Часто ИБС при сахарном диабете возникает как сопутствующее осложнение. Одновременное течение этих двух болезней имеет неблагоприятный прогноз, требует специфической терапии и применения разнообразных немедикаментозных предупреждающих мер. Эти недуги осложняют течение друг друга, особенно, когда наблюдается неконтролируемая гликемия. Иногда сахарный диабет мешает своевременно диагностировать ишемическую болезнь сердца, которая в таком случае характеризуется атипичным течением и не имеет ярко выраженной симптоматики. Это часто становится причиной серьезных патологических осложнений или летального исхода.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» диабет можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Марина Владимировна читать рекомендацию.
У людей, которые болеют сахарным диабетом, особенно 2-го типа, значительно выше риск развития сердечной ишемии, иногда в 3—5 раз.
Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются. читать далее.
Биохимические изменения и другие процессы в организме, которые вызывают взаимосвязь сахарного диабета и ишемической болезни сердца:
- уменьшение показателей вариабельности ритма;
- поражение мелких и средних артерий;
- сильная взаимозависимость между С-реактивным протеином и гликозилированным гемоглобином;
- увеличение сердечной денервации;
- дисфункция систем, которые регулируют кальций;
- понижение спектральных компонентов мощности;
- полиеновые кислоты не могут свободно перемещаться;
- развитие сильного медиокальциноза;
- появление ригидности вариабельности сердечного ритма.
Вернуться к оглавлению
Ишемическая болезнь сердца — аномалия, спровоцированная дефицитом кислорода, поступающим по артериям к миокарду. Патология возникает из-за бляшек, атеросклероза, уменьшения артериальных просветов. В то же время, при сахарном диабете происходит сбой продуцирования инсулина, обнаруживается избыточное количество глюкозы в крови. Это становится причиной хрупкости сосудов, уменьшения их эластичности, появления рубцов, кислородного голодания клеток. Подобные процессы приводят к осложнению — ишемической болезни сердца.
Патологии миокарда развиваются в основном из-за длительного течения диабета, а не его степени и тяжести. Основные причины развития ишемии при сахарном диабете:
- избыточная свертываемость крови;
- болезни периферических артерий;
- гиподинамия, макроангиопатия;
- инсулинорезистентность, диабетическая нефропатия;
- наследственный фактор, артериальная гипертензия или гипертония;
- диабетическая дислипидемия;
- синдром гиперкоагуляции, вредные привычки;
- пожилой возраст, женский пол;
- повышенное содержание в плазме свободных жирных кислот;
- гиперинсулинемия, избыточный вес;
- микроальбуминурия, диабетическая ретинопатия;
- гипергликемия, сосудистые патологии;
- значительный уровень холестерина, андроидное ожирение;
- микроангиопатия, гиперлипидемия;
- избыток гомоцистеина плазмы.
Вернуться к оглавлению
Во время первоначальной стадии развития, ИБС при диабете может никак не давать о себе знать длительное время. Иногда первым признаком заболевания является инфаркт миокарда, но чаще патологическая симптоматика становиться более выраженной постепенно, по мере прогрессирования сердечной патологии. Основные проявления ишемии при сахарном диабете в зависимости от стадии заболевания указаны в таблице.
| Проявления | |
| Начальная | Приступы стенокардии, возникающие при физической нагрузке или переутомлении |
| Одышка | |
| Давящая боль в зоне миокарда | |
| Артериальная гипертензия | |
| Затрудненное дыхание | |
| Тахикардия | |
| Боязнь смерти | |
| Средняя | Аритмия |
| Ретинопатия | |
| Симптомы атеросклероза | |
| Патологическое изменение ритмичности сердечных сокращений | |
| Уменьшение толерантности к физическим нагрузкам | |
| Стенокардия | |
| Нефропатия | |
| Признаки облитерирующего тромбангиита | |
| Тяжелая | Нейропатии |
| Инфаркт миокарда | |
| Гангрена нижних конечностей | |
| Хроническая сердечная недостаточность | |
| Инсульт | |
| Диффузное поражение артерий и коронарного русла | |
| Внезапная смерть |
Вернуться к оглавлению
ИБС при диабете периодически перетекает из хронической стадии в острую, и наоборот.
Сахарный диабет невозможно вылечить полностью, поэтому одним из наиболее важных терапевтических методов является контроль уровня глюкозы в крови. Это позволяет купировать прогрессирование болезни и не допустить развития серьезных осложнений, в том числе и сердечно-сосудистых. Для терапии сахарного диабета обычно используют:
Не менее важным для лечения ишемии, нормализовать артериальное давление, для этого используются различные медикаментозные средства и профилактические методы:
- ежедневный контроль артериального давления при помощи механического или электрического тонометра;
- гипотензивные лекарственные средства;
- препараты, которые останавливают прогрессирование сердечно-сосудистых недугов.
Вернуться к оглавлению
При ишемии диабетикам назначают следующие группы лекарственных препаратов:
- альфа-1-адреноблокаторы;
- тиазидные диуретики;
- статины;
- агонисты 1-имидазолиновых рецепторов;
- антикоагулянты;
- блокаторы миангиотензина АII;
- метаболические средства;
- ингибиторы АПФ;
- селективные бета-1-адреноблокаторы.
Аспирин часто назначают при ишемических проявлениях.
Наиболее популярные медикаменты из перечисленных групп:
ИБС — серьезное и тяжелое заболевание, которое без своевременного, адекватного лечения может стать причиной различных аномальных осложнений, а также смерти. Этот недуг легче предупредить, чем излечить. Люди, которые болеют сахарным диабетом, находятся в группе повышенного риска возникновения и патологического развития ишемии. Им следует особо тщательно следить за своим здоровьем и делать все возможное, чтобы предотвратить возникновение этого заболевания.
