Гангрена при сахарном диабете история болезни

История болезни по хирургии: Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол женский

4. Профессия пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 10 30

7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :

Линии	Справа	Слева
Парастенальная	V межреберье	V межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правогокрая грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
appendix не пальпируется ;
поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

общий анализ крови
общий анализ мочи
кровь на МОР
исследование крови на резус-принадлежность
сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00
исследование свёртывающей системы крови
биохимический анализ крови
электролиты
билирубин
АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

источник

История болезни пациента, страдающего на сахарный диабет второго типа и на синдром диабетической стопы смешанной формы. Протокол осмотров сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной системы. Примерный план лечения больного и проведения операции.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Красноярская Государственная Медицинская Академия

Кафедра хирургических болезней №2

DS: Основной: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.

Осложнения основного: гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст.

Сопутствующий: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.

2. Дата и время поступления 10.04.06., 9.00.

6. Профессия и место работы не работает, пенсионерка

7. Место жительства Уярский район, дер.Толстихино

8. Диагноз при поступлении Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы

9. Клинический диагноз Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.

Сопутствующий: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.

Диагноз при выписке: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, ангиопластика артерий левой голени от 19.04.06г., экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости от20.04.06г.

11. Дата и название операции

Ангиопластика артерий левой голени от 19.04.06г., экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости от20.04.06г.

12. Исход болезни Выздоровление

на ноющие боли в левой нижней конечности (в основном, в области 1 пальца и в пяточной области), омертвение 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, на периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст.

Считает себя больной сахарным диабетом с 2000г., когда впервые появились жалобы на повышенный аппетит, жажду, учащение мочеиспускания, сухость слизистых. В том же году в ЦРБ Уярского района впервые ей был выставлен диагноз — сахарный диабет 2 типа, для коррекции которого был назначен манинил (по 2 таблетки в день, утром и вечером) и диета. Рекомендации по коррекции сахарного диабета не выполняла. Постепенно стали нарастать симптомы (снизилась чувствительность в нижних конечностях, появились периодические потери сознания, увеличилось время заживления царапин, порезов, нарастала общая слабость, снижалась работоспособность).

В течение 7 лет отмечает периодические(3-4 раза в месяц) приступы повышения давления (максимально — до 200/110 мм рт. ст.), сопровождающиеся головокружением, давящими головными болями, мельканием «мушек» перед глазами. Никаких препаратов для снижения давления не принимает.

В марте 2006г. на большом пальце левой ноги после ношения тесной обуви возник некроз, и больная обратилась в ЦРБ Уярского района, откуда 08.04.06г. она была направлена в ККБ №1 для обследования и лечения.

Родилась в Уярском районе, выросла в благополучной семье. Закончила медицинский колледж. В настоящее время находится на пенсии. Живет в благоустроенном доме с мужем. Питание регулярное, удовлетворительное. Режим труда и отдыха соблюдает. Менструации с 12-13 лет по 5-6 дней, через 28-30 дней, болезненные, обильные, 9 беременностей, 2 родов. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1 раз в год.

Вредные привычки отсутствуют. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, сахарный диабет, онко. и венерические заболевания у родственников отрицает.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, рост 159см, вес 92 , ИМТ= 5 3, осанка и походка скоординированы.

Кожные покровы бледные, сухие, тургор пониж ен, есть шелушение кожи. Д епигментация, высыпания, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые оболочки: век, ротовой полости, носа бледно-розового цвета, сухие, чистые. Под кожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не увеличены, пальпация их безболезненна. Кожно-мышечный слой без видимой патологии, болезненность мышц при пальпации не наблюдается, кости и суставы обычной конфигурации, подвижные, движения сохранены в полном объеме. Хруста и флюктуации нет. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная, обоняние и слух сохранены, координация движения не нарушена.

Осмотр: Носовое дыхание не затруднено, голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрия отсутствует. Пальпация : Резистентность грудной клетки нормальная, болезненность отсутствует, над всеми участками легких голосовое дрожание без патологических изменений.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями слышен ясный легочный звук. Границы лёгких без изменений.

Осмотр: выпячивания сердечной области не наблюдается, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Локализованный, высокий, умеренной силы, резистентный, положительный. Симптом «Кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Границы относительной тупости сердца:

— Правая граница: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

-Левая граница: по левой среднеключ ичной линии в 5 межреберье, на 0 ,5 см кнутри от левой среднеключичной линии ( N =1,5см).

