Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра Факультетской Терапии № 1
Пенсионер с 1 июля 2007 года.
Профессия – механик, слесарь, сварщик
Постоянное место жительства – квартира в Москве
Дата поступления в стационар – 19.09.07
Основная жалоба: — При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.
— На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.
— На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.
— На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.
О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.
Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.
Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.
Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины
В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.
Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.
На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.
Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.
Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.
В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.
В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз — ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.
Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.
17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.
19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.
КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска
— На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;
— На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;
— На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;
Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.
Состояние: относительно удовлетворительное.
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.
Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.
Кожа и слизистые оболочки
Окраска слизистых оболочекнормальная.
Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.
Влажность кожи: нормальная.
Волосы: тип оволосения — мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.
Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет — нормальный.
Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.
Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.
Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.
Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.
Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.
Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.
Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка — гиперстеническая.
Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.
Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.
Тип дыхания— смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.
При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон
Перкуссия сравнительная— над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.
Окологрудинная линия
5 межреберье
Средне-ключичная линия
6 межреберье
Передняя подмышечная линия
7 межреберье
7 межреберье
Средняя подмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Задняя подмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Околопозвоночная линия
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
Средне-ключичная линия
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Аускультация легких: характер дыхания — жесткое. Хрипы — сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.
При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.
Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.
Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии — 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии — 7 см.
Поперечник относительной тупости — 10 см.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая:соответствует левому краю грудины.
Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.
Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)
Система органов пищеварения.
Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.
Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Небо, глоткабез отклонений.
Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания
Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.
При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка— пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки— пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
— поперечная ободочная кишка— пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— большая кривизна желудка— пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.
Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.
Медицинский Факультет
Кафедра Факультетской Терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Возраст 64 года
Профессия пенсионерка, инвалид 2 группы, бухгалтер.
Дата и время поступления в клинику 16.10.2003 в 6.08.
При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином.
3.ИСТОРИЯНАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВА НИЯ.(Anamnesis morbi)
Больной считает себя с 1995 года после сильного психоэмоционального стресса, когда стало повышаться артериальное давление с максимальными значениями 200/120 мм.рт.ст.
В 1998 году была госпитализирована в ГКБ с диагнозом гипертоническая болезнь. В этом же году получила инвалидность 3 группы. Назначенные препараты (названия которых больная не помнит) принимала не регулярно. В 1999 году периодически возникали носовые кровотечения, при повышении АД, которые больная не могла остановить самостоятельно (вызывала скорую помощь).
С 2000 года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.
Ухудшение состояния произошло ночью на 16 октября: впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД (230/105 мм. рт. ст.), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. Больная самостоятельно приняла атенолол, арифон, редуктал и клофелин. Ангинозные боли не купировались нитроглицерином, сохранялись в течение часа, что и послужило основанием для госпитализации в ГКБ.
4.ИСТОРИЯЖИЗНИБОЛЬНОГО.(Ana mnesis vitae)
Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину. Образование среднее. Последние 20 лет работала материально ответственным лицом в . Работа была связана с повышенной физической нагрузкой, которые больная переносила удовлетворительно.
Больная замужем, в семье 2 детей. Живет в благоустроенной квартире. Питание избыточное, чрезмерное употребление поваренной соли.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.
В 2003 году была прооперирована по поводу миомы матки (экстирпация матки)
Наследственность отягощена. Мать страдала гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет (мезентериальный тромбоз).
5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения- нормостенический. Надчревный угол прямой (90).
Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5.
Кожа и слизистые оболочки обычной окраски.
Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний, мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений как ксантомы и ксантелазмы нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены.
Рубец в надлонной области после экстирпации матки. Отмечается избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип ожирения). Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.
Костно-суставная система без патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система развита умеренно. Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не обнаружены, болезненность при поколачивании отсутствует.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Больная жалуется на одышку при физической нагрузке. Жалоб на кашель и кровохарканье нет. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки — нормостеническая. Над- и подключичные пространства симметричны, надчревный угол равен 90.
Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
При проведении сравнительной перкуссии над симметричными участками легких, сопоставляя характер звуков, определяется легочный звук.
При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.
Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по подмышечной линии равна 7,5 см, что является нормой.
Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы на головные боли при повышении артериального давления.
Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.
Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины ,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 2 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.
Аускультация: тоны приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Ритм «перепела», «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 75 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 140/80 мм рт.ст.
Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.
Жалобы нет. ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется тимпанический звук. При пальпации живота болезненности и защитного напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника.
Жалобы на боли в области правого подреберья отсутствуют. Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое подреберье безболезненно. При осмотре, наличия выбухания и пульсации в области печени не обнаружено. Размеры печени по Курлову 9-7-6 см. Желчный пузырь не увеличен, симптомы (Курвуазье, Мёрфи, Ортнера)- отрицательны.
Селезенка не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,5\5 см.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют.Дизурическихрас стройств не выявлено. Симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.
Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по поводу миомы матки.
ЭНДОКРИННА СИСТЕМА.
Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.
Жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Интеллект нормальный. Больная контактна, ориентируется в пространстве. Память нормальная.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:
3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Ср. содержание Hb в эритроцитах
Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах
380 226-451,1
3,41> 0,68-1,72
1,71 1,45-3,12
ЭКГ Ритм синусовый, Q во 2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF, депрессия ST в I, AVL, V2-V6.
Фракция выброса 54% N≥60. Аорта уплотнена, не расширена. АО 3,5 см N 2-3,7 см. Полость левого желудочка КДР 5,5 см N 4-5,5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1,2 см ТМЖП N 0,7-1,1 см. Задняя стенка левого желудочка утолщена 1,2 см ТЗСЛЖ N 0,7-1,1 см.
Зоны асинергии в нижней стенке левого желудочка.
Расширение полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка.
10.11.2003. Коронарная ангиография.
Заключение: Стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени.
Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз поставлен на основании наличия типичных ангинозных болей: жалобы при поступлении на интенсивную загрудинную боль сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, не купирующаяся нитроглицерином.
На основании лабораторно-инструментальны х исследований
По данным ЭКГ выявлена элевация ST во II, III, AVF с формированием зубца Q и дискордантным ↓ ST V2-V6, что свидетельствует о локализации зоны некроза в нижней стенке левого желудочка. В б/х анализе крови повышение МВ-изофермента КФК до 177 u/l, что также свидетельствует о некрозе миокарда.
По данным Эхо-Кг отмечено нарушение локальной сократимости левого желудочка, что свидетельствует о некрозе миокарда.
По данным коронарной ангиографии обнаружен стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии.
На основании анамнестических данных можно выделить
Гипертонический синдром: системное повышение артериального давления до цифр 195/105 мм рт. ст. и максимальных цифр 230/105 мм рт. ст. имеющиеся жалобы на головную боль, быструю утомляемость.
Также из анамнеза жизни известно, что наследственность отягощена (по ИБС и гипертонической болезни ).
Риск (4) сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии миокарда.
Наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2 типа) в сочетании с многочисленными факторами риска (ожирение ИМТ= 35; гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l; сахарный диабет 2-го типа).
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Больной необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок.
Диета ( уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3 растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.
С целью восстановления коронарного кровотока- проведен тромболизис Стрептокиназой 1500000 ЕД в/в капельно с учетом ангинозных болей в течении часа с ↑ ST, приотсутствиипротивопоказан ий.
Нитраты ( в/в инфузия Ntg)- оксид азота, активируя растворимую гуанилатциклазу и повышая тем самым содержание в гладкомышечных клетках циклического гуанизина монофосфата, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки (за счет снижения содержания в клетках Ca 2+ ). Нитраты вызывают расширение коронарных артерий и, следовательно, увеличивают доставку кислорода к сердцу.
В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1- адренорецепторы сердца. Должен быть назначен, так как оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие. Назначается с антигипотензивной целью. Также ↓ постнагрузку, обладает отрицательным хронотропным и инотропным действием, в связи с чем уменьшается потребность миокарда в О2 . Ограничение зоны некроза.
Статины (симвор)
Ингибитор синтеза холестерина следует назначить в связи с гиперлипидемией и гиперхолистеринемией у больной. Метаболит симвастатина является ингибитором ГМГ-Коа-редуктазы. Снижает содержание общего холестерина в плазме крови на 25%, ЛПНП- на 35% и триглицеридов на 10%, вызывает повышение уровня ЛПВП на 12%.
Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в правом предсердии (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок сосудов. Назначается также с гипотензивной целью.
Угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента ЦОГ (циклооксигеназы) ПГ-синтетазы. В малых дозах вызывает торможение агрегации тромбоцитов. Применяем в качестве антиагреганта.
21.10.03 Пятый день пребывания в стационаре.
Общее состояние больной средней тяжести. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке.
Органы дыхания: Жалобы на легкую одышку, связанную с небольшими физическими нагрузками. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения: Жалобы на головную боль, связанную с подъемом давления. ЧСС 80 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 135/80 мм рт.ст. Аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Наличие акцента 2-го тона на аорте.
Органы пищеварения: Со стороны органов пищеварения больная жалоб не предъявляет. При поверхностной и глубокой пальпации патологических образований и болезненности не выявлено. Аппетит не изменен. Стул регулярный, нормальной консистенции, без патологических примесей.
Печень: При пальпации область правого подреберья безболезненна. Пузырные симптомы не выявляются.
28.10.03 Двенадцатый день пребывания в стационаре.
Общее состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке, одышка в пределах стационара не беспокоит. Отмечается лишь незначительная слабость.
Органы дыхания: Жалоб нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения: Жалоб нет. ЧСС 75 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/ 75. Патологические шумы не выслушиваются. Акцент 2-го тона на аорте.
Органы пищеварения: Больная жалоб не предъявляет. Слизистая полости рта розовая, язык обложен белым налетом. Аппетит не изменен, стул в норме. При поверхностной пальпации живот безболезненный. При глубокой пальпации патологических и болезненных образований не обнаружено.
Печень: Правое подреберье безболезненно. Пузырные симптомы отрицательны.
Динамика: отмечается улучшение состояния больной в период лечения. Ушли загрудинные боли, прекратилась одышка. Удалось значительно снизить артериальное давление.
Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и наследственность. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфаркта миокарда и гипертонического криза, основные методы лечения.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Дата рождения: 17 мая 1949 года
Семейное положение: замужем
Место жительства: г. Москва
На момент поступления (06.12.11):
· Давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались;
· Одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями;
· Покалывание и жжение в дистальной части верхних и нижних конечностей в течение последних 2-х лет.
На момент курации (13. 12.11):
Семейный анамнез и наследственность:
Мать: умерла в 75 лет. Со слов пациентки в течение жизни страдала артериальной гипертонией, сахарным диабетом;
Отец: умер в 86 лет. Со слов пациентки никакими заболеваниями не страдал;
Дети: оба сына (39 и 37 лет)-здоровы;
Родилась в 17 мая 1949 года в Подмосковье, в срок. Доношена. Возраст родителей на момент рождения: мать 23 года, отец-25 лет. Была первым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, соответственно своему возрасту, от сверстников не отставала. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание нормальное.
С 1971 года живет в Москве. Образование высшее (менеджер). В течении 20 лет работает менеджером, профессиональных вредностей нет. В данный момент замужем. Проживает в квартире с мужем. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание сбалансированное. Соблюдает диету с пониженным содержанием глюкозы вследствие наличия сахарного диабета (в течение 6 лет).
Наличие вредных привычек отрицает.
Менархе с 13 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, обильные, болезненные. Беременностей 4. Роды 2. Медицинских абортов 2 (оба по собственному желанию). Климактерический период наступил в 45 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога в в сентябре 2010 (61 год): патологических изменений не выявлено.
· В детстве: ангины (1 раз в год и менее); ОРЗ, ОРВИ; краснуха; ветрянка.
· Варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс);
· С 50 лет-артериальная гипертензия с максимальным подъемом АД до 200/100 мм. рт.ст. Адаптирована к 140/90 мм.рт.ст.
· Сахарный диабет 2-го типа с 2006 года (принимает Амарил 6 мг/д, формин-плива 1000 мг-2 р/д.).
· Хирургические операции и травмы: закрытый перелом правой лодыжки (1996 г.). Иные хирургические вмешательства отрицает;
ОИМ, ОНМК, ЖКБ, МКБ, язвенную болезнь желудка и 12-типерстной кишки, ИБС, стенокардию, туберкулез отрицает.