Чтобы избежать развития ишемии, следует вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, заниматься умеренными физическими нагрузками, следить за своим весом, не допускать его избытка. Диабетикам нужно придерживаться специальной диеты и делать специфическую лечебную гимнастику, регулярно контролировать уровень глюкозы и показатели артериального давления.
Давно известно, что сердечно-сосудистые заболевания — бич нашего века. Именно они становятся главной причиной инвалидности и смертности в развитых странах мира. Также давно отмечено, что сахарный диабет вносит существенный вклад в развитие заболеваний сердца и сосудов. Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов является одним из главных поздних осложнений при всех видах сахарного диабета. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от него погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ишемическая болезнь сердца бывает причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории. Подробнее об ишемической болезни сердца смотрите тут.
Причина такой высокой распространенности склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что, помимо обычных обстоятельств риска развития ишемической болезни, имеются дополнительные специфические неблагоприятные факторы. Развитие склеротического процесса при сахарном диабете отмечается в кровеносных сосудах нижних конечностей, сердца, почек и сетчатой оболочки глаза. Если сахарный диабет сочетается с гипертонией, то чаще склеротические изменения отмечаются в коронарных сосудах, питающих сердце, а также в сосудах нижних конечностей.
Меры борьбы и предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете сводятся к тому, чтобы приблизить к нормальному или нормализовать нарушенные обменные процессы. Пища больных должна быть полноценной и отвечать физиологическим потребностям организма. Особенно тщательно нужно следить за ограничением содержания жира в пищевом рационе и не употреблять его в большем количестве, чем требуется организму. У больных сахарным диабетом увеличивается потребность в витаминах, в частности витамина С.
Как известно, для питания сердца и ткани мозга необходимо определенное количество сахара (глюкозы). В связи с этим у больных диабетом с сосудистыми изменениями (сердца, мозга) не следует добиваться быстрого снижения уровня сахара в крови и стремиться к полному исчезновению сахара в моче. Такая лечебная тактика обычно сопровождается ухудшением работы сердца и явлениями спазма сосудов.
Большое значение при этом имеет рациональное лечение больных физиологической диетой и в показанных случаях инсулином. Нужно проявлять осторожность в назначении инсулина больным в пожилом возрасте, у которых склеротические изменения сочетаются с гипертонией. Гипогликемическое состояние, которое может возникать в результате лечения инсулином, бывает в таких случаях опасным, так как может вызвать тяжелые сосудистые реакции с неприятными последствиями.
Одной из особенностей течения ишемической болезни у страдающих сахарным диабетом является то, что стенокардия часто проявляется не болевыми приступами, а чувством дискомфорта в груди, одышкой, тошнотой, слабостью, повышенной утомляемостью. Если у вас появились подобные симптомы, необходимо срочно обратиться к кардиологу и пройти обследование сердечно-сосудистой системы! К настоящему моменту четко установлена связь между высоким уровнем сахара в крови и развитием микрососудистых осложнений диабета.
При сахарном диабете часто наблюдаются различные нарушения сердечного ритма. Они могут развиваться как вследствие самого диабета, так и в связи с другими сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и другими причинами. Некоторые из них могут прогрессировать и приводить к тяжелым осложнениям, а другие требуют экстренного медицинского вмешательства. В то же время нарушения ритма сердца могут проявляться различными симптомами, которые человек далеко не всегда связывает с аритмиями.
Нарушения ритма могут иметь и другие клинические проявления: сердцебиение, головокружение, обморочные состояния, редкое биение сердца, чередование редкого и частого ритма сердца, ощущения замирания сердца, ощущение кома или переворачивания за грудиной, усиление одышки.
Вследствие длительно повышенного сахара крови при нейропатии часто повреждаются нервы самого сердца. Симптомы диабетического поражения сердца следующие: синусовая тахикардия даже в состоянии покоя с фиксированной частотой сердечного ритма до 90— 100, а иногда и до 130 ударов в минуту; отсутствие влияния дыхания на частоту сердечного ритма (в норме при глубоком вдохе частота сердечных сокращений у человека урежается). Это свидетельствует об ослаблении функции парасимпатических нервов, снижающих час-юту сердечных сокращений. Такое состояние требует проведения специального обследования с выполнением функциональных проб для оценки состояния нервной регуляции сердца и профилактического применения лекарственных средств, предотвращающих прогрессиро-вание нейропатии и снижающих влияние симпатической нервной системы на сердце. Регуляцию деятельности сердца осуществляет вегетативная нервная система, состоящая из симпатических и парасимпатических нервов. Парасимпатические нервы урежают частоту сердечных сокращений. Симпатические нервы усиливают и учащают частоту сердечных сокращений.
При сахарном диабете в первую очередь поражаются парасимпатические нервы, поэтому сердцебиение учащается. В дальнейшем изменения наступают и в симпатическом отделе вегетативной нервной системы. Поражение чувствительных нервных волокон приводит не только к тахикардии, но и к атипичному течению ишемической болезни сердца. Возникает вариант течения ишемической болезни с резким ослаблением болевых ощущений, вплоть до полного отсутствия болей (безболевые ишемии) и даже инфаркт миокарда приобретает безболевое течение. Этот симптом диабетического поражения сердца опасен, поскольку создает впечатление мнимого благополучия. При появлении стабильной тахикардии следует обязательно обратиться к врачу для своевременного предотвращения прогрессирования диабетической вегетативной сердечной нейропатии.
В более позднем периоде болезни при сахарном диабете с диабетической автономной нейропатией наступают изменения симпатической нервной системы. Они характеризуются признаками ортостатической гипотензии — головокружением, потемнением в глазах, мельканием «мушек». Эти ощущения возникают при резкой перемене положения тела, например при резком вставании с постели. Они могут проходить самостоятельно либо приводят к необходимости принять исходное положение тела. С другой стороны, похожие клинические проявления, вплоть до потери сознания, могут возникать при слабости синусового узла, атрио-вентрикулярной блокаде, пароксизмальных нарушениях ритма. Только квалифицированный специалист может определить причину описанных клинических состояний, иногда требующих быстрых профилактических и лечебных мероприятий.
