Диагностика и скрининг гестационного сахарного диабета

Термин скрининг сахарного диабета означает раннее выявление заболевания. Нельзя отождествлять скрининг и диагностическое тестирование. При наличии симптомов диабета проводят диагностику, что не является скринингом. Цель последнего – выявление лиц с бессимптомным протеканием патологии. Скрининг определяет есть ли у человека диабет и насколько проблема серьезна. Отдельные диагностические тесты с использованием стандартных критериев необходимы при положительных результатах скрининга для постановки окончательного диагноза.

Скрининг сахарного диабета включает:

определение глюкозы в плазме крови натощак;
глюкозотолерантный тест;
исследование уровня гликогемоглобина (редко).

Могут быть использованы дополнительные диагностические тесты, например, на наличие глюкозы, ацетона (кетоновых тел) в моче.

При необходимости определяют уровень глюкозы после еды. Такие тесты называют случайными. Измерения глюкозы в плазме проводят без учета времени последнего приема пищи. Случайный уровень глюкозы в плазме ≥11,1 ммоль/л считается основанием для постановки диагноза «диабет». Подтверждающие исследования (определение глюкозы в плазме крови натощак, глюкозотолерантный тест) проводят на другой день.

На основании экспертного заключения ВОЗ скрининг рекомендован лицам старше 45 лет. Регулярность: каждые три года. Интервал выбран ввиду малой вероятности развития осложнений за период между скринингами. Для людей, имеющих более высокие факторы риска, скрининг следует проводить ранее.

Высокое АД.
Гестационный диабет в анамнезе.
Повышенный уровень холестерина.
Хронический панкреатит.
Ишемическая болезнь сердца.
Синдром поликистоза яичников.
Жировое перерождение печени.
Гемохроматоз.
Муковисцидоз (кистозный фиброз).
Митохондриальные нейропатии и миопатии.
Миотоническая дистрофия.
Наследственная атаксия Фридрейха.

Вероятность развития диабета выше при систематическом употреблении некоторых лекарств: глюкокортикоидов, нейролептиков, антидепрессантов, химиотерапевтических препаратов. Также она увеличивается с возрастом, при ожирении, малой физической активности. Диабет чаще выявляют у лиц с семейной историей болезни и членов определенных расовых/этнических групп.

В соответствии с рекомендациями, скрининг для детей/подростков показан при значительном риске наличия или развития диабета второго типа. Избыточная масса тела (вес > 120% от идеального), наследственность (диабет у близких первой и второй степени родства), наличие признаков резистентности к инсулину – основание для скрининг-теста.

У лиц с невыявленным диабетом второго типа высок риск развития инсульта, грибковых инфекций, проблем с глазами, ишемической болезни сердца, язв стопы, заболеваний периферических сосудов, велика вероятность родить ребенка с гипогликемией. Раннее выявление и своевременное лечение диабета снижает тяжесть заболевания и его осложнений.

Диабет зачастую диагностируют только после появления осложнений, что затрудняет лечение. Считается, что скрининг помогает выявить порядка трети всех лиц, страдающих диабетом. И хотя выборочные исследования не проводились, имеется достаточно косвенных доказательств, демонстрирующих преимущества ранней диагностики путем скрининга лиц с бессимптомным течением.

Самостоятельно определить наличие диабета нельзя. Только врач, оценив клинические проявления и/или предрасполагающие факторы, направит пациента на обследование.

Для получения подробных консультаций по скринингу сахарного диабета записывайтесь на приём к эндокринологам медицинских центров Президент-Мед

Главный врач сети многопрофильных клиник, доцент, кандидат медицинских наук

источник

Изучить последствия внедрения рекомендаций Международной ассоциации диабета в исследованиях по беременности (IADPSG) для скрининга и диагностики гестационного сахарного диабета (GDM) в Израиле и изучить альтернативные методы выявления женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов беременности.

Мы проанализировали данные участников исследования по изучению гипергликемии и неблагоприятных результатов беременности в Израиле (N = 3,345). Побочные показатели были рассчитаны и сопоставлены для женщин, которые были положительными в соответствии с 1) критериями IADPSG, 2) критериями IADPSG с стратификацией риска или 3) скрининг с ИМТ или глюкозой в плазме натощак (FPG).

Принятие рекомендаций IADPSG увеличило бы диагноз GDM на

50%. Одна треть женщин, инфицированных IADPSG, подвергалась низкому риску неблагоприятных исходов, и их можно было проводить менее интенсивно. FPG ≥89 мг / дл или ИМТ ≥ 33,5 кг / м2 на 28-32 неделе беременности выявили пропорции неблагоприятных исходов, аналогичные критериям IADPSG.

Реализация рекомендаций IADPSG существенно повысит диагностику GDM. Стратификация риска у женщин, инфицированных IADPSG, может уменьшить чрезмерное лечение. Скрининг с FPG или BMI может быть практической альтернативой.

Гестационный сахарный диабет (GDM) связан с высоким риском немедленных и поздних неблагоприятных исходов для матерей и их потомков (1-4). Сообщается, что этот риск коррелирует с уровнем гипергликемии у матери (5), и сообщалось, что снижение уровня глюкозы снижает риск некоторых из этих неблагоприятных исходов (6).

Во многих странах, включая Израиль, используется двухэтапный подход для скрининга GDM: беременные женщины проходят тест на оральную глюкозу на 50 г, а затем тест на толерантность к глюкозе на 100 г (OGTT) для женщин, которые испытывают положительный результат на первый тест (7). Эта практика основана на небольших доказательствах. Кроме того, пороги глюкозы, используемые для диагностики GDM, были установлены в соответствии с материнским риском более позднего развития диабета типа 2, а не непосредственным риском неблагоприятных исходов беременности (8).

Проспективное исследование по гипергликемии и неблагоприятным результатам беременности (HAPO) рассмотрело дискуссию о лучшей практике скрининга и диагностических критериях для GDM. Из 25 505 беременных женщин, набравших 3 345 человек из Израиля. Результаты показали связь между уровнем глюкозы в крови натощак и постгрузой и неблагоприятными результатами беременности, даже в диапазоне, который ранее считался нормальным (9). Эти результаты побудили Международную ассоциацию диабета в Исследовательской группе по беременности (IADPSG) рекомендовать новую практику скрининга и диагностические критерии для GDM (10).

Выход и практичность методов скрининга могут различаться в зависимости от распространенности факторов риска и наличия ресурсов здравоохранения. Текущий анализ проводился для оценки влияния одобрения рекомендаций IADPSG в Израиле и изучения альтернативных методов выявления женщин, подвергающихся риску неблагоприятных исходов беременности.

Данные израильских участников HAPO были проанализированы и сопоставлены с остальными участниками исследования. В ходе дальнейшего анализа израильских участников HAPO мы сосредоточились на двух неблагоприятных результатах беременности: макросомии плода (FM) и преэклампсии / эклампсии.

