Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1
Дата поступления в клинику:
Основные жалобы
На момент поступления больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покое через 5мин.
Общее на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.
Считает себя больным в течение 2 недель, заболевание связывает с переохлаждением на работе, появились боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли слева, колющего характера, одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. На боль и одышку внимания не обращал, лечения никакого не принимал. Через две недели повысилась температура до 40°С. Лечился самостоятельно принимал ацетилсалициловую кислоту улучшения состояния не почувствовал. Вечером вызвал скорую помощь, сделали инъекцию, отмечал улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль, к утру почувствовал ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39,5°С, появилась слабость, недомогание, головная боль. В данное время, в связи с ухудшением состояния, находится на лечении в городской больнице №3.
Родился 23.06. 1973г. в селе … района. В данный момент живет ….
Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.
Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий не был освобожден занимался физкультурой.
После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.
Разведен, имеет 2 дочерей. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой.
Питание регулярное, характер пищи смешанный.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.
Переливание крови отрицает
В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает.
Курение с 21 года, количество сигарет в день 5-6, употребление алкоголя в умеренных количествах.
Легенда: I1 бабушка пробанда по отцовской линии умерла причина смерти неизвестна.
I2 дедушка пробанда по отцовской линии умер от гипертонической болезни.
I3 дедушка пробанда по материнской линии умер, причина смерти неизвестна.
I4 бабушка пробанда по материнской линии умерла, причина смерти неизвестна.
II5 отец пробанда страдает гипертонической болезнью.
II6 мать пробанда здорова.
Ш 7пробанд страдает внебольничной пневмонией нижнедолевая слевой стороны, средней степени тяжести, ДН-1
Заключение: на основании анализа генеалогического дерева наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка быстрая, осанка прямая, рост 173, вес 70кг. Температура тела на момент поступления 39,5°С, тип лихорадки постоянная. Кожные покровы телесного цвета, без пигментации, Эластичность кожи сохранена. Истончение или уплотнение кожи не наблюдается, отсутствие кератодермии. Влажность кожных покровов умеренная, сыпи не выявлено. Ногти овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается. Подкожная клетчатка умеренной толщины, наибольшее отложение жира на животе, отеки не наблюдаются. Лимфатические узлы единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5Ч0,5см округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Подкожные вены малозаметные, тромбов и тромбофлебитов не выявлено. Голова овальной формы, окружность головы 60см, гидроцефалии и микроцефалии не наблюдается положение головы прямое, дрожание и качание — симптом Мюссе отрицательный. Шея не искривлена. Щитовидная железа не пальпируется. Выражение лица живое, глазная щель симметричная веки обычного цвета, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки не наблюдаются, конъюнктива бледная, умеренной влажности, подконъюнктивальные кровоизлияния не обнаружены, склеры бледные, зрачки округлой формы реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательны, нос заостренной формы, крылья носа участвуют в акте дыхания, изъязвления кончика носа не наблюдается, губы ярко-красного цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта и полное, высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) трещины не обнаружены, «симптом кисета» отрицательный, запах изо рта кисловатый, слизистые оболочки полости рта и твердого неба бледно-розового цвета, афт, пигментации, пятен Белбского-Филатова-Коплика, кровоизлияний телеангиоэктазы на слизистой оболочки полости рта не обнаружено, десны бледно-розового цвета, серая кайма, разрыхленности и кровоточивости не наблюдается, зубы кариозные, зубной камень, зубная формула:
Язык больной высовывает свободно, цвет языка розовый, дрожание языка нет, язык обложен белым налетом, нормальной величины, тещины, прикусы, язвочки, отпечатков зубов нет. Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Конфигурация суставов: шаровидной формы, деформации не наблюдается.
Величина окружности сустава: коленного — 35см, локтевого-27см, голеностопного-25см.
Окраска кожи над коленными суставами не изменена.
Степень развития мышечной системы – мышцы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Наличие деформаций суставов и искривлений костей (Х-образная, О-образная, саблевидная формы, «барабанные палочки») не наблюдаются, «симптом мертвого пальца» отрицательный.
Исследование кожной температуры — над поверхностью суставов не изменена.
Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях-в полном объеме.
Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательны
Суставные шумы не наблюдаются
Наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки не обнаружено.
Наличие «суставных мышей» нет
Выявление болезненности: (двупальцевая бимануальная пальпация, симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского) не выявлены
Оценка мышечной системы статические и динамические силы не изменены, нормотония.
