САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: диагностика, лечение, профилактика. Под редакцией академика РАН и РАМН И.И. Дедова, профессора М.В. Шестаковой
1 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: диагностика, лечение, профилактика Под редакцией академика РАН и РАМН И.И. Дедова, профессора М.В. Шестаковой Медицинское информационное агентство Москва 2011
2 УДК ББК С22 С22 Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», с.: ил. Дедов Иван Иванович ISBN В монографии обобщены наиболее современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении, а также возможностях медико-генетического прогнозирования развития сахарного диабета 1 и 2 типа. Наряду с анализом международных данных, в книге представлен многолетний опыт работы специализированных отделений ФГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) Минздравсоцразвития РФ по всем клиническим аспектам диабетологии. Детально представлены эпидемиологические данные о распространенности и заболеваемости сахарным диабетом в мире и в России. Описаны особенности диагностики и лечения нарушения углеводного обмена у отдельных категорий больных: в детском и пожилом возрасте, при беременности, при метаболическом синдроме. Представленные в монографии алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом базируются на международных и национальных стандартах, принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Американской диабетической ассоциацией (ADA), Международной диабетической федерацией (IDF), Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), в основу которых легли результаты рандомизированных клинических исследований, выполненных согласно требованиям доказательной медицины. Монография подготовлено в рамках подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями гг.». Для эндокринологов, диабетологов, терапевтов, кардиологов, педиатров, хирургов, врачей общей практики, студентов и аспирантов. УДК ББК ISBN Коллектив авторов, 2011 Оформление. ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. Академик РАН и РАМН, директор ФГУ Эндокринологический научный центр, президент РАМН Шестакова Марина Владимировна Доктор медицинских наук, профессор, директор Института диабета ФГУ Эндокринологический научный центр
3 Авторский коллектив Дедов И.И. академик РАН и РАМН, директор ФГУ Эндокринологический научный центр, президент РАМН. Шестакова М.В. д-р мед. наук, профессор, директор Института диабета ФГУ Эндокринологический научный центр. Андреева Е.Н. д-р мед. наук, заведующая лечебно-диагностическим отделением эндокринной гинекологии ФГУ Эндокринологический научный центр. Беловалова И.М. канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГУ Эндокринологический научный центр. Викулова О.К. канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии и гемодиализа ФГУ Эндокринологический научный центр. Галицина Н.А. канд. мед. наук, старший научный сотрудник консультативно-диагностического отделения ФГУ Эндокринологический научный центр. Галстян Г.Р. д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением диабетической стопы ФГУ Эндокринологический научный центр. Григорян О.Р. д-р мед. наук, главный научный сотрудник лечебно-диагностического отделения эндокринной гинекологии ФГУ Эндокринологический научный центр. Емельянов А.О. канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр. Зильберман Л.И. канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр. Кандрор В.И. д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения терапии с группой ожирения ФГУ Эндокринологический научный центр. Кононенко И.В. канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Кураева Т.Л. д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр. Майоров А.Ю. д-р мед. наук, заведующий отделением программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Маслова О.В. канд. мед. наук, научный сотрудник отделения эпидемиологии и Государственного регистра сахарного диабета ФГУ Эндокринологический научный центр.
4 Мельникова О.Г. канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Мотовилин О.Г. канд. психол. наук, ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Никитин А.Г. канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного научного центра РФ «ГосНИИгенетика». Никонова Т.В. канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Носиков В.В. д-р биол. наук, профессор, заведующий лабораторией молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного научного центра РФ «ГосНИИгенетика». Петеркова В.А. д-р мед. наук, профессор, директор Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр. Серегин Ю.А. канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного научного центра РФ «ГосНИИгенетика». Смирнова О.М. д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Старостина Е.Г. д-р мед. наук, профессор кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Сунцов Ю.И. д-р мед. наук, заведующий отделением эпидемиологии и Государственного регистра сахарного диабета ФГУ Эндокринологический научный центр. Суркова Е.В. д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Сухарева О.Ю. канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии и гемодиализа ФГУ Эндокринологический научный центр. Титович Е.В. канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр. Филиппов Ю.И. научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. Юшков П.В. д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением патоморфологии ФГУ Эндокринологический научный центр. ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Список сокращений Введение. Становление, развитие и перспективы диабетологической службы в Российской Федерации (И.И. Дедов, М.В. Шестакова) Глава 1. Эволюция и строение поджелудочной железы ( П.В. Юшков ) Эволюция и эмбриогенез поджелудочной железы Макроструктура поджелудочной железы Микроструктура поджелудочной железы Регенерация поджелудочной железы Литература Глава 2. Основы регуляции обмена веществ в норме и при сахарном диабете (И.М. Беловалова, В.И. Кандрор) Гормоны поджелудочной железы Нейропептиды поджелудочной железы Гормоноподобные пептиды желудочно-кишечного тракта и печени Механизмы действия гормонов поджелудочной железы Литература. 93
