Дозы инсулина для детей 8 лет

Я верно понимаю, что у ребёнка диабет выявили впервые? Тогда подбор дозировки инсулина должен проводиться исключительно в условиях стационара и под строгим контролем врача, после проведения аллергопробы на инсулин. Ориентировочно дозировка составит от 0,3 до 0,6 ЕД на килограмм массы тела.

Сопутствующее лечение зависит от наличия ацетона в моче и общего состояния. Обычно это препараты для улучшения работы печени, препараты альфа-липоевой кислоты, ангиопротекторы, витамины группы В.

С уважением, Надежда Сергеевна.

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 47 направлениям: аллерголога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 96.28% вопросов.

источник

Инсулин для детей необходим при повышенном уровне сахара в крови. За выработку гормона отвечает поджелудочная железа. При нарушении ее функционирования, фиксируются проблемы с производством жизненно необходимых компонентов, что негативно сказывается на общем состоянии. Инсулин восполняет энергетические затраты, путем распределения глюкозы по тканям и клеткам.

После употребления пищи и поступления ее в организм, начинается активный процесс расщепление на мелкие частицы. Для восполнения энергетических запасов и распределения их по тканям и клеткам необходимы моносахариды. Представленные вещества – своеобразный строительный материал. При их недостатке, самочувствие ребенка резко ухудшается.

Каждый прием пищи сопровождается повышением уровня сахара в крови. Сигнал о его получении передается в поджелудочную железу. На это действие орган отвечает выработкой инсулина. Он ответственный за транспортировку активного компонента по всему организму.

Основная функция инсулина – восполнение энергетических запасов. К второстепенным свойствам относят:

Стимуляцию производства жирных кислот;
Активацию производства белка;
Угнетение распада гликогена;
Предотвращение расщепления жировых клеток;
Угнетение расщепления белковых компонентов.

Инсулин отвечает за нормальное функционирование организма и обменные процессы. В случае его незначительной выработки, снижаются энергетические запасы.

Норма инсулина в крови ребенка не превышает 20 мкЕд/л – это дозволенный максимум, любой показатель выходящий за пределы представленной цифры несет потенциальную опасность для здоровья. Минимальный показатель колеблется у отметки – 3 мкЕд/л. Представленные цифры актуальны для детей в возрасте до 12 лет. В крови у детей старшего возраста допустимые значения повышаются. Максимум составляет 25 мкЕд/л, а минимум – 3 мкЕд/л.

Высокий инсулин сопровождается развитием гипогликемического состояния. Завышенный показатель приводит к появлению серьезных последствий. Под его воздействием клетки постепенно атрофируются, что опасно развитием неврологических отклонений со стороны головного мозга.

Причины, по которым уровень инсулина повышен:

Доброкачественные новообразования, локализующиеся в поджелудочной железе;
Сахарный диабет второго типа;
Оперативные вмешательства, направленные на частичное удаление желудка или кишечника;
Нарушения в функционировании нервной системы;
Инфекционное поражение организма;
Неправильное питание;
Повышенная физическая активность.

Резкий скачок гормона сопровождается пассивностью. Ребенок отказывается от любимых занятий в пользу отдыха. Пальцы дрожат, подергивается нижняя губа. Малыш голоден, он постоянно просит еду, при этом вес не набирается, напротив, фиксируется его снижение.

При низком инсулине у ребенка наблюдается ухудшение общего состояния. Малыш отказывается от еды, не желает играть и заниматься привычными для него делами. Примечательно, что симптомы низкого показателя перекликаются с высоким. При этом, провоцирующие факторы развития разняться.

Инсулин понижен в следующих случаях:

Сахарный диабет первого типа;
Чрезмерное потребление пищи;
Злоупотребление сладким;
Инфекционные и воспалительные заболевания;
Низкая физическая активность.

Определить количество сахара в крови помогут лабораторные анализы. По клиническим проявлениям выявить уровень инсулина невозможно.

Специалисты выделяют несколько методов, позволяющих определить достоверный уровень инсулина в крови. К их числу относят:

Анализ крови;
Толерантность к глюкозе;
Измерение сахара;
Измерение гликемии.

Анализ крови. Забор осуществляется натощак из пальца. Для определения толерантности необходимо сдавать кровь несколько раз. Понадобится материал из вены и пальца. Забор осуществляется три раза, через час, полтора и два. После первой сдачи ребенку необходимо выпить глюкозу.

Измерение сахара осуществляется посредством анализатора (тест проводится в домашних условиях) и глюкометра (манипуляция проводится дома). Важно: рассчитать точную цифру согласно представленному методу, невозможно. Измерение сахара уместно лишь в случае определения отклонения в большую или меньшую сторону.

Современная медицина располагает множеством адаптированных приборов и устройств. Для определения уровня сахара в крови достаточно воспользоваться глюкометром. Ребенку необходимо тщательно вымыть палец, пятку или мочку уха (в зависимости от выбранного места для забора крови) и уколоть кожные покровы. Капля биологического материала наносится на специальную полоску, которая в считанные минуты показывает достоверный результат.

