Место жительства: г. Ростов-на- Дону
Дата поступления 16 апреля 03
Дата выписки из клиники 13 мая 03
Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет.
Диагноз при поступлении: СД
Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация
Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 степени, диабетическая нефропатия ст. микроальбуминурии, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия
Исход заболевания: компенсация
Больная жалуется на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость.
Также ее беспокоят головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.
Сахарный диабет 2 типа у больной был выявлен впервые в 1997 году, когда произошло нагноение послеоперационной раны, длившееся 1,5 мес, что послужило причиной исследования уровня глюкозы крови. Больной было назначено лечение, которое она не проводила. Через пол года-год больная обратила внимание на появление сухости во рту, жажды, сухости кожи, увеличение суточного количества мочи, общую слабость, повышенную утомляемость.
При этом больная отмечает появление в 1995-1996 году парестезий пальцев рук, которые за время болезни незначительно усилились.
С 1998 года прогрессирующее ухудшение зрения. На протяжение болезни слабость ног при ходьбе постепенно усиливается.
Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально. В детстве болела ветряной оспой, коклюшем, паротитом.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.
Заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.
Беременностей 4, родов 3 (3 ребенок вес 4400 г)
Операции: В 1996 г операция по поводу миомы матки (нижне-срединная лапаротомия, общее обезболивание, рана зажила первичным натяжением), 1997 г удаление ущемленной пупочной грыжи с послеоперационным нагноением раны, 2001 – пластика пупочной грыжи.
Наследственность: заболевание родителей, или других родственников сахарным диабетом отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
Основываясь на жалобах больной на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание, ночное мочеиспускание, сухость кожи (гипергликемия). Наличие симптомов возможных осложнений сахарного диабета: снижение остроты зрения, двоение в глазах, парестезии, чувство слабости в ногах, возникающее при ходьбе. Нагноение послеоперационной раны длительно не поддававшееся лечению. Медленные начало и прогрессирование заболевания в возрасте больной старше 50 лет. Можно предположить наличие у больной сахарного диабета второго типа.
Положение больной активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Повышенного типа питания.
Рост 162 см, вес 89 кг. Ожирение 2 степени, по среднему типу.
Кожа сухая, нормального окраса. На ногах гиперкератоз кожи и ногтей. Подкожная клетчатка сильно развита. Доступные пальпации лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны.
Щитовидная железа безболезненная, подвижная, плотно-эластической консистенции.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, ЧДД 17 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.
При пальпации и сравнительной перкуссии результаты соответствуют норме.
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII ,
справа – уровень остистого отростка С VII .
Подвижность нижнего края легких в норме
При аускультации в легких везикулярное дыхание.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Пульс на лучевых артериях 78 в мин. удовлетворительных качеств.
Пульс на тыльной артерии стопы пониженного наполнения и напряжения.
При перкуссии границ относительной тупости сердца выявлено незначительное расширение границ относительной тупости сердца влево.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, дефицита пульса нет
Артериальное давление на обеих руках 160/100 мм.рт.ст.
Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.
Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, рубец после средне-нижней лапаротомии, пупочное кольцо отсутствует, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное кольцо отсутствует.
Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы при пальпации не выявлено
Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см.
Перкуссия печени по Курлову
По среднеключичной линии 11 см
Косой размер по лев реберной дуге 8 см
Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной
Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии
Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см
При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Повышение суточного количества мочи. Ночные мочеиспускания.
Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме. Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.
Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.
Полидипсия, сухость во рту, полиурия, никтурия, сухость кожи, увеличение печени, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны являющиеся проявлениями или следствием гипергликемии.
Полидипсия, полиурия, сухость во рту и сухость кожи свидетельствуют о декомпенсации заболевания.
Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах – микро-и макро-ангиоптия.
А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево.
Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая ретинопатия? диабетическая полинейропатия, макроангиопатия сосудов нижних конечностей.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
6. УЗИ органов брюшной полости
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Электрическая ось отклонена влево, ритм синусовый, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Общ ХС
ХС ЛВНП (α-ХС)
ХС ЛПОНП (пре β-ХС)
Тип липопротеинемии — II А
УЗ признаки диф. изменений ПЖ, печени по типу гепатоза, хр ХС, нефункционирующего желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы почек, нефроптоза справа.
