История болезни сахарный диабет ожирение 3 степени

История болезни
Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма. Ожирение 2б степени. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей

Место жительства: г. Саратов

Дата поступления в стационар: 9.11.2012 г.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга.

Сопутствующий: Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание (10 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом в 2008 году, в возрасте 72 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 2009 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л., сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 2010 году пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. Через 1 месяц уровень гликемии — 8 ммоль/л, был назначен биосулин, за 15-30 мин. до еды 14 ЕД, подкожно. С прошлого года у больной ухудшилось зрение, стали беспокоить резь и ощущение «песка» в глазах. При осмотре офтальмолога была обнаружена пролиферативная диабетическая офтальмопатия. При последнем обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 18 ммоль/л, в связи с чем пациентка была планово госпитализирована 9.11.12 г. в в ГКБ № 9.

Также с 2004 года больную беспокоит повышение артериального давления (до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу, которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлен на учёт, получала лечение (конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.

Семейное положение: замужем, имеет двоих детей.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное, назначенную диету соблюдает не всегда.

Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – грипп, ангина, ОРВИ.

Перенесенные операции: нет.

Наследственность: отягощена (у матери сахарный диабет 2 типа с 60 лет).

Вредные привычки: алкоголь — отрицает, курение — отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени.

Положение больной: активное. Гиперстенического типа телосложения, вес 110 кг, рост 175 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, на ощупь кожа сухая, тёплая.

Эластичность кожи в норме.

Рост волос не нарушен. Тип оволосения по женскому типу. Ногти плоские, розового цвета, без деформаций.

Развит чрезмерно, толщина кожной складки 2 см. Отеки отсутствуют.

При осмотре теменные, затылочные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные, подмышечные лимфатические узлы не видны, не пальпируются.

Жалобы боли в ногах ломящего характера, судороги и онемение стоп.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства не выявлены.

Костная система без деформаций. Болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует.

Движения в конечностях в полном объёме, болезненные.

Объем движений в суставах нормальный. Движения в коленных суставах болезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.

Нарушений походки и осанки нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.

Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 24 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Эластичность грудной клетки в норме.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Остистый отросток 10грудного позвонка

При аускультации: над поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Изменений грудной клетки в области сердца нет. Местная болезненность отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, не усиленный.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая — по правой парастернальной линии в четвертом межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Аускультация: акцент II тона над аортой. Ритм сердечных сокращений правильный. Частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Добавочные тоны отсутствуют. Шумы сердца не выявлены.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 в минуту, равномерный, полный. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на момент осмотра: на правой руке — 120/90; на левой руке – 120/90.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Беспокоит чувство жажды. Акты жевания и глотания свободны и безболезненны.

Деятельность кишечника нерегулярная, периодически возникают запоры.

При осмотре полости рта патологии не выявлено.

Язык нормальной величины, формы, розовой окраски, сухой с белым налётом. Сосочки языка хорошо выражены.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки одинаков на правой и левой половинах живота. Симптом, Щеткина – Блюмберга отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет.

Данные пальпации отделов кишечника — без патологии.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:

Верхняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по нижнему краю реберной дуги.

Высота печеночной тупости: правая передняя подмышечная линия – 10 см; правая среднеключичная линия – 9 см; правая окологрудинная линия – 8 см.

Нижний край печени не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Акт дефекации регулярный 1 раз в сутки, безболезненный. Кал оформленный, без патологических примесей.

Жалобы на обильное безболезненное мочеиспускание (до 12 раз в сутки).

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Болезненность при пальпации мочеточниковых точек отсутствует.

Область мочевого пузыря при осмотре без патологических изменений. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочевой пузырь не пальпируется.

Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.

Нормального роста. Ожирение 2б степени, абдоминальное. Черты лица нормальные. Деформации скелета нет.

Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Пальпируется перешеек щитовидной железы при глотании. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Грефе, Мари – отрицательные.