Современный фармакологический рынок представлен массой адаптированных лекарственных средств. По продолжительности воздействия выделяют:

Препараты быстрого действия (Актрапид НМ, Инсулрап СПП) . Уровень инсулина в крови нормализуется спустя 30 минут после введения, эффективность сохраняется на протяжении 8 часов;
Препараты среднего действия (Монотард HM, Хумулин Н). Активное действие наблюдается спустя 60–180 минут после введения;
Растворы длительного действия (Ультратард HM). Эффективность фиксируется в течение 28–36 часов

Поднять уровень инсулина способны и другие разновидности препаратов. По происхождению они бывают животными и аналогичными человеческим. Востребованным является последним тип инсулина, он помогает быстро восстановить уровень показателя в крови и на протяжении длительного времени сохраняет положительное действие.

По степени очистки, все препараты понижающие инсулинорезистентность подразделяются на традиционные, монопиковые и монокомпонентные . В детском возрасте назначаются такие же медикаменты, как и взрослым. Единственным отличием выступает дозировка.

Определить оптимальную дозу инсулина детям способен только лечащий врач. Это сугубо индивидуальный процесс, который не терпит погрешностей. Выделяют три основных периода введения гормона:

В первые 5 лет жизни – не более 0,5–0,6 ед/кг массы тела;
После 5 лет – 1 ед/кг массы тела;
В подростковом возрасте – 2 ед/кг.

Сложности в определении оптимальной дозировки возникают в период активного полового созревания. Неокрепший организм находится в фазе «преображения», что сопровождается неконтролируемыми скачками сахара. Инъекции инсулинозависимым детям назначаются по особым показаниям.

Рекомендованная доза не является постоянной, она корректируется в процессе инсулинотерапии и зависит от возраста ребенка. Ключевым фактором выступает общее состояние пациента и индивидуальные особенности организма.

Для определения оптимальной дозы, ребенок ежегодно проходить плановое обследование в условиях медицинского учреждения. Проверка направлена на коррекцию терапии. Важно: расчет инсулина, как и сами препараты постоянно меняются.

Вводят инсулин детям разными способами. Гормон «отправляется» в организм посредством прокалывания кожных покровов на животе, верхней части бедра, плече, ягодицах и спине. Место введения не имеет значения и никак не отражается на эффективности инъекции.

Для манипуляции используют специальный шприц, шприц-ручку или инсулиновую помпу. Последний способ позволяет «отправить» дозу гормона в организм посредством специального дозатора. Поступление инсулина беспрерывное. Устройство находится на ребенке даже в ночное время суток, не вызывая дискомфорт и неприятные ощущения.

Постоянное введение инсулина посредством шприцов нередко вызывает у детей страх. Родители должны учитывать этот момент и помогать малышу справляться с эмоциональным перенапряжением. Уместно обсудить с врачом вопрос выбора менее травматичного метода введения дозы.

Необходимость введения инсулина – это не приговор. Дети, как и взрослые, живут привычной для них жизнью, с минимальными ограничениями. Правильно подобранная доза препарата оказывает положительное воздействие на организм. При наличии отклонений в норме показателя, целесообразно проконсультироваться с врачом, для дальнейшей корректировки терапии.

источник

Сахарный диабет первого типа (СД-1), до недавнего времени именовавшийся инсулинозависимым процессом, а ранее имевший название ювенильного СД, считается патологией преимущественно молодых людей и детей, подростков.

За последние годы отмечен резкий рост заболеваемости СД-1, особенно значительный — в детском и подростковом возрасте.

Это — серьезная проблема здравоохранения и родителей, дети с СД-1 требуют постоянного лечения за счет инсулина, который не может вырабатывать собственная поджелудочная железа.

СД-1 относят к группе аутоиммунных патологий, в результате различных влияний происходит разрушение антителами собственных клеток поджелудочной железы, производящих инсулин для нужд тела. При гибели более 85% бета-клеток железы формируется состояние абсолютной недостаточности инсулина, из-за чего образуется гипергликемия (высокий уровень глюкозы плазмы) и разнообразные метаболические отклонения.

С первых опытов по введению инсулина в тело человека извне — и до сегодняшнего дня, терапия инсулином при СД-1 остается одним из основных методов коррекции метаболических изменений в теле ребенка.

Опыт применения инсулина клинически насчитывает 80 с лишним лет, за это время препараты существенно изменились, улучшилось их качество, совершенствовались методики его введения.

Диетические мероприятия
Введение индивидуально подобранных доз инсулина
Адекватные возрасту физические нагрузки
Самоконтроль диабета, измерение глюкозы плазмы
Профилактику осложнений диабета.

Мы собрали информацию об особенностях инсулинотерапии у детей с СД 1, видах инсулина для инъекций, способах контроля состояния больных диабетом.

Определить дозу инсулина, потребность в котором у детей может больше, чем у взрослых (особенно в подростковом возрасте), для каждого ребенка может только врач.

В течение последующих пяти лет потребность в инсулине, по мере отмирания собственных бета-клеток, увеличивается до 0.7- 1 Ед/кг массы тела.

В периоде полового созревания потребность может временно достигать 1.5-2 ед/кг, что связано с усилением ростовых процессов, влиянием половых гормонов контринсулярных, но после полового созревания доза вновь начинает снижаться.

Период полового созревания – ахиллесова пята для специалистов. Это период характеризуется трудно предсказуемыми скачками уровня сахара в крови: то в сторону уменьшения — а то, наоборот, увеличения, из-за чего определить точные дозы инсулина — как короткого, так и продленного действия — довольно сложно.

Родители подростков должны увеличить контроль за уровнем гликемии и дополнительными показателями, а в случае резких изменений обратиться к специалисту, чтобы он смог своевременно скорректировать лечение.

