Медико-социальная экспертиза и и инвалидность при сахарном диабете
Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в
течение дня, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена
из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина.
Эпидемиология. Сахарным диабетом страдает 6% населения развитых стран. По
частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после
сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных
сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фоне — в 3
раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей —
в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся
на гемодиализе, страдают сахарным диабетом. Более 60% больных сахарным
диабетом — инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в
детстве составляет около 40 лет.
Этиология и натогенез. При сахарном диабете 1-го типа наблюдается гибель
(b-клеток поджелудочной железы и развитие абсолютной недостаточности
инсулина. Этот тип делится на 2 подтипа.
Iа — отмечено снижение противовирусного иммунитета: характерно острое начало
заболевания после вирусной инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический
паротит, Коксаки В4); выявляются А2 и DR4 генотипы; сочетание с
аутоиммунными заболеваниями отсутствует.
Ib — выявляются аутоиммунные нарушения, предшествующие его развитию, которые
сочетаются с другими аутоиммунными болезнями. Характерны В8, DR3 генотипы.
При сахарном диабете 2-го типа выявляются генетические дефекты. Отмечено
снижение чувствительности b-клеток к глюкозе и периферических тканей — к
инсулину. Среди факторов риска существенное значение придается ожирению,
наследственной отягощенности по сахарному диабету, дислипопротеидемии и
сопутствующей артериальной гипертензии.
Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность затрагивает
практически все виды обмена и ведет к нарушениям функций многих органов и
систем. Характерны микро- и макроангиопатические расстройства, а также
избыточное накопление конечных продуктов гликирования и липоксифилирования
белков в тканях, что ведет к поражению почек, нервной и сердечно-сосудистой
систем, нижних конечностей и органа зрения.
Клиника. Основные симптомы: жажда, полиурия, похудание и слабость. На их
фоне могут возникать острые и прогрессирующие хронические осложнения.
Диабетический кетоацидоз; в его основе лежат недиагностирован-ный сахарный
диабет 1-го типа, прекращение лечения инсулином, тяжелый эмоциональный
стресс, инфекция, ожоги, тяжелые травмы, инсульт, острые заболевания.
Характерно нарастание слабости, жажды, полиурии, анорексии, тошноты и рвоты;
выявляют сухость кожи и слизистых, гипотонию мышц и глазных яблок, запах
ацетона, обезвоживание, тахикардию, дыхание Куссмауля (при рН 7,2 и ниже);
могут быть боли в животе. При отсутствии лечения развивается сопор и кома;
глюкоза в крови 14-25 ммоль/л (иногда до 45 ммоль/л), рН крови 7,3 — 7,0 и
ниже.
Гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го
типа при тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, передозировке
мочегонных препаратов. Отмечается выраженная полиурия, жажда,
гиперосмолярность крови, клеточная дегидратация; часто находят очаговую
неврологическую симптоматику. Содержание глюкозы в крови 45-110 ммоль/л,
осмолярность — более 330 мосм/л.
Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, неправильном
питании, физической перегрузке на фоне приема препаратов сульфонилмочевины.
Лактацидемичсская кома развивается при гипоксии, сопутствующей тяжелой
сердечной и дыхательной недостаточности, сепсису, инфаркту миокарда,
отравлению бигуанидами. Лактат крови превышает 6 ммоль/л.
Хронические осложнения при правильном лечении развиваются спустя 15-20 лет и
чаще всего представлены диабетической триопатией (полинейропатия, ангиопатия
и нефропатия).
Диабетическая нейропатия начинается с незначительных нарушений и
заканчивается парезами и параличами. Находят центральные (энцефалопатия) и
периферические нарушения чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.
Для ранней диагностики исследуют сухожильные рефлексы, температурную и
вибрационную чувствительность.
Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется микро- и
макроангиопатическими расстройствами с вовлечением в процесс мышцы сердца
(диабетическая кардиомиопатия) и сосудов, что ведет к развитию и
прогрессированию ИБС.
Диабетическая нефропатия встречается у 35-60% больных и включает 5 стадий
развития (по C.Mogensen).
1 ст. — гиперфункции ночек, характеризуется повышением клубоч-ковой
фильтрации более 140 мл/мин, утолщением базальной мембраны ар-тсриол
клубочков, нормоальбуминурией.
II ст. — начальных структурных изменений ткани почек характеризуется
микроальбуминурией (до 30 мг/сут), расширением мезангиума.
III ст. — начинающейся нефропатии характеризуется умеренной
микроальбуминурией (до 300 мг/сут), сочетающейся с нестойкой артериальной 1
ипертензией.
IV ст. — выраженной нефропатии характеризуется протеинурией,
гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и массивными отеками; снижается
клубочковая фильтрация.
V ст. — уремическая характеризуется снижением скорости клубоч-ковой
фильтрации менее 10 мл/мин, клиникой азотемической и терминальной стадии
ХПН. На фоне массивной протеинурии, высокой гипертен-зии и обострений
сопутствующего пиелонефрита, ХПН часто бурно прогрессирует.
Диабетическая ретинопатия выявляется у 85% больных (тяжелые формы — у 10-18%
больных). Выделяют 3 стадии ее развития.
— I ст. — непролиферативная: расширение, неравномерность вен,
микроаневризмы сосудов сетчатки, точечные кровоизлияния; зрительная функция
сетчатки не страдает.