История настоящего заболевания:
С 1998 года стала отмечать периодическое повышение артериального давления с максимальными значениями-200/100 мм.рт.ст. Врачом поликлиники был поставлен диагноз артериальной гипертензии и назначением препаратов: Престариум, Амлотоп. Адаптирована к артериальному давлению 140/90 мм.рт.ст.
В течение последнего года отмечает появление одышки при быстрой ходьбе. Ухудшение состояния отметила около полутора недель назад, когда появились давящие боли в области левой половины грудной клетки, сопровождающиеся одышкой. Боли, продолжавшиеся от 5 до 15 минут, появлялись при ходьбе до 50 метров, купировались самостоятельно при остановке движения на 5-10 минут.
06.12.11 при минимальной физической нагрузке (10 шагов) возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, продолжавшиеся более 15 минут, не купирующиеся в покое и приемом нитроглицерина, сопровождающиеся одышкой и чувством страха. Была вызвана скорая медицинская помощь и пациентка была госпитализирована в ОРИТ (к) в ГКБ № 20 с диагнозом: нестабильная стенокардия. Проведена терапия: аспирин, гепарин, динисорб. За время наблюдения в ОРИТ (к) ангинозный приступ и одышка не рецидивировали, гемодинамика стабилизировалась. 10.12.11 в 11:00 была переведена в отделение в относительно удовлетворительном состоянии.
Оценка состояния больного: средней тяжести;
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений;
ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)
Кожные покровы: Кожа бледная, сухая, тургор несколько снижен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Конъюнктивы век розовые, желтушного прокрашивания склер нет. Отмечается пигментация на передней и задней поверхностях голеней и расширение подкожных вен (варикозное расширение вен). Цианоз губ.
Волосы: Волосяной покров кожи умеренный, по женскому типу.
Ногти: ногтевые пластинки ровные, блестящие. Грибковых изменений нет. Цвет нормальный.
Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно. Толщина жирового слоя у пупка 9 см, в области угла лопаток 5 см. Болезненности при пальпации нет.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.
Мышечная система: развита умеренно. Атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.
Костная система: Конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности нет. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений.
Нос: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет.
Гортань: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна . Голос тихий.
Грудная клетка: гиперстеническая, надчревный угол — более 90 градусов. Симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см; лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне; вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.
Окружность грудной клетки в покое-92 см;
Окружность грудной клетки на вдохе-95 см;
Окружность грудной клетки на выдохе-89 см;
Экскурсия грудной клетки-6 см.
Дыхание ритмичное. Тип дыхания — грудной. Число дыханий в минуту-16.На момент курации одышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей; ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких: в пределах нормы.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. При бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон.
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Осмотр области сердца: при осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: «сердечный горб» отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое втяжение отсутствует. Эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца и его основания не выявлен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Топографическая перкуссия границ сердца:
На 1 см кнаружи от правого края грудины
На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости
Поперечник относительной тупости: 10 см;
Ширина сосудистого пучка: 5 см;
Аускультация сердца: Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 60/мин. Дефицита пульса нет. АД 160/90 мм.рт.ст.
Исследование сосудов: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Сосуды не извитые, мягкие, симптомы «жгута» и «щипка» отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-60уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 160/90 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет. Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Живот: правильной формы, симметричный; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пупочное кольцо плотное, не пропускает палец. Подкожные сосудистые анастомозы не выявлены.
При перкуссии: наличия свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука — тимпанический. Метеоризма нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:
· сигмовидная кишка — гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
· нисходящий отдел толстой кишки — гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
· слепая кишка — гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
· восходящий и нисходящий отдел толстой кишки — гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
· поперечно-ободочная кишка — гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.
Аускультация живота: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.
Размеры печени по Курлову:
· Правая среднеключичная линия-9 см,
· Передняя срединная линия-8 см,
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Селезенка: пальпаторно не определяется.
Аускультация области селезенки: шум трения брюшины не определяется.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Напряжения мышц в области проекции поджелудочной железы нет.
Поясничная область не изменена, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря — тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
Рост -160 см. Телосложение нормостеническое. Избытка массы тела не наблюдается. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умереное, по женскому типу.
Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Окружность шеи на уровне щитовидной железы- 36 см. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.
Сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Головные боли, головокружение отсутствуют. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов — Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц — не выявлено.
Гиперсаливация отсутствует. Диабетическая полинейропатия по типу носков и чулок проявляется в виде чувства жжения. Основной синдром, выделенный у пациента-синдром кардиалгии или дискомфорта за грудиной.
1. Лабораторные методы исследования:
· Клинический анализ крови (Hg; Ht; L);
· Биохимическое исследование крови (АлТ, АсТ, КФК-общ; КФК-МВ; тропонины Т и I, креатинин, билирубин, амилаза, калий, натрий);
· Реакция Вассермана; определение антител к ВИЧ; наличия HBs Ag, HCV Аb;
2. Инструментальные методы исследования:
· Рентгенография органов грудной клетки;
· Суточное мониторирование АД.
Данные лабораторных исследований:
Дата: 06.12.11. Общий анализ крови:
Заключение: в пределах нормы.
Дата: 06.12.11 Биохимическое исследование крови:
Заключение: повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз.
Дата: 06.12.11 Коагулограмма:
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);26064
АЧТВ (нормализованное отношение);26064
МНО (международное нормализированное отношение)26056
Дата: 06.12.11 HBs Ag, HCV ab:
Заключение: наличия HBs Ag, HCV Аb не выявлено.
Дата: 06.12.11 КСР на сифилис:
Заключение: КСР на сифилис отрицательна.
Дата: 06.12.11 Исследование на наличие антител к ВИЧ:
Заключение: антитела к ВИЧ не выявлены.
Дата: 08.12.11. Общий анализ крови:
Заключение: в пределах нормы.
Дата: 10.12.11. Общий анализ крови:
Заключение: в пределах нормы.
анамнез пациент инфаркт миокард
Дата: 09.12.11 Гликемический профиль:
Заключение: уровень глюкозы крови повышен.
Дата: 08.12.11 Общий анализ мочи:
6. Белок — 0,07 (норма от 0,02-0,12);
Заключение: в пределах нормы.
Данные инструментальных методов исследований:
· Ритм: синусовый, правильный
Основной синдром, который можно выделить у данной пациентки-синдром кардиалгии (или дискомфорта за грудиной). Данный синдром может иметь как сердечные причины, так и внесердечные.
Для проведения дифференциальной диагностики считаю необходимым для начала выделить основные характеристики инфаркта миокарда:
1. Характер боли: давящий, сжимающий, иногда очень интенсивный
2. Продолжительность боли: боли, длящиеся более 15 минут (могут до нескольких часов), не купирующиеся приемом нитроглицерина
3. Локализация боли: за грудиной, иррадиирующие в лерую руку, нижнюю челюсть, левую лопатку
4. Начало: может быть постепенным, нарастающим
5. Поведение больного: статичное, «застывшее»
6. Одышка: может быть выраженной
7. Кровохарканье: может быть розовая мокрота
8. ЭКГ: может быть с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST, появление «-«Т
9. Рентгенография грудной клетки: без особенностей
10. Сцинтиграфия легких: без особенностей
11. Кардиоспецифичные ферменты: резко повышены
12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз
13. Характер боли: острый, резкий.
14. Продолжительность боли: минуты (редко часы)
15. Локализация боли: непосредственно за грудиной, но чаще смещается туда, начавшись где-то в спине.
16. Начало: внезапное, боли могут быть повторяющимися
17. Поведение больного: беспокойное
18. Одышка: выраженная (набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберьи)
19. Кровохарканье: темные кровянистые сгустки (может быть и алая кровь)
20. ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца-блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий S в I ст. отв., одновременно с выраженным Q в III ст. отв., сочетающимся с «-» Т; увеличение зубцов S и превышение ими зубцов R в правых грудных отведениях, начиная с V2-V4, и сопровождаясь появлением «-«Т.
21. Рентгенография грудной клетки: ателектаз или пространства с обеднением легочного рисунка
22. Сцинтиграфия легких: признаки очагового нарушения кровообращения
23. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть в норме
24. Анализ периферической крови: может быть небольшой лейкоцитоз
При дифференциальной диагностике ТЭЛА и ИМ необходимо обратить внимание на то, что ТЭЛА как правило сопровождается кровохарканьем , на ЭКГ отмечается перегрузка правых отделов сердца. И одним из основных критериев является наличие рентгенологических признаков ателектаза. При этом (в отличие от ИМ) нет явного подъема кардиоспецифических ферментов, что является одним из основных и доставерных признаков ишемического поражения миокарда.
