Для лечения сахарного диабета питуитрин

Диабет несахарный – клинический синдром, характеризующийся повышенным мочевыделением и жаждой.

Название происходит от греческого слова diabaino – проходить сквозь, т. е. вода не задерживается в организме человека, проходя через него словно через сито, а поэтому синонимом является – мочеизнурение несахарное.

Только после 1756 г., когда Добсон обнаружил сахар в моче больного сахарным диабетом, смогли отделить два сходных по клинической картине диабета (сахарный и несахарный) друг от друга.

В основе несахарного диабета лежит нарушение секреции вазопрессина задней долей гипофиза, причиной чего могут быть воспалительные заболевания разной природы, опухолевые процессы, последствия физических и психических травм. Возможно нарушение внутриутробного развития и наследственная предрасположенность.

Частота заболевания составляет 0,7 – 0,8% от общего числа эндокринной патологии, а в абсолютных цифрах, по разным данным, колеблется от 2,5 до 16 случаев несахарного диабета на каждые 10 000 населения.

Основным клиническим проявлением заболевания являются жажда и частое, обильное мочеиспускание. Суточное выделение мочи (суточный диурез) обычно составляет в норме 65 – 75% от общего количества потребляемой жидкости и в зависимости от возраста, пола, условий жизни для взрослых доставляет 600 – 1800 мл/сут. При несахарном диабете суточный диурез колеблется в пределах 4 – 12 л, а в тяжелых случаях может достигать и 40 л. Здесь необходимо напомнить состав мочи (табл. 1).

Таблица 1. Химический состав мочи (на 100 см3)

Компоненты	Количество, мг
1. Мочевина N (азот)	682,00
2. Мочевина	1459,00
3. Креатин N	36,00
4. Креатин	97,20
5. Мочевая кислота N	12,0
6. Мочевая кислота	36,00
7. Амино N	9,70
8. Аммиак N	57,00
9. Натрий	212,00
10. Калий	137,00
11. Кальций	19,50
12. Магний	11,30
13. Хлориды	334,00
14. Общие сульфаты	91,00
15. Неорганические сульфаты	83,00
16. Неорганические фосфаты	127,00
17. Кислота N	27,89
18. РН мочи	6,40
19. Вода	96,554 мл

Удельный вес утренней порции мочи колеблется в зависимости от возраста и составляет у взрослых 1008 – 1026.

Естественно, что при таком быстром прохождении жидкости через организм во время фильтрации в почках моча не успевает насыщаться выводимыми продуктами распада. Поэтому удельный вес мочи у больных несахарным диабетом не превышает 1004 – 1006, а в некоторых случаях может приближаться к удельному весу воды – 1001. Такая моча практически не окрашивается и по своему внешнему виду напоминает воду. Частое мочеиспускание, в том числе и в ночное время с нарушением сна, ведет к раздражительности и быстрой утомляемости больного с развитием симптомов неврастении.

Попытка ограничения потребления жидкости быстро приводит к обезвоживанию организма, потере массы тела, общей резкой слабости, головной боли, снижению температуры тела, а при длительном ограничении – к психическим нарушениям и коллапсу.

Дифференциальный диагноз несахарного диабета проводят прежде всего с сахарным диабетом, для которого характерны высокий удельный вес мочи с наличием в ней сахара и гипергликемия. В то же время следует учитывать, что возможно сочетание этих двух патологий у одного больного.

Трудно отличить несахарный диабет от психогенной полидипсии (патологической жажды). Клиническая картина практически совпадает. Большое количество потребляемой жидкости больным с патологической жаждой приводит к полиурии с низким удельным весом мочи. Но при воздержании от приема жидкости (сухоедение) в условиях стационара у больных с психической патологической жаждой уменьшается количество выделяемой мочи и нормализуется ее удельный вес, а у больного несахарным диабетом отмечается значительное ухудшение общего состояния без нормализации диуреза и изменения удельного веса мочи.

Лечение: начало заболевания всегда зависит от причины и направлено на ее устранение, в частности, проводится противовоспалительная терапия.

В дальнейшем, практически пожизненно, проводится лечение, направленное на снижение жажды и полиурии.

Для лечения несахарного диабета применялось:

питуитрин – препарат, обладающий вазопрессорной и противодиуретической активностью, получают из задней доли гипофиза крупного рогатого скота и свиней.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл (5 ЕД).
Вводится по 0,5 – 1 мл подкожно или внутримышечно через 6 – 8 ч;
гипотиазид – мочегонный препарат бензотиа- диазинового ряда. При несахарном диабете оказывает «парадоксальный» эффект, вызывая снижение диуреза.
Форма выпуска: таблетки по 25, 50 и 100 мг.
Препарат принимается однократно утром или двукратно, с индивидуальным подбором дозы;
хлорпропамид (син.: диабенезе, галирон и др.) – препарат первого поколения, производный сульфонилмочевины, обычно применялся для лечения больных сахарным диабетом, но назначался и при несахарном диабете с индивидуальным подбором дозы.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г;
адиурекрин – лиофилизированный порошок задней доли гипофиза скота.
Форма выпуска: порошки по 0,02 – 0,05 г для вдыхания через нос, а затем в растворе, 1 мл содержит 20 ЕД (тюбик-капельница 1,5 мл) для закапывания в нос по 2 – 3 кап. 2 – 3 раза;
адиуретин СД – синтетический аналог адиурекрина.
Форма выпуска: флаконы по 5 мл 0,01%-ного раствора.
Закапывать в нос по 1 – 4 капли 2 – 3 раза в день.