— Верхняя граница: верхний край 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 4 см справа +8 см слева = 12 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

— Правая граница: в 4 межреберье по левому краю грудины.

— Левая граница: в 5 межреберье, на 1 ,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

— Верхняя граница: уровень 4 ребра, на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см (3 см справа +3 см слева) во втором межреберье. Конфигурация сердца нормальная (угол между сосудистым пучком и левым желудочком >90.)

Аускультация: во всех 5 классических точках выслушиваются два тона:

I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, II тон на его основании. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца не выслушиваются. Пульс составляет 78 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД 130/85 мм.рт.ст. Венный пульс отрицательный, набухания вен и видимой их пульсации нет.

Неприятный запах изо рта отсутствует, язык сухой, бледно-розовый, сосочковый слой развит удовлетворительно. Миндалины не увеличены. Конфигурация живота обычная, симметричная, состояние средней линии, пупка, паховой области в норме, видимая перистальтика отсутствует, отмечается участие брюшной стенки в акте дыхания, расширение пупочных вен не наблюдается.

Ориентировочная поверхностная пальпация: напряжение передней брюшной стенки и ее болезненность отсутствуют .

При осмотре поясничной области наличия припухлости, выбухания, гиперемия кожи не наблюдаются. Почки не пальпируются. Болезненность мочеточниковых точек отсутствует. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

Рост не нарушен, телосложение без видимой патологии. Измене на масса тела ( ожирение I V ст.) . Ко жные покровы сухие , истончение, огрубление, гиперпигментация стрии отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Молочная железа при пальпации безболезненна, уплотне ний не обнаружено.

У больной в области I пальца участок сухого некроза неправильной формы, диаметром 2,5см, инфицирования нет. Пальпация I пальца левой ноги болезненна. Вокруг изменённых тканей незначительный отёк, гиперемии и инфильтрации нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Пульсация далее бедренно-подколенного сегмента левой бедренной артерии не определяется. Все виды чувствительности на стопе и голени резко снижены.

На основании жалоб при поступлении, анамнеза заболевания, объективного осмотра можно думать о следующем диагнозе:

Осн.: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы

Осложнения основного: гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, трофическая язва пяточной области левой стопы.

Соп.: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.

2. БАК: сахар крови, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, креатинин, мочевина, К, Nа, холестерин, триглицериды, общий белок.

4. Определение группы крови и резус-принадлежности

7. УЗИ почек, надпочечников, почечных сосудов.

9. Исследование глазного дна

10. Дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей

11. Консультация невропатолога

У больной I группа крови, Rh +

Анализ крови на сахар (11. 04. 2006)

Гликемический профиль (15. 04. 2006)

Лейкоциты: 10-12 в поле зрения

Эпителий: плоский 6 — 8 в поле зрения

переходный 6 — 8 в поле зрения

почечный 1 — 2 в поле зрения

Еr единичные в поле зрения

Цилиндры: гиалиновые 8 — 10 в поле зрения

зернистые 1 — 2 в поле зрения

Альбуминурия, глюкозурия, цилиндрурия.

Исследование глазного дна (17. 04. 2006)

Возрастная катаракта, деструкция стекловидного тела, ангиосклероз петли сосудов. Артерии сужены, ход преломлен, вены расширены, рефлекс жесткий.

Явной эхопатологии не выявлено.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии в проксимальном отделе.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб (ноющие боли в левой нижней конечности (в основном, в области 1 пальца), омертвение 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, на периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст.), данных объективного исследования (В области I пальца участок сухого некроза неправильной формы, диаметром 2,5см, инфицирования нет. Все виды чувствительности не левой стопе и голени резко снижены. Пульсация далее бедренно-подколенного сегмента левой бедренной артерии не определяется), дополнительных методов обследования (ОАК, БАК, анализ крови на сахар, дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей, исследование глазного дна ) можно поставить диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.

Сопутствующий: ГБ III, риск IV, ожирение IV степени.

Дифференцировать необходимо с первичными поражениями сосудистой стенки: облитерирующими процессами в сосудах склеротического характера (облитерирующий атеросклероз) и воспалительного характера (облитерирующий тромбангиит, болезнь Винпвартер — Бюргера). Ведущий симптом этих заболеваний — перемежающаяся хромота, т. е. боли, возникающие после более или менее продолжительной ходьбы и исчезающие через несколько секунд или минут при стоянии. Характерно ощущение болей в икроножных мышцах, реже одновременно также в области лодыжек и бедер. Боли отличаются особой интенсивностью в начале ходьбы. После некоторого периода «разгона» они часто почти или совсем не ощущаются. Иногда симптомы усиливаются в холодную погоду.