Отек сетчатки, расширение микроаневризмы посткапилляров, извитость вен, геморрагии в сетчатку, очаги помутнения вокруг диска зрительного нерва и желтого пятна, твердые и мягкие экссудаты.
Заключение: Диабетическая ретинопатия 2 стадии.
Гипергликемия возможна при СД1, СД2, опухолях и травмах поджелудочной железы, желчно-каменной болезни, вследствие поражения при ней поджелудочной железы, при гемохроматозе,при различных эндокринопатиях (с-м и болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, с-м Кона, глюкогонома).
При СД1, опухоли, травме, панкреатите, гемохроматозе гипергликемия обусловлена недостаточным уровнем инсулина вследствие нарушения его секреции, а при СД2 и эндокринопатиях уровень инсулина может оставаться в норме или даже повышаться.
Нормальный уровень С-пептида у больной (641,42 при норме 160-1100) свидетельствует о нормальной секреции инсулина характерной для второй группы заболеваний.
Клинически против СД1 и характерны для СД2 возраст больной больше 40 лет, постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов, наличие ожирения, отсутствие резкого похудания, отсутствие выраженных клинических проявлений почти до момента появления осложнений. При гемохроматозе у больных характерная серая окраска кожи а у данной больной она не изменена. При панкреатите вызванном ЖКБ возникает также внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в анамнезе присутствуют упоминания о симптомах характерных для ЖКБ. На травму указывал бы анамнез. При опухолях также может наблюдаться внешнесекреторная недостаточность, а также не характерно столь длительное течение, отсутствие на УЗИ признаков объемного новообразования.
При эндокринопатиях может развиваться вторично сахарный диабет, но отличительными признаками от сахарного диабета 2-го типа будут симптомы, характерные для нарушения действия конкретного гормона.
При болезни Иценко-Кушинга для больных характерно матронизм, гирсутизм, гипертрихоз, остеопороз, стрии кожи, гиперпигментация, чего у больной нет. Такие же проявления характерны для глюкогономы, у больной в анамнезе нет характерных для глюкогономы развития заболевания в молодом возрасте и его быстрого злокачественного течения
Для акромегалии характерны гипергликемия, дилатация левого желудочка, артериальная гипертензия однако у больной нет изменения костей лица, хрящей носа, ушей, изменений языка, губ; присутствует сухость кожи, изменения зрения у больной также не характерны для акромегалии, при которой чаще наблюдается битемпоральная гемианопсия.
Для феохромоцитомы в отличие от сочетания сахарного диабета с артериальной гипертензией не характерно отсутствие адреналосимпатических кризов, незлокачественное течение гипертензии, пожилой возраст больной, отсутствие гиперкалиемии, повышения лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ.
При синдроме Кона могут быть жажда, полиурия, никтурия, общая слабость, парестезии, головные боли, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, но у больной нет характерных для синдрома Кона гипокалиемии, кризов с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, приступов внезапной мышечной слабости переходящих в вялые параличи конечностей, нет судорог, с повышением сухожильных рефлексов. Кислая реакция мочи также не характерна для гиперальдостеронизма
Полидипсия, полиурия, поллакурия, сухость кожи наблюдаются при СД и при несахарном диабете но при последнем не бывает повышения уровня глюкозы крови, наблюдается гипостенурия.
Парестезии могут возникать как при сахарном диабете, так и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, но отсутствие болей в шейном отделе позвоночника, при пальпации корешковых точек и при поколачивании по остистым отросткам, поражение по типу полиневритического, все же говорят о диабетическом происхождении парестезии.
Боли в нижних конечностях и повышенная утомляемость при ходьбе, снижение пульсации тыльной артерии стопы могут возникать при диабетической макроангиопатии нижних конечностей, также при облитерирующем эндартериите, но последний очень редко возникает у женщин, является болезнью молодых, в анамнезе нет предрасполагающих факторов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.
Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.
Повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, гликированного Нв выше 5%, наличия глюкозы в моче, полидипсии, полиурии, поллакурии, никтурии, сухости кожи, увеличения печени с изменением ее по данным УЗИ по типу гепатоза, повышение ХС, β-липопротеидов, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны.