Вышеперечисленные препараты имели свои недостатки:

питуитрин – ежедневные 3 – 4-разовые инъекции;
гипотиазид – при длительном применении способствует выведению калия из организма, вызывая его дефицит;
хлорпропамид оказывал токсическое действие на печень;
адиурекрин и адиуретин при длительном применении вызывают хроническое воспаление слизистой оболочки носа (хронический ринит), что не только вызывает неприятные ощущения у больного, но и снижает действие препарата.

В настоящее время на смену вышеперечисленным препаратам пришел минирин – препарат с содержанием в одной таблетке 0,1 – 0,2 мг десмопрессина ацетат. Выпускается в упаковке по 30 таблеток.

Препарат обладает вазопрессорным действием. Принимается внутрь 2 – 3 раза в день с индивидуальной подборкой дозировки.

Перечисленные заболевания, связанные с нарушением роста, и несахарный диабет не охватывают все патологии, связанные с нарушением секреции тропных гормонов гипофиза.

Нарушения секреции тропных гормонов гипофиза, проявляющиеся одновременно с нарушением функций других желез внутренней секреции, будут рассмотрены при разборе заболеваний щитовидной железы, надпочечников и половых желез, а нарушения гипофиза и гипоталамуса, вызывающие нарушение обмена.

источник

98/:гормональные препараты пептидной и аминокислотной структуры (15.10.93)

препараты гормонов передней доли гипофиза

препараты гормонов задней доли гипофиза

препарат меланоцитстимулирующих гормонов:

препарат с фолликулостимулирующей активностью:

препарат,соответствующий по действию

препараты гормонов щитовидной железы:

антитиреоидное средство,угнетающее синтез

антитиреоидные средства, угнетающие продукцию

тиреотропного гормона гипофиза:

препараты гормонов поджелудочной железы:

#2 противодиабетические средства для приема внутрь: противодиабетические средства, назначамые энтерально:

–препарат гормона щитовидной железы

–препарат гормона паращитовидных желез

+препарат гормона поджелудочной железы

противодиабетические средства – производные сульфонилмочевины:

противодиабетическое средство – производное гуанидина:

верно ли,что бромокриптин увеличивает секрецию лактотропного гормонa

–повышает тонус и сократительную активность миометрия

+стимулирует продукцию глюкокортикоидов

–стимулирует развитие молочных желез и лактацию

–стимулирует функцию щитовидной железы

как влияет соматостатин на продукцию гипофизом гормона роста

как влияет протирелин на продукцию гипофизом тиреотропного гормона

развитие фолликулов яичников и синтез эстрогенов стимулирует:

+усиливает сократительную активность миометрия

–ослабляет сократительную активность миометрия

миометрий проявляет высокую чувствительность к окситоцину:

–в ранние сроки беременности

+в поздние сроки беременности

+в раннем послеродовом периоде

–при отсутствии беременности

основной эффект окситоцина:

+повышает тонус и сократительную активность миометрия

–стимулирует продукцию глюкокортикоидов

–регулирует реабсорбцию воды в дистальной части нефрона

какой гормональный препарат улучшает остроту зрения и адаптацию в темноте

+способствует всасыванию ионов кальция из желудочно–кишечного тракта

–уменьшает реабсорбцию ионов кальция в почечных канальцах

+вызывает декальцификацию костей

–снижает содержание ионов кальция в крови

+снижает содержание фосфора в крови

под влиянием тироксина содержание холестерина в крови:

–снижает потребление кислорода тканями

+активирует распад белков,углеводов,жиров

+усиливает эффекты адреналина

каков механизм антитиреоидного действия мерказолила

–угнетает продукцию тиреотропного гормона гипофиза

+угнетает синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе

–разрушает клетки фолликулов щитовидной железы

–нарушает поглощение йода щитовидной железой

+угнетает продукцию тиреотропного гормона гипофиза

–угнетает синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе

–нарушает поглощение йода щитовидной железой

–разрушает клетки фолликулов щитовидной железы

при назначении йода продукция тиреотропного гормона гипофиза:

как изменяется продукция тиреотропного гормона гипофиза под влиянием йода

синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе угнетает:

препарат, угнетающий повышенную секрецию лактотропного и соматотропного гормонов:

что характерно для инсулина

+способствует проникновению глюкозы в клетки и ее утилизации

–препятствует всасыванию глюкозы в тонком кишечнике

–повышает уровень глюкозы в крови

+стимулирует синтез белков и жирных кислот

гипогликемическим действием обладают:

под влиянием инсулина содержание в тканях гликогена:

как изменяется содержание в тканях гликогена после применения инсулина

продолжительность действия инсулина:

–эффективен при любых путях введения

+эффективен только при парентеральном введении

почему инсулин нельзя назначать внутрь

–плохо всасывается из желудочно–кишечного тракта

+разрушается пищеварительными ферментами

–оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка

чем отличается протамин–цинк–инсулин от инсулина

–механизмом гипогликемического действия

+большей продолжительностью действия

–меньшей продолжительностью действия

+большим латентным периодом действия

–меньшим латентным периодом действия

–является средством заместительной терапии при сахарном диабете

+усиливает выделение инсулина бета–клетками поджелудочной железы

+хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта

–продолжительность действия 24–36 часов

+относится к производным сульфанилмочевины

–средство заместительной терапии при сахарном диабете

–стимулирует альфа–клетки поджелудочной железы

+усиливает освобождение эндогенного инсулина

продолжительность действия протамин–цинк–инсулина:

протамин–цинк–инсулин оказывает гипогликемизирующий эффект в течение:

что характерно для протамин–цинк–инсулина–

–действие начинается быстро

+действие развивается через 3–6 часов

как можно вводить инсулин

как можно вводить протамин–цинк–инсулин

стимулируют бета–клетки поджелудочной железы:

каковы возможные механизмы гипогликемического действия глибутида

–усиливает выделение инсулина бета–клетками поджелудочной железы

+способствует проникновению глюкозы в клетки и ее утилизации

+задерживает всасывание углеводов в кишечнике

–обладает сходным с инсулином механизмом гипогликемического действия

+по механизму действия отличается от инсулина

+хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта

–плохо всасывается из желудочно–кишечного тракта

–является средством заместительной терапии при сахарном диабете

–по механизму действия сходен с инсулином

+эффективен при приеме внутрь

–общая продолжительность действия – до 24 часов

–применяется при диабетической коме

+увеличивает освобождение глюкозы из печени

как влияет глюкагон на деятельность сердца

+усиливает силу сердечных сокращений

–ослабляет силу сердечных сокращений

+облегчает атриовентрикулярную проводимость

–затрудняет атриовентрикулярную проводимость

внутривенно можно вводить:

при снижении функциональной активности надпочечников назначают:

при карликовом росте назначают:

показания к применению тиротропина:

+дифференциальная диагностика микседемы

при недоразвитии фолликулов яичников назначают:

в каких случаях назначают гонадотропин менопаузный

+при недоразвитии фолликулов яичников

–для стимуляции развития молочных желез и лактации

+при гипогонадизме гипоталамо–гипофизарного генеза у мужчин

для повышения лактации в послеродовом периоде назначают:

при дегенеративных поражениях сетчатки назначают:

в каких случаях назначают интермедин

–при недоразвитии фолликулов яичников

+при дегенеративных поражениях сетчатки

показания к применению окситоцина:

+для стимуляции лактации в послеродовом периоде

+для остановки послеродовых кровотечений

–для лечения несахарного диабета

для стимуляции родов применяют:

при несахарном диабете применяют:

основное показание к применению питуитрина:

при спазмофилии назначают:

#2 какой гормональный препарат применяют при остеопорозе

при остеопорозе назначают:

средства, применяемые при микседеме:

при гиперфункции щитовидной железы назначают:

при сахарном диабете назначают:

+эффективен при сахарном диабете любой степени тяжести

+используется для купирования диабетической комы и лечения диабета

–используется только для систематического лечения сахарного диабета

#2 какое противодиабетическое средство применяют при диабетической коме

при гипегликемической коме назначают:

–назначается по тем же показаниям, что и инсулин

+в отличие от инсулина, не используется при диабетической коме

почему протамин–цинк–инсулин не используют при диабетической коме

–обладает слабым гипогликемическим действием

+обладает большим латентным периодом действия

kakие гипогликемические средства назначают энтерально

–эффективен при сахарном диабете любой степени тяжести

+эффективен при сахарном диабете легкой и средней степени тяжести

–назначается для лечения сахарного диабета и при диабетической коме

+назначается только для систематического лечения сахарного диабета

при сахарном диабете легкой и средней степени тяжести назначают:

–соматостатин применяют при карликовом росте

+питуитрин применяют для лечения несахарного диабета

–кальцитрин применяют при спазмофилии

–бромокриптин используют для стимуляции лактации

–дийодтирозин – средство для лечения микседемы

–вазопрессин – средство для лечения сахарного диабета

+окситоцин – средство для стимуляции родов

–бутамид – средство для лечения гипергликемической комы

определить препарат: является пептидом. обладает стимулирующим влиянием на миометрий: повышает тонус и сократительную активность миометрия. чувствительность к препарату возрастает с увеличением срока беременности.

определить препарат: повышает содержание кальция в крови. Увеличивает всасывание кальция из желудочно–кишечного тракта, реабсорбцию кальция в почечных канальцах, способствует декальцификации костной ткани.

определить препарат: является пептидом. способствует реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубках. в больших дозах оказывает стимулирующее влияние на гладкие мышцы. основное показание к применению – несахарный диабет.

определить препарат: оказывает стимулирующее влияние на метаболизм. повышает основной обмен и потребление кислорода тканями. усиливает распад жиров, белков, углеводов. применяют при микседеме и кретинизме

определить препарат: снижает уровень глюкозы в крови. действует 4–6 часов. назначается парентерально /подкожно, внутримышечно,

определить препарат: относится к антитиреоидным средствам. Угнетает синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе. применяют при гипертиреозе.

определить гормональный препарат: является полипептидом. участвует в регуляции обмена кальция, угнетая процесс декальцификации костей. назначается при остеопорозе.

определить препарат: понижает уровень глюкозы в крови. действие развивается через 3–6 часов, продолжительность эффекта – 24–40 часов. вводится подкожно.

определить препарат: является дофаминомиметиком. угнетает повышенную секрецию лактотропного и соматотропного гормонов. применяется при бесплодии, обусловленном гиперпролактинемией, для подавления лактации, при акромегалии.