— II ст. — препролиферативная: расширение, неравномерность вен,
микроаневризмы, большие кровоизлияния в сетчатку, метаморфопсии,
преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в заднюю камеру глаза. Снижение
зрения, если кровоизлияние локализуется в макулярной области; начало
формирования катаракты.
— III ст. — пролиферативная: к картине II ст. присоединяются
новообразования сосудов и фиброз сетчатки, может быть отслойка сетчатки, ее
разрыв, глаукома, снижение остроты зрения, вплоть до слепоты.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей различают 4 стадии развития
(доклиническую, начальную, ишемическую и некротическую). Отмечаются
неопределенные боли в ногах, парестезии, утомляемость. Затем присоединяются
приступы перемежающейся хромоты. Пульсация артерий стоп ослаблена, пеги
холодные, бледные, иногда цианотичные. Нарушение кровоснабжения и снижение
иммунитета в сочетании с травмированием и инфицированием стоны, ведут к
массивным гнойно-некротическим поражениям (диабетическая стопа), требующим
специального хирургического лечения.
Классификации . Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999).
1. Сахарный диабет 1 -го типа (деструкция клеток обычно приводит к
абсолютной инсулиновой недостаточности):
2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к
инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного
нарушения секреции с инсулиновой резистентностью или без нее).
3. Другие специфические типы диабета:
А — генетически обусловленные нарушения функции (b-клеток поджелудочной
железы;
Б — генетически обусловленные нарушения в действии инсулина;
В — болезни эндокринной части поджелудочной железы;
Г — эндокринопатии;
Д — диабет, индуцированный лекарственными или химическими веществами;
Е — инфекции;
Ж — необычные формы иммунно-опосредованного диабета;
3 — другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет.
Степени тяжести сахарного диабета оценивают с учетом клиники, состояния
компенсации, наличия острых и хронических осложнений. Сахарный диабет 1 -го
типа обычно протекает более тяжело.
Легкая степень : отсутствует кетоз, компенсируется одной диетой, гликемия
натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны
начальные проявления ангиопатии, преходящая ней-ропатия и нефропатия I ст.
Нарушения функций оцениваются как незначительные, и не приводят к ОЖД; в
отдельных случаях могут определяться ограничения способности к трудовой
деятельности I ст.
Средняя степень тяжести : наблюдается кетоз без прекомы и комы, гликемия
натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л,
отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая
нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Имеются
умеренные нарушения эндокринной функции и умеренные полиорганные нарушения
(нервной системы, почек, зрительного аппарата). Выявляются ОЖД в виде
снижения способности к трудовой деятельности 1 ст., реже способности к
передвижению I ст., остальные категории жизнедеятельности не нарушены.
Тяжелое течение : часто возникает кетоз, формируются тяжелые осложнения
независимо от уровня гликемии и характера лечения; имеется склонность к
коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия —
отсутствует или выше 220 ммоль/л, выявляется ретинопатия II-III ст., нефропатия
IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия.
Определяются выраженные нарушения функций эндокринной, центральной и
периферической нервной системы, почек, органа зрения, иммунной, мышечной и
опорно-двигательной системы,приводящие к ограничению способности к трудовой
деятельности II-III ст., самостоятельному передвижению — II ст.,
самообслуживанию — II ст. и т.д. Крайне тяжелое течение характеризуется
необратимым поражением сердечно-сосудистой (СН IV NYHA) и нервной системы
(энцефалопатия III ст., параличи), почек (терминальная ХПН), тяжелыми
дистрофическими изменениями мышц, когда выявляется полная неспособность к
самообслуживанию и передвижению, значительно страдают и другие категории
жизнедеятельности.
Диагностика. Основана на клинической картине и результатах лабораторных
данных.
1. Повышение глюкозы в крови натощак и в течение суток.
2. Глюкозурия.
3. Повышение кетоновых тел в крови и моче.
4. Положительная проба на толерантность к глюкозе. Показания к
определению: наличие факторов риска сахарного диабета, упорный фурункулез,
повторные рожистые воспаления, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом
возрасте при уровне глюкозы крови натощак не выше 5,8 ммоль/л и в течение
дня — 7,2 ммоль/л (если уровень глюкозы выше указанных цифр, проба не
проводится).
5. Повышение гликированного гемоглобина — (норма — 4-6%).
6. Повышение иммунореактивного инсулина плазмы крови (норма 3-20
мкЕД/’л).
7. Снижение содержания С-пептида, отражающего реальный синтез инсулина.
У лиц с нормальной толерантностью к глюкозе содержание С-пептида в крови
составляет 0,12-1,25 нмоль/л.
8. Абсолютные критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996): гликемия натощак в
капиллярной крови — 6,1 ммоль/л, в венозной — 7,5 ммоль/л, через 2 ч. после
нагрузки глюкозой — 11,1 ммоль/л и выше.
9. Для определения нарушений функций других органов и систем
используются соответствующие методы исследования.
