Для упрощения контроля уровня глюкозы в крови и улучшения качества жизни диабетиков была разработана инсулиновая помпа. Это устройство позволяет избавиться от постоянных уколов гормона поджелудочной железы. Помпа – альтернатива инъекторам и обычным шприцам. Она обеспечивает круглосуточную стабильную работу, что помогает улучшить показатели глюкозы натощак и значения гликозилированного гемоглобина. Аппарат могут использовать люди с диабетом первого типа, а также пациенты с 2 типом, когда возникает потребность в уколах гормона.
Инсулиновая помпа – компактное устройство, которое предназначено для непрерывного введения маленьких доз гормона в подкожную клетчатку. Она обеспечивает более физиологичное действие инсулина, копируя работу поджелудочной железы. Некоторые модели инсулиновых помп могут проводить постоянный мониторинг содержания сахара в крови, чтобы оперативно изменять дозу гормона, и не допустить развитие гипогликемии.
Устройство имеет такие составляющие:
- помпа (насос) с небольшим экраном и кнопками управления;
- сменный картридж для инсулина;
- инфузионная система – канюля для введения и катетер;
- элементы питания (батарейки).
Современные инсулиновые помпы имеют дополнительные функции, позволяющие облегчить жизнь диабетику:
- автоматическое прекращение поступления инсулина при развитии гипогликемии;
- мониторинг концентрации глюкозы в крови;
- звуковые сигналы при повышении или понижении сахара;
- защита от попадания влаги;
- возможность передачи на компьютер информации о количестве поступившего инсулина и уровне сахара в крови;
- дистанционное управление с помощью пульта.
Данный аппарат разработан для интенсивной схемы инсулинотерапии.
В корпусе помпы находится поршень, который через определенные промежутки времени надавливает на картридж с инсулином, тем самым обеспечивая его введение по резиновым трубкам в подкожную клетчатку.
Катетеры и канюли диабетик должен заменять каждые 3 дня. При этом также меняют место введения гормона. Канюлю обычно устанавливают в области живота, можно прикрепить ее на кожу бедра, плеча или ягодицы. Лекарство расположено в специальном резервуаре внутри прибора. Для инсулиновых помп используются препараты ультракороткого действия: Хумалог, Апидра, НовоРапид.
Устройство замещает секрецию поджелудочной, поэтому гормон вводится в 2 режимах – болюсном и базисном. Болюсное введение инсулина диабетик осуществляет вручную после каждого приема пищи с учетом количества хлебных единиц. Базисный режим – непрерывное поступление небольших доз инсулина, которое заменяет применение инсулинов пролонгированного действия. Гормон поступает в кровоток каждые несколько минут маленькими порциями.
Каждому больному сахарным диабетом, который нуждается в уколах инсулина, можно установить инсулиновую помпу по его желанию. Очень важно детально рассказать человеку обо всех возможностях прибора, объяснить, как корректировать дозу препарата.
Применение инсулиновой помпы настоятельно рекомендовано в таких ситуациях:
- нестабильное течение заболевания, частые гипогликемии;
- детям и подросткам, которые нуждаются в маленьких дозах препарата;
- в случае индивидуальной повышенной чувствительности к гормону;
- невозможность достичь оптимальных значений глюкозы при инъекционном введении;
- отсутствие компенсации диабета (гликозилированный гемоглобин выше 7%);
- эффект «утренней зари» – значительное увеличение концентрации глюкозы при пробуждении;
- осложнения диабета, особенно прогрессирование нейропатии;
- подготовка к беременности и весь ее период;
- пациенты, которые ведут активную жизнь, находятся в частых командировках, не могут планировать режим питания.
- Поддержание нормального уровня глюкозы без скачков на протяжении суток благодаря применению гормона ультракороткого действия.
- Болюсная дозировка препарата с точностью до 0,1 ЕД. Скорость поступления инсулина в базисном режиме можно регулировать, минимальная доза составляет 0,025 ЕД.
- Уменьшается количество инъекций – канюля ставится один раз в три дня, а при использовании шприца пациент проводит 5 уколов в день. Это снижает риск развития липодистрофии.
- Простой расчет количества инсулина. Человеку необходимо ввести в систему данные: целевой уровень глюкозы и потребность в лекарстве в разные периоды суток. Затем перед приемом пищи остается указать количество углеводов, и аппарат сам введет нужную дозу.
- Инсулиновая помпа незаметна для окружающих.
- Упрощается контроль сахара в крови при физических нагрузках, застольях. Пациент может слегка изменять свой режим питания без вреда для организма.
- Устройство сигнализирует о резком снижении или повышении глюкозы, что помогает предотвратить развитие диабетической комы.
- Сохранение данных за последние несколько месяцев о дозах гормона и значении сахара. Это, наряду с показателем гликозилированного гемоглобина, позволяет ретроспективно оценить эффективность лечения.
Инсулиновая помпа позволяет решить множество проблем, связанных с инсулинотерапией. Но ее применение имеет свои минусы:
- высокая цена самого прибора и расходников, которые нужно менять каждые 3 дня;
- повышается риск возникновения кетоацидоза, потому что в организме нет депо инсулина;
- необходимость контролировать уровень глюкозы 4 раза в день и более, особенно в начале использования помпы;
- риск инфицирования в месте постановки канюли и развития абсцесса;
- возможность прекращения введения гормона из-за сбоя работы аппарата;
- для некоторых диабетиков постоянное ношение помпы может быть неудобным (особенно во время плавания, сна, занятий сексом);
- существует риск повредить аппарат при занятии активным спортом.
Инсулиновая помпа не застрахована от поломок, которые могут вызвать критическое состояние пациента. Чтобы этого не произошло, человек с диабетом должен всегда иметь при себе:
- Шприц, заправленный инсулином, или шприц-ручку.
- Запасной картридж с гормоном и инфузионный набор.
- Сменный комплект батареек.
- Глюкометр.
- Еду с высоким содержанием быстрых углеводов (или таблетки глюкозы).
Количество и скорость подачи препарата с помощью инсулиновой помпы рассчитывается на основе той дозировки инсулина, которую пациент получал до использования прибора. Общая доза гормона уменьшается на 20%, в базальном режиме вводят половину этого количества.