Мышечный тонус нормальный. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Трофических изменений ногтей, волос не наблюдается. Деформации костей нет.

Оволосение по женскому у типу. Пигментации кожи нет. Акне, кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу.

Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Контактна, эмоционально лабильнена. Память сохранна. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.

Сон глубокий, ровный, продолжительный.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Сопутствующий Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Биохимический анализ крови (ХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)

Определение уровня гликозилированного гемоглобина

Реовазография нижних конечностей

Биохимический анализ крови(09.11.2012г.):

Исследование мочи по Зимницкому(12.11.2012):

Гликемический профиль (11.11.2012г.):

Заключение: ритм сердца синусовый, правильный, ЧСС 69в мин. Электрическая ось сердца горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Реовазография нижних конечностей (08.11.2012г.)

Тип кровообращения: коллатеральный компенсированный в голени справа и стопе справа, магистральный в голени слева и стопе слева. Пульсовое кровенаполнение резко снижено в голени слева, выражено снижено в голени справа и стопах. Выявлена ассиметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше чем справа на 42%).соотношение кровенаполнения стопа/голень справа равно 1.10 (N=1.40 -1.60).регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено в голени справа и стопе справа, снижено в голени слева, в норме в стопе слева.

Офтальмологический осмотр (09.11.2012 г.)

Жалобы на снижение зрения в течение последнего года.

СД — длительность 6 лет; АГ — длительность -22 года.

Имплантация хрусталика — нет.

Предшествующая лазеркоагуояция — нет

OU: Зрачок медикаментозно расширен. Роговица прозрачная. В хрусталике помутнение. Глазное дно под флёром : ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Вены полнокровны, извиты, неравномерного калибра. Артерии умеренно сужены. DS: начальная катаракта. Гипертоническая ангиопатия.

Рекомендовано: наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раза в год.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга

Сопутствующий: Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, усталость, ломящие боли в ногах, онемение стоп. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Температура тела 36,6. ЧСС 76уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

Больная предъявляет жалобы на боли в ногах, менее интенсивные чем накануне. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы сухие на ощупь. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание повышенное, безболезненное. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 69уд/мин. ЧДД 17 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Больная предъявляет жалобы на сухость во рту. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 75уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Больной жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Дыхание везикулярное. Шумов, хрипов, крепитации нет. Живот мягкий безболезненный. Температура тела 36,6. ЧСС 68уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Больная, 76 лет находится в отделении эндокринологии ГКБ №9 с 09.11.2012г. с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(10 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, более интенсивные в левой конечности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Данных анамнеза: Пациентка узнала что заболела сахарным диабетом в 2008 году, в возрасте 72 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 2009 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л., сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 2010 году пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. Через 1 месяц уровень гликемии — 8 ммоль/л, был назначен биосулин,за 15-30 мин. до еды 14 ЕД, подкожно. С прошлого года у больной ухудшилось зрение, стали беспокоить резь и ощущение «песка» в глазах. При осмотре офтальмолога была обнаружена пролиферативная диабетическая офтальмопатия. При последнем обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 18 ммоль/л, в связи с чем пациентка была планово госпитализирована 9.11.12 г.в в ГКБ № 9.

Также с 2004 года больную беспокоит повышение артериального давления (до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлен на учёт, получала лечение (конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Объективных данных: Ожирение 2 степени (вес 110 кг, рост 175 см). Сухость кожных покров, язык сухой. На основании данных дополнительных исследований: гипергликемия натощак (7,2 ммоль/л), через 2 часа после еды (12,0ммоль/л). Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было более 40 лет; страдала на момент начала болезни ожирением 1 степени; также из анамнеза известно, что мать больной страдала СД 2 типа( наследственная предрасположенность) в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа. Также СД 2 типа необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, при котором подобно сахарному диабету также наблюдается полиурия и мучительная жажда. Однако, полиурия более выраженная, чем при СД (от 4 л мочи в сутки) и относительная плотность мочи низкая (1000-1004), тогда как у пациента по данным лабораторного исследования относительная плотность мочи достаточно высокая- составляет 1020.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее:

Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный (4 года), в течении диабета не раз наблюдались , с подъемом сахара крови до очень высоких цифр — все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести. тяжелую степень тяжести диабета позволяет поставить то, что имеются осложнения (пролиферативная диабетическая ретинопатия, дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Следовательно, у больной имеет диабет тяжелой степени. О стадии декомпенсации свидетельствует:

предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении-17ммоль/л. При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются, гипертоническая ангиопатия. Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностирована артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Диета: сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки.

— Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

-Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

-Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

-Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

-Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

-Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

За время пребывания больной в стационаре отмечается положительная динамика. Уменьшилась сухость во рту, жажда, чувство онемения в ногах стало менее выраженным, боли стали менее интенсивными..

1. Диета. Учитывая, что в данный момент пациент имеет ИМТ = 3,6 то показана гипокаллорийная диета (1200 ккал/сут). Ограничение потребления жиров с целью предотвращения прогрессирования атеросклеротических процессов (и, следовательно, макроангиопатии).

2. Дозированные физические нагрузки (ходьба со средней скоростью по 40-50 мин. в день).

3. Амбулаторное наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

4. Ежедневный контроль уровня сахара крови (до еды и затем через 2 часа после еды, т.е. 7 раз в день)

5. Посещение школы для больных сахарным диабетом.

6. Инсулинотерапия (Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00), гипонтензивная терапия, статины.

7. Уход за ногами (каждый вечер осматривать подошвенную поверхность стопы и межпальцевые складки, мыть ноги тёплой водой, не допускать врастания ногтей, появления мозолей, микротравм, использовать смягчающие кремы)

Прогноз: для жизни относительно благоприятный, при выполнении рекомендаций, соблюдении диеты, инсулинотерапии, для выздоровления неблагоприятный.

1. Учебник «Эндокринология» И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007 г.

2. Учебник «Внутренние болезни», под редакцией Н.А. Мухина, 2008 г.

источник

История болезни по эндокринологии. Диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на умеренную жажду, сухость во рту, онемение, парестезии в нижних конечностях, периодическое внезапное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст.

На момент курации жалобы на умеренные ангинозные боли за грудинной и повышение АД до 140/100 мм.рт.ст

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2010 году был диагностирован сахарный диабет 2 типа, на фоне высокой гликемии (28 ммоль/л). Была назначена терапия ПССП (манинил), на данный момент принимает метформин 850 мг. 2 раза в день, с 2011 года после инфаркта миокарда добавлен инсулин. Получает Хумулин НПХ утром – 14 Ед, вечером – 14 Ед., назначенный короткий инсулин не вводит.

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий. Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет 3 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Рост 183 см, вес 106 см. ИМТ – 31,6 (ожирение 1 степени.)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	9	9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	VI	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VIII	VIII
Среднеаксиллярная	IX	IX
Заднеаксиллярная	X	X
Лопаточная	XI	XI
Паравертебральная	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	6	—
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	6	6

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Жалобы на периодические давящие боли за грудиной, продолжительностью 3- 5 минут, возникающие при физической нагрузке, пониженном или повышенном АД, купирующиеся самостоятельно, или приемом препаратов; одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 140/110 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	П	П	П	8
8	7	6	5	П	3	2	П	1	2	3	4	5	6	П	П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

Основной: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

— Анализ кала на яйца глист

— Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Консультация кардиолога, невролога

Основной: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

источник

Алиментарно-конституционное ожирение третьей степени. Лапароскопическое гастрошунтирование брюшной полости. Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Хронический холецистит, застой желчи. Рассмотрение деформаций желчного пузыря.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дата поступления: 10.11.2014 г.

Диагноз: Морбидное ожирение 3 степени.