Лечение. Диетотерапия предусматривает обеспечение должной энергетической
ценности рациона, калораж, качественный состав нищи, ритм питания,
взаимозаменяемость продуктов. Назначают пероральные сахароснижаюшие
препараты: производные сульфонилмочевины (при нормальной массе тела),
производные бигуанидов (при ожирении). Инсулинотерапия показана при
отсутствии эффекта от пероральных препаратов у больных с сахарным диабетом
2-го типа (тощаковая гликемии более 20 ммоль/л). при сахарном диабете 1 -го
типа, при кетоацидотической и гиперосмолярной коме. Лечение хронических
осложнений СД включает достижение нормогликемии, сосудистые средства,
нормализацию артериального давления, назначение гиполииидемических и
нормализующих обменные процессы препаратов. При необходимости — оперативное
лечение, диализ, нефротрансплантация.
Критерии компенсации СД . Идеальная: нормогликемия в любое время суток и
аглюкозурия при нормальном уровне гликированного гемоглобина. Менее строгая:
глюкоза натощак менее 6,1 ммоль/л для сахарного диабета 2-го типа и менее
7,5 ммоль/л для сахарного диабета 1-го типа, в течение суток — не более 10
ммоль/л, аглюкозурия — уровень гликированного гемоглобина менее 6,5-7,5%.
Прогноз . Определяется стабильностью нормогликемии, началом и темпом развития
диабетической триопатии. С присоединением постоянной протеинурии прогрессирует ХПН. Своевременное начало диализа (при креатинине сыворотки
около 0,40 ммоль/л) и успешная нефротрансплантация способны продлить жизнь
больных до 2-5 лет.
Трудоспособными являются больные сахарным диабетом легкой и средней тяжести
течения без осложнений, выраженных поражений органов и систем, сопутствующей
патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда.
Критерии ВУТ : декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения,
обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало
диализа. Сроки ВУТ: при легком течении СД — 8-10 дн., средней тяжести— 25-30
дн., при тяжелом — 30-45 дн.; при диабетических комах не менее 30-45 дн.;
при гипогликемических состояниях определяются их последствиями; при острых
осложнениях диабетической триопатии определяются их характером.
Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к
затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ.
Показания для направления в бюро МСЭ.
1) тяжелая форма сахарного диабета, выраженные проявления мик-роангиопатии
со значительным нарушением функций органов и систем; 2) лабильное течение
(частые гипогликемические состояния, кетоацидоз) или трудно компенсируемый
сахарный диабет средней тяжести; 3) диабет легкой и средней тяжести при
необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или
уменьшением объема выполняемой работы.
Необходимый минимум обследования : клинический анализ крови, глюкоза крови
натощак и в течение дня, (3-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин,
электролиты сыворотки, гликированный гемоглобин; общий анализ мочи, на сахар
и ацетон; ЭКГ; осмотр окулиста, невролога (состояние центральной и
периферической нервной системы), хирурга (гнойные осложнения, трофические
язвы). При нефропатии — проба Зим-ницкого и Реберга, определение суточной
нротеинурии и микроальбуминурии, КОС; при ангиопатии нижних конечностей —
допплерография и реовазография, при энцефалопатии — ЭЭГ и РЭГ; при поражении
сердечно-сосудистой системы — ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и
артериального давления.
Противопоказанные виды и условия труда.
Легкая степень сахарного диабета : тяжелый физический труд, работа, связанная
с воздействием промышленных ядов, разъездами, командировками, сверхурочными,
ночными сменами, ненормированным рабочим днем; в неблагоприятных
микроклиматических условиях.
Средняя степень тяжести сахарного диабета : 1) для больных, не получающих
инсулин, — противопоказан физический труд средней тяжести и умственный труд
с высоким нервно-психическим напряжением; 2) для большинства больных,
получающих инсулин, с лабильным течением сахарного диабета противопоказана
работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного
случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у
движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта,
работа диспетчером на пульте управления и т.д.). Доступен легкий физический,
административно-хозяйственный, интеллектуальный труд, в ряде случаев — с
уменьшением объема производственной деятельности. При поражении сосудов
нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием,
ходьбой, вибрацией. При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа,
связанная с длительным напряжением зрения.
Критерии инвалидности.
I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при
наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других
систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи,
атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики;
диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних
конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых
гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к
трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III
ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши
и уходе.
II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного
диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при
ретинопатии II-III ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной
ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II
ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики,
которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III
ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные
ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при
лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.
III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени
тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными
нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению
способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе
больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а
рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному
уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III
группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой
профессии легкого физического или умственного труда с умеренным
нервно-психическим напряжением.
Реабилитация . Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное
лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений,
ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов
рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте
профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное
направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации.
Экспертиза стойкой утраты трудоспособности (эсут) при сахарном диабете Показания для направления в бюро мсэ.
— наличие стойких нарушений функций эндокринной и других систем организма (зрения, выделения, сенсорных и стато-динамических, сердечно-сосудистой системы, психических) в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения, соблюдения пищевого режима, режима физических нагрузок.
— наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.
— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (выраженные проявления микро и макроангиопатии со значительным нарушением функций органов и систем — пролиферативная и терминальная ретинопатия, ХБП 5, стенозы и окклюзии периферических артерий, синдром диабетической стопы, состояния после инфарктов и нарушений мозгового кровообращения; неэффективность лечения и т. п.).
Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные сахарным диабетом без осложнений либо при наличии его начальных осложнений, без выраженных поражений органов и систем, сопутствующей патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда на фоне адекватного и полного лечения, соблюдения пищевого режима, режима физических нагрузок.
