История болезни по хирургии сахарный диабет диабетическая стопа

Профессия: библиотекарь, продавец

Домашний адрес: г. Новосибирск

Диагноз, с которым направлен(а): СДII, СДС

Пациентка жалуется на головокружение, потливость, боли в суставах при ходьбе, боли в пояснице в пассивном и активном положении, судороги икроножных мышц. В мелких суставах уровень боли по ВАШ 2, в коленных суставах 4. Скованность в суставах утром длится 15 мин. Ощущает жар в ступнях. Одышка при нагрузке.

Боли в левом подреберье, и боль в эпигастрии. Головные боли. Частое мочеиспускание.

Сахарный диабет проявился больше 20 лет назад. Сахар до 13 ед, соблюдает диету. Проблемы с суставами начались в 1995 году с шейного отдела позвоночника- очень резко появились сильные боли, не могла поднять руки. Прошла курс лечения у невропатолога, был поставлен диагноз шейный остеохондроз. В настоящее время боли умеренные.

В 1997 году появились боли и в других суставах, больной сложно наклоняться, боли в пояснице при ходьбе.

В левом плечевом суставе боли умеренные, а в правом сильные, с 2005 года не может отводить руку назад и кверху.

Наблюдается утренняя скованность локтевых, и мелких суставов пальцев рук 15 сек.

В левом тазобедренном суставе боли умеренные, в правом сильные, усиливающиеся при ходьбе и в пассивном состоянии (не может спать на этом боку).

Три года назад была травма левой ноги, над коленным суставом, образовалась гематома, сейчас на месте повреждения осталась припухлость, в коленном суставе боли слабее, чем в правом. Больная передвигается с костылем, во время обострения заболевания из-за сильных болей не может наступать на ноги.

21 декабря 2007 года был перелом правой руки в области лучевой кости, на данный момент при проверки силы мышц (рукопожатие), правая рука слабее, чем левая.

Последние 4 года наблюдается отечность на ногах.

С детства у больной нулевая кислотность, поэтому боли в области желудка, был поставлен диагноз острый гастрит. В молодом возрасте больной была проведена операция по устранению непроходимости кишечника. В 2003 году были найдены полипы в желудке, была проведена операция по их удалению. При дальнейшем исследовании злокачественность не подтвердилась.

Уже в течение 8 лет проходит плановое стационарное лечение 2 раза в год. После проводимых процедур чувствует себя лучше, спадает отечность суставов и уменьшаются боли.

Пациентка родилась и проживает в городе Новосибирске, место жительства не меняла. В семье было 5 детей, она является 4 ребенком, на момент ее рождения матери было 28 лет. Никаких осложнений при родах не было.

В раннем детстве полноценно развивалась. В школе занималась физкультурой без ограничений.

Закончила 9 классов. Работала библиотекарем, затем продавцом, приходилось много ходить и стоять. В 1997 году перестала работать из-за болей в суставах.

Постоянно жила в частном доме. Работа по дому представляла собой значительную физическую нагрузку.

В 2007 году был закрытый перелом в дистальном отделе лучевой кости правой руки.

В молодом возрасте пациентки была проведена операция по устранению непроходимости кишечника. В 2003 году были найдены полипы в желудке, была проведена операция по их удалению. При дальнейшем исследовании злокачественность не подтвердилась.

Венерические болезни, туберкулез, гепатиты отрицает.

Менструации начались в 15 лет. Регулярные, безболезненные. У пациентки было 6 беременностей, 3 закончились родами и 3 аборта. Менопауза наступила в 47 лет.

Аллергически реакции на продукты и лекарственные средства отрицает.

Мать больной тоже страдала сахарным диабетом 2 типа, осложненный СДС и гангреной.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая.

Кожа чистая, телесного цвета, слизистые розовые. Язык влажный, не обложен налётом. Невыраженный цианоз губ.

Тургор кожи нормальный, влажность умеренная. Проявления диабетической ангиопатии в области голеностопных и коленных суставов. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногти на руках округлой формы, исчерченные; ногти на ногах исчерченные, слоистые и ломкие (трофические изменения).

Подкожный жировой слой чрезмерно развит в области живота – толщина складки в области пупка 6см.

Рост 154см, вес 94 кг. ИМТ(К)= 39,63 (ожирение 2ст.).

ОТ/ОБ= 118/123=0,95(периферический тип ожирения).

