Что такое перманентный неонатальный сахарный диабет

Неонатальный сахарный диабет – это группа метаболических патологий, которые проявляются гипергликемией и гипоинсулинемией на фоне дисфункции поджелудочной железы. Клинические симптомы включают в себя гипергликемию, полиурию, метаболический ацидоз, кетонемию и кетонурию, дегидратацию, дефицит массы тела. Другие проявления зависят от основной генетической патологии. Диагностика основывается на физикальном осмотре ребенка, лабораторных анализах крови и мочи. Лечение зависит от формы неонатального сахарного диабета. При транзиторном варианте проводится симптоматическая коррекция гипергликемии, при перманентном диабете показана пожизненная инсулинотерапия.

Неонатальный сахарный диабет (НСД) – это совокупность гетерогенных патологий в неонатологии и педиатрии, для которых характерна гипергликемия и транзиторная или перманентная недостаточность инсулина на фоне дисфункции β-клеток эндокринной части поджелудочной железы. Впервые сахарный диабет у новорожденного описал Kistel в 1852 году. Распространенность данного состояния составляет 1:300-400 тыс. новорожденных. В 55-60% случаев развивается транзиторная форма. Перманентный НСД встречается реже, и, как правило, входит в состав синдромологических патологий. В среднем мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, однако некоторые синдромы (например, IPEX-синдром) более характерны для мужского пола. Тип наследования определенных форм неонатального сахарного диабета также зависит от конкретной генетической аномалии и может быть как аутосомно-доминантным (дефект GK), так и аутосомно-рецессивным (KCNJ11).

Этиология неонатального сахарного диабета зависит от его клинической формы. Преходящий НСД возникает в результате неполноценного развития β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Функционально незрелые клетки неспособны обеспечить адекватную реакцию на повышение гликемии. При этом базовый уровень инсулина в плазме крови может быть нормальным. В большинстве случаев патология развивается спорадически. Также доказана наследственная склонность, связанная с аномалиями длинного плеча VI хромосомы. Причиной возникновения транзиторного неонатального сахарного диабета могут быть мутации генов ABCC8 и KCNJ11, однако дефекты этих же генов в ряде случаев провоцируют развитие перманентной формы.

Персистирующий неонатальный сахарный диабет обусловлен аномалиями структуры β-клеток, всей железы или непосредственно инсулина, из-за чего развивается его абсолютная недостаточность. Как правило, это наследственные дефекты различных генов. Наиболее распространенными вариантами являются гетерозиготные активации мутации генов ABCC8 и KCNJ11. Часто встречаются следующие аномалии, обуславливающие развитие НСД: IPF-1 – гипо- или аплазия поджелудочной железы, GK – отсутствие реакции на уровень глюкозы в крови, EIF2FK3 (синдром Уолкотта-Раллисона) – нарушение процесса синтеза инсулина, FOXRЗ (IPEX-синдром) – аутоиммунное поражение тканей железы. Перманентная форма также может быть проявлением митохондриальных патологий. В некоторых случаях спровоцировать развитие неонатального сахарного диабета может энтеровирусная инфекция, которую мать перенесла в первом триместре беременности.

Неонатальный сахарный диабет имеет две основных клинических формы:

Преходящий или транзиторный НСД. Более распространенный вариант. Независимо от проводимого лечения симптомы постепенно исчезают в возрасте до 3 месяцев. Полная ремиссия наступает в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Возможны рецидивы во взрослом возрасте.
Персистирующий или перманентный НСД. Часто входит в структуру синдромальных пороков развития. Требует пожизненной инсулинотерапии.

Клинические проявления транзиторного и перманентного неонатального сахарного диабета при отсутствии других синдромальных нарушений практически идентичны. При преходящем НСД часто наблюдается задержка внутриутробного развития – дети рождаются с массой тела значительно меньше нормы (ниже 3 перцентиля) для своего срока гестации. Общее состояние ребенка при транзиторной форме нарушено незначительно – пациент малоподвижный, вялый, аппетит снижен или сохранен. Коматозные состояния нехарактерны. Даже на фоне полноценного питания ребенок медленно прибавляет к массе тела. Специфическим признаком неонатального сахарного диабета является выраженная полиурия и дегидратация, часто – резкий запах ацетона изо рта.

Для перманентной формы неонатального сахарного диабета характерны все вышеперечисленные симптомы, но большей интенсивности. Несмотря на это, задержка внутриутробного развития выражена не так сильно. Другие возможные симптомы зависят от того, входит ли НСД в структуру того или иного синдрома. При развитии IPEX-синдрома гипергликемия сочетается другими эндокринными и иммунными нарушениями и целиакнегативной энтеропатией. Клинически это проявляется экземой, хронической диареей, аутоиммунным тиреоидитом, гемолитической анемией. Синдром Уолкотта-Раллисона помимо неонатального сахарного диабета включает почечную недостаточность, нарушения интеллекта, гепатомегалию и спондилоэпифизарную дисплазию.

Диагностика неонатального сахарного диабета включает в себя физикальный осмотр новорожденного, лабораторные и инструментальные методы исследования. Сбор анамнестических данных у матери, как правило, позволяет определить выраженность уже имеющихся проявлений – полиурии, медленной прибавки к массе тела. При объективном обследовании выявляется общая адинамия ребенка, сухость кожных покровов и другие проявления дегидратации. В большинстве случаев у детей наблюдается отставание в физическом развитии и дефицит массы тела.

Лабораторные анализы играют ведущую роль в диагностике неонатального сахарного диабета. При исследовании крови определяется стабильная гипергликемия более 10-11 ммоль/л, повышение уровня кетоновых тел свыше 3 ммоль/л, рНметаболический ацидоз. В анализе мочи можно обнаружить глюкозурию и кетонурию. При проведении пробы по Зимницкому выявляется увеличение суточного диуреза (полиурия) и повышение удельного веса мочи. Инструментальная диагностика в виде УЗД, рентгенографии ОБП, ультрасонографии используется для исключения органических нарушений и определения других проявлений синдромальных патологий. При возможности проводится кариотипирование с идентификацией дефектных генов.