5 8 Оглавление Оглавление 9 Глава 3. Определение и классификация сахарного диабета (О.М. Смирнова) Cахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа Другие специфические типы диабета Другие генетические синдромы, ассоциированные с диабетом Гестационный сахарный диабет Литература Глава 4. Клиническая картина сахарного диабета (О.М. Смирнова) Литература Глава 5. Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (А.Ю. Майоров) Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (1999, 2006) Национальные рекомендации Рекомендации ADA Методы определения глюкозы в крови Гликированный гемоглобин в диагностике сахарного диабета Определение уровней С-пептида и иммунореактивного инсулина Понятие о ремиссии сахарного диабета Обследование на сахарный диабет в группах риска Литература Глава 6. Эпидемиология сахарного диабета (Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова) Методология эпидемиологических исследований сахарного диабета Эпидемиология сахарного диабета 1 типа Эпидемиология сахарного диабета 2 типа Эпидемиология нарушенной толерантности к глюкозе Эпидемиология и скрининг поздних осложнений сахарного диабета Государственный регистр сахарного диабета России Литература Глава 7. Сахарный диабет 1 типа: этиология и патогенез (Т.В. Никонова, Т.Л. Кураева) Литература Глава 8. Генетика сахарного диабета 1 типа (А.Г. Никитин, Ю.А. Серегин, В.В. Носиков) Локус MHC (IDDM1) Другие гены, ассоциированные с СД Литература Глава 9. Лечение сахарного диабета 1 типа (А.Ю. Майоров, Т.В. Никонова, О.М. Смирнова, Ю.И. Филиппов) Цели лечения Самоконтроль гликемии и других параметров Рекомендации по питанию Рекомендации по физической активности Инсулинотерапия Препараты инсулина Аналоги инсулина Режимы инсулинотерапии Дозы инсулина Осложнения инсулинотерапии Технические вопросы инсулинотерапии Хранение и ресуспензирование инсулина Средства введения Техника и места инъекций инсулина Смена игл и липогипертрофии Непрерывное мониторирование гликемии История развития метода Режимы мониторирования Цели и задачи непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени Сенсоры для мониторирования гликемии Помповая инсулинотерапия История развития метода Отличия помповой инсулинотерапии от режима многократных инъекций с помощью обычных средств Применение помповой инсулинотерапии. Показания и противопоказания Переход на помповую инсулинотерапию Литература Глава 10. Медико-генетическое прогнозирование и профилактика сахарного диабета 1 типа (И.И. Дедов, Т.Л. Кураева, Е.В. Титович) Этапы консультирования Возможности профилактики Краткий словарь используемых генетических терминов Литература
6 10 Оглавление Оглавление 11 Глава 11. Клеточные технологии в лечении сахарного диабета 1 типа (Т.В. Никонова, Ю.И. Филиппов) Трансплантация Трансплантация части поджелудочной железы Трансплантация β-клеток и островков Лангерганса Трансплантация модифицированных стволовых клеток Репрограммирование и активация неогенеза Репрограммирование Регенерация и трансдифференцировка β-клеток Факторы, стимулирующие регенерацию Литература Глава 14. Профилактика сахарного диабета 2 типа (О.Ю. Сухарева, М.В. Шестакова) Факторы риска развития СД Нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе (предиабет) Возможности профилактики Опросники для выявления лиц с высоким риском развития СД Литература Глава 12. Сахарный диабет 2 типа: этиология и патогенез (М.В. Шестакова, И.И. Дедов) Факторы риска развития СД Патогенетические механизмы Инсулинорезистентность Дефект секреции инсулина Сниженный инкретиновый эффект Дефект секреции глюкагона Гиперпродукция глюкозы печенью Глюкозотоксичность Этапы прогрессирования СД Литература Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа (М.В. Шестакова, Е.В. Суркова, О.Ю. Сухарева, О.К. Викулова, Н.А. Галицина, А.Ю. Майоров, И.И. Дедов) Цели сахароснижающей терапии Немедикаментозная терапия: питание, физические нагрузки Медикаментозная терапия Препараты, снижающие инсулинорезистентность периферических тканей Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) Препараты инкретинового ряда Препараты, блокирующие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте Инсулинотерапия СД Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД Общие положения Консенсуса РАЭ Терапевтическая тактика при исходном HbA 1c 6,5 7,5% Терапевтическая тактика при исходном HbA 1c 7,6 9,0% Терапевтическая тактика при исходном HbA 1c > 9,0% Литература Глава 15. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом (А.Ю. Майоров, Е.В. Суркова, О.Г. Мельникова) История развития обучения больных сахарным диабетом Концепция терапевтического обучения Методология обучения пациентов Обучающие материалы для больных сахарным диабетом Основы педагогики в обучении больных Оценка эффективности программы терапевтического обучения больных сахарным диабетом на базе Эндокринологического научного центра Результаты применения программы терапевтического обучения (ПТО) для больных СД Результаты применения ПТО для больных СД Результаты применения ПТО для больных СД 2 на инсулинотерапии Новые формы терапевтического обучения Обучение основа длительного наблюдения больных сахарным диабетом Литература Глава 16. Психологические аспекты сахарного диабета (О.Г. Мотовилин, Е.В. Суркова) Реакции больного на диагноз Внутренняя картина болезни при сахарном диабете Типы отношения пациента к заболеванию при сахарном диабете Сахарный диабет и качество жизни Психологическая помощь пациентам с сахарным диабетом Сахарный диабет в детском и подростковом возрасте: психологические аспекты Литература
