Ежегодно в мире из 200 млн беременных женщин благополучные роды отмечаются лишь в 20% случаев. Однако довольно часто беременность и роды протекают с осложнениями, связанными не только с акушерской патологией [24]. С учетом прогрессивного увеличения частоты хронических заболеваний среди молодого населения беременность в современном мире является неким детектором уровня здоровья у женщин детородного возраста. В свете современных данных беременность представляет собой физиологический стрессовый тест для β-клеток поджелудочной железы и является для организма «диабетогенным фактором». Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное его разрушение почками и активация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией. Последствием ИР и недостаточной секреции инсулина для ее преодоления является повышение концентрации в плазме крови глюкозы, свободных жирных кислот, некоторых аминокислот и кетонов. Каждый из этих показателей, в свою очередь, сопоставим с массой тела новорожденного и в некоторых случаях – с неблагоприятным исходом беременности. Кроме того, к факторам, определяющим развитие патологической ИР, относятся генетические дефекты, приводящие к изменению чувствительности к инсулину в инсулинзависимых тканях (мутация генов субстрата инсулинового рецептора – СИР-1, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, β-адренорецепторов, разобщающего протеина UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина – инсулин-рецепторная резистентность, снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы – GLUT-4 – в мышечной ткани. У 1,6–38% беременных с ГСД выявляются специфические моноклональные антитела (AТ) – GAD к β-клеткам, инсулину и HLA DR3, DR4, которые обычно присущи людям с генетическим риском развития СД типа 1 (СД1). В развитии ИР определенная роль принадлежит также фактору некроза опухоли-α [33]. С точки зрения перспективы развития диабета при беременности сохранение толерантности к глюкозе зависит от присутствия достаточного запаса материнских бета-клеток и их реактивности. При нормальной беременности чувствительность к инсулину уменьшается вдвое, а выделение инсулина после приема пищи увеличивается [32; 34]. Первый случай гестационного сахарного диабета, закончившийся, кстати, смертью матери и плода, был описан в Берлине в 1823 г. H. Bennewitz и определен как одно из нарушений, связанных с беременностью. Спустя 106 лет М. Дункан выступил перед Обществом акушеров в Лондоне с докладом о послеродовом диабете и сообщил о высокой смертности детей и матерей при этом осложнении. Однако сам термин «ГСД» появился в медицинской литературе лишь в 1961 г., и впервые его употребил J. O’Sallivan [2]. Гестационный сахарный диабет развивается при неспособности повысить секрецию инсулина до уровня, достаточного, чтобы противостоять этому физиологическому снижению чувствительности к инсулину и поддерживать эугликемию. Проявления сниженной функции бета-клеток могут сохраняться у некоторых беременных и в послеродовом периоде [26].
Физиологическое снижение толерантности к глюкозе и снижение чувствительности к инсулину приводит к мобилизации нейтрального жира (ТАГ), что и сопровождается увеличением содержания свободных жирных кислот [1]. Неполное окисление жирных кислот из-за нарушения цикла лимонной кислоты при дефиците утилизации глюкозы приводит к кетогенезу [21; 22]. Кетоновые тела выполняют энергозамещающую функцию. Таким образом, любая физиологическая беременность является фактором, предрасполагающим к развитию сахарного диабета, характеризующимся нарушением углеводного и липидного обменов. В этих условиях выявляется снижение микроциркуляторной гемодинамики и нарушение транспортного механизма для гормона [11; 27]. Авторы предполагают, что в глюкозотранспортных молекулах подавляется нормальное фосфорилирование белков. Этот пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, возникшим еще до беременности и в дальнейшем проявившимся в диабете беременных. Постепенный рост как инсулинорезистентности, так и изменение характера секреции инсулина проявляются гиперинсулинемией, приводящей к увеличению синтеза жира у матери и плода [15].
Из изложенного выше становится понятно, что среди эндокринных заболеваний у женщин наиболее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию оказывает сахарный диабет (СД). Он осложняет течение беременности и родов, приводит к множественному повреждению органов развивающегося плода – диабетической фетопатии (ДФТ) и значительным нарушениям адаптации новорожденного в раннем постнатальном периоде. В последние годы отмечается рост заболеваемости СД, особенно среди детей и лиц юношеского возраста, которые составляют наиболее тяжёлый контингент в акушерской практике. По данным статистики, около 6% всех больных сахарным диабетом (СД) приходится на женщин репродуктивного возраста. Различными формами сахарного диабета страдает 14% от общего числа беременных ежегодно, и тенденции к снижению показателя не наблюдается [6]. Проблема сахарного диабета и беременности является актуальной не только для врачей-акушеров, но и эндокринологов и неонатологов. Развитие СД при беременности опасно большим числом акушерских осложнений [23]. Увеличение числа беременных с данной патологией связанно с резким ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) и улучшением качества диагностики [3; 36].
Из данных литературы следует, что гестационный сахарный диабет (ГСД) является одним из наиболее частых осложнений течения беременности, сопровождается нарушением углеводного и липидного обменов. Метаболические нарушения, происходящие при каждой физиологической беременности, могут в ряде случаев привести к нарушению выработки инсулина в ответ на инсулинорезистентность и к развитию ГСД [16]. Чаще всего гестационный сахарный диабет встречается у тучных женщин, при наличии диабета у родственников и отягощенном акушерском анамнезе. В развитии ГСД одним из этиологических факторов могут быть мутации одного или нескольких генов, и именно генетическая гетерогенность обусловливает генетический полиморфизм [13; 14; 17; 20; 29; 30; 35; 39].
Инсулинорезистентность – не единственная причина возникновения гестационного диабета. Постепенное снижение секреции инсулина, особенно на фоне нагрузки глюкозой, преобладание связанного инсулина играют значительную патогенетическую роль. Последствием инсулинорезистентности и сниженной секреции инсулина является нарушение метаболизма глюкозы, жирных кислот, некоторых аминокислот и образование кетоновых тел, окислительный стресс. Повышение уровня каждого из этих показателей, в свою очередь, коррелирует с весом новорожденного и в некоторых случаях с неблагоприятным исходом беременности.
Данными, полученными в нашей лаборатории, установлено, что на фоне нарушенного метаболизма глюкозы и повышения концентрации гликированного гемоглобина у больных СД типа 1 происходит нарушение аэробных процессов окисления, образование АФК, особенно супероксид анион радикала (O2 — ) на уровне III компонента ЦПЭ и развитие системного окислительного стресса 7.