Было изучено несколько альтернатив рекомендациям IADPSG. Во-первых, среди женщин, инфицированных IADPSG, мы стремились выявить подгруппу с более низким риском для ЧМ с использованием оценки риска управления FM, основанной на материнских характеристиках ИМТ, высоте и паритете (см. Дополнительные данные онлайн). Во-вторых, мы исследовали два альтернативных метода скрининга, основанных на глюкозе плазмы натощак (FPG) или ИМТ на 28-32 неделе беременности, с отсечениями для положительности, которые дали такую же долю положительных случаев, что и критерии IADPSG. В-третьих, мы исследовали двухэтапный подход к скринингу, используя FPG для скрининга всех женщин и дальнейшего OGTT для лиц с повышенным риском для FM. Оценка риска диагностики ЧМ, основанная на материнских характеристиках и уровне FPG, использовалась для определения более высокого риска для FM (см. Дополнительные данные онлайн).

Израильские участники HAPO были моложе и весили меньше, чем остальная часть исследуемого населения. Они с меньшей вероятностью сообщали о курении сигарет или потреблении алкоголя. Уровни глюкозы в крови натощак и постгрузов были значительно ниже по сравнению с другими участниками (дополнительная таблица 1). При использовании диагностических критериев IADPSG оценочная распространенность GDM среди израильских участников составляла 9,0%, что примерно наполовину оценивалось среди остальных участников HAPO (17,8%). Тем не менее, он был на 50% выше, чем 6% беременностей, которые в настоящее время диагностированы с помощью GDM в Израиле (11).

источник

Гестационный сахарный диабет – это диабет, который возникает во время беременности. Заболевание редкое и встречается примерно в 5% случаев беременности. Появляется оно обычно в третьем триместре. Гестационный диабет не представляет существенной угрозы для матери, но может негативно сказаться на внутриутробном развитии плода. Снизить риск неблагоприятного исхода беременности, выносить здорового ребенка и родить его без осложнений помогут своевременно принятые меры, наблюдение у акушера-гинеколога и эндокринолога.

Во время беременности в организме женщины происходит гормональный всплеск, вынуждающий все ее внутренние системы работать с увеличенной нагрузкой. Особенно усиливается активность поджелудочной железы. Она отвечает за выработку инсулина и контролирует уровень сахара в крови. В некоторых случаях поджелудочная железа не справляется со своей работой, что приводит к повышению уровня сахара в крови. В результате нарушается обмен веществ как у матери, так и у плода. Насыщенная сахаром кровь через плаценту проникает в кровеносную систему ребенка и негативно влияет на неокрепшую детскую поджелудочную железу.

Среди основных причин, вызывающих гестационный сахарный диабет, выделяют наследственность, аутоиммунные патологии, вирусные инфекции, неправильный образ жизни, диеты и т. д.

При возникновении гестационного диабета женщина может резко прибавить в весе, постоянно испытывать жажду, жаловаться на увеличение объема мочи, снижение активности и ухудшение аппетита. Однако если у вас наблюдаются подобные симптомы, не спешите паниковать. Нередко они могут возникать и при нормальном течении беременности. Чтобы исключить подобный диагноз, вовремя сдавайте анализы и посещайте акушера-гинеколога.

Чаще всего гестационный диабет возникает у женщин, которые:

имеют избыточную массу тела;
относятся к возрастной категории старше 40 лет;
перенесли диабет во время предыдущей беременности;
имели нарушения функции яичников (например, поликистоз);
рожали старших детей крупными (более 4 кг);
имеют некоторые патологии беременности, например, многоводие.

Нередко диабет развивается на фоне хронических заболеваний. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют планировать беременность заранее. Особенно внимательными к своему здоровью нужно быть тем, у кого уровень сахара в моче превышает допустимую норму. Немалую роль играет и национальность матери. Ученые установили, что у представительниц негроидной расы, латиноамериканок, коренных американок и азиаток гестационный диабет встречается в несколько раз чаще, чем у европеек.

Если гестационный сахарный диабет возникает на ранних сроках беременности, то нередко приводит к выкидышу или появлению врожденных пороков. Чаще всего страдают сердце и мозг крохи.

При развитии диабета во втором или третьем триместре он становится причиной чрезмерного роста плода и возникновения гиперинсулинемии. После рождения ребенок перестает получать от матери то количество глюкозы, к которому он привык. Это приводит к тому, что уровень сахара в его крови снижается до критической отметки. Такие малыши обязательно должны быть под постоянным наблюдением врача. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то, чтобы нормализовать выработку инсулина, используют специальные смеси.

Важно помнить: если у беременной обнаружили сахарный диабет, ей необходимо срочно принимать меры. Отсутствие лечения может привести к развитию диабетической фетопатии у плода. Вследствие того, что в организме матери возникают нарушения углеводного обмена, у ребенка могут проявиться такие патологии, как нарушение пропорций тела (большой живот и худые конечности), отечность, избыточный вес (больше 4–5 кг), желтуха, проблемы с органами дыхания, гипогликемия.

Какова норма веса при беременности?

Как определяют уровень глюкозы при беременности?

О чем говорит наличие ацетона в моче при беременности?

Женщины, которые относятся к группе риска или подозревают, что у них проявляются признаки заболевания, обязательно должны сообщить об этом акушеру-гинекологу и пройти дополнительное обследование. Плановая проверка проводится дважды. В первый раз – при постановке на учет. Осматривающий женщину врач оценивает такие показатели, как возраст, вес, наличие диабета в предыдущие беременности, рождение детей весом более 4 кг, мертворождение и прочие данные. Медицинский специалист собирает сведения о семейном анамнезе, узнает, есть ли родственники, болеющие сахарным диабетом.

После сбора данных выдаются направления на лабораторные анализы. Беременной необходимо сдать анализ крови на сахар. Проводится он с утра натощак. Первичное обследование нужно пройти на сроке до 24 недель. Спустя 4 недели проводится повторная сдача венозной крови на сахар. Если результаты указывают на повышенное содержание глюкозы (более 5 ммоль/л), назначается дополнительное обследование: оральный тест толерантности к глюкозе.

Тест проводится следующим образом. За 3 дня до обследования беременная придерживается привычного питания и физической активности. За день до теста рекомендуется провести мини-голодание и воздержаться от употребления пищи после 6 часов вечера. Утром натощак берутся пробы крови. Спустя 5 минут пациентка должна выпить раствор глюкозы (75 г глюкозного порошка растворяют в 250 мл воды). Через 2 часа беременная сдает повторный анализ. Показатели, соответствующие норме, должны находиться в пределах: натощак – от 3,3 до 5,0 ммоль/л, через 2 часа после приема глюкозы – от 5,0 до 7,8 ммоль/л.

Диагностика гестационного диабета иногда может показать гипогликемию – низкое содержание сахара в крови. Нередко причинами подобного явления становится голодание, вызванное тем, что беременная сидела на диете, чтобы похудеть. Однако этого делать категорически не рекомендуется. Во время беременности потребление клетками глюкозы увеличивается. Ее нехватка может привести к развитию различных осложнений как у матери, так и у ребенка. Поэтому следите, чтобы между приемами пищи не было длительных перерывов. И помните, что диета во время беременности может стать причиной возникновения диабета.

Стоит отметить, что отличить ГСД от истинного диабета второго типа нелегко. Велика вероятность, что уровень сахара в крови был повышен до беременности. Поставить точный диагноз можно лишь спустя 8–12 недель после рождения ребенка – с помощью повторной сдачи анализа. Также необходимо обратить внимание на тот факт, что у женщин, болеющих гестационным диабетом, нередко в будущем развивается истинный сахарный диабет. Поэтому в таком случае врачи рекомендуют каждые 3 года после родов сдавать анализы на сахар.