7 12 Оглавление Оглавление 13 Глава 17. Сахарный диабет и психические расстройства (Е.Г. Старостина) Клиническое значение психических расстройств у больных сахарным диабетом Депрессивные, тревожные и стрессовые расстройства при сахарном диабете Депрессивные расстройства: этиопатогенез, клиническая картина и диагностика Тревожные расстройства: этиопатогенез, клиническая картина и диагностика Расстройства адаптации (стрессовые реакции): клиническое значение и диагностика Некоторые аспекты дифференциальной диагностики Профилактика и лечение нетяжелых психических расстройств у больных сахарным диабетом Сахарный диабет и психоорганический синдром Сахарный диабет и расстройства приема пищи Лабильный сахарный диабет как «маска» психических расстройств Сахарный диабет и психозы Организационные и юридические аспекты Литература Глава 18. Особенности сахарного диабета 1 и 2 типа в детском и подростковом возрасте (В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева) Особенности СД 1 у детей и подростков Клиническая картина СД Сосудистые осложнения СД 1 у детей и подростков Лечение СД 1 у детей и подростков Особенности СД 2 у детей и подростков Литература Глава 19. Моногенные формы сахарного диабета у детей и подростков (В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Л.И. Зильберман, А.О. Емельянов) Сахарный диабет с аутосомно-доминантным типом наследования (MODY) Неонатальный сахарный диабет Синдром Вольфрама Митохондриальный диабет Атаксия Фридрейха Генетические синдромы, ассоциированные с инсулинорезистентностью Литература Глава 20. Латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых (О.М. Смирнова, И.В. Кононенко) Литература (М.В. Шестакова, И.И. Дедов) Демографические тенденции современного общества Эпидемиология и патофизиология СД 2 в пожилом возрасте Риск развития СД 2 в пожилом возрасте и критерии его диагностики Особенности СД 2 в пожилом возрасте Риск и последствия гипогликемии в пожилом возрасте Цели лечения больных СД 2 в пожилом возрасте Сахароснижающая терапия больных СД 2 в пожилом возрасте Немедикаментозная терапия Медикаментозная сахароснижающая терапия Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их коррекция в пожилом возрасте Литература Глава 22. Сахарный диабет и беременность (О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева) Оценка состояния женщины, планирующей беременность Риски, связанные с беременностью у женщин с сахарным диабетом Риски для плода Подготовка к беременности Тактика ведения беременности Тактика ведения родов и послеродового периода Литература Глава 23. Гестационный сахарный диабет (О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева, М.В. Шестакова) Литература Глава 24. Метаболический синдром (О.Ю. Сухарева) Эволюция диагностических критериев Эпидемиология и патофизиология Лечение Литература
8 Предисловие 15 ПРЕДИСЛОВИЕ которых легли результаты рандомизированных клинических исследований, выполненных согласно требованиям доказательной медицины. Монография подготовлено в рамках подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями гг.», позволившей укрепить и повысить качество диабетологической службы в Российской Федерации. Книга адресована эндокринологам и диабетологам, терапевтам и кардиологам, педиатрам, хирургам, врачам общей практики, студентам и аспирантам, а также всем специалистам, принимающим непосредственное участие в лечении больных сахарным диабетом. Авторы Современная диабетология одна из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины, в которой буквально каждые несколько лет появляются принципиально новые средства диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета и его осложнений. Все инновационные технологии немедленно находят отражение в международных и национальных рекомендациях и алгоритмах по эффективному контролю состояния здоровья больных сахарным диабетом. Целью написания данной монографии явилось обобщение наиболее современных представлений об этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении, а также возможностях медико-генетического прогнозирования развития сахарного диабета 1-го и 2-го типов. Наряду с анализом международных данных, в книге представлен многолетний опыт работы специализированных отделений ФГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) Минздравсоцразвития РФ по всем клиническим аспектам диабетологии. Детально представлены эпидемиологические данные о распространенности и заболеваемости сахарным диабетом в мире и в России (по результатам анализа Государственного регистра больных сахарным диабетом и данным контрольно-эпидемиологических исследований). Пристальное внимание уделено особенностям диагностики и лечения сахарного диабета у отдельных категорий больных: в детском и пожилом возрасте, при беременности, при необходимости хирургических вмешательств. Представленные в монографии алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом базируются на международных и национальных стандартах, принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Американской диабетической ассоциацией (ADA), Международной диабетической федерацией (IDF), Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), в основу
9 Список сокращений 17 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертензия агпп-1 агонисты глюкагоноподобного пептида-1 АДФ аденозиндифосфат АПФ ангиотензинпревращающий фермент АТФ аденозинтрифосфат АФ атаксия Фридрейха БКК блокаторы кальциевых каналов ВКБ внутренняя картина болезни ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВПР врожденный порок развития ГИП глюкозозависимый инсулинотропный полипептид ГПН глюкоза плазмы натощак ГПП-1 глюкагоноподобный пептид-1 ГСД гестационный сахарный диабет ДИ доверительный интервал ДКА диабетический кетоацидоз ДН диабетическая нефропатия ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ДПН диабетическая полинейропатия ДР диабетическая ретинопатия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИБС ишемическая болезнь сердца идпп-4 ингибитор дипептидилпептидазы-4 ИМ инфаркт миокарда ИМТ/BMI индекс массы тела ИР инсулинорезистентность ИРИ иммунореактивный инсулин ИТ инсулинотерапия ИФР инсулиноподобный фактор роста КЖ качество жизни КоА кофермент А ЛПВП липопротеины высокой плотности ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности ЛППП липопротеины промежуточной плотности МАУ микроальбуминурия МВ модифицированное высвобождение мрнк матричная (информационная) рибонуклеиновая кислота МРТ магнитно-резонансная томография МС метаболический синдром НГН нарушенная гликемия натощак НПХ нейтральный протамин Хагедорна НСД неонатальный сахарный диабет НТГ нарушенная толерантность к глюкозе НЭЖК неэстерифицированные жирные кислоты ОБ окружность бедер ОЛ островок Лангерганса ОПС ограниченная подвижность суставов ОТ окружность талии ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест ПЖ поджелудочная железа ПНСД перманентный неонатальный сахарный диабет ПП панкреатический полипептид ППГ постпрандиальная гликемия ПР психическое расстройство ПСМ производные сульфонилмочевины ПССП пероральные сахароснижающие препараты РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАЭ Российская ассоциация эндокринологов ргпп-1 рецепторы к глюкагоноподобному пептиду-1 РКИ рандомизированное клиническое исследование РНК рибонуклеиновая кислота СГП случайная глюкоза плазмы СД сахарный диабет СЖК свободные жирные кислоты СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИР/IRS субстраты инсулинового рецептора СК самоконтроль