Anamnesis morbi: Со слов пациентки страдает избыточным весом в течении 20-ти лет. Средний вес составлял около 100-110 кг. С целью уменьшения веса занималась спортом, соблюдала диеты, без эффекта. За последные годы после родов отмечает дополнительный набор веса до 130 кг. В связи, с чем обратились в ННЦХ им. А.Н. Сыз?анова, госпитализирована на оперативное лечение.

Anamnesis vitae: TBS- отрицает. Болезнь Ботеина- отрицает. Аллергоанамнез- без особенностей. Наследственность- Родители также страдают из лишним весом. Ранее перенесенные операции: не было. Перенесла естественные роды в 2008 году, без осложнений.

Status praesens communis: Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положенте активное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. ИМТ- 45,91. Костно-мышечно-суставная система без потологии. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в мин.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, с развитой подкожножировой клетчаткой, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечеика не выслушивается. С-м поколачивания пояснияной области: справа и слева отрицательный. Физиологтческий оправления не нарушены.

Лабораторные показатели от 07.11.14: ОАК: Лейк. 7,6; Эр. 4,5; Гем. 142г/л; п/я-2; с/я-47,2; эозин-2; моноциты-9; лимфоциты-48; СОЭ 20 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 81; глюкоза 5,7 мм/л; Алт 0,37; Аст 0,33; билирубин общий 15; прямой билирубин 3,1; ОАМ: цвет-с/ж,. Относительно плотность-1030, реакция кислая, белок, глюкоза не обнаружено, плоский эпителии-0-1, лейк 0-1.

Коагулограмма от 07.11.14: ПИ-91%, АЧТВ-28 сек, МНО-1,04%, фибриноген-3,6 г/л, тромбиновое время-12.

Группа крови от 11.11.14: О (1) первая, Rh (-) отрицательный.

ИФА на гепатит В и С от 05.11.14: Отрицательные.

Кровь на ВИЧ №987-К от 31.10.14: Отрицательно.

Кровь на RW от 31.10.14: Отрицательно.

ЭКГ от 04.11.14: Ритм синусовый с чсс 89 уд 1 в мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации.

R-ОГК от 30.10.14: (закл) без патологии.

18.11.14г. Совместный осмотр с зав.отд. к.м.н Хасеновым Р.Е.

Пациентка переведена с реанимационного отделения, с диагнозом: Алиментарно-конституционное ожирение 3 степени (ИМТ 45,4 кг /м2), проведено плановое оперативное вмешательство. Лапароскопическое гастрошунтирование. Дренирование брюшной полости, первые часы после операции.

Общее состояние средней степени тяжести, соответствует сроку и объему перенесенной операции. В сознании, адекватно, дыхание самостоятельное.

Жалобы на общую слабость, сухость, сухость во рту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чдд-16 в мки. Гемодинамика на шифрах пульс — 90 уд/мин, АД- 120/80 мм.рт.ст.

Язык суховат, незначительно обложен у корня. По назогастральному дренажу желудочное содержимое. Мочеиспускание по катетеру. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое.

2. Фраксипарин 0,3 х 2 раза п /к;

3. Кетотоп 2,0 х 3-4 раза в день в /м.

4. Sol. NaCl 0,9 % 200 + пантанрозол 40 мг х 2 раза в /в кап.;

5. Sol. NaCl 0,9 % 200 + контрикал 50000 ед в/в кап.;

6. Sol. NaCl 0,9 % 200 + церукал 2,0 в/в кап.;

7. Sol. NaCl 0,9 % 200 + пентоксифиллик 5,0 в//в кап.;

8. Р-р Реополиглюкин 400 в/в кап.;

10. Динамическое наблюдение;

18.11.14г 18ч 00 мин По дежурству

После лапароскопического гастрошунтирования 1 — е сутки.

Жалобы на бол в области оперативного вмешательство, в динамике уменьшаются: слабость, тошноту.

