Число больных сахарным диабетом (СД) в мире с 2006 по 2015 г. возросло более чем в 2 раза и составило 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет выявлен у 642 млн человек [1]. Среди стран, в которых число больных СД наиболее велико, Россия занимает пятое место.
Несмотря на успехи современной диабетологии, частота поздних осложнений СД продолжает оставаться высокой. Согласно базе данных Федерального регистра СД на 31.12.2016 года частота синдрома диабетической стопы (СДС) при СД 1 типа достигает 19,5%, а при СД 2 типа – 16,2%. Частота макроангиопатии при СД 1 типа возросла до 35,1%; при СД 2 типа – до 20,6% [2]. СД во всех своих клинических проявлениях, и особенно его нейроишемической форме, сопряжен с высоким риском ампутаций нижних конечностей, инвалидизацией и ухудшением качества жизни пациентов [3]. Кроме того, лечение, протезирование, ортопедическая коррекция и медико-социальная реабилитация пациентов, подвергшихся ампутации, требует серьезных экономических затрат [4]. На больных СД в мире из общего бюджета здравоохранения расходуется около 12%. Например, при СД 2 типа 50% этих средств тратится на лечение диабета, а половина – на лечение, реабилитацию пациентов с осложнениями диабета [5]. Выявлено, что стоимость лечения больных без осложнений СД втрое ниже, чем стоимость лечения его поздних осложнений [6].
Развитие хронической критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у больных СД при невозможности или неэффективности реваскуляризации в течение 12 месяцев приводит к ампутации в 46%. Смертность при этом достигает 54% [3].
Распространенные гнойно-некротические поражения диабетической стопы (ДС), не связанные с КИНК, как правило, ассоциированы с осложненными нейропатическими язвами, пенетрирующими в глубокие слои тканей стопы – мышцы, сухожилия, кости. По данным Федерального регистра СД, в РФ на 31.12.2016 диабетическая нейропатия зарегистрирована у 33,6% пациентов с СД 1 типа и 18,6% пациентов с СД 2 типа [2].
Значительная частота ампутаций у пациентов обусловлена наличием хронического раневого процесса, микста вирулентной антибиотикорезистентной флоры, склонностью к прогрессированию гнойно-некротического процесса, сниженным регенераторным потенциалом раны. Использование элементов элективной, пластической и регенеративной хирургии, современного высокотехнологичного перевязочного материала, возможностей NPWT-терапии у таких пациентов может увеличить число вмешательств на стопе, сохраняющих конечность [7]. Патогенетически обоснованное расширение показаний к хирургической ортопедической коррекции ДС перспективно для достижения удовлетворительных результатов в отношении статико-динамических функций стопы после операций [8].
Современный уровень диагностики, медикаментозной терапии, реваскуляризации конечности, высокотехнологичных способов обработки, закрытия и стимуляции раны позволяет улучшить прогноз жизни пациентов с СД и снизить частоту высоких ампутаций, однако эти возможности могут быть реализованы в полной мере лишь при соблюдении принципа междисциплинарного взаимодействия между специалистами терапевтического и хирургического профиля [3]. Показателен в этом аспекте опыт Великобритании: междисциплинарный подход и регулярный анализ показателей качества лечения СДС за 11 лет позволил значительно снизить частоту ампутаций [9].
Наряду с этим больные с сохраненной стопой находятся в группе риска повторного возникновения гнойно-некротического заболевания в результате уменьшения площади опорной поверхности, возникновения деформаций стопы и увеличения нагрузки на вторую ногу. Также остаются в наличии факторы, способствовавшие развитию гнойно-некротического или язвенного поражения – нейропатия и макроангиопатия. В связи с этим профилактика рецидивов синдрома диабетической стопы у таких пациентов представляется не менее актуальной проблемой.
Цель исследования. Изучение динамики частоты высоких ампутаций у больных СДС по мере совершенствования междисциплинарного и инновационного подходов к диагностике и лечению и оценка риска повторных госпитализаций пациентов с СДС, которым произведены первичные органосохраняющие локальные вмешательства на стопе.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 1396 историй болезни пациентов с диагнозом «синдром диабетической стопы», находившихся на стационарном лечении в центре «Диабетическая стопа» на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск» в период с 2005 по 2015 г. и включенных в исследование методом сплошной выборки. Для изучения динамики последующих госпитализаций и структуры повторных вмешательств у пациентов с рецидивом СДС из общей выборки исследования была сформирована подгруппа из 280 историй болезни пациентов с СДС, госпитализированных повторно в период с 2005 по 2015 г. Критерии включения: 1) повторное поступление в стационар более чем через 2 месяца после выписки; 2) оперативное вмешательство во время повторной госпитализации. Из анализа исключены пациенты, поступавшие для консервативной терапии, а также пациенты с гнойно-некротическими процессами за пределами нижней конечности. Статистическая обработка данных производилась с помощью программного обеспечения StatSoft Statistica 10.0, Microsoft Office Excel 2007.
Результаты. В проанализированной нами выборке подавляющее большинство составляли пациенты с нейроишемической формой СДС — 1294 человека (92,7%), с нейропатической формой СДС было 102 человека (7,3%).
