Французский препарат от сахарного диабета

Современная медицина не перестаёт искать всё новые и новые препараты для лечения СД 2 типа. Существует несколько групп лекарств, которые облегчают жизнь диабетикам, уменьшают риски возникновения опасных осложнений, замедляют или предотвращают появление болезни у людей, толерантных к глюкозе.

Препараты подбираются индивидуально для каждого человека, ведь у них разный механизм действия и разные преимущества. Некоторые таблетки от диабета 2 типа возможно принимать в комбинации друг с другом, тем самым повышая их суммарный терапевтический эффект.

В первую очередь, предпочтение отдается препаратам с минимальным риском развития гипогликемии: бигуанидам, глиптинам, инкретинам. Если человек страдает от ожирения и артериальной гипертензии, лучше подходят инкретины – они позволяют снижать вес и регулировать давление.

Схема назначения бигуанидов: начальная доза метформина составляет 500 мг 2-3 раза в сутки после еды. Следующие повышение дозы возможно примерно через 2 недели после начала терапии. Максимальная суточная дозировка этого лекарства не должна превышать 3000 мг. Постепенное повышение связано с тем, чтобы было меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Глиптины: препараты от диабета последнего поколения, принимаются по 1 таблетке (25 мг) в сутки независимо от приёма пищи.

Инкретины: лекарства этой группы представлены в виде растворов для инъекций. Вводятся 1 или 2 раза в сутки, в зависимости от поколения.

Если монотерапия даёт плохие результаты, применяются следующие комбинации сахароснижающих средств:

1. Метформин + глиптины.
2. Инкретины + метформин.
3. Метформин + препараты сульфонилмочевины.
4. Глиниды + метформин.

Первые две комбинации обладают минимальным риском развития гипогликемии, вес на них остаётся стабильным.

Схема назначения препаратов сульфонилмочевины: она зависит от поколения препарата. Обычно препараты принимаются 1 раз в день утром. При увеличении дозировки приёмы могут делиться на утренний и вечерний.

Схема назначения глинидов: особенностью применения этих лекарств является то, что препараты этой группы приурочены к приёму пищи и принимаются непосредственно перед ним. Обычно таблетки пьются 3 раза в день.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы: эффективность приёма лекарств наблюдается только в том случае, если принимать таблетки непосредственно перед едой. Начальная доза 50 мг пьётся 3 раза в сутки. Средняя суточная дозировка − 300 мг. Максимальная – по 200 мг 3 раза в сутки. При надобности, дозу повышают через 4-8 недель.

Тиазолидиндионы: препараты принимаются 1-2 раза в сутки в зависимости от поколения. Время приёма пищи не влияет на их эффективность. При необходимости повысить дозировку, она увеличивается через 1-2 месяца.

Врач подбирает определённые группы лекарств, учитывая индивидуальные особенности человека: сопутствующие заболевания, наличие лишнего веса, проблемы с ССС, режим питания и т. д.

Среди всех лекарств этой группы наибольшую популярность обрели производные метилбигуанида – метформин. Его механизмы действия представлены в виде снижения продукции глюкозы печенью и уменьшении инсулинорезистентности мышечной и жировой тканями.

Главным действующим веществом является метформин. Препараты на его основе:

• Мерифатин;
• Форметин лонг;
• Глиформин;
• Диасфор;
• Глюкофаж;
• Сиофор;
• Диаформин.

• не влияют на массу тела или снижают её;
• можно комбинировать с другими таблетированными формами сахароснижающих средств;
• обладают низким риском гипогликемии;
• не усиливают секрецию собственного инсулина;
• снижают риск некоторых сердечно-сосудистых заболеваний;
• замедляют или предотвращают развитие СД у людей с нарушенным углеводным обменом;
• стоимость.

• часто вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, поэтому назначают сначала в низких дозировках;
• могут вызывать лактоацидоз.

• Соблюдение низкокалорийной диеты (менее 1000 ккал в сутки).
• Аллергические реакции на любой из компонентов.
• Проблемы с печенью, в том числе алкоголизм.
• Тяжёлые формы почечной и сердечной недостаточности.
• Период беременности.
• Детский возраст до 10 лет.

Главным механизмом действия является стимуляция секреции собственного инсулина. Основными действующими веществами и препаратами от диабета 2 типа этой группы являются:

1. Гликлазид. Торговые наименования: Голда МВ, Гликлада, Диабеталонг, Глидиаб. Диабетон МВ, Диабефарм, Диабинакс.
2. Глимепирид: Инстолит, Глайм, Диамерид, Амарил, Меглимид.
3. Гликвидон: Юглин, Глюренорм.
4. Глипизид: Глибенез ретард.
5. Глибенкламид: Статиглин, Манинил, Глибекс, Глимидстада.

Некоторые лекарства выпускаются в пролонгированной форме − обозначаются как МВ (модифицированное высвобождение) или ретард. Сделано это для того, чтобы сократить количество приёмов таблеток в день. Например, Глидиаб МВ содержит 30 мг вещества и принимается однократно в сутки, даже если дозу увеличили, а обычный Глидиаб – 80 мг, приём делится на утренний и вечерний.

Основными преимуществами группы являются:

• быстрый эффект;
• снижают риск осложнений СД 2, связанных с сосудами;
• стоимость.

• риск развития гипогликемии;
• организм быстро к ним привыкает – развивается резистентность;
• возможно увеличение массы тела;
• могут быть опасны при проблемах с сердечно-сосудистой системой.

• СД 1 типа;
• детский возраст;
• период беременности и лактации;
• аллергия на сульфаниламиды и производные сульфонилмочевины;
• заболевания ЖКТ;
• кетоацидоз, диабетическая прекома и кома.