В последние годы увеличивается частота так называемых ятрогенных вариантов ГСД, обусловленных приемом беременными больших доз глюкокортикоидов в связи с системными коллагенозами, заболеваниями крови, аллергической реактивностью организма и бронхиальной астмой. Кроме того, J. Lipshitz и соавт. (1978) впервые был описан так называемый токолитический вариант ГСД, опосредованный способностью β-адреномиметиков усиливать мобилизацию гликогена в печени. Частота ГСД после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по данным В. Краснопольского и соавт. [18], составляет 12,6%, что значительно выше общепопуляционных показателей по РФ. Вероятные причины более частого развития ГСД в этой группе, как традиционные факторы риска (ФР), следующие: возраст, ожирение, отягощенная по СД наследственность, гиперандрогения, многоплодие, применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции (эндогенная гиперэстрогения) в программе ЭКО. А. Mayer и соавт. (2005) [38] рассматривают широкую распространенность ГСД при беременности, наступившей в результате ЭКО, как следствие применения агониста гонадотропного рилизинг-гормона – трипторелина ацетата или диферилина.
Существуют три типа гестационного диабета с различной значимостью для беременности: нарушенная толерантность глюкозы, предшествующая беременности, но ранее не диагностированная; вызванная беременностью непереносимость глюкозы; и редко ранняя фаза инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) — фаза деструкции аутоимунными антителами бета-клеток. После родов у женщин с СД I типа сохраняется нарушенная переносимость глюкозы (НПГ) или инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД). У женщин с СД II типа может быть нормальная переносимость глюкозы, но высокий риск ИНЗСД в будущем, а при III типе может развиться ИЗСД, как правило, в течение 2 лет [26]. Встречаются женщины с недиагностированным нарушением переносимости глюкозы или ИНЗСД и другие представители, у которых непереносимость глюкозы вызвана наступлением беременности. В каждой популяции беременных женщин баланс клинических проявлений зависит от преобладания НПГ, ИНЗСД и демографических особенностей. В популяции с высоким преобладанием НПГ и ИНЗСД гестационный сахарный диабет совместим с повышенной перинатальной смертностью и заболеваемостью, что может быть улучшено лечением [31]. Последующий диабет у матери возникает быстро, а у ребенка заболевание развивается еще чаще и в раннем возрасте [40]. В популяции с низким преобладанием НПГ и ИНЗСД влияние гестационного сахарного диабета на исход беременности менее заметно, прогрессирование будущего диабета случается реже, и последствия для ребенка менее вероятны. Для первых важен скрининг и диагноз в первом триместре беременности; для последних необходим скрининг в конце второго триместра, чтобы установить непереносимость глюкозы, вызванной беременностью.
Физиологическая беременность характеризуется двумя главными изменениями в гомеостазе глюкозы. Первое — это непрерывная передача глюкозы к эмбриону, плоду и плаценте. Tрансплацентарный транспорт глюкозы осуществляется транспортерами глюкозы (ГЛЮТ), главным образом ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-3. Из-за утилизации глюкозы плодом и плацентой для матери беременность можно охарактеризовать как состояние «ускоренного голодания» в результате более быстрого снижения уровня глюкозы. В этом периоде липолиз и кетогенез активированы [5; 28; 33]. Второе — это отмечаемое со II триместра беременности снижение чувствительности тканей к инсулину, или инсулинорезистентность. При этом инсулинорезистентность во время беременности отражается на метаболизме как глюкозы, так и липидов. В метаболизме глюкозы отмечается резистентность к стимулирующему влиянию инсулина на утилизацию глюкозы скелетной мускулатурой и жировой тканью, а также к подавляющему влиянию инсулина на продукцию эндогенной глюкозы печенью. Вышеуказанные изменения происходят как у женщин с нормальной массой тела, так и у беременных пациенток с индексом массы тела (ИМТ) более 29,9 кг/м 2 .
Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД I типа, ожирение и т.д., секреция инсулина, скорее всего свободного, становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии. Фактором риска развития ГСД является и метаболический синдром (МС), который представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит ИР и компенсаторная гиперинсулинемия [12]. Частота развития ГСД на фоне МС, по данным литературы, составляет 1-14%. Известно, что наличие ожирения и избыточной массы тела увеличивает риск перехода физиологической ИР в патологическую, повышает частоту выявления дислипидемических изменений и нарушений углеводного обмена во время беременности. Интересен тот факт, что более чем у половины повторнородящих женщин отмечается связь возникновения или прогрессирования ожирения с предыдущими беременностями. Существует мнение, что при ГСД подавляется нормальное фосфорилирование белков, которое происходит в глюкозотранспортных молекулах. Этот пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, возникшим еще до беременности и в дальнейшем проявившимся в виде ГСД [16]. В настоящее время до конца не выяснена роль пролактина в регуляции энергетического баланса, жирового и углеводного обменов [4]. Гиперпролактинемия, в том числе и фармакологическая, может приводить к нарастанию содержания глюкозы опосредованно через лептин [25; 37]. Участие лептина в регуляции обмена глюкозы интенсивно изучается. В норме лептин регулирует чувство насыщения. Однако при МС, несмотря на повышение его содержания в крови, утрачивается чувствительность гипоталамических центров к нему и развивается относительная лептинорезистентность. Лептин, подобно инсулину, влияет на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и симпатическую нейрогуморальные системы. Было обнаружено, что лептин может оказывать тормозящее действие на фосфорилирование тирозина в составе тирозинкиназы — субстрата инсулинового рецептора (IRS-1) в мышечной ткани. В жировой ткани лептин может подавлять стимулированный инсулином транспорт глюкозы (аутокринное действие) [19; 25]. Кроме того, гиперпролактинемия, ведущая к гипоэстрогении, может вызывать изменения липидного спектра, аналогичные нарушениям у здоровых женщин в период менопаузы: увеличение содержания общего холестерина сыворотки крови, повышение концентрации ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) с одновременным снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Перечисленные нарушения способствуют повышению атерогенности плазмы крови, увеличивают риск развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, ожирения и СД.
Таким образом, беременность является фактором риска развития нарушений углеводного, липидного и аминокислотного обменов, в результате которых выявляется снижение утилизации глюкозы тканями — инсулинорезистентность, повышение в крови глюкозы, атерогенных липопротеинов и кетоновых тел. Эти изменения характерны для ГСД и метаболического синдрома, сопровождающихся патологией развивающегося плода. В связи с этим весьма актуальным является тщательное наблюдение и проведение клинико-лабораторных исследований у беременных с целью более раннего выявления факторов риска внутриутробного развития плода.