Из 1396 пролеченных случаев СДС одно или несколько оперативных вмешательств за время госпитализации было выполнено 745 пациентам (53,37%), для проведения только консервативной терапии был госпитализирован 651 пациент (46,3%). Общие принципы терапии нейропатической формы СДС без наличия язвенных дефектов соответствовали стандартной схеме, рекомендованной при данной форме (компенсация гликемии, тиоктовая кислота, прегабалин, витамины группы В). Терапия нейроишемической формы СДС включала в себя вазоактивные препараты (алпростан, вазопростан), препараты, улучшающие реологию крови (сулодексид, реополиглюкин).
При анализе динамики госпитализаций за исследованный период отмечается значительное нарастание потока пациентов с СДС с 52 пролеченных случаев в 2005 году до 311 случаев в год в 2015 году (рис. 1).
Рис. 1. Число пролеченных случаев СДС в год в период с 2005 по 2015 г.
В рамках реализации мультидисциплинарного подхода и применения высокотехнологичного лечения все пациенты с нейроишемической формой СДС осматривались ангиохирургом. При планировании реконструктивных операций на сосудах проводились рентгенконтрастные исследования. Ангиография аортоподвздошной зоны выполнена 113 пациентам (15,17%). По результатам ангиографии оперировано 65 пациентов (8,72%): транслюминальная баллонная ангиопластика бедренных и берцовых артерий 45 пациентам (6,04%) и/или стентирование артерий голени 15 пациентам (2,01%). У 5 пациентов (0,8%) с КИНК и полисегментарным поражением артерий (2 и более сегментов) произведены гибридные операции: бедренно-подколенное шунтирование или протезирование с последующей транслюминальной баллонной ангиопластикой.
Первичные высокие ампутации были проведены у 95 чел. (12,75%), из них на уровне бедра у 44 чел. (5,9%), голени — у 51 чел. (6,8%). Такие ампутации считаем вынужденной мерой, производим по строгим показаниям. При анализе динамики частоты высоких ампутаций отмечается ее устойчивое снижение за исследуемый период с нарастанием доли локальных операций, используемых для спасения конечности (рис. 2).
Среди локальных операций вскрытие флегмоны стопы с некрэктомией, в том числе с резекцией костей, выполнено у 288 больных (38,6%). Другие локальные операции на стопе (резекции пяточной, таранной и других костей предплюсны, резекции головок плюсневых костей, трансметатарзальная ампутация стопы, ампутация по Лисфранку, ампутация и экзартикуляция «по лучам» стопы) выполнены у 223 пациентов (29,93%). Ампутации и экзартикуляции пальцев произведены у 86 пациентов (11,54%). При подготовке раны к пластическому закрытию использовалась терапия низким давлением (NPWT-терапия) у 180 чел. (24,1%) и обработка раневой поверхности диодным лазером «Sharplan 6020» (длина волны 805 нм) как в режиме коагуляции (этапная некрэктомия), так и в терапевтическом диапазоне. Оптимальные параметры терапии были определены нами в предыдущих исследованиях [10].
Рис. 2. Доля высоких ампутаций (А) и локальных операций (Б) при синдроме диабетической стопы в период с 2005 по 2015 г. среди всех оперированных пациентов
Хирургическая коррекция деформаций переднего отдела стопы производилась на базе ортопедического отделения 10 (1,3%) пациентам (17 стоп) с нейропатической формой СДС. Имелась сочетанная патология — Hallux valgus и молоткообразная деформация средних пальцев. Производилась резекционная артропластика Brandes-Keller либо угловая дистальная подголовчатая остеотомия первой плюсневой кости по Stoffella. Одновременно с ликвидацией деформации первых пальцев производилась коррекция молоткообразной деформации средних пальцев (6 пациентов, 12 стоп). Выполнялась резекция дистальной головки основной фаланги.
В послеоперационном периоде применялись высокотехнологичные повязки (Fibroclean ag, Fibrosorb, Fibrotul ag; атравматичные повязки Grassolind). При СДС мы придерживаемся принципа как можно более раннего пластического закрытия раны после ее активного очищения. Пластика местными тканями (вторичные швы, ротированные полнослойные лоскуты) выполнена у 127 пациентов (17,05%). Пластика расщепленными и полнослойными аутодермальными трансплантатами — 239 пациентов (32,08%). Закрытие ран лоскутом с осевым кровоснабжением — 2 пациента (0,26%). Методы регенеративной хирургии использованы у 54 чел. (7,2%). С целью стимуляции регенерации при нейропатических язвах у 24 пациентов (3,22%) выполнялся липографтинг аутологичной жировой тканью после хирургической некрэктомии при ране менее 5 см2. Графты вводились в ткани язвы 13. У 30 пациентов (4,03%) с целью стимуляции эпителизации мы применяли терапию плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP-терапия), путем аппликации сгустка и/или инфильтрации тканей [14].
Важную роль в достижении успешного результата оперативного лечения играет реабилитация пациентов после хирургического лечения СДС. Разгрузку стопы мы считаем основой реабилитационных мероприятий. Рекомендуем ортопедическую обувь с передним или задним перекатом. Применяем иммобилизирующую разгрузочную повязку Total Contact Cast. В стационаре пациенты передвигаются на колясках.
Как было показано нами ранее в предварительном исследовании, больные с сохраненной конечностью относятся к группе высокого риска в отношении повторного возникновения гнойно-некротического процесса [15]. При анализе повторных госпитализаций пациентов с оперированной стопой обнаружены следующие результаты. У 280 пациентов (37,58%) из 745 первично оперированных в последующем регистрировались одна и более повторные госпитализации, сопряженные с повторным возникновением гнойно-некротического процесса, потребовавшим выполнения хирургического вмешательства на нижней конечности. При этом одна повторная госпитализация была у 152 пациентов, две – у 54, три – у 42, и более трех — у 32. Максимальное количество госпитализаций у 1 пациента – 6 раз. У трети больных гнойно-некротический процесс возник на противоположной конечности, у двух третей – на оперированной стопе.