Дифференциальный диагноз неонатального сахарного диабета осуществляется с гипергликемией новорожденных, гликозурией на фоне массивной инфузионной терапии, внутриутробными инфекциями, воспалительными заболеваниями ЦНС – менингитом и энцефалитом, почечным диабетом, инфекциями кишечного тракта, синдромом мальабсорбции, острыми хирургическими абдоминальными патологиями.

Терапевтическая тактика при перманентной и транзиторной формах неонатального сахарного диабета существенно отличается. Детям с персистирующим НСД показана заместительная инсулинотерапия, которая дополняется высококалорийным питанием. Терапевтическая схема подбирается индивидуально для каждого ребенка на основе чувствительности к инсулину и уровня глюкозы в крови. Как правило, применяют инсулины как короткого, так и длительного действия. В зависимости от присутствующей синдромальной патологии неонатального сахарного диабета проводится соответствующая коррекция. Например, при мутации гена FOXRЗ назначаются цитостатики, выполняется пересадка костного мозга, а при дефекте KCNJ11 вместо инсулинов используются препараты сульфанилмочевины. Заместительная инсулинотерапия показана на протяжении всей жизни.

У больных с транзиторной формой неонатального сахарного диабета инсулинотерапия используется только при высоких уровнях гликемии, эксикозе, выраженном нарушении общего состояния, дефиците массы тела и ее медленном наборе. На протяжении первых 6-12 месяцев потребность в сахароснижающих препаратах уменьшается, а затем пропадает – наступает полная ремиссия. Контроль над уровнем глюкозы крови и коррекция доз препаратов в зависимости от динамики НСД может проводиться каждые 7 дней или 1 раз в месяц у эндокринолога и педиатра или семейного врача.

Прогноз при транзиторной форме неонатального сахарного диабета благоприятный. Как правило, в возрасте от 6 месяцев до 1 года наступает полная клиническая ремиссия. У части детей в дальнейшем может наблюдаться нарушение толерантности к глюкозе. Также существует риск развития аутоиммунного диабета в возрасте 20-30 лет. Прогноз в отношении выздоровления при перманентной форме неонатального сахарного диабета неблагоприятный. Вне зависимости от присутствующих патологий ребенок будет вынужден пожизненно принимать инсулин. Прогноз для жизни при этой форме НСД сомнительный. Исход во многом зависит от наличия тех или иных генетических нарушений. При IPEX-синдроме большинство детей умирают в возрасте до 1 года от тяжелых форм сепсиса.

Специфической профилактики неонатального сахарного диабета не разработано. Неспецифические превентивные меры включают в себя медико-генетическое консультирование семейных пар с оценкой вероятности рождения ребенка с данной патологией. При высоком риске возникновения НСД у будущего ребенка возможно проведение амниоцентеза с последующим кариотипированием.

источник

Неонатальный сахарный диабет имеет две основных клинических формы:

Преходящий или транзиторный НСД. Более распространенный вариант. Независимо от проводимого лечения симптомы постепенно исчезают в возрасте до 3 месяцев. Полная ремиссия наступает в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Возможны рецидивы во взрослом возрасте.
Персистирующий или перманентный НСД. Часто входит в структуру синдромальных пороков развития. Требует пожизненной инсулинотерапии.

источник

Статья из монографии «Сахарный диабет: от ребёнка до взрослого».

В настоящее время существуют убедительные данные, что сахарный диабет (СД), манифестирующий в первое полугодие жизни, не является аутоиммунным заболеванием и не связан с определенными генами предрасположенности HLA (HLA — основной комплекс гистосовместимости) системы.

Неонатальный диабет – это отдельная область изучений клиницистов и молекулярных генетиков. Сведения об особенностях течения неонатального сахарного диабета (НСД) ограничиваются небольшим числом описаний отдельных случаев заболевания без какой-либо попытки обобщения и анализа. Последнее объясняется относительно низкой частотой возникновения данной патологии и сложностью ее диагностики.

Клинически неонатальный диабет делится на две группы: транзиторный неонатальный сахарный диабет (ТНСД) и перманентный неонатальный сахарный диабет (ПНСД).

Симптомы транзиторного неонатального сахарного диабета спонтанно исчезают в среднем к возрасту 12 недель жизни. Дети в последующем не требует лечения, хотя считается, что у половины из них сахарный диабет может реманифестировать в старшем возрасте – чаще на втором и третьем десятке жизни как сахарный диабет 1-го типа.

В противоположность ему перманентный неонатальный сахарный диабет требует назначения инсулина. Так, в 2004 г. в Австралии наблюдали 5-летнюю девочку, которая нуждалась в инсулинотерапии, начиная с 6 недель жизни. В США было выявлено 44 ребенка с транзиторным неонатальным диабетом.

Для большинства больных с транзиторным неонатальным сахарным диабетом характерно наличие импритинга генов ZAC и HYMAI хромосомы 6q (B). Большинство описанных случаев ПНСД связаны с мутацией в гене KCNJ11 субъединицы, кодирующей АТФ-калиевый канал (Катр) в β-клетках поджелудочной железы. Катр-канал состоит из четырех субъединиц рецептора сульфанилмочевины (SUR1) и четырех субъединиц калиевого канала (Kir 6.2). Закрытие Катр необходимо для секреции глюкозостимулированного инсулина β-клетками. Открытие же этого канала ингибирует секрецию инсулина. Инактивация мутации генов, кодирующих как SUR1 (ABCC8), так и Kir 6.2 (KCNJ11) субъединицы, удерживает канал закрытым, что является причиной неконтролируемой секреции инсулина, приводя к врожденному гиперинсулинизму.

Предполагается, что активация мутаций этих генов будет удерживать Катр-канал открытым, что явится причиной перманентного неонатального диабета. Катр-канал найден в скелетных мышцах и нейронах головного мозга.

Сульфанилмочевина традиционно применяется для лечения сахарного диабета 2-го типа. Связывая SUR1, который закрывает Катр, она стимулирует продукцию эндогенного инсулина β-клетками.

Международная группа по неонатальному диабету (ISPAD, 2006) провела клиническое испытание перорального препарата сульфанилмочевины (glibenclamide) у 49 больных с Kir 6.2 мутациями. У 90% пациентов удалось перейти от инсулина к испытуемому препарату. Продемонстрирован не только более удобный путь введения лекарственного средства, но и значительное улучшение контроля метаболических нарушений у больных. Так, на фоне лечения глибенкламидом HbA1c снизился с 8,1% до 6,4%. Пролонгированный мониторинг уровня сахара в крови показал незначительные колебания постпрандиальной гликемии, а родители отметили значительное улучшение самочувствия своих больных детей.