Рекомендуемые врачом дозы не являются постоянными, поэтому детям-диабетикам обязательно следует проходить ежегодное плановое обследование в стационаре. Во время такой плановой проверки ребенок находится под наблюдением специалистов, проходит обучение в школе диабета для контроля гликемии, расчетов питания и ХЕ, а также подбора дозы инсулина по гликемии. Также ему корректируют дозировки необходимого инсулина короткого и пролонгированного типа.

Кроме того, в течение жизни ребенка-диабетика могут меняться и сами препараты.

Лечебный эффект быстродействующих инсулинов заметен практически сразу, через 15-30 минут после подколки препарата. Пик активности – спустя полтора-три часа после введения.

Действие этого инсулина, в зависимости от дозы, может сохраняться в течение шести часов. Чем больше простого инсулина получил больной, тем дольше продолжительность его действия.

Растворы инсулинов короткого действия — бесцветные и прозрачные, в отличие от мутных инсулинов среднего и длительного действия. Инъекции с такими инсулинами делают перед основными приемами пищи.

А вот другие виды инсулинов не требуют большого количества инъекций, так как могут сохранять необходимый уровень инсулина в крови в течение суток.

Самой обширной группой препаратов являются инсулины средней продолжительности. Начало действия этих препаратов – через 1-3 часа с момента введения.

В связи со сложностью дозирования и влияния на гликемию у детей, практически не применяются.

Инсулины длительного действия начинают активно действовать через 4-6 часов после введения препарата. Сохранять свое действие они могут на протяжении 12 — 36 часов.

В реальности действие препарата заканчивается гораздо раньше, поэтому, чтобы базисная секреция инсулина пришла в норму, его нужно применять не через 36 часов, а уже через 24.

Это является и основанием для двукратного введения инсулина средней продолжительности действия.

Животные инсулины. Инсулины животного происхождения выделяют из поджелудочной железы животных – прежде всего, свиней, а также крупного рогатого скота. Свиной инсулин остается более предпочтительным. Он очень похож на человеческий инсулин, и отличается от него всего одной аминокислотой.
Инсулины, аналогичные человеческому, которые называют просто «человеческие» . Лучшими во всем мире принято считать инсулины, идентичные человеческому. На практике, чаще всего, врач назначает именно их. Данный вид инсулина можно получить двумя способами. Полусинтетический человеческий инсулин получают с помощью переделки свиного инсулина и замены одной аминокислоты. Второй же способ опирается на современные разработки генной инженерии. Ученые смогли «заставить» кишечную палочку «Е. Coli» получить путем синтеза аналог человеческого инсулина. Данные препараты получили название биосинтетического человеческого инсулина.

Чтобы достигнуть компенсации, необходимы меньшие дозы препарата.
Постинъекционная липодистрофия возникает не так быстро и активно.
Менее реактогенны и иммуногены по сравнению с животными аналогами.

Традиционные.Традиционные инсулины составляли первую группу препаратов, разработанную для диабетиков. В то время методы очистки были далеко несовершенны, поэтому в растворах присутствовало большое количество различных белковых примесей, которые нередко провоцировали возникновение аллергических реакций на лекарство. Сегодня данная группа препаратов изжила себя.
Монопиковые. В монопиковых инсулинах количество ненужных примесей ограничивается одной тысячной частью на каждую часть сухого препарата.
Монокомпонентные. А в монокомпонентных препаратах процент содержания ненужных примесей не поднимается даже до предела обнаружения.

Для лечения детей назначают такие же лекарства, как и для других групп пациентов. Благодаря высокому содержанию гормонов, удается избежать аллергий и постинъекционных липодистрофий.

Маленьким диабетикам, имеющим реакцию на данные препараты, вводят разведенные аналоги. Кроме того, детям первых лет жизни не вводят инсулины длительного действия.

Живот.
Переднюю поверхность бедра.
Заднебоковую поверхность плеч.
Верхнюю часть ягодиц.
Заднебоковую поверхность спины выше талии.

Введение с помощью специальных инсулиновых шприцов с тонкой иглой, шприц-ручек.
Метод инсулиновой помпы, когда необходимая доза инсулина поступает в организм ребенка непрерывно с помощью специального дозатора, который называется инсулиновой помпой. Этот прибор закрепляется и может находиться на ребенке даже в ночные часы.

Следует поговорить с врачом на эту тему, он поможет выбрать максимально атравматические способы введения инсулина.

Место инъекции.Например, препарат, введенный в живот, всасывается и начинает действовать гораздо быстрее, нежели, лекарство, введенное в бедро.
Физические нагрузки.Если ребенок находится в спокойном состоянии, то инсулин всасывается медленнее, чем когда он двигается, бегает, играет.
Температура тела.Если ребенок замерз, то всасывание инсулина происходит медленнее, нежели после принятия горячей ванны и пребывания в тепле.
Лечебные процедуры: теплые физиопроцедуры, массаж, банные процедуры и посещение сауны.
Электролитные и обменные нарушения в организме. Они замедляют скорость всасывания инсулина.

Скорость всасывания инсулинов, идентичных человеческому, быстрее, чем скорость животных инсулинов.