+бутамид – производное сульфонилмочевины

–кальцитрин повышает уровень кальция в крови

–дийодтирозин применяют при микседеме

–инсулин нельзя вводить внутривенно

–гонадотропин хорионический назначают при недоразвитии фолликулов яичников

+глибенкламид эффективен при назначении внутрь

+инсулин можно вводить внутривенно

+бромокриптин применяют при акромегалии

+при спазмофилии назначают паратиреоидин

–мерказолил нарушает поглощение йода щитовидной железой

–глибутид – производное сульфонилмочевины

–глюкагон понижает уровень глюкозы в крови

–тиреоидин применяют при базедовой болезни

+глибутид эффективен при назначении внутрь

–питуитрин назначают при сахарном диабете

+окситоцин усиливает сократительную активность миометрия

+кортикотропин – препарат гормона передней доли гипофиза

+протамин–цинк–инсулин вводят подкожно

+при остеопорозе назначают кальцитрин

–гонадотропин менопаузный по действию соответствует лютеинизирующему гормону

источник

Гипоталамический несахарный диабет – заболевание, характеризующееся жаждой и экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью. Развитие заболевания связано с нарушением синтеза, транспортировки и высвобождения вазопрессина. Прием большого количества жидкости является компенсаторной реакцией для предотвращения дегидратации и гиперосмолярности в организме. Несахарный диабет может быть следствием снижения чувствительности рецепторов почечных канальцев к вазопрессину, и такой диабет называется нефрогенный несахарный диабет. Кроме того, избыточное потребление жидкости может быть причиной полиурии и такое нарушение принято называть первичной полидипсией. Заболеваемость несахарным диабетом составляет 1 вновь выявленный случай на 1 млн. населения.

Недостаточность синтеза или секреции вазопрессина является причиной снижения концентрационной функции почек, что проявляется полиурией и полидипсией, степень выраженности этих клинических проявлений зависит от нарушения секреции вазопрессина. В эксперименте показано, что разрушение супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса или перерезка гипоталамо-гипофизарного тракта выше срединного возвышения приводит к постоянной форме несахарного диабета, тогда как перерезка ножки гипофиза, т.е. гипоталамо-гипофизарного тракта ниже срединного возвышения, сопровождается лишь кратковременным несахарным диабетом.

Этиология центрального (гипоталамического) несахарного диабета различна и лишь треть (от 15 до 30%) всех случаев несахарного диабета являются так называемыми первичными (идиопатическими) формами. Среди них определенное число случаев относится к семейным формам несахарного диабета, при которых гипоталамические ядра теряют способность к синтезу биологически активных форм вазопрессина. Показано аутосомно-доминантное наследование таких форм несахарного диабета и при этом выявляются нарушения 20-й хромосомы. В различных семьях (R. Alvis и соавт., 1985) установлено замещение нуклеотида, кодирующего нейрофизин (в одном случае в позиции 57 замещение глицина на серин, во втором в позиции 17 – глицина на валин, в третьем в позиции 1 – аланина на треонин). Описана также делеция этой части хромосомы, заключающаяся в потере глютамина в позиции 47, т.е. в области нейрофизина, ответственной за связь с вазопрессином. Однако нельзя исключить, что причиной таких форм заболевания могут быть различные вирусные или “дегенеративные” заболевания, приводящие к нарушению нейросекреторной функции гипоталамуса. В последние годы показано, что у 1/3-1/4 больных с идиопатическими формами несахарного диабета выявляются антитела к клеткам гипоталамуса, секретирующим вазопрессин, что указывает на возможность наличия аутоиммунных механизмов в патогенезе несахарного диабета. Более того, у некоторых больных выявляется лимфатическая инфильтрация воронки и задней доли гипофиза (J. Grantham, 1977). Антитела к вазопрессину могут появиться у больных в ответ на лечение антидиуретическим гормоном и в таких случаях их наличие сопровождается вторичной резистентностью к его антидиуретическому эффекту.

Почти у 50% детей и у 29% взрослых больных развитие несахарного диабета связано с наличием первичной или вторичной опухоли в области гипоталамуса или следствием операции по поводу этих опухолей. Супраселлярно растущая опухоль гипофиза, сдавливая гипоталамус, может быть причиной развития несахарного диабета. Среди первичных опухолей гипоталамуса наиболее частыми причинами являются краниофарингиома, менингиома, глиома, а также метастазы (до 6-7% у взрослых) бронхогенного рака или рака молочной железы в область гипоталамуса, контролирующую секрецию вазопрессина.

Травма ЦНС является причиной несахарного диабета почти в 17% случаев у взрослых и в 2% случаев у детей. Несахарный диабет при переломах основания черепа и других травм может проявляться в остром периоде и в 50% случаев проходит через несколько дней (от 7 до 14 дней). В остальных случаях (30-40%) несахарный диабет остается на длительное время и, как правило, в своем развитии проходит три фазы: 1) внезапно развившаяся полиурия с длительностью течения от нескольких часов до 5-6 дней; 2) период антидиуреза, продолжительностью от нескольких часов до нескольких (7-12) дней и связанный с высвобождением вазопрессина из поврежденных аксонов гипоталамо-гипофизарного тракта; 3) постоянный несахарный диабет. Знание этих фаз помогает клиницистам правильно назначать лечение в посттравматическом периоде.