Значительное физическое и нервно-психическое напряжение, тяжелый физический труд, работа, связанная с воздействием токсических веществ, разъездами, командировками, сверхурочными, ночными сменами, ненормированным рабочим днем, в заданном темпе, с быстрым переключением внимания, локальной и общей вибрацией, производственным шумом выше предельно допустимого уровня; в неблагоприятных микроклиматических условиях — в горячих цехах, под землей, умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением;
Для большинства больных, получающих инсулин, противопоказана работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта, работа диспетчером на пульте управления и т.д.).
При поражении сосудов нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, вибрацией.
При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа, связанная с длительным напряжением зрения.
При оценке показаний для направления на МСЭ больных необходимо установить форму течения заболевания, степень компенсации углеводного обмена, полноту и адекватность лечения, тяжесть микро и макроангиопатий, соблюдение техники введения инсулина, пищевого режима, уровень гликированного гемоглобина в динамике.
III группа инвалидности устанавливается больным со стойкими умеренно выраженными нарушениями эндокринных и иных функций организма в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, общению, ориентации, трудовой деятельности I ст. в следующих случаях: микро и макрососудистых осложнениях сахарного диабета в умеренной степени- сердечной недостаточности I или II А ст. (II ФК по NYHA), умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75Вт в мин) и коронарного резерва по данным ВЭМ; умеренное увеличение размеров полостей сердца в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (ФВ 45%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии миокарда ЛЖ); диабетической энцефалопатии с умеренными нарушениями психических функций; при ретинопатии II ст.; нефропатии с начальной ХПН; диабетической полинейропатии с умеренными парезами; синдроме диабетической стопы.
II группа инвалидности устанавливается больным со стойкими выраженными нарушениями эндокринных и иных функций организма в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, общению, ориентации, трудовой деятельности II ст. в следующих случаях: при ретинопатии II-III ст., нефротическом синдроме, терминальной ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими выраженными изменениями психики.
I группа инвалидности устанавливается больным со стойкими значительно выраженными нарушениями эндокринных и иных функций организма в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, общению, ориентации, трудовой деятельности III ст. в следующих случаях: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи, атаксия), диабетической энцефалопатии со значительными нарушениями психики; диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа с язвенными дефектами); терминальной ХПН; при частых и тяжелых гипогликемиях и диабетических комах. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши и уходе.
Работая в клинико-экспертном учреждении, сталкиваешься с такой проблемой, как незнание пациентов, что такое МСЭ (медико-социальная экспертиза) и на основе чего устанавливается группа инвалидности. Это вызывает массу разочарований, конфликтов, споров. В результате, помимо затраченных средств на дорогу (на освидетельствование приезжают люди из разных городов России), пациенты получают тяжелый нервный стресс и уезжают ни с чем. Бывают даже такие случаи, когда человек приехал, чтобы вместо 3 имеющейся группы, получить вторую, а ему вообще снимают группу инвалидности. Чтобы избежать подобных неприятностей, надо всего лишь заранее ознакомиться с правилами МСЭ.
Сегодня речь пойдет об определении группы инвалидности при сахарном диабете.
Многие люди, которые хотят получить группу инвалидности, считают, что если у них есть заболевание, то группа инвалидности будет им установлена в обязательном порядке. Но это не совсем так. В прошлой статье уже упоминалось, что группа инвалидности устанавливается при наличии функциональных нарушений, приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности.
Законодательные акты, по которым работает в настоящее время МСЭ, достаточно жесткие. Например, если раньше 3 группу инвалидности можно было установить, если у человека имеются незначительные функциональные нарушения, то сейчас 3 группа устанавливается при наличии умеренных нарушений. В прошлые годы группу инвалидности можно было получить по совокупности заболеваний, протекающих с незначительными функциональными нарушениями, то в настоящее время группа устанавливается по основному заболеванию.
Предлагаем несколько советов для тех, кто готовится пройти МСЭ
1. Перед тем как пройти освидетельствование в филиале МСЭ, пациенту с сахарным диабетом лучше лечь в стационар, где будут проведены необходимые исследования;
2. Определенный объем обследования можно провести и в поликлинике по месту жительства;
3. При наличии как минимум умеренных функциональных нарушений нужно оформить форму № 0,88 для МСЭ – лучше это сделать в стационаре;
4. Ознакомиться со следующими документами:
— Приказ №535 МЗСРРФ от 22.08.2005 года);
Прежде, чем представить критерии инвалидности при диабете, нужно обратить внимание на следующее утверждение:
Основанием для определения группы инвалидности являются функциональные нарушения, приводящие к ограничению основных категорий жизнедеятельности (перечисленных в предыдущем номере). Другими словами, мало болеть диабетом. Диабет и его осложнения должны мешать жить полноценной жизнью.
Как при любых хронических заболеваниях, критерии инвалидности существуют и при сахарном диабете. Критерии эти актуальны как для людей с СД 1 типа, так и для людей с СД 2 типа.
Рассмотрим каждую группу инвалидности и ее 3 параметра: нарушения, ограничения способностей и необходимость в посторонней помощи.
1. Значительно выраженных нарушений эндокринной и других систем:
— ретинопатия (слепота на оба глаза);
— нейропатия (стойкие параличи, атаксия);
— диабетическая энцефалопатия с выраженными нарушениями психики;
— диабетической кардиомиопатии (сердечная недостаточность 3 стадии);
— тяжелая ангиопатия нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа);
— терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН);
— частые гипогликемические комы.
