Смотреть
Скачать 
ЗаказатьАлтайский Государственный Медицинский Университет
Заведующий каф.: проф. Клименов Л.Н.
Преподаватель: асс. Михеева Н. М.
Диагноз: Острый пиелонефрит
Дата рождения: ______________.
Адрес и место работы родителей:
Домашний адрес: г. ______________.
Дата поступления в стационар: 27.03.08.
Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.
При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр., колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.
На момент курации: Жалоб не предъявляет.
10 дней назад заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем появилась боль в правом боку, стала часто и болезненно мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В анализе мочи — лейкоцитурия, белок. Поставили диагноз: Острый пиелонефрит. Активная фаза. Острый цистит. В поликлинике назначили неграм, но-шпа, «Найз». Состояние ухудшилось. Температурит в течение 3 дней. Поступила по СМП.
Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания. Роды 2, срочные, самостоятельные. Родилась доношенной, массой — 3500 г., ростом — 51 см. Закричала сразу и громко. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает. Прививки все по календарю.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Детские инфекции: ветряная оспа.
Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.
Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.
Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
ЧД -18 в мин., одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.
При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, пульсация коллатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены.. Аускультативно- тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца не изменены. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.
Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Острый пиелонефрит, период разгара.
Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:
из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности( беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);
из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;
из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;
Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.
Период разгара — так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Функциональные пробы почек:
Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.
Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра факультетской терапии
Дата и время поступления в стационар
· Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область.
· Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту.
· Слабость, чувство разбитости.
Больной себя считает с 14.10.01, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15.10.01 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту работы, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем экстренно госпитализирована в клинику ММА для дальнейшего обследования и лечения.
Больная родилась в 1978 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. После школы получила высшее медицинское образование. В настоящее время работает врачом в ММА им. Сеченова.
Семейный анамнез:Замужем с 19 лет, детей не имеет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, четырех разовое, полноценное, домашнее.
Аллергологический анамнез:Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.
Вредные привычки:Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.
Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.
Акушерско-гинекологический анамнез:менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей нет. С 2000 г. (22 года) – страдает хроническим сальпингоофоритом. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.
Наследственность:Отец – мочекаменная болезнь. Сестра – пиелонефрит. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.
Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты.
1987 г. – грыжесечение по поводу паховой грыжи.
1997 г. – лимфаденэктомия шейных лимфоузлов справа (подозрение на лимфогранулез).
На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.
Состояние кожных покровов
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: справа, на 2 см. ниже сосцевидного отростка, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления; в правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец длиной 6 см, без признаков воспаления; над паховым каналом справа имеется поперечный послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 2 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.
Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.
Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.
Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.
Эластичность грудной клетки в пределах нормы. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках в норме.
В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – ясный легочный звук.
Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 6 см., слева – 7 см.
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.
Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).
Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме
Дата поступления: 05.09.2000г.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.
На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.
Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.
В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.
В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.
25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.
Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.
Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.
Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).
Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме
Дата поступления: 05.09.2000г.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.
На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.
Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.
В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.
В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.
25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.
Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.
Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.
Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.
Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.
Семейное положение: не замужем, детей нет.
Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.
Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.
Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.
Переливания крови не было.
Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.
Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.
Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются
Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.
Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Академическая история болезни
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.
Осложнение: Почечная колика.
Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.
Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.
Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с ————, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Рост и развитие соответствует возрасту.
Краткие биографические сведения:
Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.
Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.
Семейный анамнез: не замужем.
Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).
Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).
Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост – 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.
Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.
Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
| Нижняя граница легких | Слева | Справа |
| Linea parasternalis (окологрудинная) | V межреберье | — |
| Linea mammilaris (срединно-ключичная) | VI ребро | — |
| Linea axilaris anterior (передняяподмышечная) | VII ребро | VII ребро |
| Linea axilaris media (средняяподмышечная) | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axilaris post. (задняяподмышечная) | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis (лопаточная) | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis (околопозвоночная) | XI ребро | XI ребро |
Высота стояния верхушек легких
Ширина полей Кренига справа и слева по 7см
Подвижность нижнего края легких
| Слева | Справа | |
| Linea mammilaris (срединно-ключичная) | 4 см | — |
| Linea axilaris media (средняяподмышечная) | 6,5 см | 6,5 см |
| Linea scapularis (лопаточная) | 4 см | 4 см |
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца.
| Справа | на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье |
| Слева | на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V межреберье |
| Вверху | III ребро по левой окологрудинной линии |
Границы абсолютной сердечной тупости .