Недостаточность секреции вазопрессина может быть следствием перенесенного базального менингита, энцефалита, сифилиса, а также аневризмы сосудов мозга, саркоидоза, гистиоцитоза и других поражений гипоталамической области.

Несахарный диабет является одним из компонентов DIDMOAD синдрома или синдрома Вольфрама, который был описан H. Forssman в 1945 г. Синдром включает несахарный диабет, сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту и его название DIDMOAD соответствует первым буквам от: diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, sensorineural deafness. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. A. Rotig и соавт. (1993) выявили у девочки при этом синдроме общую недостаточность митохондриальных респираторных ферментов в гомогенатах скелетных мышц и в лимфоцитах, а также гетероплазматическую делецию митохондриальной ДНК в лимфоцитах и скелетных мышцах.

В норме вазопрессин выделяется постоянно, поддерживая осмотическое давление плазмы на уровне 285-287 ммоль/кг. Падение осмотического давления плазмы ниже 280 ммоль/кг ингибирует секрецию вазопрессина, тогда как подъем выше 288 ммоль/кг стимулирует синтез и высвобождение гормона. Гипоталамические осморецепторы улавливают минимальные изменения осмотического давления плазмы и объема внутриклеточной жидкости и передают эту информацию в супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, секретирующие вазопрессин.

Основными клиническими симптомами болезни являются полиурия, полидипсия и связанное с ними нарушение сна. Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, хотя по некоторым данным с незначительным превалированием его частоты у мужчин – 60:40,обычно в возрасте 12-15 лет, и характеризуется острым началом. Выделение мочи колеблется от 2,8 до 20 л в сутки, ее относительная плотность от 1,001 до 1,003. Она, как правило, обесцвечена, но не содержит никаких патологческих элементов. Попытка уменьшить полиурию ограничением приема жидкости приводит к сильной жажде и дегидратации организма. У новорожденных и детей раннего возраста заболевание проявляется симптомами хронической дегидратации, необъяснимого повышения температуры, рвотой и неврологическими нарушениями. У детей более старшего возраста может иметь место энурез, нарушение сна, снижение успеваемости и другие трудности, связанные с учебой в школе.

При хроническом течении заболевания и постоянном приеме большого количества воды желудок увеличивается в объеме, изменяется секреция желудочного сока и желчеобразование, присоединяются клинические проявления нарушения функции желудочно-кишечного тракта: уменьшение слюноотделения, отрыжка и боли в области желудка, свидетельствующие о гипоанацидном гастрите, запоры и колит. У некоторых больных отмечаются головные боли, бессонница, снижение психической и умственной активности. У части больных с гипоталамическим несахарным диабетом могут быть признаки нарушения функции гипофиза (при опухолях или черепно-мозговой травме).

Диагноз и дифференциальная диагностика. Если у больного в течение не менее 2 дней суточный диурез превышает 2,5 л в сутки, следует говорить о полиурии и больной должен быть обследован для установления диагноза.

В первую очередь гипоталамический несахарный диабет необходимо отличать от нефрогенного несахарного диабета, для которого характерна резистентность к действию вазопрессина. Это редкое заболевание, наследование которого связано с Х-хромосомой и встречается у лиц мужского пола и при котором уровень вазопрессина в крови выше, чем в норме. Патогенез нефрогенного несахарного диабета связан с патологией рецепторов к вазопрессину, при которой гормонорецепторное взаимодействие не приводит к образованию вторичного мессенджера и трансдукции гормонального сигнала. Заболевание проявляется у новорожденных дегидратацией, рвотой, повышением температуры. Моча при этом имеет низкую относительную плотность. Молекулярно-генетические исследования показали, что ген, ответственный за синтез рецептора к вазопрессину, локализуется на длинном плече Х-хромосомы (область Хq28). Нефрогенный несахарный диабет является следствием мутаций V2 рецепторного гена, и к настоящему времени выявлено 16 различных мутаций этого гена, приводящих к развитию нефрогенного несахарного диабета, и две мутации, не приводящие к заболеванию (D.G. Bichet и соавт.,1993). Как показано исследованиями W. Rosenthal и соавт., мутантный V2 рецептор не способен стимулировать Gs/аденилатциклазную систему, а следовательно и образование цАМФ, даже в ответ на высокие дозы вазопрессина. Установление этих взаимоотношений позволяет осуществлять в семьях с наличием Х-связанного несахарного диабета пренатальную диагностику или диагностику в течение первых 48 часов жизни после родов (использование пуповинной крови плода сразу после родов до выхода плаценты), что способствует не только ранней диагностике заболевания, но и позволяет предупредить задержку психического и физического развития, которая имеет место вследствие резковыраженной дегидратации организма.

Помимо Х-связанного, значительно реже встречается Х-несвязанный врожденный несахарный диабет, при котором V2 рецепторы интактны и образование цАМФ не нарушено. Как установлено, причиной заболевания являются мутации гена, кодирующего чувствительность к вазопрессину апикальных мембран водных каналов собирательных трубочек почек (K. Fushimi и соавт., 1993; P.M. Deen и соавт., 1994).