Базисно-болюсная схема заключается в совмещенном введении короткого инсулина перед приемами пищи с продленным инсулином, который вводится от одного до трех раз в сутки. Обычно инсулин-лонг вводится в утренние часы и вечером, перед сном, что создает попытки имитировать физиологическую секрецию инсулина организмом (базальная с посталиментарными пиками). Третья инъекция – это попытка оптимизировать базальную инсулинотерапию, если уровень гликемии плохо контролируется или дет поздно ужинают. У детей до двух лет такую схему применяют крайне редко.
Традиционная схема — пролонгированный инсулин и короткий вводятся дважды в сутки, утром – перед завтраком и вечером – перед ужином. Показана при небольшом стаже диабета у детей.
Так называемая помпотерапия. Метод предполагает непрерывное поступление инсулина в организм с помощью инсулиновой помпы. Это — самый эффективный метод, который позволяет снизить сахар в крови до нормальных показателей.
Нетрадиционные схемы инсулинотерпии могут включать в себя разные варианты инъекций.
— Только пролонгированный инсулин утром и вечером.
— Один пролонгированный инсулин только утром.
— Пролонгированный и короткий инсулин — утром и только короткий инсулин – вечером.
— Только короткий инсулин перед завтраком, обедом и ужином и др.

Эти схемы иногда используются у больных с небольшим сроком заболевания сахарным диабетом при частичной сохранности функции β-клеток. В любом случае, выбор схемы инсулинотерапии определяется не столько желанием врача или семьи больного, сколько оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена.

Постоянная гипергликемия вызывает развитие и прогрессирование специфических осложнений: диабетической нефро-, ретино- и нейропатии, что приводит к повышенной инвалидизации и преждевременной смертности пациентов. В связи с этим, учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике сосудистых осложнений, при разработке новых препаратов и схем лечения СД необходимо стремиться к сохранению углеводного обмена и поддержанию его в пределах показателей, соответствующих нормальным, в течение длительного времени.

Контроль сахара у детей с диабетом I типа: виды и частота анализов, диагностические приборы

Если ребенку поставили диагноз «сахарный диабет», то с этого момента в доме должны появиться приборы, помогающие следить и контролировать уровень сахара в крови, а также следить за появлением глюкозы в моче. Эти приборы являются первостепенными при такой болезни, и должны всегда находиться под рукой.

источник

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), называвшийся до недавнего времени инсулинозависимым, а еще раньше — ювенильным сахарным диабетом, поражает в основном людей молодого возраста и детей. В последние годы наблюдается всплеск заболеваемости сахарным диабетом 1 типа, наиболее выраженный у детей и подростков. За 25 лет заболеваемость СД 1 типа среди детей московской популяции выросла в два раза. В настоящее время в Москве насчитывается около 1200 детей с СД в возрасте до 15 лет.

СД 1 типа относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в результате процессов аутоагрессии против β-клеток островков поджелудочной железы происходит их разрушение. После гибели более 85% β-клеток развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, в результате которой появляются гипергликемия и другие метаболические нарушения. С начала промышленного выпуска препаратов инсулина после успешных опытов Бантинга и Беста на панкреатэктомированных собаках и по настоящее время инсулин — основное и единственное средство лечения СД 1 типа. Прошло более 80 лет с начала клинического применения инсулина. Инсулинотерапия за это время претерпела большие изменения, связанные с улучшением качества инсулина и совершенствованием схем введения препарата.

Лечение СД 1 типа состоит из нескольких компонентов:

диета;
инсулинотерапия;
адекватные физические нагрузки;
обучение больного самоконтролю;
профилактика и лечение поздних осложнений СД.

Основная цель современной инсулинотерапии — поддержание состояния углеводного обмена, близкого к тому, которое имеется у здорового человека. Постоянная гипергликемия вызывает развитие и прогрессирование специфических осложнений: диабетической нефро-, ретино- и нейропатии, что приводит к повышенной инвалидизации и преждевременной смертности пациентов. В связи с этим, учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике сосудистых осложнений, при разработке новых препаратов и схем лечения СД необходимо стремиться к сохранению углеводного обмена и поддержанию его в пределах показателей, соответствующих нормальным, в течение длительного времени.

Рисунок 1. Физиологическая секреция инсулина в норме.

В физиологических условиях секреция инсулина происходит в два этапа (см. рисунок 1): поджелудочная железа секретирует инсулин постоянно (базальная инсулинемия), а в ответ на соответствующие стимулы (посталиментарная гипергликемия, или гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов) повышает секрецию инсулина. При этом нормогликемия в здоровом организме обеспечивается быстрой адекватной секрецией инсулина, а также коротким периодом полужизни (около 4 мин) циркулирующего в крови инсулина. Печень принимает активное участие в поддержании гомеостаза глюкозы, депонируя ее в виде гликогена после еды и выделяя вновь в кровь из депо путем активизации процесса гликогенолиза в перерывах между приемами пищи. При этом очень важно, что инсулин из поджелудочной железы поступает в систему воротной вены и далее — в печень — главный орган-мишень, где он наполовину инактивируется, участвуя в превращении глюкозы в гликоген. Остающиеся 50% инсулина через большой круг кровообращения попадают к периферическим органам и тканям. Именно более высокий уровень инсулина в портальной системе, по сравнению с периферической циркуляцией, обеспечивает активное депонирование глюкозы в печени на фоне других инсулинзависимых органов.