Рис. 3. Доля больных, госпитализированных в период с 2005 по 2015 г. по поводу повторного гнойного процесса на стопе среди всех оперированных больных с СДС
Усредненная доля больных, оперированных по поводу повторного возникновения гнойно-некротического процесса на оперированной ранее стопе за период 2005-2015 г., составила 37,58%, при этом в динамике наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению доли таких больных среди пациентов гнойного хирургического отделения (рис. 3). При построении линии тренда на ближайшие пять лет мы обнаружили, что к 2020 году больные с рецидивом будут составлять более половины больных с СДС. Это, несомненно, связано с прогрессивным уменьшением количества высоких ампутаций по мере внедрения новых технологий лечения (рис. 2) и накоплением в популяции пациентов с СД и оперированной стопой.
При анализе времени возникновения повторного гнойно-некротического процесса на оперированной стопе обнаружено, что наиболее часто таковой возникает в ближайшие 12 мес. с момента выписки (13% пациентов). В течение первых пяти лет рецидив возникает у 21% оперированных пациентов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у больных с сохраненной конечностью составила 79% (рис. 4).
Рис. 4. Безрецидивная выживаемость больных с синдромом диабетической стопы после проведенного оперативного лечения
При анализе частоты ампутации нижней конечности на уровне бедра или голени у больных с повторным возникновением гнойно-некротического процесса на оперированной стопе мы обнаружили, что риск таковой у данной категории пациентов значительно выше, чем при первичном поступлении больного в стационар (35% при повторной госпитализации по сравнению с 12,75% у первичных пациентов соответственно, р
По данным недавнего исследования, проведённого в медицинских центрах и клиниках по обслуживанию ветеранов в США, частота ампутаций, вызванных диабетической нейропатией, за последние годы снизилась.
Общая частота ампутаций с учётом пола и возраста пациентов составляла в 2000 году примерно 7:1000, а в 2004-м — 4-5:1000. Эти данные могут указывать на улучшение ухода и лечения пациентов и совершенствование скрининговых программ, отмечает д-р James Wrobel, глава Центра по исследованию и амбулаторному лечению заболеваний нижних конечностей в Северном Чикаго, не участвовавший в исследовании.
По оценкам Американской диабетической ассоциации, сахарным диабетом страдают 26 млн. жителей США. В 2006 году ампутация нижних конечностей проведено 65 тыс. человек.
Предыдущие исследования показали снижение частоты ампутаций при сахарном диабете, однако руководитель исследования д-р Chin-Lin Tseng и его коллеги из Отделения по обслуживанию ветеранов в Нью-Джерси обеспокоены тем, что это может объясняться ранней диагностикой сахарного диабета, который в первые годы не даёт тяжёлых осложнений на нижние конечности.
В анализ, результаты которого опубликованы в журнале «Лечение сахарного диабета» (Diabetes Care), включены данные по пациентам с сахарным диабетом и ампутациями, лечившихся в клиниках по обслуживанию ветеранов по страховому плану «Медикэр». В год таких пациентов насчитывалось от 400 до 800 тысяч, большинство из них — белые мужчины.
С учётом ранней диагностики сахарного диабета частота ампутаций, тем не менее, снизилась за период исследования на 20%. При этом пропорции малых и больших ампутаций сохранялись (первых примерно вдвое больше, чем вторых). Заметнее всего снизилась частота самых тяжёлых ампутаций — выше колена.
Д-р Wrobel затрудняется сказать, можно ли перенести эти данные на всю страну, или они касаются только ветеранов. Вероятно, улучшение ухода и скрининговых программ наблюдается и в других лечебных учреждениях страны. А если «поймать» поражение нижних конечностей на ранней стадии, до ампутации дело может не дойти.
(дир. — акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва
Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД) касаются врачей различных специальностей. Это связано с тем, что нарушение углеводного обмена приводит к изменениям периферического кровотока, иннервации, развитию трофических язв, а в ряде случаев к необходимости ампутации конечности. Хроническая гипергликемия утяжеляет течение и усложняет лечение язвенных дефектов другого генеза (посттромбофлебитический синдром, липоидный некробиоз, экзема и др.). Все это определяет необходимость точной диагностики, дифференциации и выбора адекватного лечения в каждом случае развития трофического нарушения кожи нижних конечностей.
Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата, которые представляют непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
Несмотря на достаточный объем информации по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики осложнений СД, данные по частоте и исходу поражений нижних конечностей по-прежнему остаются неутешительными. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные СД составляют 50-75%.
Частота ампутаций зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, типа диабета. У лиц пожилого возраста отмечается большая частота развития синдрома диабетической стопы с тенденцией к генерализации воспалительного процесса и развитию гангрены, следствием чего является большее число ампутаций большого объема. Частота развития синдрома диабетической стопы коррелирует с длительностью течения основного заболевания. Следует обратить внимание, что при СД 2 типа на момент постановки диагноза до 30% больных имеют изменения периферической чувствительности или атеросклеротическое поражение периферических артерий той или иной степени выраженности. Частота развития язвенных дефектов стоп одинакова независимо от типа диабета.
Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что подобные операции на нижних конечностях у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом, хотя частота обструктивных поражений периферических артерий при СД превышает таковую у лиц без диабета в 4 раза. Число ампутаций у больных СД определяется не только большой частотой облитерирующего атеросклероза периферических артерий, но и другими факторами. Наиболее важными среди них можно считать недооценку роли нейропатии в генезе язвенных поражений нижних конечностей, несвоевременное и неадекватное лечение, отсутствие у больных навыков правильного ухода за ногами.
Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных СД. Высокая послеампутационная летальность, высокая частота повторных ампутаций (табл. 1), инвалидность, огромные затраты, связанные с ведением данной категории больных, относятся к разряду нерешенных проблем.
Анализ патогенетических факторов, приводящих к образованию язвенных дефектов, а в случае присоединения инфекции и к развитию флегмоны, показывает, что в 15% случаев ведущим является ишемия, в 40% — сочетание нейропатии, деформации стопы и травмы, в 26% — нейропатия, ишемия, деформация, гиперкератоз и травма, в 19%- нейропатия, травма, деформация и гиперкератоз. Диабетическая нейропатия сама по себе не приводит к развитию трофических язв нижних конечностей, но значительно повышает риск их развития при сочетании нескольких факторов.
Чтобы понять, каким образом нейропатия может влиять на образование язвенных дефектов стоп и даже на развитие диабетической гангрены, следует рассмотреть патогенетические механизмы развития синдрома диабетической стопы (схема 1).
Периферическая нейропатия является наиболее частым осложнением СД; частота ее составляет у больных СД 1 типа 13-54%, у больных СД 2 типа — 17-45%. Расхождения в данных по частоте периферической нейропатии связаны с трудностью диагностики нарушений и напрямую зависят от метода обследования.
Трофические язвы нижних конечностей рассматриваются как одно из осложнений диабетической полинейропатии. К другим осложнениям относятся деформация стоп, остеоартропатия (стопа Шарко), ампутация конечности.
Соматическая и автономная нейропатия могут рассматриваться как самостоятельные факторы, способствующие развитию язвенного дефекта стопы (схема 2). Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному расположению ее при ходьбе и стоянии. Эта деформация, обусловленная нарушением баланса между флексорами и экстензорами, приводит к выбуханию головок плюсневых костей, формированию отдельных участков на подошвенной поверхности стопы, испытывающих избыточное нагрузочное давление. Постоянное давление на эти области приводит к воспалительному аутолизу мягких тканей и формированию язвы. Это является причиной наиболее частого расположения язв именно в области проекции головок плюсневых костей на подошве. Снижение болевой чувствительности и суставного чувства приводит к тому, что образование язвы остается незамеченным больным. Часто из-за сниженной чувствительности пациенты лишены защиты от различных повреждающих воздействий внешней среды, например, действия высоких температур или ультрафиолетовых лучей.
Автономная дисфункция часто сопутствует соматической нейропатии, характеризуется снижением или полным отсутствием функции потоотделения (сухая, истонченная кожа). Следствием вегетативной нейропатии, которую можно охарактеризовать как аутосимпатэктомию, является обызвествление медии артерий, которое часто называют склерозом Менкеберга. Проявление вегетативной нейропатии имеет место у 25% больных СД и определяется рентгенографически, но нередко ошибочно трактуется как наличие облитерирующего атеросклероза. Автономная нейропатия приводит к усилению кровотока в поверхностных сосудах кожи, что обусловливает повышенную температуру кожных покровов стоп, усиленное кровенаполнение и контурирование вен кожи, даже в горизонтальном положении пациента. Эти изменения являются следствием образования артериовенозных шунтов, по которым артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного кровотока.
Повышенная кожная температура стопы скорее свидетельствует о наличии активного процесса остеоартропатии, чем о состоянии периферического кровотока.
Диабетическая отеоартропатия, развивающаяся вместе с диабетической нейропатией, является одним из ее проявлений. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата имеют место именно на стопе и часто называются «суставом или стопой Шарко». Newman классифицировал различные формы неинфекционных поражений костей и суставов при диабетической нейропатии: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, собственно сустав Шарко, патологические переломы и спонтанные вывихи. На практике наблюдаются различные сочетания указанных форм у одного и того же пациента, что связано с общностью их патогенетических и реализующих факторов. Многие авторы предлагают объединить разновидности патологических изменений костей и суставов под термином «стопа Шарко». Важное значение имеет определение стадийности развития «стопы Шарко».
Стадии развития диабетической остеоартропатии
1-я — наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия;
2-я — формирование деформации стопы; рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции, фрагментации костных структур;
3-я — выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов;
4-я — образование язвенных дефектов; при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.
Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, которые диагностируются лишь при рентгенологическом обследовании. Наибольшая эффективность терапевтического воздействия возможна при 1-й и 2-й стадиях.
Диабетическая макроангиопатия. Указаний на специфическую диабетогенную природу поражения крупных сосудов нет. Однако СД явно ускоряет атеросклеротический процесс, который связан с возрастом. Это влияние можно наблюдать не только при явном диабете, но и при нарушении толерантности к глюкозе. Другие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как гиперлипидемия и гипертония, ускоряют манифестацию диабета через инсулинорезистентность. У пациентов с хронической гипергликемией процессы образования атеросклеротической бляшки включают повреждение эндотелия, пролиферацию гладкомышечных клеток и их миграцию из медии в интиму, накопление липидов и липопротеидов гладкомышечными клетками и макрофагами артериальной стенки, изменения соединительной ткани и системы свертывания, особенно тромбоцитарного звена. Морфологически атеросклеротические поражения при диабете не отличаются от таковых в общей популяции. Однако они не только чаще встречаются при СД и более выражены, но имеют определенные особенности. Атеросклеротический процесс носит диффузный характер; имеется выраженное предрасположение к поражению периферических артериальных сегментов, поэтому до возникновения перемежающейся хромоты у таких больных появляются боли в ногах при интенсивной физической нагрузке.