Приобретенный нефрогенный несахарный диабет встречается чаще, но протекает в более мягкой форме. Полиурия и полидепсия умеренные и длятся от 3-4 до 39-40 дней. Наиболее часто причиной такого диабета является прием препаратов лития. Высокие концентрации лития (свыше 10 ммоль/л) интерферируют с Gs-субъединицей и угнетают, таким образом, аденилатциклазную систему (H. Goldberg и соавт. 1988), а амилорид предупреждает это отрицательное действие лития (D. Battle и соавт., 1985). Кроме того, нефрогенный несахарный диабет может быть следствием приема следующих веществ: гентамицина, изофосфамида, метициклина, колхицина, винбластина, демеклоциклина, глибурида, ацетогексамида, толазамида, фенитоина, норадреналина, фуросемида и этакриновой кислоты, осмотических диуретиков и алкоголя. Различные признаки нефрогенного насахарного диабета встречаются при пиелонефрите, поликистозе, обструкции мочеточников, гипокалиемии, гиперкальциемии, снижении приема поваренной соли и белка, амилоидозе, миеломе и саркоидозе.

Психогенная полидипсия также сопровождается полиурией. Если для несахарного диабета характерны острое начало болезни, никтурия, предпочтение холодной воды, то при психогенной полидипсии эти симптомы отсутствуют. Эта патология встречается почти исключительно у женщин после наступления менопаузы. Ограничение приема жидкости у больных с гипоталамическим несахарным диабетом в отличие от больных психогенной полидипсией быстро повышает осмолярность плазмы до 290 ммоль/кг и более (достоверный признак дегидратации). Кроме того, назначение лизин-вазопрессина больным с психогенной полидипсией не вызывает уменьшения диуреза, тогда как у больных гипоталамическим несахарным диабетом прием этого препарата дает значительный эффект.

Хроническая почечная недостаточность и хронический пиелонефрит часто сопровождаются полиурией. При хронической почечной недостаточности выявляется повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови. При хроническом пиелонефрите обнаруживаются лейкоцитурия и бактериурия.

Полиурия при сахарном диабете связана с повышением выделения глюкозы (осмотический диурез).

Для диагностики гипоталамического несахарного диабета предложена проба с воздержанием от приема жидкости в течение 8 ч. Если до проведения пробы больные получали адиурекрин или другие препараты, содержащие вазопрессин или его аналоги (десмопрессин), то прием препаратов должен быть прекращен по крайней мере за 24 часа до проведения пробы. Прием хлорпропамида должен быть прекращен за 3 дня до пробы. С целью безопасности для здоровья больного проба проводится только в дневное время. У практически здоровых людей в период проведения пробы осмолярность плазмы повышается с 280-288 до 286-294 ммоль/кг, а осмолярность мочи – с 155-889 до 828-1158 ммоль/кг, тогда как при гипоталамическом несахарном диабете осмолярность плазмы повышается с 289-305 до 302-310 ммоль/кг, а мочи – с 83-162 до 207-337 ммоль/кг. Больной до проведения пробы должен быть взвешен и контроль массы тела проводится каждый последующий час. Если в период проведения пробы больной теряет более чем 3% массы тела, а осмолярность плазмы при этом выше 300 ммоль/кг, проведение пробы должно быть прервано. В конце пробы больному необходимо дать “понюшку” адиурекрина или внутримышечно ввести антидиуретический гормон и разрешается выпить воды.

Определение содержания вазопрессина в плазме или сыворотке крови также способствует дифференциальной диагностике несахарного диабета. При гипоталамическом несахарном диабете уровень вазопрессина в плазме крови снижен и его концентрация практически не увеличивается при дегидратации организма (проба с воздержанием от приема воды) или при инфузии 5% гипертонического раствора поваренной соли, тогда как при нефрогенном несахарном диабете его базальное содержание превышает норму (2-2,5 пг/мл) и значительно увеличивается (до 15-17 пг/мл) в ответ на введение 5% гипертонического раствора или на дегидратацию организма.

В случае невозможности определить содержание вазопрессина в плазме крови можно провести пробу с питуитрином (вазопрессином). После внутримышечного введения 5 ЕД вазопрессина (питуитрина, питрессина) осмолярность мочи повышается у больных с гипоталамическим несахарным диабетом и практически не изменяется при нефрогенном несахарном диабете.

У большинства больных с гипоталамическим несахарным диабетом механизм жажды остается интактным и в этой связи у них не развивается гипернатриемия. Основным в терапии гипоталамического несахарного диабета является прием адиурекрина (высушенная задняя доля гипофиза свиньи или быка) или синтетического препарата лизин-вазопрессина или его аналога десмопрессина, ДДАВП. Порошок адиурекрина применяется в виде “понюшки” интраназально, однако длительный прием препарата приводит к хроническому риниту, атрофии слизистой оболочки носа, бронхоспазму и иногда к фиброзу легких, поэтому применение этого препарата ограничено.

Синтетический препарат лизин-вазопрессин (диапид, концентрация 50 ЕД/мл) применяется в виде распыления (спрей) в нос. Это препарат короткого действия и обладающий также прессорной активностью. При его передозировке могут возникнуть такие нежелательные явления, как почечная и кишечная колики, боли в области сердца.

Синтетический длительно действующий аналог вазопрессина – ДДАВП, обладающий большей антидиуретической активностью и имеющий более продолжительный период полураспада, применяется интраназально в дозе 10-20 мкг (для взрослых) и 5 мкг (для детей) 1 или 2 раза в день. Препарат выпускается также в ампулах (4 мкг в 1 мл) и применяется внутривенно после гипофизэктомии.