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Петрухин Василий Алексеевич, Бурумкулова Фатима Фархадовна
Беременность , осложненная гестационным сахарным диабетом (ГСД), сопровождается более высоким риском серьезных акушерских и перинатальных осложнений. Гестационный сахарный диабет является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем. Результаты исследования Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) показали, что ранее использовавшиеся критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Представлен новый единый стандарт диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности , принятый в декабре 2013 г. в Российской Федерации.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Петрухин Василий Алексеевич, Бурумкулова Фатима Фархадовна,
Pregnancy aggravated by gestation diabetes mellitus (GDM) is associated with a higher risk of serious obstetrical and perinatal events. Gestation diabetes mellitus is a risk factor for obesity, diabetes mellitus-2, and cardiovascular diseases in the mother and progeny. The results of Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) studies indicate that the previous criteria for GDM diagnosis should be revised. A new universal standard for the diagnosis and therapy of carbohydrate metabolism disorders during pregnancy was adopted in the Russian Federation in December, 2013.
Методы диагностики в акушерстве и гинекологии
© ПЕТРУХИН В. А., БУРУМКУЛОВА Ф.Ф., 2014 УДК 618.3-06:616.379-008.64
ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Петрухин В.А., Бурумкулова Ф. Ф.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», 101000, Москва
Для корреспонденции: Петрухин Василий Алексеевич — д-р мед. наук, проф., рук. акушерского физиологического отделения, 1akmoniiag@mail.ru
Беременность, осложненная гестационным сахарным диабетом (ГСД), сопровождается более высоким риском серьезных акушерских и перинатальных осложнений. Гестационный сахарный диабет является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем. Результаты исследования Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) показали, что ранее использовавшиеся критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Представлен новый единый стандарт диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности, принятый в декабре 2013 г. в Российской Федерации.
Ключевые слова: беременность; гестационный сахарный диабет; диабетическая фетопатия; макросомия; гестоз; инсулин.
GESTATION DIABETES MELLITUS Petrukhin V.A., Burumkulova F.F.
Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russian Federation, 101000 Address for correspondence: lakmoniiag@mail.ru. Petrukhin V.A.
Pregnancy aggravated by gestation diabetes mellitus (GDM) is associated with a higher risk of serious obstetrical and perinatal events. Gestation diabetes mellitus is a risk factor for obesity, diabetes mellitus-2, and cardiovascular diseases in the mother and progeny.
The results of Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) studies indicate that the previous criteria for GDM diagnosis should be revised. A new universal standard for the diagnosis and therapy of carbohydrate metabolism disorders during pregnancy was adopted in the Russian Federation in December, 2013.
Key words: pregnancy; gestation diabetes mellitus; diabetic fetopathy; macrosomia; pre-eclampsia; insulin.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — наиболее частое нарушение обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи, что обусловлено как резким ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2-го типа в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД. Частота ГСД в разных странах варьируется от 1 до 14%, составляя в среднем 7%. Указанные вариации обусловлены различиями в способах диагностики данного заболевания и напрямую связаны с распространенностью СД 2-го типа в отдельных этнических группах. По данным немногочисленных исследований, в Российской Федерации ГСД осложняет течение беременности в 2—6% случаев [1, 2].
Частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД достигает почти 80%. Угроза прерывания беременности и преждевременных родов отмечается у 30—50% пациенток, причем установлена четкая взаимосвязь между невынашиванием беременности и материнской гипергликемией. Много-водие осложняет течение беременности при ГСД в 20— 60% наблюдений, гестоз развивается в 25—65% случа-
ев, а тяжелые его формы — в 2,9—3,7% наблюдений. Дистоция плечиков плода при ГСД составляет 2,8— 5,6%, перелом ключицы — 6—19%, паралич Эрба — 2,4—7,8%, травмы шейного отдела позвоночника — 42%, тяжелая асфиксия 1,4 — 5,3%, а нарушение мозгового кровообращения травматического генеза — 20%. Перинатальная смертность при этой патологии в целом в 5 раз выше, чем в популяции.
Частота кесарева сечения (КС) у беременных с ГСД составляет 28,8—46,6%, основными показаниями к КС являются крупные размеры плода, цефалопельви-ческая диспропорция, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, дистоция плечиков и острая гипоксия плода.
Диабетическая фетопатия (ДФ) при ГСД встречается в 30—60% случаев. Наиболее типичные ее признаки: макросомия (масса тела новорожденного >90-го перцентиля), гиперемия кожных покровов, пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, «относительно короткие» конечности, гипертрихоз, орга-номегалия. Новорожденные от матерей с ГСД имеют высокий риск (5%) развития респираторного дистресс-
синдрома в результате ингибирующего действия гипе-ринсулинемии на созревание легочного сурфактанта. Отделение плаценты после родов и резкое прекращение поступления глюкозы к плоду в условиях феталь-ной гиперинсулинемии приводит к неонатальной гипогликемии. Метаболизм новорожденных с ДФ также характеризуется гипокальциемией (8—22%), гипомаг-ниемией, гипербилирубинемией (15—30%), гипоксией, ацидозом, нарушением электролитного обмена, что является причиной метаболической кардиопатии. Избыточная масса тела детей при рождении в дальнейшем приводит к развитию подросткового ожирения и артериальной гипертензии (АГ), а впоследствии — к СД 2-го типа.
В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, его трудно диагностировать. В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно, после родов, по фенотипическим признакам ДФ у новорожденного или вообще пропускается. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение МОНИИАГ, в 50—60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4—20 нед.
В 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Associationof Diabetesand Pregnancy Study Groups, IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД [3].
Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. На основании их согласованного мнения был создан и опубликован Российский национальный консенсус, а также утвержден клинический протокол Минздрава России «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [4].
Согласно протоколу, диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности осуществляется поэтапно, выделяют 2 фазы. I фаза проводится при первом обращении женщины по факту наступившей
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности
ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр
Глюкоза венозной плазмы натощак
>5,1 ммоль/л (>92 мг/дл) >10 ммоль/л (>180 мг/дл) >8,5 ммоль/л (>153 мг/дл)
Глюкоза венозной плазмы натощак Глюкоза венозной плазмы через 1 ч Глюкоза венозной плазмы через 2 ч
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных
Глюкоза венозной плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
ИЬД1с (стандарты РССТ, иКРРв) >6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени >11,1 ммоль/л (200 мг/дл)
суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии
беременности к врачу любой специальности. При первом обращении на сроке до 24 нед всем беременным в обязательном порядке проводят исследование уровня глюкозы натощак (обязательно в венозной плазме) либо определяют уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (стандарт DCCT/UKPDS), либо определяют уровень гликемии (в венозной плазме) в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В случае, если результат исследования соответствует категории СД (см. таблицу), устанавливается диагноз манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по плану, соответствующему прегестационному СД. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак >5,1 ммоль/л, но 5,1, но 92, но 75 перцентиля, УЗ-признаки ДФ).
Использование критериев IADPSG уже привело к повышению выявляемости ГСД, например, в австралийской популяции с 9,6 до 13,0%.
