Группы обучения по сахарному диабету

Значение «Школ сахарного диабета» в профилактике сахарного диабета и его осложнений у детей и взрослых

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

За последние десятилетия проблема профилактики, ранней диагностики, контроля за течением сахарного диабета (СД) у детей и взрослых стала острейшей медико–социальной проблемой, которая в большинстве стран мира обозначена в числе приоритетных направлений развития здравоохранения. Приводя к тяжелым осложнениям и ранней потере трудоспособности, СД характеризуется высокой смертностью, в том числе в молодом возрасте [1]. Согласно статистическим данным, представленным ВОЗ [2], в настоящее время в мире насчитывается 346 млн человек, больных СД.
По прогнозам ВОЗ, за период 2005–2030 гг. число случаев смерти от СД удвоится. В промышленных странах распространенность СД составляет 5–6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению [2].
Особую настороженность вызывает увеличение частоты возникновения СД у детей. Результаты собственных исследований динамики заболеваемости СД в Российской Федерации за последние годы, проведенных путем анализа данных статистической отчетности из субъектов РФ, отражены на рисунках 1 и 2.
В этой связи становится все более актуальной проблема обеспечения детей и взрослых, больных СД, знаниями и навыками, необходимыми для его самостоятельного «ведения», выхода из кризов и изменения образа жизни, что является основой для успешного лечения заболевания [3]. Согласно результатам исследований, интенсификация терапии снижает частоту микроангиопатических осложнений, но в то же время требует более эффективного самоконтроля за течением СД, что обеспечивается частым и высокоинтенсивным обучением и продолжающейся поддержкой [3].
В РФ приняты унифицированные правила и образовательные программы для больных СД, закрепленные в действующем законодательстве. Разработка данных программ и исследования по эффективности их применения проводились в рамках реализации федеральной программы «Сахарный диабет» Министерства здравоохранения России в тесном сотрудничестве с Европейским бюро ВОЗ. Рекомендуемые унифицированные программы с подробным описанием необходимых средств, наглядных пособий, тестовых заданий опубликованы в специальном приказе Министерства здравоохранения РФ.
Школа больных СД (далее – Школа) создается в составе лечебно–профилактических учреждений (центров здоровья) на функциональной основе.
Работу Школы возглавляет заведующий, назначаемый руководителем соответствующего лечебно–профилактического учреждения. Как правило, это врач–эндокринолог (врач–диабетолог) или медицинская сестра с высшим образованием, прошедшая специальную подготовку. Школа в своей деятельности руководствуется нормативными актами Министерства здравоохранения РФ, уставом учреждения здравоохранения, на базе которого она создана. Обучение проводится по структурированным программам отдельно для каждой категории больных:
• больные СД 1–го типа;
• больные СД 2–го типа;
• больные СД 2–го типа, получающие инсулин;
• дети и подростки, больные СД и их родственники;
• беременные, больные СД.
Обучение в Школе также необходимо адаптировать к возрасту и степени полового созревания пациента. На этом принципе основывается формирование возрастных групп обучаемых.
В первую группу включают родителей новорожденных и детей первых лет жизни. Маленькие пациенты полностью зависят от родителей и медицинского персонала (прием пищи, инъекции, мониторинг), поэтому нуждаются в формировании близких отношений с обеспечивающим медицинскую помощь работником. Немаловажно создание психологического контакта с матерью больного ребенка, поскольку на фоне нарастающего стресса у нее снижается связь с ребенком и отмечается депрессия [3]. Проблемами, которые необходимо решать обучающей бригаде медицинских работников в данном случае, являются: колебание настроения у больного СД новорожденного ребенка; сопряженность инъекций и контроля уровня глюкозы в крови с болевыми ощущениями, которые возникают вследствие медицинских манипуляций и ассоциируются у ребенка с белым халатом врача. Эти препятствия обусловливают необходимость установления доверительных отношений с семьей больного ребенка и обучения мониторингу за течением СД, поскольку гипогликемия у новорожденных встречается часто и может приводить к тяжелым осложнениям.
Во многих странах мира широко обсуждалась целесообразность обучения дошкольников с СД и то, зависят ли конечные исходы данной болезни от обучения в этой возрастной группе [3]. Однако родители сообщают о необходимости, значимости обучения и поддержки.
К третьей группе обучения относятся дети школьного возраста. Занятия для этих пациентов должны включать следующие темы:
• помощь и регулирование перехода к образу жизни школьника, развитие самоуважения (чувства собственного достоинства) и отношений со сверстниками;
• обучение навыкам проведения инъекций и мониторингу гликемии;
• распознавание и понимание симптомов гипогликемии;
• улучшение понимания самостоятельного ведения заболевания;
• адаптация больного СД к школьному обучению, приему пищи в школе, физической активности и занятиям спортом;
• включение мониторинга уровня глюкозы в крови и инъекций в школьный режим;
• советы родителям по постепенному развитию независимости ребенка с передачей соответствующей ответственности.
У детей школьного возраста существует неудовлетворенность в связи с тем, что врачи разговаривают с родителями, а не с ними. Образовательные программы, сфокусированные на возрасте пациента, эффективны у детей и их семей.
В третью, школьную, группу можно включить и больных подросткового возраста. Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, имеющая ряд биологических и психологических особенностей, которые обусловливают некоторые проблемы в ведении СД у таких больных [3]. Ухудшение контроля за течением СД в этой возрастной группе часто связано с нерегулярным питанием, недостаточной физической активностью, нечеткими выполнениями назначений врача, эндокринными изменениями, связанными с пубертатным периодом, и другими факторами. Особенности направлений работы в Школе для подростков включают в себя:
• развитие доверительных отношений между подростком, группой обучающихся и бригадой специалистов;
• помощь подростку в определении приоритетов и постановке небольших достигаемых целей, особенно если есть противоречия между социальными потребностями подростка и ограничениями, связанными с наличием СД;
• обеспечение понимания физиологических изменений пубертатного периода, их влияния на дозы инсулина, решение возникающих проблем начиная с контроля массы тела, регулирование диеты;
• объяснение важности скрининга ранних симптомов осложнений СД и улучшения метаболического контроля;
• доверительные беседы с подростком о процессе полового созревания, укрепление в нем чувства уверенности в себе, но при этом сохранение доверия и поддержки со стороны родителей;
• помощь подростку и родителям в формировании отношений с новым уровнем вовлечения родителей в процесс лечения СД.
Цель и задачи Школы – это обучение больных СД методам самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.