Хлорпропамид – препарат сульфонилмочевины, широко применяемый в терапии инсулиннезависимого сахарного диабета, также эффективен при гипоталамическом несахарном диабете. Он усиливает высвобождение вазопрессина и повышает чувствительность канальцев почек к действию вазопрессина, т.е. потенцирует действие гормона. Не исключено, что этот эффект осуществляется через улучшение гормонорецепторного взаимодействия и усиление образования цАМФ. Препарат назначается в дозе 100-350 мг 1 раз в день, эффект срхраняется в течение 3 дней. При сочетании сахарного и несахарного диабета доза препарата может быть увеличена до 500 мг в день. При терапии хлорпропамидом у больных могут возникнуть гипогликемические состояния, о чем больные должны быть предупреждены. Для профилактики таких состояний необходимо рекомендовать более частый прием пищи.

Кроме того, у некоторых больных хороший терапевтический эффект может быть достигнут при приеме нейролептического препарата карбазепина (тегретол). Суточная доза препарата 400-600 мг значительно снижает диурез у больных, страдающих гипоталамическим несахарным диабетом. Действие препарата такое же, как и хлорпропамида. Имеются сообщения об успешном применении при этом заболевании клофибрата (атромида S), который широко применяется для лечения гиперлипидемий. Этот препарат может использоваться для самостоятельной терапии или в сочетании с хлорпропамидом, при этом проявляется его синергический эффект. Клофибрат, как и хлорпропамид, неэффективен при нефрогенном несахарном диабете и оказывает минимальное влияние при психогенной полидипсии.

В тех случаях, когда несахарный диабет развивается вследствие сдавления гипоталамической области опухолями (глиома, менингиома, аденома гипофиза с супраселлярным ростом и др), рекомендуется хирургическое лечение. В некоторых случаях отмечено исчезновение несахарного диабета через 1-1,5 ч после операции.

При нефрогенном несахарном диабете рекомендуется ограничение поваренной соли в комбинации с диуретиками, которые снижают экскрецию мочи более чем у 40% новорожденных и детей раннего детского возраста. Диуретики снижают реабсорбцию натрия в корковом сегменте канальцев и усиливают реабсорбцию жидкости в их дистальных отделах. Подобное уменьшение экскреции жидкости может быть достигнуто приемом индометацина – ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначают в дозах 1,5-3,0 мг/кг массы тела. Хорошие результаты получены при комбинированном приеме тиазидовых диуретиков, индометацина и десмопрессина (ДДАВП). При этом диурез снижается почти на 80%. Кроме того, диметилхлортетрациклин (но не другие антибиотики тетрациклинового ряда!) также снижает диурез при нефрогенном несахарном диабете.

Прогноз. При несахарном диабете в общем удовлетворительный, даже если лечение не проводится: при достаточном употреблении воды больные ведут нормальный образ жизни. Необходимо избегать условий, при которых имеется затруднение в снабжении водой (прогулки в безводной местности и др.), так как ограничение приема жидкости может привести к гиперосмолярности и дегидратации организма.

Несахарный диабет («мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. В результате происходит значительное увеличение количества жидкости, выделяемой с мочей, возникает неутолимое чувство жажды. Если потери жидкости компенсируются не полностью, то развивается дегидратация организма — обезвоживание, отличительной особенностью которого является сопутствующая полиурия. Диагностика несахарного диабета основывается на клинической картине и определении уровня АДГ в крови. Для выяснения причины развития несахарного диабета проводится всестороннее обследование пациента.

Несахарный диабет («мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. Нарушение секреции АДГ гипоталамусом (абсолютный дефицит) или его физиологической роли при достаточном образовании (относительный дефицит) вызывает снижение процессов реабсорбции (обратного всасывания) жидкости в почечных канальцах и выведение ее с мочой низкой относительной плотности. При несахарном диабете в связи с выделением большого объема мочи развивается неутолимая жажда и общая дегидратация организма.

Несахарный диабет является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства.

Современная эндокринология классифицирует несахарный диабет в зависимости от уровня, на котором происходят нарушения. Выделяют центральную (нейрогенную, гипоталамо-гипофизарную) и почечную (нефрогенную) формы несахарного диабета. При центральной форме нарушения развиваются на уровне секреции антидиуретического гормона гипоталамусом или на уровне его выделения в кровь. При почечной форме отмечается нарушение восприятия АДГ со стороны клеток дистальных канальцев нефронов.

Центральный несахарный диабет подразделяется на идиопатический (наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза АДГ) и симптоматический (возникает на фоне других патологий). Симптоматический несахарный диабет может развиваться в течение жизни (приобретенный) после черепно-мозговых травм, опухолей и инфильтративных процессов головного мозга, менингоэнцефалита или диагностироваться с рождения (врожденный) при мутации гена АДГ.

Почечная форма несахарного диабета встречается сравнительно редко при анатомической неполноценности нефрона или нарушении рецепторной чувствительности к антидиуретическому гормону. Эти нарушения могут носить врожденный характер или развиваться в результате лекарственных или метаболических повреждений нефронов.

Чаще выявляется центральная форма несахарного диабета, связанная с гипоталамо-гипофизарной деструкцией в результате первичных или метастатических опухолей, нейрохирургических вмешательств, сосудистых, туберкулезных, малярийных, сифилитических поражений и пр. При идиопатическом несахарном диабете отсутствует органическое поражение гипоталамо-гипофизарной системы, а причиной выступает спонтанное появление антител к гормонопродуцирующим клеткам.