Сначала скорость поступления препарата одинакова на протяжении суток. В дальнейшем диабетик сам настраивает режим введения: для этого необходимо регулярно проводить измерения показателей глюкозы в крови. Например, можно увеличить поступление гормона утром, что важно для диабетика с синдромом гипергликемии при пробуждении.
Настройка болюсного режима проводится вручную. Пациент должен внести в память устройства данные о количестве инсулина, которое необходимо для одной хлебной единицы в зависимости от времени дня. В дальнейшем перед едой требуется указать количество углеводов, и прибор сам рассчитает количество гормона.
Для удобства пациентов в помпе предусмотрено три варианта болюсного режима:
- Нормальный – подача инсулина однократно перед приемом пищи.
- Растянутый – гормон подается в кровь равномерно на протяжении некоторого времени, что удобно при употреблении большого количества медленных углеводов.
- Болюс двойной волны – половина лекарства вводится сразу, а оставшаяся часть поступает постепенно небольшими порциями, применяется при длительных застольях.
Наборы для инфузий, состоящие из резиновых трубочек (катетеров) и канюли необходимо заменять раз в 3 дня. Они быстро засоряются, вследствие чего подача гормона прекращается. Стоимость одной системы – от 300 до 700 рублей.
Одноразовые резервуары (картриджи) для инсулина вмещают в себя от 1,8 мл до 3.15 мл средства. Цена картриджа – от 150 до 250 руб.
В сумме для обслуживания стандартной модели инсулиновой помпы придется потратить около 6000 руб. в месяц. Если модель имеет функцию постоянного мониторинга глюкозы, содержать ее еще дороже. Сенсор на неделю использования стоит примерно 4000 рублей.
Есть различные аксессуары, которые облегчают ношения помпы: нейлоновый пояс, клипсы, чехол для крепления на бюстгальтере, чехол с застежкой для ношения устройства на ноге.
В России распространены инсулиновые помпы двух фирм-производителей – Roche и Medtronic. Эти компании имеют свои представительства и сервисные центры, куда можно обратиться в случае поломки прибора.
Особенности различных моделей инсулиновых помп:
Наиболее простой вариант устройства, есть функция расчета дозы инсулина. Поддерживает 3 вида болюсных режимов и 48 суточных базальных интервала. Данные о введенном гормоне сохраняются в течение 25 дней.
Устройство оснащено функцией мониторинга глюкозы крови, информация о показателях находится в памяти аппарате в течение 12 недель. Инсулиновая помпа сигнализирует при критическом снижении или повышении сахара при помощи звукового сигнала, вибрации. Существует возможность настроить напоминания о проверке уровня глюкозы.
Модель имеет все преимущества предыдущего варианта. Минимальная базальная скорость поступления инсулина всего 0,025 ЕД/ч, что позволяет использовать этот прибор у детей и диабетиков с высокой чувствительностью к гормону. Максимально за сутки можно ввести до 75 ЕД – важно в случае инсулинорезистентности. Кроме того, эта модель оснащена функцией автоматического прекращения подачи лекарства при гипогликемическом состоянии.
Важное преимущество этой помпы – наличие пульта управления, который работает с помощью технологии Bluetooth. Это позволяет пользоваться устройством незаметно для посторонних людей. Устройство выдерживает погружение в воду на глубину не более 2,5 м до 60 минут. Данная модель гарантирует высокую надежность работы, которая обеспечивается двумя микропроцессорами.
Израильская компания Geffen Medical разработала современную беспроводную инсулиновую помпу Insulet OmniPod, которая состоит из дистанционного пульта и водонепроницаемого резервуара для инсулина, закрепленного на теле. К сожалению, пока нет официальных поставок этой модели в Россию. Ее можно приобрести в зарубежных интернет-магазинах.
- Medtronic ММТ-715 – 90 тыс. рублей;
- Медтроник ММТ-522 и ММТ-722 – 115 000 рублей;
- Medtronic Veo ММТ-554 и ММТ-754 – 200 000 рублей;
- Roche Акку-Чек – 97 000 рублей;
- OmniPod – 29 400 руб. (расходники на месяц обойдутся в 20 тыс. рублей).
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 пациент с диабетом может получить прибор для помповой инсулинотерапии бесплатно. Для этого он должен обратиться к своему лечащему врачу, который подготовит необходимую документацию для регионального департамента. После этого больной заносится в очередь на установку аппарата.
Подбор режима введения гормона и обучение пациента проводится в течение двух недель в специализированном отделении. Затем больному предлагают подписать соглашение о том, что расходные материалы для прибора не выдаются. Они не входят в категорию жизненно важных средств, поэтому государство не выделяет бюджет для их приобретения. Финансировать расходники для людей с сахарным диабетом могут местные власти. Обычно, этой льготой пользуются инвалиды и дети.
Перед тем как мы приступим к правилам расчета базальной дозы инсулина, давайте разберемся, для чего вообще нужен базальный инсулин, какие функции он выполняет?
Чтобы ответить на эти вопросы, обратимся к физиологии, то есть к процессам, происходящим в нашем организме.
Глюкоза для человека является основным источником энергии. Следовательно, для нормальной работы организма она постоянно должна присутствовать в нашей крови. Во время еды мы получаем ее с пищей, а в промежутках между приемами пищи, наш организм сам понемногу создает и выбрасывает определенное количество глюкозы в кровь. Вот именно для этой глюкозы, которая находится в крови между приемами пищи, и нужен базальный инсулин.
Сразу хочется сказать, что количество глюкозы, которое создает наш организм, намного меньше, чем количество глюкозы поступающее с пищей. Следовательно, доля базального инсулина должна быть меньше 50% от всего инсулина, получаемого в течение суток. Особенно это касается людей с сахарным диабетом 1 типа. При сахарном диабете 2 типа процент базального инсулина может быть выше. Это связано с тем, что механизм возникновения сахарного диабета 2 типа связан с повышением инсулинорезистентности, то есть клетки организма не воспринимают обычное количество инсулина, им нужно больше инсулина, чем людям без СД или с СД 1 типа.