У пациентки отсутствуют кровохарканье, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, изменения в легких, лейкоцитоз, что позволяет исключить ТЭЛА.
1. Характер боли: ноющая, давящая, тянущая
2. Продолжительность боли: до купирования приступа
3. Локализация боли: в грудной клетке
5. Поведение больного: беспокойное
7. Кровохарканье: возможна розовая мокрота
9. Рентгенография грудной клетки: возможно усиление легочного рисунка
11. Кардиоспецифичные ферменты: могут быть немного повышены
12. Анализ периферической крови: норма
При дифдиагностике ИМ и гипертонического криза необходимо учесть, что в анамнезе у больного может быть АГ с подъемами артериального давления до высоких цифр, а так же возможно наличие подобных состояний (гипертонический криз, сопровождающийся синдромом дискомфорта за грудиной) в прошлом. Из вышеуказанного описания гипертонического криза можно сделать вывод, что основным критерием отличия ИМ и ГК является уровень кардиоспецифических ферментов, который при ИМ у данного больного ЗНАЧИТЕЛЬНО повышен.
Расслаивающая аневризма аорты
1. Характер боли: резкий, очень интенсивный, «раздирающий»
2. Продолжительность боли: длятся до начала купирования лекарствами (часто не купируется наркотическими анальгетиками)
3. Локализация боли: в грудной клетке, охватывает межлопаточное пространство, часто спускается вниз
5. Поведение больного: чрезмерно возбужденное
7. Кровохарканье: не бывает
8. ЭКГ: изменения часто отсутствуют или диффузные или очаговые изменения миокарда
9. Рентгенография грудной клетки: расширение тени дуги аорты
10. Сцинтиграфия легких: без особенностей
11. Кардиоспецифичные ферменты: могут слегка повышаться
12. Анализ периферической крови: может быть снижение гемоглобина (непостоянный признак)
Особенность болей при расслаивающей аневризме аорты («раздирающая», не купирующаяся наркотическими анальгетиками, спускающаяся вниз), а также поведение больного (чрезмерно возбужденное), расширение тени аорты при рентгенодиагностике, отсутствие резкого повышения кардиоспецифичных ферментов-критерии, на которые необходимо опираться при дифдиагностике расслаивающей аневризмы аорты и ИМ.
У данной больной характер болей-давящие (но не «раздирающая»), боль купировалась наркотическими анальгетиками, вниз не спускалась.
1. Характер боли: острая, резкая
2. При осмотре: одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов.
3. Локализация боли: в грудной клетке
5. Поведение больного: возбужденное
7. Кровохарканье: обычно отсутствует
8. ЭКГ: может быть сдвиг оси сердца вправо
9. Рентгенография грудной клетки: газ в плевральной полости, смещение средостения, коллапс легкого
11. Кардиоспецифичные ферменты: норма
12. Анализ периферической крови: возможен лейкоцитоз
При дифференциальной диагностике ИМ и спонтанного пневмоторакса необходимо опираться на данные осмотра (одна половина грудной клетки отстает при дыхании, набухание шейных вен, цианоз лица. При перкуссии-тимпанит, при аускультации-ослабление или отсутствие дыхательных шумов) и данные рентгенографического исследования. По данным анамнеза возможно наличие хронических заболеваний легких.
У пациента при осмотре признаки пневмоторакса отсутствуют, одышка умеренного характера (но не жесточайшая),в анамнезе хронические легочные заболевания отсутствуют, что дает право отказаться от диагноза спонтанный пневмоторакс.
1. Характер боли: острейшая, «кинжальная»
2. При осмотре: живот сильно напряжен, твердый, «доскообразный»; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук.