Однако не все так однозначно. Авторы статьи в «Medical Journal of Australia» Шубха Шринивасан и Ким Донахью наблюдали 7-летнюю девочку с Kir 6.2 мутацией, у которой кетоацидоз был отмечен в 7-месячном возрасте, и она оставалась инсулинозависимой, несмотря на максимальные дозы glibencalmide.

Диагноз неонатального сахарного диабета следует предполагать у всех больных новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Международное общество по диабету детей и подростков рекомендует всем детям, у которых развился диабет в первые 6 месяцев жизни, проводить тестирование на генетические мутации Катр-канала. ДНК из периферической крови может быть направлена в исследовательскую лабораторию в Эксетере (Exeter) в Великобритании. Так, было проведено генотипирование у 20 австралийских детей с проявлениями инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), дебютировавшего до 6 месяцев жизни. У 7 детей тест на Kir 6.2 оказался положительным, у 3-х выявлены мутации в SUR 1, у некоторых – отмечено развитие инсулинозависимости.

По данным, существует, по крайней мере, шесть хорошо изученных доменов в человеческих аутосомах, которые регулируются единым центром. Депрессия регулировки данных доменов может приводить к следующим синдромам вследствие отклонения в этих 6 областях аутосом: транзиторному диабету новорожденных (6q24), синдрому Видемана-Беквита и Рассела-Сильвера (11p15.5), материнскому и отцовскому унипарентальному синдрому (14q32), Ангельманна и Прадера-Вилли синдромам (15q11-13) и псевдогипопаратироидизму 1b (20q12-13).

Если изменения происходят одновременно в 6 областях, развивается синдром гипометилирования. Дифференциальный диагноз между типами неонатального сахарного диабета представлен в табл. 2.1. Ниже приводим более подробное описание некоторых из приведенных типов.

Локус 6q24 вовлекает гены ZAC и HYAM. Диабет имеет свои классические проявления, манифестирует в первую неделю жизни и спонтанно исчезает к 12 неделям. Кроме макроглоссии у 23% пациентов никаких других «внепанкреатических» клинических симптомов не обнаруживается. Концентрация глюкозы в крови может варьировать от 12 до 57 ммоль/л. Если назначается инсулин, то при наблюдении за больным в дальнейшем доза его требует уменьшения.

Перманентный неонатальный сахарный диабет и транзиторный неонатальный сахарный диабет вследствие мутации Kir 6.2

Вторая по частоте мутация, вызывающая сахарный диабет в неонатальном периоде, − мутация Kir 6.2. При данной «поломке» транзиторный диабет может переходить в перманентный. У 90% больных эти мутации спонтанны.

Неврологические нарушения отмечаются у 20% детей. Наиболее частыми внепанкреатическими симптомами являются отставание в моторном и речевом развитии, мышечные контрактуры, эпилепсия, симптомы дисморфоза. Эти находки позволили ученым говорить о новом синдроме DEND – Development delay, Epilepsy, Neonatal Diabetes (задержка развития, эпилепсия, неонатальный диабет). Но наиболее часто DEND синдром проявляется задержкой развития без эпилепсии. У трети больных с данным типом неонатального сахарного диабета имеется кетоацидоз и значительно снижена функция β-клеток. Поэтому данные новорожденные должны подвергаться лечению не только препаратами сульфанилмочевины, но и инсулина. Дозы препаратов сульфанилмочевины для новорожденных составляют 0,5 мг/кг в сутки, иногда до 1,0 мг/кг в сутки. При назначении данных препаратов проводится строгий гликемический контроль.

Синдром Волкотта-Раллисона (Wolcott-Rallison syndrome)

Данный синдром наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется ранней манифестацией диабета, эпифизеальной дисплазией, патологией почек, острой печеночной недостаточностью и задержкой психического развития. Синдром связан с мутацией EIF2AK3. Сахарный диабет развивается не только у младенцев, но и у детей в старшем возрасте. Возникновение его связано с недостаточностью β-клеток поджелудочной железы неаутоиммунного генеза, что требует обязательного назначения препаратов инсулина. Довольно успешным в данном возрастном периоде является применение инсулиновых помп (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Использование инсулиновой помпы у новорожденных

Консенсус европейского общества по детской эндокринологии (ESPE), ISPAD, ADA и Европейское общество по изучению сахарного диабета (EASD) подтверждают, что нет нижней границы возраста, ограничивающей начало применения инсулиновых помп.

В качестве клинического примера НСД представляем собственное наблюдение редкого сочетания транзиторного неонатального сахарного диабета и синдрома Брука.

Ребенок Б. поступил 29.07.2008 г. в отделение реанимации Областной детской клинической больницы г. Харькова в возрасте одного месяца. С момента рождения у ребенка диагностированы множественные переломы трубчатых костей. Ранний и поздний неонатальные периоды характеризовались нарушением кальциево-фосфорного обмена, наличием гипергликемии и глюкозурии. Ребенок от второй беременности, протекавшей патологически на фоне угрозы преждевременных родов, анемии средней тяжести. Роды вторые, путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 2780 г, закричал ребенок сразу. Матери – 27 лет, отцу – 28 лет, считают себя здоровыми. В семье имеется дочь 8 лет без отклонений в состоянии здоровья. Наследственность (в том числе и по СД) не отягощена.

Объективный статус при поступлении. Масса тела девочки – 3465 г. Температура тела 36,6° С. Ребенок в сознании. Двигательная активность снижена. Отмечается мышечная гипотония. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком. Со стороны костной системы: деформация верхних и нижних конечностей, правая нога под гипсовой повязкой, врожденные анкилозы локтевых, коленных, тазобедренных суставов (рис. 2.4), сросшиеся переломы плечевых и левой бедренной костей, перелом правой бедренной кости (рис. 2.5), вальгусная деформация стоп.