Так как каждый организм индивидуален, то и не существует стандартной дозы инсулина, но все же существуют определенные закономерности, свойственные всем людям.
За основу расчета доз инсулина принята масса тела человека, а точнее, более правильно использовать идеальную массу тела конкретного человека. Ее можно найти по формуле индекса массы тела.
ИМТ=вес (кг)/ рост (м 2 )
Если Ваш индекс массы тела находится в пределах от 19 до 25, то Вы можете использовать для расчета собственную массу тела. Но лучше, за эталон индекса массы тела брать 19, и рассчитывать идеальную массу тела по формуле:
Идеальная масса тела = рост (м 2 )х19
Эти рекомендации основаны на том, что инсулин является анаболическим гормоном, то есть он способствует набору веса. Следовательно, чем больше избытка инсулина Вы вводите, тем больше можете прибавить в весе. К тому же, лучше начать с более низкой дозы инсулина и постепенно ее увеличить, чем уколоть сразу большую дозу и потом бороться с гипогликемией.
Для наглядности метода расчета дозы базального инсулина рассмотрим пример: человек с СД рост 165 см, вес 63 кг, длительность СД 7 лет.
Идеальная масса тела= 1,65 2 х19=51,73≈52 кг
(от этого значения мы и будем вести расчет базальной дозы инсулина)
Непосредственно рассчитать базальную дозу инсулина для человека с СД1 можно двумя способами:
1. Доза базального инсулина = Идеальная масса тела х 0,2
2. С помощью расчета суточной дозы инсулина
Суточная доза инсулина (СДИ)= идеальная масса тела х 0,5 или 0,7 или 0,9
— Если длительность сахарного диабета до 5 лет, то 0,5
После того как Вы нашли СДИ, вычислим долю базального инсулина. Как было сказано выше, доза базального должна быть меньше 50% от суточной дозы инсулина. А лучше 30-40% от СДИ, так как в научных исследованиях было доказано, что именно такое соотношение базального и болюсного компонентов инсулинотерапии приводит к улучшению контроля гликемии у людей с СД.
Следовательно, СДИ х 40%/100%= доза базального инсулина
Мы рекомендуем для расчета базальной дозы инсулина использовать эти два метода. А в конце найти среднее арифметическое из них.
Возвращаясь к нашему примеру:
Расчет базальной дозы инсулина
От нее 40% должно приходиться на базальный инсулин = 36,4 х 40/100=14,56
Мы бы рекомендовали начать с 12 Ед базального инсулина в сутки.
В заключение хочется сказать, что данные методы имеют большую доказательную базу. Но при этом любой метод расчета имеет свою погрешность. А с учетом того, что каждый человек уникален, мы предлагаем Вам полученное в ходе расчетов значение использовать не как единственно верное для Вас, а как ориентир для Вашей дозы базального инсулина.
Решение о переходе на помпу принимается совместно родителями, ребенком и лечащим врачом. Возрастных ограничений при переводе на помпу не существует, включая младенцев.
В большинстве случаев перевод на помпу осуществляется не ранее 3-6 месяцев от начала заболевания, когда люди с диабетом и их родители не только усвоят теоретические знания по сахарному диабету, но и приобретут достаточный практический опыт. Конечно, люди с диабетом могут перейти на помпу независимо от длительности диабета и даже сразу после того, как установят диагноз.
Однако перевод на помповую инсулинотерапию сразу после начала диабета может быть связан с рядом трудностей. Необходимы не только достаточные знания по принципам помповой инсулинотерапии, но и хорошие знания по сахарному диабету в целом. Как и для любых навыков, понимание многих особенностей сахарного диабета приходит с опытом.
Кроме того, первое время после заболевания доза инсулина может значительно снижаться, что потребует частой самостоятельной коррекции дозы инсулина. У маленьких детей на помповой инсулинотерапии на первом году заболевания имеются определенные особенности базальной дозы, которая составляет у них всего 10-30% от суточной дозы, а у почти половины маленьких детей может отсутствовать потребность в базальной дозе инсулина.
В отдельных случаях при очень сильном желании подростков и родителей и быстром овладении навыками самоконтроля перевод на помповую терапию может осуществляться и в более ранние сроки — при небольшой длительности диабета. Поэтому врач принимает решение о времени перевода на помповую инсулинотерапию, исходя из индивидуальных особенностей каждого человека с диабетом.
Хотя помповая терапия становится все более популярной среди детей с диабетом, она рекомендована не всем. Чтобы помповая терапия была успешной, ребенок и его родители должны, безусловно, хотеть этого. Многие специалисты по диабету считают, что самоконтроль (необходимое количество измерений гликемии в сутки, ведение дневника самоконтроля, коррекция инсулинотерапии и др.) является самым важным условием для перехода на помпу. Многие врачи-педиатры требуют строгого соблюдения самоконтроля от людей с диабетом для начала помповой терапии, так как это является не только основой для достижения результата, но также необходимо для предотвращения возможных осложнений.
Установка инсулиновой помпы не избавляет вас от самоконтроля! Для того чтобы показатели глюкозы в крови на помпе были хорошими и не возникло кетоацидоза, вам потребуется регулярный и тщательный самоконтроль: измерение глюкозы, введение инсулина, ведение дневника, подсчет углеводов.
Причины для перехода на помповую инсулинотерапию:
- Высокий уровень HbA1c, не связанный с плохим самоконтролем
- Дети и подростки с феноменом «утренней зари»
- Снижение качества жизни (негативное отношение к необходимости введения инсулина при посторонних людях, необходимость соблюдения жесткого пищевого режима, желание максимально разнообразить пищу)
- Частые или тяжелые гипогликемии
- Дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине
- Дети с боязнью уколов
- Регулярные занятия спортом
- Желание улучшить качество жизни
Недостатки помповой терапии могут приводить к отказу от ее использования. Однако люди с диабетом и диабетологическая команда не часто отказываются от продолжения помповой терапии. Анализ, проведенный у людей с диабетом, находящихся на помповой терапии в Германии и Австрии, показал, что от помпы отказалось только около 4% людей.