В соответствии с основной задачей заведующий Школой организует обучение больных СД по разработанным структурированным программам; проводит первичные и повторные циклы обучения по проведению самоконтроля и профилактике осложнений СД; контролирует уровень знаний больных СД; анализирует эффективность работы Школы; координирует свою деятельность с работой других подразделений и специалистами, участвующими в оказании специализированной помощи больным СД.
Примерный план занятий в «Школе самоконтроля сахарного диабета»
Занятие 1. Тема: «Знакомство с пациентами». Организация работы Школ для больных СД.
В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической помощи обучение играет роль базисного компонента в лечении больных СД. Система обучения в этих странах построена в соответствии с определенными научно обоснованными принципами [4]. Для обучения пациентов с СД используют следующие формы:
1. Индивидуальное обучение, рекомендуемое чаще для детей, а также при первичном обучении взрослых с впервые выявленным СД и беременных, заболевших СД. Проводится по интенсивной программе с четкими инструкциями относительно правил контроля СД и практических аспектов лечения инсулином и диетотерапии.
2. Групповое обучение пациентов, имеющих стаж заболевания и личный опыт контроля СД. Групповое обучение может базироваться:
• на формальных инструкциях, как при проведении индивидуального обучения;
• на совместном обсуждении с пациентами основных теоретических вопросов лечения диабета с анализом понимания и усвоения и обязательным практическим тренингом.
Как показывает опыт работы с больными СД, именно 2–я форма группового обучения является для них наиболее предпочтительной. И более эффективным является обучение в группах из 7–10 человек, формируемых в соответствии с типом диабета, учетом возраста пациентов, их социально–культурного уровня и т. д.
Критериями исключения из группы обучения являются:
• существенное снижение остроты зрения, что делает невозможным проведение самоконтроля;
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
• обострение сопутствующих заболеваний;
• тяжелый кетоацидоз;
• нарушения памяти, психические болезни.
Занятие 2. Тема: «Что такое диабет? Контроль обмена веществ».
Цель занятия: понимание СД как заболевания. Пациентов знакомят с процессами обеспечения организма питательными веществами.
Важна подача преподавателем информации в легкодоступной для восприятия форме.
Каждый орган в человеческом организме состоит из клеток, которые выполняют все жизненно важные функции организма. Им необходима энергия для работы, которую они получают из пищи, поглощаемой людьми. Пища поступает в организм через пищеварительную систему, которая включает в себя желудок, кишечник, печень, поджелудочную железу и др. Эти органы расщепляют ее на основные компоненты.
Процесс пищеварения заключается в превращении углеводов — в глюкозу, белков — в аминокислоты, жиров — в жирные кислоты. Глюкоза, или сахар крови, – это главный источник энергии для клеток. При ее отсутствии клетки прекращают работать.
По мере переваривания пищи в желудке и в кишечнике три указанных вида питательных веществ поступают в кровь и распределяются в организме. Поэтому сразу после приема пищи в кровоток поступает много глюкозы. Это помогает поддерживать нормальный уровень сахара в крови и постоянно обеспечивать клетки питательными веществами.
Но для поглощения глюкозы клеткам нужна помощь в виде инсулина — гормона, который вырабатывается поджелудочной железой и действует как ключ, «открывающий двери», через которые в клетки может войти глюкоза. В отсутствие инсулина клетки, «закрытые» для глюкозы, голодают. Когда после приема пищи содержание сахара в крови повышается, количество инсулина также повышается, чтобы избыток сахара быстро перешел в клетки. После окончания действия инсулина он расщепляется и выводится из организма.
СД 1–го типа, или инсулинозависимый диабет, возникает, если клетки поджелудочной железы, которые в нормальных условиях синтезируют инсулин, разрушены. В кровь выделяется недостаточное количество инсулина, клетки тела не могут поглощать сахар из крови и начинают «голодать», а уровень содержания сахара в крови повышается. Единственным способом преодоления этого состояния является подкожная инъекция инсулина, необходимая для его всасывания в кровь.
Если развился СД 1–го типа, то уже невозможно «оживить» погибшие клетки поджелудочной железы, вырабатывавшие инсулин. Попытки пересадки нормальной поджелудочной железы или только ее клеток, синтезирующих инсулин, все еще находятся на стадии эксперимента.
Таким образом, лечение инсулином становится обязательным в течение всей жизни человека, больного СД 1–го типа.
СД 2–го типа. До настоящего времени не установлены причины возникновения СД 2–го типа, но наследственность при этом типе играет большую роль, чем при СД 1–го типа [5,6]. Существует также взаимосвязь между ожирением и СД 2–го типа, хотя ожирение не обязательно приводит к диабету. СД 2–го типа является частым заболеванием, возникающим у 2–10% от общей популяции.
Занятие 3. Тема: «Осложнения СД. Инсулинотерапия».
Самый чувствительный орган, который может пострадать при СД, – это глаза. При СД часто появляются катаракта или диабетическая ретинопатия – диабетическое изменение глазного дна, что приводит к снижению остроты зрения.
На занятиях важно давать информацию о необходимости наблюдения у узких специалистов. Каждый пациент с СД должен 2 раза в год обследоваться у окулиста, обязателен осмотр глазного дна с расширенным зрачком в темной комнате. Лучше проходить осмотр у одного и того же офтальмолога или делать фотографии глазного дна [7].
При СД часто развиваются осложнения со стороны нижних конечностей (в них поражаются мелкие сосуды и нервы). Различают 3 типа «диабетической стопы»: ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов), нейропатическую (с преимущественным поражением мелких нервов) и смешанную (нервы и сосуды поражены в одинаковой степени).
При СД могут поражаться и почки (поражение мелких сосудов приводит к нарушению функции почек – диабетической нефропатии) и к более частому развитию инфекционных заболеваний в почках (пиелонефрит). Каждый пациент с СД должен не менее двух раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка – альбумина. Необходимо также (особенно при наличии повышенной массы тела) регулярно следить за артериальным давлением, а также 2 раза в год сдавать кровь на биохимический анализ (креатинин и мочевина).
Одно из частых осложнений – воспалительное заболевание десен.
Развитие осложнений при диабете свидетельствует об отсутствии должного самоконтроля.
Инсулинотерапия. Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются:
• сахарный диабет 1–го типа;
• кетоацидоз, диабетические комы;
• возникновение интеркуррентных заболеваний;
• оперативное вмешательство;
• беременность и лактация;
• отсутствие эффекта от применения других методов лечения;
• значительное похудание.
Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии.
Занятие 4. Тема: «Профилактика. Планирование питания при СД 2–го типа».
Мероприятия первичной профилактики заключаются в пропаганде здорового образа жизни, что включает в себя: поддержание нормальной массы тела, соблюдение принципов правильного питания, прекращение или предотвращение курения, сохранение высокого уровня физической активности в нерабочее время, безопасное употребление или прекращение употребления алкоголя.