Основы профилактики диабетической макроангиопатии:
- Достижение оптимального метаболического контроля:
- нормализация показателей гликемии (обучение, диета, адекватная инсулинотерапия и терапия сахароснижающими препаратами, самоконтроль);
- устранение дислипидемии (диета, антилипидемические препараты).
- Лечение гипертонии (обучение, самоконтроль АД, комбинированная антигипертензивная терапия при стойкой гипертонии).
- Снижение массы тела (диета, двигательная активность).
- Отказ от курения.
В зависимости от преобладания одного из основных патогенетических механизмов развития синдрома диабетической стопы различают нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую формы этого осложнения.
Нейропатическая форма поражения встречается в 60-70% случаев, нейроишемическая – в 20-25% (при СД 2 типа у лиц старшего возраста частота встречаемости этой формы достигает 50%), ишемическая – у 10-15% пациентов.
Основными задачами диагностических мероприятий являются определение клинической формы синдрома диабетической стопы, степени выраженности нейропатии и/или ишемии, глубины язвенного поражения, оценка состояния костных структур, выявление патогенной флоры в язвенном дефекте.
Актуальность проблемы ранней диагностики поражений нижних конечностей при диабете и своевременное правильное определение клинической формы синдрома диабетической стопы обусловлены высоким процентом ампутаций конечностей. Часто ампутация конечности необоснованно производится при нейропатической инфицированной форме, в то время как ранняя адекватная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства в 90-98% случаев.
Диагностика поражений стоп у больных сахарным диабетом основывается на следующих принципах: тщательный сбор анамнеза, осмотр ног, оценка неврологического статуса, оценка состояния артериального кровотока, рентгенография стоп и голеностопных суставов, бактериологическое исследование раневого отделяемого
Имеют значение длительность заболевания, тип СД, проводимое лечение, наличие у больного на момент осмотра или ранее симптомов нейропатии (колющие или жгучие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парестезии). Жалоба на перемежающуюся хромоту является характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до появления первых болей, наличие болей в покое. В отличие от ишемических болей, которые могут также возникать ночью, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При других поздних осложнениях СД (ретинопатия и нефропатия, особенно терминальная стадия) высока вероятность развития язвенного дефекта. Необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при диабете, ее причинах и мерах профилактики. На основании анамнестических данных можно сделать первый шаг в дифференциальной диагностике нейропатической и ишемической форм синдрома диабетической стопы.
Осмотр ног является наиболее простым и эффективным методом выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на следующие признаки: цвет конечности; наличие деформаций и отеков; состояние ногтей; наличие участков гиперкератоза и их расположение; наличие язвенных дефектов, особенно в межпальцевых промежутках, остающихся незамеченными пациентами; пальпаторно — определение пульсации на артериях стопы; состояние кожи и волосяного покрова. Осмотр и пальпация помогут уточнить диагноз синдрома диабетической стопы.
Оценка неврологического статуса.
Неврологическое обследование включает исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Порог виброчувствительности повышается с возрастом, поэтому необходима поправка на возраст или сравнение полученных результатов с номограммой. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности, что соответствует снижению показателей по шкале камертона ниже 3,0 условных единиц; для ишемического поражения показатели соответствуют возрастной норме.
Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам. Большую распространенность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющих определить степень нарушения тактильной чувствительности.
Определение сухожильных рефлексов.
Выявление признаков автономной нейропатии, на наличие которой указывает сухая кожа стоп, ортостатическая гипотония, проявляющаяся значительными перепадами артериального давления при смене положения тела. Наиболее информативным методом оценки состояния периферических нервов является электромиография.
Оценка состояния артериального кровотока. Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока — допплерометрия, допплерография; проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы, по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (соотношение величины систолического давления в артерии голени и систолического давления в плечевой артерии) отражают степень снижения артериального кровотока. При необходимости проводится определение насыщения тканей кислородом. Для решения вопроса о проведении ангиохирургического лечения применяют рентгеноконтрастную ангиографию. Показатели систолического давления могут служить ориентиром при оценке возможности консервативного лечения, они также позволяют прогнозировать вероятность заживления язвенных дефектов стоп (табл. 3).
Рентгенграфия стоп и голеностопных суставов. Этот метод позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены.
Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии.
Алгоритм обследования больных СД на предмет выявления синдрома диабетической стопы и степени их выраженности представлен на схеме 3.
Основные принципы консервативной терапии
больных с синдромом диабетической стопы
Радикальное дренирование, антибиотикотерпия, устранение отека конечности, разгрузка конечности, местное лечение, восстановление кровотока.
Радикальное дренирование производится во всех случаях, когда на стопе имеет место гнойно-некротическое расплавление мягких тканей. Производится некрэктомия с обечеспечением достаточного оттока гнойно-некротических масс.