При гестационном сахарном диабете необходимо выполнять все предписания врача и соблюдать представленные ниже правила.

Проводить замеры уровня сахара в крови 4 раза в день: с утра натощак и затем через 2 часа после каждого приема пищи.
Периодически сдавать общий анализ мочи. Если в ее составе обнаружатся кетоновые тела, это будет означать, что предписанных рекомендаций недостаточно и нужно менять или расширять способ лечения.
Соблюдать определенный режим питания.
Включить в привычный образ жизни разумные физические нагрузки.
Контролировать массу тела и артериальное давление.
При необходимости подключить инсулинотерапию.

Необходимо внимательно следить за уровнем сахара в крови. Для этого придется пересмотреть свой режим питания и снизить массу тела. Но так как беременной нельзя прибегать к помощи диет, придется отдавать предпочтение низкокалорийным, но в то же время питательным продуктам.

Ешьте 5–6 раз в день: 3 основных приема пищи и 2–3 перекуса. Старайтесь есть в одно и то же время. Не пропускайте приемы пищи. Большую часть ежедневного количества углеводов (около 45%) съедайте на завтрак. Вечерняя трапеза должна включать не более 15–25 г углеводов.

Откажитесь от жирного и жареного, быстрых углеводов: выпечки, кондитерских изделий, а также от некоторых фруктов (бананов, хурмы, винограда, инжира). Эти продукты содержат мало питательных веществ и много калорий, которые провоцируют подъем уровня сахара в крови. Старайтесь не употреблять фастфуд. Исключите из рациона супы в пакетиках, растворимое пюре, каши-минутки, лапшу быстрого приготовления.

Если вас мучает утренняя тошнота, держите рядом с кроватью соленые крекеры. Перед тем как встать, съедайте несколько штук. Включите в ежедневное меню каши, овощи, фрукты и хлеб из цельных злаков. Каждая будущая мама должна съедать не менее 35 г клетчатки в день. Она поможет стимуляции кишечника, замедлит всасывание жира и лишнего сахара в кровь. Кроме того, богатые клетчаткой продукты содержат большое количество витаминов и минералов.

Употребляйте как можно меньше пищи, содержащей скрытые жиры. Например, сосиски, сардельки, колбасу, копчености, свинину и баранину. Отдавайте предпочтение постным сортам мяса: курятине, крольчатине, говядине, нежирной рыбе. При готовке срезайте с мяса весь жир, с курицы – кожицу. Используйте щадящие способы приготовления блюд: варку, запекание, готовку на пару.

Откажитесь от лишних жиров в виде маргарина, сливочного масла, майонеза, сметаны, сливочных сыров, орехов и семечек. Пейте не менее 8 стаканов воды в день. Помидоры, огурцы, кабачки, цукини, сельдерей, капусту и различного вида зелень можно есть без ограничений. Они разрешены и в основные приемы пищи, и во время перекусов. Убедитесь, что получаете достаточное количество витаминов и минералов. При необходимости принимайте аптечные комплексы. Посоветуйтесь с лечащим врачом, какой именно препарат вам подойдет лучше всего.

Однако соблюдение диеты в некоторых случаях не дает желаемого результата. В этом случае беременной назначают инсулинотерапию. Вводится инсулин инъекционным путем. Перед его введением дезинфицировать кожу не нужно, поскольку спирт разрушающе действует на инсулин. Для соблюдения гигиены используйте одноразовые шприцы. Обязательно придерживайтесь рекомендаций врача. Не пропускайте ни одной процедуры и не меняйте самостоятельно назначенную дозу.

Для измерения уровня сахара в крови используйте глюкометр. Все показания записывайте в тетрадь и демонстрируйте лечащему врачу. Инсулинотерапию обычно назначают в том случае, если коррекция рациона не меняет ситуацию в течение двух недель или результаты УЗИ показывают патологические изменения плода, многоводие и прочие патологии. Имейте в виду: таблетированные препараты, понижающие сахар, противопоказаны во время беременности и кормления грудью.

Нередко при гестационном сахарном диабете необходимо практиковать дополнительный комплекс физических упражнений. Они помогают улучшить действие инсулина и не набрать лишние килограммы. Кроме того, регулярные занятия спортом поддерживают мышцы в тонусе, что позволяет быстрее прийти в форму после родов. Обычно врачи рекомендуют заняться ходьбой, гимнастикой или водными упражнениями. Ни в коем случае не практикуйте нагрузки на живот. Качание пресса отложите на послеродовой период. Избегайте активных видов спорта, чреватых травмами и падениями. Например, верховая езда, прыжки, катание на коньках, лыжах или велосипеде и т.д.

Во время физических упражнений следите за самочувствием. Если отмечаете усталость, головокружение, боли внизу живота или в пояснице, прекратите занятие. Успокойтесь, восстановите дыхание и расслабьтесь. Если вы совмещаете инсулинотерапию и занятия спортом, обязательно отслеживайте уровень сахара в крови до и после выполнения упражнений. Когда тренировка завершена, съешьте яблоко или выпейте стакан сока.

Своевременно принятые меры при обнаружении гестационного сахарного диабета позволят избежать многих проблем. Однако нередко заболевание приводит к досрочным родам или кесареву сечению. Показаниями к нему становятся выраженные диабетические признаки плода (размер более 4 кг), параметры таза матери, тяжелая степень заболевания и некоторые другие патологии, не относящиеся к диабету. Мониторинг гликемии проводится до операции, перед извлечением ребенка, после удаления последа и затем через каждые 2 часа. При естественных родах мониторинг уровня сахара у роженицы проводится каждые 1–2 часа. Если будущая мать находилась на инсулинотерапии, во время родов ей вводят препарат с помощью инфузомата.

Обычно сразу после родов женщине отменяют инсулинотерапию. Но в течение 3 дней ей обязательно нужно вести контроль уровня сахара в крови. В большинстве случаев после родов все симптомы диабета бесследно проходят. Однако женщина попадает в группу риска по возникновению сахарного диабета в будущем. Поэтому ей рекомендуется периодически посещать эндокринолога и сдавать анализы.

При гестационном диабете ребенок рождается с низким уровнем сахара в крови. Но благодаря правильному кормлению ситуацию в скором времени удается исправить. Если матери не хватает молозива, а молоко еще не начало вырабатываться, малыша следует докармливать специальными смесями. К моменту выписки из роддома медперсонал расскажет матери, как правильно отслеживать и регулировать уровень сахара в крови ребенка, чтобы привести его в норму.

Гестационный сахарный диабет – серьезный недуг. Однако при своевременном диагностировании для матери и малыша все складывается благоприятным образом. Тем не менее, ребенок попадает в группу риска по младенческой смертности и требует внимательного наблюдения у неонатолога и участкового врача. Мама же может столкнуться с последствиями спустя несколько лет после родов. Чтобы избежать неприятных последствий, ведите здоровый образ жизни: следите за питанием, контролируйте вес и регулярно занимайтесь спортом.

источник

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНСЕНСУС «ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ»

Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% [1–8]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах.

Исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности), проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра [9–12]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.

В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [13]. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами НАРО исследования и следующими положениями ВОЗ/ IDF:

ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

ГСД является фактором риска развития ожирения, СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;

понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;

требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» (2012; 2: 2–6) и вынесен на широкое обсуждение.

31.05.2012 г. в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии» состоялось секционное заседание «Беременность и эндокринные заболевания», на котором был рассмотрен и обсужден проект Консенсуса.

28.09.2012 г. в рамках XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялся круглый стол «Гестационный сахарный диабет. Альянс акушеров и эндокринологов», на котором были рассмотрены дополнения и замечания к проекту, поступившие в ходе обсуждения.

15.10.2012 г. прошло очередное заседание экспертной рабочей группы. Рабочая группа после обсуждения пришла к необходимости отказаться от проведения глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у беременных высокой группы риска (до 24 нед беременности). Основанием для этого послужили следующие соображения:

принятие критериев, рекомендованных IADPSG, исключает понятие «стратификации» беременных по группам риска;

доказательная база для «отрезных» точек ПГТТ с 75 г глюкозы в HAPO-study была получена только для сроков беременности 24–32 недели.

ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (табл. 1, 2).

источник

Почему беременным ставят диабет при «нормальных» показателях, зачем нужен тест с нагрузкой и какие ошибки ведут к неверному диагнозу

В предыдущей статье мы писали о том, как важно не пропустить первые признаки гестационного диабета у беременных. Так, глюкозотолерантный тест позволяет точно установить диагноз, но, к сожалению, иногда саму процедуру проведения теста осуществляют неправильно, в итоге результаты оказываются неверны. Стоит поговорить о распространенных ошибках и заблуждениях при проведении скрининга на гестационный сахарный диабет в нашей стране.

Первая фаза скрининга на гестационный диабет начинается незаметно. При постановке на учет все беременные сдают анализы крови, среди которых прячется определение уровня глюкозы. Для того чтобы данные были достоверными, анализ проводят после ночного голодания сроком не менее 8 и не более 14 часов. В соответствии с действующим консенсусом, уровень глюкозы следует определять исключительно в венозной плазме. Совершенно недопустимо использовать для проведения анализа портативные приборы (глюкометры).

Мы, врачи, нередко сталкиваемся с возмущенными комментариями: «Врачи не знают норм!», «У меня нормальный показатель, а мне уже ставят диабет!». В итоге женщина не верит врачам и отказывается лечиться.

Важно понимать: нормальные значения уровня гликемии во время беременности другие. Уже при уровне 5,1 ммоль/л в венозной плазме натощак мы обязаны ставить диагноз «гестационный сахарный диабет» и отправлять пациентку к эндокринологу.

А вот случаи, когда доктор умудряется проморгать небольшое повышение, потому что вне беременности такие показатели гликемии совершенно нормальны, как раз удручают.

Даже если женщина сдала анализ по всем правилам и получила нормальный результат, это не значит, что все ок и можно расслабиться. Иногда проблемы начинаются чуть позже.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями в обязательном порядке проводят глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в порошке. Оптимальное время проведения теста — в 24–26 недель.

Проведение теста с нагрузкой требует двух часов. Первый забор крови из вены делают натощак. Если существует техническая возможность быстро определить уровень глюкозы в венозной плазме (только не с помощью глюкометра), то следует подождать результата. При уровне 5,1 ммоль/л и более продолжать не стоит — диагноз «гестационный сахарный диабет» или «подозрение на манифестирующий сахарный диабет» уже можно ставить.

Если такой возможности нет (это частая ситуация, ничего страшного в этом нет), проводится нагрузка. Порошок, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворяют в 250–300 мл теплой (37–40 °С) питьевой негазированной воды. Этот раствор надо выпить в течение 5 минут. Как только пациентка сделала первый глоток, тест начался. Ровно через 60 мин и через 120 мин забор крови из вены повторяют.

Уровень глюкозы 5,1 ммоль/л и выше, но меньше 7,0 ммоль/л натощак, или 10,0 ммоль/л через час после нагрузки, или 8,5 ммоль/л через 2 часа после нагрузки — это гестационный сахарный диабет.

Никакие дополнительные исследования уже не нужны. Ситуацию надо принять, сходить на консультацию к эндокринологу, купить глюкометр и начать соблюдать диетические рекомендации. В большинстве случаев ситуацию можно контролировать, не доводя до назначения инсулина.

Всё нужно делать вовремя. Если по каким-то причинам сроки пропустили, решение о целесообразности его проведения в более поздние сроки принимается индивидуально. Если пациентка относится к группе риска по развитию гестационного диабета (избыточная масса тела или ожирение, возраст женщины 30 лет и старше, сахарный диабет у родственников, гестационный диабет в предыдущих беременностях, рождение ребенка с массой тела более 4500 кг или мертворождение в анамнезе, быстрая прибавка веса во время данной беременности) или по результатам УЗИ заподозрено диабетическое поражение плода, глюкозотолерантный тест можно провести до 32 недель беременности.

Конечно, всем хочется, чтобы результат теста был «хорошим». Именно поэтому некоторые особо пугливые беременные садятся на диету со строгим ограничением углеводов, надеясь «проскочить». К сожалению, можно получить совершенно противоположный результат — организм, соскучившись по углеводам, мобилизуется и выдаст «повышенный» показатель.

Ограничение углеводов. Распространенное заблуждение — ограничивать углеводы перед проведением теста. Не знаю, откуда взялась эта рекомендация. В надежде получить результат «получше» можно получить противоположный эффект. На протяжении 3 дней перед тестом следует сохранять обычные пищевые пристрастия, получая не менее 150 г углеводов в день.
Недостаточный перерыв в еде. Непосредственно перед проведением теста период голодания должен составлять 8–14 часов. Последний ужин накануне теста должен обязательно содержать 30–50 г углеводов.
Лишняя активность. В процессе проведения теста (120 минут) пациентка должна сидеть. Можно, конечно, пройтись разок по коридору, но забежать в ближайший магазинчик — плохая идея.
Курение и лекарства. Курение до завершения теста запрещается. Если пациентка принимает лекарства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), очередную таблетку можно принять только после окончания теста.

Категорически запрещено заменять нагрузку глюкозой какими-либо «пробными завтраками», сладким чаем и прочей ерундой. Для того чтобы результаты теста были достоверными, необходимо строго следовать инструкции.

Глюкозотолерантный тест не проводят:

при раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота);
при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; при обострении хронического панкреатита или при наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка);
если диагноз «гестационный сахарный диабет» уже установлен.

Лечением гестационного диабета занимаются врачи-эндокринологи. Основа терапии — правильная диета. Вопреки расхожему мнению, разрешено очень многое (даже горький шоколад 25–30 г в сутки). А наградой за своевременное лечение будет ваше здоровье и здоровье вашего малыша.