У больных диабетом введенный экзогенный инсулин из подкожного депо медленно всасывается в общий кровоток, где концентрация его длительно остается нефизиологично высокой. В результате у пациентов с сахарным диабетом наблюдаются более высокая, чем у здоровых, посталиментарная гипергликемия и склонность к гипогликемии в более поздние часы. Поэтому больные сахарным диабетом должны приспосабливать свой режим жизни к профилю действия вводимого инсулина. Неизбежное возникновение стрессовых ситуаций требует дополнительной коррекции дозы экзогенного инсулина. Кроме того, из общего кровотока инсулин одновременно поступает в печень и другие органы-мишени. В результате гликоген депонируется в первую очередь в мышечной ткани, а запасы в печени его постепенно снижаются. Это является одной из причин развития гипогликемий, так как мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии. Добиться физиологического соотношения концентрации гормона в портальной системе и на периферии при современных методах введения экзогенного инсулина невозможно, и это одна из наиболее сложных проблем заместительной инсулинотерапии.

Тем не менее с совершенствованием методов инсулинотерапии появилась возможность максимально приблизить показатели углеводного обмена к таковым у здоровых людей у ряда больных СД 1 типа. И процент таких больных постепенно увеличивается по мере совершенствования методов компенсации заболевания. В последнее время убедительно доказано, что только хорошая компенсация сахарного диабета может служить надежным средством профилактики специфических осложнений. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения были разработаны новые целевые уровни показателей углеводного обмена, к которым врачи-практики вместе со своими больными должны стремиться. Оценка степени компенсации СД 1 типа основывается на клинических (нормальное физическое и половое развитие, отсутствие осложнений) и лабораторных показателях углеводного (гликемия, глюкозурия, гликированный гемоглобин) и жирового (холестерин, триглицериды, липопротеины) обмена. Соглашение по основным принципам лечения детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescens, 2000) рекомендует следующие критерии эффективности инсулинотерапии:

уровень глюкозы в крови натощак или перед едой — 4,0-7,0 ммоль/л;
уровень глюкозы после приема пищи — 5,0-11,0 ммоль/л;
отсутствие тяжелых гипогликемий. допускается наличие отдельных легких гипогликемий.
содержание HbA1c менее 7,6%.

У детей в возрасте до шести лет с учетом отрицательного влияния гипогликемий на развитие мозга эти показатели должны быть на верхней границе или несколько выше. В отношении гликированного гемоглобина рекомендуется, чтобы концентрация его была приближена к норме насколько это возможно, однако риск развития тяжелых гипогликемий при этом должен быть сведен к абсолютному минимуму.

Современные препараты инсулина в зависимости от происхождения разделяют на две группы — животные и человеческие (полусинтетический и биосинтетический инсулины). На протяжении 80 лет для лечения СД применяли говяжий и свиной инсулины, которые по составу отличаются от человеческого на три и одну аминокислоты соответственно. При этом иммуногенность максимально выражена у говяжьих инсулинов, минимальная, естественно, — у человеческих. Человеческие инсулины стали применяться два последних десятилетия и буквально произвели революцию в методах лечения больных диабетом.

При получении человеческого инсулина полусинтетическим методом производится замена аминокислоты аланина в 30-й позиции В-цепи свиного инсулина на треонин, находящийся в этом положении в человеческом инсулине. В полусинтетическом инсулине присутствуют в небольшом количестве примеси соматостатина, глюкагона, панкреатических полипептидов, имевшиеся в свином инсулине, который является субстратом для производства данного вида человеческого инсулина. Биосинтетический инсулин не имеет этих примесей и обладает меньшей иммуногенностью. При его производстве в клетку пекарских дрожжей или E.coli генно-инженерным способом вводится рекомбинантная ДНК, содержащая ген человеческого инсулина. В результате дрожжи либо бактерии начинают синтезировать человеческий инсулин. Человеческие генно-инженерные инсулины представляют собой более прогрессивную форму и должны рассматриваться как препараты первого ряда при выборе способа лечения. В России у детей и подростков в последние годы рекомендованы к применению только человеческие генно-инженерные инсулины.

Современные генно-инженерные инсулины различаются по длительности действия:

инсулины ультракороткого действия;
инсулины короткого действия («короткий» инсулин);
инсулины средней продолжительности действия («продленный» инсулин);
смешанные инсулины.

Их фармакокинетические характеристики представлены в таблице 1.

Последнее десятилетие открыло новую эру в инсулинотерапии: речь идет о получении аналогов человеческих инсулинов с новыми фармакокинетическими свойствами. К ним относятся инсулины ультракороткого действия (хумалог и новоРапид) и продленные беспиковые аналоги человеческого инсулина (детемир и лантус).

Особое место в лечении сахарного диабета в детском и подростковом возрасте занимают инсулины ультракороткого действия — хумалог и новоРапид. Получают беспиковые аналоги инсулина путем замены аминокислот, отвечающих за процессы самоассоциации молекул инсулина, что приводит к ускорению процессов их всасывания из подкожного депо. Так, хумалог был получен путем взаимного изменения положения аминокислот пролин и лизин в 28-й и 29-й положениях в В-цепи, новоРапид — путем замены аминокислоты пролин в том же 28-м положении на аспарагин. Это не изменило биологической активности инсулинов, но привело к полезному изменению его фармакокинетических свойств. При подкожном введении хумалог и новоРапид имеют более быстрое начало и пик действия, параллельные уровню посталиментарной гипергликемии, и меньшую продолжительность, что дает возможность вводить эти препараты непосредственно перед приемом пищи, избегая (при желании) частых перекусов. При использовании аналогов человеческих инсулинов повышаются возможности в компенсации углеводного обмена, что выражается в уменьшении показателей гликированного гемоглобина, и снижается частота тяжелых гипогликемий.