Антибиотикотерапия проводится на основании результатов бактериологического исследования. Когда нет возможности быстрого получения результатов исследования, антибиотикотерапия назначается немедленно препаратами широкого спектра действия. Основные группы антибактериальных препаратов и возможные комбинации, используемые при лечении больных с инфицированными формами поражений стоп, перечислены ниже. Группа пенициллина, группа ампициллина, группа пенициллинов, устойчивых к пеницилинназе; группа пенициллинов широкого спектра действия (антипсевдомонадьные); цефалоспорины, аминогликозиды гентамицин, канамицин; макролиды, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, линкомицин, клиндамицин; хинолоны, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.
Устранение отечности очень важно с точки зрения устранения дополнительного фактора воздействия на периферические сосуды, ухудшающего кровоток. Уменьшению отечности способствуют рациональная антибиотикотерапия, дегидратационная терапия и приподнятое положение конечности.
Разгрузка конечности является важным условием, способствующим заживлению язвенных дефектов на подошвенной поверхности стопы. Разгрузка может быть достигнута специальной лечебно-разргузочной обувью, использованием больными для передвижений кресла-каталки, реже-костылей.
Местное лечение. Антисептики в виде раствора, а не мази. Растворы не должны обладать красящими свойствами (йод), так как по окрашенной коже вокруг раны трудно судить о динамике воспалительного процесса. Антисептик не должен обладать цитотоксическим действием, что в значительной мере влияет на скорость заживления. Перевязочные материалы должны обеспечивать достаточную влажность внутри раны (если нет ишемии), с этой целью используются гидрогелевые повязки; обладать достаточной гидрофильностью; обеспечивать беспрепятственный газообмен — быть атравматичными для раневого дефекта, особенно при удалении повязки; быть непроницаемым для бактерий. Выбор перевязочных средств производится в зависимости от стадии течения раневого процесса.
Восстановление кровотока. При значительном снижении артериального кровотока комплексное лечение включает: устранение и компенсацию сердечной недостаточности; метаболический, гликемический и липидемический контроль; улучшение гемореологических свойств; инфузионную терапию препаратами простагландина Е; хирургическую сосудистую реконструкцию.
Основные меры по предотвращению ампутаций нижних конечностей у больных СД сводятся к формированию групп риска и определению категории риска развития синдрома диабетической стопы; обучению больных; динамическому наблюдению больных группы риска в специализированных центрах и кабинетах «диабетическая стопа»; правильный подбор и ношение ортопедической обуви.
Организационные и экономические аспекты лечения
больных с синдромом диабетической стопы
Лечение больных с язвенными дефектами стоп сопряжено с длительным стационарным лечением и необходимостью использования современных антибактериальных и перевязочных средств, что определяет высокую стоимость ведения данной категории пациентов. В целях оптимизации помощи больным СД в Москве была принята целевая комплексная программа «Медицинская помощь при сахарном диабете». В рамках данной программы была поставлена задача по организации помощи больным с синдромом диабетической стопы. На 01.01. 2000 г. в Москве зарегистрировано 159 тыс. больных СД; из них 17 тыс. — больные с СД 1 типа, 142 тыс. — СД 2 типа. Организационные меры по совершенствованию эндокринологической службы были направлены на преимущественное развитие амбулаторной модели ведения больных с СД; поэтапное развитие специализированной помощи на всех уровнях оказания медицинской помощи.
На базе окружных эндокринологических отделений созданы кабинеты диабетической стопы, основными задачами которых являются формирование регистра больных группы повышенного риска развития синдрома диабетической стопы; оказание лечебно-диагностической помощи в амбулаторных условиях пациентам с язвенными поражениями стоп; обучение больных по структурированным программам; профилактика в группах риска.
Согласно данным работы кабинета «диабетическая стопа» Юго-Западного административного округа Москвы, средний возраст больных, обратившихся за помощью, составил 64±4 г; это были лица, страдающие СД 2 типа (90%). Средняя длительность лечения язвенных дефектов составила 76 дней. Лечебно-профилактическая помощь, оказываемая в кабинете «диабетической стопы», позволила снизить частоту образования язвенных дефектов стоп у больных группы постоянного динамического наблюдения (4,8 — 1,8%).
Начиная с 1997 года ежегодно проводится анализ данных по частоте ампутаций нижних конечностей у больных СД в клинических больницах, где развернуты специальные койки в отделениях гнойной хирургии (табл. 5).
Отмечается тенденция к увеличению числа ампутаций, прирост в 1999 г. по сравнению с 1997 г. составил 38%. Это связано с лучшей регистрацией всех больных диабетом, подвергшихся ампутации конечности, и увеличением числа больных СД. Наметилась отчетливая тенденция к снижению количества больших ампутаций (на уровне бедра и голени) с 50 до 38%.
Организации специализированной помощи больным с поражениями нижних конечностей во многих регионах России препятствует недостаточность финансирования, оборудования и обученных медицинских кадров. Нами предпринята попытка оценки прямых расходов по лечению больных с синдромом диабетической стопы как в условиях специализированного отделения, где проводится консервативное лечение, так и в хирургических отделениях больниц в Москве. Оценка краткосрочных затрат на лечение больных с различными формами поражения стоп показана в табл. 6.
Прямые расходы на одну ампутацию конечности у больного СД ( по данным группы по изучению экономики диабета, 1999 г.) составляют 60 тыс. руб. Для сравнения: уровень расходов на обучение
1 больного — 2000 рублей, открытие кабинета диабетической стопы 15-20 тыс. рублей. Функционирование одного кабинета «диабетическая стопа» в течение 1 года с возможностью оказания лечебно-диагностической помощи 1500 больным составляет 40 тыс. рублей.