3. Анамнез: возможно данные за наличие язвенной болезни
4. Начало: внезапное, но на фоне обострения язвенной болезни
5. Поведение больного: лежит пластом, «окаменевший»
7. Кровохарканье: нет, но может быть рвота «кофейной гущей»
9. Рентгенография грудной клетки: газ над печенью, подъем диафрагмы
11. Кардиоспецифичные ферменты: норма
12. Анализ периферической крови: лейкоцитоз
Необходимо учитывать данные анамнеза, которые могут указывать на наличие язвенной болезни желудка и её обострение. Хотя, не надо забывать, что иногда прободение язвы или кровотечение является одновременно и манифестацией ЯБ. При дифдиагнозе необходимо опираться на данные осмотра (живот сильно напряжен, твердый, «доскообразный»; кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна даже при самой поверхностной пальпации; часто при перкуссии-коробочный звук) и рентгенографического исследования и данных ЭГДС, чего у данной не обнаружено.
Кроме того кардиалгии или дискомфорт за грудиной могут быть проявлением рефлюкс-эзофагита. Клинически это заболевание проявляется жгучей болью за грудиной, дисфагией, срыгиванием пищи (при наклонах вперед, при переедании, в положении лежа). Часто признаки дисфагии могут проявляться несколько лет спустя после появления явлений жжения за грудиной, что создает трудности в диагностике без инструментальных методов исследования. Основным методом для постановки диагноза рефлюкс-эзофагита и проведения дифференциального диагноза с ишемией миокарда является-ЭГДС, при которой обнаруживают дефекты в слизистой оболочке пищевода и желудка, слабость сфинктера. Также проводят рентгенологическое исследование с барием и рН-метрию пищевода (уменьшение рН пищевода при рефлюксе соляной кислоты). Если говорить о дифференциальной диагностике, то боли при рефлюкс-эзофагите не имеют характерной для ИМ иррадиации в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Однако необходимо учитывать, что боли при РЭ могут стихать при приеме Омепразола и др. препаратов снижающих кислотность желудочного сока. Следует помнить, что сам РЭ может провоцировать стенокардию рефлекторно. У данной больной в анамнезе отсутствуют проявления рефлюкс-эзофагита (нет жалоб на срыгивание, дисфагию, изжогу).
Синдром Малори-Вейсса также проявляется болями за грудиной, однако эти боли сочетаются с наиболее характерым для данного синдрома признаком-кровотечение из пищевода. В отличие от ИМ боли и кровотечение появляются на фоне рвоты, сильного кашля, натуживания и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Основным методом диагностики является-эзофагоскопия. Рвоты у пациентки не было, признаки ЖКК отсутствуют.
При синдроме Титце боли в области грудной клетки (грудино-реберных сочленений) могут возникать внезапно, резко, но иногда возникают и постепенно, вследствие чего пациент может принять их за боли в сердце, стенокардию. Однако дифференциальная диагностика с ИМ достаточно проста: боли сопровождаются припухлостью тканей над I и II костохондральным сочленением, возможны покраснение и болезненность кожи. Боли могу иррадиировать в руку, плечо, усиливаться при глубоком вдохе. Нормализация состояния происходит при приеме НПВС. У больной при осмотре отсутсвует припухлость тканей над I и II костохондральным сочленением, покраснения и болезненности кожи в этой области нет.
Определенные сложности могут возникнуть при опоясывающем герпесе в тех случаях, когда заболевание начинается с болей за грудиной. Здесь необходим сбор анамнеза (ветрянка в детстве, наличие АГ, стенокардии), иногда диагностике помогает выявление снижения болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома. До появления высыпаний даигноз поставить практически невозможно. Отсюда следует, что необходимо опираться на уровень КФК и КФК-МВ крови, а так же АлТ, АсТ, тропонина, как достоверного признака ишемического повреждения миокарда. В анамнезе ветрянки нет, при осмотре отсутствует снижение болевой и тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома, нет высыпаний.
ИМ необходимо дифференцировать с остеохондрозом позвоночника, т.к. сдавление корешков нервов на уровне шейных позвонков очень часто приводит к радикулярному синдрому, проявляющемуся болями в плечах, руках, грудной клетке. Однако эти боли как правило связаны с движениями (при движении руками, согнутыми в локтевых суставах, назад, движениями в шейном отделе позвоночника), больной может находить определенную позу, в которой стихают боли, а также купировать их прикладывая тепло к позвоночнику или приемом НПВС, боли не имеют четкой связи с нагрузкой. У пациентки отсутствуют боли при в позвоночнике при движении, болезненности в паравертебральх точках.