Основными факторами отказа от помповой терапии являются: отсутствие настроя на лечение, снижение гибкости образа жизни и ухудшение показателей глюкозы в крови. Поэтому необходимо учесть эти факторы при решении вопроса о переходе на помповую терапию.
При переходе на помпу суточная доза инсулина (короткий инсулин + длинный инсулин за сутки) обычно снижается на 10-25%. Снижение дозы инсулина зависит в первую очередь от степени компенсации углеводного обмена, то есть от показателей глюкозы в крови, а также от того, как часто бывают эпизоды гипогликемии. В случае высоких показателей глюкозы в крови доза инсулина может остаться без изменений или даже увеличиться.
Таблица 1. Изменение суточной дозы инсулина (СДИ) при переходе на помповую терапию
После расчета суточной дозы инсулина на помповой терапии переходят к расчету базальной и болюсной дозы.
У большинства людей, использующих помпу, доза базального инсулина меньше, чем болюсного. При этом соотношение между базальной и болюсной дозой на помпе в значительно степени зависит от возраста ребенка. При расчете базальной дозы можно использовать следующее правило — чем меньше ребенок, тем меньше в процентном отношении доля базального инсулина. У маленьких детей доза базального инсулина может составлять 30% от суточной дозы, в то время как у подростков и молодых взрослых она обычно около 50%. Однако и у взрослых людей базальная доза может быть заметно меньше болюсной.
- Дети 0-6 лет — около 30-35% от суточной дозы инсулина
- Дети 6-12 лет — около 35-40% от суточной дозы инсулина
- Подростки и взрослые — около 40-50% от суточной дозы инсулина
После расчета суточной базальной дозы необходимо установить, сколько базального инсулина будет вводиться каждый час. Количество базального инсулина, вводимого за час, называется базальной скоростью, так как измеряется в ЕД в час — ЕД/час (UI/h). Есть два варианта расчета почасовой базальной скорости.
В первом случае суточная базальная доза может быть равномерно распределена в течение дня. Для этого надо просто разделить полученную суточную базальную дозу на 24 часа.
Второй вариант — это расчет базальной скорости с учетом индивидуальных особенностей. Обычно в течение дня отмечается различная потребность в базальном инсулине, что в большей степени зависит от возраста ребенка. У маленьких детей обычно выше потребность в поздние вечерние часы и в первую половину ночи и низкая потребность в дневное время.
Соотношение базального и болюсного инсулина зависит от возраста ребенка.
По мере взросления ребенка начинает преобладать феномен «утренней зари» — высокая потребность в инсулине в ранние утренние часы. Эти особенности изменения потребности в базальном инсулине связаны с возрастными различиями в секреции контринсулярных гормонов, таких как гормон роста, кортизол и половые гормоны. Например, у маленьких детей более высокая потребность в базальном инсулине поздно вечером может быть связана с подъемом уровня гормона роста сразу после засыпания ребенка.
Таблица 3. Возрастные особенности базального профиля
Таблица 4. Пример расчета базальной дозы при переходе на помпу
При использовании помпы болюсная доза на прием пищи или на высокий уровень глюкозы в крови может рассчитываться человеком с диабетом или родителями самостоятельно, либо с использованием калькулятора болюса (или помощника болюса). Калькулятор болюса — это программа, встроенная в помпу, рассчитывающая дозу инсулина в соответствии с запрограммированными настройками. Помощник болюса не вводит инсулин, а только рекомендует дозу. Решение о введении этой дозы принимаете вы исходя из собственного опыта.
Помощник болюса сам не вводит инсулин, а только рекомендует дозу инсулина!
Потребность в инсулине, а следовательно, количество вводимого инсулина со временем изменяется. Это связано с ростом ребенка, изменением образа жизни и др. Поэтому даже если вы используете помощник болюса, настроенный вашим врачом, важно уметь рассчитывать дозу самостоятельно, так как в случае ухудшения показателей глюкозы в крови вы всегда сможете скорректировать настройки помощника болюса.
Болюсный инсулин вводится на приемы пищи (болюс на еду) или для коррекции показателей глюкозы в крови (корригирующий болюс).
Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент (УК).
УК — это количество инсулина, покрывающее 1 хлебную единицу — ХЕ (для тех, кто считает углеводы в ХЕ), или количество граммов углеводов, которое покрывается 1 ЕД инсулина (для тех, кто считает углеводы в граммах).
Углеводный коэффициент, фактор чувствительности к инсулину и целевой уровень гликемии обычно отличаются у детей разного возраста и в разное время суток.
Больше коэффициент — больше инсулина на еду.
При расчете корригирующего болюса используется фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ) и целевой уровень гликемии.
ФЧИ — это насколько уровень глюкозы в крови снизится при введении одной единицы инсулина.
Больше коэффициент — меньше инсулина на снижение.
Таблица 5. Пример расчета углеводный коэффициента и фактора чувствительности к инсулину
Если УК и ФЧИ, полученные различными способами, не совпадают, можно взять среднее между ними значение.
Целевой уровень глюкозы крови — индивидуальное значение глюкозы крови, к которому будет стремиться помпа с помощью корригирующего болюса. Уровень целевой гликемии определяется индивидуально для каждого человека совместно с лечащим врачом и зависит от возраста, склонности к гипогликемии и др.
С помощью углеводного коэффициента можно определить болюс на еду -инсулин для усвоения принятых углеводов.
Болюс на еду (БЕ) = Количество ХЕ х УК
С помощью фактора чувствительности к инсулину и целевой гликемии можно определить корригирующий болюс — инсулин, необходимый для достижения целевого уровня глюкозы крови (ГК).
Корригирующий болюс (КБ) = (ГК сейчас — ГК целевая) / ФЧИ
Корригирующий болюс может быть положительным (на снижение) — если уровень глюкозы в крови выше целевого, или отрицательным (для повышения) — если уровень глюкозы в крови ниже целевого. Для расчета общего болюса необходимо сложить корригирующий и болюс на еду. Если корригирующий болюс отрицательный, то общая доза инсулина будет уменьшена для повышения глюкозы в крови до целевых значений.