2. При этом имеются ограничения к:
— самообслуживанию – 3 степени;
— ориентации и общению – 2-3 степени.
3. Такие больные нуждаются в постоянном уходе и помощи.
1. Эту группу определяют больным с тяжелой формой сахарного диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов:
— терминальная стадия ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплатации (пересадки почек);
— нейропатии 2 степени (выраженные парезы – мышечная сила снижена до 2-х баллов);
— энцефалопатия со стойкими изменениями психики.
2. Ограничение способности к:
— трудовой деятельности 2-3 степени;
— способности к передвижению и самообслуживанию 2 степени.
Иногда, выраженные ограничения имеются у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем. Но они вызваны лабильным (не стабильным) течением сахарного диабета, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.
3. Больные нуждаются в помощи со стороны близких. Но в отличие от людей с 1 группой инвалидности, постоянный уход не требуется.
1. Определяют лицам с диабетом при:
— легком и средней тяжести сахарным диабетом;
— лабильном течении болезни;
— умеренных нарушениях функций органов и систем.
2. Имеющиеся нарушения приводят к ограничению способности к:
— трудовой деятельности 1 степени, если в работе больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности.
Молодым людям 3 группу инвалидности устанавливают на период обучения, приобретения новой профессии легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.
Таким образом, наличие компенсированного сахарного диабета (без инъекций инсулина) без выраженных осложнений не является причиной для установления группы инвалидности. Если же у вас или ваших близких все-таки имеются нарушения, приводящие к ограничению жизнедеятельности, следует непременно обратиться к врачу.
При экспертизе трудоспособности больных сахарным диабетом различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму заболевания. Следует также учитывать сопутствующие заболевания, которые отягощают течение сахарного диабета, ухудшают трудовой прогноз.
К легкой форме сахарного диабета надо отнести случаи заболевания с нерезко выраженным нарушением углеводного обмена. Содержание сахара в крови натощак не превышает 1,8—2,0 г/л. Глюкозурия может быть непостоянной или держаться на невысоких показателях, не больше 5% по отношению к сахарной ценности пипли. Явления ацидоза (аце- тонемия, ацетонурия, пониженная резервная щелочность) не наблюдаются. Иногда заболевание выявляется случайно при исследовании мочи и обнаружении глюкоЛрии. Чаще же больные жалуются на небольшую слабость, повышенную утомляемость, сухость во рту.
Диетотерапией удается устранить глюкозурию.
При диабете средней тяжести гликемия достигает средних степеней, но не превышает 2,5 г/л. Суточная глюкозурия более 5% сахарной ценности пищи и ее нельзя устранить одними диетическими мероприятиями. Регуляция нарушенного углеводного обмена и предупреждение ацидоза возможны лишь при приеме внутрь сульфамидных сахароснижающих препаратов или введением инсулина с одновременным соблюдением целесообразно построенной диеты.
При этой форме сахарного диабета больные жалуются на слабость, сухость в полости рта, жажду, обильное мочеиспускание, повышенный аппетит, кожный зуд (иногда генитальный). Кожа сухая, грубая, часто шелушащаяся.
Для тяжелой формы сахарного диабета характерна гипергликемия свыше 2,5 г/л и выраженная глюкозурия, приводящая к упадку питания. Нередко наблюдаются ацидоз и гипогликемические состояния. Субъективная симптоматика
такая.же, как при форме средней тяжести, но резко выражена. Одним диетическим лечением не удается устранить декомпенсацию. Только инсулинотерапия замедляет прогрессирование заболевания и предупреждает развитие диабетической комы. Часты сопутствующие заболевания; снижается сопротивляемость организма и в связи с этим нередко возникают и тяжело протекают интеркуррентные заболевания (пневмонии и др.).
Больные сахарным дебетом в легкой форме сохраняют трудоспособность. Однако, учитывая, что у больных сахарным диабетом энергетические ресурсы ограничены, расход их должен производиться экономно. Поэтому всем больным сахарным диабетом, в том числе и легкой формы, противопоказан тяжелый физический труд и виды труда, связанные с большим нервно-психическим напряжением. Кроме того, не рекомендуется работа в ночные смены, командировки и другие виды труда, нарушающие пищевой режимлУказанные ограничения в трудовой деятельности успешно осуществляют
При средней тяжести диабета трудоспособность больных часто сохранена. Однако при трудоустройстве этих больных им необходимо предоставить такие условия труда, которые обеспечили бы возможность строго соблюдать режим питания и получать инсулин.
Ввиду того что при приеме инсулина может развиться гипогликемическое состояние, иногда с потерей сознания, таким больным не рекомендуются работы вблизи огня и движущихся механизмов, на высоте, водительские и некоторые другие профессии.
Ограничения на работе и трудоустройство у части больных этой формой диабета могут быть осуществлены решением ВКК. Но в ряде случаев в связи с необходимостью перехода на другую работу снижается квалификация, что обусловливает установление больным сахарным диабетом средней тяжести III группы инвалидности.
При декомпенсации обмена, сопровождающейся обострением всех симптомов диабета, временно может наступить полная утрата трудоспособности. Правильные, своевременно назначенные охранительный режим и лечение ликвидируют обострение и восстанавливают прежнюю трудоспособность в течение 1—3 недель в зависимости от тяжести заболевания.