ДИАГНОЗ: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
· ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (NYHA) поставлен на основании: характерной клинической картины (жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались, одышку, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями); данных лабораторных исследований повышение МВ-КФК в 5 раз (биохимический анализ крови от 06.11.12); данных ЭКГ (ритм синусовый, правильный, ЭОС- норма, ЧСС- 75, депрессия ST V3-V4 (превышающая 1мм), отрицательный Т в aVL, V2-V5.)
· Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4 поставлен на основании: данных анамнеза (повышение артериального давления до максимальных значений 200/100 мм.рт.ст.); наличия поражения органов мишеней (ОИМ);
· Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения поставлен на основании: данных анамнеза (сахарный диабет 2 типа, обнаруженный случайно в 2006 году при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)), по данным лабораторного исследования.
· Диабетическая полинейропатия поставлен на основании жалоб на чувство жжения и покалывания в дистальных отделах конечностей; данных анамнеза (сахарный диабет с 2006 года).
· Диабетическая макроангиопатия поставлен на основании развившегося ИМ в течение 5 лет после случайного обнаружения сахарного диабета 2 типа при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела).
· Варикозная болезнь вен нижних конечностей поставлен на основании: данных анамнеза (варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс)); данных осмотра (венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи. Кожа над поверхностью вен пигментирована).
1. Антиагреганты (для профилактики тромбообразования и прогрессирования ИБС): Аспирин 75 мг 1т/утром, Клопидогрель 75 мг 1т/сутки;
2. Статины ( для нормализации уровня холестерина, профилактики прогрессирования ИБС): Симгал 0,02 1р/на ночь (под контролем АлТ, АсТ);
3. B-блокаторы (для снижения потребности миокарда в кислороде, профилактики приступов стенокардии) Бисопролол 5 мг 1р/сут (утром);
4. Ингибиторы АПФ ( для лечения АГ, предотвращения ремодуляции миокарда) Капотен 0,025 1т-3р/день;
5. Ингибиторы протоновой помпы (для профилактики ЯБ на фоне приема аспирина): Лансопрозол 20 мг/сут;
6. Прямой антикоагулянт (профилактика тромбообразования): Клексан 0,8-2р/сут под кожу живота в течение 7 дней;
7. Гипогликемический препарат (для лечения сахарного диабета): Амарил 6 мг/день , Формин-плива 1000мг 2р/сут (контроль уровня глюкозы крови);
Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.
история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013
Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.
история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.
история болезни [28,2 K], добавлен 04.10.2013
Паспортные данные пациента и жалобы при поступлении в больницу. Заключение по данным жалоб и осмотра. Предварительный диагноз и план обследования. Постановка окончательного диагноза: инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Составление плана лечения.
история болезни [24,7 K], добавлен 19.11.2014
Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагноз: косой перелом нижней трети большеберцовой кости. Результаты оперативного лечения, антибиотикотерапия, эпикриз.
история болезни [19,5 K], добавлен 03.06.2013
Основные жалобы больного и анамнез болезни. Общий осмотр и лабораторные исследования. Постановка клинического диагноза: трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Этиология и патогенез развития инфаркта миокарда, план лечения.
история болезни [34,3 K], добавлен 31.05.2015
Классификация, признаки, патогенез, клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда. Происхождение патологического зубца Q. Проникающий, трансмуральный или Q-позитивный инфаркт миокарда. Способы лечения и основные виды осложнений инфаркта миокарда.
презентация [3,3 M], добавлен 07.12.2014
Понятие, причины и факторы возникновения инфаркта миокарда. Клиническая картина ангинозной, астматической и абдоминальной форм течения болезни. Особенности диагностики и принципы лечения инфаркта миокарда. Доврачебная помощь при сердечном приступе.
реферат [1,6 M], добавлен 02.12.2014
Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.
реферат [18,1 K], добавлен 24.05.2009
Паспортные данные пациента, анамнез его жизни и заболевания. Общее состояние больного. Постановка предварительного диагноза по данным лабораторных исследований. Составление плана лечения: немедикаментозной и антибиотикотерапии. Схема листа назначения.
история болезни [42,6 K], добавлен 25.07.2015