Перкуссия костей безболезненна.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации.
Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области.
Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена. нхофонии в нижней доли справа. Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация — не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.
Пальпация в области сердца:
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание: (симптом «кошачьего мурлыканья») отрицательный.
Пульс 70 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.
На уровне 4 ребра на 1см кнаружи от правого края грудины
В 4 межреберьи на 2см левее передней срединной линии
На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
На 2 см кнутри от среднеключичной линии.
III межреберье по левой парастернальной линии
IV межреберье слева по парастернальной линии
Ширина сосудистого пучка 6см.
Конфигурация сердечного притупления нормальная
Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия.
ЧСС 70 уд в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы(симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены.
АД на обеих руках 130/80мм. рт. ст.
АД на обоих бедрах 140/90мм. рт. ст.
Исследование органов брюшной полости
Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота 78см.
При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром
4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Желудок безболезнен, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной линии.
Поперечно — ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются. Край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательны. Селезенка не пальпируется.
При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 9х8х7см.
Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.
Размер селезенки по Курлову 4 х 6см.
Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.
Исследование органов мочевыделения
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.
Выпячиваний над лобком нет.
Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.
При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.
В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.
При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного:
На боль в грудной клетке колющего характера в нижней доли слева при глубоком дыхании.
На одышку смешанного характера, появляющаяся при подъеме по лестнице на 4й этаж, проходящая в покое в течении 5ти минут.
На повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, головную боль, быстрая утомляемость.
Можно предположить что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
На основании жалоб и объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
Синдром инфильтрации легочной ткани, т.к у больного имеется одышка смешанного характера появляющаяся при умеренной физической нагрузке, боль в грудной клетке при глубоком дыхании. При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней доли слева, уменьшение экскурсии грудной клетке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижней доли слева. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева.
Синдром интоксикации, т.к у больного отмечается повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, быстрая утомляемость.
Синдром ДН-1, т.к у больного появляется одышка смешанного характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покое в течении 5ти мин.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни больного можно выделить факторы риска: курение в течение14 лет, частое переохлаждение, ведущее к возникновению ОРВИ.
Внебольничная, т.к. заболевание началось вне больницы, острое начало.
Пневмония т.к. имеется синдром инфильтрации легочной ткани, синдром интоксикации.
Нижнедолевая слева т.к имеется усиление голосового дрожания, бронхофонии в нижней доли слева, притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижней доли слева.
Средней степени тяжести т.к температура тела поднималась до 39,5єС, интоксикация умеренно выражена.
ДН-1 т.к имеется одышка смешанного характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покои в течении 5ти мин.
На основании всего выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: внебольничная пневмония в нижней доли слева легкого средней степени тяжести ДН — 1
План лечения и его обоснование
Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание
Rp: Amoxycillini 1000000 ЕД
S: По 100000 ЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.
Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия.
S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.
С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, повышения защитных сил организма.
S: по 0,15 г 3 раза в день, в течение 5 дней
С целью ликвидации воспалительного отёка, улучшения микроциркуляции и вентиляции лёгких. После окончания антибактериальной терапии, с целью рассасывания инфильтрата легочной ткани.
Обладает противовоспалительным эффектом, анальгетическим, жаропонижающим.
S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней.
Основные эффекты кислоты связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. В результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Учувствует в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена.
Rp: Tabulettas «Ambrocsolum»№ 30ml
D. S. По 1 таблетки 3 раза в сутки в течении 7 дней.
Муколитическое действие препарата обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Стимуляция продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. С целью улучшения дренажной функции. С целью улучшения дренажной функции.
Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.
ЛФК — дыхательная гимнастика.
Лечение для данного больного.
Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание
Rp: Amoxycillini 1000000 ЕД
S: По 100000 ЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.
Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия.
S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.
С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, повышения защитных сил организма
S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней.
Основные эффекты кислоты связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. В результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Участвует в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена.
Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.
ЛФК — дыхательная гимнастика.
D. S: По 1 таблетке 4 раза в сутки в течении 5 дней.
Причины возникновения пневмонии — поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типов пневмонии.
При внебольничных пневмониях наиболее часто возбудителями выступают стрептококк, микоплазма, хламидия, легионелла, стафилококк, клебсиелла, вирус гриппа на период эпидемии. При внутрибольничных наиболее частыми возбудителями среди грамположительной микрофлоры являются золотистый стафилококк, стрептококк, среди грамотрицательной микрофлоры — клебсиелла, ишерихия, протеус, легионелла, гемофильная палочка, а также анаэробы, вирусы, кандида, пневмоцист. Грамотрицательная кишечная микрофлора более типична для лиц, проживающих в домах престарелых, чем для лиц, проживающих дома. Существенной проблемой при внутрибольничных пневмониях является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам. Ранняя вентилятор-ассоциированная пневмония, развивающаяся течение 48-96часов нахождения на ИВЛ, как правило, связана с обычной микрофлорой полости рта. Поздняя более 96 часов нахождение на ИВЛ – с нозокомиальными грамотрицательными бактериями.
Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегало вирусом, пневмоцистам, патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами. ВИЧ-ассоциированные пневмонии бывают обусловленные пневмоцистами, стрептококками, гемофильной палочкой, следует помнить, что один из основных легочных маркеров синдрома приобретенного иммунодефицита является микобактерия туберкулеза.
Аспирационная пневмония часто бывает связана облигатными анаэробами или их ассоциациями с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в ротовой полости глотки. Пневмонию, вызванную анаэробами, особенно часто наблюдают при аспирации большого объема рвотных масс или при содержании в них вирулентной анаэробной микрофлоры. Нарушение кашлевого рефлекса также увеличивает риски пневмонии, равно как нарушение мукоцилиарного клиренса и дисфункции альвеолярных макрофагов. Источником анаэробных возбудителей пневмонии фузобактерия, актиномицета, спирохеты и анаэробные стрептококки считают щели между зубами и деснами и зубной налет.
По возникновению: внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановке), нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации).
По течению: острые, затяжные(более 4 недель).
По локализации: в правом легком, левом легком, с поражением обоих легких, доли или сегмента.
Возникновение пневмонии чаще всего обусловлено пневмококком, микоплазмой, гемофильной палочкой, клебсиеллой, стафилококком, вирусом. Каждая из этих инфекций вносит свои особенности в клинику пневмонии и требует дифференцированной терапии.
Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, проникают в легкие чаще всего трансбронхиальным путем при вдыхании возбудителя либо путем аспирации содержимого носоглотки. Значительно реже микроорганизмы проникают гематогенным заносом из отдаленного инфекционного очага или распространением инфекции с соседних органов.
Однако, несмотря на постоянную ингаляцию микроорганизмов с воздухом и аспирацию содержимого ротоглотки, воздухоносные пути дистальнее гортани остаются стерильными или же содержат небольшое количество микробной флоры. Это обусловлено функционированием защитных механизмов системы органов дыхания.
Обобщая данные о местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата, можно сгруппировать основные из них следующим образом:
при аспирации какого-либо материала происходит рефлекторное закрытие голосовой щели;
с помощью кашлевого рефлекса удаляются из легких различные инфицированные частицы;
кроме того, эффективное функционирование ресничного эпителия (мукоцилиарный транспорт) позволяет перемещать любые инородные частицы в более крупные бронхи, из которых они удаляются при отхаркивании или глотании;
важным защитным механизмом является трахеобронхиальная секреция антибактериальных веществ(лизоцим, лактоферрин, итерферон)
клеточные механизмы защиты в легких представлены альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, фагоцитирующими и транспортирующими ингалируемые частицы, в основном из альвеол;
системы иммунологической защиты бронхолегочного аппарата представлены Ig А, секретируемым слизистой бронхов, Т-лимфоцитами.
Развитие пневмонии обычно связано с условиями, которые ведут к повреждению этих защитных механизмов бронхов. Прорвав защитные механизмы бронхов, возбудитель посредством хемотаксиса достигает эпителиальных клеток, осуществляет адгезию на них и последующую колониализацию, формируя воспалительный процесс. Возбудители, выделяющие экзотоксины, способствуют возникновению реакции, ограничивающей участки воспаления. Аналогичное отграничение наблюдается при распространении воспалительного процесса в бронхах.
Возбудители, которые не выделяют экзотоксина, при попадании непосредственно в альвеолы вызывают выраженный серозный отек, служащий не только прекрасной средой для их размножения, но и посредством распространения в соседние альвеолы через поры Кона, причем этот процесс не ограничивается пределами дольки, сегмента.
Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови (от 01.09.08)
Общий анализ мочи (от 01.09.08)
Относительная плотность 1021
АНАЛИЗ КРОВИ НА САХАР (от 01.09.08)
Биохимический анализ крови (от 01.09.08)
Креатинин 79(норма 53-122 мкмоль/л)
Ритм синусовый,70 в минуту, нормокардия.
RI > RII >RIII — ЭОС отклонена влево.
Рентгенография органов грудной клетки(от 01.09.08):
Справа без патологии. Слева в S10 легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются.
Заключение: синдром инфильтрации легочной ткани в S10 слева.
Рентгенография органов грудной клетки(от 01.09.08)
Справа без патологии. Слева динамика умеренно положительная, затемнение легкого ниже 5 ребра. Элементы корня легкого более структурные.
Дифференциальный диагноз (основного заболевания)
Инфильтративный туберкулез легких: отсутствует эффект от противомикробной терапии. Рентгенологически инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, не редко виден симптом дорожки в виде тонко линейной тени, идущей к корню легкого. Характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза.
Периферический рак легкого: прорастание опухоли в плевру сопровождается болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Часто локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака легкого выделяют такие характерные признаки, как лучистость контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессировании дает метастазы. Для подтверждения диагноза рака легкого показаны цитологическое исследование мокроты, томография, пункционная биопсия.
Ателектаз легкого характеризуется смещением средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагм и сужением межреберных промежутков на стороне поражения. Над местом поражения отмечается укорочение легочного звука, ослабление дыхания. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка, резко ограничена треугольная тень уменьшенного сегмента или доли легкого.
ТЭЛА: чаще развивается у больных, страдающий тромбофлебитом нижних конечностей и таза пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин легочные тромбоэмболии иногда развиваются на фоне приема пероральных контрацептивов. Для инфаркта легкого характерна, боль в груди, при полисегментарном поражении — одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабления дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой — к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиозотопного сканирования, при котором онаруживают ишемические «холодные» зоны в легких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании выполненных лабораторных обследований выявлено в общем анализе крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, о чем свидетельствует о воспалительном процесс. При инструментальном обследовании: рентгенография органов грудной клетки — справа без патологии. Слева — ниже третьего ребра легкие гомогенно интенсивно затемнены. Элементы корня легкого не просматриваются. Свидетельствует об инфильтрации легочной ткани в нижней подлопаточной области слева, что подтверждает пневмонию.
Таким образом, на основании данных дополнительных методов обследования можно подтвердить синдром легочной инфильтрации, что подтверждает предварительный диагноз: внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1.
План дополнительных исследований больного
Общий анализ крови-(определение лейкоцитоза, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) для выявления воспалительного процесса.
Общий анализ мочи — для выявления воспалительного процесса.
Анализ крови на сахар. — определение скрытой формы сахарного диабета
Биохимический анализ мочи. — определение фибриногена, СРБ, общего белка которые характеризуют воспалительный процесс.
Общий анализ мокроты — на БК.
Анализ мокроты на атипические клетки — для исключения онкопатологии.
Анализ мокроты на определение микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам – с целью выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Спирография – определения функции внешнего дыхания.
ЭКГ — признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических изменений органов дыхания.
Этапный эпикриз
Больной … поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покои через 5мин. На повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль. Объективно: отставание грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, при пальпации усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при перкуссии определяется притупление в подлопаточной области слева, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз 10,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови 5,3ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Назначено лечение амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. На фоне лечения: отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, уменьшилась одышка, снизилась температура тела. рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08. (Справа без патологии. Слева динамика умеренно положительная, затемнение легкого ниже 5 ребра. Элементы корня легкого более структурные). Планируется консультация физиотерапевта и физиолечение.
Заключительный эпикриз
Больной …. поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покои через 5мин. На повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль. Объективно: Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерна, ЧД=16 в мин, экскурсия 6см, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при перкуссии определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз 8,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови 7,3ммоль/л, плевральная пункция (количество 190 мл, цвет с/ж, уд. вес 1019, белок 10,0, эритроциты большое количество, лейкоциты сплошь в поле зрения). Рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Элементы корня легкого более структурные). Проведено физиолечение. На фоне лечения отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, снизилась температура тела, уменьшилась одышка, улучшилось самочувствие.
Рекомендации: наблюдение в течение 1 года, избегать переохлаждения, отказ от курения, санаторно-курортное лечение в лесной зоне, витаминотерапия витрум по 1 таблетки 3 раза в день.