источник

Новые критерии диагностики гестационного сахарного диабета Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Рагозин Антон Константинович, Колегаева Оксана Игоревна, Демидова Ирина Юрьевна, Арбатская Наталья Юрьевна

В данной обзорной статье приведен анализ современных критериев диагностики ГСД, подробно рассмотрены все предлагаемые варианты скрининговых и диагностических тестов, их преимущества и недостатки, представлены новые критерии диагноза ГСД.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Рагозин Антон Константинович, Колегаева Оксана Игоревна, Демидова Ирина Юрьевна, Арбатская Наталья Юрьевна,

НОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва

■ В данной обзорной статье приведен анализ современных критериев диагностики ГСД подробно рассмотрены все предлагаемые варианты скрининговых и диагностических тестов, их преимущества и недостатки, представлены новые критерии диагноза ГСД.

■ Ключевые слова: беременность; гестационный сахарный диабет; диагностика; скрининговые тесты.

В результате проведенного HAPO-исследования (Исследование Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности) стало известно, что своевременное выявление нарушения углеводного обмена и его лечение позволяет улучшить исходы беременности [39]. Однако отсутствие универсальных международных критериев диагностики и классификации гипергликемии во время беременности на сегодняшний день представляет собой серьезную клиническую проблему. Методы скрининга и точные критерии для установки диагноза продолжают оставаться предметом разногласий и многочисленных дискуссий. Кроме этого, хорошо известно, что гестационный сахарный диабет (ГСД) в основном не имеет клинических проявлений и в 50 % случаев протекает бессимптомно [43, 29, 5, 18]. Все это подчеркивает важность своевременной и адекватной диагностики нарушения углеводного обмена во время беременности.

Некоторые исследователи считают, что критерии, широко применяемые в настоящее время для диагностики ГСД, слишком ограничены и, что даже незначительная гипергликемия увеличивает риск неблагоприятных исходов [12, 6, 41, 11, 26, 44]. Другие считают, что систематические попытки диагностировать ГСД следует прекратить до тех пор, пока не будут получены данные о значительной заболеваемости, связанной с конкретной степенью интолерантности к глюкозе [10] и об экономической оправданности проведения скрининга ГСД [10]. В этой связи в последние десять лет был проведен целый ряд масштабных научных исследований. Так в пятилетнем слепом рандомизированном исследовании Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes (HAPO) было обследовано 25505 беременных женщин разных этнических групп. В 15 крупнейших центрах девяти стран мира им был проведен ОГТТ с 75 г глюкозы на 24-32 неделях беременности. В данном исследовании были получены убедительные доказательства, подтверждающие наличие взаимосвязи между материнской гипергликемией и неонатальными исходами [39]. В результате исследования, проведенного Британским национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства, был сделан другой очень важный вывод, что «скрининг, диагностика и лечение ГСД является экономически выгодными» [10].

Распространенность ГСД неуклонно растет во всем мире [23]. На долю ГСД приходится 90 % от общего числа беременностей сопровождающихся СД [36]. Распространенность ГСД варьирует в разных странах от 1 % до 14 % в общей популяции в зависимости от численности населения и способа диагностики данного заболевания [3]. Различная распространенность ГСД связана с распространенностью СД 2 типа в различных этнических группах.

Влияние ГСД на организм матери и плода.

Нарушение углеводного обмена во время беременности ассоциируется с высоким риском развития перинатальных и акушерских осложнений. Даже незначительная гипергликемия у матери во время беременности может оказать неблагоприятное влияние, как на организм самой женщины, так и на плод. Недиагностированная гипергликемия на этапе планирования беременности и в первом триместре может явиться причиной развития врожденных пороков у плода, увеличить число самопроизвольных абортов. Во втором и третьем триместре — привести к развитию диабетической фетопатии, преэклампсии, увеличению перинатальной смертности, преждевременных родов, травматизма во время родов, необходимости в проведении кесарева сечения и т. д. Высокий риск развития макросомии (вес плода при рождении более 4000 г) определяется даже при незначительном нарушении толерантности к углеводам [7]. Избыточная масса плода приводит к проблемам в родах: увеличению числа кесаревых сечений, дис-тоции плечиков, переломам. Неонатальная гипогликемия возникает вследствие гиперинсулинемии плода, которая напрямую связана с гипергликемией матери. Нарушение углеводного обмена во время беременности ассоциируется с преждевременными родами и рождением недоношенных детей [37], что часто приводит к развитию у ребенка респираторного дистресс синдрома и желтухи [31]. Не подвергшаяся коррекции гипергликемия во время беременности, может привести к увеличению мертворождения и перинатальной смертности [1, 16]. Вышеперечисленные осложнения ГСД у матери и, как следствие этого преждевременные роды [19, 36], сопряжены с большой необходимостью в последующем перинатальном уходе [37]. Нарушение углеводного обмена во время беременности имеет также и отдаленные последствия для матери и потомства. В большинстве случаев ГСД разрешается после родов. Несмотря на это, женщины с ГСД в анамнезе, имеют высокий риск развития в будущем сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). Каждая последующая беременность увеличивает риск развития СД в 3 раза. Риск развития СД в подростковом и среднем возрасте у детей от матерей с ГСД составляет 20-40 % [4, 12, 28].

Анализ современных критериев диагностики ГСД

В прошлом ГСД подразделялся по выраженности нарушения углеводного обмена на менее тяжелую форму — нарушение толерантности к глюкозе и тяжелую — непосредственно ГСД [20]. В настоящий момент, термин «нарушенная толерантность к глюкозе» во время беременности

не используется, а любое нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности, определяется, как ГСД. Предгестационный СД (ПГСД) имеющий место, но не диагностированный до беременности или манифестировав-ший во время беременности, согласно рекомендациям ВОЗ относится к ГСД. Значение нарушенной гликемии натощак (НГН) в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999 г. во время беременности не установлено. Известно, что при ее выявлении у беременной рекомендовано проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с 75 г глюкозы вне зависимости от срока гестации [9]. Доля женщин с недиагности-рованным до беременности ПГСД среди беременных с ГСД составляет от 1 до 6 %. Увеличение числа таких женщин в последние десятилетия в большей степени связано с увеличением распространенности ожирения, СД 2 типа и других метаболических нарушений в молодой возрастной группе. Все вышесказанное ставит перед практикующими врачами акушерами-гинекологами, терапевтами и эндокринологами особые вопросы, касающиеся ведения беременности и последующего послеродового периода [40, 13, 33].

Учитывая особенности обмена веществ во время беременности, стандартом диагностики ГСД является нагрузочный ОГТТ. Вопросы о том, приносит ли сам раствор глюкозы какие-либо побочные эффекты и является ли это препятствующим фактором для проведения теста у пациенток остаются открытыми. Основными недостатками ОГТТ являются его высокая цена, трудность проведения и неприятность самой процедуры для беременной, а именно ночное голодание в течение 8-14 часов, прием раствора глюкозы и нахождение в лаборатории не менее 2-3 часов до последнего забора крови и т. д. Более простые, дешевые и подходящие для начального скрининга тесты имели бы больше преимуществ, но только лишь в том случае, если с их помощью можно было бы успешно выявлять у женщин ГСД.

К альтернативным способам диагностики ГСД относятся в настоящее время: исследование уровня НЬА1с, глюкозы венозной плазмы натощак и глюкозы венозной плазмы, взятой независимо от времени суток и приема пищи. УЗИ плода было предложено в качестве метода скрининга макросомии для пациенток с низким риском развития ГСД [2].