Это общее название для гормонов, которые стимулируют выработку инсулина. К ним относятся глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Эндогенные (собственные) инкретины вырабатываются в ЖКТ в ответ на приём пищи и активны всего несколько минут. Для людей с сахарным диабетом были придуманы экзогенные (поступающие извне) инкретины, у которых активность дольше.

Механизмы действия агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида–1:

• Глюкозозависимое стимулирование инсулина.
• Снижение секреции глюкагона.
• Уменьшение продукции глюкозы печенью.
• Пищевой комок медленнее покидает желудок, что приводит к уменьшению потребления пищи и снижению веса.

Действующие вещества и лекарства, которые имитируют действие ГПП-1:

1. Эксенатид: Баета.
2. Лираглутид: Виктоза, Саксенда.

• оказывают те же эффекты, что и собственный ГПП-1;
• на фоне применения происходит уменьшение массы тела;
• снижается гликированный гемоглобин.

• нет таблетированных форм, препараты вводятся инъекционно;
• высокий риск гипогликемии;
• частые побочные явления со стороны ЖКТ;
• стоимость.

• СД 1 типа;
• период беременности и лактации;
• индивидуальная непереносимость любого из компонентов;
• детский возраст.

По-научному они носят название иДПП-4 или ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа. Тоже относятся к группе инкретинов, но они более совершенны. Механизм действия обусловливается ускорением выработки собственных гормонов ЖКТ, которые стимулируют синтез инсулина в поджелудочной железе в соответствии с концентрацией сахара. Также они глюкозозависимо уменьшают выработку глюкагона и снижают продукцию глюкозы печенью.

Существует несколько веществ и их препаратов:

1. Ситаглиптин: Янувия, Яситара, Кселевия.
2. Вилдаглиптин: Галвус.
3. Саксаглиптин: Онглиза.
4. Линаглиптин: Тражента.
5. Алоглиптин: Випидия.

• низкий риск развития гипогликемии;
• не влияют на массу тела;
• стимулируют регенерацию ткани поджелудочной железы, что позволяет СД прогрессировать медленнее;
• выпускаются в таблетированной форме.

• нет достоверных данных о безопасности при длительном приёме;
• стоимость.

1. Период беременности и лактации.
2. СД 1 типа.
3. Диабетический кетоацидоз.
4. Детский возраст.

Главным механизмом действия является замедление всасывания углеводов в кишечнике. Вещества обратимо тормозят активность ферментов, отвечающих за расщепление дисахаридов и олигосахаридов до глюкозы и фруктозы в просвете тонкой кишки. К тому же, они не влияют на клетки поджелудочной железы.

К этой группе относится вещество акарбоза, которая входит в состав средства Глюкобай.

Плюсы препарата:

• не влияет на набор массы тела;
• крайне низкий риск развития гипогликемии;
• снижает риск развития СД 2 у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе;
• уменьшает риск появления сердечно-сосудистых осложнений.

• частые побочные эффекты со стороны ЖКТ;
• эффективность ниже, чем у других пероральных сахароснижающих средств;
• частый приём – 3 раза в день.

1. Период беременности и лактации.
2. Детский возраст.
3. Аллергические реакции на любые из компонентов препарата.
4. Заболевания кишечника.
5. Тяжёлая форма почечной недостаточности.

Основным механизмом действия является стимуляция выработки инсулина. В отличие от других фармакологических групп, они вызывают повышение секреции инсулина в первые 15 минут после еды, благодаря чему снижаются «пики» концентрации глюкозы в крови. Концентрация самого гормона возвращается к исходному значению через 3-4 часа после последнего приёма средств.

Главными веществами и препаратами являются:

1. Репаглинид. Торговые наименования: Иглинид, Диаглинид, НовоНорм.
2. Натеглинид: Старликс.

• быстрота действия в начале терапии;
• возможность применения людьми, у которых нерегулярное питание;
• контроль постпрандиальной гипергликемии – когда уровень сахара в крови повышается после обычного приёма пищи до 10 ммоль/л и больше.

• увеличение массы тела;
• безопасность препаратов не подтверждена при длительном приёме;
• кратность применения равна количеству приёмов пищи;
• стоимость.

• детский и старческий возраст;
• период беременности и грудного вскармливания;
• СД 1 типа;
• диабетический кетоацидоз.

Другое их название глитазоны. Представляют собой группу сенситайзеров – они увеличивают восприимчивость тканей к инсулину, то есть уменьшают инсулинорезистентность. Механизм действия заключается в увеличении утилизации глюкозы в печени. В отличие от производных сульфонилмочевины, эти лекарства не стимулируют выработку инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

Основными веществами и их препаратами являются:

1. Пиоглитазон. Торговые наименования: Пиоглар, Диаб-норм, Амальвия, Диаглитазон, Астрозон, Пиоглит.
2. Росиглитазон: Авандия.

• снижение риска макрососудистых осложнений;
• низкий риск развития гипогликемии;
• протективный эффект по отношению к бета-клеткам поджелудочной железы;
• снижение риска развития СД 2 типа у людей, предрасположенных к нему;
• уменьшение уровня триглицеридов и увеличение липопротеинов высокой плотности в крови.

• повышение массы тела;
• часто появляются отёки конечностей;
• увеличивается риск переломов трубчатых костей у женщин;
• эффект развивается медленно;
• стоимость.

• заболевания печени;
• СД 1 типа;
• диабетический кетоацидоз;
• период беременности и грудного вскармливания;
• тяжёлая сердечная недостаточность;
• детский возраст;
• отёки любого происхождения.