Заключение: Прогноз в отношении благоприятный, для жизни и трудоспособности благоприятный. Больной выписан 12.09.08 исход выздоровление.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,5 °С. Кожные покровы розового цвета, влажность умеренная, лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на боль в грудной клетки колющего характера, одышка смешанного характера при подъеме на 4 этаж, слабость. Недомогание, быстрая утомляемость. Объективно: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5см. Тоны выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, АД=140/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови(для выявления признаков воспаления), общий анализ мочи(для выявления признаков воспаления), биохимический анализ крови(для выявления СРБ и фибриногена), анализ крови на сахар(для выявления скрытой формы сахарного диабета), рентгенография органов грудной клетки(для выявления патологических изменений органов дыхания).
Состояние без динамики средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,3 °С. увеличены. Объективно: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен. АД=130/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 72 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений
Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки.
Отмечается положительная динамика уменьшилась боль в грудной клетке при дыхании. Температура тела 38,0 °С. Объективно: экскурсия грудной клетки равномерная, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 125/80 мм. рт. ст. ЧСС=68 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день в течении 3 дней, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. .
Отмечается положительная динамика купировалась боль в грудной клетки при дыхании, уменьшилась одышка, снизилась температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. .
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7°С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук по всем полям легких, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 2 раз в день в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день.
Отмечается положительная динамика сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=65 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика
Больной выписан с улучшением прошла боль в грудной клетки при дыхании, уменьшилась одышка, нормализовалась Температура тела 36,8 °С. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика
Список литературы
1. «Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней» (Минск, 1986г)
2. А.А. Гребенев « Пропедевтика внутренних болезней » (Москва 2002г)
3. Г.Г. Ефремушкин «ЭКГ в норме и патологии » (Барнаул 2003)
4. «Практические навыки по патофизиологии» (Барнаул 1999г)
5. Лекционный материал по пропедевтике внутренних болезней.
6. Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. А.В. Кузнецова, Г.Г. Ефремушкин.
7. Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. «Внутренние болезни» том 1. 2005г.
История болезни
Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.Н.И. ПИРОГОВА
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики
Клинический диагноз
Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.
Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация.
Постоянное место жительства:
Профессия: не работает, пенсионерка, инвалид II гр.
Дата и время поступления: 08. 04.2013г.
Жалобы на момент поступления: больная жаловалась на кашель с трудно отделяемой желтоватой мокротой, повышение температуры тела до 38,5 градусов, слабость, озноб, постоянную тупую боль в грудной клетке в покое, не изменяющуюся при изменении положения тела, давящую боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область, возникающую при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут. Беспокоит одышка при физической нагрузке, проходящая при отдыхе.
Жалобы на момент осмотра: повышение температуры тела до 37,5 градусов, малопродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа, общую слабость
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке. Обратилась в районную поликлинику, были назначены: арбидол, лазолван, амоксиклав, без должного терапевтического эффекта. Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС, Стенокардией напряжения II функционального класса, Гипертонической болезнью II стадии, 3 степени, риск 4; Сахарным диабетом II типа. Повторно обратилась к врачу с вышеуказанными жалобами, была назначена антибактериальная терапия в виде инъекций цефтриаксона. Состояние больной не улучшалось, температура тела сохранялась на уровне 38,5°С. Больная повторно вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ № 31 в терапевтическое отделение для на лечения и обследования.
История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родилась 31. 12.1938 года. Место рождения г. Люберцы, Московской области. Образование: полное, специальное высшее.
Семейно-половой анамнез: время первой менструации — 14 лет, со слов пациентки 4 беременности, 2 рода, 2 аборта, менопауза с 42 лет. В настоящий момент живет одна, незамужем, количество детей-1 сын.
Трудовой анамнез: работала 20 лет назад. Профессиональные вредности отрицает. Условия и режим труда удовлетворительные
Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические и климатические условия хорошие, в зонах экологических бедствий не была.
Питание: режим-3 раза в день, питание регулярное, разнообразное, средней калорийности.
Вредные привычки: курила с 20 лет, не курит в течение 15 лет; употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте болела Корью. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, Туберкулез, Вирусные гепатиты пациентка отрицает.
Оперативные вмешательства: Мастэктомия в 2009 году, Холецистэктомия в 2010 году.
Хронические заболевания: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не была. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории за последние 3 года отрицает.
Аллергологический анамнез: со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные и пищевые продукты не отмечается.