Диагностические критерии ГСД сильно различаются в разных странах мира.

Первые критерии диагностики были предложены в США еще в 1964 г О^иШуап и Mahan [30], и с некоторыми изменениями [8] использовались в этой стране до последнего времени. Выбор первых диагностических критериев основывался на про-

Первые критерии диагноза ГСД (ОГТТ со 100 г глюкозы)

глюкоза натощак > 5,0 ммоль/л > 5,3 ммоль/л

1-часовая глюкоза > 9,1 ммоль/л > 10,0 ммоль/л

2-часовая глюкоза > 8,0 ммоль/л > 8,6 ммоль/л

3-часовая глюкоза > 6,9 ммоль/л > 7,8 ммоль/л

ГСД устанавливался, если два и более значения в одной колонке превышают установленные пороговые значения. * — O’Sullivan and Mahan, 1964 г. — пороговые значения для диагностики ГСД по цельной капиллярно крови. ** — Carpenter, 1982 г. — пороговые значения для диагностики ГСД по венозно плазме.

гнозировании развития СД в будущем у женщин, перенесших ГСД [30] (табл. 1).

На сегодняшний день существует множество рекомендаций и клинических руководств по диагностике ГСД: рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999) [9], Американской диабетологической ассоциации (ADA, 2011) [38], Канадской диабетологической ассоциации, Национального института здоровья и высокого клинического качества, Великобритания (NICE, UK), Австралийского диабетологического общества по ведению беременности, Шотландского межуниверситетского общества [27] и др.

Последние критерии диагноза ГСД основывались на определении факторов риска и проведении ОГТ-тестов в группах среднего и высокого риска.

Первые критерии диагностики ГСД (табл. 1) базировались на проведении 3-х часового ОГТТ со 100 г глюкозы. В настоящее время в Европе наиболее часто используется нагрузка в 75 г глюкозы, в США преимущественно использовалось 100 г глюкозы.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить диагностику ГСД, полагаясь на общие критерии диагностики СД (ВОЗ, 1999). В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагностика ГСД базируется на проведении после ночного голодания двухчасового ОГТТ с 75 г глюкозы. Проведение ОГТТ рекомендовано на сроках 24-28 недель, или ранее при наличии высокого риска развития ГСД с повторным его проведением при отсутствии нарушения углеводного обмена по результатам первого тестирования [9]. У женщины подтверждается диагноз ГСД, если глюкоза венозной плазмы натощак выше или равна 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) или через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозой выше или равна 7,8 ммоль/л (140 мг/ дл). Диагноз ГСД устанавливается также при случайном выявлении гликемии выше или равной 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) вне зависимости от времени суток и приема пищи (табл. 1).

В 1979 году Американская диабетологическая ассоциация (ADA) впервые опубликовала рекомендации диагностики ГСД Национальной диабе-

тологической Группы (The National Diabetes Data Group — NDDG), основанные на начальном скрининге с оральным глюкозо-провакационным тестом [34]. Для этого теста женщине не нужно было голодать, она выпивала 50 г глюкозы растворенной в воде с последующим определением глюкозы крови через 1 час. Если значение глюкозы в венозной плазме через 1 час после нагрузки превышало 7,8 ммоль/л (140 мг/дл), проводился последующий 3-х часовой ОГТТ со 100 г глюкозы. В последствие рекомендации NDDG были пересмотрены, и в следующих рекомендациях был предложен одноэтапный подход: проведение 3-часового ОГТТ со 100 г глюкозы женщинам с высоким риском развития ГСД [38]. Для женщин с низким риском развития ГСД, по-прежнему, было рекомендовано двухэтапное проведение теста: сначала с 50 г глюкозы и определением гликемии через 1 час, далее проведение 3-х часового ОГТТ со 100 г глюкозы только при гликемии через 1 час выше 7,8 ммоль/л (140 мг/дл). Диагноз ГСД подтверждался в результате проведения 3-х часового ОГТТ при уровне глюкозы венозной плазмы натощак > 5,3 ммоль/л (95 мг/дл), через 1 час > 10,0 ммоль/л (180 мг/дл), через 2 часа > 8,6 ммоль/л (155 мг/дл) или через 3 часа > 7,8 ммоль/л (140 мг/ дл) (табл. 2).

В 2008 году в Пасадене Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (МАГИДБ) были предложены для обсуждения новые критерии диагноза и классификации нарушения углеводного обмена во время беременности [25]. Вносимые изменения основывались на результатах исследования HAPO, в котором на большом клиническом материале была четко показана зависимость перинатальных исходов от уровня гликемии матери [22]. Общий подход, рекомендованный Консенсусом МАГИДБ для определения и диагностики гипергликемии во время беременности, представлен в таблице 3.

Он включает 2 независимые фазы. Первая фаза — выявление женщин с манифестным диабетом, не диагностированным до беременности. Очень важно, что рекомендуется всеобщее раннее тестирование при первом обращении в перинаталь-

Рекомендации, применяемые в различных странах для диагностики ГСД

Организация Параметры гликемии

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1999). [Федеральная программа сахарный диабет, Россия, 2009 г] ОГТТ с 75 г глюкозы (диагноз устанавливается по одной точке): глюкоза плазмы натошак> 7,1 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза через 2 ч> 7,8 ммоль/л (140 мг/дл); глюкоза венозной плазмы вне зависимости от приема пищи > 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

Американская диабетологическая ассоциация (ADA, 1997 г) ОГТТ с 75 г глюкозы (диагноз устанавливается по двум и более точкам): глюкоза плазмы натощак > 5,3 ммоль/л (95 мг/дл); глюкоза через 1 ч > 10,0 ммоль/л (180 мг/дл); глюкоза через 2 ч > 8,6 ммоль/л (155 мг/дл).

Американская диабетологическая ассоциация и Американская коллегия акушеров гинекологов (NDDG, 1979 г) ОГТТ со 100 г глюкозы (диагноз устанавливается по двум и более точкам): глюкоза плазмы натощак> 5,3 ммоль/л (95 мг/дл); глюкоза через 1 ч> 10,0 ммоль/л (180 мг/дл); глюкоза через 2 ч> 8,6 ммоль/л (155 мг/дл); глюкоза через 3 ч> 7,8 ммоль/л (140 мг/дл).

Канадская диабетологическая ассоциация (CDA) ОГТТ с 75 г глюкозы (диагноз устанавливается по двум и более точкам): глюкоза плазмы натощак > 5,3 ммоль/л (95 мг/дл); глюкоза через 1 ч > 10,6 ммоль/л (190 мг/дл); глюкоза через 2 ч > 8,9 ммоль/л (160 мг/дл).

Новая программа скрининга и диагностики нарушения углеводного обмена во время беременности*

Первый визит в перинатальный центр

У всех женщин или только у женщин с высоким риском ^ определяются: глюкоза венозной плазмы натощак, уровень НЬА1с методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (стандарт DCCT), глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от еды.

Если в результате обследования выявляется манифестный диабет (табл. 4), то рекомендовано лечение и дальнейшее ведение, как при предгестационном СД.