10 18 Список сокращений Список сокращений 19 СКФ СМ СН СО СПЖ СПКЯ СРБ ТЗД ТРО ТТГ ТЦА УДФГ УЗИ ФА цамф ЦТК ЭРФ AACE ABCD ACC ACE ADA AESG AGS AHA CTL EASD EMA GAD GADА GCK GLUT HbA 1c HLA HNF HOMA IA2 IAA ICA IDF IFN скорость клубочковой фильтрации сульфонилмочевина сердечная недостаточность станционное обучение средняя продолжительность жизни синдром поликистозных яичников С-реактивный белок тиазолидиндионы тирозинпероксидаза тиреотропный гормон трициклический антидепрессант уридиндифосфат-глюкоза ультразвуковое исследование физическая активность циклический аденозинмонофосфат цикл трикарбоновых кислот эпидермальный ростовой фактор Американская ассоциация клинических эндокринологов Ассоциация британских клинических диабетологов Американский колледж кардиологов Американская колледж эндокринологов Американская диабетическая ассоциация Исследовательская группа по проблемам обучения больных диабетом Американское гериатрическое общество Американская ассоциация сердца цитотоксический Т-лимфоцит Европейская ассоциация по исследованию диабета Европейское медицинское агентство глютаматдекарбоксилаза аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе глюкокиназа транспортер глюкозы гликированный гемоглобин человеческий лейкоцитарный антиген ядерный фактор гепатоцитов компьютерная модель оценки гомеостаза аутоантитела к тирозинфосфатазе аутоантитела к инсулину островковоклеточные цитоплазматические аутоантитела Международная диабетическая федерация интерферон IL интерлейкин IL-2RA рецептор интерлейкина-2 INS инсулин IRS1 и 2 субстрат инсулинового рецептора 1 или 2 LADA латентный аутоиммунный сахарный диабет MHC главный комплекс гистосовместимости NeuroD1 фактор нейрогенной дифференциации NF-κB ядерный фактор κb NICE Национальный институт здоровья Великобритании PAI-1 ингибитор активатора плазминогена-1 SUR рецептор сульфонилмочевинных препаратов TNF-α фактор некроза опухолей α
11 Глава 21 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ М.В. Шестакова, И.И. Дедов ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА За последние десятилетия возрастной состав населения планеты существенно изменился. Основные демографические перемены в мировом сообществе заключаются в росте доли пожилого населения стран мира вследствие увеличения средней продолжительности жизни. Прежде чем приступать к изложению основной темы данной книги, хотелось бы четко определиться, кто же относится к категории пожилых людей? Вопрос «есть ли утвержденные критерии возрастных градаций населения?» пока остается без ответа. Ни ВОЗ, ни ООН не утвердили никаких документов, закрепляющих четкую классификацию по «отрезным» возрастным точкам, делящую людей на молодых, пожилых, престарелых и долгожителей. Основной причиной такой «неопределенности» является колоссальная разница между средней продолжительностью жизни в развитых и развивающихся странах. Традиционно в каждой стране мира стартовой точкой для присвоения человеку статуса «пожилого» является достижение им пенсионного возраста, который может существенно различаться в отдельных странах. В большинстве развитых стран мира и Европы таким возрастом (в среднем) является 65 лет. В этих же странах дополнительно уточняются два понятия: ранний пожилой возраст (65 75 лет) и поздний пожилой возраст (старше 75 лет). Прекращение глобальных войн, победа над особо опасными инфекциями, улучшение качества жизни людей привели к увеличению максимальной продолжительности жизни (до лет). К примеру, в Японии насчитывается более 32 тысяч жителей в возрасте более 100 лет, их число выросло более чем на треть за последние четыре года. Что интересно, не у всех известных долго-
12 Эпидемиология и патофизиология СД 2 в пожилом возрасте 701 жителей есть доказательства своего почетного статуса его необходимо верифицировать. Верифицированным считается долгожитель, возраст которого подтверждается достоверно проверенными фактами или документами, подтверждающими дату рождения долгожителя (свидетельство о рождении). Самым старым полностью верифицированным долгожителем в истории является француженка Жанна-Луиза Кальман, прожившая 122 года ( ). Среди старейших верифицированных мужчин-долгожителей планеты за всю историю лидером стал уроженец Японии, прожил он 120 лет и 237 дней. Одним из самых долгоживущих врачей был наш соотечественник эндокринолог, долгое время работавший в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР (ныне ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации) профессор Хавин Исаак Борисович, умерший на 104-м году жизни ( ). В 2002 г. в Мадриде состоялась Всемирная ассамблея ООН по проблемам старения населения, которая ставила целью выработку стратегии решения проблем, обусловленных социальными, культурными, экономическими и демографическими реалиями XXI в. По разным регионам мира были представлены демографические данные, охватывающие период с 1950 г. и прогноз до 2050 г. (рис. 21.1). В докладе были сделаны четыре вывода: 1. Темпы роста старения населения являются беспрецедентными. Увеличение доли людей в возрасте старше 60 лет сопровождается уменьшением доли молодежи в возрасте до 15 лет. К 2050 г. число пожилых людей впервые в истории превысит общую численность молодежи. 