Временная нетрудоспособность у больных сахарным диабетом может наступить также в результате интеркуррентных заболеваний и наблюдается не чаще, чем у лиц, не болеющих сахараным диабетом.
У больных тяжелой формой сахарного диабета при правильном лечении иногда сохраняется работоспособность, нос большими ограничениями. В таких случаях могут быть доступны лишь работы с незначительным физическим или нервно-психическим напряжением в благоприятных, специально созданных для таких больных условиях. Но большинству больных тяжелой формой сахарного диабета регулярный профессиональный труд противопоказан и в связи с этим им устанавливают II группу инвалидности.
Определение трудоспособности больных сахарным диабетом обязательно решается с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний.
При несвоевременно начатом и несистематически проводимом лечении, часто наступающих состояниях декомпенсации сахарного диабета могут возникнуть осложнения и сопутствующие заболевания со стороны следующих систем и органов: сердечно-сосудистой системы — гипертоническая болезнь, атеросклероз, особенно сосудов сердца и головного мозга, облитерирующий эндартериит, гангрена; органов дыхания — туберкулез легких, пневмония; органов пищеварения — альвеолярная пиорея, раннее выпадение зубов, жировая инфильтрация и цирроз печени; мочеполовой системы — нефропатия, характеризующаяся протеинурией, Гипертонией и ретинопатией, цистит, пиелит, пиелонефрит, импотенция у мужчин, бесплодие, самопроизвольные аборты у женй|ин; нервной системы-неврастения, парестезии, невралгия, невриты, параличи; органов зрения — ретинопатия, катаракта; кожи—дерматит, экзема, фурункулез и т. д.
Наиболее опасным спутником сахарного диабета является сосудистая патология. Частота этой сочетанной патологии, по статистическим данным разных авторов, близка 70%.
Для врачебно-трудовой экспертизы важно установить, в какой степени комплексное лечение компенсирует эту сочетанную патологию и на какой срок. Комплексная терапия принципиально не отличается от обычной терапии этих заболеваний в отдельности, но достижение хорошего эффекта представляет определенную трудность и закрепление на длительный срок достигнутого успеха от комплексного лечения также очень затруднительно.
Комплексное лечение больных сахарным диабетом, сочетанным с гипертонической болезнью, коронарным атеросклерозом с хронической коронарной недостаточностью, приступами стенокардии в течение 21—24 дней приводит к улучшению субъективных и объективных показателей. Эти сроки могут являться ориентирами при временной нетрудоспособности в случае указанной сочетанной патологии.
Клинические наблюдения показывают, что у большинства больных сахарным диабетом легкой формы в сочетании с гипертонической болезнью I стадии трудоспособность снижена. Эти больные могут продолжать работу, если она связана с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением.
Больные, страдающие легким или средней тяжести диабетом и гипертонической болезнью II стадии, часто не могут продолжать свою профессиональную деятельность в обычных производственных условиях. Таким больным, если они выполняли тяжелый физический труд или интеллектуальный труд с большим нервно-психическим напряжением, необходимо устанавливать II группу инвалидности.
Больным с диабетической гангреной нижних конечностей устанавливается II группа инвалидности, а в некоторых случаях они нуждаются в постоянном постороннем уходе и должны быть отнесены к инвалидам I группы.
Экспертное заключение о трудоспособности больных сахарным диабетом и правильная оценка их клинического и трудового прогноза основаны на совокупности медицинских, социальных и психологических факторов, сочетание которых определяет практику врачебно-трудовой экспертизы. К медицинским факторам относятся тип диабета, степень тяжести (наличие и характер осложнений) и сопутствующие заболевания; к социальным — основная профессия больного, характер и условия труда, возможность соблюдения диеты, стаж работы, уровень образования, бытовые условия, вредные привычки; к психологическим — установка на труд, взаимоотношения на работе, отношение к больному в семье, возможность самостоятельного трудового устройства в соответствии с состоянием здоровья и др.
Формулировка клинико-экспертного диагноза должна отражать основные клинические проявления болезни. Примером могут служить следующие формулировки.
— Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), тяжелая форма, лабильное течение; ретинопатия II стадии, нефропатия IV стадии, нейропатия (дистальная полинейропатия средней тяжести).
— Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) средней тяжести; ретинопатия I стадии, нейропатия (дистальная полинейропатия легкой формы).
На трудоспособность больных сахарным диабетом I и II типов влияют степень тяжести заболевания, вид сахароснижающей терапии, нарушения функций органа зрения, почек, нервной системы, обусловленные микроангиопатиями.
Достаточными для направления на ВТЭК считаются следующие показания:
— тяжелая форма сахарного диабета как инсулинзависимого, так и инсулин-независимого типа, характеризующаяся проявлениями микроангиопатий со значительными нарушениями функций органа зрения, почек, нервной системы или лабильным течением (частые гипогликемические состояния и кетоацидоз);
— наличие отрицательных факторов в работе (значительное физическое или нервно-психическое напряжение; труд, связанный с вождением транспорта, на высоте, у конвейера; контакт с сосудистыми ядами, вибрация, шум);
— невозможность трудового устройства без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности.
Больные направляются на ВТЭК после стационарного обследования в терапевтическом или специализированных отделениях больниц, в эндокринологических кабинетах диспансеров, имея при себе подробную выписку из истории болезни и заполненную форму № 88.