На занятиях дается информация о принципах рационального питания. Питание должно быть достаточным по количеству энергии, поступающей с пищей, но не избыточным. Энергетическая ценность пищи должна соответствовать возрасту, полу и уровню физической активности: от 6720 до 10920 кДж (от 1600 до 2600 ккал). Доля энергии, поступающей из жиров, не должна превышать 30% энергии всего суточного рациона, причем насыщенные жиры могут составлять не более 1/3 от их общего количества. Пища должна включать в себя: овощи; недробленые крупы, муку грубого помола и соответствующие сорта хлеба; свежие фрукты (в умеренных количествах); сушеные бобы и фасоль; молочные продукты со сниженным содержанием жира; нежирное мясо, рыбу и курятину без кожи. Нужно избегать рафинированного сахара и жирной пищи. Наилучшим образом пища усваивается при 5–6–разовом режиме питания в день, приблизительно в одно и то же время, промежуток между приемами пищи – 2–3 ч.
Что такое гликемический индекс (ГИ) и какое значение он имеет при построении диеты при СД? В ответ на прием любой пищи, особенно углеводной, в крови человека повышается уровень глюкозы. Эта послепищевая гликемическая реакция для каждого углеводсодержащего продукта абсолютно индивидуальна.
ГИ позволяет количественно оценить степень повышения сахара в крови при потреблении углеводсодержащих продуктов. Продукты, которые не вызывают значительного повышения уровня глюкозы в крови после еды, имеют низкий ГИ (например, крупы, хлеб грубого помола и большинство овощей). Чем ниже ГИ, тем лучше для больного СД.
По общепринятой методике определения ГИ в качестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов. Преимущественное использование в диете продуктов и блюд с низким ГИ – современная тактика диетотерапии СД, позволяющая добиться лучшей компенсации обменных нарушений.
Что такое хлебная единица? Хлебная единица – условный показатель, который используется в построении диеты для пациентов СД 1–го типа для замены одних продуктов питания другими. Одна хлебная единица содержит 10–12 г углеводов и примерно равна одному куску хлеба. Так, 1 хлебную единицу содержат 1 яблоко, 1 небольшого размера апельсин, 1 груша, 1/2 банана, 1 персик, 1 картофелина величиной с куриное яйцо, 20–25 г белого или ржаного хлеба, 1 столовая ложка манной, гречневой, пшенной или перловой крупы, 250 мл молока или кефира, 1 столовая ложка пшеничной или ржаной муки. Пересчет на хлебные единицы упрощает подсчет количества принимаемых углеводов и, следовательно, помогает более точно рассчитать дозу инсулина для введения за 30 мин. до предполагаемого приема пищи. Нужно иметь в виду, что во время завтрака на 1 хлебную единицу следует вводить 2 ЕД инсулина, а во время обеда и ужина несколько меньше – 1–1,5 ЕД.
Какие продукты не рекомендуется употреблять больным СД? Не рекомендуются сахар, конфеты, шоколад, кондитерские изделия с добавлением сахара, сдоба, пироги, варенье, мороженое и другие сладости; соки и фруктовые воды с добавлением сахара; острые, пряные, копченые закуски, консервы, горчица, перец; крепкие рыбные, мясные бульоны; алкогольные напитки.
Какие разгрузочные дни рекомендуются для больных СД 2–го типа? Как часто они назначаются? Рекомендуются низкокалорийные разгрузочные дни (500–800 ккал/сут.) 1–3 раза/нед. На фоне проводимой диетотерапии могут использоваться следующие разгрузочные дни:
• мясной – 300 г отварного мяса, приготовленного без соли, с овощным (кроме картофеля) гарниром (по 100 г), равномерно распределяемых в течение дня;
• рыбный – вместо мяса используется рыба в том же количестве;
• творожный – 500 г творога, лучше обезжиренного, который делится на 5 равных порций;
• молочный или кефирный – 1,5 л молока или кефира, разделенных на 6 приемов;
• яблочный – 1,5 кг сырых или печеных яблок.
По рекомендации врача возможны другие варианты разгрузочных дней.
Какие вещества относятся к сахарозаменителям? Сахарозаменители традиционно используются в диете больных СД для улучшения вкуса продуктов и блюд вместо рафинированной сахарозы (ксилит, сорбит, лактит, изомальт и др.). Однако, не оказывая выраженного влияния на повышение уровня глюкозы в крови после еды, сахарозаменители обладают побочным влиянием на функциональное состояние желудочно–кишечного тракта, вызывая урчание, вздутие, тяжесть в животе, поносы, в связи с чем их количество в диете больных СД регламентируется в количестве 30–40 г в сутки, на прием – не более 10–15 г.
Занятие 5. Тема: «Неотложные состояния при СД».
Основными состояниями, угрожающими здоровью и жизни больных СД, являются тяжелые гипо– и гипергликемии. Опасные для жизни гипергликемии могут проявляться в виде:
• диабетического кетоацидоза;
• гиперосмолярной некетозной гипергликемии;
• лактат–ацидоза.
Эти состояния часто могут возникать совместно, поэтому у больного с диабетическим кетоацидозом может также наблюдаться лактат–ацидоз и т.д.
Диабетический кетоацидоз характерен для больных СД 1–го типа.
Непосредственными причинами могут являться:
• поздняя диагностика;
• необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина;
• острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих путей или респираторных путей, абсцесс, сепсис) [8,9].
Пациентам нужно помнить, что любое инфекционное заболевание (в особенности без адекватной антибиотикотерапии), тяжелая травма, оперативное вмешательство, острые коронарные синдромы и даже эмоциональные нагрузки при СД 1–го типа могут стать причиной декомпенсации диабета.
Клинические симптомы диабетического кетоацидоза развиваются в течение нескольких часов или дней. Характерны признаки дегидратации – сухость кожного покрова и слизистых оболочек. Выраженным клиническим проявлениям часто предшествуют полиурия и полидипсия. Пациенты, как правило, выглядят болезненно, становятся необычно вялыми, сонливыми. Прогрессирование кетоацидоза приводит к угнетению сознания вплоть до комы. Нарушается дыхание, часто отмечаются боли в животе, тошнота и рвота, которые могут быть ошибочно приняты за симптомы острой хирургической патологии, отравления и т.д. Характерен запах ацетона или «забродивших яблок», исходящий от больного. У всех больных определяются выраженные глюкозурия и кетонурия (повышение уровня содержания глюкозы в крови более 20 ммоль/л), хотя возможно развитие диабетического кетоацидоза и при концентрации глюкозы в крови 14 ммоль/л. Повышен уровень содержания кетоновых тел в плазме крови и наличие кетонурии, определяемой тест–полосками. Всем больным с подозрением на диабетический кетоацидоз показана экстренная госпитализация.
Гиперосмолярная некетозная гипергликемия чаще всего возникает у больных пожилого возраста, страдающих СД 2–го типа, за которыми нет надлежащего ухода. Развивается медленно, на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек. Уровень содержания глюкозы, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л). Кетонурия и ацидоз отсутствуют или минимальны, если наблюдается «чистая» форма этого состояния. Характерны выраженные симптомы дегидрации, сердечно–сосудистой недостаточности.
Лечение гиперосмолярной гипергликемии также должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.