Общий болюс (ОБ) = Болюс на еду + Корригирующий болюс
Таблица 6. Примеры расчета болюсной дозы
Рассчитанные после перехода на помпу базальный профиль, углеводный коэффициент и фактор чувствительности к инсулину далеко не всегда являются оптимальными. В дальнейшем, вероятней всего, потребуется их индивидуальная коррекция в зависимости от показателей гликемии.
Рассчитанные после перехода на помпу настройки базального профиля и помощника болюса далеко не всегда являются оптимальными. В дальнейшем потребуется их индивидуальная коррекция.
И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев
Базальный инсулин необходим для поддержания необходимого уровня глюкозы в крови вне приемов пищи в течение 24 часов. Он требуется для блокирования продукции глюкозы печенью и для предотвращения распада жиров и образования кетонов. В помпе используется только инсулин короткого действия, маленькие дозы инсулина вводятся каждые несколько минут, что напоминает продукцию инсулина бета-клетками здоровой поджелудочной железы.
Свойства базального инсулина:
- Блокирует избыточное поступление глюкозы в кровь из печени
- Служит для поддержания уровня глюкозы в крови
- Правильно подобранная базальная скорость позволяет иметь ровные показатели глюкозы без значительных колебаний
- Различная базальная скорость может быть установлена на каждые 30-60 минут или на любой промежуток времени
- Базальный инсулин не служит для коррекции (снижения или повышения) глюкозы в крови, его задача только в поддержании ее уровня.
Это важно, потому что избыточная доза базального инсулина будет постоянно приводить к падению, а недостаточная — к повышению глюкозы в крови. Оценивать работу базального инсулина следует только по показателям глюкозы в крови на «чистом фоне».
Одним из основных преимуществ помповой терапии у детей является возможность введения инсулина с различной скоростью в течение дня. У детей, применяющих инсулиновые помпы, использование большего числа базальных скоростей позволяет достигнуть лучшего гликемического контроля. Изменение настроек базальной скорости должно проводиться лечащим врачом или по согласованию с ним.
После начального расчета базальной скорости потребуется ее коррекция, то есть адаптация к индивидуальным особенностям человека. Это заключается в изменении базальной скорости в отдельные часы или промежутки времени. В первое время вам потребуется чаще измерять глюкозу в крови (примерно один раз в 1-2 часа). Это необходимо для получения подробной информации об изменении уровня глюкозы. Необходимо тщательно фиксировать все сделанные измерения.
Оценивать базальный инсулин следует в то время, когда на глюкозу в крови не действуют другие (кроме базального инсулина) факторы, влияющие на уровень глюкозы в крови: приемы пищи, болюсный инсулин или другое (спорт, гипогликемия, стресс), — то есть на «чистом фоне». Не стоит корректировать базальный инсулин в дни, когда вы занимаетесь спортом, или если у вас была гипогликемия. Физические нагрузки расходуют глюкозу и влияют на чувствительность всего организма к инсулину, поэтому в дни, когда вы занимаетесь спортом, требуется меньше инсулина.
Подбором базальной дозы на спортивные дни можно будет заняться после того, как вы скорректируете базальный инсулин на свой обычный режим. Гипогликемия часто повышает уровень глюкозы в крови, вызывая феномен отдачи, или постгипогликемическую гипергликемию. Это происходит, потому что некоторые гормоны, которые выделяются в ответ на гипогликемию и стараются защитить организм от нее, могут приводить к длительному повышению глюкозы в крови, так как они разрушаются не сразу. Реакция на гипогликемию в виде высокого уровня глюкозы в крови может сохраняться длительное время, обычно до 12 часов и больше, иногда более 24 часов.
Разделите свой день на несколько периодов и оценивайте базальный инсулин отдельно в каждый из них, это упростит задачу. Например, можно разделить сутки на четыре периода: ночь 22:00-7:00, завтрак 7:00-12:00, обед 12:00-17:00, ужин 17:00-22:00. Начало каждого периода времени будет началом «чистого фона». Проще всего начать оценку базальной дозы с ночного периода, ведь это идеальный «чистый фон». Принимайте во внимание показатели глюкозы с того момента, когда закончит свое действие болюсный инсулин, то есть примерно через 4 часа после последнего введения болюса. Например, если у вас был ужин в 18:00, то «чистый фон» начнется с 22:00, и с этого времени можно оценивать, как работает базальный инсулин.
Оценка базального инсулина в дневное время представляет непростую задачу. В этой ситуации очень сложно оценить работу базальной дозы, потому что глюкоза в крови находится под постоянным действием болюсного инсулина и еды. Для проверки базальной дозы в дневное время можно пропустить отдельные приемы пищи. У детей, особенно у маленьких, это может быть слишком сложно. У детей старшего возраста отдельные приемы пищи можно дать без углеводов.
Правила оценки базальной дозы:
- Необходимо более частое измерение гликемии
- Оценка проводится на «чистом фоне»
- Не оценивайте базальный инсулин, если за последние сутки у вас была гипогликемия или если вы занимались спортом
- Проще начинать коррекцию с ночи
- Начинайте оценивать не ранее чем через 4 часа после последнего болюса
- Для проверки базальной дозы можно пропустить отдельные приемы пищи
- Доза базального режима правильная, если колебания уровня гликемии находятся в пределах 1,5-2,0 ммоль/л
При оценке базального инсулина допускаются колебания глюкозы в крови в пределах 1,5-2,0 ммоль/л. Не старайтесь, чтобы ваш базальный инсулин был идеальным абсолютно все время. Вам нужно, чтобы базальный инсулин работал большую часть времени. Оценивайте тенденции и профили изменения глюкозы, а не отдельные цифры. Убедитесь, что эти тенденции стабильны, и поэтому не меняйте базальный профиль слишком часто.
Коррекция базального профиля:
- Изменение дозы базального режима необходимо производить за 2-3 часа до «проблемного» времени для аналогов инсулина короткого действия
- Коррекция с минимальным шагом в большую или меньшую сторону +/- 10-20%:
— 0,025-0,05 ЕД при базальной скорости менее 0,5 ЕД/час;
— 0,05-0,1 ЕД при скорости 0,5-1,0 ЕД/час;
— 0,1-0,2 ЕД при скорости более 1 ЕД/час
- Коррекция не более 2 раз в неделю
Даже аналоги инсулина короткого действия не начинают действовать моментально, им необходимо время для начала работы. В среднем пик концентрации аналогов инсулина короткого действия после болюсного введения наступает примерно через 60 минут, а максимальный эффект (максимальное потребление глюкозы тканями) наступает через 100 минут.