Если результаты обследования не подтверждают наличие манифестного диабета и глюкоза венозной плазмы натощак > 5,1 ммоль/л (92 мг/дл), но 7,0 ммоль/л (126 мг/дл). ГСД — при наличии одного или нескольких значений, равных или превышающих пороговые (табл. 4). Отсутствие нарушения углеводного обмена (норма) — ни одно значение глюкозы в результате проведения ОГТТ с 75 г глюкозы не превысило пороговое (табл. 4).

* — Применимо для всех женщин без нарушения углеводного обмена. В послеродовом периоде (через 6-12 недель после родов) всем женщинам с установленным во время беременности ГСД должно быть проведено повторное тестирование, с целью реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

^ — Решение осуществлять забор крови для оценки гликемии в динамике у всех беременных женщин или только у женщин с высоким риском развития диабета было принято в связи с высокой встречаемостью среди населения нарушения углеводного обмена.

$ — Группой специалистов был сделан вывод о том, что проведено еще недостаточное количество исследований для того, чтобы в полной мере оценить пользу от всеобщего тестирования (ОГТТ) для диагностики и лечения ГСД раньше обычных сроков проведения (24-28 недели беременности).

ный центр. Так как беременность сама по себе уже рассматривается как риск развития нарушения углеводного обмена, как состояние физиологической инсулинрезистентности. Вторая фаза заключается в проведении ОГТТ с 75 г глюкозы на 24-28 недели беременности у всех женщин с не выявленным манифестным СД или ГСД. Консенсусом МАГИДБ не рекомендуется рутинное проведение ОГТТ с 75 г глюкозы раньше 24-28 недели беременности, т. к. не было проведено достаточного количества исследований для того чтобы в полной мере оценить пользу от всеобщего тестирования для диагностики

и лечения ГСД ранее указанных сроков беременности. Также, было рекомендовано отнести уровень глюкозы в венозной плазме натощак > 5,1 ммоль/л (92 мг/дл) на ранних сроках беременности уже к категории ГСД.

Наиболее правильным является определение диагностических пороговых значений уровня гликемии на основании анализа данных перинатальных исходов. Впервые о попытке разработки диагностических критериев ГСД путем анализа исходов беременности упоминалось в исследовании, проведенном в Бразилии. 4977 беременным женщинам был

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного диабета во время беременности

ГСД, универсальный двухчасовой ОГТТ с 75 г. глюкозы

Глюкоза венозной плазмы (в пределах пороговых)* ммоль/л мг/дл % ГСД в HAPO studyf

Манифестный сахарный диабет у беременных (пороговые значения) J

Глюкоза венозной плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

НЬА1с (стандарты DCCT, UKPDS [24]) > 6,5%

Глюкоза венозно плазмы вне зависимости от времени приема пищи 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) §

* — По результатам ОГТТ с 75 г глюкозы для постановки диагноза ГСД достаточно одного или более значений уровня глюкозы венозной плазмы, равного или выше порогового. ^ — В когорте беременных (25505 женщин), обследованных в исследовании НАРО по данным критериям общее число случаев ГСД составило 17,8 %; в дополнение: 1,7 % участниц в изначальной когорте были раскрыты в связи с глюкозой плазмы натощак >5,8 ммоль/л (105 мг/дл) или 2-х часовым показателем глюкозы > 11,1 ммоль/л (200 мг/дл); $ — одно значение из них должно быть определено для установления манифестного диабета во время беременности. § — если измерение глюкозы в плазме независимо от времени и еды проведено впервые, то предварительный диагноз манифестного диабета во время беременности, должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или НЬА1с с использованием DCCT / UKPDS стандартизированных тестов

проведен ОГТТ с 75 г глюкозы [17]. По результатам исследования, Schmidt и др. провели сравнительный анализ критериев диагностики ГСД ВОЗ (1999) (глюкоза венозной плазмы натощак > 7,0 ммоль/л или через 2 часа > 7,8 ммоль/л) и ADA (1997) (глюкоза венозной плазмы натощак > 5,3 ммоль/л, через 1 час > 10,0 ммоль/л или через 2 часа > 8,6 ммоль/л). Авторы исследования пришли к выводу, что указанные критерии могут быть прогностически значимыми для развития макросомии, преэклампсии и перинатальной смертности [17]. Наряду с этим было отмечено, что неблагоприятные исходы беременности возникали и при более низких диагностических пороговых значениях, чем рекомендовано ADA и ВОЗ.

Существенных различий между двумя этими диагностическими критериями (ВОЗ и ADA) в отношении частоты клинических исходов отмечено не было. Наличие диагноза ГСД увеличивает риск развития макросомии (RR 1,29 и 1,45, на основании ADA и ВОЗ критериев диагностики, соответственно), преэклампсии (RR 2,28 и 1,94) и перинатальной смертности (RR 3,10 и 1,59) [17]. По сравнению с предложением МАГИДБ о RR 1,75 для исходов беременности [25], на основании критериев диагноза ADA был определен более высокий риск преэклампсии и перинатальной смертности. Высокие пороговые значения ADA выявили только беременности с высоким риском неблагоприятных исходов. Диагноз ГСД в 2,4 % случаев был установлен по критериям ADA, в 7,2 % — по критериям ВОЗ и в 17,8 % случаев на основе предлагаемых критериев МАГИБД.

В 2008 году та же группа исследователей доложила об оценке укороченной версии проведения 2-часового ОГТТ с 75 г глюкозы до 1-часового ОГТТ с 75 г глюкозы [15]. Пороговые диагностические значения были пересмотрены на основе оценки их возможности прогнозирования неблагоприятных для матери и плода исходов. Из-за высокой распространенности ГСД 22 %, одночасовая точка с максимальной чувствительностью (83 %) и специфичностью (83 %) составила 141 мг/дл (7,8 ммоль/л). Значение 180 мг/ дл (10,0 ммоль/л), предложенное МАГИДБ достигло очень высокой специфичности в выявлении ГСД (99 %), однако определили только 3,2 % женщин с ГСД. Промежуточное значение 160 мг/ дл (8,9 ммоль/л) также имело высокую специфичность (94 %), умеренную чувствительность (62 %), установив у 8,6 % женщин ГСД. Основная часть беременных с ГСД была выявлена на основании глюкозы натощак и глюкозы плазмы через 1 час согласно критериям МАГИДБ. Важно отметить, что по сравнению с исследованиями, проведенными в Бразилии, критерии МАГИДБ могут привести к более высокой частоте выявления ГСД. Преимущества укорочения длительности тестирования включают удобство пациента, меньшие затраты и хорошую диагностическую точность в оцененной популяции.

В начале 2011 года ADA приняты предложенные МАГИДБ критерии. Определение глюкозы на ранних сроках беременности с целью выявления

манифестного СД, и проведение ОГТТ с 75 г глюкозы всем беременным женщинам на 24-28 неделе с еще не диагностированным при первом обращении манифестным или гестационным СД, вносят фундаментальные изменения в подходы скрининга и диагностики гипергликемии во время беременности. В большинстве регионов, использование установленных на основании исходов беременности диагностических критериев (табл. 4) и принятие новых критериев (табл. 3) существенно увеличило частоту выявления гипергликемических нарушений во время беременности. Однако следует учитывать факт увеличения распространенности ожирения и нарушения углеводного обмена в общей популяции молодых людей [13, 33].