Нормальное содержание С-пептида.
Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах, заключение окулиста: диабетическая ретинопатия 2 стадии; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах.
Непостоянные парестезии пальцев рук.
Гиперфункция почек, УЗ признаки диффузного изменения паренхимы почек.
А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево, данные ЭКГ: электрическая ось отклонена влево, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Все вышеперечисленное позволяет поставить диагноз:
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. Общую слабость. Головную боль в области затылка.
АД = 160/100 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 17 дых движ в мин
Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. АД = 140/100 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин, ЧДД 18 дых движ в мин
Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе.
АД = 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 16 дых движ в мин
Питание 4-6 раз в день. Стол №8. Ограничение продуктов богатых глюкозой (сдоба, виноград). Пища богатая белком, витаминами. Соотношение жиров растительного и животного происхождения 50%/50%. Большое количество овощей богатых клетчаткой, витаминами (капуста).
Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день
Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день
Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес
Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.
Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день
α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней
Больная, 62 года, поступила в отделение эндокринологии клиники РостГму 16 апреля 2003 года с жалобами на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость, головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.
На основании сведений полученных в результате расспроса (жалобы, начало заболевания в пожилом возрасте и длительное течение, длительно протекавшее нагноение послеоперационной раны), объективного обследования (ожирение 2 степени, сухость кожи, увеличение печени, ослаблении пульсации тыльной артерии стопы, гиперкератоз кожи и ногтей стопы, парестезии пальцев рук, увеличение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст, расширение границ относительной тупости сердца), лабораторных и инструментальных методов исследования (увеличение глюкозы крови натощак, появление глюкозы в моче, повышения уровня гликированного Нв, нормальный уровень С-пептида, гиперхолестеринемия, повышение в крови уровня ЛПНП, УЗИ органов брюшной полости, консультации окулиста, ЭКГ), была проведена дифференциальная диагностика и поставлен диагноз
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
На основании которого проведено лечение:
Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день
Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день
Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес
Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.
Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день
α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней
Достигнута компенсация сахарного диабета, снижения уровня глюкозы крови натощак ниже 6,5, исчезновение жажды, полиурии, никтурии, а также снижение уровня артериального давления, уменьшение выраженности проявлений ангиопатии нижних конечностей..
13-05-03 больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями на осмотру у окулиста раз в пол года, посещением школы диабетиков
2.Возраст: 23.08.1986 г.р. (19 лет)
3.Постоянное место жительства:
4.Место работы: не работает
5.Дата поступления: 08.02.06 г., время 22.35, экстренно на скорой помощи.
Основной: Сахарный диабет 1 типа. Тяжелое течение в стадии декомпенсации.
Осложнение: Диабетический кетоацидоз, 1 стадия.
При поступлении больной предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажду, кожный зуд в области ладоней, снижение аппетита, болезненность в области живота, головные боли, запах ацетона изо рта.
Больным себя считает с 16 лет, когда во время медицинского осмотра был направлен на дополнительное лабораторное обследование в ГКБ № 21, где и был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа. Была назначена традиционная схема инсулинотерапии: НПХ – 15 Ед утром и 16 Ед вечером, а также перед приемом пищи Хумалог. Настоящее ухудшение состояния в течение суток до госпитализации связывает с психическим стрессом. Появились головные боли, общая слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, жажда, тошнота, запах ацетона изо рта.
Больной ФИО родился в г.**** третьим ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование средне-специальное. В настоящее время не работает. Не женат, детей нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, грипп. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Переливания крови не проводились. Наследственность не отягощена. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Осанка правильная, походка ровная. Конституциональный тип – нормостенический. t’C – 36,6. Аномалии развития отсутствуют. Выражение лица утомленное. Кожные покровы бледно-розовые. Тургор кожи сохранен. Ногти продолговатой формы, розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки у пупка 1,5 см. Пастозностей и отеков нет. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации без болезненны. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечная сила в норме. Мышечный тонус в норме. При пальпации мышцы безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Соотношение частей скелета пропорционально. Суставы обычной конфигурации не отечны, безболезненны при пальпации. Движения в суставах в полном объеме. Рост 180 см, вес 68 кг.
Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. При осмотре грудная клетка правильная, симметричная, деформаций нет. Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены слабо. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки 83 см, суммарная экскурсия 4 см. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 18 в минуту; обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, бесшумное.
При пальпация грудная клетка безболезненна; эластичная; целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание выражено умерено одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии под всей поверхностью определяется ясный легочный звук.
При топографической перкуссии.
L.paravertebralis ост. отросток XI груд. позвонка
— Дыхательная экскурсия нижнего края легких по задним подмышечным линиям 6 см с обеих сторон.
— Высота стояния верхушки легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка (остистый отросток).
— Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.
При аускультации определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
3. Система органов кровообращения.
При осмотре усиленной пульсации артерий и вен не обнаружено. Область сердца визуально не изменена. Видимых пульсаций области сердца и «сердечный горб» не обнаруживаются.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, ограниченный (
1 см), совпадает с пульсом на лучевой артерии. ЧСС 120 ударов в минуту. При исследовании лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота 120 ударов в минуту.
При перкуссии границы относительной тупости сердца:
правая – на IV ребре 0,5 см от правого края грудины;
левая – в IV ребере на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
верхняя – на III ребре на 1 см левее окологрудинной линии.
Поперечник сердца в сумме 11,5 см.
Ширина сосудистого пучка 5,5см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины;
левая – на 1,5 см кнутри от относительной;
Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу.
Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.
4. Желудочно-кишечный тракт.
Язык влажный, покрыт белым налетом. Десны розовые, умерено влажные, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, не выступают за края нёбных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
При осмотре живот не увеличен, правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширения подкожных вен не выявляется. Пупок не выпячивается.
При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Звук тимпанический.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательны.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренного плотного тяжа, безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. Слепая кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правой и левой фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра. Безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Шум плеска не определяется. Граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна прощупывается в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не выявляются. Шум трения брюшины отсутствует.
Аускультативно выявляются шумы перистальтики кишечника в виде урчания.
Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край печени, закругленный, гладкий, безболезненный. Перкуторно границы печени по правой среднеключичной линии: по VI ребру – верхняя; на 0,5 см ниже реберной дуги – нижняя; по правой окологрудинной на 1 см ниже реберной дуги; по передней срединной на 5см ниже мечевидного отростка; по правой передней подмышечной линии на X ребре. Размеры печени по Курлову:9-8-7.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Керра, Ортнера, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.
При пальпации поджелудочной железы наличие болезненности, увеличения, уплотнения не выявлено. Болезненности в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя – IX ребро, нижняя – XI ребро (ширина притупления 6 см); края селезенки на уровне X ребра: задний по лопаточной линии, передний по передней подмышечной (7 см).
5. Мочевыделительная система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание регулярное безболезненное.
Нарушение роста, телосложения не обнаруживается. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, без уплотнений и узелков.
7. Нервная система и психический статус.
Сознание ясное, поведение адекватное, настроение спокойное. Ориентируется в собственной личности, времени и пространстве. Эмоциональная лабильность не выражена. В контакт вступает охотно, демонстрирует интерес к собеседнику и собственной болезни. Реально оценивает тяжесть своего состояния. Память, внимание, интеллект соответствуют уровню развития и возрасту. Мышление быстрое, связанное, конкретное.
Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Двигательные функции, координация движений не нарушены. Сухожильные и брюшные рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон.
основной:Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение в стадии декомпенсации.
осложнения: Диабетический кетоацидоз, 1 стадия.
3. Биохимия крови. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций.
4. Исследование сахарной кривой.
5. Рентгенография грудной клетки.
Данные лабораторных и инструментальных методов обседования.
Сахар – 6,5 ммоль/л (6.00); 9.0 ммоль/л (23.00)
3. Биохимия крови. от 10.02.2006 г.
Билирубин общ. 12,2 мкмоль/л
Количество сахара в крови натощак – 10,5 ммоль/л
Нагрузка 100 гр. сахара – 10,0 ммоль/л
Количество сахара ч/з 30 мин. — —
Количество сахара ч/з 60 мин. – 11,9 ммоль/л
5. Рентгенография грудной клетки от 09.02.2006 г.
без патологических изменений
Заключение: синусовая тахикардия ЧСС 133 ударов в минуту.
Признаки перегрузки правого предсердия.
Общий желчный проход не расширен, желчный пузырь не опорожнен;
Поджелудочная железа умеренной эхогенности, контуры ровные, четкие;
Почки: Д – 115/43 мм., паренхима 15 мм. С – 116/55 мм., паренхима 15 мм.
Печень: 13/3.5 см., умеренно повышенная эхогенность.
Клинический диагноз и его обоснование.
1) Жалобы на: общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажду, кожный зуд в области ладоней, снижение аппетита, болезненность в области живота, головные боли, запах ацетона изо рта.
2) Данных анамнеза: Больным себя считает с 16 лет, когда во время медицинского осмотра был направлен на дополнительное лабораторное обследование в ГКБ № 21, где и был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа. Была назначена традиционная схема инсулинотерапии: НПХ – 15 Ед утром и 16 Ед вечером, а также перед приемом пищи Хумалог. Настоящее ухудшение состояния в течение суток до госпитализации связывает с психическим стрессом. Появились головные боли, общая слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, жажда, тошнота.
3) Данных объективного обследования: снижение массы тела, сухость кожных покровов, шелушение кожи в области ладоней, учащенное сердебиение (Ps – 120 в минуту).
4) Данных лабораторных методов обследования:
данных лабораторного исследования: гипергликемия (16,0 ммоль/л);
креатининемия (79мг/л), глюкозурия, ацетонурия.
Выставлен клинический диагноз:
— основной: Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение в стадии декомпенсации.
— осложнение: Диабетический кетоацидоз, 1 стадия.
При инсулинзависимом сахарном диабете имеется связь с генетической системой – HLA . Установлено, что при инсулинзависимом сахарном диабете часто обнаруживаются антигены В8 , BW15 , B18 , DW3 , DW4 , DRW3 .
Факторы, играющие решающую роль в этиологии сахарного диабета:
1) Конкордантность для однояйцевых близнецов составляет 50 % .
2) Существует выраженная связь между диабетом I типа и определенными HLA антигенами. Связь с HLA – DK3 , HLA – DK4, HLA – DQ .
1) У больных диабетом вскоре после установки диагноза обнаруживают антитела к ткани островковых клеток; антитела обычно исчезают спустя несколько лет.
2) Определяют повышенные титры антител к другим тканям.
3. Факторы окружающей среды.
Возможно, вирусная инфекция вызывает деструкцию В — клеток у лиц с генетически детерминированной склонностью к такой инфекции с аутоиммунной реактивностью к антигенам островковых клеток.
Происходит уменьшение количества В-клеток поджелудочной железы вплоть почти до полного их исчезновения с развитием абсолютной инсулиновой недостаточностью.
Патогенез ИЗД можно разделить на 6 стадий, переходящих одна в другую:
1) генетическая предрасположенность
2) инициация иммунных процессов
3) стадия активных иммунологических процессов
4) прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина
5) клинически явный или манифестный диабет
6) полная деструкция В-клеток
Сахарный диабет 1 типа дифференцируют от ренальной глюкозурии, почечного диабета, алиментарной глюкозурии, бронзового и несахарного диабета, сахарного диабета 2 типа.
Ренальная глюкозурия наблюдается у беременных, при нефрозе, пиелонефрите, гломерулонефритах, отравлении цианидами, при органических и функциональных поражениях ЦНС, при лечении глюкокортикоидами.
Почечный диабет возникает вследствие генетических дефектов в ферментах реабсорбции почек – гексокиназы и щелочной фосфатазы. Ренальная глюкозурия и почечный диабет обусловлены понижением почечного порога для сахара.
В отличие от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе.
Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она незначительна. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Однако при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета. Это обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и т.д. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.
Качественные реакции, сходные с глюкозой, дают в моче камфора, морфин, фенацетин, салициловая кислота, ревень, хлороформ, а также фруктоза, галактоза, пентоза, выделяемые с мочой при их экзогенном введении. Это обусловлено тем, что в основе химических реакций указанных веществ и глюкозы лежит единый механизм – восстановление солей висмута и меди.