Требуется 2,5-4 часа после значительного изменения базальной скорости для достижения стабильного уровня инсулина даже при использовании аналогов инсулина короткого действия. Кроме того, базальная доза вводится не сразу, а постепенно, поэтому изменяйте настройки базального профиля заранее до того времени, когда эти изменения должны вступить в силу. Например, если у вас повышается глюкоза с 4:00 и вы хотите усилить действие инсулина с этого времени, то повышайте базальную скорость с 1:00-2:00 часов.
Действие новой базальной скорости наступает не сразу, а через 2-3 часа для аналога инсулина короткого действия и через 3-4 часа для инсулина короткого действия.
- Коррекция базальной дозы ночью позволяет добиться хороших показателей натощак, что облегчит коррекцию дневной дозы базального и болюсного инсулина
- Снижение риска ночной гипогликемии
- Ночью проще оценивать базальную дозу, потому что нет:
— приемов пищи,
— физических нагрузок,
— дополнительных введений инсулина
Таблица 1. Примеры коррекции базальной дозы в ночное время
Несмотря на высокие показатели глюкозы в крови в течение всей ночи, они остаются стабильными (колебания глюкозы в крови в пределах 1,5-2 ммоль/л), поэтому здесь также можно сказать, что базальная доза достаточная. Для коррекции глюкозы в крови в данном случае необходим корригирующий болюс в 22:00.
Дневная базальная скорость: натощак:
- Пропустить прием пищи
- Начинать оценивать через 4 часа после последнего болюса и приема пищи
- Начинать оценивать при показателях глюкозы в крови в целевом диапазоне
- Исключить за сутки до начала:
— физические нагрузки,
— гипогликемию,
— стресс
- Проверять глюкозу каждые 1-2 часа
- Уровень глюкозы в крови должен быть в целевом диапазоне
- При снижении глюкозы в крови менее 4 ммоль/л принять дополнительную глюкозу
- При повышении глюкозы в крови более 10-12 ммоль/л введите дополнительный корригирующий болюс
Если перед пробой с отменой приема пищи были введения болюсного инсулина или приемы пищи, то необходимо подождать после этого примерно 4 часа. Убедитесь, что показатели глюкозы в крови перед началом пробы находятся в целевом диапазоне, иначе откажитесь от пробы. Вы можете постепенно подбирать базальную дозу в дневное время.
Например, в один день отказаться от приема завтрака и оценить базальную дозу утром, в другой день отказаться от обеда и оценить базальную дозу днем и т.д. При проведении пробы с отменой приема пищи чаще измеряйте глюкозу в крови, старайтесь поддерживать ее показатели в целевом диапазоне. Если глюкоза снизится менее 4 ммоль/л, примите дополнительные углеводы (сок, сахар), если глюкоза в крови повысится более 10-12 ммоль/л, введите дополнительный корригирующий болюс.
Таблица 2. Условие: снижение гликемии в период 13:00-15:00 на «чистом фоне»
В этом примере снижение гликемии происходит на «чистом фоне», не было приемов пищи и дополнительных введений инсулина, то есть только под влиянием базального инсулина. Снижение глюкозы в крови свидетельствует об избытке инсулина, следовательно, базальную скорость надо снизить. Снижение гликемии продолжается 2 часа, поэтому продолжительность коррекции составит также 2 часа. Внести коррекцию в базальный профиль надо заранее, для того чтобы ко времени снижения глюкозы в крови новая базальная доза начала действовать, то есть за 2 часа в 11:00.
Таблица 3. Условие: повышение гликемии в период 16:00-19:00 без перекусов и подколок
В этом примере повышение гликемии происходит также на «чистом фоне», только под влиянием базального инсулина. Повышение глюкозы в крови свидетельствует о недостатке инсулина, следовательно, базальную скорость надо увеличить. Повышение гликемии продолжается 3 часа, поэтому продолжительность коррекции составит также 3 часа. Внести коррекцию в базальный профиль надо заранее, для того чтобы ко времени повышения глюкозы в крови новая базальная доза начала действовать, то есть за 2 часа в 14:00.
Не всегда возможно провести пробу с отменой приема пищи. Например, у маленьких детей, так как в этом случае есть риск появления кетонов в крови. В этом случае оценивать базальную дозу можно косвенно, по показателям глюкозы в крови перед и после еды. Если доза болюсного и базального инсулина правильно подобрана, то через 2 часа после еды допускается небольшой подъем глюкозы в крови, а через 4 часа ее уровень должен опуститься до показателей перед приемом пищи. Если этого не происходит, одной из причин может быть базальная доза.
Дневная базальная скорость: не натощак:
- Уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды должен быть на 2-3 ммоль/л больше, чем перед едой
- Уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды должен начать постепенно снижаться в течение следующих 2 часов и достичь уровня до еды
- Еда должна быть с небольшим содержанием жира и известным количеством углеводов
- Измерять глюкозу в крови
- Не перекусывать
При оценке базальной дозы по показателям глюкозы в крови после еды необходимо, чтобы еда была с минимальным содержанием жира и известным количеством углеводов. Большое количество жиров или неправильный подсчет углеводов может значительно повлиять на уровень глюкозы в крови после еды, и вы не сможете правильно оценить дозировку базального и болюсного инсулина.
Таблица 4. Коррекции базальной дозы в дневное время
В этом примере через 2 часа после приема пищи на 5 хлебных единиц (ХЕ) и введения 5 ЕД болюсного инсулина глюкоза в крови повышается на 3 ммоль/л (с 7 до 10 ммоль/л), что говорит о достаточной дозе болюсного инсулина, однако через 4 часа глюкоза в крови остается повышенной, то есть не снижается до уровня перед едой. Это может быть из-за недостатка базального инсулина с 11 до 13 часов.