Страховой анамнез: имеется полис обязательного страхования.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена:
Сахарный диабет, Туберкулез, Инсульты у ближайших родственников пациентка отрицает.
Настоящее состояние (status praesents)
Общее состояние: средней тяжести.
Положение больного: активное.
Телосложение: гиперстенический тип, рост 164 см, масса тела 110 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы — бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тугор кожи сохранен. Эластичность кожи нормальная. Стрии отсутствуют. Имеется уплотнение в правой ягодичной области после внутримышечных инъекций. Пигментация и депигментация отсутствуют. Видимые слизистые: влажные, цвет — розовый. Ногти: синдром «барабанных палочек» и «часовых стекол» не наблюдается, цвет — розовый. Тип оволосения: женский.
Высыпания: патологические элементы сыпи на момент осмотра отсутствуют.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» отсутствуют.
Рубцы: мастэктомия справа, безболезненный.
Трофические изменения: язв и пролежней — нет.
Видимые опухоли: отсутствуют.
Подкожно — жировая клетчатка: развитие — чрезмерное. Распределение его не равномерное в области живота и бедер. Отеков голеней и стоп нет.
Лимфатические узлы: локтевые, паховые, подколенные, подмышечные, грудные, подключичные, надключичные, затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются; поднижнечелюстные лимфоузлы не увеличены.
Зев: осмотр ротовой полости патологий не выявил, зев чистый, гиперемии нет. Язык: без налета, влажный. Слизистые языка и вкусовые сосочки всех групп без особенностей. Небные миндалины: без налетов, не увеличены.
Мышцы: степень развития: удовлетворительная. Тонус мышц сохранен. При пальпации всех групп мышц болезненность не определяется.
Кости: обычной формы. Видимые деформации отсутствуют. При поколачивании костей болезненности не выявлено. Степень подвижности позвоночника сохранена. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек во всех отделах позвоночника болезненности не выявлено.
Суставы: обычной формы. Припухлостей не отмечается, гиперемии нет. Движение суставов активные и пассивные в полном объеме. При пальпации суставов болезненности не выявлено.
Кашель: малопродуктивный, не связан с временем суток, усиливается в положении лежа.
Мокрота: трудно отделяемая, желтоватого цвета.
Боль в грудной клетке: тупая боль за грудиной, постоянная, не изменяется при изменении положения тела, иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область.
Одышка: смешанного характера, возникающая при физической нагрузке.
Нос: изменений формы носа нет, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет, носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань: деформация и отечность отсутствуют. Голос тихий.
Форма грудной клеткигиперстеническая, эпигастральный угол тупой. Грудная клетка не деформирована, симметрична. Экскурсия грудной клетки — 5см.
Дыхание: тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание ритмичное.
Определение болезненных участков: болезненность отсутствует.
Определение эластичности грудной клетки: грудная клетка эластична.
Определение голосового дрожания: голосовое дрожание на симметричных участках усилено слева в нижних отделах.
Сравнительная перкуссия: притупленный звук в нижних долях.
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева, не исчезают при покашливании. Шума трения плевры, крепитации нет.
Бронхофония: выслушивается усиление бронхофонии в нижних долях слева.
Система органов кровообращения.
Боль в области сердца: жалуется на боль в области сердца при физической нагрузке, давящего характера, с иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область. Боль непостоянная, купируется после приема нитроглицерина через 5 минут.
Одышка: возникает при физической нагрузке, проходит во время отдыха.
Удушье, сердцебиениене беспокоят.
Отеки: на конечностях, на лице отсутствуют.
Осмотр шеи: вены шеи не набухшие, не пульсируют. Пульсация сонных артерий не изменена.
Осмотр области сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимые пульсации отсутствуют.
Болезненность: болезненность прекардиальной области отсутствует.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ослабленный, ограниченный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Систолическое и диастолическое дрожаниеотсутствуют.
Границы относительной тупости сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — на уровне третьего ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя — на уровне 4 ребра.
Тоны: глухие, ритмичные. Ослабление I и II тона на верхушке сердца, расщепления и раздвоения нет. Дополнительные тоны сердца не выслушиваются.
Шумы: органические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование артерий: при осмотре артерии не выявляются. Пульсации аорты в яремной ямке нет.
Артериальный пульс: на лучевых артериях пульс 92 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. На артерии нижних конечностей пульс проводится на подколенную артерию и артерию тыла стопы.
Артериальное давление: 150/80 мм рт. ст. на обеих плечевых артериях.