Появление головокружений, потемнения в глазах, обморочных состояний требует безотлагательного обращения к врачу.
При сахарном диабете очень быстро развивается атеросклероз, очень высока частота развития инфарктов миокарда. Учитывая поражение нервных окончаний при сахарном диабете, очень часто инфаркты протекают без выраженных болевых ощущений. При любых неприятных ощущениях в области сердца следует обратиться к врачу и сделать ЭКГ. Кроме того, необходимо регулярно следить за артериальным давлением.
Сахарный диабет, характеризующийся высоким уровнем содержания сахара в крови, со временем может вызывать различные нарушения нормальной жизнедеятельности организма, включая повреждение кровеносных сосудов. Если эти повреждения возникают в коронарных артериях, это увеличивает вероятность развития ишемической болезни сердца. При первичном выявлении сахарного диабета II типа выясняется, что около 50% этих пациентов уже страдают бессимптомной формой ишемической болезни сердца. Наличие сахарного диабета (как первого, так и второго типа) повышает риск возникновения ишемической болезни сердца в 4-6 раз.
Сердце — полый мышечный орган, прокачивающий кровь по всему организму. Коронарные артерии — это сосуды, непосредственно кровоснабжающие сердце. Эти артерии могут сужаться или полностью блокироваться вследствие постепенного роста жировых отложений (называемых бляшками) на стенке сосуда. Это явление, называемое атеросклерозом, является причиной ишемической болезни сердца. Когда просвет артерии становится слишком узким, кровоток снижается и сердце не получает необходимого количества кислорода. Это носит название ишемии сердца. Болевые ощущения, испытываемые при этом, называются стенокардией или грудной жабой. При этом существует риск возникновения сердечного приступа, который развивается в случае критической нехватки кислорода в сердечной мышце.
Симптомы ишемической болезни сердца
Около одной трети пациентов с ИБС могут не испытывать никаких симптомов. Остальных могут беспокоить следующие симптомы:
- боль в грудной клетке;
- боль в руке, нижней челюсти, спине;
- одышка;
- тошнота;
- чрезмерное потоотделение;
- сердцебиение или нарушения сердечного ритма
Факторы риска ишемической болезни сердца
Точная причина ишемической болезни сердца неизвестна, однако можно назвать определенные факторы риска. Одним из них является сахарный диабет, остальные включают:
- повышенное кровяное давление;
- лишний вес;
- высокий уровень холестерина в крови;
- курение;
- употребление жирной пищи;
- недостаточная физическая активность
Вам, вероятно, уже приходилось делать некоторые исследования, такие, как электрокардиография (ЭКГ), для определения сердечного ритма и электрической активности сердца в состоянии покоя, ЭКГ во время физической нагрузки, рентгенографию грудной клетки и анализы крови, — все они могут выявить возможное заболевание сердца.
Коронарография
Ваш врач может рекомендовать Вам сделать коронарографию (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов сердца). Эта процедура производится путем катетеризации артерий. Катетеризацию проводят под местной анестезией в ангиографической лаборатории, оснащенной специальной ангиографической установкой и мониторами. На мониторах врач может в точности видеть, где именно и в какой степени поражены коронарные артерии, и выбрать наиболее эффективный метод лечения для Вас.
Во время этой процедуры очень тонкая гибкая трубочка, называемая катетером, вводится в артерию на Вашей руке или ноге и продвигается к сердцу. Затем через катетер вводится контрастное вещество, чтобы сделать коронарный сосуд видимым под рентгеновскими лучами. Рентгенография показывает насколько правильно работает Ваше сердце.
Катетеризация проводится в ангиографической лаборатории, оборудованной специальной ангиографической установкой и мониторами. Накануне перед процедурой Вас могут попросить воздержаться от приема пищи и жидкостей после полуночи.
Вам побреют кожу в месте введения катетера (в паховой области или на руке). Маленькие электроды для мониторирования сердечного ритма во время процедуры будут укреплены на плечах и на боку. Затем Вас укроют стерильными простынями. Не дотрагивайтесь до них, чтобы не нарушить стерильность. Важно, чтобы Вы оставались в сознании во время процедуры и были готовы подвигаться или сделать глубокий вдох по просьбе врача, при этом изображение станет более отчетливым.
После обработки места введения катетера антисептиком проводится местное обезболивание этого участка. Затем врач проведет катетер к вашему сердцу. Вы не почувствуете этого, но сможете видеть катетер на мониторе. Когда катетер находится в сердце, ритм сердечных сокращений может измениться: замедлиться или стать быстрее. Это нормально, не стоит беспокоиться.
Контрастное вещество вводится через катетер и помогает врачу видеть насколько хорошо работает Ваше сердце. Вы можете почувствовать прилив жара сразу после введения контрастного вещества. Это нормальная реакция, и она быстро проходит. Врач произведет съемку артерий под несколькими углами. В зависимости от результатов врач может принять решение — выполнить лечебную процедуру сразу или назначить повторное исследование на более позднюю дату.
Баллонная ангиопластика
При этой процедуре, называемой также чрезкожной транссосудистой коронарной ангиопластикой (ЧТКА), для раскрытия суженного кровеносного сосуда используется специальный баллонный катетер. Баллон раздувается в области сужения и, вдавливая бляшку в стенку сосуда, открывает просвет коронарной артерии. Это снижает риск возникновения инфаркта миокарда.
Процедура обычно занимает не более часа, и пациенты выписываются вечером того же дня или утром следующего.
- Первые этапы ангиопластики выглядят так же, как и при диагностической процедуре (подготовка, проведение катетера и введение контрастного вещества).
- Врач проводит проводник через катетер к поврежденному участку артерии, наблюдая за этим на мониторе (а)
- Баллон вводится по проводнику и устанавливается в месте закупорки сосуда (б).