Состояние средней тяжести, стабильное, соответствует объему операции, раннему послеоперационному периоду. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, PS 86 в мин, ФД 120/80 мм РТ ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет, перистальтика кишечника прослушивается вялая. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча светлая, диурез адекватный. Газы не отходят.

St. Localis: повязки сухие. По назогастральному зонду скудное желудочное отделяемое.

Лечение раннего послеоперационного периода без осложнений.

19.11.2014г. Обоснование клинического диагноза.

Жалоб: на избыточную массу тела, одышку при ходьбе.

Anamnesis morbi: Повышенную массу тела отмечает еще с детства, связывает с избыточным приемом пищи. В течение длительного времени больная неоднократно пыталось похудеть — диетотерапий, медикаментозным лечением, физической культурой, без эффекта. С такими жалобами больная обратилась к врачам ННЦХ имени А.Н.Сызганова, была госпитализирована для оперативного лечения, однако, по желанию пациента была направлена на консультацию профессора Оспанова О.Б, консультирована, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Anamnesis vitae : Росла и развивалось соответственно возрасту и полу. Болезнь Боткина, кожные и венерические заболевания отрицает. Травм и операций не отмечает.

Состоит на «Д» учете у эндокринолога по поводу — Гипотиреоза, постоянно принимает эутирокс, дозировка 0,25мг 1 раз день.

Гинекологический анамнез — 1 срочные роды в 2008г.. последние менструации с 24.10.14г. по 26.10.14г.

Антропологические данные: рост — 168 см.. веч — 127 кг., ИМТ — 45,4 кг/м2.

Status praesens objectives: Общее состояние удовлетворительное, повышенного питания. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная.

Кожные покровы обычной окраски. Костно-мышечный аппарат без видимых изменения. Форма грудной клетки правильная, пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Чдд-16 в мин. Сог-тоны приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс — 78 уд/мин.АД — 120/ 80 мм.рт.ст.

Пульсация периферических сосудов отчетливая, состояние вен удовлетворительное.

Язык влажный, чистый. Живот участвует а акте дыхания, увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клечатки, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличен. Печеночная тупость сохранено, край печени у рая реберной дуги. Перситальтика кишечника выслушивается, патологических кишечных шумов не выслушивается. Облать почек безболезненная, почки не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный.

На основании выше перечисленного выставлен клинический диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени (ИМТ — 45,4 кг/м2).

Больная оперирована, 18.11.14г. произведена операция — Лапароскопическое гастрошунтирование, дренирование брюшной полости.

УЗИ ОБП от 31.10.14: Спленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Хронический холецистит, застой желчи. Деформация желчного пузыря.

ЭФГДС от 31.10.14: Хронический поверхностный гастродуоденит.

Консультация гинеколога от 31.10.14: кольпит

Консультация ЛОР от 05.11.14: Хронический тонзиллит, вне обострения. ожирение гастрошунтирование желчный холецистит

Консультация стоматолога от 04.10.14: санирована.

Клинический диагноз: Морбидное ожирение 3ст.

Пациентка осмотрена и обсуждена по истории болезни совместно с проф. Жураевым Ш.Ш., зав.отд. Шокебаевым А.А.,тактика согласовано, учитывая характер основного заболевания рекомендовано оперативное лечение.

Пациентка по религиозным соображениям от возможного переливания компонентов и препаратов крови категорически отказалось, несмотря на то, что пациентке были разъяснены объем планируемого оперативного вмешательство, операционные риски, возможность развития осложнений. По поводу чего пациента отказалось от предложенного оперативного лечения.

Проведена терапия: фортранс 3 упак 1/д.

На момент выписки общее состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят, стул и мочеиспускание не нарушены. Пациентка выписывается из стационара.

Рекомендация: 1) Соблюдение диеты.

Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Этиология острого холецистита. Жалобы больного, осложнения основного заболевания. Операции на внепеченочных желчных протоках. Лабораторные методы исследования.