Исследование вен: при осмотре яремные вены не выявляются, набухания и видимой пульсации нет. Расширения вен отсутствуют. «Шум волчка» отсутствует.
Система органов пищеварения.
Жалоб на боли в животе, затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет. Аппетит сохранен.
Стул: 1 раз в сутки, патологические примеси отсутствуют, акт дефекации болевыми ощущениями не сопровождаются. Стул оформленный, регулярный, коричневый, умеренное количество.
Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале) нет.
Полость рта: язык розового цвета, чистый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба без патологий, запах изо рта отсутствует.
Живот: не увеличен в размерах, симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, венозных коллатералей нет. Окружность живота в области пупка: 116 см.
Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью брюшной полости.
Свободной и осумкованной жидкости не выявлено.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочной грыжи нет.
Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка: гладкая, плотноватая, безболезненная; диаметром около 3 см, смещается на 3-4 см в ту и другую сторону; слепая кишка: мягкой, эластической консистенции, безболезненная, 4 см в диаметре, гладкая поверхность, наблюдается мягкое урчание; поперечная ободочная кишка: эластической консистенции, безболезненная, диаметр кишки 5 см; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: эластические цилиндры мягкой консистенции диаметром 1,5-2 см, безболезненны; большая кривизна желудка: мягкая, гладкая, эластическая, безболезненная; урчания нет. привратник: мягкой эластической консистенции 2,5 см в диаметре; урчания нет. Опухолевых образований не обнаружено.
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.
Печень и Желчный пузырь Жалобы
Боль в правом подреберье отсутствует. Тошнота, рвота, отрыжка отсутствуют. Желтухи, кожного зуда, изменения цвета мочи, кала нет.
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет. Ограничений в дыхании в этой области нет.
Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера отрицательный. Симптом Лепене отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный.
ПеркуссияГраницы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VI ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге по левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 10см по передней срединной линии 8см по левой реберной дуге 7см
Шум трения брюшины в области правого подреберья.
Жалоб на боли в левом подреберье нет.
Выпячивания в области левого подреберья и ограничения в дыхании в этой области отсутствуют.
Продольный размер 6см по X ребру
Поперечный размер 4см по X ребру
Пальпация. Селезенка не пальпируется.
Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Жалоб на боли и диспепсические явления (тошноту, рвоту, метеоризм, понос, запор) нет.
Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет. Уплотнений не обнаружено.
Система органов мочеотделения.
Болей в поясничной и надлобковой областях не предъявляет. Изменения количества мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного, и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, не учащенное.
Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови, осадков и слизи не обнаружено.
Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.
Надлобковая область: выбухания не выявлено.
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.
Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников безболезненна.
Боль: наличие болей в низу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов не отмечается.
Менструальный цикл: Менопауза.
Половая функция: отсутствует.
Вторичные половые признаки: тип оволосения женский, волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области ослаблен, голос тихий.
Молочные железы: высокой степени развития. Рубец справа, после мастэктомии. Молочная железа не деформирована, форма соска обычная, наличие эрозий и язв не отмечается. Уплотнений, тяжестости и опухолевых образований при пальпации железы не выявлено. Выделения из соска отсутствует.
Основное заболевание: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
Осложнения: диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II типа.
пневмония диагностика патологический синдром
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация; атеросклеротический кардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс; гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.
Диагноз поставлен на основании:
1) анамнеза: со слов больной известно, что она считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке;
2) данных осмотра и физикальных методов исследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева;
3) данных инструментальных методов исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз;
4) данных лабораторного исследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.
Патологические синдромы, выявленные у больной.
Обоснование: пациентка жалуется на постоянную тупую боль за грудиной, ирадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область. Боль не изменяется при смене положения тела. А также больную беспокоит боль в области сердца давящего характера, с иррадиацией в левую руку и подлопаточную область, появляющаяся при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут.
Жалобы: пациентка жалуется на повышение температуры до 38,5, малопродуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся в положении лежа
Данные лабораторного обследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.
Синдром очагового воспалительного уплотнения легочной ткани
Данные физикального обследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева.
Данные инструментального обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз.
Синдром дыхательной недостаточности
Жалобы: больная жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке и проходящую во время отдыха.
Данные физикального обследования: при аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при перкуссии определяется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких.
Лабораторные методы исследования:
· Биохимический анализ крови
Инструментальные методы исследования:
· Контрольная рентгенография органов грудной клетки для выявления динамики в лечении
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Анализ крови на малярию. 10. 04. 13г.