Лактат–ацидоз может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени или обусловлен развитием шока. У больных СД, получающих бигуаниды (метформин), существует риск развития лактат–ацидоза. При данном состоянии определяется метаболический ацидоз, но кетонурия отсутствует или минимальна при «чистой» форме этого состояния. Возможно одновременное развитие лактат–ацидоза с диабетическим кетоацидозом или гиперосмолярной гипергликемией. Состояние характеризуется признаками ацидоза. Кожные покровы бледные, иногда с синюшным оттенком, наблюдаются явления выраженной сердечной недостаточности. Обязательна госпитализация больного в отделение интенсивной терапии.
Гипогликемия у больных СД возникает при содержании сахара в крови в пределах 3,0–3,5 ммоль/л (55–65 мг/дл). Как правило, начинается остро и проявляется симптомами различной степени выраженности: от бессимптомной гипогликемии до гипогликемической комы.
Основными причинами гипогликемии у больных СД являются:
• запаздывание приема пищи или неадекватное количество углеводов в ней;
• прием чрезмерного количества алкоголя без соответствующего количества пищи;
• большая физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов или уменьшения дозы инсулина;
• ошибка в дозе инсулина;
• изредка гипогликемическое состояние возникает у больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты, особенно препараты сульфонилмочевины.
Как правило, в этих случаях требуется снижение дозы принимаемых препаратов, особенно у тучных больных.
Классическими признаками гипогликемии являются: слабость, потливость, дрожь, парестезия вокруг рта, снижение остроты зрения. Слабовыраженные симптомы из вышеперечисленной группы иногда появляются у многих пациентов с хорошо контролируемым СД 1–го типа. Обученные больные легко справляются с этой проблемой, принимая легкоусвояемые углеводы.
Лечение гипогликемии: прием приблизительно 20 г глюкозы; 1 стакан фруктового сока или лимонада; 4–5 кусков сахара, 5–6 леденцов или конфет. При отсутствии эффекта прием углеводов можно повторить через 5–10 мин. После купирования гипогликемии в некоторых случаях может понадобиться прием пищи, состоящей из медленноусвояемых углеводов, для предотвращения повторного приступа.
При длительно текущем СД 1–го типа может наблюдаться отсутствие симптомов–предвестников, поэтому потеря сознания больным может случиться внезапно.
β–блокаторы, особенно неселективные, могут также маскировать симптомы и приводить к выраженной гипотонии при гипогликемии.
Гипогликемическое состояние должно подозреваться во всех случаях, когда больной СД неожиданно начинает вести себя странно или внезапно впадает в коматозное состояние. Пациенты всегда должны иметь с собой идентификационную карту и письменную инструкцию по оказанию доврачебной помощи (дать сахар при необычном поведении). Больной СД должен иметь специальный браслет или брелок. Родственников, друзей, учителей, сослуживцев необходимо проинформировать о принципах оказания помощи таким пациентам.
Доврачебная помощь больному с гипогликемическим состоянием:
• определить уровень содержания глюкозы в крови; при наличии навыков быстро ввести больному внутривенно 40–60 мл 40% раствора глюкозы;
• если у больного имеется специальный набор для введения глюкагона, то внутримышечная инъекция 1 мг глюкагона может быть альтернативной введению глюкозы;
• если невозможно осуществить ни одного из вышеперечисленных действий, то втирание меда, варенья или глюкозного геля в десны и слизистую оболочку щек больного приведет к чресслизистому всасыванию глюкозы; но не следует вливать сладкие растворы в рот больному, находящемуся в коматозном состоянии;
• после выведения больного из комы рекомендуется продолжать лечение пероральным введением глюкозы.
Лечение гипогликемического состояния на догоспитальном этапе (если доврачебная помощь не оказывалась) начинается с внутривенного введения 40–60 мл 40% раствора глюкозы или внутримышечной инъекции 1 мг глюкагона под контролем уровня содержания глюкозы в крови любым доступным методом. Если больному не стало лучше, то необходимо искать другие причины коматозного состояния. В результате длительной гипогликемии может наступить повреждение тканей головного мозга, поэтому вместо введения 40% раствора глюкозы лучше начать внутривенную инфузию 10% раствора глюкозы и обеспечить срочную госпитализацию больного.
Каждый эпизод гипогликемии оказывает выраженное повреждающее воздействие на центральную нервную систему.
На занятиях в Школе необходимо объяснять опасность этого состояния, научить основным правилам диагностики и лечения гипогликемии как больного, так и его родственников.
Занятие 6. Тема: «Физические нагрузки при СД».
Физическая тренировка даже в умеренном объеме повышает чувствительность к инсулину, причем, как доказано в ряде исследований, независимо от степени и тяжести инсулиновой резистентности. Достаточным уровнем физической активности в свободное от работы время считаются занятия аэробными физическими упражнениями (вовлекающими большие группы мышц в часто повторяющиеся движения) не менее 5 раз/нед., по 30 мин. Критерием правильного выполнения упражнений является достижение на высоте физической нагрузки пульса, составляющего 75% от максимальной возрастной нормы. Максимальная норма в соответствии с возрастом определяется по формуле (220 минус возраст человека в годах). Именно эти правила, регулярно соблюдаемые пациентами в исследованиях по профилактике СД, и способствовали предотвращению развития этого тяжелого заболевания [10].
Самоконтроль уровня глюкозы в крови дает важную информацию для оценки уровня глюкозы и принятия адекватных и своевременных мер по коррекции проводимой терапии. Глюкометр – прибор, позволяющий определять, насколько образ жизни человека влияет на течение СД [11]. Проводя тестирование, пациент или родители ребенка имеют возможность сразу увидеть, как могут изменяться показатели глюкозы в крови в результате переедания/дефектов вскармливания, изменения веса, при физических нагрузках и пр. Если больной СД использует инсулин, то контроль уровня глюкозы в крови необходим для предупреждения таких последствий, как гипо– и гипергликемия. Также это помогает правильно подобрать нужную дозу инсулина.
Таким образом, преимущества самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови – это:
• лучший способ следить за состоянием диабета;
• эффективный и удобный метод измерения уровня глюкозы в крови, где бы ни был больной ребенок – дома, в школе или в пути;
• один из способов выявить ночную гипогликемию;
• своевременная корректировка привычного образа жизни на основе показаний того, как изменение характера питания, физические упражнения и другие факторы влияют на содержание глюкозы в крови;
• помощь в определении правильной дозы инсулина.
Результаты измерений помогают врачу назначить больному правильное и эффективное лечение.
Рекомендации, которые помогают больному определить частоту тестирования уровня глюкозы в крови [12]:
1. Если назначена инсулинотерапия, то в первую очередь необходимо удостовериться в том, что пациент получает правильную дозу. На начальных стадиях терапии необходимо проверять уровень глюкозы 3–4 раза в сутки. Показатели измерений подскажут, сколько инсулина нужно для поддержания глюкозы на приемлемом уровне, т.е.

источник

Сахарный диабет является распространенным заболеванием.

Когда при обследовании человеку ставят диагноз, то важно получить исчерпывающую информацию об этом недуге.

С этой целью функционирует специальная школа сахарного диабета.

В Москве находится школа диабета на Пречистенка. Она действует на базе эндокринологического диспансера.

Письма от наших читателей

Диабетом моя бабушка болеет давно (2 тип), но в последнее время пошли осложнения на ноги и внутренние органы.

Случайно нашла статью в интернете, которая в прямом смысле спасла жизнь. Меня там бесплатно проконсультировали по телефону и ответили на все вопросы, рассказали как лечить диабет.

Через 2 недели после прохождения курса лечения у бабули даже настроение поменялось. Сказала, что ноги уже не болят и язвы не прогрессируют, на следующей неделе пойдем на прием к врачу. Скидываю ссылку на статью

Эффективность терапии зависит не только от грамотного лечения, но и от действий самого пациента. В учреждениях медицинского и оздоровительного назначения действуют школы диабета, где проводят лекции, тематика которых нацелена помочь укрепить и поддержать состояние здоровья диабетиков.

Обучение в школе диабета проводят разные специалисты:

Цель школы сахарного диабета: максимально проинформировать пациента о болезни, научить предотвращать негативные последствия со здоровьем.

В школе для диабетиков проводятся групповые занятия. Также практические тренинги, моделирование и решение задач, игры позволяют разнообразить подачу информации и помочь хорошо ее запомнить.

В программу занятий школы диабета включается опрос по предыдущей теме для закрепления и повторения пройденной темы. Так осуществляется контроль знаний.

Школа здоровья для госпитализованых больных сахарным диабетом продолжительностью 5 либо 7 дней. Для других пациентов план занятий в школе диабета составляется с учетом занятости. Программа проводится два раза на неделю на протяжении месяца. Ее посещают люди разного возраста. Иногда в некоторых учреждения действуют занятия в онлайн режиме. На сайте школа диабетару можно найти подробную информацию о заболевании.

В школе для больных сахарным диабетом инструкторы разделяют пациентов на разные группы. Так действует обучающая программа:

Инновация в лечении диабета — просто каждый день пейте.

Школа сахарного диабета для детей проводит обучающий курс для детей и родителей, так как они не могут в полной мере воспринимать информацию. Они посещают отдельную группу в школе диабета 1 типа.

В школе диабета 1 типа для детей предоставляется информация о сложностях протекании болезни в юном возрасте. Расписание подстраивают в школе под график работы родителей.

При необходимости можно посещать школу диабета столько раз, сколько необходимо, чтобы овладеть знаниями и навыками.

При сахарном диабете организм в недостаточном количестве вырабатывает инсулин. Происходит нарушение обмена веществ. В ходе патологического процесса развивается гликемия, появляется сахар в крови.

1 тип, при котором пациент делает уколы инсулина;
2 тип выражается нечувствительностью к инсулину, потому важно принимать другие препараты;
гестационный появляется вовремя беременности.

Нехватка гормона блокирует усвоение глюкозы, в результате чего ее количество повышается в крови. Такое состояние присуще для заболевания 1 типа.

наследственность;
снижения иммунитета;
инфекционное, вирусное поражение поджелудочной железы.

Диабет 1 типа быстро развивается и встречается больше у людей молодого возраста, нежели в зрелом. При этом пациенты страдают повышенным аппетитом, их мучает регулярная жажда, снижается вес.

Симптомами болезни является:

Читателям нашего сайта предоставляем скидку!

Для заболевания 2 типа характерны симптомы:

появление болезни после 40 лет;
инсулин в немного понижен либо в норме;
повышение гликемии;
болезнь обнаруживается случайно либо при наличии жалоб на другую болезнь.

На развитие диабета у беременных женщин влияет генетический фактор, неправильное питание либо большая нагрузка на поджелудочную железу.

Для диабетиков диагноз вызывает страх перед последствиями болезни, также нелегко перестроить свое поведение. И многие люди просто опускают руки перед сложившейся ситуацией со здоровьем. Для них жизнь становится бессмысленной. Цель школы здоровья сахарного диабета состоит в формировании правильной мотивации. Ведь ответственность за здоровьем во многом зависит от диабетика.

На занятиях школы диабета уделяется внимание таким темам:

новый образ жизни в рамках диабета;
самоконтроль, как профилактика;
корректировка питания;
правила подсчета хлебных единиц;
применение инсулина и разновидности гормонов;
осложнения, которые вызывают диабет;
физические нагрузки и правила изменения дозы препарата;
высокое давление.

Чтобы пройти бесплатно обучение в школе диабета в Москве, необходимо иметь направление от врача.

В план занятий школы сахарного диабета входит обучение пациентов контролировать гликемию. Для этого в течение суток проверяют сахар более 4 раз. Причем 3 раза делают это перед приемом пищи, 1 раз перед сном. В зависимости от ситуаций, пациент может самостоятельно дополнительно контролировать уровень глюкозы. Делать это можно использовав глюкометр.

В школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом научат, как правильно вести записи, где отражаются итоги замеров и употребленных продуктов. Такой метод дает возможность внести поправки в терапии.

Специалисты в школе здоровья для пациентов, страдающим сахарным диабетом,помогают подобрать необходимые продукты питания с учетом калорийности. Во время обучения знакомятся со списком запрещенных и дозволенных продуктов питания. Пациентов информируют о блюдах способствующих нормализации работы ЖКТ, сердечно–-сосудистой проблемы.

При этом учитываются определенные правила питания:

Нормализация веса. Избыточный вес сжигается при помощи занятий спортом, сбалансированного питания.
Для пациентов с диабетом 1 типа школа в Москве бесплатно помогает предотвратить уменьшение веса.
Употребление пищи — частыми и маленькими дозами. Короткий разрыв времени между приемами пищи предотвращает приступ гипогликемии либо комы.
Калорийная пища компенсирует нехватку глюкозы.
Умение посчитать хлебные единицы.

Соблюдение таких простых правил поможет поддерживать уровень глюкозы в крови на оптимальном уровне, что позволит избежать появление осложнений со здоровьем.

Физические упражнения содействуют снижению уровня сахара в крови, приводят к усилению действия инсулина, тем самым уменьшают дозу гормона. На лекциях школы диабета пациентов знакомят с комплексом упражнений, которые содействуют здоровью.

Чтобы снять эмоциональную нагрузку большинство людей делают это, используя алкогольные напитки, курение, употребление сладостей в не органичном количестве.

Для пациентов с сахарным диабетом такой метод не допустим, и школа здоровья обучает, как правильно снимать стресс. Пагубные привычки ухудшают самочувствие. Больные получают практическую помощь, советы о том, как поддерживать эмоциональное состояние.

В школе сахарного диабета большое внимание уделяется профилактике осложнений. Пациенты учатся, как правильно следить за личной гигиеной и чистотой жилья. Они получают информацию о лекарственных препаратах, прием которых позволяет не допустить либо замедлить ухудшение работы других органов.

В школе диабета пациенты проходят бесплатную диагностику вовремя обучения.

В обследование входит клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, проводится суточный мониторинг АД. Кроме того, можно проконсультироваться со специалистами разных направлений, которые ведут занятия.

Обучающие лекции для диабетиков приносят огромную пользу. Они помогают поддерживать качество жизни на максимальном уровне.

Диабет всегда приводит к фатальным осложнениям. Зашкаливающий сахар в крови крайне опасен.

Аронова С.М. дала пояснения по поводу лечения сахарного диабета. Читать полностью

источник

Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешной комплексной терапии СД второго типа наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.

Обучение проводится в специально созданных «школах больных СД второго типа», одна из которых в течение 7 лет функционирует на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этой школе прошли обучение 3171 человек, из них 2663 человека (83,9%) неоднократно, средний возраст пациентов составил 56±11,2 года.

Целью обучения больных СД второго типа является формирование у пациентов мотивации к лечению, с тем чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации к качественно новым условиям жизни. Для успешного решения поставленных задач необходима четкая организация процесса обучения. В клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова обучающая команда состоит из двух врачей: эндокринолога и подолога, при необходимости в штат могут быть включены диетолог, психолог, офтальмолог. Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, размер групп варьирует от 8 до 15 человек. Представленная ниже программа обучения больных СД второго типа четко структурирована и состоит из 9 занятий длительностью 2-3 часа каждое.

Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды, короткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием СД.

основные понятия диабетологии (нормальный, высокий и низкий уровень сахара в крови, почечный порог комы);
цели лечения;
симптомы СД и причина их появления;
типы СД;
«четыре кита» комплексной терапии СД второго типа.

В процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после еды ( 1. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных СД. М., 1999.
2. Штандл Э., Менерт Х. Большой справочник по диабету. Пер. с нем. М., 2000.
3. Бутрова С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий Врач. 1999. №7. С. 32-36.
4. СД. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727. Пер. с англ. М., 1987.
5. American Diabetes Association/ Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus / Diabetes Care 21. 1998. (Suppl.1): S5-S19.
6. Аssal J. P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных // Медикография. Т 21. 1999. №4. С. 64-72.
7. Coulston A. M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1-14.

источник

Несмотря на улучшение качества диабетологической службы, а также расширение диагностических возможностей в акушерстве, беременность и роды у женщин, страдающих СД, до сих пор входят в группу высокого риска по следующим

высокий риск спонтанных абортов и врожденных пороков развития у детей;
наличие тяжелых осложнений СД у матери и их прогрессирование во время беременности;
склонность к кетоацидозу, тяжелой гипогликемии во время беременности;
развитие диабетической фетопатии (ДФ);
преждевременные роды;
гипоксия и внутриутробная гибель плода;
инфекции мочеполовых путей у женщин;
многоводие.

Совершенно очевидно, что залогом физиологического течения беременности и рождения здорового ребенка у женщины, страдающей СД, является компенсация заболевания еще до зачатия и на протяжении всей беременности 4. Неграмотность населения в вопросах планирования семьи приводит к тому, что подавляющее большинство женщин с СД обращаются за квалифицированной медицинской помощью по поводу уже наступившей беременности. Чаще всего она наступает на фоне декомпенсации СД, а средний срок обращаемости, по данным нашего центра, составляет 9-11 недель беременности, то есть когда процесс органогенеза и формирования плаценты практически завершен. Многие женщины желают сохранять беременность, несмотря на то что получают подробную информацию о риске для жизни и здоровья матери и плода. В этом случае следует немедленно начать реализацию комплексной программы обучения и лечения, направленной на максимально быструю коррекцию углеводного обмена, выявление и лечение осложнений СД, снижение риска развития ДФ и позднего токсикоза беременных [11]. Успех лечения во многом зависит от самостоятельного и грамотного проведения интенсифицированной инсулинотерапии самой женщиной в амбулаторных условиях с учетом особенностей течения СД на разных сроках беременности. В связи с этим на базе родильного дома ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова создана и работает школа «Беременность и СД». Занятия проводятся ежедневно в стационаре на протяжении 6 дней; группы состоят из 5-6 человек, занятия проходят в форме диалога с пациентками, проводится опрос их мнений, подводятся итоги дискуссий. Перед каждым занятием осуществляется тестовый контроль, обсуждаются вопросы, поднимавшиеся на предыдущих занятиях, проводится просмотр и обсуждение дневников самоконтроля. Так как большинство женщин уже неоднократно проходили обучение в различных школах больных СД, основной темой всех занятий являются влияние декомпенсации СД на течение беременности, особенности углеводного обмена во время беременности, а также риск возникновения и прогрессирования осложнений СД.

Цель. Сформировать мотивацию и положительную психологическую установку на ответственность за лечение своего заболевания во время беременности, а следовательно, за здоровье будущего ребенка.

Тема. Повторение основных понятий диабетологии.

Что такое сахарный диабет
Физиологическая секреция инсулина
1-й и 2-й типы СД, гестационный сахарный диабет (ГСД), другие типы диабета. Их отличия, методы лечения
Нормы гликемии для небеременных и беременных женщин
Гипер- и гипогликемия (понятия, причины, симптомы, опасность этих состояний для матери и плода)

Помимо подробного обсуждения общепринятых вопросов, касающихся СД 1-го и 2-го типов, рассказывается о диабете беременных (ГСД), причинах его возникновения. Объясняется, что с увеличением срока беременности нарастает уровень контринсулиновых гормонов плаценты и, следовательно, секреция инсулина b-клетками поджелудочной железы матери для поддержания нормогликемии. Если секреция инсулина на любом сроке беременности оказывается недостаточной, то развивается ГСД. На примере женщинам поясняется, что контринсулиновые гормоны плаценты влияют на изменение потребности в инсулине и у беременной с СД 1-го и 2-го типов. Поэтому с увеличением срока беременности будет повышаться потребность в инсулине (подробно этот вопрос обсуждается на занятии 3). Обсуждаются методы лечения различных типов диабета во время беременности (при СД 2-го типа и ГСД возможны только диетотерапия и инсулинотерапия, так как сахаропонижающие препараты обладают тератогенным действием и, проникая через плаценту, стимулируют избыточную секрецию инсулина поджелудочной железой плода).

Вводятся нормы гликемии для беременных женщин в различных точках измерения [12, 13] (табл. 1).

Именно при таком уровне гликемии происходит нормальное развитие плода. Гипо- и гипергликемия могут привести не только к осложнениям в состоянии здоровья матери (комы, прогрессирование поздних осложнений СД, токсикозы беременных), но и к нарушениям развития будущего ребенка (врожденные пороки развития, самопроизвольные аборты, ДФ, задержка внутриутробного развития плода, антенатальная гибель плода). Таким образом, профилактикой многих осложнений во время беременности является стабильное жесткое поддержание нормогликемии с использованием современных средств самоконтроля.

Цель. Научить женщин правильно контролировать показатели обмена веществ, веса, давления и шевеления плода.

Тема. Самоконтроль.

Обсуждаются план ведения разработанного нами дневника самоконтроля «Беременность и сахарный диабет» и методы контроля необходимых параметров (табл. 2).

Разбираются причины появления кетонурии во время беременности: декомпенсация СД, неадекватное количество употребляемых углеводов и/или низкая калорийность питания, длительная физическая нагрузка. Рассказывается о неблагоприятном влиянии кетоновых тел на развитие нервной системы плода. Поэтому самоконтроль кетонурии необходимо проводить ежедневно в утренней порции мочи и дополнительно при гликемии выше 12 ммоль/л и/или повышении температуры тела (например, при обострении пиелонефрита). Беременные с СД должны немедленно обратиться к врачу при появлении кетоновых тел в моче, даже если уровень гликемии остается в пределах нормы. Во всех случаях кетонурии требуется коррекция диеты и режима инсулинотерапии.

С женщинами обсуждаются причины появления белка в моче до и во время беременности, гигиенические и технические правила сбора мочи. Их внимание акцентируется на том, что появление или нарастание уровня МАУ/протеинурии может являться симптомом позднего гестоза и инфекции мочевыводящих путей. Для выяснения причины появления белка в моче необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы провести исследование мочи по Нечипоренко, посев мочи, так как обострение пиелонефрита может привести к осложненному течению беременности, преждевременным родам, а поздний гестоз — даже к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

На занятии проводится практическое обучение технике измерения АД. Женщинам объясняют, что верхней границей нормы АД для беременной являются цифры 130/85 мм рт. ст. или повышение АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного. Для каждой женщины определяется исходное АД, рассчитываются идеальный вес, индекс массы тела (ИМТ), средняя прибавка в весе в зависимости от ИМТ, правила контроля веса. Разбираются компоненты увеличения веса во время беременности (ребенок, матка, плацента, околоплодные воды, подкожно-жировая клетчатка, ткань молочной железы и т. д.). При нормальном ИМТ средняя прибавка в весе в I триместре составляет 2-2,5 кг, если не было выраженного токсикоза, во II триместре — по 400 г в неделю, в III триместре — по 300 г в неделю. Акцентируется внимание на том, что прибавка за неделю более 350 г в III триместре может являться признаком скрытых отеков и требует внепланового визита к врачу.

Женщинам объясняется, как правильно самостоятельно контролировать шевеления плода, оценивать их частоту и интенсивность после 30-32 недель беременности, особенно при снижении потребности в инсулине на этих сроках. При отсутствии толчков в течение нескольких часов или шевелениях менее 10 за 1 час женщина должна немедленно обратиться в родильный дом.

Цель. Разъяснить причины более тщательного врачебного контроля и обследования при беременности, осложненной СД.

Тема. Контроль за состоянием здоровья матери и плода (табл. 3).

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в I триместре позволяет оценить степень компенсации СД в первые 7 критических недель беременности, когда идет закладка органов плода. Чем выше HbA1c, тем вероятнее риск врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов и осложненного течения беременности. В дальнейшем пациентки должны проводить исследования HbA1c каждые 6 недель для объективного подтверждения компенсации СД.

Для оценки эффективности изменения инсулинотерапии женщинам рекомендуется исследование фруктозамина до и через 2 недели после коррекции лечения. При возникновении предпосылок к декомпенсации СД (например, заболевание с повышением температуры, применение препаратов для снятия тонуса матки) необходимо исследовать фруктозамин как объективный показатель состояния углеводного обмена за предыдущие 2-3 недели.

Женщинам объясняется необходимость часто проводить исследование крови и мочи в целях своевременного выявления и лечения анемии, объективной оценки протеинурии, выявления признаков воспаления мочевыводящих путей.

Для предупреждения прогрессирования ретинопатии во время беременности необходимо проводить обязательный осмотр глазного дна один раз в триместр, по показаниям не противопоказано проведение лазерной фотокоагуляции сетчатки. Если имеется пролиферативная ретинопатия, то необходимо посещать офтальмолога 1 раз в 6 недель. Женщины должны обязательно обратиться к офтальмологу после случая тяжелой гипогликемии.

Исследование функции щитовидной железы обязательно для беременной с СД 1-го типа, так как ее дисфункция может привести к осложненному течению беременности.

Пациенткам обязательно объясняется, какие диагностические тесты помогают врачам оценить состояние плода.

УЗИ плода в I триместре проводится для определения локализации эмбриона, установления объективного срока беременности, ее развития. На 18-20-й неделе УЗИ обязательно для выявления грубых пороков развития плода. Начиная с 28-й недели УЗИ проводится каждые 2 недели для оценки роста, веса плода, его положения, двигательной активности, дыхательных движений, выявления признаков ДФ, многоводия.

На 16-17-й неделе исследуется α-фетопротеин в крови матери, так как он является показателем дефекта закладки головного и спинного мозга плода.

Начиная с 30-32-й недели проводится исследование кровотока в фетоплацентарном комплексе (система мать-плацента-плод), особенно если диагностированы сосудистые осложнения СД, в I триместре беременности отмечалась декомпенсация углеводного обмена. Женщинам объясняется, что это исследование, называемое допплерометрией, позволяет своевременно установить нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод, которое заставляет плод страдать от недостатка кислорода и служит показанием для экстренной госпитализации.

Кроме того, с 30-32-й недели для оценки сердечной деятельности плода, выявления внутриутробной гипоксии беременным с СД еженедельно требуется проводить кардиотокографию (КТГ).

В конце занятия подводится итог. Женщинам объясняют, что именно комплексная оценка всех лабораторных и инструментальных исследований позволяет определить функциональное состояние плода, решить вопрос о необходимости госпитализации, о сроках и методе родоразрешения.

Цель. Научить женщин адекватно оценивать причины изменения углеводного обмена во время беременности, а также познакомить их с правилами поведения в различных ситуациях.

Часть I. Тема. Течение физиологической беременности и беременности, осложненной СД.

Развитие плода в I, II, III триместрах
Критические периоды беременности
Изменение потребности в инсулине в разные периоды беременности, причины гипо- и гипергликемии, связанные со сроками беременности
Причины дородовой госпитализации

Обсуждаются этапы развития плода: оплодотворение, процесс внедрения оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки — имплантация, на какой неделе после зачатия происходит закладка определенных органов и систем, когда формируется плацента, как растет и развивается плод. Рассматриваются критические периоды беременности, к которым относятся момент оплодотворения (14-16-й день цикла), имплантации (5-8-й день после оплодотворения) в связи с опасностью самопроизвольного прерывания беременности, период с 3-й по 7-ю неделю, на протяжении которого происходит закладка всех жизненно важных органов плода, и с 9-й по 12-ю неделю, когда формируется плацента, сроки с 30-й по 32-ю неделю, а также с 36-й по 38-ю неделю, когда возрастает риск необъяснимой внутриутробной гибели плода.

Обсуждаются причины гипо- и гипергликемии во время беременности (помимо общеизвестных). В I триместре гипогликемия может быть связана с ранним токсикозом, снижением продукции глюкозы печенью и значительным расходом глюкозы эмбрионом для закладки и формирования его органов и роста. Опасным периодом, когда велик риск гипогликемии, являются сроки с 7-й по 16-ю неделю. Затем риск гипогликемий уменьшается, так как начинает нарастать уровень контринсулиновых гормонов беременности, которые вырабатывает плацента. Чем больше срок беременности, тем больше плацента вырабатывает гормонов, частично блокирующих действие инсулина. Поэтому требуется постоянная коррекция доз инсулина. Хроническая гипергликемия во II и III триместрах беременности влияет на развитие макросомии плода, ДФ, а также провоцирует возникновение острых осложнений СД у матери — развитие диабетического кетоацидоза в ближайшие 24 часа. В эти сроки беременности повышается риск обострения воспаления мочевыводящих путей, что может являться причиной декомпенсации СД.

После 35-й недели беременности вновь возникает опасность гипогликемии. Она связана со стабилизацией уровня гормонов плаценты или даже их снижением, что может быть признаком «старения» плаценты, нарушения ее функции. Частые необъяснимые гипогликемии на более ранних сроках являются признаком фето-плацентарной недостаточности, после 36-й недели — предвестниками родов. Появление гипогликемии на поздних сроках требует немедленной госпитализации для обследования, решения вопроса о сроках родоразрешения. Пациентку информируют о том, что она должна немедленно сообщить об эпизодах гипогликемии врачу, так как они представляют опасность для плода, а также могут спровоцировать прогрессирование ретинопатии. Пациенток ориентируют на дородовую госпитализацию в сроке 36-37 недель для дородового обследования и подготовки к родам. Госпитализация в эти сроки связана с риском развития преждевременных родов у женщин с СД, а также дородового излития вод.

После перерыва разбираются следующие вопросы:

Виды и сроки родоразрешения
Течение родов через естественные родовые пути, изменение потребности в инсулине
Показания к кесареву сечению, инсулинотерапия в периоперационном периоде
Инсулинотерапия во время лактации
Виды обезболивания, их влияние на плод
Другие вопросы

Показаниями к оперативному родоразрешению при СД являются выраженные сосудистые осложнения СД, нарушение функционального состояния плода. Тазовое предлежание плода, преждевременные роды также могут являться показаниями для кесарева сечения у женщин с СД.

Обсуждается инсулинотерапия в родах. Эффективный контроль за уровнем гликемии накануне и во время родов позволяет предотвратить избыточную секрецию инсулина плодом, что, как известно, является основной причиной гипогликемии новорожденных в первые трое суток жизни.

При родоразрешении путем кесарева сечения перед сном накануне операции вводится обычная доза пролонгированного инсулина (как в предыдущий день), обязательно проводится контроль гликемии в 3 часа ночи и 6 часов утра для своевременного лечения гипо- или гипергликемии. С 6 часов утра, во время и после операции проводится внутривенная капельная инфузия глюкозо-калиевой смеси с параллельным в/в введением инсулина короткого действия. Цель инфузии — обеспечить организм углеводами и жидкостью для предупреждения развития кетоацидоза и обезвоживания, связанных с соблюдением длительного режима голодания (около 36 ч) и кровопотерей во время операции. Контроль гликемии проводит медперсонал: до операции ежечасно, во время операции после отделения последа и после операции каждые 2 ч. Целевые показатели гликемии составляют 4-6 ммоль/л.

При родах через естественные родовые пути чаще всего возникает опасность гипогликемии, так как схватки — это сокращение мышц матки, и поэтому происходит значительный расход глюкозы. При плановом родоразрешении женщине вводят обычную дозу пролонгированного инсулина перед сном (как накануне) с обязательным контролем гликемии в 3 часа ночи и 6 часов утра, а в день родоразрешения инсулин не вводят. В предродовую палату беременные берут с собой глюкометр, инсулин короткого действия, сахар. Самоконтроль гликемии проводится ежечасно, целевые показатели — 4-6 ммоль/л. Если уровень гликемии меньше 4 ммоль/л, необходимо съесть 1-2 кусочка сахара, если выше 6 ммоль/л — ввести п/к 1-2 ЕД короткого инсулина. Повторную инъекцию при необходимости следует сделать через 2 ч. Женщины информируются о том, что при необходимости им может быть назначено в/в введение глюкозы и/или инсулина.

После родов потребность в инсулине значительно снижается. Женщины информируются о том, что в первые сутки им, возможно, даже не понадобится его вводить, но при этом сохраняется необходимость тщательно контролировать гликемию, так как гипергликемия может являться причиной физиологического подавления лактации. При восстановлении режима самостоятельного питания женщины переводятся на интенсифицированную инсулинотерапию. Доза инсулина чаще всего эквивалентна той, которая была до беременности.

При компенсированном СД и стабилизации его поздних осложнений кормление грудью не противопоказано. Однако необходимо помнить об опасности гипогликемии во время кормления. Глюкоза является источником энергии для процесса синтеза молока, кроме того, из нее образуется молочный углевод — лактоза. Вот почему в этот период снижается потребность в инсулине и возрастает риск гипогликемии. Чтобы оценить степень снижения уровня сахара и предотвратить гипогликемию, следует контролировать уровень сахара в крови до и после кормления. При значительном снижении гликемии (на 2-4 ммоль/л) необходимо до кормления обязательно принимать 1–2 ХЕ легкоусвояемых углеводов.

В конце занятия разбираются основные правила поведения беременной. Женщинам показывают, как они должны правильно отдыхать, вставать с постели, выполнять комплекс упражнений для укрепления мышц груди, спины, тазового дна, бедер. При этом обязательно акцентируется внимание на необходимости контроля гликемии до и после физической нагрузки. Обсуждается, какую одежду, обувь должны носить женщины, когда необходимо надевать бандаж, а также другие насущные вопросы.

Цель. Научить женщин адекватно оценивать свое самочувствие, своевременно обращаться за медицинской помощью.

Часть II. Тема. Осложнения беременности.

Влияние декомпенсации СД на частоту врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов
Диабетическая фетопатия
Поздний гестоз
Пиелонефрит
Преждевременная отслойка плаценты
Прогрессирование ретинопатии во время беременности

На этом занятии основное внимание уделяется влиянию декомпенсации СД на развитие плода. Незапланированная беременность нежелательна, особенно если HbA1c в I триместре выше 7% — возрастает риск врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов, тяжелого позднего гестоза. Женщинам рассказывается, что такое диабетическая фетопатия. ДФ в период внутриутробной жизни плода при ультразвуковом исследовании проявляется как задержка внутриутробного развития плода или как крупный плод (размеры плода больше тех, которые соответствуют сроку беременности), отечность мягких тканей плода, диспропорция (увеличение размеров окружности туловища), многоводие. К ДФ после рождения относятся макросомия (вес при рождении > 4000 г), гипогликемия (гликемия

Обучение пациенток с сахарным диабетом 1-го типа в школе «Беременность и сахарный диабет» — Таблица 1

Обучение пациенток с сахарным диабетом 1-го типа в школе «Беременность и сахарный диабет» — Таблица 2

Время измерения глюкозы в крови	Уровень глюкозы в капиллярной крови (ммоль/л)
Натощак	3,3-5,0
Через 1 час после еды

Параметр	Норма	Частота контроля
Гликемия (ммоль/л)*	Ежедневно
Натощак	4,0-5,2**
Перед едой	4,0-5,8
Через 1 час после еды	10 за 1 ч	Ежедневно с 32-й недели

* Глюкозурия не является показателем компенсации углеводного обмена во время беременности, так как в этот период усиливается скорость образования мочи, а реабсорбция глюкозы остается на прежнем уровне.
** Пациентки ориентируются на обязательный самоконтроль гликемии с использованием современных рефлектометров, так как только с помощью точных измерений возможно постоянное поддержание нормального уровня сахара в крови.

источник