В нашей стране в настоящее время для выявления ГСД пока еще используются рекомендации ВОЗ (1999), однако надеемся, что в ближайшее время критерии МАГИДБ получат широкое применение и будут приняты в разных странах мира, включая и Россию.

Возможно, в будущем будут предложены более простые и экономичные методы, которые не потребуют проведения ОГТТ большинству беременным женщинам. В НАРО-исследовании, риски некоторых неблагоприятных исходов были низкими, при глюкозе венозной плазме натощак i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. CoustanD. R, CarpenterM. W. The diagnosis of gestational diabetes // Diabetes Care. — 1998. — Suppl. 2. — P. B5-B8.

8. Cutchie W. A., Cheung N. W., Simmons D. Comparison of international and New Zealand guidelines for the care of pregnant women with diabetes // Diabet Med. — 2006 . — Vol. 23. — P. 460-468.

9. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of a WHO consultation. — Geneva: WHO, 1999.

10. Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period / National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. — London: RCOG Press, 2008.

11. Do the current standards for glucose tolerance testing in pregnancy represent a valid conversion of O’Sullivan’s original criteria / Sacks D. A. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 161. — P. 638-641.

12. Dornhorst A., Frost G. The principles of dietary management of gestational diabetes: reflection on current evidence // J. Human Nutrition and Dietetics. — 2002. — Vol. 15, N 2. — P. 145-156.

13. Effect of BMI on lifetime risk for diabetes in the US / Narayan K. M. [et al.] // Diabetes Care. — 2007. — Vol. 30. — P. 1562-1566.

14. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes / Crowther C. [et al.] // New England J. of Med. — 2005. — Vol. 352, N 24. — P. 2477-2486.

15. Evaluation of a 1-h 75-g oral glucose tolerance test in the diagnosis of gestational diabetes / Campos M. A. [et al.] // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2008. — Vol. 41. — P. 684-688.

16. Gestational diabetes mellitus — management guidelines / Hoffman L. [et al.] // Medical J. Australia. — 1998. — Vol. 169. — P. 93-97.

17. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes / Schmidt M. I. [et al.] // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24. — P. 1151-1155.

18. Gestational diabetes mellitus: from consensus to action on screening and treatment / McIntyre H. D. [et al.] // Med. J. Australia. — 2005. — Vol. 183, N 6. — P. 288-289.

19. Gestational diabetes: the consequence of not treating / Kjos S. [et al.] // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2005. — Vol. 192. — P. 989-997.

20. Hampton T. Study finds newborn outcomes affected by blood glucose levels during pregnancy // JAMA. — 2007. — Vol. 298, N 6. — P. 613-14.

21. HunterD. J. S, KeirseM. J. N. C. Gestational diabetes in effective care // Pregnancy and Childbirth / ed. Chalmers I., Enkin M., Ki-erse M. — N.-Y.: Oxford University Press, 1989. — P. 403-410.

22. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes / Metzger B. E. [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 1991-2002.

23. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program / Dabelea D. [et al.] // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28. — P. 579-584.

24. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P.837-853.

25. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. — 2010. — Vol. 33. — P. 676-682.

26. Is mild gestational hyperglycaemia associated with maternal and neonatal complications? the Diagest Study / Vambergue A. [et al.] // Diabet Med. — 2000. — Vol. 17. — P. 203-208.

27. Jovanovic L. Achieving euglycaemia in women with gestational diabetes mellitus: current options for screening, diagnosis and treatment // Drugs. — 2004. — Vol. 64. — P. 1401-1417.

28. Kim C., Newton K. M., Knopp R. H. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review // Diabetes Care. — 2002. — Vol. 25, N 10. — P. 1862-1688.

29. Metzger B. E, Coustan D. R. Summary and recommendations of the fourth international workshop — conference on gestational diabetes mellitus // Diabetes Care. — 1998. — Vol. 21, sup-pl. 2. — P. B161-B167.

30. O’sullivan J. B.,MahanC.M. Criteria for oral glucose tolerance test in pregnancy // Diabetes. — 1964. — Vol. 13. — P. 278-285.

31. Phillips P. Gestational diabetes: worth finding and actively treating // American Family Physician. — 2006. — Vol. 35, N 9. — P. 701-703.

32. Pregnancy plasma glucose levels exceeding the American Diabetes Association thresholds, but below the National Diabetes Data Group thresholds for gestational diabetes mellitus, are related to the risk of neonatal macrosomia, hypoglycaemia and hy-perbilirubinaemia / Ferrara A. [et al.] // Diabetologia. — 2007. — Vol. 50. — P. 298-306.

33. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004 / Ogden C. L. [et al.] // JAMA. — 2006. — Vol. 295. — P. 1549-1555.

34. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus: National Diabetes Data Group // Diabetes Care. — 1997. — Vol. 20, N 7. — P. 1183-1197.

35. Screening for gestational diabetes: a systematic review and economic evaluation / Scott D. A. [et al.] // Health Technology Assessment. — 2002. — Vol. 6, N 11. — P. 1-161.

36. Setji T, Brown A., Feinglos M. Gestational Diabetes Mellitus / / Clinical Diabetes. — 2005. — Vol. 23. — P. 17-24.

37. Svare J. A., Hansen B. B, Molsted-Pedersen L. Perinatal complications in women with gestational diabetes mellitus: significance of a diagnosis early in pregnancy // Acta Obst. Gynecol. Scand. — 1999. — Vol. 80, N 10. — P. 899-904.

38. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26, suppl. 1. — P. 5-20.

39. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study // Int. J. Gynecology Obstetrics. — 2002. — Vol. 78. — P. 69-77.

40. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study / Dunstan D. W. [et al.] // Diabetes Care. — 2002. — Vol. 25 . — P. 829-834.

41. The significance of one abnormal glucose tolerance test value on adverse outcome in pregnancy / Langer O. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 157. — P. 758-763.

42. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005 / Lawrence J. M. [et al.] // Diabetes Care. — 2008. — Vol. 31. — P. 899-904.

43. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome /

Griffin M. E. [et al.] // Diabetic Medicine. — 2000. — Vol. 17. — P. 26-32.

44. Women with impaired glucose tolerance during pregnancy have significantly poor pregnancy outcomes / Yang X. [et al.] // Diabetes Care. — 2002. — Vol. 25. — P. 1619-1624.

NEW DIAGNOSTIC CRITERIA FOR GESTATIONAL DIABETES

Ragozin A. K., Kolegaeva O. I., Demidova I. Yu., Arbatskaya N. Yu.

■ Summary: This review gives the analysis of current diagnostic criteria for GDM. It considered all the proposed types of screening and diagnostic tests, their advantages and disadvantages in detail, presented new criteria for the diagnosis of GDM.

■ Key words: pregnancy; gestational diabetes mellitus; diagnosis; screening tests.

■ Адреса авторов для переписки-

Демидова Ирина Юрьевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой. Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Росздрава 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: rsmu@rsmu.ru.

Рагозин Антон Константинович — доцент, к. м. н.

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ ГОУ ВПО Российский

Государственный медицинский университет Росздрава.

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Арбатская Наталья Юрьевна — ассистент, к. м. н.

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ ГОУ ВПО Российский

Государственный медицинский университет Росздрава.

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

источник