Возбудитель малярии не обнаружен.
Общий анализ крови. 8. 04. 13г.
Гемоглобин крови (12-16,5) — 118 г\л
Ср. содержание гемоглобина в 1 эритроците — 27,4
Средний объем эритроцита (80-90) — 88
Тромбоциты крови (180-390) — 498
Нейтрофилы сегментоядерные (43 — 76) — 82,6
Обобщенный биохимический профиль. 8. 04. 13г.
Глюкоза в сыворотке крови — 14,68 ммоль\л
Общий белок в сыворотке крови — 58,9 г\л
Мочевина в сыворотке крови — 8,7 ммоль\л
Креатинин в сыворотке крови — 116,6
Холестерин в сыворотке крови — 3,2 ммоль\л
Натрий в сыворотке крови — 138,4 ммоль\л
Общий билирубин — 10,4 мкмоль\л
Рентгенография органов грудной клетки. 8. 04. 13г.
Легочные поля неравномерно прозрачны. Слева в прикорневых и базальных отделах зона интенсивного снижения прозрачности легочного поля без четких контуров на фоне обогащения, деформации легочного рисунка.
Легочный рисунок справа диффузно усилен за счет интерстициального и сосудистого компонента. Корни легких фиброзно уплотнены, правый расширен. Диафрагма слева не определяется, справа на обычном уровне. Синусы свободные справа. Тень сердца значительно расширена влево.
Заключение: рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз.
УЗИ трансвагинальное. 11. 04. 13г.
Тело матки нормальной величины и структуры, с мелкими точечными гиперэхогенными включениями. М-эхо нечеткое, тонкое, в нижней трети полость расширена до 6 мм, гипоэхогенна, однородна. Внутренний контур в нижней трети волнистый. Шейка матки нормальной величины с множественными кистами 2-5 мм. левый яичник до 16 мм средней эхогенности. Правый четко не визуализируется. Кпереди от матки нечеткая однородная структура пониженной эхогенности 25*18 мм без четкой стенки и контуров.
Рентгенография органов грудной клетки. 11. 04. 13г.
На контрольных снимках, выполненных в прямой и левой боковой проекциях относительно предыдущего исследования (8. 04. 13г.) динамики не определяется.
На фоне фиброзно измененного легочного рисунка в нижней доле левого легкого, вероятнее всего в 8 сегменте, сохраняется инфильтративное затенение с той же интенсивностью, на фоне которого левый синус и купол диафрагмы четко не дифференцируются.
Корни легких структурны, расширены, уплотнены. Правый синус свободен. Правый купол диафрагмы располагается на обычном уровне. Сердечно-сосудистая тень в пределах возрастных особенностей.
Заключение: рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии. Без динамики.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 10. 04. 13г.
Визуализация резко затруднена, фрагментарна за счет выраженного пневматоза, кишечного содержимого ободочной кишки, спаечного процесса.
Печень. Размеры: правая доля печени — 152 мм, левая доля 74 мм, контуры ровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность печени повышена, в левой доле неотчетливо определяются гипоэхогенные образования размером 28*19 мм, 18*12 мм, в правой доле идентичное образование размером 109*84 мм, контуры нечеткие, неровные, создается впечатление об инфильтративном росте. Воротная вена 9 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен 6мм, просвет гомогенный.
Желчный пузырь оперативно удален.
Поджелудочная железа: не увеличена, контуры ровные, нечеткие, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность повышена.
Почки: левая почка расположена типично, правая почка определяется значительно ниже типичного уровня. Контуры почек неровные, структура диффузно неоднородна, слева определяется гипоэхогенное образование с анэхогенным компонентом 39*33 мм с деформацией наружного контура, эхогенность эхогенность средняя. Размеры: правая почка — 109*52 мм, паренхиматозный слой 21 мм; левая почка — 123*55 мм, паренхиматозный слой 19 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Селезенка: не увеличена. Размеры 112*53 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность средняя.
Заключение: диффузно-очаговые изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы, почек. Кистозно-солидное образование левой почки.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы. 10. 04. 13г.
Щитовидная железа расположена типично, двухдолевого строения.
Размеры: правая доля 9*11*29 мм, левая доля 14*15*30 мм, перешеек 4мм.
Контуры железы четкие, ровные, структура диффузно неоднородная.
Заключение: диффузные изменения щитовидной железы.