2. Процесс старения населения является глобальным явлением, затрагивающим все страны мира. 3. Процесс старения населения оказывает серьезное воздействие на все стороны жизни человечества: экономическую, социальную, здоровье людей и системы здравоохранения стран мира. 4. Процесс старения населения носит долговременный характер, и доля пожилых людей достигнет к 2050 г. в среднем 21%, а в развитых странах мира превысит 30% ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СД 2 В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Эпидемиология. Наибольший прирост численности больных СД происходит именно за счет доли пожилого населения страны. Так, по данным регистра США, частота развития СД 2 в возрасте лет составляет 10 11%, а в возрасте старше 80 лет более 20% (рис. 21.2). Аналогичные тенденции наблюдаются и в России. По данным эпидемиологических исследований ФГУ ЭНЦ, распространенность СД 2 прогрессивно нарастает с возрастом, достигая почти 8% у лиц старше 60 лет (рис. 21.3). Численность популяции в возрасте 60 лет и старше: все страны мира и регионы на разных этапах развития, гг. Млн Процент населения в возрасте 60 лет и старше: все страны мира и регионы на разных этапах развития, гг. % Все страны мира Более развитые регионы Менее развитые регионы Женщины Мужчины 8,6% 3,9% 11,2% 10,4% 20,7% 13,7% 21,8% 23,7% Адаптировано из: «Старение мирового населения: » Департамент экономических и социальных проблем Организации Объединенных Наций, Отдел народонаселения > 80 Возраст, лет Рис Увеличение численности (в млн) и доли (в %) пожилого населения в мире Рис Рост распространенности СД 2 с возрастом (%)
13 Эпидемиология и патофизиология СД 2 в пожилом возрасте % Регистрируемая Фактическая 0,34 1,01 0,51 2,1 1, лет Рис Регистрируемая и фактическая распространенность СД 2 по возрастным группам (данные контрольно-эпидемиологических исследований гг.) Патофизиология. Известно, что старение организма сопровождается рядом физиологических перестроек в организме и не обходит стороной ни один орган. С возрастом неизбежно возникают проблемы в работе сердца, легких, нервной системы. Начиная с лет у некоторых лиц происходит необратимый процесс снижения толерантности к глюкозе, что является основным патогенетическим механизмом развития СД 2. Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими тенденциями. После 50 лет за каждые последующие 10 лет: 1) гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%); 2) гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%). Как следует из обозначенных тенденций, наибольшие изменение претерпевает постпрандиальная гликемия, в то время как гликемия натощак изменяется незначительно. Что же лежит в основе возрастных нарушений толерантности к глюкозе? Для ответа на этот вопрос необходимо проследить, как изменяются с возрастом основные механизмы, отвечающие за метаболизм глюкозы: 1) чувствительность тканей к инсулину; 2) секреция инсулина поджелудочной железой в ответ на пищевую нагрузку; 4,3 3,1 4,1 2,2 2,5 Государственный регистр больных СД, ,1 7,6 3) секреция инкретинов (гормонов желудочно-кишечного тракта) с инсулинстимулирующим действием; 4) продукция глюкозы печенью. Возрастное снижение чувствительности тканей к инсулину. Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) является основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста с помощью гипергликемического клэмпа выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с избыточной массой тела (рис. 21.4). Исследования с использованием молекулярно-биологических технологий показали, что инсулинорезистентность в пожилом возрасте не связана с патологией рецепторов к инсулину или их аффинности. Эти параметры не отличаются от нормальных показателей. В то же время с возрастом обнаружено выраженное снижение активности тирозинкиназы рецепторов инсулина в мышечной ткани. Однако остается неясным, является ли это причиной или следствием нарастающей инсулинорезистентности в пожилом возрасте. До настоящего момента нет четкого понимания, является ли инсулинорезистентность обычным процессом старения организма или возникает вследствие изменения образа жизни в старшем возрасте, т.е. изменения характера питания, снижения физической активности, развития абдоминального ожирения. Безусловно, лица старшего возраста в силу различных причин (в том числе, социально-экономических) предпочитают дешевую калорийную пищу, имею- Метаболизм глюкозы, мг/кг/мин r = 0,665 (p 14 Эпидемиология и патофизиология СД 2 в пожилом возрасте 705 щую избыток насыщенных жиров и легкоусваиваемых сахаров и обедненную сложными углеводами с низким индексом всасывания. Многие пожилые люди имеют сопутствующие заболевания и принимают множество препаратов, которые могут оказывать негативное влияние на углеводный обмен (например, тиазидные диуретики, неселективные β-блокаторы, стероидные препараты, психотропные средства и др.). Нередко сопутствующие заболевания (патология сердца, легких, опорно-двигательно аппарата и др.) ограничивают физическую активность пожилых людей, что сопровождается низкой двигательной активностью этих лиц. В результате с возрастом растет число лиц с метаболическим синдромом и абдоминальным ожирением. Ожирение нарастает к возрасту 70 лет, а затем, как правило, снижается. Для описания пожилых людей нередко используют термин «саркопеническое ожирение», которое характеризует лиц с избыточной массой тела, нарушением толерантности к глюкозе или диабетом, имеющих существенное снижение мышечной силы и мышечной массы. Механизм развития «саркопенического ожирения» связан с замещением мышечной ткани жировыми клетками. Снижение мышечной массы это одна из весомых причин развития инсулинорезистентности в пожилом возрасте, поскольку мышечная ткань является той периферической тканью, которая в норме захватывает глюкозу из кровотока, тем самым снижая гликемию. Трудно перечислить все причины снижения мышечной массы у пожилых: низкая физическая активность и детренированность; гормональный дисбаланс (снижение активности эндогенных половых стероидов, обеспечивающих анаболические процессы в организме); активация субклинического воспаления, истощающего и разрушающего мышечные волокна; процессы гликозилирования белков, входящих в состав мышечных волокон; снижение запаса витаминов и развитие анемии (в частности, дефицит эритропоэтина). Дешевое калорийное питание Уменьшение мышечной массы Абдоминальное ожирение инсулинорезистентности Низкая физическая активность свободных жирных кислот Снижение активности транспортеров глюкозы Рис Причины повышения инсулинорезистентности у пожилых больных Обобщенно причины усиления инсулинорезистентности у пожилых людей представлены на рис Возрастное снижение секреции инсулина. Снижение секреции инсулина является основным дефектом, лежащим в основе развития СД 2 у лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза более долгая (до мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии. Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела (рис. 21.6). Концентрация инсулина в крови г глюкозы Время, мин лет лет лет Рис Возрастные различия секреции инсулина в ответ на пероральную нагрузку глюкозой (по A.L. Peters, M.B. Davidson, 1997) Возможно, именно с этим связано столь выраженное повышение постпрандиальной гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое десятилетие после 50-летнего возраста. Молекулярно-биологические исследования показали, что у пожилых лиц с нормальной массой тела снижена активность гена глюкокиназы, обеспечивающего чувствительность β-клеток поджелудочной железы к стимулирующему действию глюкозы. Дефект этого гена может объяснить недостаточную секрецию инсулина в ответ на введение глюкозы. Возрастные изменения секреции и действия инкретинов. Инкретины это гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина. До недавнего времени их роль в регуляции секреции инсулина была мало изучена. Пик
15 Риск развития СД 2 в пожилом возрасте и критерии его диагностики 707 изучения секреции инкретинов и их роли в развитии СД пришелся на начало XXI в. Оказалось, что в норме при пероральной нагрузке глюкозой инсулин секретируется в гораздо большем количестве, чем в ответ на внутривенное введение глюкозы, несмотря на достижение одинакового уровня гликемии. Разница в секреции инсулина в ответ на пероральную и внутривенную нагрузки глюкозой называют «инкретиновым эффектом». Это означает, что в ответ на пероральный прием пищи в желудочно-кишечном тракте секретируются некие вещества (гормоны), которые оказывают воздействие на поджелудочную железу, стимулируя секрецию инсулина. Структура этих гормонов была изучена, и они получили названия глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид. Впоследствии, при сравнении биологической активности ГПП-1 и ГИП обнаружилось, что ГПП-1 имеет большее воздействие на поджелудочную железу, чем ГИП, не только стимулируя секрецию инсулина, но и блокируя секрецию контринсулинового гормона глюкагона. У пожилых лиц секреция ГПП-1 и ГИП остается в пределах нормальных значений и сопоставима с уровнем их секреции у молодых лиц. Однако установлено, что с возрастом отмечается существенное снижение чувствительности β-клеток поджелудочной железы к воздействию инкретинов, т.е. при достаточном уровне секреции инкретинов их способность стимулировать секрецию инсулина снижается. Этот факт был подтвержден при проведении гипергликемического клэмпа вместе с пероральной нагрузкой глюкозой. При развитии СД 2 инкретиновый ответ на нагрузку глюкозой еще больше снижается, что влечет за собой нарушение инсулинового ответа на прием углеводов и, соответственно, увеличение уровня глюкозы в крови (см. рис ). Продукция глюкозы печенью в пожилом возрасте. В многочисленных исследованиях, проведенных в х годах, показано, что продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Следовательно, изменения метаболизма глюкозы в печени не могут лежать в основе выраженных возрастных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные часы) с возрастом изменяется крайне мало. Таким образом, в пожилом возрасте основными механизмами, определяющими возрастное нарушение толерантности к углеводам и развитие сахарного диабета, являются: 1) усиление инсулинорезистентности периферических тканей; 2) снижение секреции инсулина (особенно ранней фазы) в ответ на пищевую нагрузку; 3) снижение чувствительности поджелудочной железы к инсулин-стимулирующему действию инкретинов. Знание основных механизмов развития СД 2 необходимо для дифференцированного алгоритма назначения терапии у пожилых больных РИСК РАЗВИТИЯ СД 2 В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И КРИТЕРИИ ЕГО ДИАГНОСТИКИ Нарушения основных механизмов регуляции обмена углеводов, нарастающие с возрастом, делают очевидной тенденцию к увеличению риска развития СД 2 у пожилых людей. Не случайно в рекомендациях Американской диабетической ассоциации от 2010 г. указывается на необходимость проведения обязательного скрининга на выявление СД у лиц в возрасте старше 45 лет, даже если у них нет никаких других (кроме возраста) факторов риска развития этой болезни. Далее подчеркивается, что в случае получения нормальных результатов обследования скрининг необходимо повторять 1 раз в 3 года. В 2005 г. ADA разработала тест-вопросник для выявления степени риска развития СД 2 (ADA Diabetes Risk test доступен на сайте Тест содержит семь вопросов, положительный ответ на каждый из вопросов оценивается в баллах (табл. 21.1). Таблица 21.1 Тест Американской диабетической ассоциации для выявления степени риска развития СД 2 Вопрос Баллы Я женщина, родившая ребенка массой > 4,5 кг 1 У меня сестра/брат болен СД 2 1 У одного из моих родителей СД 2 1 Моя масса тела превышает допустимую (по таблице) 5 Мне менее 65 лет и я имею мало физической нагрузки в течение дня 5 Мой возраст между 45 и 64 годами 5 Мой возраст 65 или более лет 9 Риск развития СД на данный период времени: менее 3 баллов «низкий» 3 9 баллов «умеренный» 10 баллов и более «высокий» Из данного вопросника следует, что человек в возрасте старше 65 лет автоматически попадает в группу «умеренного» риска развития СД 2, если он не имеет других факторов риска, или в группу «высокого» риска СД 2, если у него имеется хотя бы один из перечисленных факторов.