Ширина сосудистого пучка — 5,5 см
Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 ударов в минуту. Дополнительных тонов, побочных органических и функциональных шумов не выявлено. AD 110 и 70 мм.рт.ст.
Визуальной пульсации в проекциях артерий не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Осмотр: Аппетитсохранен. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, покрыт белым налетом. Зубы молочного цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, без признака налета. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.
Печень и желчные пути выпячиваний и деформаций в области печени не выявлено.
Селезенка выпячиваний и деформации в области левого подреберья не выявлено.
Кишечные шумы прослушиваются, перистальтика кишечника сохранена.
Желудочно-кишечный тракт. Характер перкуторного звука – тимпанический.
Печень и желчные пути. Размеры печени по Курлову : по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое.
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Половые железы. Вторичные половые признаки развиты нормально.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Обоняние и вкус нормальные. Органы зрения: глазные яблоки подвижны, косоглазие не выявлено. Реакция зрачков на свет в норме. Глотание, движения языка развиты в норме. Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития.
Жалобы: боли в правой поясничной области, нарушение мочеиспускания.
Осмотр: Припухлости, выбухания, ассиметрии, нарушения окраски поясничной и надлобковой области не выявлено.
Перкуссия: Поясничная область. Симптом поколачивания положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.
Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. На вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент правой почки, который на выдохе уходит в правое подреберье. Болезненность по ходу правого мочеточника. Пальпация болезненна.
Данных анамнеза : Считает себя больной с ———, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.
Смотреть Скачать ЗаказатьПензенский Государственный Университет
Пензенский государственный медицинский институт
Кафедра «Внутренние болезни»
Заведующий кафедрой: д. м. н., проф. — —————
Руководитель: к. м. н., доцент — ———-
Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года
Место работы: пенсионерка, инвалид III группы
Поступила: 2 сентября 2008 года в 10.00
Курирована с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года
На сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности.
История настоящего заболевания
Считает себя больной около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок — 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. На протяжении всего периода заболевания периодически проходила лечение в отделении эндокринологии городской больницы №1. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. — по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца — периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп.
Родилась 25 ноября 1949 года в Пензе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года — замужем, имеет 3 детей. В настоящее время пенсионерка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Болезнь Боткина в 1966 году, ожирение с 1988 года, с 1993 года — гипертоническая болезнь (максимальное давление 210 и 120 мм. рт. ст., привычное 150 и 100 мм. рт. ст) — постоянно принимает Берлиприл 10 мг — по 1 таблетке 2 раза в день. С 1994 года хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гепатит, с 1997 года — диабетический гломерулосклероз. Наличие туберкулёза, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы с 2002 года. Наследственность — не отягощена.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост — 170 см, масса тела 100 кг. ИМТ= 37 кг/м2, что соответствует II степени ожирения. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка сутулая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное, наблюдается пастозность.
Кожные покровы обычной окраски. Кожа сухая, тургор понижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки обеих голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности и ограничение объёма движений не наблюдается.
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над — и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2: 3.
Тип дыхания — грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Высота стояния верхушек спереди: справа — 4 см от ключицы, слева — 3,8 см ключицы;
Высота стояния верхушек сзади: справа и слева — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева — 7 см
По окологрудинной линии: справа — верхний край VI ребра, слева — не определяется;
По среднеключичной линии: справа — VI ребро, слева — не определяется;
По передней подмышечной линии: справа и слева — VII ребро;
По средней подмышечной линии: справа и слева — VIII ребро;
По задней подмышечной линии: справа и слева — IХ ребро;
По лопаточной линии: справа и слева — Х ребро;
По околопозвоночной линии: справа и слева — на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По среднеключичной линии: справа — 5 см, слева — не определяется;
По задней подмышечной линии: справа и слева — 6 см;
По лопаточной линии: справа и слева — 4 см.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена.