Исследование Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) также продемонстрировало, что более высокий исходный индекс массы тела (ИМТ) у беременных с ГСД, независимо от уровня материнской гликемии, был ассоциирован с массой тела новорожденного >90-го перцентиля, процентом жировой ткани у новорожденного более >90-го перцентиля, концентрацией С-пептида в пуповинной крови >90-го перценти-ля, а также преэклампсией, оперативным родоразреше-нием путем кесарева сечения и досрочным родоразре-шением.
Ожирение — один из ключевых факторов риска развития ГСД в связи с уменьшением число рецепторов к инсулину на поверхности эффекторных клеток, что приводит к снижению связывания и уменьшению эффекта этого гормона. Таким образом, у пациенток с повышенной массой тела действие плацентарных гормонов может привести к усилению инсулинорезистент-ности, в результате чего риск развития ГСД увеличивается в 2—6,5 раза, при ожирении эти показатели еще выше, достигая 17% [5, 6]. Так, по данным М. Torloni и соавт. [7], повышение исходного ИМТ на 1 кг/м2 повышает вероятность развития ГСД на 0,92%. По нашим данным, пациентки с неосложненным течением беременности имели наиболее низкие показатели исходного ИМТ — 25,8 (22,1—30,1) кг/м2, а наиболее высокий ИМТ — 34 (29,4—37,5) кг/м2 отмечался у беременных с преэклампсией (p i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Вторым важным аспектом лечения является адекватная физическая активность, которая должна быть индивидуализированной и строго контролироваться с медицинской точки зрения (прогулки, бассейн). Следует избегать упражнений, вызывающих повышение АД и гипертонус матки, особенно у пациенток с угрозой прерывания беременности.
Примерно 30—50% беременных с ГСД нуждаются в инсулинотерапии, показанием к которой является повышение глюкозы крови на фоне диеты >5,1 ммоль/л утром натощак и >7,0 ммоль/л через 1 ч после приема пищи более 2 раз в течение 1—2 нед наблюдения. Риск развития крупного плода повышается в 5—9 раз, если гликемия матери составляет > 5,8 ммоль/л натощак и >7,8 ммоль/л после еды, по сравнению с женщинами без СД или с ГСД, у которых уровень глюкозы был от 3,3 до 6,6 ммоль/л.
Дополнительными показаниями к назначению инсулина, независимо от уровня материнской гликемии на диете, считаются: УЗ-признаки ДФ/макросомии (диамета живота >75-го перцентиля, гепато-спленоме-галия, кардиомегалия/кардиопатия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки и др.), а также впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия), что косвенно свидетельствует о наличии длительной хронической гипергликемии.
Потребность в инсулине, также как и у беременных с СД 1-го типа, повышается с увеличением срока гестации. Схему инсулинотерапии и выбор препарата инсулина определяют в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны.
Через 6—12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1. Krasnopol’skiy V.I., Petrukhin V.A., Burumkulova F.F. Gestational diabetes: a new view of an old problem [Gestatsionnyy sakharnyy diabet — noviy vzglyad na staruyu problemu]. Obstetrics and Gynecology. 2010; 2: 3-6. (in Russian)
2. Hod M., Carrapato M. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines (Working group on Diabetes and pregnancy). Prague; 2006.
3. Dedov I.I, Krasnopol’skiy V.I., Sukhikh G.T. Rossiyskiy natsional’niy konsensus «Gestatsionniy sakharniy diabet. Diagnostika, lechenie, poslerodovoe nablyudenie». Sakharniy diabet. 2012; 4: 4-10. (in Russian)
4. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., Trimble E.R., Chaovarindr U. et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N. Engl. J. Med. 2008; 358 (19): 1991-2002.
5. Burumkulova F.F., Petrukhin V.A., Gur’eva V.M., Kovalenko T.S., Golovchenko M.A., Titova T.V. et al. Obesity and a pathological increase of body weight in pathogenesis obstetric complications at gestational diabetes. [Ozhirenie i patologicheskaya pribavka massy tela v patogeneze akusherskikh oslozhneniy prigestatsionnom sakharnom diabete]. Akusherstvo i ginekologiya. 2012; Spetsvypusk: 36-42. (in Russian)
6. Bodnar L., Siega-Riz A., Simhan H., Himes K., Abrams B. Severe obesity, gestational weight gain, and adverse birth outcomes. Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 (6): 1642-8.
7. Torloni M., Betran A., Horta B., Nakamura M., Atallah A., Moron A. et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes. Rev. 2009; 10 (2): 194-203.
Поступила 14.04.14 Received 14.04.14
АНТЕНАТАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ И МАКРОСОМИИ
Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Чечнева М.А., Лысенко С.Н., Ермакова Л.Б.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», 101100, Москва
Для корреспонденции: Чечнева Марина Александровна — д-р мед. наук, проф., рук. отделения ультразвуковой диагностики, ст. науч. сотр., marina-chechneva@yandex.ru
Эхография играет существенную роль в диагностике диабетической фетопатии. Специфический симптомокомплекс эндокринопатии, включающий оценку пропорциональности плода и висцеральные признаки, позволяет выявлять осложнения беременности, иногда до постановки клинического диагноза «гестационный сахарный диабет». Ультразвуковые данные могут быть критерием начала инсулинотерапии и оценки ее эффективности.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет; фетопатия;ультразвуковое исследование.
ANTENATAL ULTRASONIC DIAGNOSIS OF DIABETIC FETOPATHY AND MACROSOMIA Krasnopolsky V.I., Petrukhin V.A., Chechneva M.A., Lysenko S.N., Ermakova L.B.
Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russian Federation, 101100 Address for correspondence: marina-chechneva@yandex.ru. Chechneva M.A.
Echography is an important instrument for the diagnosis of diabetic fetopathy. Detection of the specific symptom complex of the endocrinopathy, including evaluation of the proportional size of the fetus and visceral signs, promotes detection ofpregnancy complications sometimes before the clinical diagnosis of gestation diabetes mellitus. Ultrasonic findings can serve as the criteria for starting insulin therapy and evaluating its efficiency.
Key words: gestation diabetes mellitus; fetopathy; ultrasonic examination.
Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание, связанное с абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и выражающееся в повышении уровня глюкозы в плазме крови (гипергликемия). Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые вы-
явленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД.
Распространенность СД среди беременных увеличивается и в настоящее время составляет до 15%, при этом 2/3 приходится на ГСД. Распространенность ГСД в различных странах мира составляет от 1 до 14% всех
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Петрухин Василий Алексеевич,
БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ*
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая возникает в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
В Российской Федерации частота сахарного диабета типа 1 и 2 (СД1 и СД2) среди женщин репродуктивного возраста составляет около 0,9-2%. Приблизительно в 1% случаев всех беременностей встречается прегестационный диабет. Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты СД2 в популяции, и в нашей стране, по данным немногочисленных исследований, составляет 4,5-6,5%.