Лимфоузлы не пальпируются. Изменения подкожных вен голени, видны варикозные расширения. Стул регулярный, оформленный. Частое мочеиспускание, 1-2 раза за ночь.

Боли в позвоночнике, преимущественно, локализуются в шейном и поясничном отделах. При пальпации наблюдается боль вдоль шейного отдела позвоночника. Появляются боли при движении, крипитация.

Плечевые суставы при пальпации болезненные, особенно в правом. В левом плечевом суставе обьём движений не ограничен, в правом пациентка может осуществлять отведение только на 45°. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная.

Наблюдается слабая боль при активных и пассивных движениях в локтевых суставах, обьём движений не ограничен. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная.

В период обострения пациентка отмечает боль в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах и невозможность осуществления движений в этих суставах(тугоподвижность). Уровень боли по шкале ВАШ – 2. При осмотре обнаружены узелки Гебердена и Бушара, суставы увеличены и деформированы в небольшой степени. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная. Боль при пальпации отсутствует.

В левом тазобедренном суставе наблюдается умеренная боль при активных и пассивных движениях. В правом тазобедренном суставе наблюдается резкое ограничение обьёма движений(не более 15°при сгибании и отведении), при этом у пациентки появляется очень сильная боль, крипитация.

При осмотре коленных суставов обнаружена припухлость периартикулярных тканей. Пациентка отмечает боль в суставах при нагрузке и сгибании. Утром пациентке необходимо 15 мин для разработки суставов(воспалительный тип боли). При пальпации суставы болезненны, особенно вдоль суставной щели, на медиальной поверхности коленных суставов и под коленной чашечкой. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная. Уровень боли по шкале ВАШ – 4.

Голеностопные суставы при пальпации безболезненны, боль возникает при нагрузке, при этом в правом суставе боль умеренная, в левом – сильная. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная. Обнаружен отёк голени и стопы(5сек), проявления диабетической ангиопатии в области голеностопных суставов, трофические изменения ногтевых пластин(слоистость, исчерченность, ломкость).

При резистивных активных(изометрических) движениях в лучезапястных и локтевых суставах боль не проявлялась.

Мышцы при пальпации безболезненны, умеренно развиты.

источник

История болезни по хирургии: Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол женский

4. Профессия пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 10 30

7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

• сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
• слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
• конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
• appendix не пальпируется ;
• поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
• большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• кровь на МОР
• исследование крови на резус-принадлежность
• сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00
• исследование свёртывающей системы крови
• биохимический анализ крови
• электролиты
• билирубин
• АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

источник

История болезни
Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Трофическая язва правой стопы

1) Паспортная часть:x, 56 лет, инвалид 2 группы, место проживания: x, женат, группа крови 1я резус +, поступил 17 января самостоятельно. Диагноз: основной – облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Вид операции: ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Обезболивание: смешанный наркоз.

2) Жалобы: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

3) Анамнез болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое, на фоне гнойно-некротического фасциита, абсцесса бедра (25.03.95 вскрытие абсцесса). Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

4) Анамнез жизни: Родился от первой беременности, первых родов, в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу и ПТУ, учился нормально. Отслужил 2 года в армии. Работал на заводе им.Малышева фрезеровщиком. Живет с женой и 2 детьми в изолированной квартире. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкультурой и спортом не занимается. В настоящее время не работает, находится на инвалидности. Перенесенные заболевания: Болеет ОРВИ 1 раз в год. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, операции: В 1980 году – аппендэктомия. Эпидемиологический анамнез:Контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался. Привычные интоксикации: Курит с 20 лет (1 пачку в день), периодически употребляет алкоголь. У тети по отцовской линии сахарный диабет, у родного брата хроническая почечная недостаточность, отец умер в 1990 году от рака пищевода. Перенес переливание крови во время ампутации правой нижней конечности (500 мл, без осложнений). Реакций на введение вакцин не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

ОБЩИЙ ОСМОТР: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное (лежа на спине). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астеник, так как туловище относительно длинное, грудной отдел преобладает над брюшным, грудная клетка длинная, эпигастральный угол острый. Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 2,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ: Граница относительной тупости сердца определяется:

по правому краю грудины в IV межреберье,

(образована правым предсердием)

Левая среднеключичная линия в V межреберье

(образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

(образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

3,5 см от срединной линии вправо.

10 см от срединной линии влево.

При аускультации тоны сердца громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют. Височные и лучевые артерии при пальпации извитые (симптом червячка), жесткие, неравномерные (чередование уплотнений и более мягких участков), имеется значительное пульсовое смещение этих артерий. Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 93 уд/мин, наполнение и напряжение ослаблено. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130 / 90 (АД измеряли танометром по слуховому методу Короткова-Яновского). При исследовании пульсации магистральных сосудов нижней конечности не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. На a. femoralis справа пульсация сохранена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный. Тип дыхания — брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет. При сравнительной перкуссии над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

остистый отросток XI vert. Thor

Остистый отросток XI vert. thor.

Подвижность нижнего края легких (см):

Высота стояния верхушек легких:

proc. stiloideus VII vert. cerv.

proc. Stiloideus VII vert. cerv.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

Глубокая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: 1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации.

6. Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ:Осмотр области заднепроходного отверстия: кожа вокруг заднепроходного отверстия сухая, чистая. Покраснения, отеков, мацерации нет. Наружных геморроидальных узлов нет. Трещины, кондиломы, свищевые ходы отсутствуют. Патологических выделений нет. Пальцевое исследование области прямой кишки: тонус сфинктера достаточный, Складчатость слизистой оболчки сохранена, ампула свободная. внутренние геморроидальные узлы отсутствуют. Инфильтратов, опухолей нет.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по —

передней подмышечной линии

правой среднеключичной линии

на уровне нижнего края реберной дуги,

по передней серединной линии

Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ:Длинник — 6 см; поперечник — 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Яички правильной формы, не увеличенны, безболезнеы, однородной консистенции. При пальцевом ректальном исследовании определяется . предстательная железа округлой формы, эластической консистенции, безболезнена. Прощупывается 2 дольки и борозда.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Походка несколько скованная, больной делает остановки при ходьбе. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет. Считает себя общительным человеком.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ: Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

6) Локальный статус: Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека.

7) Предварительный диагноз:основной — облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

Данное заключение сделано на основании:

А) Жалоб больного: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

Б) Анамнеза болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

В) Данных объективного исследования: Состояние средней тяжести, положение пассивное (лежа на спине). Частота сердечных сокращений 93 уд/мин, наполнение и напряжение пульса ослаблено. Локальный статус (Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека).

а) Клинический анализ крови

б) Клинический анализ мочи

г) Биохимический анализ крови

е) Определение группы крови и Rh.

и) Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

к) Ангиография сосудов нижних конечностей

н) Артериальная осциллография

о) Капилляроскопия и термография.

9) Результаты дополнительных методов исследования:

а) Клинический анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Реакция слабо щелочная; Удельный вес – 1020; Слабо мутная; Белок – 0.1 г\л; Сахар – отрицательно; Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения; Лейкоциты — 0-1 в поле зрения; Эритроциты — 2-4 в поле зрения; Заключение: протеинурия

б) Клинический анализ крови: Гемоглобин — 114 г/л; Лейкоциты – 11*10/9; Эозинофилы — 1%; Палочкоядерные 4%; Сегментоядерные — 53%; Лимфоциты — 37%; Моноциты — 5%; СОЭ — 11 мм/час. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

в) Биохимический анализ крови: Общий белок — 78,0 г/л; Мочевина — 7,6 ммоль/л; С-реактивный белок – нет; Общий билирубин — 10,7 мкмоль/л; Прямой билирубин – нет; Холестерин — 5,6 ммоль/л. Заключение: без патологии

г) Исследование крови на реакцию Вассермана: результат отрицательный

д) Определение группы крови и Rh: группа крови I, Rh «+»

е) Коагулограмма: Время свертывания крови — 10 минут; АПТВ — 60 секунд; Концентрация фибриногена в плазме — 4,75 г/л; Время рекальцификации плазмы — 60 секунд; толерантность плазмы к гепарину — 12 минут; Фибринолитическая активность — 14,5 минут; Тромботест – Ivст; Протромбиновое время — 86%; Гематокрит — 46%; В-фибриноген «-«; Ретракция кровяного сгустка — 53,3%. Заключение: норма.

е) ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый, 90 в минуту.

ж) Ангиография сосудов правой нижней конечности: Патологический процесс охватывает артериальную сеть начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы. Видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия дорсальной артерии стопы. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.