Рис. 2.4. Ребенок Б., 1 мес. Анкилоз левого коленного сустава, вальгусная деформация стопы

Рис. 2.5. Ребенок Б., 1 мес. Рентгенограмма нижних конечностей: переломы обеих бедренных костей

Грудная клетка цилиндрическая, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахипноэ до 68/мин. При перкуссии над легкими – коробочный звук, аускультативно-жесткое дыхание. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, пульс 120 ударов в минуту, АД – 85/50 мм рт. ст., сатурация O2 94%. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, мягкий. Печень + 3 см из-под края реберной дуги.

У ребенка отмечалась гипергликемия с 7-дневного возраста (сахар крови 18-23 ммоль/л), в связи с чем ребенок был переведен на лактозную смесь и получал 0,1 ЕД инсулина перед каждым кормлением (0,8 ЕД/сутки). В течение последующих 3-х недель жизни сахар крови снизился до 5-9 ммоль/л. Инсулин был отменен. На протяжении длительного мониторирования уровня гликемии эпизодов повышения сахара крови не отмечалось. Исключен был также вариант почечной глюкозурии.

Таким образом, сочетание врожденного несовершенного остеогенеза (osteogenesis imperfecta) и врожденных анкилозов суставов позволило диагностировать у ребенка редкое наследственное заболевание – синдром Брука.

Наличие гипергликемии в неонатальном периоде с последующей нормализацией сахара крови позволило диагностировать у ребенка транзиторный неонатальный сахарный диабет. Мы не встретили в литературе данных о сочетаниях, имеющих место у данного ребенка.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины

источник

Неонатальный сахарный диабет (НСД) — это сахарный диабет, который был диагностирован в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Возраст начала диабета имеет принципиальное значение, т.к. только диабет развившийся именно до 6 месяца жизни является основным показанием для проведения ребенку молекулярно-генетического исследования.

Основные типы НСД

Транзиторный НСД чаще возникает в течение первых недель, а иногда и дней жизни ребенка. Характерны задержка внутриутробного развития, высокий уровень гликемии и значительная потребность в инсулинотерапии.

В возрасте 3-18 месяцев развивается ремиссия (т. е. исчезновение симптомов) заболевания, однако в старшем возрасте возможен рецидив СД,поэтому даже в случае отмены инсулинотерапии ребенок продолжает наблюдаться эндокринологом.

При перманентном (постоянном) НСД сахароснижающая терапия необходима на протяжении всей жизни ребенка. Реже встречаются синдромальные формы НСД, т.е. сочетание НСД с поражением других органов или систем

Когда можно заподозрить НСД?

В отличие от детей старшего возраста у которых первыми признаками СД являются жажда и частое обильное мочеиспускание (полиурия), наиболее постоянным признаком заболевания у грудных детей является отсутствие прибавки веса или потеря массы тела при адекватном режиме кормления ребенка. Реже родители отмечают появление «крахмальных» пятен на пеленках, липкой мочи, рецидивирующее течение дерматита в паховой области. Иногда НСД выявляется при диспансерном обследовании, например перед вакцинацией, или при сдаче анализов на фоне сопутствующих заболеваний.

Причины развития НСД?

НСД возникает в результате дефекта (мутаций) одного из генов, которые отвечают за нормальное развитие поджелудочной железы, синтез и работу инсулина. Заболевание может передаваться по наследству или возникает спонтанно (т.е. ребенок с НСД может родиться у родителей, не болеющих СД).При этом наиболее частыми причинами перманентного НСД являются мутации в генах KCNJ11, АВСС8 и в гене инсулина (INS). Нужно отметить, что у 25-30% пациентов с дефектами генов KCNJ11 и АВСС8 помимо НСД встречаются неврологические нарушения (эпилепсия, задержка психомоторного и речевого развития) – DEND или iDEND-синдром. Большинство случаев ТНСД связано с аномалиями хромосомы 6q24, реже встречаются дефекты генов KCNJ11, АВВС8 и INS.

Обязательно ли проведение молекулярно-генетического исследования ребенку с НСД?
Если ребенок заболел СД в первые 6 месяцев жизни, проведение генетического исследования обязательно, т. к. при выявлении мутаций в генах KCNJ11 или АВСС8 в большинстве случаев возможно назначение таблетированных сахароснижающих препаратов.

Нужно ли проводить генетическое исследование ребенку, заболевшему СД в 7-12 месяцев жизни, при отсутствии других критериев моногенного СД?

В возрастной группе 7-12 месяцев преимущественно встречается аутоиммунный СД1 типа, генетически обусловленные формы СД выявляются редко. Поэтому детям с дебютом СД от 7 до 12 месяцев жизни предварительно проводится исследование аутоиммунных маркеров СД1 типа. Если антитела отрицательные, решается вопрос о проведении молекулярно-генетического исследования (особенно при отягощенной наследственности по СД). Если антитела положительные, диагностируется СД1 типа и генетическое исследование не проводится.

источник

Неонатальным сахарным диабетом в медицине называют особую форму диабета неиммунного типа, развивающуюся у ребенка в течение первых шести месяцев жизни. Болезнь относится к группе метаболических патологий, проявляемых в виде гипергликемии и гипоинсулинемии, вызванных дисфункциями поджелудочной железы.

Основными причинами данного недуга врачи считают генетические изменения, пороки развития поджелудочной железы в период внутриутробного формирования ребенка. Патологии данного органа могут быть вызваны некоторыми вирусными инфекциями, если женщина переболела ими в период беременности. К ним относят корь, краснуху, вирус Коксаки, паротит, ветрянку, цитомегаловирус и некоторые другие.

Также на поджелудочную железу будущего ребенка негативным образом воздействуют такие лекарственные средства, как Диазоксид, Дилантин, Стрептозотоцин, альфа- и бета-интерфероны, Вакор, которые принимала женщина во время вынашивания младенца.

Диагностика неонатального сахарного диабета, как правило, осуществляется в первые три месяца жизни малыша. Крайне редко болезнь диагностируется после шести месяцев.

Признаки заболевания довольно ярко выражены, поэтому должны насторожить молодых родителей и послужить мотивом для обращения к доктору. Симптомы могут выглядеть следующим образом:

обезвоживание организма, которое можно различить по сухой и дряблой коже, слабости, учащенному биению сердца и более частому дыханию;
частое мочеиспускание в больших количествах;
малый набор веса и отсутствие аппетита;
ощущение запаха кислого яблока изо рта ребенка вследствие смещения кислотно-щелочного баланса;
наличие сахара в общем анализе мочи или кетонов;
повышение в общем анализе крови уровня глюкозы.