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90)
Е10 Инсулинзависимый СД (в современной классификации — СД1)
Е11 Инсулиннезависимый СД (в современной классификации — СД2)
024.4 СД, развившийся во время беременности
У беременных различают несколько видов нарушений углеводного обмена.
■ СД, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет):
■ Гестационный диабет, или диабет беременных, в зависимости от применяемого метода лечения подразделяют на:
• компенсируемый с помощью диеты и инсулиноте-рапии.
■ Манифестный СД, выявленный во время беременности.
СД1 — аутоиммунное заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией, а также рядом других острых или хронических стрессорных факторов внешней среды, действующих на фоне определенной генетической предрасположенности. В ответ на изменение структуры антигенов р-клеток развивается аутоиммунный процесс. Он проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками и деструкции р-клеток. Разрушение 80-90% функционально способных р-клеток приводит к клинической манифестации СД1.
При СД2 определенные сочетания генов обусловливают предрасположенность к заболеванию, а его развитие и клинические проявления определяются различными факторами:
■ неправильным пищевым режимом;
Патогенетически СД2 представляет гетерогенную группу нарушений обмена веществ с развитием у большинства пациентов тканевой инсулинорезистентности, гиперинсулине-мии и гипергликемии.
ГСД — заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (табл. 1, 2). По своему патогенезу ГСД ближе всего к СД2.
Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У некоторых беременных повышенная инсулинорезистентность, а следовательно, и повышенная потребность в инсулине превышает функциональный резерв р-клеток поджелудочной железы,
*Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 507-522.
Таблица 2. Пороговые значения глюкозы в плазме венозной крови для диагностики гестационного сахарного диабета
Гестационный сахарный диабет при первичном обращении в перинатальный центр, ммоль/л Глюкоза в плазме венозной крови ммоль/л мг/дл
Натощак >5,1, но 92, но 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии >11,1 ммоль/л (200 мг/дл)
Примечание: ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест; ГСД — гестационный сахарный диабет.
что и приводит к гипергликемии. Высокая частота ГСД при многоплодии может быть обусловлена практически удвоенными концентрациями, а следовательно, и двойным контрин-сулярным действием плацентарного лактогена, кортизола и других гормонов за счет функционирования нескольких плацент. В последние годы увеличивается частота ятроген-ных вариантов ГСД, обусловленных приемом больших доз глюкокортикоидов, обладающих выраженным контринсу-лярным действием (например, при бронхиальной астме, надпочечниковой недостаточности, аутоиммунной тромбо-цитопении, системной красной волчанке, гемолитической анемии), а также нарушений толерантности к глюкозе различной степени тяжести, связанных с широким применением р-адреномиметиков. Широкую распространенность ГСД при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), достигающую 12,6%, некоторые исследователи наряду с многоплодием и традиционными факторами риска (возраст, ожирение, отягощенная по диабету наследственность, синдром поликистозных яичников), рассматривают как результат применения препаратов эстрогенов и агониста гонадотропного рилизинг-гормона трипто-релина (диферелина*).
Манифестный СД — гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, не соответствующая критериям ГСД. Выявленный во время беременности манифестный СД требует немедленного уточнения типа СД согласно существующему алгоритму.
В генезе развития осложнений беременности при СД основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к усилению спазма периферических сосудов, уже существующему у беременных. Развивающаяся на этом фоне гипоксия приводит к локальному повреждению эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени) и нарушению гемостаза. Активируется перекисное окисление липидов и фосфоли-пазы, и в результате этого образуются свободные токсичные радикалы с повреждением клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность обусловливает нарушение всех видов обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям кле-
точных мембран. Все это способствует нарастанию тяжести гипоксии и микроциркуляторых нарушений, которые обусловливают развитие осложнений беременности (преэкламсия, плацентарная недостаточность и т.д.).
Наиболее частые осложнения беременности при СД:
■ фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (почти в 100%);
■ преждевременные роды (25-60%);
■ диабетическая фетопатия (44-83%);
■ аномалии развития плода (до 9%).
Перинатальная смертность в 4-5 раз превышает популя-
ционные показатели. Группу высокого акушерского и перинатального риска среди пациенток с СД1 и СД2 составляют беременные с:
■ длительностью заболевания более 10 лет, особенно в сочетании с перинатальной смертностью в анамнезе;
■ диабетической нефропатией в стадии стойкой протеи-нурии, особенно в сочетании с дисфункцией яичников;
■ декомпенсированным течением СД до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям;
■ диабетической ретинопатией и присоединением инфекции мочевыводящих путей.
При беременности возможно прогрессирование микрососудистых осложнений СД вплоть до потери зрения и необходимости гемодиализа при развитии почечной недостаточности. Наиболее часто развиваются кетоацидоз и тяжелые гипогликемии (вплоть до комы).
У беременных с СД1 в I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Значительно увеличивается риск гипогликемии, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период плод не синтезирует собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани.
Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как
кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоаци-доза в ранние сроки беременности — необходимые условия для профилактики врожденных пороков развития плода.
Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (в основном плацентарного лактогена), обладающих кон-тринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает (примерно на 50-100%), отмечается склонность к ке-тоацидозу и гипергликемическим состояниям. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации СД гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии плода, что может стать причиной следующих осложнений:
■ респираторный дистресс-синдром новорожденных;
Потребность в инсулине во II и в III триместре беременности может повышаться при применении:
■ высоких доз глюкокортикоидов (дексаметазон, бета-метазон) для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.
В ряде случаев потребность в инсулине может повышаться при присоединении острой или обострении хронической инфекции (пиелонефрит, ОРВИ).
В последние недели беременности потребность в инсулине (на 20-30%) снижается, что может приводить к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности может свидетельствовать о прогрессирова-нии диабетической нефропатии, так как при этом состоянии замедляется почечная деградация инсулина, и его концентрация в крови повышается. Кроме того, тенденцию к гипо-гликемиям в этот период беременности можно объяснить:
■ повышенным потреблением глюкозы растущим плодом;
Повышение потребности в инсулине в поздние сроки беременности может наблюдаться также при:
■ отеке подкожно-жирового слоя в результате снижения всасывания инсулина.
Клиническая картина СД1 и СД2 у беременных зависит от:
■ наличия и степени выраженности поздних сосудистых осложнений СД:
• диабетической автономной невропатии и др.
ГСД в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. ГСД может проявляться:
■ незначительной гипергликемией натощак;
■ классической клинической картиной СД с высокими показателями гликемии и жалобами на:
У беременных с СД в 50-60% наблюдений выявляют артериальную гипертензию, которая может быть обусловлена как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (пре-эклампсия).
Диагностика прегестационного СД не вызывает трудностей, так как пациентка знает о своем заболевании.
Для диагностики ГСД и манифестного СД проводят скрининг всех беременных.
Скрининг осуществляют в 2 фазы.
Первая фаза. При первом обращении беременной к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, эндокринологу, терапевту, врачу общей практики) на сроке до 24 нед в обязательном порядке определяют один из следующих показателей (см. табл. 1):
■ Концентрация глюкозы натощак в плазме венозной крови (после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч); можно провести при первом биохимическом анализе крови.
■ Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National GLycohemogLobin Standartization Program (NGSP).
■ Содержание глюкозы в плазме венозной крови в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден повышением концентрации глюкозы в плазме венозной крови натощак или HbA1c при использовании стандартизированных тестов.
При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного результата исследования, при котором выявляют повышенное содержание глюкозы или HbA1c. Если этот результат исследования соответствует критериям манифестного СД (см. табл. 1), больную немедленно передают под наблюдение эндокринолога для уточнения типа СД в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Если уровень HbA1c 5,1 ммоль/л, но 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).
Исследуют только содержание глюкозы в плазме венозной крови. Использование проб цельной капиллярной крови нецелесообразно.
По результатам ПГТТ для установления ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового (см. табл. 2). При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не нужна; при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не требуется.
Если глюкоза венозной плазмы натощак 7,8 и i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
• I триместр — 1 раз в 3 нед;
• II триместр — 1 раз в 2 нед;
• III триместр — 1 раз в нед.
■ Содержание креатинина в крови — не реже 1 раза в месяц.
■ Проба Реберга — не реже 1 раза в триместр, общий анализ мочи — 1 раз в 2 нед. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, анализ мочи по Нечипоренко — при подозрении на мочевую инфекцию.
■ Гормональный профиль фетоплацентарного комплекса:
• II триместр — 1 раз в месяц;
• III триместр — 1 раз в 2 нед.
■ Показатели функции щитовидной железы:
• уровень антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови;
• УЗИ щитовидной железы в 8-12 нед беременности.
■ Гемостазиограмма: учитывая высокий риск развития микроциркуляторных нарушений у беременных с СД, полное коагулологическое исследование необходимо проводить 1 раз в месяц.
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследования (УЗИ) начинают с момента установления беременности. Они обязательны в общепринятые сроки генетических скринингов, а также не реже 1 раза в месяц. Начиная с 20-22-й недели показано исследование кровотока:
■ в сосудах плода (пуповина, аорта плода, среднемозго-вая артерия);
■ в маточно-плацентарных сосудах (спиральные и маточные артерии).
Кроме того, назначают трехмерную энергетическую доп-плерометрию (по показаниям).
С этих же сроков беременности с целью установления ранних признаков макросомии и диабетической фетопатии необходима перцентильная оценка:
■ коэффициентов пропорциональности плода;
■ кроме того, выявление висцеральных признаков диабетической фетопатии:
• утолщение шейной складки и подкожной клетчатки;
• гепато-, сплено- и кардиомегалия.
Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода
Осуществляют согласно общепринятым нормативам. Начиная с 37-й недели беременности, учитывая высокий риск антенатальной гибели плода, контроль целесообразно осуществлять 2 раза в сутки.
Суточное мониторирование артериального
Частота артериальной гипертензии у беременных с различными типами СД колеблется от 55 до 60%, в связи с этим для ее своевременной диагностики и лечения всем беременным с СД целесообразно проводить суточное мониторирование артериального давления (АД).
Исследование целесообразно провести:
■ при первичном обследовании;
■ повторно в 32-34 нед (при отсутствии изменений).
При назначении гипотензивной терапии исследование
необходимо повторить через 7-10 дней после начала терапии для оценки эффекта от лечения. Показанием к проведению суточного мониторирования АД в другие сроки являются эпизоды повышения АД при казуальных измерениях, отеки и появление или нарастание протеинурии. Суточное мониторирование АД возможно как в стационаре, так и ам-булаторно. При среднесуточных показателях систолического АД не более 126 мм рт.ст., диастолического АД 79 мм рт.ст. беременные не нуждаются в систематической гипотензивной терапии. При более высоких суточных показателях назначается гипотензивная терапия.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Исследование назначают при наличии:
■ автономной диабетической невропатии;
■ нарушений сердечного ритма.
Дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с преэклампсией проводят на основании прегеста-ционного анамнеза (протеинурия/микроальбуминурия, артериальная гипертензия и отеки до беременности) и времени развития преэклампсии (до или после 20 нед гестации). При присоединении преэклампсии показана консультация окулиста с целью выявления изменений на глазном дне, невролога для исключения отека головного мозга. При ЭхоКГ для пре-экламсии характерны гипокинетический тип кровообращения и высокое общее периферическое сопротивление сосудов.
Для своевременного выявления осложнений гестации, профилактики острых осложнений и/или нарастания тяжести поздних осложнений СД необходимо тщательное динамическое наблюдение за беременными.
Осмотр акушером-гинекологом 1 раз в 2 нед в первой половине беременности и 1 раз в неделю — во второй половине.
Наблюдение эндокринологом не менее 1 раза в 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще.
Основа благоприятного течения беременности, родов и удовлетворительного состояния новорожденного — максимальная компенсация СД.
Успешное лечение СД невозможно без активного, грамотного самоконтроля в домашних условиях, поэтому все пациентки, ранее обученные в школах для больных СД1 и СД2, нуждаются в повторном обучении в I триместре беременности, а беременные с ГСД и манифестным СД — при установлении диагноза.
■ уметь самостоятельно измерять уровень гликемии и менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов;
■ иметь навыки профилактики и лечения гипогликеми-ческих и кетоацидотических состояний;
■ обязательно соблюдать диету и программы физических нагрузок с учетом схемы инсулинотерапии;
■ вести дневник самоконтроля и фиксировать в нем:
• уровни гликемии по данным глюкометра;
• количество эпизодов гипогликемии;
• наличие белка и ацетона в моче;
Контроль гликемии во время беременности осуществляют ежедневно 5-8 раз в сутки:
■ дополнительно в 3 ч ночи (при необходимости).
При лабильном течении СД или при трудностях в оценке степени компенсации ГСД целесообразно постоянное суточное мониторирование глюкозы (continuous glucose monitoring system — CGMS), по результатам которого назначают или корректируют инсулинотерапию.
Критерии идеальной компенсации СД во время беременности следующие.
■ Уровень глюкозы плазмы крови:
• натощак/перед едой/перед сном — до 5,1 ммоль/л;
• через 1 ч после еды — до 7,0 ммоль/л;
■ НЬА1с i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
тонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии более 11-12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови может свидетельствовать о так называемом голодном ацетоне или о нарушении азотовыдели-тельной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии (++ или +++) необходима госпитализация беременной в стационар.
Показания к искусственному прерыванию беременности при СД (приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 № 736):
• клиренсом креатинина 120 мкмоль/л;
• суточной протеинурией >3,0 г/л;
■ прогрессирующая пролиферативная ретинопатия;
Показания к консультации других специалистов
■ терапевтом 1 раз в триместр беременности;
■ офтальмологом — 1 раз в триместр и после родов,
обязателен осмотр глазного дна с мидриазом;
■ неврологом — 2 раза за время беременности.
Лечение гестационного сахарного диабета
Лечение ГСД начинают с подбора индивидуальной диеты
в сочетании с дозированными физическими нагрузками, которые могут быть назначены врачом — акушером-гинекологом.
Диетические мероприятия должны быть адекватны метаболическим потребностям матери и плода. Поступление энергии необходимо покрывать за счет:
■ нерафинированных углеводов (35-40%);
Рекомендуемая суточная калорийность пищи для женщин при:
■ нормальном индексе массы тела (ИМТ) (1824,99 кг/м2) — 30 ккал/кг;
■ избыточной массе тела (превосходящей идеальную на
20-50%, ИМТ 25-29,99 кг/м2) — 25 ккал/кг;
■ ожирении (масса тела, превосходящая идеальную на
50% и более, ИМТ >30) — 12-15 ккал/кг.
Из питания исключают продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов, прием которых вследствие быстрого всасывания в кишечнике приводит к значительному повышению уровня глюкозы в крови. Желательно, чтобы пища включала большое количество нерафинированных углеводов с достаточным содержанием клетчатки, так как балластные вещества замедляют всасывание глюкозы из кишечника в кровь. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела).
Диета при ГСД рассчитана на частые и небольшие приемы пищи:
■ легкий перекус перед сном.
Такая диета направлена на предупреждение гипергликемии после еды и голодного кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном уровне глюкозы в крови и отсутствии глюкозурии может свидетельствовать о недостаточном поступлении в организм беременной энергетических ресурсов в виде углеводов и об активизации ли-полиза. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.
Прибавка массы тела за беременность при ГСД в среднем должна составлять не более 10-12 кг, а у пациенток с ожирением — не более 7-8 кг.
Беременным с ГСД показаны дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.
Адекватный контроль СД возможен только при наличии у беременной средств самоконтроля (тест-полосок) и портативного глюкометра. Постоянное суточное мони-торирование глюкозы (CGMS) позволяет более тщательно подбирать диету и своевременно решать вопрос о начале инсулинотерапии.
Критерии компенсации ГСД — уровень глюкозы в плазме цельной капиллярной крови:
■ через 1 ч после еды — до 7,0 ммоль/л.
Если уровень гликемии натощак или после еды на фоне строгого соблюдения диеты в течение 1-2 нед хотя бы дважды превышает указанные показатели, пациентке показана инсулинотерапия, назначение и контроль которой осуществляет эндокринолог. В исследовании Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study (HAPO, 2009 г.) показано, что частота макросомии при интенсивном лечении ГСД снизилась с 21 до 10%, а частота преэклампсии — с 48 до 12%.
Дополнительные показания к назначению инсулина при ГСД:
■ выявленная при УЗИ макросомия плода и/или признаки диабетической фетопатии;
■ впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД и исключении других его причин многоводия.
Пероральные сахароснижающие препараты при лечении ГСД противопоказаны.
Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина выбирают в зависимости от данных самоконтроля гликемии.
Сроки и частота госпитализации беременной с СД в стационар зависят от степени компенсации СД и наличия акушерских осложнений.
■ Первая госпитализация (стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками).
• Беременные с СД1 и СД2 в I триместре беременности:
• коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений;
• выявление сосудистых осложнений СД (ретино-, нефро- и полиневропатии);
• обнаружение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;
• решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
• обучение в школе для больных СД;
• пациентки с СД2, получающие пероральную саха-роснижающую терапию — подбор инсулинотерапии при констатации беременности.
■ Вторая госпитализация (стационар акушерского
профиля) — в 19-20 нед гестации:
• коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД;
• контроль динамики поздних осложнений СД;
• углубленное исследование функции фетоплацен-тарного комплекса;
• выявление и профилактика акушерских осложнений;
• решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.
■ Третья госпитализация — для больных СД1 и СД2 —
в 35-36 нед беременности, для ГСД — в 36-37 нед:
• пренатальная подготовка матери и плода;
При выявлении осложнений гестации или декомпенсации СД госпитализация показана на любом сроке беременности.
При выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии госпитализация необязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений.
Профилактика и лечение акушерских осложнений (ФПН, угроза прерывания беременности, преэклампсия и др.) осуществляются по общепринятым в акушерстве схемам.
Применение глюкокортикоидов и р-адреномиметиков у беременных с СД не противопоказано, но требует коррекции дозы инсулина в сторону повышения. Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониториро-вания АД. Применяют:
■ р-адреноблокаторы (преимущественно селективные);
■ препараты центрального действия (метилдопа);
■ блокаторы медленных кальциевых каналов.
Сроки и методы родоразрешения определяют индивидуально, исходя из состояния плода и тяжести акушерских осложнений. Для СД1 и СД2 с тяжелыми поздними осложнениями оптимальным сроком родоразрешения считают 37-38 нед, так как пролонгирование беременности до 39 нед и более повышает частоту макросомии плода и оперативного родоразрешения. Досрочное родоразреше-ние показано при:
■ значимом ухудшении состояния плода;
• ретинопатии (появление множественных свежих геморрагий на глазном дне);
• нефропатии (развитии признаков почечной недостаточности).
Не считают показанием к досрочному родоразрешению:
■ декомпенсацию сахарного диабета;
После 36-й недели беременности с целью контроля внутриутробного состояния плода необходимы:
■ ежедневный подсчет количества шевелений плода (за 1 ч утром и вечером);
■ КТГ (после 37 нед целесообразна 2 раза в сутки);
■ исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно).
При риске преждевременных родов необходимо назначать глюкокортикоиды с целью профилактики дистресс-синдрома новорожденного.
При СД без тяжелых микро- и макрососудистых осложнений (таких как хроническая почечная недостаточность) возможны любые методы подготовки организма беременных к родам:
Любой тип СД не считают показанием к кесареву сечению.
Показания к кесареву сечению у беременных с СД:
■ предполагаемая масса плода >4000 г;
■ тазовое предлежание плода;
■ признаки внутриутробного страдания плода;
■ наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД(например, свежих кровоизлияний на глазном дне).
При выраженных признаках диабетической фетопатии (при предполагаемой массе плода >3600 г) во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового кесарева сечения целесообразно расширить.