Стабильный уровень глюкозы с 13 до 15 часов указывает на достаточный уровень базального инсулина в это время (к этому времени болюсный инсулин уже отработал). Поэтому необходимо увеличить базальную скорость с 9 до 11 (заранее за 2 часа до «проблемного» времени) на 10-20%. Базальная доза в это время была 0,6 ЕД/час, значит, надо ее увеличить до 0,65-0,7 ЕД/час.
Базальные профили и временная базальная скорость относятся к преимуществам инсулиновой помпы и служат для упрощения ее использования.
Таблица 5. Стандартный базальный профиль
Те, кто делает большее количество болюсов под контролем показателей глюкозы в крови, имеют лучше показатели гликированного гемоглобина. Различные суточные базальные скорости подачи инсулина, которые вы можете использовать для различных продолжительных жизненных ситуаций, называются базальными профилями.
В вашей помпе есть несколько базальных профилей. В обычной жизни вы используете свой стандартный базальный профиль. Но вы также можете запрограммировать дополнительные базальные профили, которые будут отличаться другой скоростью подачи инсулина в какие-то часы или периоды времени. Например, при болезни вы можете увеличить скорость подачи инсулина за сутки на 20%, в этом случае у вас не будет необходимости изменять свой стандартный профиль каждый раз при остром заболевании.
Использование временной базальной скорости улучшает показатели глюкозы в крови. Временная базальная скорость — это изменение скорости подачи базального инсулина на определенное, заданное время, но не больше 24 часов. В одном исследовании ученые выяснили, что более частое использование временной базальной скорости приводит к улучшению показателей глюкозы в крови.
При программировании временной базальной скорости надо указать, на сколько процентов изменится базальная скорость по сравнению с вашим текущим профилем, который соответствует 100%. Также указывается продолжительность работы временной базальной скорости. Для увеличения подачи базального инсулина на 30% надо установить временную базальную скорость 130%. Для уменьшения подачи базального инсулина на 40% надо установить временную базальную скорость 60%.
Временное увеличение базальной скорости может быть полезным при болезнях, сопровождающихся повышением температуры, приеме медикаментов, повышающих глюкозу в крови (гормональные препараты), в конце менструального цикла у девушек. В этом случае возможно увеличение потребности в инсулине.
Таблица 6. Увеличение временной базальной скорости
Временное снижение базальной скорости может потребоваться при физических нагрузках и гипогликемиях, так как в этих случаях возможно снижение потребности в инсулине.
Таблица 7. Снижение временной базальной скорости
И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев
Решение о переходе на помпу принимается совместно родителями, ребенком и лечащим врачом. Возрастных ограничений при переводе на помпу не существует, включая младенцев.
В большинстве случаев перевод на помпу осуществляется не ранее 3-6 месяцев от начала заболевания, когда люди с диабетом и их родители не только усвоят теоретические знания по сахарному диабету, но и приобретут достаточный практический опыт. Конечно, люди с диабетом могут перейти на помпу независимо от длительности диабета и даже сразу после того, как установят диагноз.
Однако перевод на помповую инсулинотерапию сразу после начала диабета может быть связан с рядом трудностей. Необходимы не только достаточные знания по принципам помповой инсулинотерапии, но и хорошие знания по сахарному диабету в целом. Как и для любых навыков, понимание многих особенностей сахарного диабета приходит с опытом.
Кроме того, первое время после заболевания доза инсулина может значительно снижаться, что потребует частой самостоятельной коррекции дозы инсулина. У маленьких детей на помповой инсулинотерапии на первом году заболевания имеются определенные особенности базальной дозы, которая составляет у них всего 10-30% от суточной дозы, а у почти половины маленьких детей может отсутствовать потребность в базальной дозе инсулина.
В отдельных случаях при очень сильном желании подростков и родителей и быстром овладении навыками самоконтроля перевод на помповую терапию может осуществляться и в более ранние сроки — при небольшой длительности диабета. Поэтому врач принимает решение о времени перевода на помповую инсулинотерапию, исходя из индивидуальных особенностей каждого человека с диабетом.
Хотя помповая терапия становится все более популярной среди детей с диабетом, она рекомендована не всем. Чтобы помповая терапия была успешной, ребенок и его родители должны, безусловно, хотеть этого. Многие специалисты по диабету считают, что самоконтроль (необходимое количество измерений гликемии в сутки, ведение дневника самоконтроля, коррекция инсулинотерапии и др.) является самым важным условием для перехода на помпу. Многие врачи-педиатры требуют строгого соблюдения самоконтроля от людей с диабетом для начала помповой терапии, так как это является не только основой для достижения результата, но также необходимо для предотвращения возможных осложнений.
Установка инсулиновой помпы не избавляет вас от самоконтроля! Для того чтобы показатели глюкозы в крови на помпе были хорошими и не возникло кетоацидоза, вам потребуется регулярный и тщательный самоконтроль: измерение глюкозы, введение инсулина, ведение дневника, подсчет углеводов.
Причины для перехода на помповую инсулинотерапию:
- Высокий уровень HbA1c, не связанный с плохим самоконтролем
- Дети и подростки с феноменом «утренней зари»
- Снижение качества жизни (негативное отношение к необходимости введения инсулина при посторонних людях, необходимость соблюдения жесткого пищевого режима, желание максимально разнообразить пищу)
- Частые или тяжелые гипогликемии
- Дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине
- Дети с боязнью уколов
- Регулярные занятия спортом
- Желание улучшить качество жизни
Недостатки помповой терапии могут приводить к отказу от ее использования. Однако люди с диабетом и диабетологическая команда не часто отказываются от продолжения помповой терапии. Анализ, проведенный у людей с диабетом, находящихся на помповой терапии в Германии и Австрии, показал, что от помпы отказалось только около 4% людей.
Основными факторами отказа от помповой терапии являются: отсутствие настроя на лечение, снижение гибкости образа жизни и ухудшение показателей глюкозы в крови. Поэтому необходимо учесть эти факторы при решении вопроса о переходе на помповую терапию.
При переходе на помпу суточная доза инсулина (короткий инсулин + длинный инсулин за сутки) обычно снижается на 10-25%. Снижение дозы инсулина зависит в первую очередь от степени компенсации углеводного обмена, то есть от показателей глюкозы в крови, а также от того, как часто бывают эпизоды гипогликемии. В случае высоких показателей глюкозы в крови доза инсулина может остаться без изменений или даже увеличиться.