Самым последним достижением в области инсулинотерапии стало введение в клиническую практику инсулина лантус, который является первым беспиковым аналогом человеческого инсулина 24-часового действия. Получен путем замены аминокислоты аспарагин на глицин в 21-м положении А-цепи и добавления двух аминокислот аргинина к концевой аминокислоте в Б-цепи. Результатом явилось изменение рН раствора инсулина после введения его в подкожно-жировую клетчатку с 4,0 до 7,4, что вызывает образование микропреципитатов, замедляющих скорость всасывания инсулина и обеспечивающих его постоянный и стабильный уровень в крови в течение 24 ч.

Лантус может вводиться в любое время суток, у подростков — предпочтительнее в вечерние часы. Начальная его доза составляет 80% от суммарной суточной дозы пролонгированного инсулина. Дальнейшая титровка дозы проводится по показателям сахара крови натощак и в ночные часы. Уровень гликемии после завтрака, в дневные и вечерние часы регулируется инсулином короткого или ультракороткого действия. Назначение лантуса позволяет избежать дополнительных инъекций короткого инсулина в ранние утренние часы у большинства подростков с феноменом «утренней зари», вызывает достоверное снижение утренней гликемии, а также уменьшает лабильность углеводного обмена у многих больных.

Инсулин детемир также является беспиковым аналогом продленного действия, пролонгирующий эффект которого был достигнут благодаря присоединению цепочки из 14 остатков жирных кислот в 29-й позиции В-цепи. Детемир вводится дважды в сутки.

В состав смешанных инсулинов входит инсулин средней продолжительности и короткого действия в различных соотношениях — от 90 к 10 до 50 к 50. Смешанные инсулины более удобны, поскольку их применение позволяет уменьшить количество инъекций, проводимых с помощью шприц-ручек. Однако в детской практике они не нашли широкого применения в связи с необходимостью у многих больных достаточно часто изменять дозу короткого инсулина в зависимости от показателей гликемии. Тем не менее при стабильном течении сахарного диабета (особенно в первые годы заболевания) с помощью смешанного инсулина возможно достижение хорошей компенсации.

Имеющиеся общие рекомендации по режиму инсулинотерапии являются только основой для разработки индивидуального режима, который должен учитывать физиологические потребности и сложившийся образ жизни каждого ребенка.

Наибольшее распространение в настоящее время получила интенсифицированная (или базисно-болюсная) схема, которая заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приемом пищи и пролонгированного инсулина от одного до трех раз в сутки (см. рисунок 2). Наиболее часто пролонгированный инсулин вводится дважды — в вечерние и утренние часы. При этом предпринимаются попытки имитировать с помощью продленного инсулина базальную секрецию, а с помощью инсулина короткого действия посталиментарную секрецию.

Рисунок 2. Графическое обоснование базисно-болюсного принципа инсулинотерапии.

Введение третьей инъекции пролонгированного инсулина получило название оптимизации базальной инсулинотерапии. Вопрос о необходимости и времени введения третьей инъекции решается на основании показаний гликемического профиля. Если гликемия повышается перед ужином при ее нормальных показателях через 1,5-2 ч после обеда, вводится дополнительная инъекция продленного инсулина перед обедом (см. рисунки 3, 4). Как правило, такая ситуация возникает при позднем (в 19.00-20.00) ужине. При раннем ужине (в 18.00) и введении второй инъекции пролонгированного инсулина перед сном гипергликемия нередко наблюдается в 23.00. В этой ситуации хороший эффект дает назначение дополнительной инъекции продленного инсулина перед ужином.

Рисунок 3. Интенсифицированная инсулинотерапия.

Такая схема позволяет в какой-то степени приблизиться к физиологической секреции инсулина у здоровых людей. Кроме того, она дает возможность расширить режим жизни и питания больного сахарным диабетом. Психологическим недостатком ее является необходимость частых инъекций и частого контроля гликемии, однако это нивелируется в настоящее время благодаря современным технологическим достижениям (удобные шприц-ручки с атравматичными иглами и глюкометры с автоматами для безболезненного прокалывания пальца). Учащение эпизодов гипогликемических реакций, которое вменяют иногда «в вину» интенсифицированной инсулинотерапии, является не столько следствием применяемой схемы, сколько результатом стремления врачей достичь нормогликемии. При решении данного вопроса всегда следует искать компромисс, стремясь поддержать тот минимальный уровень гликемии, который не вызывает частых гипогликемических реакций. Этот уровень гликемии для каждого ребенка достаточно индивидуален.

Рисунок 4. Оптимизация интенсифицированной инсулинотерапии.

У детей первых двух лет жизни интенсифицированная схема применяется реже.

Традиционная схема инсулинотерапии заключается во введении инсулина короткого и пролонгированного действия два раза в сутки — перед завтраком и ужином. Применение ее возможно у ряда детей в первые один-два года заболевания, редко при большей длительности сахарного диабета (см. рисунок 5).

Рисунок 5. Традиционная схема инсулинотерапии.

Если небольшая доза короткого инсулина вводится перед обедом, такая схема может быть искусственно продлена на некоторое время путем увеличения дозы продленного инсулина перед завтраком и небольшого перераспределения в питании (перенос одной-двух хлебных единиц с обеда на второй завтрак).