Предпочтительным методом родоразрешения при СД считают программированные роды через естественные родовые пути. Обязательное условие при этом — постоянный мониторный контроль состояния плода.
Ведение родов у беременных с сахарным диабетом
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде назначают по общепринятым стандартам.
Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6-8 ч от начала регулярной родовой деятельности.
Для предотвращения родовой травмы у плода в результате затрудненного выведения плечиков головку следует выводить между потугами, после эпизиотомии.
Методом выбора анестезии при самопроизвольных родах и родах путем кесарева сечения является длительная эпиду-ральная анестезия.
При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу, ей необходимо ввести инсулин короткого действия с учетом уровня гликемии. Продленный инсулин либо не вводят, либо вводят его половинную дозу. В дальнейшем каждые 4-6 ч необходим
контроль гликемии (по портативному глюкометру или в лаборатории) с введением инсулина короткого действия для снижения повышенной гликемии. При необходимости устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы так, чтобы уровень глюкозы находился в пределах 3,9-6,9 ммоль/л. Гликемия >7,0 ммоль/л требует назначения внутривенного введения короткого инсулина 2-4 ЕД ежечасно (инфузома-том или болюсно), до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет 3,9-6,9 ммоль/л.
Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, иногда отсутствует совсем. Максимально низкий уровень гликемии приходится на первые три дня после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляется при переходе на обычный режим питания. К 7-10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.
Во время родоразрешения (самопроизвольные или оперативные роды) беременных с ГСД следует избегать применения инфузий растворов, содержащих глюкозу*. Исключение составляют ситуации, когда беременная с ГСД перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия, что может привести к развитию клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии. Гликемию в родах при ГСД (в лаборатории или по портативному глюкометру) контролируют только у беременных, которые получали инсулинотерапию. При впервые выявленном во время беременности манифестном СД контроль гликемии и инсулинотерапию в родах показан согласно протоколам ведения беременных с СД1 или СД2.
Послеродовой период и послеродовое наблюдение
Противопоказаний к естественному вскармливанию при СД1 и СД2 практически нет. Исключением могут быть женщины с тяжелыми осложнениями СД (например, с прогрес-сированием диабетической нефропатии, что требует назначения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко). Для прекращения лактации не противопоказаны дофаминомиметики по общепринятой схеме.
При СД2 во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию (при недостижении целевых уровней гликемии на фоне диеты), поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации пациентки нуждаются в консультации эндокринолога для подбора пероральной сахаросни-жающей и симптоматической терапии, а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Следующую беременность необходимо планировать.
При СД1 и СД2 следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск гипогликемий), необходимости контроля НЬА1с, мониторинга сосудистых осложнений, уровня АД, массы тела. Необходимо подобрать метод контрацепции сроком на 1,5-2 года.
После родов у всех пациенток с ГСД отменяют инсулинотерапию. В течение первых 3 сут после родов необходимо обязательно измерять уровень глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.
После родов у подавляющего большинства пациенток с ГСД углеводный обмен нормализуется. При сохранении гипергликемии и/или потребности в инсулине можно думать о манифестном СД. Приблизительно у 25-50% женщин, перенесших ГСД, со временем развивается настоящий сахарный диабет (в 50% случаев СД типа 2). Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем эндокринолога и акушера-гинеколога.
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля состояния углеводного обмена и профилактики СД2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
Во время последующих беременностей у женщин с ГСД в анамнезе характерен высокий риск повторного возникновения заболевания (при неустраненных факторах риска, таких как ожирение и гиперандрогения). Важной проблемой для пациенток, перенесших ГСД, считают последствия родового и материнского травматизма, гинекологические и урогинеколо-гические проблемы (пролапс гениталий, недержание мочи).
Профилактика развития СД1 и СД2 в до сих пор остается нерешенной проблемой современной медицины.
Профилактика акушерских и перинатальных осложнений при СД1 и СД2:
■ адекватная предгравидарная подготовка;
■ тщательное наблюдение в специализированных акушерских центрах «СД и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары.
Предгравидарная подготовка пациенток с СД1 и СД2.
■ Информирование о риске для матери и плода, связанном с беременностью, наступившей на фоне СД.
■ Обучение пациенток в школах для больных СД по структурированной программе, идеальная компенсация диабета за 3-4 мес до зачатия:
• гликемия плазмы натощак/перед едой -до 6,1 ммоль/л;
• глюкоза плазмы через 2 ч после еды -до 7,8 ммоль/л;
• НЬА1с i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
■ Исследование глазного дна с расширенным зрачком для определения стадии диабетической ретинопатии и показаний к лазерной коагуляции сетчатки, которая при выявлении показаний должна быть выполнена до беременности. Наличие у женщины диабетической катаракты, а также операций экстракции хрусталика не считают при отсутствии других тяжелых осложнений СД противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности.
■ Генетическое консультирование обязательно при:
• перинатальных потерях в предыдущие беременности;
• рождении детей с аномалиями развития;
• привычном невынашивании, а также СД1 у обоих супругов.
■ Выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.
■ Назначение фолиевой кислоты (500 мкг/сут), препаратов йода (калия йодид 150-200 мкг/сут) за 2-3 мес до планируемого зачатия.
■ Обследование на инфекции, передаваемые половым путем, мочевую инфекцию, санация выявленных оча-
гов инфекции (бессимптомной бактериурии, хронического пиелонефрита и т.д.).
■ Определение уровня ТТГ, свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови у пациенток с СД1 и СД2 (повышенный риск заболеваний щитовидной железы).
После получения результатов обследования консультативно определяют противопоказания к планированию и вынашиванию беременности. До надлежащего обследования и подготовки к беременности следует применять эффективный метод контрацепции.
Планирование беременности при СД1 нежелательно при:
■ уровне гликированного гемоглобина >7%;
• уровнем креатинина сыворотки крови >120 мкмоль/л;
• скорость клубочковой фильтрации 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
■ пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки;
■ наличии острых и обострении хронических инфекци-онно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.).
Профилактика ГСД на предгравидарном этапе — коррекция устранимых факторов риска его развития:
Профилактика осложнений ГСД для матери и плода:
■ раннее выявление, активное лечение (расширение показаний к инсулинотерапии) этого заболевания;
• самоконтролю гликемии с помощью портативных глюкометров;
Петрухин Василий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, Москва Е-таН: 1akmoniiag@maiL.ru
1. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюде-ние // Клинические рекомендации (протокол лечения) Минздрава России от 17 дека-бря 2013 г. № 15-4/10/ 2-9478.
2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помо-щи больным сахарным диабетом. 6-й вып. М., 2013. 120 с.
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. 2010. Vol. 335, N 3. P. 676-682.
4. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and manage-ment of diabetes mellitus. Washington, DC : National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), 2011. 104 p.