Сахарный диабет дифференцируют от бронзового диабета. В отличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с усиленным отложением его в виде гемосидерина в коже и внутренних органах (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также расстройства белкового обмена. При нарушении белкового обмена нарушается способность сыворотки крови не только связывать железо, но и транспортировать его. При гемохроматозе в организме больного усваивается до 60 % железа поступающего с пищей, вместо 10 %. Бронзовый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов (меланодермия), циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным диабетом.
Сахарный диабет при гемохроматозе является одним из поздних симптомов заболевания. В начале заболевания он встречается в 25 % случаев, а в конце болезни – у 70 % больных. Для установления диагноза гемохроматоза также определяют количество сывороточного железа , делают биопсию кожи и пункционную биопсию печени .
Отличительные признаки сахарного и несахарного диабета:
несахарный диабет – полидипсия
полиурия с низкой относительной плотностью мочи;
сахарный диабет – гипергликемия
полиурия с высокой относительной плотностью мочи.
Дифференцировка СД 1 типа от СД 2 типа: так в отличие от СД 1 типа для СД 2 типа характерно постепенное развитие, часто безсимптомное; редкое развитие кетоацидоза; протекает в основном стабильно; заболевание развивается обычно в возрасте более 40 лет; болеют чаще женщины; менее выражено нарушение клеточного иммунитета; отсутствуют генетические изменения; нет потребности в инъекциях инсулина.
Основные направления терапии:
I. Контроль и коррекция гипергликемии и связанных с ней симптомов (полиурия, похудание, частые инфекции и др.)
II. Профилактика острых осложнений. Тщательно скорректированная терапия диабета предупреждает возникновение кетоацидоза и гипергликемической комы .
III. Предупреждение отдаленных осложнений.
Тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови предупреждает осложнения в виде ретинопатии, нефропатии, невропатии; но интенсивное лечение инсулином влечет за собой риск развития гипогликемии
I.Рациональная диета– первый и обязательный компонент комплексной терапии. Важный принцип современной диеты больного диабетом – ее максимальное приближение к физиологическим нормативам питания здорового человека.
2 ) Мнорм = (180 – 100) – 8,0 = 72 кг. Мнорм— Мфакт = 4% Фактическая масса на 4% меньше, что соответствует норме.
Дневная потребность в энергии = 20 ккал.
3 ) Основной обмен (А): 68 * 20 = 1360 ккал.
4 ) Расчет энергии, необходимой организму с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность:
больной не работает — группа легкой трудовой деятельности:
А + 1/3 А = 1360 + 1360/3 = 1814 ккал .
5 ) Количество белков = Рост — 100 = 180 — 100 = 80 г.
6 ) Количество углеводов = 60 % от общего суточного энергетического баланса: 1814 * 0,6 / 4 = 272 г .
7 ) Количество жиров: 1814 – (320 + 1088,4) = 405,6 ккал; 405,6 / 9 = 45 г.
8 ) Количество ХЕ в течение дня: 272 / 12 = 22,5 ХЕ .
9 ) Распределение энергетической ценности (6-и разовое питание):
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна
Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.
Место работы: Издательство «Пресса Украина»
Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.
При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.
Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.
Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Положение пациента: активное.
Тип конституции: правильный.
Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.
Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.
Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:
относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;
абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;
граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;
верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;
нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;
левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:
верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;
нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;
задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;
передний нижний полюс Linea costoarticularis.
Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.
Почки и мочевыводящие пути.
При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Органы внутренней секреции.
Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.
Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.
Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.
Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.
Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.
Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Росздрава)
Зав.кафедрой: д. м. н., проф. Родионова Т.И.
Возраст: 78 лет (02.08. 1934г)
Основной клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
2. Возраст: 78 лет (02.08.1934г.)
6. Дата поступления в клинику: 12.10.12г.
7. Каким лечебным учреждением направлена в клинику: поликлиника по месту жительства
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: ИБС. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· При поступлении больная предъявляла жалобы на сухость во рту, постоянную жажду, учащение мочеиспускания, в том числе и ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи, повышение сахара в крови до 12 ммоль/л;
· Боли, онемение и зябкость стоп;
· Ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, головокружение;
· Снижение аппетита, потеря в весе 7 кг за последние 3 месяца, общую слабость.