- Баллон раздувается, вдавливая бляшки в стенку артерии. Баллон может раздуваться несколько раз, прежде чем его удалят (в).
- На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. После удаления баллона жировые отложения остаются вдавленными в артериальную стенку, что позволяет восстановить кровоснабжение сердца (г).
По статистике, повторное сужение артерии в том же месте происходит примерно у половины больных. Это явление называется рестенозом и проявляется, главным образом, в сроки от 3 до 6 месяцев после баллонной ангиопластики.
Имплантация коронарного стента
Для уменьшения риска рестеноза Ваш врач может рекомендовать процедуру, которая называется коронарное стентирование.
Имплантация коронарного стента
- При этой процедуре маленькая расширяемая баллоном стальная трубочка, состоящая из проволочных ячеек и называемая стентом, устанавливается в пораженный участок артерии. Стент поддерживает стенки артерии, тем самым улучшая кровоснабжение сердца.
- Стент, закрепленный на баллонном катетере, вводится в артерию и устанавливается в месте закупорки сосуда (а).
- Затем баллон раздувается. Стент расширяется и плотно вжимается в артериальную стенку (б).
- В зависимости от длины сужения может понадобиться один или более стентов. С помощью рентгена врач может убедиться в том, что стент установлен правильно. Для полной уверенности, что стент расширился правильно, баллон может раздуваться несколько раз. Наконец баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и проводниковым катетером. Стент остается в сосуде постоянно, поддерживая артерию в открытом состоянии (в).
- После процедуры врач прижмет рукой место доступа катетера в артерию.
В случае, если доступ был осуществлен через руку, врач может наложить шов. Медицинские сестры будут внимательно следить за Вашими жизненными показателями. Если катетеры вводились в паховой области, Вам будет рекомендован постельный режим на несколько часов. После возвращения в комнату Вы сможете есть и пить в обычном режиме. В связи с тем, что контрастное вещество, используемое при исследовании, выводится через почки, мочеиспускание может быть более частым, чем обычно.
Продолжительность пребывания в больнице зависит, главным образом, от скорости заживления места пункции артерии. Большинство пациентов выписывается на следующий день после процедуры.
После возвращения домой Вы должны точно соблюдать рекомендации врача. Принимайте все выписанные Вам препараты и регулярно наблюдайтесь у Вашего кардиолога. Придерживайтесь диеты с пониженным содержанием жира. Также очень важно отказаться от курения и регулярно выполнять физические упражнения. Вышеперечисленные изменения в образе жизни способствуют снижению риска заболеваний сердца.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
С огласно данным, опубликованным в 1995 г., сахарным диабетом (СД) страдают около 4% (135 миллионов) жителей планеты, а к 2025 г. его распространенность предположительно возрастет на 5,4%, что означает более чем двукратное увеличение (до 300 миллионов) количества больных с этим заболеванием [1]. Среди них 90% больных с СД 2 типа [2–4].
Сердечно–сосудистые заболевания, в особенности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются основной причиной смерти больных СД [3]. Относительный риск ее возникновения повышен у мужчин в зависимости от возраста в 1,5–2,5 раза, у женщин – в 1,7–4 раза, а увеличение риска всегда более выражено у женщин в сравнении с мужчинами. Наличие СД сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, а также внезапную сердечную смерть [5]. ИБС у больных СД в сравнении с пациентами без этого заболевания развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла [2,3]. Женщины с СД, не достигшие менопаузы, в отличие от своих сверстниц, не имеющих СД, не «защищены» от возникновения ИБС [2]. СД неблагоприятно влияет на ранний и отдаленный прогнозы заболеваемости и смертности больных с ИБС [2,4]. Принимая во внимание тесную связь между сердечно–сосудистой патологией и СД, последний, с точки зрения сердечно–сосудистой медицины, следует рассматривать, по мнению AHA, как сердечно–сосудистое заболевание [6].
Причины возникновения ИБС у больных СД 2 типа
Точные причины ускоренного развития коронарного атеросклероза у больных СД 2 типа остаются не выясненными. С одной стороны, СД 2 типа, как у мужчин, так и у женщин, представляет собой важный и независимый фактор риска заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудистого русла. С другой стороны, показана тесная связь между СД 2 типа и другими факторами риска ИБС, как общепризнанными, так и теми, прогностическая значимость которых пока не установлена [4]. По данным Фрамингемского исследования, традиционные факторы риска ИБС у больных СД обнаруживают в 1,4–4,1 раза чаще, чем у населения, не имеющего этого заболевания [7]. Наличие СД сопряжено с существованием не одного, а сразу нескольких факторов риска ИБС [8]. Каждый из них независимо друг от друга неблагоприятно влияет на развитие сердечно–сосудистых заболеваний у больных СД [4,6]. Связью между общепринятыми факторами риска ИБС и СД 2 типа объясняют до 50% повышенного риска возникновения у этих больных ИБС [3].
Для больных СД 2 типа характерно наличие количественных и качественных изменений липопротеидов крови [9,10]. Из количественных изменений выделяют гипертриглицеридемию и уменьшение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), обнаруживаемых приблизительно у 20% больных [11]. Уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных СД 2 типа и среди населения, его не имеющего, как правило, является идентичным [10,12]. Увеличение ХС ЛПНП у больных СД 2 типа обусловлено, по–видимому, генетическими причинами и не связано непосредственно с его наличием.
Из структурных изменений липопротеидов у больных СД 2 типа выделяют гиперпродукцию малых плотных ЛПНП [13]. Изменение структуры липопротеидов также возникает в результате перекисного окисления входящих в их состав липидов и неферментативного гликирования аполипопротеинов [14]. Подобные изменения могут приводить к возникновению атеросклероза в отсутствие количественных изменений липопротеидов.
Артериальную гипертонию обнаруживают у 20–60% больных СД 2 типа [35]. Артериальная гипертония у них встречается в 1,5 раза чаще, чем у населения без СД [36]. Пациенты с СД и артериальной гипертонией имеют в 2 раза более высокий риск возникновения сердечно–сосудистых заболеваний, чем больные с артериальной гипертонией, но без СД [6]. Наличие артериальной гипертонии у больных СД сопровождается увеличением риска развития не только макроваскулярных, но и микроваскулярных осложнений, таких как нефропатия и ретинопатия.
Возникновение ИБС у больных СД 2 типа может быть связано с отклонениями в системе гемостаза. Для этого заболевания характерны: нарушение функции тромбоцитов, повышение уровня ряда факторов свертывающей системы крови (фибриногена, VII фактора, VIII фактора, фактора Виллебранда), уменьшение активности ингибиторов свертывания (антитромбина и протеина С), повышение уровня ингибитора активаторов плазминогена 1 типа, являющегося ингибитором фибринолиза [17]. Вышеупомянутые изменения приводят к гиперкоагуляции, а также к снижению фибринолитической активности и, как следствие этого, могут способствовать формированию внутрикоронарного тромбоза.
Повреждение эндотелия и его дисфункция играют важную роль в процессе атерогенеза. В экспериментальных и клинических исследованиях были получены многочисленные свидетельства о наличии эндотелиальной дисфункции у больных СД 2 типа [18]. Выраженные нарушения функции эндотелия могут отчасти являться причиной повышенного риска возникновения ИБС у этой категории пациентов. Следует, однако, отметить, что прогностическая значимость показателей, используемых в настоящее время для оценки функции эндотелия, остается малоизученной.
Инсулинорезистентность играет ключевую роль в патогенезе СД 2 типа [19]. G.M. Reaven в 1988 году высказал предположение о том, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия связаны не только с СД 2 типа, но и с такими основными факторами риска ИБС, как дислипидемия и артериальная гипертония [20]. Совокупности факторов риска, сопутствующих инсулинорезистентности, был присвоен термин «синдрома Х». Связь между инсулинорезистентностью и факторами риска ИБС была показана во многих исследованиях [21]. Инсулиноризестентность и обусловленные ею изменения предшествуют клиническим проявлениям СД, а наличие таковых отклонений у больного свидетельствует о высоком риске возникновения ИБС [22].
Особенности лечения и профилактики ИБС у больных СД
Рекомендации, касающиеся лечения и профилактики ИБС у больных СД 2 типа, основаны, как правило, на результатах клинических исследований у пациентов без СД. Больные СД в эти исследования часто не были включены или представлены малым количеством. В тех случаях, когда их число было достаточным для проведения подгруппового анализа, получены свидетельства о возможности вторичной профилактики ИБС у пациентов с СД с помощью медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена и уровня артериального давления (АД), посредством назначения дезагрегантов, b -адреноблокаторов, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [2].
Рекомендации American Diabetes Association (ADA), касающиеся лечения дислипидемии у больных СД [12], в основном соответствуют рекомендациям экспертной комиссии National Cholesterol Education Program (NCEP), по мнению которой лечение дислипидемии у пациентов с СД следует осуществлять в соответствии с теми же принципами, как у больных с ИБС [23]. Приоритетной задачей является нормализация ХС ЛПНП, а из препаратов, которые могут быть использованы для его снижения, статины следует считать препаратами первого выбора. Целью лечения является достижение уровня ХС ЛПНП 40 мг/дл (1,02 ммоль/л) у мужчин и >50 мг/дл (1,28 ммоль/л) – у женщин. Связь между содержанием ХС ЛПВП и контролем гликемии отсутствует или является низкой [9]. Потеря веса, прекращение курения и повышение физической активности способствуют росту ХС ЛПВП. Увеличение уровня ХС ЛПВП может быть достигнуто с помощью терапии никотиновой кислотой (при тщательном контроле углеводного обмена) или фибратами.
Уменьшение ТГ является третьей по значимости задачей лечения дислипидемии у больных СД 2 типа [12]. Цель лечения состоит в достижении концентрации ТГ =140/90 мм рт.ст.
Имеющиеся в настоящий момент сведения не позволяют делать категоричных утверждений о преимуществе в лечении пациентов с СД 2 типа гипотензивных препаратов какой–либо одной лекарственной группы. Тем не менее, с учетом многочисленных свидетельств о положительном влиянии ингибиторов АПФ на течение макро– и микроангиопатии, их следует считать препаратами первого выбора [36]. Эта рекомендация в особенности правомерна для больных с микроальбуминурией или протеинурией. У них в качестве препаратов первого выбора могут рассматриваться также антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Лечение артериальной гипертонии у пациентов с СД 2 типа можно начинать с помощью b -адреноблокаторов или мочегонных, в то время как антагонисты кальция следует считать препаратами второго выбора. Для достижения необходимого уровня АД у многих больных может потребоваться назначение 3–х и более препаратов.
Согласно рекомендациям ADA, назначение ацетилсалициловой кислоты показано всем больным СД 2 типа с целью вторичной профилактики ИБС при отсутствии к нему противопоказаний [37]. Назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики ИБС показано пациентам с СД 2 типа в возрасте >30 лет, имеющим высокий риск ее возникновения (с неблагоприятной наследственностью в отношении ИБС, курящим, с артериальной гипертонией, выраженным ожирением, альбуминурией, дислипидемией). Подобный подход обусловлен результатами больших рандомизированных исследований, продемонстрировавших возможность первичной и вторичной профилактики ИБС с помощью этого препарата у больных без СД. Имеющиеся данные позволяют предположить идентичное влияние ацетилсалициловой кислоты на прогноз пациентов с СД и больных без этого заболевания. Группой Antiplatelet Trialists’ Collaboration был проведен мета–анализ результатов 145 рандомизированных исследований, посвященных вторичной профилактике ИБС с помощью дезагрегантов (преимущественно ацетилсалициловой кислоты) [38]. Прием ацетилсалициловой кислоты больными СД, вошедшими в эти исследования, сопровождался уменьшением на 17% риска развития серьезных сердечно–сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, летальный исход, обусловленный сердечно–сосудистыми заболеваниями), что достоверно не отличалось от пациентов без СД, где снижение риска составило 22%.