В поздних стадиях заболевания присоединяются изъязвления на больших пальцах ног и гангрена. Вызываемая ими боль продолжительна и лишь изредка носит пароксизмальный характер. Она уменьшается при опущенных ногах и усиливается от тепла. Боли часто за недели предшествуют появлению язвы и могут сохраняться также длительное время после ее заживления. Также для этих заболеваний также характерно отсутствие пульса па одной или нескольких (в зависимости от распространенности процесса) артериях нижней конечности, похолодание кожи пораженной конечности. Важной особенностью облитерирующих заболеваний является то, что отсутствует наблюдаемое в норме повышение температуры в области пальцев ноги до 32,5°С при погружении руки в воду температуры 43° на 45 минут.

Для болезни Бюргера характерно следующее: поражаются почти исключительно мужчины (98%) преимущественно средних лет (от 45 до 55). Почти всегда имеются сопутствующие флебиты. Кожные язвы при болезни Бюргера более болезненны и глубоки, чем при атеросклерозе.

Также необходимо дифференцировать поражение сосудов при сахарном диабете с закупоркой артерий без первичного поражения артериальной стенки — эмболией артерии. Ведущим симптомом шлется внезапно возникающая очень сильная боль в области закупорки, иррарирующая к периферии. Интенсивность болей чрезвычайно велика. Конечность холодна на ощупь, пульс к периферии от места закупорки не прощупывается. Бледность спустя несколько часов или даже раньше сменяется резким цианозом. Мышечная сила первоначально почти не уменьшена. При мелких эмболиях после преодоления начального сопутствующего артериального спазма препятствие может быть обойдено вследствие коллатерального кровообращения. Если эмбол застревает в крупном сосуде, развивается гангрена конечности. Местные проявления сопровождаются тяжелым шоковым состоянием с падением артериального давления, тахикардией и чувством страха.

Если крупные эмболы застревают в месте бифуркации аорты развивается синдром Лериша. Признаки артериальной непроходимости при этом имеются на обеих конечностях, но не одинаково выражены. При неполной закупорке больше всего обращают на себя внимание явления перемежающейся хромоты и иногда половой слабости. При наличии общей слабости нижних конечностей, атрофии их мышц, кожи цвета слоновой кости, парестезии и трофических изменений следует думать о синдроме бифуркации аорты, даже если пульс на бедренной артерии исчезает не полностью.

3. Экзартикуляция I пальца левой нижней конечности.

4. Ангиопластика артерий левой голени.

—Диуретические средства, салуретики (гипотиазид)

7. Статины (ингибиторы ГMГ-коА редуктазы) (правостатин, говостатил)

8. Средства, ингибирующие свертывание крови (антикоагулянт прямого действия) (гепарин).

10. Ноотропные препараты (пирацетам), средства, улучшающие мозговое кровообращение (цинаризин, кавинтол).

11. Психотропные препараты, нейролептические средства — транквилизатор (производное бензодиазепина) (нозепам).

3. Actrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

4. Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

5. Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

6. Tabl. Hypothiazidi 0,5 т утром

7. Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

10. Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

11. Tabl. Cinnarisini 1 т*3р

74 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ККБ №1 10.04.06., с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма, гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, трофическая язва пяточной области левой стопы, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст., диагноз подтвержден клинически, наличие данного заболевания является показанием к оперативному лечению в плановом порядке, планируется ангиопластика артерий левой голени, экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости.

Группа крови 0 ( I ), Rh (+), планирующаяся кровопотеря — минимальна. история болезни сахарный диабет

Согласие больной получено.

Противопоказаний не выявлено.

С ходом оперативного вмешательства ознакомлена, о возможных осложнениях предупреждена.

Операция 19.04.06г. ангиопластика артерий левой голени,

Под местной анестезией выполнена катетеризация левой бедренной артерии, проведена ангиография (умеренное стенотическое поражение поверхностной бедренной артерии, стеноз дистального участка подколенной артерии до 80%, стеноз устьев большеберцовой и малоберцовой артерий до 80%).