Анализ работы отделения диабетической стопы ЭНЦ РАМН показал: в 98% случаев при своевременно начатой адекватной терапии можно избежать хирургического вмешательства у больных с нейропатической инфицированной формой синдрома диабетической стопы; у 60% пациентов с нейроишемичечской формой удается избежать ампутаций на уровне голени, бедра; у 25% пациентов с критической ишемией предотвратить высокие ампутации на уровне бедра; на 50% уменьшить частоту образования язв стоп в группе высокого риска.
Люди с диабетом имеют высокий уровень сахара в крови, что может привести к серьезным осложнениям, если его не лечить. Особенно опасны два серьезных осложнения – это повреждение нерва и заболевания периферических артерий, которые могут привести к необходимости ампутации конечности.
источник
Люди нередко путают различные типы сахарного диабета, не до конца понимая разницу между диабетом I типа и диабетом II типа.
А теперь еще западные специалисты добавили в классификацию сахарный диабет типа 1,5, о котором мало кто слышал.
В этой статье мы кратко остановимся на каждом типе болезни.
Сахарный диабет первого типа еще называется инсулинозависимым сахарным диабетом или ювенильным диабетом, потому что 70% случаев этой болезни возникает у лиц в возрасте до 30 лет. На долю инсулинозависимого сахарного диабета приходится всего 5-10% случаев диабета. При этом заболевании поджелудочная железа синтезирует очень мало инсулина, или же не производит его вообще.
Начало сахарного диабета I типа обычно острое, больной обращается к врачу за помощью с выраженными симптомами гипергликемии (повышенного уровня сахара). Людям с впервые проявившимся сахарным диабетом I типа нередко требуется срочная госпитализация. Симптомы сахарного диабета первого типа включают усиленное выделение мочи (полиурия), потерю веса при нормальном или усиленном аппетите, сильный голод, жажду и сухость слизистых, нарушение зрения, частые инфекции, покалывание или боль в руках и ногах.
Если вы больны сахарным диабетом I типа, вам понадобится вводить инсулин при помощи шприцев или инсулиновой помпы. Инсулин, диета и физическая активность (упражнения) нужны для контроля уровня сахара.
Американские врачи рекомендуют при сахарном диабете I типа измерять уровень сахара в крови 4 раза в день, или даже чаще, чтобы избежать слишком сильного его понижения или повышения.
Сахарный диабет второго типа также называют инсулинонезависимым сахарным диабетом. Это заболевание характерно для лиц старшего возраста, но по данным ЦКЗ США сахарный диабет II типа за последние 20 лет все чаще стал встречаться среди детей и подростков. Это, скорее всего, связано с эпидемией ожирения и нездоровым образом жизни американцев. Примерно 80% больных диабетом этого типа страдают ожирением. При инсулинонезависимом сахарном диабете клетки организма становятся устойчивыми к действию инсулина (инсулинрезистентность) или поджелудочная не производит достаточно инсулина.
Симптомы сахарного диабета второго типа очень напоминают диабет первого типа, но они, как правило, развиваются постепенно. Здоровое питание и физические упражнения – это зачастую все, что нужно для снижения уровня сахара при сахарном диабете II типа. В других случаях нужны пероральные сахаропонижающие средства.
Если у вас сахарный диабет II типа, поговорите со своим врачом по поводу того, как часто вам нужно проверять содержание сахара в крови. Вам нужно регулярно измерять свои показатели и заносить их в специальный дневник, что научит эффективнее контролировать болезнь.
Гестационный диабет, или диабет беременных, развивается только во время беременности (гестации). Он вызван повышенной выработкой гормонов, которые делают организм менее восприимчивым к инсулину. В большинстве случаев гестационный диабет проходит после родов, но в будущем остается повышенный риск сахарного диабета II типа. Таким женщинам в дальнейшем рекомендуется здоровое питание и физическая активность для снижения риска.
Хирургическая операция на поджелудочной железе может привести к нарушению выработки инсулина. Это состояние может быть временным или перманентным. Если вы перенесли такую операцию, вам следует часто проверять содержание сахара в крови, чтобы вовремя обнаружить проблемы.
Некоторые лекарственные препараты и токсины могут вызывать повышение уровня сахара в крови. Стероидные гормоны, включая кортизон и преднизон, могут быть связаны с возникновением гипергликемии. В таких случаях врач может заменить лекарственный препарат, а также назначить пероральные сахаропонижающие средства или инсулин.
Латентный аутоиммунный диабет у взрослых, известный также как сахарный диабет типа 1,5 – это сравнительно медленно прогрессирующий вариант сахарного диабета I типа, который иногда ошибочно диагностируют как сахарный диабет II типа. Он чаще всего встречается после 35 лет.
Независимо от того, каким типом диабета вы больны, лучшими способами позаботиться о себе являются правильное питание, регулярный контроль уровня сахара, периодическое посещение врача и следование его рекомендациям. Вы должны много читать, чтобы познакомиться со своей болезнью, научиться распознавать опасные ситуации (гипер- или гипогликемия). Диабетикам нужно следить за артериальным давлением и уровнем холестерина.
Начальная стадия гангрены
Более 60% всех нетравматических ампутаций осуществляются у пациентов с сахарным диабетом. Показанием к ампутации конечности является гангрена.
В случае с влажной гангреной, цвет пораженных тканей меняется на бледный, затем синеватый или темно-лиловый. Вскоре к цвету добавится запах гнили, пораженная конечность начнёт отекать.
Характерна постоянная острая боль, прохладность кожи.
Чем быстрее была обнаружена проблема и приняты меры, тем больше шансов, что конечность останется невредима, не потребуется ампутация.
Постепенное развитие
Омертвение тканей происходит первоначально на стопе или пальце. Если не предпринять меры, некроз развивается дальше, распространяясь уже на подкожную клетчатку и кости. При присоединении инфекции гангрена становится влажной, переходит на другие ткани, вызывая интоксикацию организма.
Молниеносное развитие
Внезапное прекращение кровообращение в ногах способствует возникновению тромбов в артериях пораженного участка конечности и её некрозу. Быстрое всасывание продуктов распада приводит к интоксикации. Счет идет буквально на часы.
Начинающийся патологический процесс при сухом типе язвы можно заподозрить по следующим факторам:
- В конечности, в её частях, пальцах ощущение мурашек или покалывания.
- При движении сильная боль.
- Слабость, особенно ощутимая после нагрузки, длительной ходьбы или бега.
- Кожа ног бледная, прохладная на ощупь.
- Перемежающаяся хромота — периодическое возникновение при ходьбе неприятных ощущений и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного остановиться
- Уменьшение пораженной конечности.
- Ощущение сухости, прекращение выделения пота.
- Повышенная плотность больной ткани.
- На пораженном участке не растут ногти и волосы.
Чтобы проверить, кровоснабжение нижних конечностей нужно лечь на спину и поднять вытянутые ноги под углом в 45 градусов. При нарушении кровообращения трудно сохранять такое положение дольше 25 секунд. Ноги начнут ощущать характерные симптомы, вроде мурашек и слабости, а их кожа побледнеет.
Помимо нижних конечностей, гангрена способна возникнуть практически где угодно. Она затрагивает руки, туловище, иногда лицо и даже внутренние органы, вроде кишечника или легких.
Факторы риска ампутаций:
- Длительность диабета,
- курение, для заядлых курильщиков по сравнению с некурящими, 1,9-кратное увеличение риска ампутации была замечена у женщин и 1,3-кратное увеличение риска у мужчин.
- мужской пол,
- этническая принадлежность,
- ревматоидный артрит,
- застойная сердечная недостаточность,
- периферические сосудистые заболевания (71%) в четыре раза повышают риск ампутации у женщин и в три раза у мужчин
- артериальная гипертензия (70%)
- хроническая болезнь почек (60%). Повышают риск ампутации в 2,7 раза у женщин и в 2,3 раза у мужчин
- изъязвления. Для нейропатических язв были характерны малые ампутации (41,9%), а для нейроишемических — большие ампутации в анамнезе (42,9%).
- предшествующие ампутации,
- плохой долгосрочный контроль гликемии и липидов
- бедность
- Пролиферативная ретинопатия повышала риск ампутации в 3,2 раза
Критерием, разграничивающим умеренную и тяжелую степени нарушения магистрального кровотока, явился плече-лодыжечный индекс со значением ≤ 0,4. При этом риск ампутации выше лодыжки возрастал в 4 раза
Для диагностики плече-лодыжечного индекса используют приборы для УЗИ с допплерографией, дуплексные сканеры, а также тонометры для одновременного замера давления на руке и ноге. Перед процедурой не менее двух часов нельзя курить, принимать алкогольные или тонизирующие напитки. Минимум полчаса нужно находиться в спокойном физическом и эмоциональном состоянии. Измерение проводится в горизонтальном положении.
Значение давления на лодыжке разделить на значение давления на плече.
Нормальное значение – 1,1 — 1,29
Нижняя граница нормы – 1 — 1,09 Требуется коррекция образа жизни, диета
Пограничное снижение – 0,9 — 0,99 профилактические курсы медикаментов
Ниже 0,9 Наличие атеросклероза, заболевания периферических артерий,
Значение до 0,7 Считается показателем ишемии
Менее 0,4 Конечность может оказаться нежизнеспособной
Малые ампутации преобладали над большими у больных с нейропатической формой (16,6% против 5,5%, p 0,05). Данный факт подтверждает возможность снижения числа больших ампутаций преимущественно за счет улучшения качества и своевременности лечения больных с нейропатическими формами синдрома.
Вмешательства, снижающие уровень глюкозы крови или гипотензивная терапия и применение фенофибрата показали сокращение нейропатии и/или макрососудистых осложнений, но не уменьшили частоты ампутаций. Назначение фенофибрата, низкий уровень билирубина уровни связаны с повышенным риском ампутации у пациентов с диабетом 2 типа
Даже при успешном исцелении первичной ампутации, ампутация части второй конечности, возникает у 50% пациентов в течение от 2 до 5 лет.
Риск смерти в течении года после ампутации связан
- с возрастом
- ампутацией выше колена
- ишемической болезнью сердца
Половину ампутаций можно предотвратить с помощью простых, но эффективных методов ухода за ногами. Обучение пациентов, ежедневный самостоятельный осмотр ног, специально разработанная защитная обувь и лечение первичного повреждения ног позволяет значительно снизить риск возникновения экстренных госпитализаций, применения антибиотиков, операций и ампутации нижних конечностей по сравнению с обычной практикой. Эффективный уход за ногами и своевременное лечение гнойников ноги имеют важное значение для сохранения функции ног и подвижности, предотвращения ампутаций у взрослых пациентов с сахарным диабетом.