Считает себя больной с июня 2012 года, когда впервые начала отмечать у себя вышеописанные жалобы. Симптомы развивались постепенно. В начале лета жалобы были выражены умеренно, к врачу не обращалась.
В начале октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость, потеря в весе составила 7 кг, жажда стала беспокоить намного чаще, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).
С данными жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым терапевтом были назначены лабораторные методы исследование и обнаружено повышение уровня гликемии до 14 ммоль/л и наличие ацетона в моче(+). Был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. 12.10.12г. больная была направлена на госпитализацию в 9ГКБ, отделение эндокринологии по экстренным показаниям.
Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Не работает. Менструации с 18 лет — безболезненные. Климактерический период с 44 лет. Имела 2 беременности, 2 закончились срочными родами. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.
Проф. Вредностей на протяжении всего рабочего стажа не было.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, Грипп.
Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ — отрицает.
Аллергический анамнез не отягощён.
Наследственных заболеваний в семье нет.
В контакте с инфекционными больными не находилась.
Гемотрансфузию не проводили.
Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 поставлена в 55 лет терапевтом в поликлинике по месту жительства, назначено медикаментозное лечение. Постоянно принимает гипотензивные препараты (названия не помнит). Инфарктов, инсультов не было.
Объективное исследование больного
На время курации состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз — утомленное.
Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5. Температура тела 36,6оС
Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.
Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь.
Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Волосы тонкие.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.
Мышечная система: без патологии.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.
Сердечно — сосудистая система
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.
Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется.
Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4 межреберье по правому краю грудины.
Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья.
Левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии.
АД -160/90. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются.
Тип дыхания — грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Остистый отросток XI грудного позвонка
Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десна не изменены. Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен.
При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря — желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.
Стул ежедневный, оформленный.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Никтурия.
Нервная система и органы чувств
Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно — периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) — не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.
Расстройства сна нет. Память: снижена. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.
Телосложение: гиперстеническое. Подкожно — жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.
Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5
Оволосение по женскому типу.
Щитовидная железа не увеличена. Экзофтальм отсутствует.
Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена.
Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп.
Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. ОТ/ОБ=0,99.
Систолическое АД на голенях 110 мм. рт. ст.
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)
3. Общий анализ крови (в динамике)
4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю),
5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль
6. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)
9. Ацетон мочи качественно
10. Общий анализ мочи (в динамике)
11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому.
12. Билирубин сыворотки крови и его фракции
14. Реовазография нижних конечностей;
15. УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);
17. Консультация специалистов:
3. Таблетированные сахароснижающие препараты.
4. Гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии)
5. Препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии)
9. Посещение «Школы диабета»
Данные дополнительных методов исследования и консультации врачей других специальностей
12.10.12. Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 17.6 ммоль/л
Исследование мочи на сахар и ацетон:
Эпителий: плоский: значительный
Эритроциты: измененные 8-10 в п/з
Глюкоза крови 16.30: 12. ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 13.3 ммоль/л
Исследования крови на РМП: отрицательный.
Биохимический анализ крови:
билирубин общий 14 мкмоль/л
Холестерин общий: 6,2 ммоль/л
Мочевая кислота: 357мкмоль/литр
13. 10.12. Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 9.4 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 13.2 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 15.0 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 13.6 ммоль/л
Ацетон мочи — отрицательно
Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна (отр.)
Исследование кр. на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном(отр.)
14. 10.12 Ацетон мочи: отрицательный
Глюкоза крови 12.00: 7.4 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 11.4 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 7.6 ммоль/л
15.10.12 Ацетон мочи: отрицательный
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 6.6 ммоль/л
17.10.12 Исследование мочи по Зимницкому:
06.00-09.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1010
09.00-12.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1012
12.00-15.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013
15.00-18.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1012
18.00-21.00: кол-во 200мл., удельный вес 1011
21.00-00.00:кол-во 100 мл., удельный вес 1013
00.00-03.00: кол-во 100 мл., удельный вес 1012
03.00-06.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013
Эпителий: плоский: значительный
15.10.12. Реовазография нижних конечностей : Заключение: Тип кровообращения : магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях ( слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.