Ацетилсалициловую кислоту следует назначать в суточной дозе 75–325 мг. Помимо риска кровотечений, который повышен особенно у пожилых пациентов, основной клинической сложностью являются побочные эффекты со стороны ЖКТ. Долгое время единственным решением проблемы считали применение кишечно–растворимых форм АСК. Однако результаты многоцентровых исследований показали, что эрозии и язвы желудка образуются даже при применении таких препаратов. Кроме того в последние годы пристальное внимание врачей привлекает НПВП–вызванная энтеропатия, которая часто приводит к развитию синдрома мальабсорбции, стенозов и стриктур кишечника. Применение препаратов АСК с кишечно–растроворимой оболочки может спровоцировать поражение кишечника, т.к. вся доза ацетилсалициловой кислоты приходится именно на этот отдел ЖКТ. Поэтому в последнее время основным направлением развития безопасности препаратов АСК является создание комбинированных препаратов АСК и антацидов. Такое сочетание позволяет всасываться АСК в «физиологических» отделах, начиная с желудка, а антацидный компонент является профилактикой язвообразования. Это происходит за счет снижения протеолитической активности желудочного сока, обволакивающего действия, цитопротективного действия – усиления секреции бикарбонатов, увеличения гликопротеидов желудочной слизи. На сегодняшний день в России существует только один комбинированный препарат – Кардиомагнил, который представляет собой комбинацию АСК в дозах 75 мг и 150 мг (таблетки форте) и гидроксид магния. Доза антацида, входящего в состав Кардиомагнила, не влияет на всасываемость АСК, что подтверждено клиническими испытаниями. При наличии аллергии к ацетилсалициловой кислоте может быть рекомендован прием клопидогрела 75 мг/сут. Ацетилсалициловая кислота противопоказана пациентам в возрасте b -адреноблокаторы
Назначение b -адреноблокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, приводит к уменьшению смертности пациентов и риска возникновения у них повторного инфаркта [39,40]. Тем не менее применение b -адреноблокаторов у больных СД в недавнем прошлом вызывало значительную настороженность из–за опасений усугубления метаболических расстройств и маскировки симптомов гипогликемии. Первое свидетельство возможности положительного влияния b -адреноблокаторов на прогноз больных с инфарктом миокарда и сопутствующим СД было получено при проведении подгруппового анализа результатов исследования Norwegian Multicenter Study of Timolol after Myocardial Infarction [41]. Прием тимолола пациентами с СД сопровождался снижением летальности на 63% и повторного инфаркта миокарда – на 83%. Данные других исследований также подтверждают наличие положительного влияния b -адреноблокаторов на ранний и отдаленный прогнозы больных с инфарктом миокарда и сопутствующим СД [42,43]. Подгрупповой анализ результатов исследования Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) выявил уменьшение на терапии b -адреноблокаторами смертности пациентов с хроническими формами ИБС и сопутствующим СД [44]. С целью уменьшения риска возникновения побочных явлений при приеме препаратов данной группы лечение больных СД следует осуществлять с помощью кардиоселективных b -адреноблокаторов.
В больших рандомизированных исследованиях было выявлено, что длительный прием ингибиторов АПФ больными, перенесшими инфаркт миокарда и имеющими снижение фракции выброса левого желудочка, сопровождается уменьшением их смертности, а также вероятности развития застойной сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда [45–47]. Благоприятное влияние ингибиторов АПФ на отдаленный прогноз больных СД с дисфункцией левого желудочка, обусловленной перенесенным инфарктом миокарда, показал подгрупповой анализ исследований, в которые были включены подобные пациенты [48,49]. Более того, в исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) прием рамиприла больными СД в возрасте >=55 лет, с нормальной функцией левого желудочка и хотя бы с одним из основных факторов риска ИБС, сопровождался снижением на 25% вероятности развития сердечно–сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний). Подобное действие препарата не было связано с его влиянием на АД [50]. Оценка результатов исследования HOPE позволяет высказать предположение о необходимости назначения ингибиторов АПФ всем больным ИБС в сочетании с СД 2 типа.
Логично было бы предположить, что гипергликемия прямо или косвенно оказывает влияние на возникновение ИБС у больных СД. Однако убедительные доказательства о наличии связи между гипергликемией и повышенным риском развития ИБС отсутствуют [3]. Несмотря на это, при определении тактики лечения больных СД 2 типа необходимо учитывать влияние проводимой терапии на углеводный обмен. Необходимость строгого контроля уровня глюкозы крови у больных ИБС в сочетании с СД была показана в исследовании Diabetes Insulin–Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) Study [51]. По данным этой работы, проведение инсулинотерапии у больных инфарктом миокарда в сочетании с СД сопровождается уменьшением летальности пациентов в течение первого года от возникновения инфаркта. Строгий контроль гликемии у пациентов с СД 2 типа предотвращает развитие микроваскулярных осложнений [52].
Хирургическое лечение ИБС
Общепризнанным фактом является то, что наличие СД у больных ИБС сопряжено с повышенным риском возникновения рестеноза после проведения транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБКА) [53]. Стентирование коронарных артерий и применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa уменьшает риск развития рестеноза и серьезных осложнений в последующем после проведения ТБКА периоде [54], но даже в этом случае он остается повышенным в сравнении с больными без СД [55]. Исследования последних лет показали значительное снижение вероятности развития рестеноза при использовании стентов, содержащих препараты, подавляющие пролиферацию сосудистых клеток [56]. Однако исследований по применению подобных стентов у больных СД не проводилось.
Сведения, касающиеся влияния СД 2 типа на результаты коронарного шунтирования (КШ), носят ограниченный характер. Анализ данных позволяет сделать вывод о том, что наличие СД сопряжено с более плохим отдаленным прогнозом больных, перенесших КШ [57]. Тем не менее проведение операции значительно улучшает их качество жизни. Результаты исследований не позволяют сделать однозначное заключение о выраженном негативном влиянии СД на ранний прогноз. Периоперационная летальность больных гораздо в большей степени зависит от других факторов, таких как возраст, пол, указание на предшествующую операцию на сердце, фракция выброса левого желудочка, процент стеноза основного ствола левой коронарной артерии, количество основных магистральных коронарных артерий со стенозированием просвета >70%, экстренность проведения операции [58]. СД относят к факторам риска периоперационного медиастинита и инсульта, однако ни в первом, ни во втором случаях СД также не является основной предрасполагающей причиной [57]. Уменьшение вероятности развития медиастинита может быть достигнуто посредством поддержания уровня глюкозы крови в раннем послеоперационном периоде с помощью постоянной инфузии инсулина [59]. Сведения о сравнительном влиянии медикаментозной терапии и хирургического лечения ИБС на прогноз жизни больных СД отсутствуют.
Сравнительная оценка результатов КШ и ТБКА, проведенная в исследовании Bypass Angioplasty Revascu-larization Investigation (BARI), позволила сделать вывод о предпочтительности проведения шунтирования коронарных артерий у больных СД с многососудистыми поражениями коронарных артерий и находящихся на терапии пероральными гипогликемическими препаратами либо инсулином [60]. Однако данные этого исследования не могут экстраполироваться на больных, которым осуществляется стентирование коронарных артерий.
Таким образом, профилактика ИБС у больных СД 2 типа в сравнении с больными, не имеющими СД, требует более агрессивного вмешательства и более жестких требований к коррекции дислипидемии и уровня АД. У пациентов с СД 2 типа показана возможность профилактики ИБС с помощью ацетилсалициловой кислоты, b -адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Баллонную ангиопластику коронарных артерий всем больным необходимо проводить со стентированием и для предотвращения развития осложнений использовать ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. У пациентов, подвергшихся КШ, в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется лучшее качество жизни по сравнению с предоперационным периодом. Большинство больных ИБС в сочетании с СД не получают оптимального лечения [61–63]. Не исключено, что подобная ситуация является одной из причин неблагоприятного прогноза больных СД.
1. King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global Burden of Diabetes, 1995–2025. Prevalence, Numerical Estimates, and Projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414–1431.
2. Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Medicographia 2001; 23: 95–99.
3. Nathan D.M., Meigs J., Singer D.E. The Epidemiology of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes Mellitus: How Sweet It Is . or Is It? Lancet 1997; 350 (Suppl. 1): S4–S8.
4. Gerstein H.C. Epidemiology of Heart Disease in Diabetes. In: Stanley W.C., Ryden L. editors. The Diabetic Coronary Patient. London: Science Press, 1999: 3–12.
5. Pyorala K., Laakso M., Uusitupa M. Diabetes and Atherosclerosis: an Epidemiologic View. Diabetes Metab Rev 1987; 3: 463–524.
6. Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G.L., et al. Diabetes and Cardiovascular Disease. A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1134–1146.
7. Wilson P.W.F., Anderson K.M., Kannel W.B. Epidemiology of Diabetes Mellitus in the Eldery: the Framingham Offspring Study. Am J Med 1986; 80 (Suppl. 5A): 3–9.
8. Wingard D.L., Barrett–Connors E., Criqui M.H., Suarez L. Clustering of Heart Disease Risk Factors in Diabetic Compared to Nondiabetic Adults. Am J Epidemiol 1983; 117: 19–26.
9. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Rev 1995; 3: 408–422.
10. Steiner G. Risk Factors for Macrovascular Disease in Type 2 Diabetes. Classic Lipid Abnormalities. Diabetes Care 1999; 22 (Suppl.3): C6–C9.
11. Ronnemaa T., Laakso M., Kallio V., et al. Serum Lipids, Lipoproteins, and Apolipoproteins and the Excessive Occurrence of Coronary Heart Disease in Non–Insulin–Dependent Diabetic Patients. Am J Epidemiol 1989; 130: 632–645.
12. American Diabetes Association: Position Statement: Management of Dyslipidemia in Adults With Diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S83–S86.
13. Feingold K.R., Grunfeld C., Pang M., et al. LDL Subclass Phenotypes and Triglyceride Metabolism in Nnon–Insulin–Dependent Diabetes. Arterioscler Thromb 1992; 12: 1496–1502.
14. Lyons T.J. Oxidized Low Density Lipoproteins: a Role in the Pathogenesis of Atherosclerosis in Diabetes? Diabetic Med 1991; 8: 411–419.
15. Arauz–Pacheco C., Parrott M.A., Raskin P. The Treatment of Hypertension in Adults Patients With Diabetes. Technical Review. Diabetes Care 2002; 25: 134–147.
16. Hypertension in Diabetic Study (HDS): Prevalence of Hypertension in Newly Presenting Type 2 Diabetic Patients and the Association with Risk Factors for Cardiovascular and Diabetic Complications. J Hyperten 1993; 11: 309–317.
17. Kwaan H.C. Abnormalities of Hemostasis and Fibrinolysis in Diabetic Patients With Emphasis on Coronary Artery Disease. Medicographia 2001; 23: 114–118.
18. Ritter J.M., Chowienczyck P.J. Role of Endothelial Dysfunction in Cardiovascular Complications of Diabetes Mellitus. Medicographia 2001; 23: 107–111.
19. Yki–Jarvinen H. Evidence for a Primary Role of Insulin Resistance in the Pathogenesis of Type 2 Diabetes. Ann Med 1990; 22: 197–200.
20. Reaven G.M. Banting Lecture 1988. Role of Insulin in Human Disease. Diabetes 1988; 37: 1595–1607.
21. Gray R.S., Fabsitz R.R., Cowan L.D., et al. Risk Factor Clustering in the Insulin Resistance Syndrome: the Strong Heart Study. Am J Epidemiol 1998; 148: 869–878.
22. Haffner S.M., Stern M.P., Hazuda H.P., et al. Cardiovascular Risk Factors in Confirmed Prediabetic Individuals: Does the Clock for Coronary Heart Disease Start Ticking Before the Onset of Clinical Diabetes? JAMA 1990; 263: 2893–2898.
23. Summury of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–2497.
24. Grundy S.M., Balady G.J., Criqui M.H., et al. When to Start Cholesterol–Lowering Therapy in Patients With Coronary Heart Disease: a Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Task Force on Risc Reduction. Circulation 1997; 95: 1683–1685.
25. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised Trial of Cholesterol Lowering in 4444 Patients With Coronary Heart Disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–1389.
26. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A., et al. for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators: The Effect of Pravastatin on Coronary Events After Myocardial Infarction in Patients With Average Cholesterol Levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001–1009.
27. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I., et al. for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of Coronary Heart Disease With Pravastatin in Men With Hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301–1307.
28. Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J., et al. Cholesterol Lowering With Simvastatin Improves Prognosis of Diabetic Patients With Coronary Heart Disease: A Subgroup Analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614–620.
29. Goldberg R.B., Mellies M.J., Sacks F.M., et al. Cardiovascular Events and Their Reduction With Pravastatin in Diabetic and Glucose–Intolerant Myocardial Infarction Survivors With Average Cholesterol Levels. Subgroup Analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial. Circulation 1998; 98: 2513–2519.
30. The Long–Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of Cardiovascular Events and Death With Pravastatin in Patients With Coronary Heart Disease and a Broad Range of Initial Cholesterol Levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349–1357.
31. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators. Effect of Fenofibrate on Progression of Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a Ranomised Study. Lancet 2001; 357: 905–910.
32. Rubins H.B., Robins S.J., Collins D., et al. Gemfibrozil for the Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Men With Low Levels of High–Density Lipoprotein Cholesterol. Veterans Affairs High–Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 410–418.
33. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Effects of Intensive Blood–Pressure Lowering and Low–Dose Aspirin on Patients with Hypertension: Principal Results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomized Trial. Lancet 1998; 351: 1775–1762.
34. Hansson L., Lindhol L.H., Niskanen L., et al. Effect of Angiotensin–Converting–Enzyme Inhibition Compared with Conventional Therapy on Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP) Randomized Trial. Lancet 1999; 353: 611–616.
35. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Int Med 1997; 157: 2413–2446.
36. American Diabetes Association: Position Statement: Treatment of Hypertension in Adults With Diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S80–S82. (51)
37. American Diabetes Association: Position Statement: Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S87–S88.
38. Antiplatelet Trialists’ Collaboration: Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy. I. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 308:81–106, 1994 – вторичная профилактика ИБС
39. Pedersen TR. The Norwegian Multicenter Study of Timolol after Myocardial Infarction. Circulation 1983; 67: I49–53.
40. BHAT Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA 1982; 247: 1707–14.
41. Gundersen T, Kjekshus J. Timolol treatment after myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1983; 6: 285–90.
42. Malmberg K, Herlitz J, Hjalmarson A, Ryden L. Effects of metoprolol on mortality and late infarction in diabetics with suspected acute myocardial infarction. Retrospective data from two large studies. Eur Heart J 1989; 10: 423–8.
43. Lowel H, Koenig W, Engel S, et al. The impact of diabetes mellitus on survival after myocardial infarction: can it be modified by drug treatment? Results of a population–based myocardial infarction register follow–up study. Diabetologia 2000 Feb;43(2):218–26.
44. Jonas M, Reicher–Reiss H, Boyko V, et al. Usefulness of beta–blocker therapy in patients with non–insulin–dependent diabetes mellitus and coronary artery disease. Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group. Am J Cardiol 1996; 77: 1273–7.
45. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992; 327:669–77.
46. The SOLVD Investigattors. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992; 327: 685–91.
47. Kober L, Torp–Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin–converting–enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1670–6.
48. Moye LA, Pfeffer MA, Wun CC, et al. Uniformity of captopril benefit in the SAVE Study: subgroup analysis. Survival and Ventricular Enlargement Study. Eur Heart J 1994; 15 (Suppl. B):2–8.
49. Gustafsson I, Torp–Pedersen C, Kober L, et al. Effect of the angiotensin–converting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and morbidity in diabetic patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. Trace Study Group. Am Coll Cardiol 1999; 34:83–9.
50. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO–HOPE substudy. Lancet 2000; 22; 355:253–9.
51. Malmberg K., Ryden L., Hamsten A., et al. on Behalf of the DIGAMI Study Group. Effects of Insulin Treatment on Cause–Specific One–Year Mortality and Morbidity in Diabetic Patients With Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J 1996; 17: 1337–1344.
52. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive Blood–Glucose Control With Sulphonylureas or Insulin Compared With Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients With Type 2 Diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–853.
53. Kastrati A, Schomig A, Elezi S, et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1428–36.
54. Marso SP, Lincoff AM, Ellis SG, et al. Optimizing the percutaneous interventional outcomes for patients with diabetes mellitus: results of the EPISTENT (Evaluation of platelet IIb/IIIa inhibitor for stenting trial) diabetic substudy. Circulation 1999; 100: 2477–84.
55. Elezi S, Kastrati A, Pache J, et al. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1866–73.
56. Fattori R, Piva T. Drug–eluting stents in vascular intervention. Lancet 200; 361: 247–9.
57. Козлов С.Г., Лякишев А.А., Лобанова Т.Е., Ширяев А.А. Влияние сахарного диабета на результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2001; №9: 81–86.