Препараты инсулина стараются не назначать до последнего – сначала обходятся таблетированными формами. Но иногда инъекции инсулина становятся необходимыми даже в самом начале лечения.

1. Первое выявление СД 2 типа, когда показатель гликированного гемоглобина >9% и выражена симптоматика декомпенсации.
2. Отсутствие эффекта при назначении предельно допустимых дозировок таблетированных форм сахароснижающих препаратов.
3. Наличие противопоказаний и выраженные побочные эффекты от таблеток.
4. Кетоацидоз.
5. Временный перевод возможен, когда человека ждут оперативные вмешательства или появились обострения некоторых хронических заболеваний, при которых возможна декомпенсация углеводного обмена.
6. Беременность (во многих случаях).

Сахароснижающие препараты далеко не единственные, которые требуются диабетикам. Существует несколько групп лекарств, которые помогают поддерживать здоровье, не давать развиваться осложнениям вследствие СД 2 или лечить уже возникшие. Без этих препаратов качество жизни может резко ухудшиться.

Гипертоническая болезнь вместе с диабетом образуют поистине гремучую смесь – повышается риск инфарктов, инсультов, развития слепоты и другие опасные осложнения. Чтобы снизить вероятность их развития, диабетики вынуждены тщательнее других следить за своим давлением.

Группы гипотензивных средств:

1. Блокаторы кальциевых каналов.
2. Ингибиторы АПФ.
3. Диуретики.
4. Бета-блокаторы.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II.

Чаще всего при СД 2 типа назначаются ингибиторы АПФ. К этой группе относятся:

Они представляют собой группу веществ, которые помогают снизить уровень липопротеинов низкой плотности и холестерина в крови. Существует несколько поколений статинов:

1. Ловастатин, Симвастатин, Правастатин.
2. Флувастатин.
3. Аторвастатин.
4. Питавастатин, Розувастатин.

Препараты, действующим веществом которых является аторвастатин:

Положительное влияние статинов:

• Предотвращение образования тромбов.
• Улучшение состояния внутренней оболочки сосудов.
• Снижается риск развития ишемических осложнений, инфаркта миокарда, инсульта и смерти из-за них.

Она является метаболическим средством и эндогенным антиоксидантом. Применяется для регуляции липидного и углеводного обмена, стимуляции обмена холестерина. Вещество способствует снижению концентрации глюкозы в крови, увеличению гликогена в печени и преодоления инсулинорезистентности.

Препараты на её основе оказывают следующие положительные эффекты:

1. Гепатопротекторный.
2. Гиполипидемический.
3. Гипохолестеринемический.
4. Гипогликемический.
5. Улучшается трофика нейронов.

Лекарства на основе тиоктовой кислоты выпускаются в разных дозировках и формах выпуска. Некоторые торговые наименования:

Диабетики принимают эти средства при полинейропатии – потери чувствительности из-за поражения нервных окончаний, преимущественно в ногах.

Нейропротекторы представляют собой совокупность нескольких групп веществ, целью которых является защита нейронов головного мозга от повреждений, также они способны положительно влиять на метаболизм, улучшать энергетическое снабжение нервных клеток и предохранять их от агрессивных факторов.

1. Ноотропы.
2. Антиоксиданты.
3. Адаптогены.
4. Вещества растительного происхождения.

Препараты этих групп применяются людьми с СД 2 типа, у которых выявлена диабетическая или гипогликемическая энцефалопатия. Заболевания возникают вследствие обменных и сосудистых нарушений в связи с диабетом.

источник

Сахарный диабет определен Всемирной организацией здравоохранения как эпидемия неинфекционного заболевания. Болезнь стремительно распространяется во всем мире, ее прогрессирование вызывает ряд осложнений.

Основу лечения сахарного диабета составляет изменение образа жизни – рациональное питание и повышение физической активности. Но снижение массы тела редко бывает достаточным условием для предотвращения развития осложнений. Необходимо лечение лекарствами. Назначение лекарственных средств, понижающих сахар при диабете 2 типа, зависит от исходного показателя гликированного гемоглобина (указывает сахар в крови за 3 – 4 месяца), определенного при установлении диагноза, а также от преобладающей клинической проблемы, вызвавшей сахарный диабет у больного.

Каждые три месяца проверяется действенность лекарства от диабета 2 типа. Если сахар в крови не нормализуется, через полгода назначается другой, более эффективный препарат.

Течение сахарного диабета 2 типа у людей в преклонном возрасте проходит иначе, чем у молодых пациентов. Болезнь имеет следующие особенности:

• протекает без внешних признаков, характерных для сахарного диабета – нет симптомов частого мочеиспускания, чувства жажды, сухости во рту;
• присутствуют общие, неспецифические симптомы болезни – расстройство памяти, общая слабость;
• обнаруживаются структурные изменения стенок кровеносных сосудов уже на момент установления диагноза;
• развивается патологическое нарушение работы нескольких систем органов;
• у многих пожилых пациентов лабораторный анализ не показывает повышенный уровень глюкозы в крови натощак.

Будет ли эффективно лечение пожилых людей, зависит от множества факторов:

• общее состояние пациента;
• наличие или отсутствие глубоких сердечно-сосудистых патологий;
• понимание больным и возможности выполнения им необходимых ежедневных мероприятий – контроль уровня сахара в крови, прием таблеток, соблюдение диеты;
• опасность возникновения гипогликемии – резкого снижения уровня сахара в крови ниже границы нормального значения;
• степень когнитивных нарушений у пациента – снижение памяти, сохранение рассудка, трезвости ума.

Одиночество, невысокая пенсия, забывчивость, сложности в обучении необходимым при сахарном диабете мероприятиям по самоконтролю болезни создают определенные трудности в лечении больных пожилого возраста.

Препараты, понижающие сахар, по механизму действия делятся на несколько групп. Перечень классов лекарств от сахарного диабета следующий:

• бигуаниды (метформин);
• препараты сульфонилмочевины;
• глиниды (меглитиниды);
• тиазолидиндионы (глитазоны);
• ингибиторы α-глюкозидазы;
• агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида –1 (аГПП-1);
• ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4, глиптины);
• ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2, глифлозины);
• инсулины.

К таблеткам для лечения сахарного диабета у пожилых людей 2 типа применяются особые требования:

• должен быть сведен до минимума риск возникновения гипогликемии – острого внезапного понижения сахара ниже нормального значения;
• отсутствие токсичности для печени, почек, сердца;
• препарат не должен вступать во взаимодействие с другими лекарствами;
• принимать таблетки должно быть удобно.

Для лечения диабета 2 типа у пациентов пожилого возраста наиболее безопасными являются лекарства – ингибиторы дипептидилпептидазы-4. При их применении риск возникновения гипогликемии сведен до минимума.

Метформин назначают людям и молодого, и пожилого возраста, если у больного нет противопоказаний к его приему.
С осторожностью возрастным пациентам необходимо принимать препараты сульфонилмочевины, так как риск гипогликемии увеличивается по мере старения. После 61 года не рекомендуется принимать гибенкламид – таблетки, относящиеся к этой группе лекарств.

С осторожностью назначают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа. Их не следует применять с диуретиками.
Тиазолидиндионы как средство от диабета в пожилом возрасте не назначают.

Бигуаниды для лечения сахарного диабета используются более 50 лет. Основными представителями этой группы лекарств являются метформин и фенформин. Однако фенформин был отменен из-за увеличения риска формирования лактатацидоза на фоне его приема. Лактатоцидоз (молочная кома) – опасное осложнение, связанное с нарушением кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности. Лактатацидоз, вызванный метформином, встречается крайне редко. Поэтому с 2005 года согласно рекомендациям международных диабетических ассоциаций метформин является препаратом первой линии для лечения сахарного диабета типа 2.

Оригинальными препаратами метформина являются лекарственные средства под коммерческими названиями Сиофор (Berlin-Chemie AG, Германия), Глюкофаж (Nycomed, Австрия). Таблетки имеют много генериков – воспроизведенных лекарств.

Метформин – эффективные таблетки, понижающие сахар в крови, наиболее часто назначаемые во многих странах. Лекарство используется для лечения сахарного диабета 2 типа долго, поэтому механизм его антигипергликемического действия достаточно хорошо изучен. Установлено, что препарат вызывает:

• снижение всасывания углеводов в кишечнике;
• повышение превращения глюкозы в лактат в желудочно-кишечном тракте;
• усиление связывания инсулина с рецепторами;
• усиление транспорта глюкозы через мембрану в мышцах;
• снижение уровня сахара в крови, уровня триглицеридов и липопротеинов низкой плотности;
• повышение уровня липопротеинов высокой плотности.

Метформин преодолевает устойчивость, нечувствительность (резистентность) периферических тканей к инсулину, прежде всего мышечной и печеночной. В результате применения препарата:

• тормозится продукция глюкозы печенью;
• повышается чувствительность к инсулину и поглощение глюкозы мышцами;
• происходит окисление жирных кислот

Снижение периферической инсулинорезистентности под действием метформина приводит к улучшению переработки глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Благодаря этому не развивается гипергликемия, которая опасна развитием осложнений болезни.

Среди побочных эффектов метформина следует отметить диарею и другие нарушения работы желудка: металлический вкус во рту, тошнота, анорексия, которые в начале терапии наблюдаются почти у 20 % больных, но проходят через несколько дней. Эти расстройства связаны с замедлением всасывания глюкозы в тонком кишечнике под действием метформина. Накапливаясь в пищеварительном тракте, углеводы вызывают процесс брожения и метеоризм. Постепенная адаптация больного к метформину обеспечивается назначением минимальных доз препарата (500 мг) сначала перед сном, а потом вместе или после приема пищи, запивая стаканом воды. Метформин повышает содержание лактата в ткани тонкой кишки и почти вдвое увеличивает его концентрацию в крови, что повышает риск развития лактацидоза.

Исследования доказали, что для лечения диабета метформин – эффективный препарат, понижающий сахар в крови при более низком риске развития гипогликемии по сравнению с препаратами сульфонилмочевины и инсулина. Сиофор является эффективным препаратом, уменьшающим продукцию глюкозы печенью, а значит, воздействующим на основной механизм повышения уровня глюкозы в крови натощак.

Сейчас метформин является основным препаратом для лечения сахарного диабета 2 типа. Его нельзя назвать новейшим лекарством, средством последнего поколения, но интерес к препарату не ослабевает. С лекарством проводят множество исследований. Препарат уникален, так как раскрываются новые возможности его применения.
Установлено, что помимо антигипергликемического, метформин обладает и другими эффектами. Лекарство влияет на ведущие механизмы прогрессирования атеросклероза:

• улучшает функции эндотелия – слоя клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердечных полостей;
• излечивает от хронического воспаления;
• уменьшает выраженность оксидативного стресса – процесса повреждения клетки в результате окисления;
• благоприятно действует на жировой обмен и процесс растворения тромбов в крови.

Метформин – не только эффективное средство для лечения диабета 2 типа, но и лекарство, оказывающее профилактическое действие против заболеваний сердца. Препарат способен тормозить разрастание опухолевых клеток, а также замедлять процессы старения. Однако для подтверждения этих эффектов необходимо проведение дальнейших исследований.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – новые препараты, понижающие сахар в крови. Лекарства разработаны с учетом появившихся в XXI веке знаний о физиологии инкретинов – гормонов, которые вырабатываются после приема пищи и стимулируют секрецию инсулина. По механизму действия этой группы препаратов при их приеме происходит:

• глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина;
• глюкозозависимое подавление секреции глюкагона – гормона поджелудочной железы;
• снижение продукции глюкозы печенью.

Одним из главных преимуществ нового класса таблеток, понижающих сахар, является отсутствие риска возникновения гипогликемий. В старческом возрасте гипогликемические состояния могут спровоцировать развитие гипертонического криза, спазма коронарных сосудов с развитием острого инфаркта миокарда, внезапную потерю зрения.
Глиптины могут быть назначены:

• для лечения пациентов с впервые выявленным диабетом;
• при плохой переносимости или противопоказаниях к назначению бигуанидов;
• в сочетании с другими таблетками, снижающими сахар в крови.

Лекарства имеют мало побочных эффектов, не вызывают увеличения массы тела, замедления опорожнения желудка. Прием глиптинов не сопровождается развитием отеков. Эти препараты от диабета 2 типа можно принимать на всех стадиях хронической болезни почек. Метформин, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида и ингибиторы α-глюкозидазы вызывают желудочно-кишечные расстройства, тогда как глиптины хорошо переносятся больными.
Но у нового средства для лечения сахарного диабета есть серьезный недостаток. Препарат дорогой.
С осторожностью лекарства от диабета, относящиеся к группе «ингибиторы дипептидилпептидазы-4», назначают:

1. при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина);
2. при сердечной недостаточности.

Таблетки от диабета 2 типа класса глиптины противопоказаны при кетоацидозе – осложнении диабета, развивающемся на фоне недостатка инсулина; при беременности и лактации.
В клинической практике ингибиторы дипептидилпептидазы-4 применяются с 2005 года. Перечень лекарственных средств, относящихся к группе иДПП-4, зарегистрированных в России, представлен в Таблице 1.
Таблица 1

Между собой глиптины различаются продолжительностью действия, взаимодействием с другими лекарственными средствами, возможностью применения у отдельных категорий пациентов. По степени понижения уровня сахара в крови, безопасности и переносимости эти таблетки от диабета 2 типа идентичны.

Эти лекарства от диабета назначают в сочетании с метформином. Вилдаглиптин и ситаглиптин можно назначать с препаратами инсулина, что открывает новые возможности комбинированной терапии у пациентов с длительным течением заболевания.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 с момента своего появления успели занять прочное место среди препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа. Невысокий риск гипогликемий, отсутствие влияния на массу тела, отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта выгодно отличают этот класс препаратов от других лекарств для лечения диабета 2 типа.

По механизму действия препараты сульфонилмочевины относятся к средствам, активизирующим секрецию инсулина (секретагоги). На протяжении многих лет лекарства этого класса были основными среди всех таблеток, понижающих сахар в крови. Таблетки стимулируют выработку инсулина в крови и являются эффективным средством контроля уровня глюкозы в крови.

Но применение препаратов сульфонилмочевины ассоциируется с умеренной прибавкой массы тела и риском развития гипогликемии, к ним быстро развивается невосприимчивость организма. Поэтому эта группа препаратов смещена в сторону альтернативного лекарства, снижающего сахар в крови. Но если есть противопоказания к применению метформина, препараты сульфонилмочевины назначают в качестве основных таблеток.

Пациентам в пожилом возрасте в связи с увеличением риска гипогликемии препараты сульфонилмочевины рекомендовано начинать принимать с доз, вдвое меньших, чем в более молодом возрасте, и увеличивать дозировку медленными темпами.

Перечень препаратов, относящихся к этой группе, длинный. Лекарства делятся на два поколения. Наиболее типичные представители производных сульфонилмочевины второго поколения – глимепирид, глибенкамид, гликлазид, глипизид, гликвидон. Препараты первого поколения в клинической практике не применяются.
Перечень лекарств группы сульфонилмочевины представлен в Таблице 2.
Таблица 2

Могут возникнуть определенные трудности, какие таблетки подойдут лучше для конкретного пациента, какое лекарство из списка эффективнее. Между собой таблетки различаются:

• активностью снижения глюкозы в крови;
• продолжительностью действия;
• режимом дозирования;
• безопасностью.

Проводилось множество исследований, в которых эффективные лекарства от диабета класса сульфонилмочевины проверялись и на безопасность применения. Однако только глибенкламид выделен Всемирной организацией здравоохранения и Министерством здравоохранения России как лучшее лекарство, рекомендованное к применению для лечения диабета, из всех представителей лекарственных средств данного класса.

Глибенкламид – эффективные таблетки от диабета, сохранившие жизнь огромному количеству больных во всем мире. Лекарство обладает уникальным механизмом действия, а также является единственным препаратом сульфонилмочевины, безопасность которого проверена при применении у беременных женщин. Эффективность и безопасность глибенкламида для лечения диабета 2 типа были проверены долгосрочными исследованиями высокого уровня доказательности. Отмечено дополнительное влияние лекарства на снижение микрососудистых осложнений при его длительном применении. Лечение только одним глибенкламидом на протяжении многих десятилетий рассматривалась как приоритетное, порой единственно эффективное лечение.

Более 10 лет назад была создана микронизированная форма глибенкламида, обладающая лучшей, практически стопроцентной биодоступностью, действие которого начинается существенно быстрее.

Пожилым людям в связи с повышенным риском развития у них гипогликемии не рекомендуют назначать длительно действующие препараты сульфонилмочевины. Вместо них лучше принимать гликлазид, гликвидон.

Глиниды стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железы. В клинической практике этот класс таблеток от диабета 2 типа применяется реже: они менее эффективные, чем лекарства сульфонилмочевины, а стоят дороже. В основном глиниды назначают, когда сахар в крови повышается после приема пищи (постпрандиальная гликемия). Лекарства стимулируют преимущественно раннюю фазу инсулиновой секреции. После приема таблетки достаточно быстро всасываются, достигая наивысшей концентрации в плазме крови в течение одного часа.
Характеристика лекарства, перечень преимуществ и недостатков применения лекарств класса глинидов указаны в Таблице 3.
Таблица 3

Механизм действия лекарств класса ингибиторы α-глюкозидаз основан на замедлении высвобождения глюкозы из сложных углеводов. Это снижает гипергликемию после приема пищи. Регулируя всасывание глюкозы из кишечника, ингибиторы альфа-глюкозидазы уменьшают ее суточные колебания в плазме крови.

Лекарства этой группы не стимулируют секрецию инсулина, поэтому не приводят к гиперинсулинемии, не вызывают гипогликемию. Замедление всасывания глюкозы в кровь под влиянием лекарств класса ингибиторы α-глюкозидаз облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения.

К препаратам класса ингибиторы α-глюкозидаз относятся акарбоза, миглитол, воглибоз. Новое лекарство из этой группы – воглибоз. По данным проведенных клинических исследований воглибоз особенно эффективен в лечении больных сахарным диабетом 2 типа с умеренно повышенным уровнем глюкозы натощак (7,7 ммоль/л) и высокой постпрандиальной гликемией (свыше 11,1 ммоль/л). Преимущество препарата – нет гипогликемических реакций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста.
В России из лекарств этого класса зарегистрирована только акарбоза. Коммерческое название средства с этим активным веществом – Глюкобай. Таблетки выпускаются в дозировке 50 и 100 мг, принимать их надо три раза в сутки.

Гипогликемия на фоне терапии ингибиторами α-глюкозидаз не развивается, однако если она развилась по другой причине, то ингибиторы α-глюкозидаз могут существенно замедлить всасывание углеводов, принятых внутрь для коррекции гипогликемии, то есть, несмотря на прием углеводов (сахара, мучных изделий), гипогликемия может усугубляться. В таком случае для коррекции гипогликемии следует использовать напитки, содержащие простую глюкозу (сладкие газированные напитки) или таблетированную глюкозу.
Ингибиторы α-глюкозидаз не так эффективно снижают общий уровень гликемии, как метформин или производные сульфонилмочевины. Содержание гликированного гемоглобина при их приеме понижается на 0,5 – 0,8 %.

Наиболее частые побочные эффекты при приеме ингибиторов α-глюкозидаз – вздутие живота, метеоризм и диарея, выраженность которых зависит от дозы лекарств и количества углеводов. Эти эффекты нельзя назвать опасными, но они – частая причина отмены препаратов этого класса. Побочные эффекты развиваются из-за поступления в толстый кишечник большого количества углеводов, которые там подвергаются брожению. Выраженность нежелательных эффектов можно уменьшить, начиная лечение с небольших доз и увеличивая дозу постепенно.

Основное противопоказание к применению лекарств класса ингибиторы α-глюкозидаз – заболевания желудочно-кишечного тракта.

Агонисты рецепторов (АГ) глюкагоноподобного пептида –1 (ГПП-1) – новейшие препараты для лечения сахарного диабета.
Основным эффектом применения лекарств этого класса является стимуляция секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Лекарства замедляют скорость опорожнения желудка. Это уменьшает колебания постпрандиальной гликемии. Препараты этого класса усиливают чувство насыщения и уменьшают потребление пищи, снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Перечень лекарств класса агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида –1 указан в Таблице 4.
Таблица 4

Перечисленные АР ГПП-1 имеют разный фармакологический эффект. Одни являются классическими прандиальными лекарствами – контролируют уровень глюкозы после еды, другие – непрандиальные препараты – снижают сахар в крови натощак.

Прандиальные АР ГПП-1 короткого действия (эксенатид и ликсисенатид) подавляют секрецию глюкагона и снижают перистальтику и опорожнение желудка. Это приводит к замедлению всасывания глюкозы в тонкой кишке и опосредованно умеренно снижает постпрандиальную секрецию инсулина.

Непрандиальные АР ГПП-1 длительного действия воздействуют на поджелудочную железу, активизируя секрецию инсулина и подавляя продуцирование глюкагона. Это содействует умеренному понижению постпрандиальной гликемии и существенному снижению гликемии натощак за счет подавления секреции глюкагона и снижения аппетита.

К непрандиальным АР ГПП-1 относятся эксенатид медленного высвобождения, лираглутид, албиглутид и семаглутид. Различные механизмы действия задерживают всасывание веществ из подкожной ткани. В результате увеличивается продолжительность действия препаратов.
Преимущества и недостатки лекарств класса АГ ГПП-1 указаны в Таблице 5.
Таблица 5

Этот новый класс препаратов назначается для лечения диабета 2 типа как дополнительная терапия к метформину, препаратам сульфонилмочевины или их комбинации для улучшения контроля гликемии.

Прием лекарств класса АГ ГПП-1 не сопровождается гипогликемиями, но у 30 – 45 % больных проявляются нетяжелые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта – расстройства в виде тошноты, рвоты или диареи, которые уменьшаются с течением времени.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) – новейшие таблетки, понижающие сахар в крови. Как средства последнего поколения, иНГЛТ-2 действуют совершенно по другому принципу, чем любые другие лекарства от диабета 2 типа. Механизм действия препаратов этого класса сводится к угнетению обратного всасывания глюкозы в почках. Это выводит глюкозу из организма с мочой. В результате происходит длительное, дозозависимое снижение уровня глюкозы в крови при одновременном повышении секреции инсулина и снижении инсулинорезистентности.

Перечень препаратов класса глифлозинов, зарегистрированных в России, и их коммерческие названия, следующий:

• дапаглифлозин (Форсига);
• эмпаглифлозин (Джардинс);
• канаглифлозин (Инвокана).

Таблетки класса глифлозинов стимулируют выведение избытка сахара с мочой. От этого больные худеют. В исследованиях пациенты, принимавшие в течение 24 недель дапаглифлозин в сочетании с метформином, теряли в массе тела больше, чем принимавшие только метформин. Масса тела уменьшалась не только за счет воды, но и за счет жира. Однако новое лекарственное средство от диабета не может служить таблеткой для похудения. Снижение массы тела замедляется по мере того, как уровень сахара в крови доходит до значений, близких к нормальным.

Препараты класса глифлозинов назначают на любом этапе заболевания в сочетании с любыми другими видами лечения. Они безопасны и эффективны.
Однако у пациентов, принимающих дапаглифлозин, есть опасность развития генитальных инфекций, особенно грибковых. Также лекарства этого класса повышают уровень липопротеинов низкой плотности, что важно учитывать, поскольку пациенты с сахарным диабетом находятся в зоне повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Потенциальными рисками при приеме таблеток класса ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа считаются:

• гипогликемия;
• нарушение функции почек;
• мочегонный эффект;
• уменьшение объема циркулирующей крови;
• снижение кровяного давления;
• нарушение минерального обмена.

Лекарства с осторожностью назначают в пожилом возрасте, при хронических инфекциях мочеполовых путей, при приеме мочегонных средств.
У препаратов класса глифлозинов есть существенный недостаток. Они дорогие.

Тиазолидиндионы – принципиально новая группа лекарственных средств. Были разрешены для применения в качестве препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа в 1996 году. Механизмом их действия является увеличение чувствительности к инсулину, то есть воздействие на один из ключевых компонентов причины развития диабета – инсулинорезистентность.

Устраняя сниженную чувствительность клеток к инсулину, таблетки усиливают физиологическое действие собственного эндогенного инсулина и при этом снижают его концентрацию в крови. Кроме того, глитазоны обладают способностью сохранять функциональную активность поджелудочной железы, то есть способностью осуществлять профилактику сахарного диабета 2 типа, что ставит их на ступень выше других таблеток для лечения диабета.

В России зарегистрировано два препарата из рассматриваемой группы – росиглитазон и пиоглитазон. Росиглитазон больные принимают во всем мире уже на протяжении многих лет. Чаще его при сахарном диабете назначают и в России. Ранее сообщалось о сердечно-сосудистой небезопасности росиглитазона: повышение риска развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности. Однако позже препарат был реабилитирован.

Исследования показали, что если лечить только одним лекарством розиглитазон длительно, необходимость в добавлении следующего препарата возникает нет так быстро, как это происходит при лечении другими (глибуридом или метформином) исследуемыми препаратами.

Терапия глитазонами имеет ряд преимуществ. Но клиницисты не спешат внедрять препараты этого класса в широкую практику. Мнения медицинского сообщества относительно эффективности и безопасности применения тиазолидиндионов разделились. Самый спорный момент – отсутствие данных о безопасности длительного применения этих лекарств.
Обращают на себя внимание многочисленные данные о побочных эффектах при лечении глитазонами:

• увеличение массы тела (приблизительно на 3 – 6 кг);
• задержка жидкости с развитием отечного синдрома и сердечной недостаточности;
• снижение минеральной плотности кости.

Дополнительного изучения требуют данные о том, что применение тиазолидиндионов ассоциируется с повышением риска развития злокачественных новообразований, в частности опухолей толстой кишки, что подтверждено экспериментальными исследованиями. Повышение риска в большей степени было обнаружено для розиглитазона.
Перед назначением лекарств класса тиазолидиндионов важно оценить потенциальную опасность развития сердечной недостаточности. Основными факторами риска ее развития являются:

• сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца;
• артериальная гипертония;
• гипертрофия левого желудочка;
• клинически значимые поражения клапанов сердца;
• возраст старше 70 лет;
• длительность сахарного диабета более 10 лет;
• отеки или лечение петлевыми диуретиками;
• развитие отеков или прибавка массы тела на фоне лечения глитазонами;
• инсулинотерапия;
• наличие хронической почечной недостаточности (креатинин более 200 мкмоль/л).

Для изучения более точных механизмов и возможных областей применения препаратов этой группы проводились и продолжают проводиться многочисленные клинические исследования.

Но на сегодняшний день новейшие лекарства от диабета 2 типа класса тиазолидиндионов не назначаются как основные препараты для лечения больных. Нужно провести дополнительные клинические исследования для проверки безопасности при их длительном применении.

При прогрессирующем течении сахарного диабета возможно назначение пациенту инсулина. Инсулин нельзя принимать внутрь в виде таблеток, поскольку желудочный сок будет воспринимать его так же как пищу и расщеплять быстрее, чем он начнет действовать. Чтобы получить дозу инсулина, необходимо сделать укол. Схема лечения препаратами инсулина в пожилом возрасте не отличается от назначений молодым пациентам.

Инсулины разделяются на препараты короткого и продленного действия. Время действия инсулина у разных людей индивидуально. Поэтому подбор схемы инсулинотерапии проводится под контролем врачей. В больнице контролируется уровень гликемии, подбирается доза инсулина в соответствии с обменными процессами в организме, диете, физической нагрузке.

Так как введение инсулина пациент осуществляет самостоятельно, то инсулинотерапия у пожилых пациентов возможна только при условии сохранении познавательных функций пожилого пациента, его адекватного восприятия окружающего мира, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.
Перечень препаратов инсулина, зарегистрированных в России, представлен в Таблице 6.
Таблица 6

Международные эксперты по рациональному использованию лекарственных средств не рекомендуют спешить с включением принципиально новых препаратов в списки для лечения. Исключение составляют те случаи, когда новый препарат «произвел революцию» в терапии какого-либо заболевания. Полная безопасность лекарственного препарата определяется только спустя 10 лет после его широкого применения в реальной медицинской практике.

Самыми лучшими таблетками от диабета 2 типа Всемирной организацией здравоохранения признаны только метформин и глибенкламид. Потому что именно они имеют лучшие доказательства того, что таблетки эффективны и безопасны. Названные лекарства лучше всего соотносятся по показателям «эффективность – безопасность – стоимость лечения».
Основные выводы и наиболее полные представления о возможностях контроля течения сахарного диабета 2 типа были получены на фоне применения таблеток метформина и глибенкламида. Масштабное исследование, которое продолжалось 5 лет, оценивавшее эффективность и безопасность метформина, глибенкламида и росиглитазона при лечении больных при диабете 2 типа, также убедительно показало, что эффективнее «старые» препараты. Они лучше по безопасности в сравнении с «новым» росиглитазоном.
Особую важность при выборе типа лекарства от диабета 2 имеет важность достижения хорошего гликемического контроля как наиболее доказанного способа предотвращения и замедления скорости прогрессии микро- и макрососудистых осложнений.

Однако подчеркивается наиболее важный аргумент: для «старых» лекарств против диабета побочные реакции хорошо изучены и почти все ожидаемы и предсказуемы. Потенциальные же токсические эффекты от «новых» таблеток могут быть непредвиденными и внезапными. Поэтому долгосрочные исследовательские и наблюдательные программы, особенно для лекарственных препаратов с многочисленными потенциальными органами-мишенями, очень важны.

Так, например, росиглитазон, представитель группы тиазолидиндионов, имевший много потенциальных мишеней воздействия, находился в практическом применении около 8 лет, когда впервые в рамках долгосрочных клинических исследований был выявлен новый побочный эффект – остеопороз. В последующем было установлено, что этот эффект, характерный и для пиоглитазона, чаще развивается у женщин, сопряжен с повышением частоты переломов. Последующие исследования показали повышение риска развития инфаркта миокарда при лечении росиглитазоном и риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема пиоглитазона.

Некоторые побочные эффекты лекарственных средств при сахарном диабете могут быть особенно «разрушительными» у наиболее типичных больных этим заболеванием. Даже такие последствия, как гипогликемия, нарастание веса, не говоря об угрозе развития отеков, остеопороза, хронической сердечной недостаточности, очень неблагоприятны для больных диабетом 2 типа, чрезвычайно предрасположенных к сочетанной патологии.

Понимая перечисленные аргументы, лучше начинать лечение с наиболее изученных препаратов. Они имеют не только хороший профиль безопасности, но и высочайшую гипогликемизирующую эффективность. «Новые» препараты не успели доказать свою безопасность при длительном применении. Кроме того, и лучшего гипогликемизирующего эффекта по сравнению с традиционными, «старыми» средствами они не показали. Эти выводы сделаны после многочисленных исследований.

Какой же препарат предпочесть? Какое лекарство от сахарного диабета 2 типа – лучшее. Европейская ассоциация по изучению диабета рекомендует выбирать лекарства, у которого есть достаточная доказательная (исследовательская) база, подтверждающая преимущества и безопасность любого класса лекарств для лечения сахарного диабета.

Лекарственные средства последнего поколения кажутся самыми эффективными. Но перспектива их использования будет определена только после подтверждения широкой и длительной практикой. В Европе и США подавляющее большинство пациентов продолжают лечиться проверенными и хорошо изученными «старыми» препаратами.
Наиболее эффективным средством на начальном этапе лечения сахарного диабета 2 типа остается метформин с учетом всех его положительных эффектов, а производные сульфонилмочевины – приоритетным классом лекарств от диабета для более интенсивного лечения и перехода на комбинированную терапию.

«Старые» классические, традиционные препараты – метформин и производные сульфонилмочевины остаются международным стандартом в лечении диабета 2 типа. Причиной выбора в их пользу стали следующие аргументы:

• безопасность лечения больных;
• достижение лучших отдаленных результатов;
• влияние на качество и продолжительность жизни;
• экономическая целесообразность.

И эти препараты будут основными в лечении сахарного диабета до тех пор, пока не станет доступна дополнительная информация о новых средствах, пока крупные исследования не покажут их более высокую эффективность по сравнению с традиционными препаратами.

Результаты долгосрочных клинических исследований и огромный опыт, приобретенный в рутинной практике, являются самыми надежными и наиболее обоснованными аргументами для выбора медикаментозной терапии для лечения сахарного диабета.

источник