ЭКГ: Заключение: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренные изменения по зубцу Т в миокарде левого желудочка.
Заключение: Ультразвуковые признаки жирового гепатоза. Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Двусторонний гидрокаликоз.
Консультация невролога: Жалобы на ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, онемение кистей и стоп. Анамнез изучен. Обьективно: сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение ненарушено. Зрачки D=S, реакция на свет живая, глазные щели D=S, движение глазных яблок в полном обьеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, коньюктивальные рефлексы сохранены. Носогубные, лобные складки D=S; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет. Слух в норме. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофии языка нет. Чувствительность: гепестезия по полиневритическому типу (ввиде «перчаток» и «носков»). Двигательная сфера: активные движения в полном обьеме, мышечная сила 5 баллов, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Брюшные D=S. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива..
Диагноз: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, диабетического и гипертонического генеза). Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорно-моторная фаза. Рекомендовано:1. Пирацетам 20%-10.0 в\в 1 раз в день № 5, затем мексидол 125 мг 3 раза в день 1 месяц.
Консультация сосудистого хирурга: Жалобы на боли, онемение в нижних конечностях. С данными РВГ ознакомлен. Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена.
Диагноз: Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Рекомендовано: Амбулаторно таблетки Докси-хем 0.5 по 1 таб. 2/д в течение 4 мес.
Консультация офтальмолога: Зрачок медикаментозно расширен( Sol. Mydriacili 0.5%). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены.
Диагноз: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия.
Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы на жажду, сухость во рту, головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
Динамика: положительная (жалобы отсутствуют).
диабетическая микроангиопатия конечность
ХХХ, 78 лет находится на лечении в отделении эндокринологии 9 КГБ с 12.10 с диагнозом:
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· Диагноз сахарный диабет поставлен на основании диабетических жалоб на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи; зуд в паховой области, повышения уровня сахара в крови до 12 ммоль/л. Факторами риска данного заболевания являются:
Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов. (многоводье, крупный плод).
У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение IIа степени, артериальная гипертензия (в течение длительного времени).
· II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (78 лет), заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое (в начале лета жалобы были выражены умеренно, с начала октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость,жажда стала беспокоить постоянно, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).
· Впервые выявили заболевания в поликлинике по месту жительства 12.10.12 по показателям глюкозы в крови натощак у пациентки. Они составили 12 ммоль/л.
· Декомпенсация заболевания поставлена на основании показателей глюкозы в капилярной крови натощак 9,7 ммоль/л, посптрандиальная 15,0 ммоль/л, перед сном 13,6 ммоль/л.
Осложнения сахарного диабета:
· Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического) поставлен на основании жалоб больной на постоянные головные боли без четкой локализации, головокружения, заключения осмотра невролога(снижение памяти), данных объективного осмотра.
· Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании объективного осмотра (снижено зрения), заключения осмотра офтальмолога (OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены
· Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей поставлена на основании объективного осмотра (кожные покровы холодные на ощупь), данных осмотра сосудистого хирурга: Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена, результатов Реовазография нижних конечностей : заключение: Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.
· Дистальная диабетическая полинейропатия поставлена на основании жалоб больной на боли, онемение и зябкость стоп; данных объективного осмотра (Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена).
· Жировой гепатоз поставлен на основании данных ультразвукового исследования и объективного осмотра пациента (печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги).
· Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· Фон: Ожирение IIa степени (ИМТ 30,5).
За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как сухость во рту, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, в том числе и ночные, увеличение объема мочи, зуд в паховой области, боль онемение и зябкость стоп — исчезли)
За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение:
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
5. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
7. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером
9. Обучение в школе диабета.
· для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия большого количества осложнений;
· социальный- благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).
· соблюдение гипокаллорийной диеты (1600 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина( менее 300 мг в сутки),употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя.;
· соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов;
· контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю.
· профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов).
· наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства
На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.
история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015
Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.
история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015
Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его результатов. Обоснование диагноза — синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Дальнейший прогноз заболевания.
история болезни [44,4 K], добавлен 11.01.2013
Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.
история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015
Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.
история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014
Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015
Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза — атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.
история болезни [29,8 K], добавлен 29.10.2013
Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.
история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013
Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.
история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.
история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012