Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна
Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.
Место работы: Издательство «Пресса Украина»
Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.
При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.
Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.
Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Положение пациента: активное.
Тип конституции: правильный.
Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.
Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.
Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:
относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;
абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;
граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;
верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;
нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;
левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:
верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;
нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;
задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;
передний нижний полюс Linea costoarticularis.
Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.
Почки и мочевыводящие пути.
При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Органы внутренней секреции.
Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.
Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.
Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.
Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.
Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.
Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Росздрава)
Зав.кафедрой: д. м. н., проф. Родионова Т.И.
Возраст: 78 лет (02.08. 1934г)
Основной клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
2. Возраст: 78 лет (02.08.1934г.)
6. Дата поступления в клинику: 12.10.12г.
7. Каким лечебным учреждением направлена в клинику: поликлиника по месту жительства
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: ИБС. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· При поступлении больная предъявляла жалобы на сухость во рту, постоянную жажду, учащение мочеиспускания, в том числе и ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи, повышение сахара в крови до 12 ммоль/л;
· Боли, онемение и зябкость стоп;
· Ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, головокружение;
· Снижение аппетита, потеря в весе 7 кг за последние 3 месяца, общую слабость.
Считает себя больной с июня 2012 года, когда впервые начала отмечать у себя вышеописанные жалобы. Симптомы развивались постепенно. В начале лета жалобы были выражены умеренно, к врачу не обращалась.
В начале октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость, потеря в весе составила 7 кг, жажда стала беспокоить намного чаще, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).
С данными жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым терапевтом были назначены лабораторные методы исследование и обнаружено повышение уровня гликемии до 14 ммоль/л и наличие ацетона в моче(+). Был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. 12.10.12г. больная была направлена на госпитализацию в 9ГКБ, отделение эндокринологии по экстренным показаниям.
Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Не работает. Менструации с 18 лет — безболезненные. Климактерический период с 44 лет. Имела 2 беременности, 2 закончились срочными родами. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.
Проф. Вредностей на протяжении всего рабочего стажа не было.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, Грипп.
Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ — отрицает.
Аллергический анамнез не отягощён.
Наследственных заболеваний в семье нет.
В контакте с инфекционными больными не находилась.
Гемотрансфузию не проводили.
Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 поставлена в 55 лет терапевтом в поликлинике по месту жительства, назначено медикаментозное лечение. Постоянно принимает гипотензивные препараты (названия не помнит). Инфарктов, инсультов не было.
Объективное исследование больного
На время курации состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз — утомленное.
Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5. Температура тела 36,6оС
Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.
Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь.
Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Волосы тонкие.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.
Мышечная система: без патологии.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.
Сердечно — сосудистая система
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.
Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется.
Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4 межреберье по правому краю грудины.
Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья.
Левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии.
АД -160/90. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются.
Тип дыхания — грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Остистый отросток XI грудного позвонка
Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десна не изменены. Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен.
При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря — желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.
Стул ежедневный, оформленный.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Никтурия.
Нервная система и органы чувств
Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно — периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) — не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.
Расстройства сна нет. Память: снижена. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.
Телосложение: гиперстеническое. Подкожно — жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.
Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5
Оволосение по женскому типу.
Щитовидная железа не увеличена. Экзофтальм отсутствует.
Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена.
Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп.
Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. ОТ/ОБ=0,99.
Систолическое АД на голенях 110 мм. рт. ст.
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)
3. Общий анализ крови (в динамике)
4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю),
5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль
6. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)
9. Ацетон мочи качественно
10. Общий анализ мочи (в динамике)
11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому.
12. Билирубин сыворотки крови и его фракции
14. Реовазография нижних конечностей;
15. УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);
17. Консультация специалистов:
3. Таблетированные сахароснижающие препараты.
4. Гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии)
5. Препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии)
9. Посещение «Школы диабета»
Данные дополнительных методов исследования и консультации врачей других специальностей
12.10.12. Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 17.6 ммоль/л
Исследование мочи на сахар и ацетон:
Эпителий: плоский: значительный
Эритроциты: измененные 8-10 в п/з
Глюкоза крови 16.30: 12. ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 13.3 ммоль/л
Исследования крови на РМП: отрицательный.
Биохимический анализ крови:
билирубин общий 14 мкмоль/л
Холестерин общий: 6,2 ммоль/л
Мочевая кислота: 357мкмоль/литр
13. 10.12. Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 9.4 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 13.2 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 15.0 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 13.6 ммоль/л
Ацетон мочи — отрицательно
Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна (отр.)
Исследование кр. на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном(отр.)
14. 10.12 Ацетон мочи: отрицательный
Глюкоза крови 12.00: 7.4 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 11.4 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 7.6 ммоль/л
15.10.12 Ацетон мочи: отрицательный
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 6.6 ммоль/л
17.10.12 Исследование мочи по Зимницкому:
06.00-09.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1010
09.00-12.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1012
12.00-15.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013
15.00-18.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1012
18.00-21.00: кол-во 200мл., удельный вес 1011
21.00-00.00:кол-во 100 мл., удельный вес 1013
00.00-03.00: кол-во 100 мл., удельный вес 1012
03.00-06.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013
Эпителий: плоский: значительный
15.10.12. Реовазография нижних конечностей : Заключение: Тип кровообращения : магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях ( слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.
ЭКГ: Заключение: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренные изменения по зубцу Т в миокарде левого желудочка.
Заключение: Ультразвуковые признаки жирового гепатоза. Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Двусторонний гидрокаликоз.
Консультация невролога: Жалобы на ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, онемение кистей и стоп. Анамнез изучен. Обьективно: сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение ненарушено. Зрачки D=S, реакция на свет живая, глазные щели D=S, движение глазных яблок в полном обьеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, коньюктивальные рефлексы сохранены. Носогубные, лобные складки D=S; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет. Слух в норме. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофии языка нет. Чувствительность: гепестезия по полиневритическому типу (ввиде «перчаток» и «носков»). Двигательная сфера: активные движения в полном обьеме, мышечная сила 5 баллов, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Брюшные D=S. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива..
Диагноз: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, диабетического и гипертонического генеза). Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорно-моторная фаза. Рекомендовано:1. Пирацетам 20%-10.0 в\в 1 раз в день № 5, затем мексидол 125 мг 3 раза в день 1 месяц.
Консультация сосудистого хирурга: Жалобы на боли, онемение в нижних конечностях. С данными РВГ ознакомлен. Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена.
Диагноз: Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Рекомендовано: Амбулаторно таблетки Докси-хем 0.5 по 1 таб. 2/д в течение 4 мес.
Консультация офтальмолога: Зрачок медикаментозно расширен( Sol. Mydriacili 0.5%). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены.
Диагноз: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия.
Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы на жажду, сухость во рту, головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
Динамика: положительная (жалобы отсутствуют).
диабетическая микроангиопатия конечность
ХХХ, 78 лет находится на лечении в отделении эндокринологии 9 КГБ с 12.10 с диагнозом:
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· Диагноз сахарный диабет поставлен на основании диабетических жалоб на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи; зуд в паховой области, повышения уровня сахара в крови до 12 ммоль/л. Факторами риска данного заболевания являются:
Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов. (многоводье, крупный плод).
У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение IIа степени, артериальная гипертензия (в течение длительного времени).
· II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (78 лет), заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое (в начале лета жалобы были выражены умеренно, с начала октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость,жажда стала беспокоить постоянно, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).
· Впервые выявили заболевания в поликлинике по месту жительства 12.10.12 по показателям глюкозы в крови натощак у пациентки. Они составили 12 ммоль/л.
· Декомпенсация заболевания поставлена на основании показателей глюкозы в капилярной крови натощак 9,7 ммоль/л, посптрандиальная 15,0 ммоль/л, перед сном 13,6 ммоль/л.
Осложнения сахарного диабета:
· Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического) поставлен на основании жалоб больной на постоянные головные боли без четкой локализации, головокружения, заключения осмотра невролога(снижение памяти), данных объективного осмотра.
· Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании объективного осмотра (снижено зрения), заключения осмотра офтальмолога (OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены
· Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей поставлена на основании объективного осмотра (кожные покровы холодные на ощупь), данных осмотра сосудистого хирурга: Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена, результатов Реовазография нижних конечностей : заключение: Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.
· Дистальная диабетическая полинейропатия поставлена на основании жалоб больной на боли, онемение и зябкость стоп; данных объективного осмотра (Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена).
· Жировой гепатоз поставлен на основании данных ультразвукового исследования и объективного осмотра пациента (печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги).
· Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· Фон: Ожирение IIa степени (ИМТ 30,5).
За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как сухость во рту, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, в том числе и ночные, увеличение объема мочи, зуд в паховой области, боль онемение и зябкость стоп — исчезли)
За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение:
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
5. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
7. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером
9. Обучение в школе диабета.
· для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия большого количества осложнений;
· социальный- благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).
· соблюдение гипокаллорийной диеты (1600 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина( менее 300 мг в сутки),употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя.;
· соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов;
· контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю.
· профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов).
· наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства
На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.
история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015
Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.
история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015
Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его результатов. Обоснование диагноза — синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Дальнейший прогноз заболевания.
история болезни [44,4 K], добавлен 11.01.2013
Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.
история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015
Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.
история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014
Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015
Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза — атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.
история болезни [29,8 K], добавлен 29.10.2013
Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.
история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013
Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.
история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.
история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012
Государственное образовательное учрежден ие высшего профессионального
образования
Саратовский государственный медицинс кий университет им. В.И. Разумовского
(ГОУ ВПО «Саратовски й ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава)
Зав. Кафедрой:
Руководитель группы:
История болезни
Матюшкин П.Н., 62 г.
Саратов 2012
Паспортная часть
Фамилия имя отчество: Матюшкин Павел Николаевич
Возраст: 60 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 21.03.52г.
Место работы, профессия: машинист эскалатора
Домашний адрес: Саратов, ул. Огородная д. 76/78, кв. 14
Дата поступления: 28 мая 2012 г.
Клинический диагноз:
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательна я форма. Жировой гепатоз.
Жалобы на:
— периодическая сухость во рту, жажда, боли в ногах в покое, онемение и зябкость стоп, снижение памяти.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике по месту жительства была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП. В настоящее время получает Глюкованс 500 мг по 1 таблетке утром и ? вечером, Метформин 1000 мг на ночь. На этом фоне показатели гликемии установились на уровне 8ммоль/л в течении дня. Имеет средства самоконтроля- глюкометр, диету соблюдает не полностью, за все время заболевания ком не было, гипогликемические состояния редко, связанны с пропуском приема пищи, физической нагрузкой, купируются приемом легкоусвояемых углеводов. В течении 2 лет больного беспокоят боли в ногах в покое и при ходьбе, онемение стоп, судороги в икроножных мышцах, а так же ухудшение памяти. В течении 2 лет повышается артериальное давление максимально до 160/100 мм.рт.ст. на этом фоне возникают головокружение, головная боль, в связи с этим принимает гипотензивные препараты (индапамид 2.5мг утром). Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л. Госпитализирован в плановом порядке для коррекции углеводного обмена и лечения сосудистых осложнений.
Anamnesis vitae
Родился в Ртищевском районе в с. Куртец. Является единственным ребенком в семье. Условия жизни, в которых рос и развивался, считает удовлетворительными. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошей с 7 лет, успеваемость средняя. После окончания школы поступил в институт механизации, окончил его. В настоящее время работает машинистом эскалатора. Гигиенические условия жизни в настоящее время считает «нормальными». Материальное обеспечение — среднее. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических, возбуждающих, седативных и снотворных веществ отрицает. Судимым ни разу не была. В детстве болел ОРВИ, детские инфекции. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Другие заболевания: около 2 лет отмечает повышение артериального давления до цифр 160/100 мм рт. ст. в плановом порядке принимает индапамид 1 таблетку утром.
Status praesens universalis
Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больной контактен, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост — 168 см, вес – 101 кг, ИМП= 37.79. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Изменения трофики кожи ног: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь. Волосы темные, тусклые, густые. Тип оволосения мужской. Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, влажные. Ногти бледной окраски, форма не изменена. Лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно по передней брюшной стенке. Отёков нет. Развитие мышц удовлетворительное, тонус снижен, болезненности нет. Кости без деформаций, болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена, суставы безболезненные, подвижны в полном физиологическом объёме
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Пульсации сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке нет. Сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок не обнаруживаются.
Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, по высоте и по силе средний, площадь менее 2 см, по форме конусовидный. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости
| Правая | IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. |
| Верхняя | III ребро по окологрудинной линии |
| Левая | V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
Границы абсолютной тупости сердца на 1-1,5 см кнутри от границ относительной сердечной тупости.
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Расщеплений и раздвоений тонов нет. Пульс на магистральных артериях верхних (плечевой артерии) и нижних конечностей (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружной сонной артерии) и голове (височной артерии) определяется. «Симптом червя» отрицательный. Пульс симметричный, с частотой 63 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давлени е: на правой и на левой руке 120 и 70 мм рт. ст.
Система органов дыхания:
При осмотре грудная клетка нормостенического типа. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол приближается 90 градусам. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий в левой или правой половинах грудной клетки не отмечается. Дыхание носовое, ритмичное; частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких – ясный легочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева выступает на 3 см выше ключицы; спереди справа на 3 см выше ключицы; сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см.
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 5 межреберье | |
| Передняя подмышечная | 6 ребро | |
| Средняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Задняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
| Околопозваночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
При аускультации везикулярное дыхание лучше выслушивае тся на передней поверхности грудной клет ки ниже 2 ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких везикулярное дыхание ослаблено. Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков). Крепитации и шума трения плевры нет.
Органы пищеварения
Губы бледно-розового цвета, умеренной влажности, без изъязвлений и трещин .
Рот: запах отсутствует, слизистые бледно-розовог о цвета, без кровоизлияний и язв.
Язык: бледно-розового цвета, умеренно влажный, без налёта, трещин, язв и отпечатков по краю языка. Сосочки не изменены, рисунок не изменён.
Дёсны: бледно-розового цвета, не набухшие, не разрыхлённые, не кровоточат, язвы отсутствуют.
Слизистая глотки светло-розового цвета, миндалины и дужки языка в удовлетворительном состоянии, налётов нет, глотание свободное, безболезненное. Миндалины не выходят за нёбные дужки.
Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпаничес кий звук во всех отделах.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, состояние паховых
колец и пупка удовлетворительно е.
Методическая глубока я пальпация:
— Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области, без болезненная, поверхность гладкая, ров ная, умеренно подвижная, диаме тром 1см. Урчание отсутствует.
— Слепая кишка локализуется в правой подвздошной обл асти, диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно подвижная, глад кая, ровная. Отмечается урчание.
— Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1см выше пупочного кольц а, безболезненная, диаметром 2 см, поверхность ровная, гладкая, урчание отсутст вует.
— Восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Большая кривизна желудка без изменений, привратник не пальпируется. Синдром Щёткина-Блюмберг а отрицательный. Перистальтика выслушивается.
Печень.
Осмотр области печен и – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:
| Верхняя граница | Нижняя граница |
| l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро l. axillaris anterior dextra – 7 ребро | l. mediana anterior – 4 см ниже мечевидного отростка l. parasternalis dextra – на 1 см ниже края рёберной дуги l. mediaclavicularis dextra – край рёберной дуги l. axillaris anterior dextra- 10 ребро |
Размеры печени по Курлову:
| l. mediaclavicularis dextra | 10 см |
| l. mediana anterior | 9 см |
| Левая рёберная дуга | 8 см |
Пальпация печени: нижний край выступает из-под правой рёберной дуги на 1 см. При пальпации край печени безболезненный, гладкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания в области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник — по 10 ребру — 8 см, поперечник между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии — 6 см. Селезёнка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован на месте, в пространстве и времени. Сон без особенностей, память снижена. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, реагируют на свет.
Эндокринная система
Кожа сухая, холодная, чистая, рубцов нет. Экзофтальм и лагофтальм отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны . При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется. Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп, вибрационная чувствительность на правой ноге 7 баллов, на левой 7 баллов. Систолическое АД на голенях 110мм.рт.ст ЛПИ= 0.7, что соответствует ангиопатии.
Предварительный диагноз
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Фон: экзогенно-конституциональ ное ожирение 2-а степени.
Осложнение основного : Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательна я форма. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кард иосклероз. Атеросклерроз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
| План обследования пациента | План лечения пациента |
| ОАК + РМП | Режим стационарный |
| ОАМ | Диета № 9 |
| Билирубин, холестерин, трансаминазы, мочевина | Сахароснижающие препараты |
| Креатинин крови | Физиотерапия |
| Общий белок крови | Гипотензивные препараты |
| Протеинограмма | Витамины группы В |
| Калий крови | Препараты альфа-липоевой кислоты |
| Натрий крови | Ноотропы |
| РВГ | Обучение в школе сахар ного диабета |
| ЭКГ |
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 6,2 ммоль/л
Сахар мочи: 8 г/л Ацетон мочи: 0
28.05.12г
Электрокардиография
P-0,10; PQ- 0.17; QRS-0.09; QT-0.33; QT1-0.37 Ритм синусовый, правильный. ЧСС 63 в 1 минуту. Электрическая ось сердца отклонена в лево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
29.05.12г.
Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
29.05.12г.
Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна отрицательно
29.05.12г.
Общий анализ крови
Эритроциты: 5,00 Гемоглобин: 149 г/л Лейкоциты: 5,5 Гемотокрит: 45% Тромбоциты: 219 тысяч
СОЭ: 10 мм/ч
29.05.12г.
Исследование на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном отрицательный
29.05.12г.
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5
29.05.12г.
Биохимические исследования крови
Общий белок. Сыв.: 69 г/л; Мочевина: 7,0 Ммоль/л; Креатинин крови: 100 Мк моль/л; Билирубин общий: 18 Мкмоль/л; Билирубин прямой: 3 Мкмоль/л; Билирубин непрямой: 15 Мкмоль/л; Алт: 18 Е/л; Аст: 20 Е/л; Мочевая кислота: 321 Мкмоль/л; Белк. фр. кр.: альбумины: 60%; Белк. фр. кр.: альфа-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: бетта-гл.: 10%; Белк. фр. кр.: гамма-гл.: 20%; Белк. фр. кр.: а/г коф.:1,6.
29.05.12г.
Б/х сследование минерального обмена
K с/кр.: 4,5 Ммоль/л Naс/кр.: 138 Ммоль/л Ca общий с/кр.: 2,1 Ммоль/л P неорганический. с/кр.: 1,45 Моль/л Хлориды крови: 103 Ммоль/л Ионизированный кальций: 0,87 Ммоль/л
30.05.12г.
Б/х исследование крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенности.: 2,8
29.05.12г.
Исследование крови на гикозилированный гемоглобин
Hb A (ic): 9,2 %
28.05.12г.
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 5,4 ммоль/л
30.05.12г.
Исследование мочи по Зимницкому
06.00-09.00 : кол-во: 100 мл
06.00-09.00 : удельный вес: 1012
09.00-12.00: кол-во: 100 мл
09.00-12.00: удельный вес: 1005
12.00-15.00: кол-во: 240 мл
12.00-15.00: удельный вес: 1022
15.00-18.00: кол-во: 120 мл
15.00-18.00: удельный вес: 1007
18.00-21.00: кол-во: 120 мл
18.00-21.00: удельный вес: 1009
21.00-00.00: кол-во: 60 мл
21.00-00.00: удельный вес: 1007
00.00-03.00: кол-во: 190 мл
00.00-03.00: удельный вес: 1012
03.00-06.00: кол-во: 100 мл
03.00-06.00: удельный вес: 1016
Дневной диурез: 1300 мл
Ночной диурез: 800 мл
Общий диурез: 2100 мл
30.05.12г.
Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 8,5 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 8,0 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 9.3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: не яв ммоль/л
30.05.12г
Проба Нечипоренко
Лейкоциты: 1000 ед/мл
Эритроциты: 0 ед/мл
Цилиндры: 0 ед/мл
28.05.12г.
Реовазография нижних конечностей
Тип кровообращения: магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах.
29.05.12г.
УЗИ органов брюшной полости
Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы .
Консультации специа листов
Офтальмолог 29.05.12г.
Зрачок медикаментозн о расширен (Sol. Mydriacili 0,5 %). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра. Вены расширены.DS: Гипертоническая ангиопатия OU. Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раз в год.
29.05.12г.
Врач ЛФК
Режим 3 ЛГ по 1-2 периоду. Общеразвивающие упражнения с дыхательными 4:1. Активные упражнения для улучшения кровообращения в конечностях, укрепление мышц конечностей, велотренажер без отягощения 3-5 мин, роликовая доска для стоп из ИП сидя 3-5 мин. Продолжительность 20-30 мин. Пауза активная. Темп средний, медленный. Самостоятельные занятия по 20 мин. 2 раза в день. Аппаратный массаж стоп 5 мин. №6.
30.05.12г.
Невролог
Очагового поражения со стороны нервной системы в момент осмотра не обнаружено. Рекомендовано: лечение основного заболе вания.
30.05.12г.
Сосудистый хирург
На момент осмотра данных за патологию магистральных артерий и вен нет.
Дифференциальный ди агноз
Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от диабета 1 типа
Диабет 1 типа заболевание, основным диагностическим признаком которого является хроническая гипергликемия полиурия, как следствие этого — жажда; потеря веса; чрезмерный аппетит, либо отсутствие такового; плохое самочувствие. Сахарный диабет возникает при различных заболеваниях, ведущих к снижению синтеза и секреции инсулина.
Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать от несахарного диабета. Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутстствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральнойформе заболевания АДГ в плазме.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен Матюшкину П.Н на основании:
1. Данных anamnesis morbi. Считает себя больным около с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
2. Жалоб при поступлении. Периодическая сухость во рту, жажда.
3. Результатов анализов.
Биохимический анализ крови
Общий холестерин: 5,2 Ммоль/л Холестерин ЛПВП: 1,4 Ммоль/л Холестерин ЛПНП: 2,7 Ммоль/л Триглицериды: 2,3 Ммоль/л Коэффициент атерогенност и.: 2,8
Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 3,7 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 6,3 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00:11,1 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет: с ж Прозрачность: прозрачная Уд.вес : 1015 Реакция: 5,5 Белок: отр г/л Сахар: отр Эпителий: плоский: ед Лейкоциты: 3-5
Окончательный диагноз
— основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
— сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.
— осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Жировой гепатоз.
Дневник наблюдения за больным
| Течение заболевания | Лечение | |
| 29.05.12г. | Жалобы на: сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, жжение стоп. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ту — 36,7?С, Т в -36,8?С. Артериальное давление 130 и 85 мм рт. ст. Пульс 70 в 1 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, чистые. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Физические отправления в норме. Отеки: нет. Получен результат исследования гликированного гемоглобина — 9,2%, что свидетельствует о декомпенсации углеводного обмена. | ?Режим: стационарный. ?Диета: НКД/9 ?Fozicard 10 мг перорально общее количество 10 мг 1 раз в день. ?Atenolol 50 мг перорально общее количество 50 мг 1 раз в день. ?Витамин В1/В6 по 1 мл в/м, чередовать в/м 1 раз в день. ?Октолипен 600 + NaCl 0,9% — 200,0 мл в/в кап. 1 раз в день. ?Glibomet 2,5 мг перорально общее количество 5 мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг 18.00 – 2,5 мг |
| 30.05.12г. | Жалобы на: не значительную сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ту — 36,7?С, Т в -36,8?С. Артериальное давление 130 и 85 мм рт. ст. Пульс 70 в 1 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, чистые. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Физические отправления в норме. Отеки: нет. | ?Режим: стационарный. ?Диета: НКД/9 ?Fozicard 10 мг перорально общее количество 10 мг 1 раз в день. ?Atenolol 50 мг перорально общее количество 50 мг 1 раз в день. ?Витамин В1/В6 по 1 мл в/м, чередовать в/м 1 раз в день. ?Октолипен 600 + NaCl 0,9% — 200,0 мл в/в кап. 1 раз в день. ?Glibomet 2,5 мг перорально общее количество 5 мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг 18.00 – 2,5 мг |
| 31.05.12г. | Жалобы на: сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ту — 36,7?С, Т в -36,8?С. Артериальное давление 130 и 85 мм рт. ст. Пульс 70 в 1 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, чистые. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Физические отправления в норме. Отеки: нет. | ?Режим: стационарный. ?Диета: НКД/9 ?Fozicard 10 мг перорально общее количество 10 мг 1 раз в день. ?Atenolol 50 мг перорально общее количество 50 мг 1 раз в день. ?Витамин В1/В6 по 1 мл в/м, чередовать в/м 1 раз в день. ?Октолипен 600 + NaCl 0,9% — 200,0 мл в/в кап. 1 раз в день. ?Glibomet 2,5 мг перорально общее количество 5 мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг 18.00 – 2,5 мг |
Эпикриз
Пациент Матюшкин Павел Николаевич, 60 лет, с 28.05.12 года находится на стационарном лечении в отделении эндокринологии 9 ГКБ города Саратова с клиническим диагнозом: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.
Диагноз сахарный диабет поставлен на основании:
1- Жалоб на сухость во рту, жажду.
2- Анамнеза: Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП.
Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л.
Таким образом в пользу сахарного диабета 2 типа свидетельствует: а) начало заболевания старше 40 лет, что является характерным для данного типа; б) наблюдалось постепенное начало.
3 — Объективного осмотра: в пользу сахарного диабета 2 типа в данном случае свидетельствует то что: видимые кожные покровы обычной окраски, сухие, холодные на ощупь. Тургор кожи снижен. Язык сухой, обложен белым налетом. На нижних конечностях – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь.
4 — Лабораторных и инструментальных методов исследования: а) высокие показатели гликемического профиля; б) высокие показатели общего холестерина; в) диффузные изменения в поджелудочной железе;
Осложнения сахарного диабета 2 типа: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательн ая форма. Жировой гепатоз. О наличии диабетической ангиопатии и полинейропатии нижних конечностей свидетельствуют: а) жалобы на жжение стоп; б) данные объективного осмотра: при осмотре нижних конечностей – кожа сухая, не отечная, стопы прохладные на ощупь; в) данные лабораторных и инструментальных методов исследования: высокие показатели гликемического профиля; данные при реовазография нижних конечностей: тип кровообращения — магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение значительно снижено в голени слева и стопе справа, умеренно снижено в голени справа и стопе слева. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 18%) и в стопах (справа меньше, чем слева на 18%). Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 1.11 (N = 1.40-1.60). Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено во всех сегментах. О наличии хронической ишемии головного мозга может свидетельствовать постепенное снижение памяти у данного пациента.
За период пребывания больному было назначено лечение направленное на:
а) компенсацию углеводного обмена: Rp: Glibomet 2,5 mg
D.t.d. № 40 in tab.
S: По 1 таблетке мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 мг
б) на снижение артериального давления: Rp: Fozicard 10 mg
D.t.d. № 30 in tab.
S: по 1 таблетке 1 раз в день.
в) устранение симптомов ишемии головного мозга: Rp: Sol. Piracetami 20%% — 10,0
D. t. d. n. 1
S. в/в 1 раз в день
Сохраняется декомпенсация обменных процессов о котором свидетельствует сохраняющееся жалобы больного на сухость во рту, жажду, высокий уровень гликемического профиля, данные функциональной диагностики, которая требует дальнейшей коррекции углеводного обмена.
За время пребывания в стационаре состояние пациентки улуч шилось: уменьшилась жажда, голод, мочеиспускание.
Рекомендации
1.Диета:
а) сбалансированный качественный состав пищи за счет следущего соотношение: белки 15-25%, углеводы 55-60%, жиры 15%
б) увеличение потребление грубоволокни стых углеводов, клетчатки -40г в сутки ( зелень, фрукты);
в) дробный прием пищи со следующим распределением калорий в течение суток:
Завтрак – 25% суточной калорийности.
Второй завтрак – 10-15% суточной калорийности.
Обед – 25-30% суточной калорийности.
Полдник – 5-10% суточной калорийности.
Ужин – 25-15% суточной калорийности.
Второй ужин – 5-10% суточной калорийности.
г) ограничение потребления соли и алкоголя;
д) оценка количества углеводов по системе ХЕ: 1 ХЕ= 10г углеводов и 2г баластных веществ (1-2 ед. инсулина)
е) дифференцировка углеводсодержащих продуктов в зависимости
от ГИ, а также распределение их на приемы в зависимости от вида
инсулинотерапии;
ж) вводить на каждую дополнительную съеденную ХЕ 2 ед. ИКД утром, 1,5 ед. в обед и 1 ед. вечером
з) использовать сахарозаменители.
2. Профилактика гипогликемических состояний: чтобы вовремя справиться с приступом гипогликемии, нужно носить с собой:
— несколько кусков сахара и черного хлеба,
— паспорт диабетика,
— по возможности — ампулу глюкагона и шприц для внутримышечных инъек ций.
3. Инсулинотерапия: Rp: Glibomet 2,5 mg
D.t.d. № 40 in tab.
S: По 2 таблетке мг 2 раза в день 08.00 – 2,5 мг
18.00 – 2,5 м
4. Снижение артериального давления: Rp: Fozicard 10 mg
D.t.d. № 30 in tab.
S: по 1 таблетке 1 раз в день.
5. Посещать эндокринолога раз в полгода.
6. Ежедневно не менее 15 минут делать физические упражнения.
7. Регулярно контролировать уровень глюкозы крови поддерживать их в норме. Уровень глюкозы в крови измерять с помощью глюкометра.
8. Контролировать уровень артериального давления.
Для жизни — ближайший – относительно благоприятный.