Выполнена эндоваскулярная дилатация передней большеберцовой артерии баллоном диаметром 3мм.

Выполнена эндоваскулярная дилатация задней большеберцовой артерии баллоном диаметром 3мм.

Выполнена эндоваскулярная дилатация подколенной артерии баллоном диаметром 4мм.

Просветы артерий восстановлены.

Операция 20.04.06г. экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости.

Под общим обезболиванием после обработки операционного поля раствором хлоргексидина дважды выкроены полуовальные кожно-фасциальные лоскуты в основании первого пальца левой стопы. Проведена экзартикуляция 1 пальца левой стопы. Иссечены элементы суставной капсулы. Головка 1 плюсневой кости резецирована кусачками Листона. Проведена санация раствором антисептика. Кровоточивость тканей резко понижена. Проведён гемостаз электрокоагуляцией. Контроль на гемостаз, инородные тела. Трубчатый проточно-промывной дренаж, швы на кожу по Донати, асептическая повязка с левомеколем.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.

Осложнения основного: сухая гангрена ногтевой фаланги 1 пальца левой ноги, трофическая язва пяточной области левой стопы, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия IV ст.

Для наблюдений в посленаркозном периоде больная переведена в реаниматологическое отделение.

21.04.06г. Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, соответствует раннему послеоперационному периоду. Жалобы на умеренные боли в области культи 1 пальца левой стопы.

Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 37,1 С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту.

Зев розовый, язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается слабая перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет.

Status localis: Состоятельная стабильная рана в области культи 1 пальца левой стопы, операционные швы без признаков воспаления, обработка полуспиртовым раствором, асептическая повязка с левомеколем.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED

Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-

Внутримышечно 2 раза в день

Sol.Dibasolil%-2ml Внутримышечно 1раз в день

Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день.

22.04.06г.Вторые сутки после операции. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость.

Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 37,2 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED

Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml

Sol. Papaverini hydrochloride

Внутримышечно 2 раза в день

Sol.Dibasolil%-2ml Внутримышечно 1раз в день

Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день

24.04.06г.Четвёртые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость.

Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,8 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/85 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 в минуту.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED

Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml

Sol. Papaverini hydrochloride

Внутримышечно 2 раза в день

Sol.Dibasolil%-2ml Внутримышечно 1раз в день

Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день

25.04.06г.Пятые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость.

Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,7 С, утром 36,8С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 135/85 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 82 в минуту.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED

Sol.Natrii chloridi 0.9%- 200 ml No-spani 4 ml

Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день

25.04.06г.Шестые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость.

Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,7 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 75 в минуту.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Sol. Magnii sulfatis 25%-5 ml Insulini 6 ED

Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день

27.04.06г.Седьмые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость.

Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 37,2 С, утром 36,9С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день

28.04.06г.Восьмые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренную слабость.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Sol. Analgini 50%- 2 ml Внутримышечно 2 раза в день

29.04.06г.Девятые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны, слабость.

Кожа бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела вечером 36,6 С, утром 36,5С. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шумов трения плевры и хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 135/85 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 60 в минуту.

Асtrapidi HM 10ml(1ml — 40 ED) по 4 ЕД подкожно за 30мин до еды

Tabl. Enalaprili 0,02 1 т*2р.

Tabl. Metoprololi 0,5 N.20 1 т*2р.

Tabl. Hypotiazidi 0,5 т утром

Tabl. Lovastatini 0,1 N.10 0,5т утром Nosepami 0,01 1т *на ночь

Sol. Pyracetami 20%- 5ml внутривенно

Этапный эпикриз, поступила в хирургическое отделение №1 ККБ №1 10.04.06., с жалобами на ноющие боли в левой нижней конечности (в основном, в области 1 пальца), омертвение 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, на периодические потери сознания (раз в несколько месяцев), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость в ногах, отёчность стоп и лица, повышение АД до 200\110 мм рт. ст. Обследования проведены в полном объеме (ОАК, БАК, анализ крови на сахар, дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей, исследование глазного дна). Учитывая вышеперечисленное, нарастающий болевой синдром показано оперативное лечение. В связи с этим 19.04.06. была произведена операция — ангиопластика артерий левой голени, а 20.04.06г. — экзартикуляция 1 пальца левой стопы и резекция головки 1 плюсневой кости.

В п/о периоде проводится антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, перевязки. На фоне комплексного лечения наблюдается положительная динамика: состояние больной улучшилось. На момент окончательной курации операционные швы без признаков воспаления, температура 36,5 С,. Планируется снятие дренажа и консультация физиотерапевта, для назначения физиолечения. В позднем п/о периоде рекомендуется исключить ношение тесной обуви и одежды, а также каблуков. Обязательно соблюдение диеты. Консультации эндокринолога 1 раз в 4-6 мес. Прогноз для жизни благоприятный.

Предварительный диагноз пациента и его обоснование: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации. Синдром инсулиновой недостаточности, диабетической микроангиопатии и диабетической нейропатии. Предварительный и клинический диагноз. План обследования.

история болезни [27,6 K], добавлен 27.03.2013

Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия в стадии декомпенсации, синдром диабетической стопы. Анамнез: интоксикации, перенесенные заболевания. Состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания; психоневрологический статус; рекомендации.

история болезни [16,3 K], добавлен 16.12.2011

Определение сахарного диабета, анализ динамики распространенности его осложнений. Описание изменений в развитии нижних конечностей — диабетической стопы. Показания и противопоказания к выполнению реконструктивных и реваскулирующих сосудистых операций.

презентация [5,6 M], добавлен 25.06.2015

Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.

история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014

Общая характеристика и основные клинические проявления сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической энцефалопатией 1 ст; диабетической полинейропатией 2 ст, катарактой. Порядок и принципы постановки данного диагноза, формирование схемы лечения.

история болезни [28,6 K], добавлен 20.03.2012

Коррекция сахароснижающей терапии, уточнение степени тяжести и лечение сосудистых осложнений диабета. Нейропатическая, ишемическая и смешанная формы проявления синдрома диабетической стопы. Причины развития поражений ног. Их диагностика и профилактика.

история болезни [13,6 K], добавлен 10.11.2013

Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости. Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета. Диагностика сахарного диабета. Профилактика сахарного диабета.

доклад [28,1 K], добавлен 22.12.2008

На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.

история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015

Клиника, диагностика и лечение синдрома диабетической стопы, который возникает у больных сахарным диабетом на фоне ангиопатии нижних конечностей и дистальной полинейропатии вследствие нарушения целостности кожных покровов и присоединения инфекции.

курсовая работа [1,2 M], добавлен 25.05.2015

Жалобы больного на момент поступления в стационар. Изучение состояния опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обоснование клинического диагноза. Алгоритм лечения сахарного диабета II типа средней степени тяжести.

история болезни [26,8 K], добавлен 15.10.2015

источник

История болезни
Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Трофическая язва правой стопы

1) Паспортная часть:x, 56 лет, инвалид 2 группы, место проживания: x, женат, группа крови 1я резус +, поступил 17 января самостоятельно. Диагноз: основной – облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Вид операции: ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Обезболивание: смешанный наркоз.

2) Жалобы: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

3) Анамнез болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое, на фоне гнойно-некротического фасциита, абсцесса бедра (25.03.95 вскрытие абсцесса). Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

4) Анамнез жизни: Родился от первой беременности, первых родов, в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу и ПТУ, учился нормально. Отслужил 2 года в армии. Работал на заводе им.Малышева фрезеровщиком. Живет с женой и 2 детьми в изолированной квартире. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкультурой и спортом не занимается. В настоящее время не работает, находится на инвалидности. Перенесенные заболевания: Болеет ОРВИ 1 раз в год. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, операции: В 1980 году – аппендэктомия. Эпидемиологический анамнез:Контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался. Привычные интоксикации: Курит с 20 лет (1 пачку в день), периодически употребляет алкоголь. У тети по отцовской линии сахарный диабет, у родного брата хроническая почечная недостаточность, отец умер в 1990 году от рака пищевода. Перенес переливание крови во время ампутации правой нижней конечности (500 мл, без осложнений). Реакций на введение вакцин не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

ОБЩИЙ ОСМОТР: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное (лежа на спине). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астеник, так как туловище относительно длинное, грудной отдел преобладает над брюшным, грудная клетка длинная, эпигастральный угол острый. Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 2,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ: Граница относительной тупости сердца определяется:

по правому краю грудины в IV межреберье,

(образована правым предсердием)

Левая среднеключичная линия в V межреберье

(образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

(образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

3,5 см от срединной линии вправо.

10 см от срединной линии влево.

При аускультации тоны сердца громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют. Височные и лучевые артерии при пальпации извитые (симптом червячка), жесткие, неравномерные (чередование уплотнений и более мягких участков), имеется значительное пульсовое смещение этих артерий. Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 93 уд/мин, наполнение и напряжение ослаблено. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130 / 90 (АД измеряли танометром по слуховому методу Короткова-Яновского). При исследовании пульсации магистральных сосудов нижней конечности не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. На a. femoralis справа пульсация сохранена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный. Тип дыхания — брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет. При сравнительной перкуссии над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

остистый отросток XI vert. Thor

Остистый отросток XI vert. thor.

Подвижность нижнего края легких (см):

Высота стояния верхушек легких:

proc. stiloideus VII vert. cerv.

proc. Stiloideus VII vert. cerv.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

Глубокая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: 1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации.

6. Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ:Осмотр области заднепроходного отверстия: кожа вокруг заднепроходного отверстия сухая, чистая. Покраснения, отеков, мацерации нет. Наружных геморроидальных узлов нет. Трещины, кондиломы, свищевые ходы отсутствуют. Патологических выделений нет. Пальцевое исследование области прямой кишки: тонус сфинктера достаточный, Складчатость слизистой оболчки сохранена, ампула свободная. внутренние геморроидальные узлы отсутствуют. Инфильтратов, опухолей нет.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по —

передней подмышечной линии

правой среднеключичной линии

на уровне нижнего края реберной дуги,

по передней серединной линии

Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ:Длинник — 6 см; поперечник — 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Яички правильной формы, не увеличенны, безболезнеы, однородной консистенции. При пальцевом ректальном исследовании определяется . предстательная железа округлой формы, эластической консистенции, безболезнена. Прощупывается 2 дольки и борозда.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Походка несколько скованная, больной делает остановки при ходьбе. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет. Считает себя общительным человеком.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ: Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

6) Локальный статус: Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека.

7) Предварительный диагноз:основной — облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

Данное заключение сделано на основании:

А) Жалоб больного: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

Б) Анамнеза болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

В) Данных объективного исследования: Состояние средней тяжести, положение пассивное (лежа на спине). Частота сердечных сокращений 93 уд/мин, наполнение и напряжение пульса ослаблено. Локальный статус (Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека).

а) Клинический анализ крови

б) Клинический анализ мочи

г) Биохимический анализ крови

е) Определение группы крови и Rh.

и) Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

к) Ангиография сосудов нижних конечностей

н) Артериальная осциллография

о) Капилляроскопия и термография.

9) Результаты дополнительных методов исследования:

а) Клинический анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Реакция слабо щелочная; Удельный вес – 1020; Слабо мутная; Белок – 0.1 г\л; Сахар – отрицательно; Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения; Лейкоциты — 0-1 в поле зрения; Эритроциты — 2-4 в поле зрения; Заключение: протеинурия

б) Клинический анализ крови: Гемоглобин — 114 г/л; Лейкоциты – 11*10/9; Эозинофилы — 1%; Палочкоядерные 4%; Сегментоядерные — 53%; Лимфоциты — 37%; Моноциты — 5%; СОЭ — 11 мм/час. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

в) Биохимический анализ крови: Общий белок — 78,0 г/л; Мочевина — 7,6 ммоль/л; С-реактивный белок – нет; Общий билирубин — 10,7 мкмоль/л; Прямой билирубин – нет; Холестерин — 5,6 ммоль/л. Заключение: без патологии

г) Исследование крови на реакцию Вассермана: результат отрицательный

д) Определение группы крови и Rh: группа крови I, Rh «+»

е) Коагулограмма: Время свертывания крови — 10 минут; АПТВ — 60 секунд; Концентрация фибриногена в плазме — 4,75 г/л; Время рекальцификации плазмы — 60 секунд; толерантность плазмы к гепарину — 12 минут; Фибринолитическая активность — 14,5 минут; Тромботест – Ivст; Протромбиновое время — 86%; Гематокрит — 46%; В-фибриноген «-«; Ретракция кровяного сгустка — 53,3%. Заключение: норма.

е) ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый, 90 в минуту.

ж) Ангиография сосудов правой нижней конечности: Патологический процесс охватывает артериальную сеть начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы. Видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия дорсальной артерии стопы. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.

З) Исследование кала на яйца глист: отрицательно.

10) Дифференциальный диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей и с тромбоэмболическими состояниями.При всех этих заболеваниях нарушается проходимость магистральных сосудов, что приводит к ишемии тканей, выключенных из кровообращения.

Общими симптомами между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей являются: перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на периферических артериях стоп, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы. Фактором риска для обоих заболеваний является курение, что имеет место у данного больного (курит с 20 лет, 1 пачку в день). Облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет, а у нашего больного заболевание развилось после 40 лет, при этом имеет место атеросклероз сосудов сердца. Развитию эндартериита способствуют переохлаждения, травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае. При ангиографии выявлено поражение артериальной сети начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы, контуры сосудов неровные, изъеденные, имеются окклюзии. Это характерно для атеросклероза (при эндартериите контуры сосудов ровные, отсутствует «фестончатость» краев). Ангиографическому исследованию придается решающее значение.

Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного не подтверждают тромбоэмболию данные ангиографии (при эмболии имеется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола, либо он прослеживается в виде округлого образования, обтекаемого контрастным веществом).

11) Окончательный диагноз: основной — облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

Данное заключение сделано на основании: переписать предварительный диагноз, дальше писать:

Г) Данных дополнительных исследований: Клинический анализ крови (Лейкоциты – 11*10/9; Палочкоядерные 4%; СОЭ — 11 мм/час. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ). Клинический анализ мочи (белок 0.1 г\л – протеинурия); Ангиография сосудов правой нижней конечности (Патологический процесс охватывает артериальную сеть начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы. Видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия дорсальной артерии стопы. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей). Сахар крови 8 ммоль\л.

Д) После проведения дифференциальной диагностики.

12) Лечение данного заболевания. При лечении необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания. Возможно как консервативное, так и оперативное лечение (проводятся совместно).

а) Консервативное лечение: проводится на ранних стадиях заболевания. Больной с перемежающейся хромотой должен ходить, если это возможно, 60 мин/сут. При появлении неприятных ощущений больной должен постоять, пока не пройдет боль, после чего ходьбу нужно продолжить. Такой способ лечения позволяет значительно увеличить толерантность к ходьбе. Положительный эффект обусловлен как физической тренировкой, так и развуитием коллатерального кровообращения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде. Устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа,вазодилан) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний). Hо-шпа снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов. Снятие болей (аналгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина эпидуральные блокады). Механизм анальгетического действия ненаркотических анальгетиков связан с ингибированием фермента циклооксигеназы, что приводит к угнетению синтеза простогландинов, основных факторов воспалительной реакции. Улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, компламин; ингибиторы брадикининов — ангинин, продектин, пармидин). Hикотиновая кислота снижает тонус резистивных сосудов системы микроциркуляции, улучшает реологические свойства крови, уменьшает проницаемость сосудов, блокирует вазоактивные субстанции ( кинины, серотонин и др). Нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал, пентоксифиллин). Пентоксифилин усиливает кровоток, улучшает микроциркуляцию, улучшает оксигенацию тканей в пораженных областях и повышает резистентность тканей к гипоксии. Трентал обладает сосудорасширяющим, ангиопротекторным и вазоактивным действием. Увеличивает кровоток путем влияния на микроциркуляцию в области микрокапилляров ( способствует улучшению пластичности эритроцитов, уменьшает вязкость крови ). Реополиглюкин — улучшает реологические свойства крови, увеличивает локальный кровоток. В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства ( димедрол, супрастин и др. ), при показаниях противовоспалительные средства ( антипиретики, антибиотики, кортикостероиды ), седативные препараты ( седуксен, элениум ), физиотерапевтические прцедуры ( УВЧ-терапия, электрофорез ). Целесообразно применение баротерапии. Этот своеобразный баромассаж создает эффект «механического периферического сердца», обеспечивающего усиление ослабленной циркуляции крови, что является необходимым условием нормализации патологически измененной трофической функции тканей. Местное лечение: компрессы с мазью Вишневского на участки с трофическими поражениями в течении 10 дней, 2-3 курса с интервалом 15-20 дней; спиртфурацилиновая повязка. Оказывает дезинфицирующее действие, препятствует дальнейшему распространению процесса и развитию гангрены.

б) Оперативное лечение: Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования. Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки вены или из синтетических тканей (лавсан, дакрон ). При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки. Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала может быть использована консервированная вена пупочного канатика или синтетический протез. Показанием к операции на аортально-подвздошной области служат инвалидизирующая перемежающая хромота или тяжелая ишемия, обусловленная сопутствующими поражениями дистальных артерий. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием. В некоторых случаях (при диффузном атеросклеротическом поражении артерий) весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая нейрогенную вазоконстрикцию. Если, несмотря на проводимое лечение ишемия пораженной конечности нарастает, развивается гангрена, показана ампутация, производить которую следует как можно дистальнее.

13) Лечение данного больного:

а) Консервативное: Режим — постельный; Диета — молочно-растительная с ограничением жирной, острой пищи. Медикаментозное лечение:

Rp. Sol. Rheopolyglucini — 400 ml

S. вводить внутривенно, капельно по 1 флакону в день.

Rp. Sol. Xantinoli nicotinati — 15% — 2 ml

S. вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день.

S. 1 ампулу разводить на 200 мл физ. раствора. Вводить внутривенно, капельно 1 раз в день.

Местно — спирт-фурацилиновая повязка.

Физиотерапевтическое лечение: 8 сеансов барокамеры.

Инсулинотерапия по рекомендациям терапевта.

б) Оперативное лечение: у данного больного имеет место начинающаяся гангрена правой стопы, следовательно ему в экстренном порядке показана ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра

Предоперационный эпикриз: Больной **** поступил в клинику 4 января с жалобами (переписать жалобы). Диагноз (переписать диагноз). На фоне проводимой консервативной терапии состояние больного ухудшилось, появились признаки начинающейся гангрены стопы. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем удовлетворительное, позволяет провести оперативное вмешательство. По жизненным показаниям больному необходимо провести ампутацию правой нижней конечности. Обезболивание – смешанный наркоз.

Протокол операции: 10.01.03; время 11.00- 13.20; Обезболивание – смешанный наркоз. Операция: надмыщелковая тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После обработки операционного поля йодом и спиртом разрез для образования переднего кожного лоскута произведен с медиальной стороны, начиная на 5см выше tuberculum abbuctorium полудугообразно вниз и вперед, проникая вглубь между портняжной мышцей и внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра. Навстречу с латеральной стороны проведен симметричный разрез между сухожилием двуглавой мышцы бедра и подвздошно-берцовым трактом. Разрезы сведены внизу на уровне большеберцовой бугристости. Задний лоскут образован сзади от тех же точек, им на уровне суставной щели пересечено сухожилие, отграничивающее сверху подколенную ямку. Пересеченное сухожилие оттянуто, найдены, перевязаны и пересечены подколенные сосуды. После анестезии новокаином усечены нервы. Оттянув передний лоскут, вылущен надколенник. Пересечены мышцы бедра. Пересеченные ткани оттянуты проксимально, кость перепилена непосредственно выше мыщелков. Оппил покрыт сухожильно-апоневротическим лоскутом, соединенным кетгутовыми швами. Гемостаз – сухо. В рану введено 2 перчаточных дренажа. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Асептическая повязка.

14.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 86 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалобы на умеренную боль в послеоперационной ране. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 900 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: анальгин для купирования боли по 1 таб 3 раза в день, трентал, гексавит по 1 драже 3 раза в день, смена повязки.

20.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалоб нет. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 1000 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: гексавит по 1 драже 3 раза в день. Готовить больного к выписке.

15) Прогноз: для жизни – благоприятный; для выздоровления – неблагоприятный; для трудоспособности – инвалид 2 группы.

16) Эпикриз: Больной x. поступил в клинику 4.01.03 с жалобами (переписать жалобы), из анамнеза жизни известно, что больной болеет сахарным диабетом 16 лет, перенес ампутацию левой нижней конечности в 1995 году, страдает облитерирующим атеросклерозом и диабетической ангиопатией нижних конечностей. После проведения дополнительных исследований и дифференциальной диагностики установлен диагноз (переписать диагноз). Больному назначено лечение (переписать). Состояние больного в динамике улучшилось. Больной выписан 22.01.03 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями (соблюдать гипохолестериновую диету – ограничение животных жиров, преимущественно растительная пища; исключене вредных привычек, приобрести инвалидную коляску; наблюдение у хирурга 1 раз в 3 месяца).

источник

История болезни по хирургии: Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы

История болезниОблитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Трофическая язва правой стопы

История болезни
Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Трофическая язва правой стопы