Критерии определения состояния трудоспособности. I группа инвалидности устанавливается больным сахарным диабетом с тяжелой формой при наличии выраженных проявлений микроангиопатий со значительным нарушением функций: ретинопатией III стадии (слепота на оба глаза), нейропатией в виде значительно выраженных двигательных расстройств (резко выраженные парезы), атаксией, чувствительными, вегетативными нарушениями, а также диабетической энцефалопатией и органическими изменениями психики; нефропатией V стадии, с наклонностью к гипогликемическим, диабетическим комам. Такие больные нуждаются в постоянном уходе.
II группа инвалидности определяется больным с тяжелой формой сахарного диабета, протекающего с выраженными проявлениями микроангиопатий и менее выраженными функциональными нарушениями: ретинопатией II стадии, нейропатией в виде выраженных двигательных расстройств (выраженные парезы), атаксией, чувствительных нарушений, а также стойкими органическими изменениями психики, нефропатией IV стадии. Такие больные не нуждаются в постоянном уходе.
В отдельных случаях II группа назначается больным с тяжелой формой сахарного диабета с умеренными или даже с начальными проявлениями микроангиопатий со стороны органа зрения (ретинопатия О, I, II стадий), нервной системы (в виде умеренно выраженных двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений), когда тяжелая форма обусловлена лабильным течением (истинно лабильное или дефект лечения — неадекватная доза инсулина) с хаотическим чередованием гипо- и гипергликемических ком или кетоацидозом, на период коррекции инсулинотерапии и соответствующего длительного наблюдения.
III группа инвалидности определяется больным сахарным диабетом I типа средней тяжести при наличии умеренных или даже начальных проявлений микроангиопатий в органе зрения (ретинопатия I стадии), нервной системе (нейропатия в виде умеренно выраженных двигательных чувствительных, вегетативных нарушений и органических изменений психики), почках (нефропатия I—III стадии) даже без клинических проявлений их при условии, если в работе больного по основной профессии имеют место противопоказанные факторы (работа, связанная с вождением транспорта, с пребыванием у движущихся механизмов, с электроприборами и т. п.), а рациональное трудовое устройство влечет за собой снижение квалификации или значительное снижение объема производственной деятельности. При этом лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период переобучения, приобретения новой профессии; лицам же, отказывающимся от реабилитационных мероприятий (в возрасте старше 46 лет), III группа инвалидности устанавливается с рекомендацией рационального трудового устройства, перевода на другую работу.
При тяжелой форме I типа сахарного диабета с лабильным течением без наклонности к частым комам лицам интеллектуального труда (врач, инженер, бухгалтер), имеющим положительную установку на труд, с начальными или даже умеренными проявлениями микроангиопатий при отсутствии противопоказанных факторов в их работе в отдельных случаях может быть определена III группа инвалидности с рекомендацией уменьшения объема работы и создания условий для правильного режима лечения.
Трудоспособными признаются больные с легкой и средней степенью тяжести сахарного диабета I и II типов при отсутствии функциональных нарушений со стороны каких-либо органов, систем и противопоказанных факторов в работе. Некоторые ограничения в работе (освобождение от ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок) могут быть предоставлены по линии ВКК лечебно-профилактических учреждений. Наиболее частыми причинами расхождения экспертных решений ВТЭК и консультативно-экспертных заключений ЦИЭТИНа являются неточная диагностика, обусловленная неполным обследованием больных в лечебно-профилактических учреждениях; недооценка патоморфологических и функциональных нарушений; недоучет характера выполняемой работы и условий труда. Перечисленные диагностические и экспертные ошибки нередко приводят к неправильной профессиональной ориентации больных, к рекомендациям им противопоказанных видов и условий труда.
В отношении больных сахарным диабетом молодого возраста следует проводить профессиональную ориентацию начиная со школы. Инвалидам III группы доступны профессии умственного труда, связанные с умеренным нервно-психическим напряжением, а также профессии физического труда с легким или умеренным напряжением.
Инвалиды I группы могут выполнять работу в специально созданных условиях (спеццеха, спецучастки), на предприятиях, где они работали до инвалидности, с учетом их профессиональных навыков или на дому.
Трудовое устройство больных сахарным диабетом в соответствии с медико-физиологической классификацией работ по тяжести должно осуществляться с учетом медицинских, социальных и психологических факторов, а также возможности соблюдения больными диетического режима и приема сахароснижающих препаратов.
Современная диагностика, адекватная терапия сахарного диабета, диспансерное наблюдение, рациональное трудоустройство сохраняют трудоспособность больных, предупреждают возможные осложнения и способствуют профилактике инвалидности и сохранению кадров на производстве. При этом следует иметь в виду, что круг доступных работ для больных сахарным диабетом II типа значительно шире, чем для больных диабетом I типа.