Любой из вышеперечисленных признаков недуга должен послужить сигналом для родителей, что малыша нужно показать врачу и пройти с ним дополнительные обследования.

Болезнь делится на две клинические группы:

Транзиторный сахарный диабет (временный). Данная разновидность заболевания встречается в 50 процентах из всех случаев. Симптомы проходят самостоятельно и к году малыша исчезают полностью постепенно или внезапно. Есть риск, что недуг снова настигнет ребенка, но уже в возрасте 20 лет и выше.
Перманентный сахарный диабет (постоянный). Данная разновидность болезни встречается крайне редко, ее диагностируют не более чем в 5 процентах случаев. Недуг этого типа требует постоянного поддерживающего терапевтического лечения в течение всей жизни.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогнозы при неонатальном сахарном диабете в большинстве имеют положительные прогнозы. Но 20 процентов детей, им страдающих, имеют проблемы со здоровьем, к которым относятся эпилепсия, сложности в обучении, мышечная слабость, задержка в развитии.

Диагностика неонатального сахарного диабета стала возможной не так давно. Сегодня в нее входит физикальный осмотр маленького пациента, сдача анализов крови, мочи и т. п. Также врач проводит беседу с матерью ребенка, в ходе которой, как правило, выясняется наличие у малыша всех симптомов этой болезни.

Опытные специалисты могут определить наличие неонатального диабета у ребенка и по внешним признакам, то есть по отставанию в физическом развитии, малой массе тела и т. п. Лабораторные исследования подтвердят этот диагноз.

Также для постановки более точного диагноза и исключения других патологий часто проводятся инструментальные исследования:

УЗД;
ультрасонография;
рентгенография ОПБ;
кариотипирование.

После установления точного диагноза доктор назначает новорожденному лечение.

Большая часть детей, страдающих неонатальным сахарным диабетом, не нуждается в терапии с помощью инсулина. Как правило, малышам назначаются медикаменты, которые способствуют нормализации уровня глюкозы в составе крови. Чаще всего специалисты назначают Сульфат мочевины или Глибенкламид.

Лечащий врач, назначив препарат, должен очень внимательно наблюдать за тем, насколько он результативен для конкретного маленького пациента. Если лекарство и его дозировка подобраны верно, то у ребенка есть шанс нормально развиваться и избежать таких осложнений, как расстройства неврологического характера.

Если малыш страдает временным типом рассматриваемого заболевания, то, как правило, ему нет необходимости вводить инсулин. В некоторых случаях данный медикамент все же вводится, но с каждым разом уменьшается его дозировка до того момента, когда его совсем можно будет отменить. В большинстве случаев уже к трем месяцам малыша его организм перестает нуждаться в дополнительном инсулине.

Дети с постоянным типом заболевания на всю жизнь остаются зависимыми от данного препарата. Ремиссии при неонатальном диабете также не существует. Доза инсулина в сутки не очень большая и равна примерно 3-4 единицам на один килограмм массы тела ребенка.

Помимо вышеуказанных препаратов, при неонатальном диабете обязательно назначают лекарства для нормализации водно-электролитного и кислотного баланса в организме. Также часто специалисты назначают ферменты для стабилизации функционирования поджелудочной железы. Кроме того, малыши, страдающие данным недугом, нуждаются в пристальном контроле содержания в организме нужного уровня калия, натрия, глюкозы и кальция.

Терапия с помощью народных средств может быть только вспомогательной, и она уместна далеко не во всех случаях недуга, поэтому прежде чем использовать подобные рецепты, необходимо проконсультироваться с доктором.

Иногда для лечения заболевания применяются настои и отвары из различных лекарственных растений. Считается, что хорошо помогает при неонатальном диабете настой черничного листа. Чтобы его сделать, нужно большую ложку засушенной черники залить 200 мл кипятка. Настой должен постоять 40-45 минут, после его необходимо процедить. Употребляют данное средство три раза в сутки.

Также эффективен при неонатальном сахарном диабете отвар из корней лопуха. Для его приготовления нужно взять небольшую ложечку измельченного корня, залить ее стаканом горячей воды, греть на водяной бане примерно 10 минут, дать настояться полчаса, затем процедить. Средство можно пить несколько раз в сутки.

В народной медицине для лечения болезни часто прибегает к фитотерапии: делаются различные сборы, например, из листьев черники, мяты и земляники, стручков фасоли. Все ингредиенты завариваются в полулитре кипятка, настаиваются 40-45 минут. Далее отвар процеживается и принимается по три раза в день.

Другим популярным средством является сбор из полевого хвоща, листьев березы, корня лопуха, плодов можжевельника, стручков фасоли. В емкости заваривается большая ложка фитосбора 250 мл только что вскипевшей воды, настаивается не менее часа, далее процеживается. Это средство нужно пить два раза в день.

Стоит сказать, что терапия при помощи народных средств в период новорожденности назначается крайне редко и только на усмотрение и под личную ответственность лечащего доктора, так как организм малыша очень восприимчив к различным травам и растениям. Их употреблением внутрь в виде настоя или отвара можно спровоцировать развитие не только аллергической реакции у ребенка, но и других более серьезных осложнений.

Говорить об эффективности мер профилактики рассматриваемого заболевания крайне трудно, так как недуг является довольно непредсказуемым. Можно посоветовать будущим родителям при планировании беременности сделать специальное генетическое исследование, показывающее, какова вероятность развития неонатального диабета у их малыша.

Также будущим родителям следует сдать анализ крови, но это исследование носит только ознакомительный характер. Если в роду были и есть члены семьи, болевшие или болеющие в настоящее время сахарным диабетом первого типа, то следует уже в период планирования беременности придерживаться низко-углеводной диеты и стараться не нарушать ее далее. Такое питание позволит защитить бета-клетки от уничтожения их иммунной системой.