Рисунок 6. Нетрадиционные схемы инсулинотерапии.

Кроме того, существует ряд нетрадиционных схем (см. рисунок 6):

только пролонгированный инсулин утром и вечером;
один пролонгированный инсулин только утром;
пролонгированный и короткий инсулин — утром и только короткий инсулин — вечером;
только короткий инсулин перед завтраком, обедом и ужином и др.

Эти схемы иногда используются у больных с небольшим сроком заболевания сахарным диабетом при частичной сохранности функции β-клеток.

В любом случае выбор схемы инсулинотерапии определяется не столько желанием врача или семьи больного, сколько оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена.

В детском возрасте потребность в инсулине, рассчитанная на 1 кг веса, нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей скоростью аутоиммунных процессов, а также активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания.

В первые один-два года с момента начала заболевания потребность в инсулине составляет в среднем 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела. В 40–50% в первые месяцы наблюдается частичная ремиссия заболевания, когда после достижения компенсации углеводного обмена потребность в инсулине снижается до минимальной — 0,1-0,2 ЕД/кг массы, а у некоторых детей даже при полной отмене инсулина при соблюдении диеты удается поддерживать нормогликемию. (Наступление ремиссии тем более вероятно, чем раньше установлен диагноз диабета и начата инсулинотерапия, чем выше качество вводимого инсулина и чем лучшей компенсации углеводного обмена удается достичь.)

Через пять лет от момента заболевания диабетом у большинства больных β-клетки полностью прекращают функционировать. При этом потребность в инсулине обычно повышается до 1 ЕД/кг массы. В период полового созревания она вырастает еще больше, достигая у многих подростков 1,5, иногда 2 ЕД/кг. В последующем доза инсулина снижается в среднем до 1 ЕД/кг. После длительной декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2-2,5, иногда 3 ЕД/кг с последующем снижением дозы, в отдельных случаях вплоть до исходной.

Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается: от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков (см. таблицу 2).

Как и у взрослых, у детей на одну хлебную единицу в утренние часы требуется несколько больше инсулина, чем в обед и в ужин.

Следует подчеркнуть, что это лишь общие закономерности, у каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности имеют свои индивидуальные особенности.

Гипогликемия — состояние, обусловленное низкой гликемией в крови. Наиболее частые причины развития гипогликемических состояний: передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, пропуск или недостаточный прием пищи, употребление алкоголя. При подборе дозы инсулина следует искать компромисс между стремлением достичь показателей углеводного обмена, близких к нормогликемии, и риском развития гипогликемических реакций.
Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи). Избыток инсулина и гипогликемия стимулируют секрецию контринсулярных гормонов, которые и вызывают постгипогликемическую гипергликемию. Последняя характеризуется высокой степенью гипергликемии (обычно выше 16 ммоль/л) и длительно сохраняющейся инсулинорезистентностью, продолжающейся от нескольких часов до двух суток.
Аллергия к инсулину. Различают местные аллергические реакции на инсулин (отечность кожи, гипиремия, уплотнение, зуд, иногда боли в месте инъекции) и общую генерализованную аллергию (аллергическая кожная сыпь, сосудистый отек и бронхоспазм, острый анафилактический шок). В последние годы с улучшением качества инсулинов аллергия к этим препаратам встречается крайне редко.
Липодистрофиями называют изменение подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина в виде ее атрофии (атрофическая форма) либо гипертрофии (гипертрофическая форма). С внедрением в клиническую практику человеческих инсулинов частота развития липодистрофий значительно снизилась.

Внедрение аналогов человеческих инсулинов расширяет возможности достижения компенсации, улучшения течения заболевания у детей и подростков с сахарным диабетом.

Инсулиновые помпы, в течение ряда лет применяемые за рубежом, сегодня появились и на отечественном рынке, однако применение их ограничено из-за высокой стоимости.

В настоящее время за рубежом ведутся исследования, посвященные эффективности и безопасности применения ингаляционных видов инсулина, с которыми связана надежда на возможность отказа от постоянных введений короткого инсулина перед приемами пищи.

Вопрос о клиническом использовании трансплантации островковых клеток останется открытым до тех пор, пока не будут найдены средства защиты пересаженных клеток от того же аутоиммунного процесса, который поражает собственные β-клетки. В настоящее время трансплантация β-клеток за рубежом осуществляется только у больных с развившейся хронической почечной недостаточностью, одновременно с трансплантацией почки и назначением иммунодепрессантов. Все остальные работы по трансплантации носят исследовательский характер и производятся на добровольцах. Однако канадским исследователям удалось получить первые обнадеживающие результаты.

В. А. Петеркова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Л. Кураева, доктор медицинских наук
Е. В. Титович, кандидат медицинских наук
Институт детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН, Москва

источник

Большим достижением в лечении сахарного диабета стала разработка учеными в 80-х годах XX века генно-инженерных препаратов инсулина, идентичных человеческому инсулину. К настоящему времени накопился достаточный опыт по их применению. В связи с наличием у каждого из них определенных фармакодинамических свойств (т.е. особенностей всасывания, пика активности, времени циркуляции в крови и т.д.) необходимо придерживаться определенных рекомендаций по их использованию.

Препараты человеческого инсулина разделяются по продолжительности действия.