Таблица 1. Изменение суточной дозы инсулина (СДИ) при переходе на помповую терапию
После расчета суточной дозы инсулина на помповой терапии переходят к расчету базальной и болюсной дозы.
У большинства людей, использующих помпу, доза базального инсулина меньше, чем болюсного. При этом соотношение между базальной и болюсной дозой на помпе в значительно степени зависит от возраста ребенка. При расчете базальной дозы можно использовать следующее правило — чем меньше ребенок, тем меньше в процентном отношении доля базального инсулина. У маленьких детей доза базального инсулина может составлять 30% от суточной дозы, в то время как у подростков и молодых взрослых она обычно около 50%. Однако и у взрослых людей базальная доза может быть заметно меньше болюсной.
- Дети 0-6 лет — около 30-35% от суточной дозы инсулина
- Дети 6-12 лет — около 35-40% от суточной дозы инсулина
- Подростки и взрослые — около 40-50% от суточной дозы инсулина
После расчета суточной базальной дозы необходимо установить, сколько базального инсулина будет вводиться каждый час. Количество базального инсулина, вводимого за час, называется базальной скоростью, так как измеряется в ЕД в час — ЕД/час (UI/h). Есть два варианта расчета почасовой базальной скорости.
В первом случае суточная базальная доза может быть равномерно распределена в течение дня. Для этого надо просто разделить полученную суточную базальную дозу на 24 часа.
Второй вариант — это расчет базальной скорости с учетом индивидуальных особенностей. Обычно в течение дня отмечается различная потребность в базальном инсулине, что в большей степени зависит от возраста ребенка. У маленьких детей обычно выше потребность в поздние вечерние часы и в первую половину ночи и низкая потребность в дневное время.
Соотношение базального и болюсного инсулина зависит от возраста ребенка.
По мере взросления ребенка начинает преобладать феномен «утренней зари» — высокая потребность в инсулине в ранние утренние часы. Эти особенности изменения потребности в базальном инсулине связаны с возрастными различиями в секреции контринсулярных гормонов, таких как гормон роста, кортизол и половые гормоны. Например, у маленьких детей более высокая потребность в базальном инсулине поздно вечером может быть связана с подъемом уровня гормона роста сразу после засыпания ребенка.
Таблица 3. Возрастные особенности базального профиля
Таблица 4. Пример расчета базальной дозы при переходе на помпу
При использовании помпы болюсная доза на прием пищи или на высокий уровень глюкозы в крови может рассчитываться человеком с диабетом или родителями самостоятельно, либо с использованием калькулятора болюса (или помощника болюса). Калькулятор болюса — это программа, встроенная в помпу, рассчитывающая дозу инсулина в соответствии с запрограммированными настройками. Помощник болюса не вводит инсулин, а только рекомендует дозу. Решение о введении этой дозы принимаете вы исходя из собственного опыта.
Помощник болюса сам не вводит инсулин, а только рекомендует дозу инсулина!
Потребность в инсулине, а следовательно, количество вводимого инсулина со временем изменяется. Это связано с ростом ребенка, изменением образа жизни и др. Поэтому даже если вы используете помощник болюса, настроенный вашим врачом, важно уметь рассчитывать дозу самостоятельно, так как в случае ухудшения показателей глюкозы в крови вы всегда сможете скорректировать настройки помощника болюса.
Болюсный инсулин вводится на приемы пищи (болюс на еду) или для коррекции показателей глюкозы в крови (корригирующий болюс).
Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент (УК).
УК — это количество инсулина, покрывающее 1 хлебную единицу — ХЕ (для тех, кто считает углеводы в ХЕ), или количество граммов углеводов, которое покрывается 1 ЕД инсулина (для тех, кто считает углеводы в граммах).
Углеводный коэффициент, фактор чувствительности к инсулину и целевой уровень гликемии обычно отличаются у детей разного возраста и в разное время суток.
Больше коэффициент — больше инсулина на еду.
При расчете корригирующего болюса используется фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ) и целевой уровень гликемии.
ФЧИ — это насколько уровень глюкозы в крови снизится при введении одной единицы инсулина.
Больше коэффициент — меньше инсулина на снижение.
Таблица 5. Пример расчета углеводный коэффициента и фактора чувствительности к инсулину
Если УК и ФЧИ, полученные различными способами, не совпадают, можно взять среднее между ними значение.
Целевой уровень глюкозы крови — индивидуальное значение глюкозы крови, к которому будет стремиться помпа с помощью корригирующего болюса. Уровень целевой гликемии определяется индивидуально для каждого человека совместно с лечащим врачом и зависит от возраста, склонности к гипогликемии и др.
С помощью углеводного коэффициента можно определить болюс на еду -инсулин для усвоения принятых углеводов.
Болюс на еду (БЕ) = Количество ХЕ х УК
С помощью фактора чувствительности к инсулину и целевой гликемии можно определить корригирующий болюс — инсулин, необходимый для достижения целевого уровня глюкозы крови (ГК).
Корригирующий болюс (КБ) = (ГК сейчас — ГК целевая) / ФЧИ
Корригирующий болюс может быть положительным (на снижение) — если уровень глюкозы в крови выше целевого, или отрицательным (для повышения) — если уровень глюкозы в крови ниже целевого. Для расчета общего болюса необходимо сложить корригирующий и болюс на еду. Если корригирующий болюс отрицательный, то общая доза инсулина будет уменьшена для повышения глюкозы в крови до целевых значений.
Общий болюс (ОБ) = Болюс на еду + Корригирующий болюс
Таблица 6. Примеры расчета болюсной дозы
Рассчитанные после перехода на помпу базальный профиль, углеводный коэффициент и фактор чувствительности к инсулину далеко не всегда являются оптимальными. В дальнейшем, вероятней всего, потребуется их индивидуальная коррекция в зависимости от показателей гликемии.
Рассчитанные после перехода на помпу настройки базального профиля и помощника болюса далеко не всегда являются оптимальными. В дальнейшем потребуется их индивидуальная коррекция.
И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев