Препараты подгрупп исключены. Включить
Инсулин (от лат. insula — островок) является белково-пептидным гормоном, вырабатываемым β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. В физиологических условиях в β-клетках инсулин образуется из препроинсулина — одноцепочечного белка-предшественника, состоящего из 110 аминокислотных остатков. После переноса через мембрану шероховатого эндоплазматического ретикулума от препроинсулина отщепляется сигнальный пептид из 24 аминокислот и образуется проинсулин. Длинная цепь проинсулина в аппарате Гольджи упаковывается в гранулы, где в результате гидролиза отщепляются четыре основных аминокислотных остатка с образованием инсулина и С-концевого пептида (физиологическая функция С-пептида неизвестна).
Молекула инсулина состоит из двух полипептидных цепей. Одна из них содержит 21 аминокислотный остаток (цепь А), вторая — 30 аминокислотных остатков (цепь В). Цепи соединены двумя дисульфидными мостиками. Третий дисульфидный мостик сформирован внутри цепи А. Общая молекулярная масса молекулы инсулина — около 5700. Аминокислотная последовательность инсулина считается консервативной. У большинства видов имеется один ген инсулина, кодирующий один белок. Исключение составляют крысы и мыши (имеют по два гена инсулина), у них образуются два инсулина, отличающиеся двумя аминокислотными остатками В-цепи.
Первичная структура инсулина у разных биологических видов, в т.ч. и у различных млекопитающих, несколько различается. Наиболее близкий к структуре инсулина человека — свиной инсулин, который отличается от человеческого одной аминокислотой (у него в цепи В вместо остатка аминокислоты треонина содержится остаток аланина). Бычий инсулин отличается от человеческого тремя аминокислотными остатками.
Историческая справка. В 1921 г. Фредерик Г. Бантинг и Чарльз Г. Бест, работая в лаборатории Джона Дж. Р. Маклеода в Университете Торонто, выделили из поджелудочной железы экстракт (как позже выяснилось, содержащий аморфный инсулин), который снижал уровень глюкозы в крови у собак с экспериментальным сахарным диабетом. В 1922 г. экстракт поджелудочной железы ввели первому пациенту — 14-летнему Леонарду Томпсону, больному диабетом, и тем самым спасли ему жизнь. В 1923 г. Джеймс Б. Коллип разработал методику очистки экстракта, выделяемого из поджелудочной железы, что в дальнейшем позволило получать из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота активные экстракты, дающие воспроизводимые результаты. В 1923 г. Бантинг и Маклеод за открытие инсулина были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. В 1926 г. Дж. Абель и В. Дю-Виньо получили инсулин в кристаллическом виде. В 1939 г. инсулин был впервые одобрен FDA (Food and Drug Administration). Фредерик Сэнгер полностью расшифровал аминокислотную последовательность инсулина (1949–1954 гг.) В 1958 г. Сэнгеру была присуждена Нобелевская премия за работы по расшифровке структуры белков, особенно инсулина. В 1963 г. был синтезирован искусственный инсулин. Первый рекомбинантный человеческий инсулин был одобрен FDA в 1982 г. Аналог инсулина ультракороткого действия (инсулин лизпро) был одобрен FDA в 1996 г.
Механизм действия. В реализации эффектов инсулина ведущую роль играет его взаимодействие со специфическими рецепторами, локализующимися на плазматической мембране клетки, и образование инсулин-рецепторного комплекса. В комплексе с инсулиновым рецептором инсулин проникает в клетку, где оказывает влияние на процессы фосфорилирования клеточных белков и запускает многочисленные внутриклеточные реакции.
У млекопитающих инсулиновые рецепторы находятся практически на всех клетках — как на классических клетках-мишенях инсулина (гепатоциты, миоциты, липоциты), так и на клетках крови, головного мозга и половых желез. Число рецепторов на разных клетках колеблется от 40 (эритроциты) до 300 тыс. (гепатоциты и липоциты). Рецептор инсулина постоянно синтезируется и распадается, время его полужизни составляет 7–12 ч.
Рецептор инсулина представляет собой крупный трансмембранный гликопротеин, состоящий из двух α-субъединиц с молекулярной массой 135 кДа (каждая содержит 719 или 731 аминокислотный остаток в зависимости от сплайсинга мРНК) и двух β-субъединиц с молекулярной массой 95 кДа (по 620 аминокислотных остатков). Субъединицы соединены между собой дисульфидными связями и образуют гетеротетрамерную структуру β-α-α-β. Альфа-субъединицы расположены внеклеточно и содержат участки, связывающие инсулин, являясь распознающей частью рецептора. Бета-субъединицы образуют трансмембранный домен, обладают тирозинкиназной активностью и выполняют функцию преобразования сигнала. Связывание инсулина с α-субъединицами инсулинового рецептора приводит к стимуляции тирозинкиназной активности β-субъединиц путем аутофосфорилирования их тирозиновых остатков, происходит агрегация α,β-гетеродимеров и быстрая интернализация гормон-рецепторных комплексов. Активированный рецептор инсулина запускает каскад биохимических реакций, в т.ч. фосфорилирование других белков внутри клетки. Первой из таких реакций является фосфорилирование четырех белков, называемых субстратами рецептора инсулина (insulin receptor substrate), — IRS-1, IRS-2, IRS-3 и IRS-4.
Фармакологические эффекты инсулина. Инсулин оказывает влияние практически на все органы и ткани. Однако его главными мишенями служат печень, мышечная и жировая ткань.
Эндогенный инсулин — важнейший регулятор углеводного обмена, экзогенный — специфическое сахаропонижающее средство. Влияние инсулина на углеводный обмен связано с тем, что он усиливает транспорт глюкозы через клеточную мембрану и ее утилизацию тканями, способствует превращению глюкозы в гликоген в печени. Инсулин, кроме того, угнетает эндогенную продукцию глюкозы за счет подавления гликогенолиза (расщепление гликогена до глюкозы) и глюконеогенеза (синтез глюкозы из неуглеводных источников — например из аминокислот, жирных кислот ). Помимо гипогликемического, инсулин оказывает ряд других эффектов.
Влияние инсулина на жировой обмен проявляется в угнетении липолиза, что приводит к снижению поступления свободных жирных кислот в кровоток. Инсулин препятствует образованию кетоновых тел в организме. Инсулин усиливает синтез жирных кислот и их последующую эстерификацию.
Инсулин участвует в метаболизме белков: увеличивает транспорт аминокислот через клеточную мембрану, стимулирует синтез пептидов, уменьшает расход тканями белка, тормозит превращение аминокислот в кетокислоты.
Действие инсулина сопровождается активацией или ингибированием ряда ферментов: стимулируются гликогенсинтетаза, пируват-дегидрогеназа, гексокиназа, ингибируются липазы (и гидролизующая липиды жировой ткани, и липопротеин-липаза, уменьшающая «помутнение» сыворотки крови после приема богатой жирами пищи).
В физиологической регуляции биосинтеза и секреции инсулина поджелудочной железой главную роль играет концентрация глюкозы в крови: при повышении ее содержания секреция инсулина усиливается, при снижении — замедляется. На секрецию инсулина, кроме глюкозы, оказывают влияние электролиты (особенно ионы Ca 2+ ), аминокислоты ( в т.ч. лейцин и аргинин), глюкагон, соматостатин.
Фармакокинетика. Препараты инсулина вводят п/к , в/м или в/в (в/в вводят только инсулины короткого действия и только при диабетической прекоме и коме). Нельзя вводить в/в суспензии инсулина. Температура вводимого инсулина должна соответствовать комнатной, т.к. холодный инсулин всасывается медленнее. Наиболее оптимальным способом для постоянной инсулинотерапии в клинической практике является п/к введение.
Полнота всасывания и начало эффекта инсулина зависят от места введения (обычно инсулин вводят в область живота, бедра, ягодицы, верхнюю часть рук), дозы (объема вводимого инсулина), концентрации инсулина в препарате и др.
Скорость всасывания инсулина в кровь из места п/к введения зависит от ряда факторов — типа инсулина, места инъекции, скорости местного кровотока, местной мышечной активности, количества вводимого инсулина (в одно место рекомендуется вводить не более 12–16 ЕД препарата). Быстрее всего инсулин поступает в кровь из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, медленнее — из области плеча, передней поверхности бедра и еще медленнее — из подлопаточной области и ягодицы. Это связано со степенью васкуляризации подкожной жировой клетчатки перечисленных областей. Профиль действия инсулина подвержен значительным колебаниям как у различных людей, так и у одного и того же человека.
В крови инсулин связывается с альфа- и бета-глобулинами, в норме — 5–25%, но связывание может возрастать при лечении из-за появления сывороточных антител (выработка антител к экзогенному инсулину приводит к инсулинорезистентности; при использовании современных высокоочищенных препаратов инсулинорезистентность возникает редко). T1/2 из крови составляет менее 10 мин. Большая часть поступившего в кровоток инсулина подвергается протеолитическому распаду в печени и почках. Быстро выводится из организма почками (60%) и печенью (40%); менее 1,5% выводится с мочой в неизмененном виде.
Препараты инсулина, применяемые в настоящее время, отличаются по ряду признаков, в т.ч. по источнику происхождения, длительности действия, pH раствора (кислые и нейтральные), наличием консервантов (фенол, крезол, фенол-крезол, метилпарабен), концентрацией инсулина — 40, 80, 100, 200, 500 ЕД/мл.
Классификация. Инсулины обычно классифицируют по происхождению (бычий, свиной, человеческий, а также аналоги человеческого инсулина) и продолжительности действия.
В зависимости от источников получения различают инсулины животного происхождения (главным образом препараты свиного инсулина), препараты инсулина человека полусинтетические (получают из свиного инсулина методом ферментативной трансформации), препараты инсулина человека генно-инженерные (ДНК-рекомбинантные, получаемые методом генной инженерии).
Для медицинского применения инсулин ранее получали в основном из поджелудочных желез крупного рогатого скота, затем из поджелудочных желез свиней, учитывая, что свиной инсулин более близок к инсулину человека. Поскольку бычий инсулин, отличающийся от человеческого тремя аминокислотами, достаточно часто вызывает аллергические реакции, на сегодняшний день он практически не применяется. Свиной инсулин, отличающийся от человеческого одной аминокислотой, реже вызывает аллергические реакции. В лекарственных препаратах инсулина при недостаточной очистке могут присутствовать примеси (проинсулин, глюкагон, соматостатин, белки, полипептиды), способные вызывать различные побочные реакции. Современные технологии позволяют получать очищенные (монопиковые — хроматографически очищенные с выделением «пика» инсулина), высокоочищенные (монокомпонентные) и кристаллизованные препараты инсулина. Из препаратов инсулина животного происхождения предпочтение отдается монопиковому инсулину, получаемому из поджелудочной железы свиней. Получаемый методами генной инженерии инсулин полностью соответствует аминокислотному составу инсулина человека.
Активность инсулина определяют биологическим методом (по способности понижать содержание глюкозы в крови у кроликов) или физико-химическим методом (путем электрофореза на бумаге или методом хроматографии на бумаге). За одну единицу действия, или международную единицу, принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина. Поджелудочная железа человека содержит до 8 мг инсулина (примерно 200 ЕД).
Препараты инсулина по длительности действия подразделяют на препараты короткого и ультракороткого действия — имитируют нормальную физиологическую секрецию инсулина поджелудочной железой в ответ на стимуляцию, препараты средней продолжительности и препараты длительного действия — имитируют базальную (фоновую) секрецию инсулина, а также комбинированные препараты (сочетают оба действия).
Различают следующие группы:
Инсулины ультракороткого действия (гипогликемический эффект развивается через 10–20 мин после п/к введения, пик действия достигается в среднем через 1–3 ч, длительность действия составляет 3–5 ч):
— инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен);
Инсулины короткого действия (начало действия обычно через 30–60 мин; максимум действия через 2–4 ч; продолжительность действия до 6–8 ч):
— инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (Актрапид HМ, Генсулин Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр);
— инсулин растворимый [человеческий полусинтетический] (Биогулин Р, Хумодар Р);
— инсулин растворимый [свиной монокомпонентный] (Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин МК).
Препараты инсулина пролонгированного действия — включают в себя препараты средней продолжительности действия и препараты длительного действия.
Инсулины средней длительности действия (начало через 1,5–2 ч; пик спустя 3–12 ч; продолжительность 8–12 ч):
— инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] (Биосулин Н, Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ);
— инсулин-изофан [человеческий полусинтетический] (Биогулин Н, Хумодар Б);
— инсулин-изофан [свиной монокомпонентный] (Монодар Б, Протафан МС);
— инсулин-цинк суспензия составная (Монотард МС).
Инсулины длительного действия (начало через 4–8 ч; пик спустя 8–18 ч; общая продолжительность 20–30 ч):
— инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен).
Препараты инсулина комбинированного действия (бифазные препараты) (гипогликемический эффект начинается через 30 мин после п/к введения, достигает максимума через 2–8 ч и продолжается до 18–20 ч):
— инсулин двухфазный [человеческий полусинтетический] (Биогулин 70/30, Хумодар K25);
— инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] (Гансулин 30Р, Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3);
— инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен).
Инсулины ультракороткого действия — аналоги инсулина человека. Известно, что эндогенный инсулин в β-клетках поджелудочной железы, а также молекулы гормона в выпускаемых растворах инсулина короткого действия полимеризованы и представляют собой гексамеры. При п/к введении гексамерные формы всасываются медленно и пик концентрации гормона в крови, аналогичный таковому у здорового человека после еды, создать невозможно. Первым коротко действующим аналогом инсулина, который всасывается из подкожной клетчатки в 3 раза быстрее, чем человеческий инсулин, был инсулин лизпро. Инсулин лизпро — производное человеческого инсулина, полученное путем перестановки двух аминокислотных остатков в молекуле инсулина (лизин и пролин в положениях 28 и 29 В-цепи). Модификация молекулы инсулина нарушает образование гексамеров и обеспечивает быстрое поступление препарата в кровь. Почти сразу после п/к введения в тканях молекулы инсулина лизпро в виде гексамеров быстро диссоциируют на мономеры и поступают в кровь. Другой аналог инсулина — инсулин аспарт — был создан путем замены пролина в положении В28 на отрицательно заряженную аспарагиновую кислоту. Подобно инсулину лизпро, после п/к введения он также быстро распадается на мономеры. В инсулине глулизине замещение аминокислоты аспарагин человеческого инсулина в позиции В3 на лизин и лизина в позиции В29 на глутаминовую кислоту также способствует более быстрой абсорбции. Аналоги инсулина ультракороткого действия можно вводить непосредственно перед приемом пищи или после еды.
Инсулины короткого действия (их называют также растворимыми) — это растворы в буфере с нейтральными значениями pH (6,6–8,0). Они предназначены для подкожного, реже — внутримышечного введения. При необходимости их вводят также внутривенно. Они оказывают быстрое и относительно непродолжительное гипогликемическое действие. Эффект после подкожной инъекции наступает через 15–20 мин, достигает максимума через 2 ч; общая продолжительность действия составляет примерно 6 ч. Ими пользуются в основном в стационаре в ходе установления необходимой для больного дозы инсулина, а также когда требуется быстрый (ургентный) эффект — при диабетической коме и прекоме. При в/в введении T1/2 составляет 5 мин, поэтому при диабетической кетоацидотической коме инсулин вводят в/в капельно. Препараты инсулина короткого действия применяют также в качестве анаболических средств и назначают, как правило, в малых дозах (по 4–8 ЕД 1–2 раза в день).
Инсулины средней длительности действия хуже растворимы, медленнее всасываются из подкожной клетчатки, вследствие чего обладают более длительным эффектом. Продолжительное действие этих препаратов достигается наличием специального пролонгатора — протамина (изофан, протафан, базал) или цинка. Замедление всасывания инсулина в препаратах, содержащих инсулин цинк суспензию составную, обусловлено наличием кристаллов цинка. НПХ-инсулин (нейтральный протамин Хагедорна, или изофан) представляет собой суспензию, состоящую из инсулина и протамина (протамин — белок, изолированный из молок рыб) в стехиометрическом соотношении.
К инсулинам длительного действия относится инсулин гларгин — аналог человеческого инсулина, полученный методом ДНК-рекомбинантной технологии — первый препарат инсулина, который не имеет выраженного пика действия. Инсулин гларгин получают путем двух модификаций в молекуле инсулина: заменой в позиции 21 А-цепи (аспарагин) на глицин и присоединением двух остатков аргинина к С-концу В-цепи. Препарат представляет собой прозрачный раствор с рН 4. Кислый рН стабилизирует гексамеры инсулина и обеспечивает длительное и предсказуемое всасывание препарата из подкожной клетчатки. Однако из-за кислого рН инсулин гларгин нельзя комбинировать с инсулинами короткого действия, которые имеют нейтральный рН. Однократное введение инсулина гларгина обеспечивает 24-часовой беспиковый гликемический контроль. Большинство препаратов инсулина обладают т.н. «пиком» действия, отмечающимся, когда концентрация инсулина в крови достигает максимума. Инсулин гларгин не обладает выраженным пиком, поскольку высвобождается в кровоток с относительно постоянной скоростью.
Препараты инсулина пролонгированного действия выпускаются в различных лекарственных формах, оказывающих гипогликемический эффект разной продолжительности (от 10 до 36 ч). Пролонгированный эффект позволяет уменьшить число ежедневных инъекций. Выпускаются они обычно в виде суспензий, вводимых только подкожно или внутримышечно. При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные препараты не применяют.
Комбинированные препараты инсулина представляют собой суспензии, состоящие из нейтрального растворимого инсулина короткого действия и инсулина-изофан (средней длительности действия) в определенных соотношениях. Такое сочетание инсулинов разной продолжительности действия в одном препарате позволяет избавить пациента от двух инъекций при раздельном использовании препаратов.
Показания. Основным показанием к применению инсулина является сахарный диабет типа 1, однако в определенных условиях его назначают и при сахарном диабете типа 2, в т.ч. при резистентности к пероральным гипогликемическим средствам, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, при подготовке к оперативным вмешательствам, диабетической коме, при диабете у беременных. Инсулины короткого действия применяют не только при сахарном диабете, но и при некоторых других патологических процессах, например, при общем истощении (в качестве анаболического средства), фурункулезе, тиреотоксикозе, при заболеваниях желудка (атония, гастроптоз), хроническом гепатите, начальных формах цирроза печени, а также при некоторых психических заболеваниях (введение больших доз инсулина — т.н. гипогликемическая кома); иногда он используется как компонент «поляризующих» растворов, используемых для лечения острой сердечной недостаточности.
Инсулин является основным специфическим средством терапии сахарного диабета. Лечение сахарного диабета проводится по специально разработанным схемам с использованием препаратов инсулина разной продолжительности действия. Выбор препарата зависит от тяжести и особенностей течения заболевания, общего состояния больного и от скорости наступления и продолжительности сахароснижающего действия препарата.
Все препараты инсулина применяются при условии обязательного соблюдения диетического режима с ограничением энергетической ценности пищи (от 1700 до 3000 ккал).
При определении дозы инсулина руководствуются уровнем гликемии натощак и в течение суток, а также уровнем глюкозурии в течение суток. Окончательный подбор дозы проводится под контролем снижения гипергликемии, глюкозурии, а также общего состояния больного.
Противопоказания. Инсулин противопоказан при заболеваниях и состояниях, протекающих с гипогликемией (например инсулинома), при острых заболеваниях печени, поджелудочной железы, почек, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированных пороках сердца, при острой коронарной недостаточности и некоторых других заболеваниях.
Применение при беременности. Основным медикаментозным методом лечения сахарного диабета во время беременности является инсулинотерапия, которая проводится под тщательным контролем. При сахарном диабете типа 1 продолжают лечение инсулином. При сахарном диабете типа 2 отменяют пероральные гипогликемические средства и проводят диетотерапию.
Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) — это нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности. Гестационный сахарный диабет сопровождается повышенным риском перинатальной смертности, частоты врожденных уродств, а также риском прогрессирования диабета через 5–10 лет после родов. Лечение гестационного сахарного диабета начинают с диетотерапии. При неэффективности диетотерапии применяют инсулин.
Для пациенток с ранее имевшимся или гестационным сахарным диабетом важно в течение всей беременности поддерживать адекватную регуляцию метаболических процессов. Потребность в инсулине может уменьшаться в I триместре беременности и увеличиваться во II–III триместрах. Во время родов и непосредственно после них потребность в инсулине может резко снизиться (возрастает риск развития гипогликемии). В этих условиях существенное значение имеет тщательный контроль содержания глюкозы в крови.
Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Однако материнские IgG-антитела к инсулину проходят через плаценту и, вероятно, могут вызывать гипергликемию у плода за счет нейтрализации секретируемого у него инсулина. С другой стороны, нежелательная диссоциация комплексов инсулин–антитело может привести к гиперинсулинемии и гипогликемии у плода или новорожденного. Показано, что переход с препаратов бычьего/свиного инсулина на монокомпонентные препараты сопровождается снижением титра антител. В связи с этим при беременности рекомендуют использовать только препараты инсулина человека.
Аналоги инсулина (как и другие недавно разработанные средства) с осторожностью назначают при беременности, хотя достоверных данных о неблагоприятном воздействии нет. В соответствии с общепризнанными рекомендациями FDA (Food and Drug Administration), определяющими возможность применения ЛС при беременности, препараты инсулинов по действию на плод относятся к категории B (изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено), либо к категории C (изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск). Так, инсулин лизпро относится к классу B, а инсулин аспарт и инсулин гларгин — к классу C.
Осложнения инсулинотерапии. Гипогликемия. Введение слишком высоких доз, а также недостаток поступления с пищей углеводов могут вызвать нежелательное гипогликемическое состояние, может развиться гипогликемическая кома с потерей сознания, судорогами и угнетением сердечной деятельности. Гипогликемия может также развиться в связи с действием дополнительных факторов, которые увеличивают чувствительность к инсулину (например надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм) или увеличивают захват глюкозы тканями (физическая нагрузка).
К ранним симптомам гипогликемии, которые в значительной степени связаны с активацией симпатической нервной системы (адренергическая симптоматика) относятся тахикардия, холодный пот, дрожь, с активацией парасимпатической системы — сильный голод, тошнота, а также ощущение покалывания в области губ и языка. При первых признаках гипогликемии необходимо проведение срочных мероприятий: больной должен выпить сладкий чай или съесть несколько кусков сахара. При гипогликемической коме в вену вводят 40% раствор глюкозы в количестве 20–40 мл и более, пока больной не выйдет из коматозного состояния (обычно не более 100 мл). Снять гипогликемию можно также внутримышечным или подкожным введением глюкагона.
Увеличение массы тела при инсулинотерапии связано с устранением глюкозурии, увеличением реальной калорийности пищи, повышением аппетита и стимуляцией липогенеза под действием инсулина. При соблюдении принципов рационального питания этого побочного эффекта можно избежать.
Применение современных высокоочищенных препаратов гормона (особенно генно-инженерных препаратов человеческого инсулина) относительно редко приводит к развитию инсулинорезистентности и явлениям аллергии, однако такие случаи не исключены. Развитие острой аллергической реакции требует проведения немедленной десенсибилизирующей терапии и замены препарата. При развитии реакции на препараты бычьего/свиного инсулина следует заменить их препаратами инсулина человека. Местные и системные реакции (зуд, локальная или системная сыпь, образование подкожных узелков в месте инъекции) связаны с недостаточной очисткой инсулина от примесей или с применением бычьего или свиного инсулина, отличающихся по аминокислотной последовательности от человеческого.
Самые частые аллергические реакции — кожные, опосредуемые IgE-антителами. Изредка наблюдаются системные аллергические реакции, а также инсулинорезистентность, опосредуемые IgG-антителами.
Нарушение зрения. Преходящие нарушения рефракции глаза возникают в самом начале инсулинотерапии и проходят самостоятельно через 2–3 недели.
Отеки. В первые недели терапии возникают также преходящие отеки ног в связи с задержкой жидкости в организме, т.н. инсулиновые отеки.
К местным реакциям относят липодистрофию в месте повторных инъекций (редкое осложнение). Выделяют липоатрофию (исчезновение отложений подкожного жира) и липогипертрофию (увеличение отложения подкожного жира). Эти два состояния имеют разную природу. Липоатрофия — иммунологическая реакция, обусловленная главным образом введением плохо очищенных препаратов инсулина животного происхождения, в настоящее время практически не встречается. Липогипертрофия развивается и при использовании высокоочищенных препаратов человеческого инсулина и может возникать при нарушении техники введения (холодный препарат, попадание спирта под кожу), а также вследствие анаболического местного действия самого препарата. Липогипертрофия создает косметический дефект, что является проблемой для пациентов. Кроме того, из-за этого дефекта нарушается всасывание препарата. Для предупреждения развития липогипертрофии рекомендуется постоянно менять места инъекций в пределах одной области, оставляя расстояние между двумя проколами не менее 1 см.
Могут отмечаться такие местные реакции, как боль в месте введения.
Взаимодействие. Препараты инсулина можно комбинировать друг с другом. Многие ЛС могут вызывать гипо- или гипергликемию, либо изменять реакцию больного сахарным диабетом на лечение. Следует учитывать взаимодействие, возможное при одновременном применении инсулина с другими лекарственными средствами. Альфа-адреноблокаторы и бета-адреномиметики увеличивают секрецию эндогенного инсулина и усиливают действие препарата. Гипогликемическое действие инсулина усиливают пероральные гипогликемические средства, салицилаты, ингибиторы МАО (включая фуразолидон, прокарбазин, селегилин), ингибиторы АПФ , бромокриптин, октреотид, сульфаниламиды, анаболические стероиды (особенно оксандролон, метандиенон) и андрогены (повышают чувствительность тканей к инсулину и увеличивают резистентность тканей к глюкагону, что и приводит к гипогликемии, особенно в случае инсулинорезистентности; может понадобиться снижение дозы инсулина), аналоги соматостатина, гуанетидин, дизопирамид, клофибрат, кетоконазол, препараты лития, мебендазол, пентамидин, пиридоксин, пропоксифен, фенилбутазон, флуоксетин, теофиллин, фенфлурамин, препараты лития, препараты кальция, тетрациклины. Хлорохин, хинидин, хинин снижают деградацию инсулина и могут повышать концентрацию инсулина в крови и увеличивать риск гипогликемии.
Ингибиторы карбоангидразы (особенно ацетазоламид), стимулируя панкреатические β-клетки, способствуют высвобождению инсулина и повышают чувствительность рецепторов и тканей к инсулину; хотя одновременное использование этих ЛС с инсулином может повышать гипогликемическое действие, эффект может быть непредсказуемым.
Целый ряд ЛС вызывают гипергликемию у здоровых людей и усугубляют течение заболевания у больных сахарным диабетом. Гипогликемическое действие инсулина ослабляют: антиретровирусные ЛС , аспарагиназа, пероральные гормональные контрацептивы, глюкокортикоиды, диуретики (тиазидные, этакриновая кислота), гепарин, антагонисты Н2-рецепторов, сульфинпиразон, трициклические антидепрессанты, добутамин, изониазид, кальцитонин, ниацин, симпатомиметики, даназол, клонидин, БКК , диазоксид, морфин, фенитоин, соматотропин, тиреоидные гормоны, производные фенотиазина, никотин, этанол.
Глюкокортикоиды и эпинефрин оказывают на периферические ткани эффект, противоположный инсулину. Так, длительный прием системных глюкокортикоидов может вызывать гипергликемию, вплоть до сахарного диабета (стероидный диабет), который может наблюдаться примерно у 14% пациентов, принимающих системные кортикостероиды в течение нескольких недель или при длительном применении топических кортикостероидов. Некоторые ЛС ингибируют секрецию инсулина непосредственно (фенитоин, клонидин, дилтиазем) либо за счет уменьшения запасов калия (диуретики). Тиреоидные гормоны ускоряют метаболизм инсулина.
Наиболее значимо и часто влияют на действие инсулина бета-адреноблокаторы, пероральные гипогликемические средства, глюкокортикоиды, этанол, салицилаты.
Этанол ингибирует глюконеогенез в печени. Этот эффект наблюдается у всех людей. В связи с этим следует иметь в виду, что злоупотребление алкогольными напитками на фоне инсулинотерапии может привести к развитию тяжелого гипогликемического состояния. Небольшие количества алкоголя, принимаемого вместе с едой, обычно не вызывают проблем.
Бета-адреноблокаторы могут ингибировать секрецию инсулина, изменять метаболизм углеводов и увеличивать периферическую резистентность к действию инсулина, что приводит к гипергликемии. Однако они могут также ингибировать действие катехоламинов на глюконеогенез и гликогенолиз, что сопряжено с риском тяжелых гипогликемических реакций у больных сахарным диабетом. Более того, любой из бета-адреноблокаторов может маскировать адренергическую симптоматику, вызванную снижением уровня глюкозы в крови ( в т.ч. тремор, сердцебиение), нарушая тем самым своевременное распознавание пациентом гипогликемии. Селективные бета1-адреноблокаторы ( в т.ч. ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) проявляют эти эффекты в меньшей степени.
НПВС и салицилаты в высоких дозах ингибируют синтез простагландина Е (который ингибирует секрецию эндогенного инсулина) и усиливают таким образом базальную секрецию инсулина, повышают чувствительность β-клеток поджелудочной железы к глюкозе; гипогликемический эффект при одновременном применении может потребовать корректировки дозы НПВС или салицилатов и/или инсулина, особенно при длительном совместном использовании.
В настоящее время выпускается значительное число инсулиновых препаратов, в т.ч. полученных из поджелудочных желез животных и синтезированных методами генной инженерии. Препаратами выбора для проведения инсулинотерапии являются генно-инженерные высокоочищенные человеческие инсулины, обладающие минимальной антигенностью (иммуногенной активностью), а также аналоги человеческого инсулина.
Препараты инсулина выпускаются в стеклянных флаконах, герметически укупоренных резиновыми пробками с алюминиевой обкаткой, в специальных т.н. инсулиновых шприцах или шприц-ручках. При использовании шприц-ручек препараты находятся в специальных флаконах-картриджах (пенфиллах).
Разрабатываются интраназальные формы инсулина и препараты инсулина для приема внутрь. При комбинации инсулина с детергентом и введении в виде аэрозоля на слизистую оболочку носа эффективный уровень в плазме достигается так же быстро, как и при в/в болюсном введении. Препараты инсулина для интраназального и перорального применения находятся на стадии разработки или проходят клинические испытания.
Хорошо известно, что инсулин – гормон белковой природы. Для того, чтобы инсулин работал эффективно, он не должен подвергаться воздействию экстремально низких или высоких температур, а также подвергаться резкому перепаду температур. Если это происходит, инсулин становится неактивным, а следовательно бесполезным для применения.
Инсулин хорошо переносит комнатную температуру. Большинство производителей рекомендуют хранить инсулин при комнатной температуре (не выше 25-30°) не более 4 недель. При комнатной температуре инсулин потеряет меньше 1% своей силы за месяц. Рекомендуемая продолжительность времени хранения инсулина больше основана на заботе о его стерильности, чем о силе действия. Производители рекомендуют отмечать на этикетке дату первого забора на препарате. Необходимо ознакомиться с инструкцией из упаковки инсулина того типа, который используется, и обратить внимание на срок годности на флаконе или картридже.
Общепринятой практикой является хранение запасов инсулина в холодильнике (4-8°), а тот флакон или картридж, который используется в настоящий момент – при комнатной температуре.
Нельзя класть инсулин рядом с морозильной камерой, так как он не переносит температуру ниже +2°
Хранить запасы закрытого инсулина в холодильнике можно до окончания срока годности препарата. Срок годности закрытого инсулина составляет 30-36 месяцев. Всегда начинайте с более старой (но не просроченной!) упаковки инсулина из ваших запасов.
Перед началом использования нового картриджа/флакона с инсулином необходимо согреть его до комнатной температуры. Для этого достаньте его из холодильника за 2-3 часа перед инъекцией инсулина. Инъекции охлажденного инсулина могут быть болезненными.
Не подвергайте инсулин воздействию яркого света и воздействию высоких температур, таких как солнечный свет в автомобиле или жара в сауне – инсулин снижает свой эффект при температуре выше 25°. При 35° он инактивируется в 4 раза быстрее, чем при комнатной температуре.
Если вы находитесь в условиях, где температура воздуха выше 25°, держать инсулин следует в специальных охлажденных чехлах, контейнерах или кейсах. Сегодня в продаже есть различные приспособления для того, чтобы перевозить и хранить инсулин. Есть специальные электрические охладители, которые работают от заряжаемых батареек. Также существуют термо-чехлы и термо-сумки для хранения инсулина, которые содержат специальные кристаллы, превращающиеся в гель при соприкосновении с водой. Один раз поместив такой термо-прибор в воду, можно использовать его в качестве охладителя инсулина в течение 3-4 дней. После этого срока для лучшего эффекта нужно будет вновь поместить его в холодную воду. В зимние месяцы перевозить инсулин лучше, положив его ближе к телу, а не в сумке.
Нет необходимости держать инсулин в полной темноте.
Никогда не используйте инсулин средней или длительной продолжительности действия, если он содержит хлопья внутри. А также инсулин короткого действия (регуляр), если он стал мутным.
Есть только 2 принципиальных способа понять, что инсулин прекратил свое действие:
- Отсутствие эффекта от введения инсулина (нет снижения уровня глюкозы крови);
- Изменение внешнего вида раствора инсулина в картридже/флаконе.
Если у вас сохраняется высокий уровень глюкозы крови после инъекций инсулина (а вы исключили влияние других факторов), ваш инсулин, возможно, потерял свою эффективность.
Если внешний вид инсулина в картридже/флаконе изменился, вероятно, он уже не будет действовать.
Среди отличительных признаков, указывающих на негодность инсулина, можно выделить следующие:
- Раствор инсулина мутный, хотя должен быть прозрачным;
- Суспензия инсулина после перемешивания должна быть равномерной, но остаются глыбки и комки;
- Раствор выглядит тягучим;
- Изменился цвет раствора/суспензии инсулина.
Если вам кажется, что с вашим инсулином что-то не то – не нужно испытывать судьбу. Просто возьмите новый флакон/картридж.
- Ознакомьтесь с рекомендациями по условиям и срокам хранения у производителя данного инсулина. Инструкция находится внутри упаковки;
- Защищайте инсулин от воздействия экстремальных температур (холод/жара);
- Избегайте прямого попадания солнечных лучей (например, хранение на подоконнике);
- Не держите инсулин в морозильной камере. Будучи замороженным, он теряет свои свойства и должен быть утилизирован;
- Не оставляйте инсулин в машине при высокой/низкой температуре воздуха;
- При высокой/низкой температуре воздуха хранить/транспортировать инсулин лучше в специальном термочехле.
- Всегда проверяйте дату изготовления и срок годности на упаковке и картриджах/флаконах;
- Никогда не используйте инсулин, если его срок годности истек;
- Внимательно осматривайте инсулин перед применением. Если раствор содержит глыбки или хлопья, такой инсулин нельзя использовать. Раствор инсулина прозрачный и бесцветный никогда не должен быть мутным, образовывать осадок или комочки;
- Если вы используете суспензию инсулина (НПХ-инсулин или смешанный инсулин) – непосредственно перед инъекцией необходимо аккуратно перемешать содержимое флакона/картриджа до получение равномерной окраски суспензии;
- Если вы набрали в шприц большее количество инсулина, чем требуется – не нужно пытаться остаток инсулина влить обратно во флакон, это может привезти к контаминации (загрязнению) всего раствора инсулина во флаконе.
- Возьмите с собой в поездку минимум двойной запас инсулина, рассчитанный на необходимое вам количество дней. Лучше разложить его по разным местам ручной клади (если часть багажа потеряется, то вторая часть останется невредимой);
- Путешествуя на самолете, всегда берите весь инсулин с собой, в ручную кладь. Сдав его в багажное отделение, вы рискуете заморозить его из-за экстремально низкой температуры в багажном отсеке во время полета. Замороженный инсулин использовать нельзя;
- Не подвергайте инсулин воздействию высоких температур, оставляя его в машине летом или на пляже;
- Необходимо всегда хранить инсулин в прохладном месте, где температура остается стабильной, без резких колебаний. Для этого существует большое количество специальных (охлаждающих) чехлов, контейнеров и кейсов, в которых инсулин может хранится в подходящих условиях:
- Открытый инсулин, который вы используете в данный момент, должен всегда находиться при температуре от 4°C до 24°C, не более 28 дней;
- Запасы инсулина должны храниться при температуре около 4°C, но не рядом с морозильной камерой.
- Изменился внешний вид раствора инсулина (стал мутным, или появились хлопья или осадок);
- Истек срок годности, указанный производителем на упаковке;
- Инсулин был подвергнут действию экстремальных температур (заморозка/жара);
- Несмотря на перемешивание, внутри флакона/картриджа с суспензией инсулина остается белый осадок или комки.
Соблюдение этих несложных правил поможет вам сохранить инсулин эффективным в течение всего срока его годности и избежать введения в организм негодного препарата.
Инсулин — это препарат, снижающий концентрацию сахара в крови, дозируется в единицах инсулина (ЕИ). Выпускается во флаконах по 5 мл, в 1 мл инсулина содержится 40 ЕИ , 80 ЕИ или 100 ЕИ — смотрите на этикетке флакона внимательно.
Инсулин вводят специальным одноразовым инсулиновым шприцем по 1 мл.
С одной стороны шкалы на цилиндре – деления для мл, с другой — деления для ЕИ, по ней и осуществлять набор препарата, предварительно оценив шкалу деления. Инсулин вводят п/к, в/в.
Цель: лечебная — снизить уровень глюкозы в крови.
Стерильно: лоток с марлевыми туфиками или ватными шариками, шприц инсулиновый с иглой, 2ая игла (если предусмотрена смена иглы на шприце), спирт 70%, инсулиновый препарат, перчатки.
Нестерильно: ножницы, кушетка или стул, ёмкости для дезинфекции игл, шприцев, перевязочного материала.
Объяснить пациенту необходимость соблюдения режима питания при получении инсулина. Инсулин короткого действия вводится за 15-20 минут до еды, его сахароснижающее действие начинается через 20-30 мин., достигает максимального эффекта через 1,5-2,5 часа, общая продолжительность действия 5-6 часов.
Иглу во флакон с инсулином и п/к можно вводить только после того, как просохнет пробка флакона и место инъекции от 70 % спирта, т.к. спирт снижает активность инсулина.
При наборе раствора инсулина в шприц, набрать на 2 ЕИ больше, назначенной дозы врачом, т.к. необходимо компенсировать потери при удалении воздуха и проверке второй иглы (при условии, если игла съёмная).
Флаконы с инсулином хранят в холодильнике, не допуская их замерзания; исключается попадание прямых солнечных лучей; перед введением согревают до комнатной температуры.
После вскрытия флакон можно хранить 1 месяц, металлический колпачок не отрывать, а отогнуть.
Объясните пациенту ход проведения манипуляции, получите от него согласие.
Наденьте чистый халат, маску, обработайте руки на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
Прочитайте название инсулина, дозировку (40,80,100 ЕИ в 1 мл) – должен соответствовать назначению врача.
Посмотрите дату, срок годности – должен соответствовать.
Проверить целостность упаковки.
Вскройте упаковку с выбранным стерильным инсулиновым шприцом, выложите его в стерильный лоток.
Вскройте алюминиевую крышку, обрабатывая её 70 % спиртом двукратно.
Проколите резиновую крышку флакона после высыхания спирта, наберите инсулин (дозу, назначенную врачом и плюс 2 ЕИ).
Смените иглу. Выпустите воздух из шприца (2 ЕД уйдут в иглу).
Положите шприц на стерильный лоток, приготовьте 3 стерильных, ватных шарика (2 смоченных 70% спиртом, 3-ий — сухой).
Обработайте кожу сначала 1-м, затем 2-м ватным шариком (со спиртом), 3-ий (сухой) зажмите в левой руке.
Соберите кожу в складку треугольной формы.
Введите иглу в основание складки под углом 45° на глубину 1-2 см (на 2/3 иглы), держа шприц в правой руке.
Прижмите место укола сухим ватным шариком.
Извлеките иглу, придерживая ее за канюлю.
Сбросьте одноразовый шприц и иглу в ёмкости c 3% хлорамином на 60 мин.
Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
Возможные осложнения при введении инсулина:
Липодистрофия (исчезновение жировой ткани в месте многочисленных инъекций, образование рубцов).
Аллергическая реакция (покраснение, крапивница, отёк Квинке).
Гипогликемическое состояние (при передозировке). Наблюдается: раздражительность, потливость, чувство голода. (Помощь при гипогликемии: дать пациенту сахар, мёд, сладкое питьё, печенье).
ЦЕЛЬ: снижение уровня глюкозы крови
ПОКАЗАНИЯ: сахарный диабет, требующий лечения инсулином
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гипогликемия; гиперчувствительность к инсулину
ОСЛОЖНЕНИЯ: постинсулиновая липодистрофия, аллергическая реакция.
ОСНАЩЕНИЕ: стерильные перчатки; лоток, пинцет, одноразовый инсулиновый шприц на 1,0 мл; инъекционные иглы длиной 12 мм; спиртовые и сухие ватные шарики; флакон с раствором инсулина
НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ: существует несколько видов инсулина:
по продолжительности действия – короткого действия и длительного действия;
Инсулин короткого действия абсолютно прозрачен, на дне флакона с инсулином длительного действия имеется белый осадок, а над ним прозрачная жидкость – необходимо встряхнуть перед введением!
по происхождению – человеческий (генно-инженерный) и животного происхождения.
Если пациенту назначены инсулины разного действия одновременно, то инсулины набираются в разные шприцы, инъекция делается через одну иглу с изменением ее направления после первого введения инсулина. Если игла впаяна в шприц, то инъекция делается дважды.
• инсулин дозируют в единицах инсулина (ЕИ).
• инсулин выпускают во флаконах по 10 мл и 5 мл или картриджах по 3 мл. В 1 мл содержится 100 ЕИ.
• подбор дозы инсулина у пациента осуществляется индивидуально в зависимости от диеты, уровня физической активности и образа жизни.
• инсулин хранят при температуре от +2 0С до +8 0С. Не замораживать! Избегать соприкосновения со стенками холодильника.
• перед вскрытием флакон необходимо выдержать 1-2 часа при комнатной температуре.
• после вскрытия флакон может храниться при температуре не выше +25 0С в течение 4 недель в защищенном от света и тепла месте.
• дату вскрытия флакона записывают на этикетке.
• инсулин может вводиться при помощи: инсулинового шприца; шприц-ручки; инсулиновой помпы.
• скорость всасывания инсулина зависит от места введения:
передняя брюшная стенка – очень быстрое всасывание;
ягодица– медленное всасывание;
бедро – очень медленное всасывание.
Надеть спецодежду, провести дезинфекцию рук
Выложить на стерильный лоток несколько стерильных спиртовых ватных шариков.
3. Проверить срок годности и герметичность упаковки шприца, вскрыть со стороны поршня.
4. Правой рукой захватить цилиндр в нижней части, вращательным движением насадить канюлю иглы на подыгольный конус шприца.
5. Собранный шприц положить на стерильный лоток.
6. Взять флакон, прочесть название, концентрацию, количество и срок годности раствора. Убедиться визуально, что лекарственный препарат пригоден.
2. Уточнить дозу лекарственного препарата по листу врачебных назначений.
5. Другим спиртовым шариком обработать резиновую пробку флакона. Соблюдение требований асептики.
6. Подождать, пока спирт испарится.
7. Взять в правую руку приготовленный шприц. Левой рукой удерживать флакон, а правой ввести иглу, проколов резиновую пробку флакона.
8. Расположить флакон в левой руке, перевернув его дном вверх. Оттягивая поршень на себя, набрать необходимое количество раствора.
9. Поставить флакон на процедурный столик и извлечь шприц, придерживая канюлю иглы.
10. Снять иглу, сбросить ее в лоток для отработанного материала, заменив ее на иглу для инъекции.
11. Держа шприц вертикально, проверить проходимость иглы, выпустив воздух и каплю раствора из шприца в колпачок.
12. Проверить правильность дозировки. Профилактика осложнений.
13. Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости.
14. Готовый шприц положить в стерильный лоток.
15. Усадить или уложить пациента на кушетку.
16. Осмотреть и пальпировать место инъекции. .
17. Обработать кожу в верхней или средней трети наружной поверхности плеча последовательно двумя стерильными спиртовыми шариками. Движения руки снизу-вверх. Подождать, пока спирт испарится.
18. Взять шприц в правую руку. Снять с иглы защитный колпачок. Установить пальцы на шприце:
I – III – IV – на цилиндре шприца.
19. Пальцами левой руки собрать кожу в месте инъекции в складку треугольной формы основанием вниз.
20. Ввести иглу в основание складки под углом 45 0 к поверхности кожи на 2/3 ее длины срезом вверх.
21. Отпустить складку, первым пальцем левой руки нажать на рукоятку поршня и медленно ввести раствор.
22. Приложить сухой стерильный шарик к месту инъекции. Извлечь иглу быстрым и аккуратным движением.
21. Пациент должен покушать в течение ближайших 30 минут после инъекции.
22. Использованное оснащение (шприц, иглы, ватные шарики) подвергнуть дезинфекции
23. Снять использованные перчатки и подвергнуть дезинфекции.
25. Сделать запись в журнале учета процедур и отметку в листе врачебных назначений.
26. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции.
ТЕХНИКА РАСЧЕТА И РАЗВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ (на примере пенициллина)
ЦЕЛЬ: проведение антибактериальной терапии.
ОСНАЩЕНИЕ: стерильные перчатки, лоток, пинцет, шприц на 5,0 мл; иглы длиной 38 мм; спиртовые шарики; флакон с пенициллином; ампулы/флакон с растворителем (согласно листу врачебных назначений);
НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ: пенициллин выпускается в виде кристаллического порошка бензилпенициллина натриевой или калиевой соли. Дозируется в единицах действия (ЕД). Выпускается во флаконах по 250 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД.
• перед употреблением пенициллин растворяют, для этого можно использовать следующие стерильные растворы:
изотонический раствор натрия хлорида 0,9%; вода для инъекций; 0,5% раствор новокаина
Пенициллин в разведенном виде можно хранить не более суток в прохладном и темном месте. Раствор пенициллина нельзя нагревать, т.к. под влиянием высокой температуры он разрушается. Стандартно пенициллин вводится 4-6 раз в день через 4 часа.
ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ РАЗВЕДЕНИИ:
Существует 2 правила разведения пенициллина.
Рассмотрим расчет на примере флакона с 1 000 000 ЕД пенициллина.
1-е правило : В 1 мл разведенного антибиотика должно содержаться 100 000 ЕД пенициллина
2-е правило: В 1 мл разведенного антибиотика должно содержаться 200 000 ЕД пенициллина
Данное правило применяется, если назначение у пациента не более
500 000 ЕД, т.к. объем вводимого раствора внутримышечно не должен превышать 5 мл Данное правило применяется, если назначение у пациента превышает 500 000 ЕД
Необходимо определить количество растворителя:
форма выпуска : (1 000 000 ЕД : 100 000 ЕД =
10 мл растворителя). Необходимо определить количество растворителя:
форма выпуска : (1 000 000 ЕД : 200 000 ЕД =
Примечание: все другие антибиотики дозируют и разводят соответственно аннотации к препарату.
2. Вскрыть флакон с антибиотиком (по алгоритму).
3. Вскрыть ампулу/флакон с растворителем (по алгоритму).
4. Набрать необходимое количество растворителя в шприц (исходя из правила).
5. Проколоть резиновую пробку флакона и ввести растворитель.
6. Снять флакон вместе с иглой с подыгольного конуса и, встряхивая флакон, добиться полного растворения порошка.
7. Соединить шприц с иглой во флаконе, поднять флакон дном вверх и набрать нужное количество растворенного антибиотика (мл).
8. Отсоединить шприц от иглы во флаконе, надеть иглу для инъекции.
9. Проверить проходимость иглы, выпустив воздух и каплю раствора из шприца в колпачок.
10. Готовый шприц положить в стерильный лоток.
11. Выполнить внутримышечную инъекцию (по алгоритму).
ПРОФИЛАКТИКА ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ИНФИЛЬТРАТ :Инъекции подкожная, внутримышечная
Признаки уплотнение, болезненность в месте инъекции, покраснение
Причины: 1) недостаточная длина иглы (при в/м)
2) введение неподогретых масляных растворов
3) многократные инъекции в одни и те же анатомические области
Профилактика: масляные растворы подогревать до 37-380С; чередовать места инъекций
Меры помощи: йодная сетка, согревающий компресс, теплая грелка.
АБСЦЕСС: подкожная, внутримышечная
Признаки: гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и ограниченной от окружающих тканей, боль, уплотнение, гиперемия, местное/общее повышение температуры тела.
Причины: нарушение требований асептики и антисептики
Профилактика: строго соблюдать требования асептики и антисептики и санитарно-противоэпидемический режим процедурного кабинета.
Меры помощи: наложить полуспиртовой компресс, направить к хирургу (в амбулаторных условиях)
ПОЛОМКА ИГЛЫ: подкожная, внутримышечная
Причины: введение иглы до самой канюли, резкое сокращение мышц пациентом, бракованная игла
Профилактика: вводить иглу не до конца, оставлять несколько миллиметров над уровнем кожи, предложить пациенту лечь на живот, если пациент стоит, предложить ему перенести вес тела на другую ногу.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ: внутримышечная
Признаки: неврит (воспаление нерва), паралич (выпадение функции нижней конечности)
Причина: механическое повреждение, химическое повреждение, когда близко с нервным стволом создается депо лекарственного вещества.
Профилактика: правильно выбирать место инъекции
Меры помощи: новокаиновая блокада, консультация невролога.
Признаки: дистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки при введении инсулина в одни и те же анатомические области.
Профилактика: чередовать анатомические области введения инсулина.
МАСЛЯНАЯ ЭМБОЛИЯ: внутримышечная, внутривенная
Признаки: масло, оказавшееся в сосуде – эмбол – с током крови попадает в легочные сосуды. Возникает приступ удушья, цианоз, что может привести к летальному исходу.
Причина: случайное попадание просвета иглы в сосуд при внутримышечной инъекции
Профилактика: смотри, что берешь и куда вводишь.
Масляные растворы и суспензии в вену вводить запрещено!
Двухмоментный способ введения масляного раствора – после прокола обязательно потянуть поршень на себя!
Лучше выбирать подкожное введение масляного раствора!
Меры помощи: через посредника вызвать на себя врача,
начать оказание неотложной помощи, СЛР, выполнять врачебные назначения.
НЕКРОЗ: подкожная, внутримышечная, внутривенная
Признаки: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, гиперемия или гиперемия с цианозом, затем появление волдырей, язв омертвения при попадании в ткани сильно раздражающего раствора.
Причина: случайный выход из сосудистого русла и введение 10% раствора кальция хлорида в ткани, окружающие вену, ошибочное введение 10% раствора кальция хлорида в/м или п/к
Профилактика 1) смотри, что берешь и куда вводишь.
2) 10% раствора кальция хлорида в мышцу или под кожу вводить запрещено!
3) 10% раствора кальция хлорида вводится только в вену, очень медленно под контролем самочувствия пациента
Меры помощи 1) прекратить введение раствора
2) жгут на верхнюю конечность не накладывать (он усиливает раздражающее действие раствора)
3) при в/м введении постараться аспирировать раствор их тканей при помощи стерильного шприца
4) обколоть место стерильной дистиллированной водой, либо физиологическим раствором натрия хлорида 0,9%, либо раствором новокаина 0,5% для снижения концентрации ранее введенного раствора
5) приложить пузырь со льдом
6) немедленно сообщить врачу
ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ: внутривенная
Признаки: воздух, оказавшийся в сосуде – эмбол – с током крови попадает в легочные сосуды. Возникает приступ удушья, цианоз. Симптомы развиваются гораздо быстрее, чем при масляной эмболии. Может привести к летальному исходу.
Причина (ы) попадание воздуха через иглу в кровеносный сосуд
Профилактика 1) тщательно вытеснять воздух из шприца и иглы
2) вводить раствор не до конца, оставляя 0,5-1 мл раствора
3) тщательно вытеснять воздух из инфузионной системы
Меры помощи 1) через посредника вызвать на себя врача
2) начать оказание неотложной помощи, СЛР
3) выполнять врачебные назначения
Признаки кровоизлияние под кожу и появление под кожей кровоподтека в виде багрового пятна, болезненность
Причина (ы) 1) прокол обеих стенок вены
2) пациент не прижимал спиртовой шарик к месту инъекции в течение 5-7 минут
Профилактика соблюдать технику внутривенной инъекции (срез, угол и глубина введения)
Меры помощи 1) прекратить инъекцию
2) приложить к вене спиртовой ватный шарик
3) наложить полуспиртовой компресс
4) выполнить назначения врача (гепариновая, троксивазиновая мазь)
Признаки: воспаление вены с образованием тромба: боль, гиперемия, уплотнение по ходу вены, может быть местное повышение температуры тела
Причина (ы) 1) частые пункции одной и той же вены
2) введение концентрированных раздражающих растворов
3) использование недостаточно острых игл
Профилактика 1) чередовать и вены, и руки пациента
2) разводить концентрированные раздражающие растворы перед введением в вену
3) использовать острые иглы
Меры помощи 1) сообщить врачу
2) выполнить врачебные назначения
ОШИБОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО РАСТВОРА: любая инъекция
Признаки могут быть различными: от болевой реакции до развития анафилактического шока
Причина (ы) невнимательность в процессе работы
Профилактика смотри, что берешь:
прочитать назначение в листе врачебных назначений название, концентрацию, дозировку, кратность и способ введения
прочитать на ампуле название, концентрацию, количество, срок годности
проверить внешний вид раствора
еще раз уточнить данные по листу врачебных назначений
Меры помощи 1) если инъекция сделана на конечности – наложить жгут
2) обколоть место инъекции 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида
3) приложить пузырь со льдом
4) сообщить врачу и выполнить его назначения
ЗАРАЖЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ: (СЕПСИС, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ, ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д): любая инъекция
Признаки соответствуют развившемуся заболеванию
Причина (ы) грубейшие нарушения в соблюдении санитарно-противоэпидемического режима процедурного кабинета, требований ОСТа 42-21-2-85 (дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации), асептики и антисептики в работе
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ: любая инъекция
Признаки: могут быть различными: зуд, сыпь, насморк, анафилактический шок
Причина (ы) индивидуальная непереносимость лекарственного вещества
Профилактика 1) контроль отметки об аллергических реакциях на медицинской документации пациента (истории болезни, амбулаторной карте, обменной карте беременной)
2) предварительный сбор аллергологического анамнеза у пациента
3) контроль за состоянием пациента после инъекции
Меры помощи: при развитии признаков анафилактического шока: 1) через посредника вызвать на себя врача
2) начать оказание неотложной помощи с использованием противошокового набора (адреналин, преднизолон в/в струйно, физиологический раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно)
3) СЛР по показаниям, выполнять врачебные назначения