история болезни [34,3 K], добавлен 19.12.2012

Воспаление желчного пузыря. Главные симптомы при остром холецистите. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Синдром портальной гипертензии. Острый отек и кисты поджелудочной железы. Клинические проявления хронического панкреатита.

реферат [43,0 K], добавлен 24.06.2012

Холецистит, его характеристика и диагностика. Обструкция шейки желчного пузыря или желчного протока камнем. Эмпиема желчного пузыря как поздняя стадия холецистита. Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита как осложнением острого холецистита.

доклад [21,8 K], добавлен 04.05.2009

Патоморфология рака желчного пузыря, его клиника и особенности развития. Постоянные и характерные лабораторные признаки острого поражения поджелудочной железы, его лечение, этиология и патогенез. Методы распознавания опухолевых болезней, их диагностика.

реферат [24,7 K], добавлен 11.09.2010

Воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Эпидемиология и классификация острого холецистита. Отечность и утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров. Основные причины холецистита. Хронический холецистит у детей.

презентация [8,1 M], добавлен 23.12.2013

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.

история болезни [25,4 K], добавлен 27.03.2012

Проблема увеличения массы тела за счет жировой ткани. Ожирение как главное национальное бедствие. Основные причины, ведущие к ожирению (алиментарная, эндокринная, церебральная). Предрасполагающие факторы, степени ожирения. Определение «нормальности» веса.

презентация [1,1 M], добавлен 05.02.2017

Анатомо-физиологическая связь полости рта с печенью. Поверхность губ при гепатитах. Появление стоматитов при поражении печени. Изменения в языке при печеночной недостаточности. Диффузное окрашивание неба в желтый цвет как признак поражения печени.

презентация [3,6 M], добавлен 14.05.2016

Абдоминальный синдром при ревматизме. Острый холецистит и острый ангиохолит. Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Глистная инвазия, брюшной тиф, острый панкреатит, заболевания сердца.

реферат [27,2 K], добавлен 17.07.2009

Строение и функции пищеварительной системы. Общая характеристика ротовой полости, щек, языка и желез рта. Особенности глотки, пищевода, желудка, отделов кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Полость живота и брюшина, их структура.

презентация [3,1 M], добавлен 15.03.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Росздрава)

Зав.кафедрой: д. м. н., проф. Родионова Т.И.

Возраст: 78 лет (02.08. 1934г)

Основной клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

2. Возраст: 78 лет (02.08.1934г.)

6. Дата поступления в клинику: 12.10.12г.

7. Каким лечебным учреждением направлена в клинику: поликлиника по месту жительства

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

Сопутствующие: ИБС. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

· При поступлении больная предъявляла жалобы на сухость во рту, постоянную жажду, учащение мочеиспускания, в том числе и ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи, повышение сахара в крови до 12 ммоль/л;

· Боли, онемение и зябкость стоп;

· Ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, головокружение;

· Снижение аппетита, потеря в весе 7 кг за последние 3 месяца, общую слабость.

Считает себя больной с июня 2012 года, когда впервые начала отмечать у себя вышеописанные жалобы. Симптомы развивались постепенно. В начале лета жалобы были выражены умеренно, к врачу не обращалась.

В начале октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость, потеря в весе составила 7 кг, жажда стала беспокоить намного чаще, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).

С данными жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым терапевтом были назначены лабораторные методы исследование и обнаружено повышение уровня гликемии до 14 ммоль/л и наличие ацетона в моче(+). Был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. 12.10.12г. больная была направлена на госпитализацию в 9ГКБ, отделение эндокринологии по экстренным показаниям.

Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Не работает. Менструации с 18 лет — безболезненные. Климактерический период с 44 лет. Имела 2 беременности, 2 закончились срочными родами. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.

Проф. Вредностей на протяжении всего рабочего стажа не было.

Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, Грипп.

Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ — отрицает.

Аллергический анамнез не отягощён.

Наследственных заболеваний в семье нет.