Факторами, способствующими развитию такого заболевания у младенцев, можно назвать следующие:

Инфекционные болезни (краснуха, вирус Коксаки, ветрянка и т. д.) как в период беременности матери, так и у самого новорожденного.
Раннее введение в прикорм коровьего молока, зерновых культур.
Загрязненная нитратами вода для питья.
Недостаточное количество витамина D в детском организме (принимать данный витамин можно только с назначения лечащего доктора, передозировки им крайне нежелательны).

Чтобы предотвратить неонатальный диабет у новорожденного необходимо избегать перечисленных факторов.

В настоящее время ученые тратят много ресурсов для создания результативных методов профилактики этого заболевания. Очень важно обеспечить новорожденному ребенку защиту от вирусов и постараться организовать для него грудное вскармливание, так как косвенной причиной развития сахарного диабета некоторые специалисты считают искусственное вскармливание, но этот факт не подтвержден.

При своевременной диагностике и адекватном лечении неонатальный сахарный диабет успешно лечится у большинства детей. Очень важно обратиться к специалисту при проявлении первых признаков недуга, так как это поможет избежать осложнений и последствий. Также стоит отметить, что болезнь нужно лечить только под наблюдением специалиста, самолечение недопустимо.

источник

Неонатальный сахарный диабет — редкое заболевание новорожденных, которое впервые было описано доктором Китселлем еще в 1852 году. Вскоре после рождения сына доктор заметил, что его ребенок стал часто и помногу пить и обильно мочиться, а пеленки после высыхания, если их не успевали постирать, становились как будто накрахмаленными. Истощение и вялость усиливались, и через несколько месяцев малыша не стало. Позднее случаи сахарного диабета были отмечены у младенцев 15 и 17 дней, 1 месяца от роду. Публикации на эту тему появляются и в наши дни, хотя все же такой вариант болезни — явление редкое.

Протекать неонатальный сахарный диабет может по-разному. Одна из форм течения болезни — транзиторный, или преходящий, диабет новорожденных — встречается у 1 ребенка из 400 тыс. Начальные проявления возникают уже на первой неделе жизни. Обычно это маловесные дети. У некоторых могут быть негрубые пороки развития — пупочная грыжа, увеличение размеров языка. Почти сразу после рождения нарастает вялость, ребенок отказывается от еды, быстро обезвоживается и теряет в весе, в связи с чем ему проводят обследование, в которое обязательно включают анализ крови и мочи на сахар. Результат может оказаться ошеломляющим — глюкоза крови достигает 73—100 ммоль/л, а кетоновые тела при этом чаще всего отсутствуют, и кетоацидоз развивается редко.

В отличие от обычного диабета у детей в таких случаях в крови не обнаруживают антитела к островковым клеткам поджелудочной железы и ферменту ГАД. Более того, уровень инсулина в крови соответствует норме. По какой причине этот инсулин не работает, пока не ясно, как непонятно и то, что при введенном извне инсулине ситуация быстро улучшается, уровень гликемии нормализуется, и примерно через 1,5 года наступает полное выздоровление. В дальнейшем ребенок растет и развивается, как его здоровые сверстники, с той лишь разницей, что риск развития у него в дальнейшем (в период от 4 до 25 лет) сахарного диабета 2-го типа значительно выше. Предполагают, что такие изменения связаны с генными нарушениями, скорее всего, вызванными мутациями, поэтому этот вариант болезни встречается спорадически — редко и без какой-либо закономерности.

Другое дело — перманентный, или непрерывный, неонатальный диабет. Особенно высока заболеваемость этой формой у детей, рожденных от родителей, состоящих между собой в родстве. Развивается он несколько позже, чем транзиторный диабет новорожденных, — обычно после 6 месяцев. Сначала проявления болезни такие же, как при транзиторном варианте, и отличить их друг от друга практически невозможно, но в дальнейшем у таких детей часто развивается кетоацидоз, может быть недостаточность выработки пищеварительных ферментов. Поджелудочная железа этих новорожденных уменьшена в размерах и вырабатывать необходимое количество инсулина просто не может. Исправить это нельзя — секреция собственного инсулина никогда не восстанавливается, поэтому инсулинотерапия будет пожизненной.

Метаболизм людей с диабетом отличается от метаболизма людей без диабета. При диабете 2 типа, эффективность инсулина уменьшается, а […]

Диабет сахарный

В последние десятилетия человечество вплотную подошло к угрозе жизни из-за болезни, названной сахарным диабетом. Эта заболевание не новое, […]

Гипергликемия и кетоацидоз

Диабетические осложнения подразделяются на хронические и острые, или неотложные, состояния. Хронические осложнения — прежде всего поражения мелких сосудов […]

Лечение гипогликемии

Первый шаг в лечении гипогликемии является предотвращением. Меры по предотвращению включают: не переусердствовать с тренировкой и всегда придерживаться […]

Гипогликемия

Гипогликемия: Введение Гипогликемия, также известна как низкий сахар в крови, является ненормальным состоянием, при котором уровень сахара (глюкозы) […]

источник

Перманентный неонатальный сахарный диабет: можно безопасно и длительно применять препараты сульфонилмочевины (Lancet Diabetes & Endocrinology, июнь 2018)

В журнале Lancet Diabetes & Endocrinology 04 июня 2018 г. опубликована статья: «Эффективность и безопасность длительного лечения с применением препаратов сульфонилмочевины у пациентов с неонатальным диабетом, связанным с мутацией KCNJ11».

В 2006 г. результаты большого когортного исследования установили, что препараты сульфонилмочевины в больших дозах могут применяться для лечения перманентного неонатального сахарного диабета, связанного с мутацией KCNJ11. Это позволило вместо инсулина применять препараты сульфонилмочевины у данных пациентов.

После этого, многие исследования повторили данные результаты по краткосрочному применению препаратов сульфонилмочевины.

Ключевой вопрос оставался: способно ли длительное применение препаратов сульфонилмочевины поддержать данные положительные исходы, особенно после 5-ти лет лечения.

В данной статье представлены результаты международного мультицентрового когортного исследования, которое прошло в Великобритании, Италии, Норвегии, Франции и Польше. В исследовании участвовал 81 пациент, всем был установлен диагноз перманентного неонатального сахарного диабета, связанного с мутацией KCNJ11.

Среднее применение препаратов сульфонилмочевины составило 10,2 года. Были собраны данные по клиническим характеристикам, и ежегодные данные по гликемическому контролю, дозе препарата сульфонилмочевины, эпизодам тяжелой гипогликемии, побочным эффектам, осложнениям диабета и развитию детей.

Первичным исходом исследования было неуспешное применение препарата сульфонилмочевины, которое заключалось в возврату к постоянному лечению инсулином.

По результатам исследования:

— Через 10 лет лечения 93% пациентов продолжали прием препаратов сульфонилмочевины без регулярного использования инсулина.

— Ни один пациент не прекратил прием препаратов сульфонилмочевины.

— Удалось поддерживать великолепный гликемический контроль и дозировка препаратов сульфонилмочевины была снижена в течение 10-ти лет.

— Не было случаев гипогликемии, приведшей к судорогам или потере сознания.

Авторы заключают, что применение препаратов сульфонилмочевины является безопасным при длительном применении у данной категории пациентов, и великолепный гликемический контроль способен поддерживаться в течение 10-ти лет.

Авторы рекомендуют, что все груднички, диагностированные диабетом в возрасте моложе 6-ти месяцев, должны пройти срочное генетическое тестирование и при выявлении мутации KCNJ11 должны быть переведены на препараты сульфонилмочевины как лечение первой линии. Данное лечение должно дать безопасный и длительный великолепный гликемический контроль как минимум в течение 10-ти лет.

источник

Неонатальный сахарный диабет

Неонатальный сахарный диабет может существовать самостоятельно или быть частью синдрома. В настоящее время выделяют две формы заболевания —

транзиторный диабет новорожденных и перманентный сахарный диабет.

Транзиторный сахарный диабет новорожденных встречается приблизительно у 1 на 400000 рождений и составляет 50-60% всех случаев диабета новорожденных. При дифференциальном диагнозе транзиторного и перманентного диабета возникают большие трудности. В обоих случаях имеет место недостаточность секреции инсулина фетальной поджелудочной железой. Клинические симптомы транзиторного неонатального диабета выявляются уже на первой неделе жизни. Дети, как правило, рождаются с малым весом по отношению к гестационному возрасту (ниже 2 перцентили), у них выявляет-ся гипергликемия, глюкозурия, выраженное обезвоживание, иногда обмен-ный ацидоз и очень редко кетонурия и кетонемия. Степень гипергликемии у новорожденных может быть разной, уровень глюкозы в крови достигает 73-

100 ммоль/л, кетоз, как правило, небольшой и может отсутствовать, коматоз-ное состояние у новорожденного обычно не развивается. Существует нес-колько объяснений этому явлению. С одной стороны, у новорожденных ке-тоновые тела реабсорбируются в почечных канальцах с натрием. С другой стороны -чрезмерная гипергликемия является антикетогенным фактором, также как тяжелая дегидратация. Инсулинотерапия требуется всем больным, лечение продолжается не менее 15-18 месяцев от выявления заболевания. После введения инсулина состояние ребенка быстро улучшается, купируется безвоживание, снижается гликемия, увеличивается масса тела. Потребность в инсулине обычно минимальная 1-2 ед/кг/сутки инсулина промежуточного действия в двух инъекциях. Снижение дозы возможно при наличии очевид-ных гипогликемий, затем следует спонтанное выздоровление. Следует отме-тить, что до начала инсулинотерапии уровень инсулина в плазме не отлича-ется от нормы, но его реакция на введение глюкозы отсутствует или очень низкая. После спонтанного выздоровления реакция инсулина на раздражи-тели оживляется и нормализуется.

У некоторых детей возможно наличие врожденных аномалий развития, таких как пупочная грыжа, макроглоссия. У всех больных отсутствуют антитела к р-клетке, что подтверждает отсутствие аутоиммунного процесса, характер-ного для классического детского диабета 1 типа. Транзиторный диабет не ассоциирован и с антигенами НЬА-системы. Последующий рост, развитие и пубертат у детей нормальные. Однако в отдаленные сроки возможно развитие диабета 2 типа.

Предполагают, что эти две формы заболевания имеют различную генетическую основу. Так, транзиторный диабет ассоциирован с изодисомией 6-й хромосомы и экспрессией на ней гена, влияющего на развитие и созре-вание р-клетки.

В 1995 году Temple с соавторами описали двух больных с транзиторным диабетом и изодисомией 6 хромосомы. Кроме того, у других больных была обнаружена дупликация длинного плеча 6-й хромосомы. В 2000 году эти же авторы обобщили результаты генетического, иммунологического и клинического обследования 30 пациентов с транзиторным неонатальным диабетом (9). Кроме изодисомии 6-й хромосомы, дупликации части хромосомы 6q, у одного больного выявлена метилированная мутация, а у 7 пациентов (все случаи спорадические) не отмечалось каких-либо аномалий 6-й хромосомы. Фенотипические различия у больных отсутствовали, что подтверждало схожий механизм заболевания у обследованных. Диагноз транзиторного сахарного диабета был установлен в период от нескольких часов жизни до 31 дня. Лечение инсулином продолжалось, в среднем, 16 недель с колебаниями от 4 до 60 недель. Интересно, что

выздоровление больных совпадало с нормализацией ростовых параметров. Рецидив заболевания приходился, в среднем, на возраст 14 лет (4-25 лет). Потребность в инсулине была значительно меньше, чем при сахарном диабете 1 ти-а и не у всех больных.

Приводим собственное наблюдение.

М., 12 лет, поступила в детское отделение ЭНЦ РАМН для обследования. Родители ребенка здоровы. Больных сахарным диабетом среди родственников нет. Ребенок от первой беременности протекавшей с отечным синдромом во второй половине. Роды на 41 неделе. Масса тела 2100 г. длина тела 49 см. В возрасте 19 дней поступила в стационар с жалобами на повышение температуры, отказ от еды. При обследовании выявили гипергликемию натощак 16,9-24,9 ммоль/л. гюкозурию до 1,5% в утренней моче. Реакция на ацетон в моче была отрицательной. Диагностирован инсулинпотребный сахарный диабет, назначен свиной инсулин 0,4 ед 2 раза в сутки утром и вечером. В возрасте 1,5 месяцев от лечения инсулином мать отказалась. У ребенка отмечалась хорошая массо-росто-вая прибавка, удовлетворительное психомоторное развитие, гликемия натощак до 6,7 ммол/л, аглюкозурия. В возрасте года длина тела ребенка соответствовала 74 см., масса тела 9700 г. В дошкольном возрасте часто болела острыми респираторными заболеваниями, в 7 лет перенесла скарлатину. Имела три черепно-мозговые травмы с сотрясением мозга. В возрасте 11,5 лет вновь зарегистрирована гипергликемия натощак до 8,7 ммоль/л. глюкозурия до 6-13 г в сутки. Обследована в стационаре по месту жительства. Выписана с диагнозом нарушение толерантности к углеводам. Через 10 месяцев отмечено ухудшение в состоянии — появилась жажда, полиурия, гипергликемия до 10,7 ммоль/л. Назначен инсулин в интенсифицированном режиме. Суточная доза инсулина 17 ед.

При обследовании в нашем отделении жалоб не предъявляла. Масса тела 38,9кг (10 перц.). Рост 156 см (50 перц.). По внутренним органам без патоло-гии. Гликемия в течение суток 4,6-9,5ммоль/л. Уровень гликированного ге-моглобина НЪЛ1с 9,8%. На глазном дне изменений не выявлено. Суточная до-за инсулина 5 ед в двух иньекциях. Таким образом, у ребенка диагностирова-на транзиторная форма неонатального диабета с длительным периодом ремиссии. Подобное наблюдение описано E. Khallouf с соавторами в 1999 г.

Ш., 3 месяца, родился от третьей беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза, угрозы прерывания во второй половине (хламидиаз, фето-плацентарная недостаточность). Роды первые, срочные. Вес тела при рождении 1850 г, длина тела 46 см. Состояние при рожде-нии средней тяжести, в течение первых суток ухудшилось в связи

с присоединением геморрагического синдрома. Со вторых суток сознание сопорозное, активные движения единичные, скованные. Крика нет. Вызываются рефлексы орального автоматизма, остальных нет. Кожные покровы и слизистые сухие, восковидной бледности. Проявляется чувство жажды, много и жадно пьет. Выраженные плотные отеки подкожной клетчатки. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот большой, вздут. Печень 2,5 см. Стул почти после каждого кормления непереваренный с зеленью и слизью. В ходе обследования выявлена стойкая гипергликемия до 32,3 ммоль/л. Положительная реакция на ацетон в моче, не стойкая. Биохи-миякрови: общий белок 48 г/л, мочевина 21,9 ммоль/л, креатинин 166 мкмоль/л, осмолярность 459 mosm/l, К+ 4,5 ммоль/л, Na+ 136 ммоль/л. УЗИ брюшной полости и почек: деформация желчного пузыря, увеличение головки и уплотнение паренхимы поджелудочной железы. Проведен биохимический скрининг митохондриальных болезней — митохондриальной недостаточности не выявлено. Заключение окулиста — ангиопатия сетчатки. Заключение невропатолога — пре- и перинатальная энцефалопатия, обусловленная глубоким поражением ЦНС на ранних сроках беременности. Синдром двигательных расстройств. Консультация гастроэнтеролога -синдром мальабсорбции. Не исключается лактазная недостаточность. Дисбактериоз кишечника.

На основании проведенного обследования диагностирован неонаталь-ный сахарный диабет. Начато лечение инсулином. Актрапид внутри-венно 0,2 ед/кг/час, затем 0,2-0,3 ед п/к без строгого режима по уровню гликемии. На втором месяце жизни находился на Монотарде 0,2 ед 2 раза в сутки с подколками Актрапида по 0,05 ед при повышении гликемии вы-ше 13,0-15,0 ммоль/л. В возрасте трех месяцев инсулинотерапия была прекращена в связи с частыми эпизодами гипогликемии. Несмотря на нормогликемию, аглюкозурию, отсутствие ацетона в моче состояние ос-тавалось тяжелым. Ребенок был беспокоен. Отмечалось увеличение всех групп лимфатических узлов. Живот был вздут, увеличен в объеме. Пе-чень 1,5 см селезенка 1,0 см, стул до 5-6раз в сутки непереваренный с зе-ленью и слизью. Проводимая комплексная терапия была не эффективна, ребенок умер в возрасте 6 месяцев. Патологоанатомического исследова-ния не проводилось. Данное наблюдение свидетельствует также о тран-зиторном неонатальном диабете у ребенка с тяжелыми сопутствующи-ми нарушениями.

Перманентный неонатальный диабет до 6 месяцев встречается редко и менее распространен, чем транзиторный неонатальный диабет. Разли-

чить эти два типа в период дебюта трудно, и только последующая динами-ка клинических симптомов позволяет определиться в диагнозе. Одной из причин перманентного диабета является гипоплазия поджелудочной желе-зы. У некоторых младенцев перманентный диабет сочетается с экзокрин-ной недостаточностью. Врожденное отсутствие островков с нормальной эк-зокринной панкреатической тканью описано Dodge и Laurence (1977). По-добно детям с транзиторным диабетом новорожденные с перманентным диабетом могут иметь небольшой гестационный возраст. Темпы роста ус-коряются после ачала инсулинотерапии, что подтверждает роль инсулина в регуляции фетального роста. В отличие от новорожденных с транзитор-ным диабетом, секреция инсулина поджелудочной железой никогда не восстанавливается, и больные остаются инсулинзависимыми до конца жизни. В литературе имеется сообщение о высокой заболеваемости перманентным неонатальным диабетом в Султанате Оман. Заболеваемость в среднем составляет 2,0 на 100 000 новорожденных. У всех пациентов отмечается внутриутробная задержка роста, в 80% случаев — диабетический кетоацидоз. Характерна гипертриглицеридемия, отсутствие секреции C-пептида и циркулирующих антител к р-клеткам поджелудочной железы как при рождении, так и при последующем наблюдении. В 80% случаев отмечена ассоциация с антигенами HLA DR3 и DR4. У всех пациентов в родословной были родственные браки, и у родственников в семьях имели место аутоиммун-ные заболевания.

A. Maret с соавторами описали случай перманентного неонатального диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы, обусловленный, предположительно, новой мутацией гена IPF-1. Эндокрин-ная и экзокринная панкреатическая недостаточность у новорожденного была подтверждена сканированием, выявившим гипоплазию поджелу-дочной железы.

источник