З) Исследование кала на яйца глист: отрицательно.

10) Дифференциальный диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей и с тромбоэмболическими состояниями.При всех этих заболеваниях нарушается проходимость магистральных сосудов, что приводит к ишемии тканей, выключенных из кровообращения.

Общими симптомами между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей являются: перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на периферических артериях стоп, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы. Фактором риска для обоих заболеваний является курение, что имеет место у данного больного (курит с 20 лет, 1 пачку в день). Облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет, а у нашего больного заболевание развилось после 40 лет, при этом имеет место атеросклероз сосудов сердца. Развитию эндартериита способствуют переохлаждения, травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае. При ангиографии выявлено поражение артериальной сети начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы, контуры сосудов неровные, изъеденные, имеются окклюзии. Это характерно для атеросклероза (при эндартериите контуры сосудов ровные, отсутствует «фестончатость» краев). Ангиографическому исследованию придается решающее значение.

Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного не подтверждают тромбоэмболию данные ангиографии (при эмболии имеется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола, либо он прослеживается в виде округлого образования, обтекаемого контрастным веществом).

11) Окончательный диагноз: основной — облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

Данное заключение сделано на основании: переписать предварительный диагноз, дальше писать:

Г) Данных дополнительных исследований: Клинический анализ крови (Лейкоциты – 11*10/9; Палочкоядерные 4%; СОЭ — 11 мм/час. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ). Клинический анализ мочи (белок 0.1 г\л – протеинурия); Ангиография сосудов правой нижней конечности (Патологический процесс охватывает артериальную сеть начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы. Видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия дорсальной артерии стопы. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей). Сахар крови 8 ммоль\л.

Д) После проведения дифференциальной диагностики.

12) Лечение данного заболевания. При лечении необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания. Возможно как консервативное, так и оперативное лечение (проводятся совместно).

а) Консервативное лечение: проводится на ранних стадиях заболевания. Больной с перемежающейся хромотой должен ходить, если это возможно, 60 мин/сут. При появлении неприятных ощущений больной должен постоять, пока не пройдет боль, после чего ходьбу нужно продолжить. Такой способ лечения позволяет значительно увеличить толерантность к ходьбе. Положительный эффект обусловлен как физической тренировкой, так и развуитием коллатерального кровообращения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде. Устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа,вазодилан) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний). Hо-шпа снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов. Снятие болей (аналгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина эпидуральные блокады). Механизм анальгетического действия ненаркотических анальгетиков связан с ингибированием фермента циклооксигеназы, что приводит к угнетению синтеза простогландинов, основных факторов воспалительной реакции. Улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, компламин; ингибиторы брадикининов — ангинин, продектин, пармидин). Hикотиновая кислота снижает тонус резистивных сосудов системы микроциркуляции, улучшает реологические свойства крови, уменьшает проницаемость сосудов, блокирует вазоактивные субстанции ( кинины, серотонин и др). Нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал, пентоксифиллин). Пентоксифилин усиливает кровоток, улучшает микроциркуляцию, улучшает оксигенацию тканей в пораженных областях и повышает резистентность тканей к гипоксии. Трентал обладает сосудорасширяющим, ангиопротекторным и вазоактивным действием. Увеличивает кровоток путем влияния на микроциркуляцию в области микрокапилляров ( способствует улучшению пластичности эритроцитов, уменьшает вязкость крови ). Реополиглюкин — улучшает реологические свойства крови, увеличивает локальный кровоток. В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства ( димедрол, супрастин и др. ), при показаниях противовоспалительные средства ( антипиретики, антибиотики, кортикостероиды ), седативные препараты ( седуксен, элениум ), физиотерапевтические прцедуры ( УВЧ-терапия, электрофорез ). Целесообразно применение баротерапии. Этот своеобразный баромассаж создает эффект «механического периферического сердца», обеспечивающего усиление ослабленной циркуляции крови, что является необходимым условием нормализации патологически измененной трофической функции тканей. Местное лечение: компрессы с мазью Вишневского на участки с трофическими поражениями в течении 10 дней, 2-3 курса с интервалом 15-20 дней; спиртфурацилиновая повязка. Оказывает дезинфицирующее действие, препятствует дальнейшему распространению процесса и развитию гангрены.