ТРУДОСПОСОБНОСТЬ, ТРУДОУСТРОЙСТВО И ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Оценка трудоспособности, рациональное трудоустройство (в том числе профессиональная ориентация молодежи) и врачебно-трудовая экспертиза занимают центральное место в системе социальной адаптации и реабилитации больных сахарным диабетом. Эти вопросы решаются с учетом типа и тяжести диабета, наличия и тяжести его осложнений, характера антидиабетической терапии, сопутствующих заболеваний, реально достижимой в каждом конкретном случае компенсации метаболических расстройств. Благодаря современным методам лечения и систематическому диспансерному наблюдению большинство больных в течение многих лет сохраняют трудовую активность. Однако все же, по данным ВОЗ, инвалидность больных сахарным диабетом в 2—3 раза выше, чем лиц, не страдающих этим заболеванием. Инва-лидизация становится или прямым следствием диабета (гломерулосклероз, диабетическая ретинопатия, гангрена нижних конечностей), или результатом атеросклероза, про-грессирование которого ускорено при диабете (ишемическая болезнь сердца и мозга).
Следует иметь в виду не только то, что диабет в известной мере ограничивает трудоспособность больного, но и то, что сами условия труда значительно влияют на эффективность лечебных мероприятий. Одно из первых требований к профессиональной деятельности больного диабетом—это ее соответствие предписанному врачом режиму питания и лечения (в первую очередь режиму инсулинотерапии). Из этих соображений больному диабетом противопоказаны ночная, сменная работа, командировки, работа в строго заданном темпе у конвейера. В случае внезапной гипогликемии больной должен иметь возможность оторваться от работы без ущерба для производства.
Другая группа профессиональных ограничений также определяется риском возникновения гипогликемического состояния при терапии инсулином и пероральными сульфа-ниламидными препаратами, которое может иметь роковые последствия не только для самого больного, но и для других лиц. С этой точки зрения для больного диабетом непригодны профессии летчика, шофера, машиниста, а также работа в условиях, создающих угрозу его собственной безопасности:
вблизи огня, у движущихся агрегатов, на высоте, вблизи открытых водоемов, электрических проводов, отопительных систем и т. д.
Нежелательно, чтобы больной диабетом работал при очень низкой или высокой температуре воздуха, в сырости, при сквозняках, воздействии токсических веществ, при резко меняющихся погодньи условиях. Тяжелый физический труд, требующий высоких энергозатрат, психоэмоциональные напряжения создают дополнительные трудности для компенсации обменных нарушений. Следует стремиться к тому, чтобы физическая активность больного была достаточно стереотипной и не менялась день ото дня. Ни в коем случае не допустимо профессиональное перенапряжение органа зрения.
Больному диабетом доступны многие формы умственного труда: административно-хозяйственная деятельность, работа врачом (за исключением хирургических специальностей), экономистом, конторским служащим, бухгалтером, агрономом, конструкторский, чертежный труд и т. д. Больные сахарных диабетом работают в системе просвещения, культуры, торговли, в сфере обслуживания. Все это эндокринолог должен разъяснять лицам, заболевшим диабетом в детском и юношеском возрасте и стоящим перед выбором профессии. Больные легкой формой сахарного диабета, как правило, трудоспособны. Обычно это взрослые люди с многолетним стажем работы по специальности, не нуждающиеся в лечении инсулином и даже производными сульфонилмочевины. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в связи с диабетом обычно не сопряжены у них с потерей профессии или снижением квалификации, и необходимое облегчение условий труда (освобождение от ночных смен, командировок и т.п.) осуществляется по заключению ВКК. Если же исключение отрицательно действующих производственных факторов влечет за собой потерю профессии или снижение квалификации, то больного направляют на ВТЭК, и ему устанавливают инвалидность Ш группы.
Больные среднетяжелой формой диабета, получающие инсулин или пероральные сахароснижающие средства, нередко нуждаются в существенном изменении условий труда не только для соблюдения оптимального лечебного режима, но и для собственной безопасности и возможности получения неотложной помощи во время гипогликемического приступа. Лиц, занятых физическим трудом, приходится отстранять от работы у станка, у конвейера, от строительно-монтажных работ, вождения транспортных средств и т. д. Если возможно, это осуществляется по решению ВКК, если рабочий теряет профессию или квалификацию, то ВТЭК устанавливает инвалидность III группы.
При тяжелой форме сахарного диабета трудоустройство больного и врачебно-трудовая экспертиза еще больше зависят от его профессиональной принадлежности и особенностей течения заболевания. В связи с высокой потребностью в инсулине, наклонностью к развитию кетоацидоза, гипоглике-мическим состояниям лица, занятые физическим трудом, зачастую утрачивают профессиональную трудоспособность и признаются ВТЭК инвалидами II группы. Лица умственного труда с высокой квалификацией трудоустраиваются по той же профессии, но с облегчением производственных условий или предоставлением права выполнять часть работы дома, что устанавливается решением ВКК, или переводом на инвалидность III группы. Инвалидность II, а иногда и I группы получают больные тяжелым сахарным диабетом, осложненным пролиферативной ретинопатией, диабетической нефро-ангиопатией с развитием нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности, диабетической гангреной нижних конечностей, инфарктом миокарда, инсультом.
Временная нетрудоспособность при сахарном диабете обусловлена его декомпенсацией, а также интеркуррентными заболеваниями или обострением сопутствующих болезней, что само по себе часто становится причиной декомпенсации диабетических обменных нарушений. Продолжительность временной нетрудоспособности у разных больных различна, но отчетливо увеличивается с нарастанием тяжести диабета. При легком диабете больной обычно нетрудоспособен 8—10 дней, при среднетяжелом диабете для восстановления компенсации и трудоспособности требуется 25—30, а при тяжелом — 30-45 дней [Гончарова Р.П., 1981].