли инсулинонезависимым. Однако наблюдения показали, что таблетированная сахароснижающая терапия дает полноценный эффект только в первые 5 лет от дебюта заболевания. В дальнейшем ни диета, ни физическая активность, ни таблетки не могут предотвратить прогрессирующего падения выработки инсулина поджелудочной железой. Уже через 10 лет после начала диабета более 80% больным необходима инсулинотерапия. Плохо контролируемая хроническая гипергликемия способна еще больше укоротить этот срок и вынудить пациента перейти на инсулин.
При этом типе диабета инсулинотерапия необходима в случае:
- сосудистых осложнений;
- обезвоживания;
- беременности;
- проведения операции;
- инфекционного заболевания;
- постоянной гипергликемии;
- кетоацидоза;
- недостатка веса.
Если инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа была начата несвоевременно, то ее эффективность будет значительно ниже. А ведь многие пациенты оттягивают и боятся назначения инсулина, тем самым позволяя диабету прогрессировать.
Как правило, начинают с комбинированного метода, когда инсулин дополняет действие пероральных препаратов. Лучше всего выбрать схему базисно-болюсной инсулинотерапии. В этом случае стартовая дозировка гормона не превышает 10 ЕД за сутки или 0,25 ЕД/кг. Далее в зависимости от уровня гликемии дозу корректируют, повышая ее еженедельно. Титрацию проводят до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не станет 5,5 ммоль/л натощак. При гликемии от 5,5 до 10 ммоль/л дозу нужно повышать на 2—6 ЕД, а если концентрация глюкозы превышает 10 ммоль/л, дозу повышают на 8 ЕД в неделю.
Достоверным показателем компенсации сахарного диабета является гликозилированный гемоглобин. В норме он равен 4,5—6%. Врачи рекомендуют начинать принимать инсулин при стойком превышении его уровня больше 7%.
Хорошей альтернативой обычным уколам и шприц-ручкам является помповая инсулинотерапия. Это устройство непрерывно под контролем компьютерного обеспечения вводит в организм диабетика гормон, подстраиваясь под индивидуальную инсулинопотребность путем измерения уровня гликемии.
Показания к помповой терапии:
- беременность и ее планирование, роды;
- диабет в детском возрасте;
- декомпенсация сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина стабильно выше 7%);
- частые гипогликемии;
- значительные суточные колебания гликемии;
- большая разница в действии одного вида инсулина на протяжении суток;
- желание больного.
Преимуществами такого способа доставки гормона в организм являются:
- снижение необходимости частого введения инсулина;
- потребности в гормоне длительного действия нет;
- помощь в расчете дозы инсулина;
- высокоточное дозирование;
- контроль уровня гликемии;
- наличие встроенной памяти для хранения данных.
Но несмотря на все положительные стороны помповой доставки инсулина, метод имеет ряд недостатков:
- сбои в программе компьютера устройства и другие технические неполадки;
- высокая стоимость;
- частые эпизоды ночного кетоацидоза;
- инфицирование места укола;
- постоянное ношение прибора на теле и неудобства, связанные с ним (например, прием душа).
Ввиду присутствия таких нежелательных проявлений мнения врачей расходятся насчет того, что лучше — использование шприц-ручек или инсулиновой помпы.
Как и любой лекарственный препарат, инсулин может проявлять нежелательные эффекты в организме больного. Основные осложнения инсулинотерапии следующие.
Аллергические проявления делятся на местные и генерализованные. Местная реакция проявляется покраснением, уплотнением, зудом и повышением температуры кожи в месте введения гормона. Генерализованные реакции проявляются в виде крапивницы (уртикарная сыпь), отека Квинке. Иногда возможно наступление анафилактического шока. Аллергия бывает как на сам инсулин, так и на дополнительные компоненты его препаратов. Чтобы избежать этого, следует заменить его на другой вид инсулина.
Резистентность к инсулину возникает при нечувствительности периферических тканей организма к гормону. Проявляется это в повышении инсулинопотребности до 200 ЕД за сутки и даже больше. Это происходит из-за снижения количества рецепторных белков на поверхности клеток, появления антител к этим рецепторам и к самому инсулину. Иногда этому способствуют другие эндокринные заболевания. Для устранения инсулинорезистентности можно поменять препарат инсулина, добавить к нему таблетированное сахарароснижающее средство или кортикостероид.
Гипогликемии развиваются при введении завышенной дозы гормона. Развитие этого состояния наблюдается на пике действия инсулина. Проявления варьируют от сильного чувства голода до гипогликемической комы. Также появляется тремор рук, усиленное сердцебиение и потливость, человек теряет сознание. Купируются легкие проявления гипогликемии приемом быстроусваиваемых углеводов: сахар, булочка, сладкая вода или чай. При коматозном состоянии требуется струйное внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы.
Липодистрофия после введения инсулина бывает атрофической и гипертрофической. Механизм возникновения этих изменений в жировой клетчатке в месте введения гормона изучен не досконально. Предполагается участие нейротрофических процессов из-за длительного повреждения нервных стволов небольшого калибра. Для профилактики этих осложнений инсулинотерапии следует правильно выполнять инъекции гормона и чередовать места для уколов. Лечение липодистрофий длительное и заключается в приеме иммуносупрессоров: кортикостероиды, некоторые цитостатики.
Таким образом, лечение диабета с помощью инсулинотерапии требует от пациента много сил и умений. Основная задача врача — мотивировать пациента жить с диабетом правильно, что позволит избежать осложнений заболевания.