б) Оперативное лечение: Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования. Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки вены или из синтетических тканей (лавсан, дакрон ). При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки. Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала может быть использована консервированная вена пупочного канатика или синтетический протез. Показанием к операции на аортально-подвздошной области служат инвалидизирующая перемежающая хромота или тяжелая ишемия, обусловленная сопутствующими поражениями дистальных артерий. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием. В некоторых случаях (при диффузном атеросклеротическом поражении артерий) весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая нейрогенную вазоконстрикцию. Если, несмотря на проводимое лечение ишемия пораженной конечности нарастает, развивается гангрена, показана ампутация, производить которую следует как можно дистальнее.

13) Лечение данного больного:

а) Консервативное: Режим — постельный; Диета — молочно-растительная с ограничением жирной, острой пищи. Медикаментозное лечение:

Rp. Sol. Rheopolyglucini — 400 ml

S. вводить внутривенно, капельно по 1 флакону в день.

Rp. Sol. Xantinoli nicotinati — 15% — 2 ml

S. вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день.

S. 1 ампулу разводить на 200 мл физ. раствора. Вводить внутривенно, капельно 1 раз в день.

Местно — спирт-фурацилиновая повязка.

Физиотерапевтическое лечение: 8 сеансов барокамеры.

Инсулинотерапия по рекомендациям терапевта.

б) Оперативное лечение: у данного больного имеет место начинающаяся гангрена правой стопы, следовательно ему в экстренном порядке показана ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра

Предоперационный эпикриз: Больной **** поступил в клинику 4 января с жалобами (переписать жалобы). Диагноз (переписать диагноз). На фоне проводимой консервативной терапии состояние больного ухудшилось, появились признаки начинающейся гангрены стопы. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем удовлетворительное, позволяет провести оперативное вмешательство. По жизненным показаниям больному необходимо провести ампутацию правой нижней конечности. Обезболивание – смешанный наркоз.

Протокол операции: 10.01.03; время 11.00- 13.20; Обезболивание – смешанный наркоз. Операция: надмыщелковая тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После обработки операционного поля йодом и спиртом разрез для образования переднего кожного лоскута произведен с медиальной стороны, начиная на 5см выше tuberculum abbuctorium полудугообразно вниз и вперед, проникая вглубь между портняжной мышцей и внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра. Навстречу с латеральной стороны проведен симметричный разрез между сухожилием двуглавой мышцы бедра и подвздошно-берцовым трактом. Разрезы сведены внизу на уровне большеберцовой бугристости. Задний лоскут образован сзади от тех же точек, им на уровне суставной щели пересечено сухожилие, отграничивающее сверху подколенную ямку. Пересеченное сухожилие оттянуто, найдены, перевязаны и пересечены подколенные сосуды. После анестезии новокаином усечены нервы. Оттянув передний лоскут, вылущен надколенник. Пересечены мышцы бедра. Пересеченные ткани оттянуты проксимально, кость перепилена непосредственно выше мыщелков. Оппил покрыт сухожильно-апоневротическим лоскутом, соединенным кетгутовыми швами. Гемостаз – сухо. В рану введено 2 перчаточных дренажа. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Асептическая повязка.

14.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 86 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалобы на умеренную боль в послеоперационной ране. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 900 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: анальгин для купирования боли по 1 таб 3 раза в день, трентал, гексавит по 1 драже 3 раза в день, смена повязки.

20.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалоб нет. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 1000 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: гексавит по 1 драже 3 раза в день. Готовить больного к выписке.

15) Прогноз: для жизни – благоприятный; для выздоровления – неблагоприятный; для трудоспособности – инвалид 2 группы.

16) Эпикриз: Больной x. поступил в клинику 4.01.03 с жалобами (переписать жалобы), из анамнеза жизни известно, что больной болеет сахарным диабетом 16 лет, перенес ампутацию левой нижней конечности в 1995 году, страдает облитерирующим атеросклерозом и диабетической ангиопатией нижних конечностей. После проведения дополнительных исследований и дифференциальной диагностики установлен диагноз (переписать диагноз). Больному назначено лечение (переписать). Состояние больного в динамике улучшилось. Больной выписан 22.01.03 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями (соблюдать гипохолестериновую диету – ограничение животных жиров, преимущественно растительная пища; исключене вредных привычек, приобрести инвалидную коляску; наблюдение у хирурга 1 раз в 3 месяца).

источник