Система органов кровообращения
Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая — в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
Верхняя — на уровне 3-го ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины в 5 межреберье;
Левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя — на уровне 4-го ребра.
Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений — 80 ударов в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.
При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение. Артериальное давление на момент исследования 160/100 мм рт. ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения
Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
Перкуторный звук тимпанический.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, «мышечной защиты» и опухолей не выявлено.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии — 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии — на уровне реберной дуги,
по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии — 9 см;
по передней срединной линии — 8 см;
по левой реберной дуге — 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.
Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.
Продольный размер селезенки — 9 см, поперечный размер — 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
Система органов мочевыделения
Боли в поясничной области тянущего характера, отеки обеих голеней и стоп.
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Больная — женщина 58 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами при поступлении были боли тянущего характера в поясничной области, отёчность обеих голеней и стоп, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст, а также при осмотре пастозность лица, ИМТ=37кг/м2, положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон. Из анамнеза: около 15-ти лет страдает сахарным диабетом 2 типа, с 1997 года — диабетический гломерулосклероз.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, мочевина, креатинин, ПТИ, фибриноген).
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
1. Ультразвуковое обследование почек (для верификации диагноза).
2. Электрокардиография (для исследования деятельности сердца).
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 03.09. 2008 года.
Гемоглобин 146 г/л (118,0-166,0 г/л)
Эритроциты 5,09 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)
Тромбоциты 242*109/л (180,0 — 320,0 * 109/л)
Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года.
Общий белок 68 г/л (65-85 г/л)
Креатинин 108,5 ммоль/л (44-132 ммоль/л)
Билирубин 13,4 ммоль/л (8,5-20,5 ммоль/л)
Глюкоза 14,2 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л)
Мочевина 9,6 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)
Фибриноген 3,33 г/моль (2-4 г/моль)
Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия.
Общий анализ мочи от 03.09. 2008 года.
Лейкоциты большое количество
Эритроциты большое количество
Заключение: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи на бактериурию 03.09. 2008 года — положителен. При посеве получены стафилококки — свыше 100000 в 1 мл.
Анализ крови на RW от 03.09. 2008 года — отрицателен.
Общий анализ мочи от 05.09. 2008 года.
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года.
Заключение: лейкоцитурия и эритроцитурия.
Общий анализ крови от 12.09. 2008 года.
Гемоглобин 135 г/л (118,0-166,0 г/л)
Эритроциты 4,8 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)
Тромбоциты 223*109/л (180,0 — 320,0 * 109/л)
Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.
Общий анализ мочи от 12.09. 2008 года.
Плёнка записана неправильно, так как во время записи ЭКГ пациентка периодически меняла положение в постели.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.
УЗИ почек от 12.09. 2008 года.
Визуализация затруднена из-за пневматоза кишечника и подкожно-жирового слоя. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры ровные, нечёткие. Размеры: длина 108 мм., толщина — 51 мм., паренхима — 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус — визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена. Особенности: в верхнем положении резко ротирована.
Визуализация затруднена. Топография не изменена. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры волнистые. Размеры: длина 114 мм., толщина — 54 мм., паренхима — 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус — визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена.
Заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз поставлен на основании:
— жалоб больной на сильные боли в поясничной области тянущего характера без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., отёки обеих голеней и стоп, одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке;
— на основании анамнестических данных — больна около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок — 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. — по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца — периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп;
— на основании общего осмотра больной — наблюдается пастозность лица, отёчность обеих голеней и стоп, ИМТ = 37 кг/м2, положительный симптом «поколачивания» обеих сторон;
— на основании лабораторных данных — в биохимическом анализе крови от 03.09. 2008 года — увеличение мочевины до 9,6 ммоль/л и гипергликемия до 14,2 ммоль/л, в общем анализе мочи от 03.09. 2008 года — наличие белка 3,63 ‰, а также эритроцитурии, лейкоцитурии, в анализе мочи на бактериурию 03.09. 2008 года — положителен, при посеве получены стафилококки — свыше 100000 в 1 мл., в общем анализе мочи от 05.09. 2008 года — протеинурия 1,43‰, лейкоцитурия;
— на основании интерпретации инструментальных методов исследования — ЭКГ от 05.09. 2008 года — ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде, УЗИ почек от 12.09. 2008 года — заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.
Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать, латентно протекающим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, манифестацией диабетического гломерулосклероза.
В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, и характерные рентгенологические или УЗИ признаки заболевания. Из анамнеза больной исходя из анамнеза и результатов обследования видно, что перенесенный туберкулёз она отрицает, жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, а также палочки Коха не найдены в бактериологическом анализе мочи.
Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией, исходя из анализов больной цилиндрурии не наблюдается.
Синдром артериальной гипертонии может быть единственным проявлением хронического пиелонефрита, но в большинстве случаев удаётся отметить боль в пояснице различного характера, повышенную утомляемость, ряд других симптомов. Повышенное артериальное давление очень часто при нетяжёлой гипертонической болезни представляет собой не только главный, но и единственный её признак. На определённом этапе развития пиелонефрита артериальная гипертония может быть его ведущим, а иногда и единственным клиническим синдромом. Дифференциация подобных случаев проводится по результатам инструментальных исследований, а также анализу мочевого осадка. Бактериурия часто предшествует пиелонефриту; о нём следует думать, когда в 1 мл взятой катетером мочи содержится более 100000 бактерий, что и наблюдается у данной пациентки.
Проводя дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с манифестацией диабетического гломерулосклероза следует учесть ряд признаков, имеющихся у данной больной: положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон, положительный анализ бактериурию с высоким титром стафилококков, слабо выраженную протеинурию, значительное увеличение чиста лейкоцитов в пробе по Нечипоренко, что говорит в пользу хронического пиелонефрита.
Лекарственная терапия — в основе — антибактериальная терапия:
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% — 0,1
S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.
2) Синтетическое противомикробное средство
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.
D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.
4) Препарат улучшающий почечный кровоток
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.
5) Гипогликемическое средство
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
6) Антигипертензивное средство
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
7) Антиаритмическое средство
D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.
Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)
В большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.
Принимать 1 раз в день.7 — 10 дней, регулярно, ежемесячно.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, одышку при физической нагрузке. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71 ударов в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1200 мл. Температура тела 36.6?С. ЧСС в минуту 76 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 76 ударов в минуту. АД 140/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.
Состояние удовлетворительное. Жалобы: отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 80 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.
Состояние удовлетворительное. Жалобы: отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6?С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.
— ———————————, находилась в нефрологическом отделении ПГКБ СМП им. Захарьина со 2 сентября по 20 сентября 2008 года. Курирована с 3 по 20 сентября 2008 года.
Клинический диагноз: Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Поступила 02.09. 2008 года с жалобами на сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности в нефрологическое отделение ПГКБ СМП им. Захарьина.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. Общеклинические исследования: биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года. — Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия, общий анализ мочи от 05.09. 2008 года — протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия, общий анализ мочи от 12.09. 2008 года — протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года — лейкоцитурия и эритроцитурия.
2. Ультразвуковое обследование: размеры и состояние почек в пределах нормы.
3. ЭКГ от 05.09. 2008 года. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.
Диетотерапия, антибиотики (ципрофлоксацин), противомикробные препараты (нироксолин), диуретическое средство (лазикс), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), гипогликемическое средство (Менинил), антигипертензивное (Эналаприл), антиаритмическое средство (Верапамил), фитотерапия.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается, отёки исчезли, масса тела уменьшилась на 3 кг., протеинурия уменьшилась до 1,54‰, уровень АД 140 и 100 мм. рт. ст.
Рекомендовано: Дальнейший приём гипогликемических средств (Манинил), антигипертензивных средств (Берлиприл), продолжить лечение травами в течение 2 недель.
Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно — курортное лечение (Железногорск, Трусковецк).
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% — 0,1
S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.
D. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Rp.: Tab. Levofloxacini 0,25 N 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
2) Синтетическое противомикробное средство
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.
D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.
4) Препарат улучшающий почечный кровоток
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.
5) Гипогликемическое средство
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
6) Антигипертензивное средство
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
7) Антиаритмическое средство
D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.
 |
Выбранных работ
[Новые поступления]
[Популярные работы]