К ним относятся: Актрапид® Пенфилл® (Ново Нордиск) и Хумулин® регуляр (Эли-Лилли). Перечисленные препараты содержат инсулин, идентичный по структуре инсулину человека.

Основная задача инсулина короткого действия — имитация болюса инсулина, предназначенного для усвоения глюкозы после приема пищи. В повседневной практике его называют «пищевым» или «болюсным» инсулином. Кроме того, дополнительные инъекции этого инсулина используются для коррекции повышенного сахара крови. В критических ситуациях, таких как диабетический кетоацидоз, хирургические операции и тяжелые интеркуррентные заболевания, его вводят в дробном режиме, т.е. небольшими дозами через 2 часа под контролем сахара крови.

Особенности действия Как можно увидеть на рисунке, начало действия короткого инсулина наступает через 30-40 мин. после подкожного введения. Пик концентрации, а значит, и максимум действия данного инсулина возникает через 2-4 часа.

Общая продолжительность действия короткого инсулина достаточно длительная и в зависимости от величины дозы составляет от 5 до 8 часов. Если кратко охарактеризовать основные фармакодинамические особенности действия этого вида инсулина, их можно выразить двумя словами: «слишком медленный и длинный».

Рекомендации по использованию инсулина короткого действия Так как особенностью инсулина короткого действия является медленное всасывание препарата, это вызывает необходимость введения его за 30-40 мин. перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин). При несоблюдении рекомендованного интервала снижается вероятность синхронизации действия инсулина с поступлением глюкозы в кровь после еды.

Доза инсулина короткого действия на каждое введение в первую очередь зависит от того, какое количество углеводов включает прием пищи. Если прием пищи пропускается, то инъекции инсулина не требуется. Однако для сохранения стабильных показателей гликемии и создания достаточного запаса гликогена в печени желательно, чтобы ребенок с сахарным диабетом регулярно в одни и те же часы принимал пищу, содержащую приблизительно одинаковое количество углеводов, и делал инъекцию соответствующей дозы «пищевого» инсулина не менее 3 раз в сутки.

После еды углеводы всасываются в кровь из тонкого кишечника в течение 2-3 часов. В то же время активное действие короткого инсулина сохраняется более длительно (от 5 до 8 часов). Поэтому для профилактики гипогликемии через 2 часа после инъекции инсулина необходимо делать небольшой перекус, содержащий 10-20 граммов углеводов.

Инсулины короткого действия используются вместе с препаратами второй группы человеческих инсулинов продленного действия.

К ним относятся: Протафан® ИМ Пенфилл® (Ново Нордиск), Хумулин® НПХ (Эли-Лилли). Все эти препараты содержат тот же по структуре человеческий инсулин, что и инсулин короткого действия. Более длительное действие инсулина обеспечивается за счет добавления особого вещества — пролонгатора.

В качестве пролонгаторов могут использоваться белки или кристаллы хлорида цинка. Они и придают мутность инсулину длительного действия.

В препарате молекулы инсулина связаны с пролонгатором, поэтому всасывание инсулина в кровь из подкожного депо происходит гораздо медленнее. В результате сахароснижающий эффект у данных препаратов выражен менее значительно, но более растянут по времени.

Основная задача данных препаратов — обеспечение базиса, т.е. поддержание в крови постоянной небольшой концентрации инсулина между приемами пищи в течение дня и в период голодовой паузы ночью. В повседневной практике данные препараты называют «базисными».

Особенности действия Инсулин продленного действия начинает оказывать эффект через 1-2 часа после инъекции, максимум концентрации отмечается через 4-10 часов, длительность действия в зависимости от дозы вводимого препарата составляет 8-16 часов.

Особенностью данного вида инсулина является наличие пиков действия через 4-5 часов после введения, которые при двукратном введении приходятся на середину дня и на середину ночи. Это можно увидеть на рисунке. Пики действия у инсулинов продленного действия выражены менее значительно, чем у короткого инсулина, но для многих пациентов являются нежелательными, особенно в ночное время. Для этого вида инсулина характерно выраженное снижение концентрации инсулина к концу его действия, которое особенно актуально в ранние утренние часы, когда его активности может быть недостаточно для подавления биологического феномена «утренней зари».

Данное состояние связано с выбросом в кровь контринсулиновых гормонов в утренние часы, способствующего повышению сахара в крови у больного сахарным диабетом. Резкий подъем гликемии к 7-8 часам утра при нормальных показателях сахара крови на протяжении ночи может указывать на наличие феномена «утренней зари».

Для обеспечения суточной продолжительности действия инсулина необходимо двукратное введение препарата: утром и на ночь.

При использовании инсулина продленного действия необходимо помнить о наличии пиков действия. Пик действия продленного инсулина в середине дня можно нивелировать, если планировать обеденный прием пищи через 5-6 часов после инъекции. Пик действия инсулина в середине ночи предусматривает строгий контроль гликемии в эти часы. Чем больше доза инсулина продленного действия вводится в инъекцию, тем выше пик его действия. Увеличение вечерней дозы препарата при неудовлетворительных показателях утренней гликемии должно проводиться с большой осторожностью, только после исключения у ребенка ночных эпизодов гипогликемии.

Для предупреждения ярко выраженного феномена «утренней зари» и нормализации уровня сахара перед завтраком можно ввести дополнительно 1 -2 единицы короткого инсулина в 6 часов утра или перенести инъекцию инсулина продленного действия на максимально позднее вечернее время.

источник