В контакте с инфекционными больными не находилась.

Гемотрансфузию не проводили.

Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 поставлена в 55 лет терапевтом в поликлинике по месту жительства, назначено медикаментозное лечение. Постоянно принимает гипотензивные препараты (названия не помнит). Инфарктов, инсультов не было.

Объективное исследование больного

На время курации состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз — утомленное.

Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5. Температура тела 36,6оС

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Волосы тонкие.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: без патологии.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.

Сердечно — сосудистая система

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется.

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4 межреберье по правому краю грудины.

Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья.

Левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии.

АД -160/90. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются.

Тип дыхания — грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десна не изменены. Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен.

При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги.

Пальпация желчного пузыря — желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Стул ежедневный, оформленный.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Никтурия.

Нервная система и органы чувств

Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно — периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) — не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Расстройства сна нет. Память: снижена. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

Телосложение: гиперстеническое. Подкожно — жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.

Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5

Оволосение по женскому типу.

Щитовидная железа не увеличена. Экзофтальм отсутствует.

Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена.

Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп.

Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. ОТ/ОБ=0,99.

Систолическое АД на голенях 110 мм. рт. ст.

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)

3. Общий анализ крови (в динамике)

4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю),

5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль

6. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)

9. Ацетон мочи качественно

10. Общий анализ мочи (в динамике)

11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому.

12. Билирубин сыворотки крови и его фракции

14. Реовазография нижних конечностей;

15. УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);

17. Консультация специалистов:

3. Таблетированные сахароснижающие препараты.

4. Гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии)

5. Препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии)

9. Посещение «Школы диабета»

Данные дополнительных методов исследования и консультации врачей других специальностей

12.10.12. Исследование крови на сахар

Глюкоза в крови: 17.6 ммоль/л

Исследование мочи на сахар и ацетон:

Эпителий: плоский: значительный

Эритроциты: измененные 8-10 в п/з

Глюкоза крови 16.30: 12. ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 13.3 ммоль/л

Исследования крови на РМП: отрицательный.

Биохимический анализ крови:

билирубин общий 14 мкмоль/л

Холестерин общий: 6,2 ммоль/л

Мочевая кислота: 357мкмоль/литр

13. 10.12. Гликемический профиль

Глюкоза крови 07.00: 9.4 ммоль/л

Глюкоза крови 12.00: 13.2 ммоль/л

Глюкоза крови 16.30: 15.0 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 13.6 ммоль/л

Ацетон мочи — отрицательно

Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна (отр.)

Исследование кр. на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном(отр.)

14. 10.12 Ацетон мочи: отрицательный

Глюкоза крови 12.00: 7.4 ммоль/л

Глюкоза крови 16.30: 11.4 ммоль/л

Глюкоза крови 22.00: 7.6 ммоль/л

15.10.12 Ацетон мочи: отрицательный

Исследование крови на сахар

Глюкоза в крови: 6.6 ммоль/л

17.10.12 Исследование мочи по Зимницкому:

06.00-09.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1010

09.00-12.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1012

12.00-15.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013

15.00-18.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1012

18.00-21.00: кол-во 200мл., удельный вес 1011

21.00-00.00:кол-во 100 мл., удельный вес 1013

00.00-03.00: кол-во 100 мл., удельный вес 1012

03.00-06.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013

Эпителий: плоский: значительный

15.10.12. Реовазография нижних конечностей : Заключение: Тип кровообращения : магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях ( слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.

ЭКГ: Заключение: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренные изменения по зубцу Т в миокарде левого желудочка.

Заключение: Ультразвуковые признаки жирового гепатоза. Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Двусторонний гидрокаликоз.

Консультация невролога: Жалобы на ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, онемение кистей и стоп. Анамнез изучен. Обьективно: сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение ненарушено. Зрачки D=S, реакция на свет живая, глазные щели D=S, движение глазных яблок в полном обьеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, коньюктивальные рефлексы сохранены. Носогубные, лобные складки D=S; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет. Слух в норме. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофии языка нет. Чувствительность: гепестезия по полиневритическому типу (ввиде «перчаток» и «носков»). Двигательная сфера: активные движения в полном обьеме, мышечная сила 5 баллов, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Брюшные D=S. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива..

Диагноз: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, диабетического и гипертонического генеза). Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорно-моторная фаза. Рекомендовано:1. Пирацетам 20%-10.0 в\в 1 раз в день № 5, затем мексидол 125 мг 3 раза в день 1 месяц.

Консультация сосудистого хирурга: Жалобы на боли, онемение в нижних конечностях. С данными РВГ ознакомлен. Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена.

Диагноз: Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Рекомендовано: Амбулаторно таблетки Докси-хем 0.5 по 1 таб. 2/д в течение 4 мес.

Консультация офтальмолога: Зрачок медикаментозно расширен( Sol. Mydriacili 0.5%). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены.

Диагноз: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия.

Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.

Жалобы на жажду, сухость во рту, головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.

Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.

Физ. оправления не нарушены

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.

Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.

Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.

Физ. оправления не нарушены

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.

Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.

Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.

Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.

Физ. оправления не нарушены

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.

Динамика: положительная (жалобы отсутствуют).

диабетическая микроангиопатия конечность

ХХХ, 78 лет находится на лечении в отделении эндокринологии 9 КГБ с 12.10 с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.

· Диагноз сахарный диабет поставлен на основании диабетических жалоб на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи; зуд в паховой области, повышения уровня сахара в крови до 12 ммоль/л. Факторами риска данного заболевания являются:

Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов. (многоводье, крупный плод).

У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение IIа степени, артериальная гипертензия (в течение длительного времени).

· II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (78 лет), заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое (в начале лета жалобы были выражены умеренно, с начала октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость,жажда стала беспокоить постоянно, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).

· Впервые выявили заболевания в поликлинике по месту жительства 12.10.12 по показателям глюкозы в крови натощак у пациентки. Они составили 12 ммоль/л.

· Декомпенсация заболевания поставлена на основании показателей глюкозы в капилярной крови натощак 9,7 ммоль/л, посптрандиальная 15,0 ммоль/л, перед сном 13,6 ммоль/л.

Осложнения сахарного диабета:

· Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического) поставлен на основании жалоб больной на постоянные головные боли без четкой локализации, головокружения, заключения осмотра невролога(снижение памяти), данных объективного осмотра.

· Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании объективного осмотра (снижено зрения), заключения осмотра офтальмолога (OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены

· Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей поставлена на основании объективного осмотра (кожные покровы холодные на ощупь), данных осмотра сосудистого хирурга: Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена, результатов Реовазография нижних конечностей : заключение: Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.

· Дистальная диабетическая полинейропатия поставлена на основании жалоб больной на боли, онемение и зябкость стоп; данных объективного осмотра (Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена).

· Жировой гепатоз поставлен на основании данных ультразвукового исследования и объективного осмотра пациента (печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги).

· Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.

· Фон: Ожирение IIa степени (ИМТ 30,5).

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как сухость во рту, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, в том числе и ночные, увеличение объема мочи, зуд в паховой области, боль онемение и зябкость стоп — исчезли)

За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение:

D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

5. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.

6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.

7. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.

8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером

9. Обучение в школе диабета.

· для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия большого количества осложнений;

· социальный- благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).

· соблюдение гипокаллорийной диеты (1600 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина( менее 300 мг в сутки),употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя.;

· соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов;

· контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю.

· профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов).

· наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства

На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.

история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015

Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.

история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015

Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его результатов. Обоснование диагноза — синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Дальнейший прогноз заболевания.

история болезни [44,4 K], добавлен 11.01.2013

Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.

история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015

Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.

история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза — атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 29.10.2013

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.

история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012

источник