16 Особенности СД 2 в пожилом возрасте 709 Выявление высокого риска развития СД 2 требует обязательного проведения скрининговых тестов для диагностики возможного СД. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден для скрининга СД 2: гликемия натощак? гликемия после еды? тест толерантности к глюкозе? уровень HbA 1c? Каждый из методов имеет свои достоинства и свои недостатки. Уровень гликемии натощак не всегда сможет выявить больных с нарушениями углеводного обмена, поскольку нормальный уровень глюкозы крови натощак не гарантирует отсутствия постпрандиальной гипергликемии. В последние годы накоплено много информации о доминирующей роли постпрандиальной гликемии в развитии макрососудистых осложнений СД. Широкомасштабное исследование DECODE (1999) показало, что именно гипергликемия через 2 ч после еды (даже при нормальных показателях гликемии натощак) в 2 раза повышает смертность больных СД 2 от сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому, на наш взгляд, использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления СД 2 только уровень гликемии натощак явно не достаточно. Этот тест необходимо дополнить обязательным исследованием уровня гликемии через 2 ч после еды. Тест толерантности к глюкозе, безусловно, наиболее информативен, но достаточно трудоемок для клинической практики и нефизиологичен. Однако он по-прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике нарушений углеводного обмена. Уровень HbA 1c может быть использован для скрининга нарушенного углеводного обмена. Использование этого показателя с целью диагностики СД впервые было внесено в рекомендации ADA в январе 2010 г. Согласно этим рекомендациям, диагностическим уровнем HbA 1c, указывающим на наличие СД, является 6,5% и выше (измерение необходимо подтвердить дважды). Диапазон HbA 1c от 5,7 до 6,5% соответствует высокому риску развития СД 2, уровень менее 5,7% соответствует норме. Среди преимуществ этого теста для скрининга СД отмечается его удобство для пациента (независимость от приема пищи, времени суток, простота выполнения), низкая вариабельность значений и высокая воспроизводимость данных. В январе 2011 г. ВОЗ утвердила уровень HbA 1c > 6,5% в качестве диагностического критерия СД. В РФ с 2011 г., согласно новой редакции «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (5-й выпуск), уровень HbA 1c > 6,5% также признан диагностическим критерием СД. Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999) для всей популяции в целом: 1) глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг%); 2) глюкоза капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л (110 мг%); 3) глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) > 11,1 ммоль/л (200 мг%). Диагноз сахарного диабета выставляется при двукратном подтверждении указанных значений. При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют «гипергликемию натощак». При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе ОСОБЕННОСТИ СД 2 В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ СД 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных. Клинические особенности. Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела. Отсутствие жажды в старческом возрасте связывают с деструкцией центра жажды головного мозга. В ряде случаев выраженная дегидратация организма пожилого человека при отсутствии жажды и, следовательно, при недостаточном восполнении жидкости приводит к дебюту диабета сразу с некотонемической гиперосмолярной комы. Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения: ишемическая болезнь сердца выявляется у 30%; поражение сосудов нижних конечностей у 30%; поражение сосудов глаз (ретинопатия) у 15%; поражение нервной системы (нейропатия) у 15%; микроальбуминурия у 30%; протеинурия у 5 10%; хроническая почечная недостаточность у 1%. Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии. У 50 80% пожилых больных СД 2 имеются артериальная гипертензия и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у больных СД. Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить
17 Риск и последствия гипогликемии в пожилом возрасте 711 к тяжелым гипогликемическим комам (рис. 21.7). Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. Обычно более выражены нейрогликопенические симптомы гипогликемии слабость, вялость, спутанность сознания. Однако и эти симптомы при оценке их интенсивности по 7-балльной шкале не превышают 3 баллов. Число пациентов Возраст, лет Рис Развитие гипогликемической комы, индуцированной медикаментозными препаратами, в зависимости от возраста. Ретроспективная оценка пациентов, умерших от гипогликемической комы или у которых кома развилась во время госпитализации (Ben-Ami H. et al. // Arch. Intern. Med Vol P ) Лабораторные особенности. Диагностика СД 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины заболевания, но и вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся: 1) отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных; 2) преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50 70% больных; 3) повышение почечного порога для глюкозы с возрастом. Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз указывает на то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для выявления СД 2 нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы плазмы (или капиллярной крови) только натощак. Их обязательно необходимо дополнять определением гликемии через 2 ч после еды. В пожилом возрасте при диагностике СД или при оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог для глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после лет этот по- рог смещается к ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии. Психосоциальные особенности. Больные старческого возраста нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность, нищету. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Депрессия позднего периода жизни встречается и у лиц без диабета. У пациентов с СД депрессия приводит к нарушению режима приема препаратов и плохому контролю гликемии. Течение СД в старшем возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных дисфункций (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни Альцгеймера. В описательном Роттердамском исследовании частота развития сосудистой или дегенеративной деменции у лиц с СД встречалась в 2 раза чаще. Среди компонентов метаболического синдрома именно гипергликемия являлась предиктором ухудшения когнитивных функций. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации сахарного диабета, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью РИСК И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Наиболее подробно в данной книге хотелось бы остановиться на риске развития гипогликемических состояний у пожилых больных и их последствиях. Нередко именно гипогликемия является тем провоцирующим фактором, который приводит к летальному исходу, расцененному как смерть от острого сердечнососудистого события. У пожилых лиц проявления гипогликемии имеют ряд особенностей и отличаются от классических симптомов, наблюдаемых у молодых: 1) гипогликемия у пожилых нередко «маскируется» под проявление другого заболевания, в связи с чем остается не диагностированной; 2) симптомы гипогликемии у пожилых людей, как правило, стерты и невыражены; 3) отсутствуют классические проявления гипогликемии, связанные с активацией выброса адреналина и кортизола (сердцебиение, дрожь, потливость). На первый план выходят лишь проявления когнитивной дисфункции (слабость, сонливость, амнезия), завершающиеся спутанностью сознания; 4) нарушены механизмы выхода из состояния гипогликемии (т.е. активация контррегуляторных систем), в связи с чем гипогликемия может принять затяжной характер. Эффективный контроль гликемии у пациентов с СД позволяет предотвратить развитие сосудистых осложнений, но неизбежно приводит к возрастанию
Опубликовано в журнале:
CONSILIUM-MEDICUM »» Том 04/N 10/2002
М.В.Шестакова
ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАМН, проф. И.И.Дедов) РАМН, Москва
В ХХI веке проблема сахарного диабета (СД) приобрела масштабы глобальной эпидемии, касающейся населения всех стран мира, национальностей и всех возрастов. Наиболее быстрыми темпами увеличивается численность больных СД старшего возрастного поколения (65 лет и старше). По данным третьего пересмотра национального регистра здоровья США (NHANES III), распространенность СД типа 2 (СД 2) составляет около 8% в возрасте 60 лет и достигает максимальных значений (22–24%) в возрасте старше 80 лет. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России. Такой значительный прирост распространенности СД у лиц пожилого возраста связан с целым рядом особенностей, характеризующих физиологическое изменение метаболизма углеводов при старении организма.
Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе
Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими тенденциями.
После 50 лет за каждые последующие 10 лет:
- Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %)
- Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%)
Как следует из обозначенных тенденций, наибольшие изменение претерпевает гликемия после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак с возрастом изменяется незначительно.
Как известно, в основе развития СД 2 лежат 3 основных механизма:
- сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность),
- неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку,
- гиперпродукция глюкозы печенью.
Для того чтобы понять особенности возрастных изменений толерантности к углеводам, необходимо проследить, какой же из механизмов, лежащих в основе развития СД 2, претерпевает максимальные изменения по мере старения организма.
Чувствительность тканей к инсулину
Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) является основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста с помощью гипергликемического клэмпа выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. Это и низкая физическая активность, и уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), и абдоминальное ожирение (нарастает к возрасту 70 лет, затем, как правило, снижается). Все эти факторы тесно переплетены друг с другом.
Снижение секреции инсулина является основным дефектом, лежащим в основе развития СД 2 у лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза – быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза – более долгая (до 60–120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии.
Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела.
Возможно, именно с этим связано столь выраженное повышение постпрандиальной гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое десятилетие после 50-летнего возраста.
Продукция глюкозы печенью
В многочисленных исследованиях, проведенных в 1980–1990-х гг. показано, что продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Следовательно, изменения метаболизма глюкозы в печени не могут лежать в основе выраженных возрастных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные часы) с возрастом изменяется крайне мало.
Таким образом, в пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя основными факторами: чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор – инсулинорезистентность – более выражен у пожилых лиц с избыточной массой тела. Второй фактор – сниженная секреция инсулина – доминирует у пожилых лиц без ожирения. Знание основных механизмов развития СД 2 позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии у пожилых больных.
Диагностика и скрининг СД 2 в пожилом возрасте
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999 г.) для всей популяции в целом.
Диагностические критерии СД:
- глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%)
- глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%)
- глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%)
Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.
При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.
СД в пожилом возрасте не всегда имеет выраженную клиническую симптоматику (полиурию, полидипсию и др.). Часто это заболевание протекает скрыто, латентно и не выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние осложнения СД – нарушение зрения (ретинопатия), патология почек (нефропатия), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт или инсульт. Поэтому СД 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД в группах повышенного риска.
Американская диабетическая ассоциация (АДА) разработала тест-опросник для выявления степени риска развития СД 2. Положительный ответ на каждый вопрос оценивается в баллах.
Тест АДА для выявления степени риска развития СД 2:
- Я – женщина, родившая ребенка массой тела более 4,5 кг 1 балл
- У меня сестра/брат болен СД 2 1 балл
- У меня один из родителей болен СД 2 1 балл
- Моя масса тела превышает допустимый 5 баллов
- Я веду малоподвижный образ жизни 5 баллов
- Мой возраст между 45 и 65 годами 5 баллов
- Мой возраст более 65 лет 9 баллов
Если опрашиваемый набрал менее 3 баллов, то риск развития СД у него оценивается как низкий на данный период времени. Если он набрал от 3 до 9 баллов, то риск развития СД оценивается как умеренный. Наконец, если он набрал 10 баллов и более, то такой пациент имеет высокий риск развития СД 2. Из данного опросника следует, что возраст старше 65 лет несет в себе максимальный риск развития СД 2.
Выявление высокого риска развития СД 2 требует обязательного проведения скрининговых тестов для диагностики возможного СД. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден для скрининга СД 2: гликемия натощак? гликемия после еды? тест толерантности к глюкозе? глюкозурия? НВА1с? Скрининг пациентов с высоким риском развития СД только на основании гликемии натощак не всегда сможет выявить больных с постпрандиальной гипергликемией (которая, как установлено в последние годы, несет в себе максимальный риск высокой сердечно-сосудистой смертности). Поэтому, на наш взгляд, использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления СД 2 только уровень гликемии натощак явно не достаточно. Этот тест необходимо дополнить обязательным исследованием уровня гликемии через 2 ч после еды.
Таким образом, мы рекомендуем для активной диагностики СД 2 в группах умеренного и высокого риска развития диабета 1 раз в год проводить исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды.
Особенности СД 2 в пожилом возрасте
СД 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных.
Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания – отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.
Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:
- ишемическая болезнь сердца выявляется у 30%;
- поражение сосудов нижних конечностей – у 30%;
- поражение сосудов глаз (ретинопатия) – у 15%;
- поражение нервной системы (нейропатия) – у 15%;
- микроальбуминурия – у 30%;
- протеинурия – у 5–10%;
- хроническая почечная недостаточность – у 1%.
Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии. У 50–80% пожилых больных СД 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у больных СД.
Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.
Диагностика СД 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины данного заболевания, но и вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся:
- отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;
- преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных;
- повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.
Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз указывает на то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для выявления СД 2 нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы плазмы (или капиллярной крови) только натощак. Их обязательно необходимо дополнять определением гликемии через 2 ч после еды.
В пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог для глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог смещается к 12–13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.
Больные старческого возраста нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность, нищету. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Течение основного заболевания в этом возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных дисфункций (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.
Таблица 1.
Укорочение ожидаемой продолжительности жизни при СД 2 в зависимости от возраста дебюта СД (по данным Verona Diabetes Study, 1995)
Возраст дебюта СД 2 типа (годы)
Укорочение ожидаемой продолжительности жизни