Почечная форма несахарного диабета может быть обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями почек (почечной недостаточностью, амилоидозом, гиперкальциемией) или отравлением препаратами лития. Врожденные формы несахарного диабета чаще всего развиваются при аутосомно-рецессивном наследовании синдрома Вольфрама, который по своим проявлениям может быть полным (с наличием несахарного и сахарного диабета, атрофии зрительных нервов, глухоты) или частичным (сочетающим сахарный и несахарный диабет).

Типичными проявлениями несахарного диабета являются полиурия и полидипсия. Полиурия проявляется увеличением объема выделяемой суточной мочи (чаще до 4-10 л, иногда до 20-30 л). Моча бесцветная, с малым количеством солей и других элементов и низким удельным весом (1000-1003) во всех порциях. Чувство неутолимой жажды при несахарном диабете приводит к полидипсии — потреблению большого количества жидкости, иногда равного теряемому с мочой. Выраженность несахарного диабета определяется степенью дефицита антидиуретического гормона.

Идиопатический несахарный диабет обычно развивается остро, внезапно, реже – нарастая постепенно. Беременность может спровоцировать манифестацию заболевания. Частые позывы на мочеиспускание (поллакиурия) приводят к нарушению сна, неврозам, повышенной утомляемости, эмоциональной неуравновешенности. У детей ранним проявлением несахарного диабета служит энурез, позже присоединяются задержка роста и полового созревания.

Поздними проявлениями несахарного диабета служат расширение почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. В результате водной перегрузки происходит перерастяжение и опущение желудка, развивается дискинезия желчевыводящих путей, хроническое раздражение кишечника.

Кожа у пациентов с несахарным диабетом сухая, секреция пота, слюны и аппетит понижены. Позднее присоединяются обезвоживание, похудение, рвота, головная боль, снижение АД. При несахарном диабете, обусловленном поражением отделов головного мозга, развиваются неврологические нарушения и симптомы гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризма). У мужчин развивается ослабление потенции, у женщин – нарушения менструальной функции.

Несахарный диабет опасен развитием дегидратации организма, в тех случаях, когда потеря жидкости с мочой адекватно не восполняется. Обезвоживание проявляется резкой общей слабостью, тахикардией, рвотой, психическими нарушениями, сгущением крови, гипотензией вплоть до коллапса, неврологическими нарушениями. Даже при сильном обезвоживании сохраняется полиурия.

Типичные случаи позволяют заподозрить несахарный диабет по неутолимой жажде и выделению более 3 л мочи за сутки. Для оценки суточного количества мочи проводится проба Зимницкого. При исследовании мочи определяют ее низкую относительную плотность ( 290 мосм/кг), гиперкальциемия и гипокалиемия. Сахарный диабет исключается определением глюкозы крови натощак. При центральной форме несахарного диабета в крови определяется низкое содержание АДГ.

Показательны результаты теста с сухоядением: воздержанием от приема жидкости в течение 10-12 часов. При несахарном диабете происходит потеря веса более 5%, при сохранении низкого удельного веса и гипоосмолярности мочи. Причины несахарного диабета выясняются при проведении рентгенологического, психоневрологического, офтальмологического исследований. Объемные образования головного мозга исключаются проведением МРТ головного мозга. Для диагностики почечной формы несахарного диабета проводят УЗИ и КТ почек. Необходима консультация нефролога. Иногда для дифференциации почечной патологии требуется биопсия почек.

Лечение симптоматического несахарного диабета начинают с устранения причины (например, опухоли). При всех формах несахарного диабета назначают заместительную терапию синтетическим аналогом АДГ — десмопрессином. Препарат применяется внутрь или интраназально (путем закапывания в нос). Назначают также пролонгированный препарат из масляного раствора питуитрина. При центральной форме несахарного диабета назначают хлорпропамид, карбамазепин, стимулирующие секрецию антидиуретического гормона.

Проводится коррекция водно-солевого баланса путем инфузионного введения солевых растворов в больших объемах. Значительно уменьшают диурез при несахарном диабете сульфаниламидные диуретики (гипохлоротиазид). Питание при несахарном диабете строится на ограничении белка (для уменьшения нагрузки на почки) и достаточном потреблении углеводов и жиров, частом приеме пищи, увеличении количества овощных и фруктовых блюд. Из напитков утолять жажду рекомендуется соками, морсами, компотами.

Несахарный диабет, развивающийся в послеоперационный период или при беременности, чаще носит транзиторный (преходящий) характер, идиопатический – напротив, стойкий. При соответствующем лечении опасности для жизни нет, хотя выздоровление фиксируется редко.

Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность. Наименее благоприятно течение нефрогенной формы несахарного диабета у детей.

Полиурия при сахарном диабете связана с повышением выделения глюкозы (осмотический диурез).

При несахарном диабете в общем удовлетворительный, даже если лечение не проводится: при достаточном употреблении воды больные ведут нормальный образ жизни. Необходимо избегать условий, при которых имеется затруднение в снабжении водой (прогулки в безводной местности и др.), так как ограничение приема жидкости может привести к гиперосмолярности и дегидратации организма.

Кочергина И.И., Зефирова Г.С., Казей Н.С., Антидиуретический гормон. Нарушение секреции и механизма действия. Клинические синдромы. М. 1999.

Потемкин В.В., Эндокринология, М., Медицина, 1999.

Реферат опубликован: 23/05/2005 (4086 прочтено)

источник