Фамилия, Имя, Отчество больной:
Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы
Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука
Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра
Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.
Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.
В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.
Краткие биографические сведения:
Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.
В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).
Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.
Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:
Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.
Вредные привычки: отсутствуют.
Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.
Телосложение : гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95
Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.
Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
Мышечная система : хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.
Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.
Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Органы дыхания : жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.
Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)
При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.
Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.
Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.
Молочные железы: при пальпации узлов нет.
Нервно-психическая сфера : больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.
При проведении обследований получены следующие результаты:
Общий анализ крови в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na + , Cl + , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.
Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.
Коагулограмма крови – без изменений.
Исследование на гормоны щитовидной железы:
Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т 4 на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.
Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)
Полиморфные эпителиальные клетки: нет
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: ед. в поле зрения
Слизь: умеренное количество
Исследование мочи по Нечипоренко:
Динамическая сцинтиграфия почек: почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.
Осмотр окулиста: очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
При посещении кабинета диабетической стопы:
Данные сосудистого осмотра: пульсация сохранена на обеих конечностях. При осмотре незначительное плоскостопие; выраженный гиперкератоз, сухость кожи, онихомикоз; незначительные отеки; вены голени расширены, извиты; язвенных дефектов нет. Вибрационная чувствительность справа 6-6; слева 7-7. Локальное выпадение тактильной и температурной чувствительности в области стоп.
Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз.
Дневник больного сахарным диабетом 2 типа:
УЗИ органов брюшной полости: печень умеренно увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.
Данные эндоскопии: антральный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язва двенадцатиперстной кишки.
Консультация гастроэнтеролога: хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
УЗИ щитовидной железы: состояние после резекции щитовидной железы; правая доля 10х14х33 мм, левая доля 12х13х32 мм, перешеек не определяется; объем железы 4,8 см 3 (в норме 9-18 см 3 ); контуры нечеткие волнистые, паренхима пониженной эхогенности.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости: диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.
Данные ЭКГ: ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; гипертрофия левого желудочка.
Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отдела позвоночника: в грудном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне ThIV-ThIX. В поясничном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне LIV-LV.
Обоснование диагноза: По уровню гликированного гемоглобина можно судить о субкомпенсации сахарного диабета за последние 3 месяца. Из диабетической микроангиопатии: жалоб на зрение у больной нет, при осмотре окулиста диабетической ретинопатии не выявлено; при исследовании мочи протеинурии нет, но уровень суточной микроальбуминурии составляет 30 мг/сут, при нормальной реабсорбции и скорости клубочковой фильтрации приближающейся к верхней границе нормы. Чтобы исключить инфекционные заболевания почек был сделан анализ мочи по Нечипоренко, который в пределах нормы. Следовательно, есть основания заподозрить III начинающуюся стадию диабетической нефропатии по Могенсену. С учетом высоких цифр артериального давления лечение должно производиться ингибиторами АПФ в гипотензивных дозах с ограничением потребления пищевой соли не более 5 г/сут.
Из диабетической макроангиопатии у больной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II, по клиническим жалобам, положительной реакции на нитроглицерин (во время приступов), отсутствии рубцовых и очаговых изменений на ЭКГ (ЭХО-КГ не проводилась). За гипертоническую болезнь говорит гипертрофия левого желудочка сердца, гипертоническая ангиопатия сетчатки, высокие цифры артериального давления. При посещении больной кабинета диабетической стопы на основании жалоб и осмотра, при котором выявилось: сухость кожи, гиперкератоз, локальное выпадение температурной и тактильной чувствительности в области стоп, снижение вибрационной чувствительности справа, что указывает на сенсорно-симметричную форму диабетической периферической полинейропатии дистального типа. Данная больная относится к группе с повышенным риском синдрома диабетической стопы.
При осмотре больной выявлен экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени (ИМТ =34,85%). В биохимическом анализе крови: общий холестерин в верхних границах нормы, содержание триглицеридов и ЛПОНП повышено, поэтому больной необходимо строго соблюдать диету, при неэффективности которой нужно назначить прием лекарственных средств, нормализующий липидный спектр.
При изучении электролитного состава плазмы крови: повышенное содержание Na + видимо из-за повышенного содержания инсулина (к сожалению, концентрация С-пептида не измерялась). Во время нахождения в стационаре была подобрана необходимая доза инсулина по 8 ЕД. утром и вечером (по контролю уровня гликемии). К моменту выписки больной из отделения с помощью гипотензивной терапией были компенсированы высокие цифры артериального давления до 130/80 мм.рт.ст.
Из сопутствующих заболеваний: состояние после резекции щитовидной железы в 1993 году по поводу узлового зоба, при пальпации щитовидной железы степень увеличения 0; по данным УЗИ объем железы снижен, в сыворотке крови снижено количество ТТГ; больная постоянно принимает в качестве заместительной терапии Л-тироксин.
Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: III начинающаяся стадия диабетической нефропатии по Могенсену (микроальбуминурия 30мг/сут, повышение скорости клубочковой фильтрации). Диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II; атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий; гипертоническая болезнь IIб степени. Диабетическая полинейропатия: диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Первичный гипотиреоз средней тяжести в фазе компенсации (состояние после резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба в 1993 году). Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.
Второстепенный диагноз: Хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Остеохондроз поястнично-грудного отдела позвоночника.
Диетотерапия: коррекция избыточного веса из расчета 17ккал/кг/сут, соответственно 1479ккал/сут, из них углеводы должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%, второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%. Суточное количество соли не должно превышать 5 г.
Дозированная физическая нагрузка.
Инсулинотерапия: Хумулин по 8 ЕД пк утром и перед сном.
Энап по 5 мг 2 раза в день.
Верапамил 40 мг 1т. 3 раза в день.
Кардикет 20 мг 1 т. 2 раза в день.
Омез по 1 т. 2 раза в день.
Эспа-липон 600 мг в/в капельно, ежедневно.
Панзинорм по 1 капсуле 3 раза в день.
Де-нол по 2т. 2 раза в день.
Обучение в школе сахарного диабета.
После выписки рекомендовано наблюдение у эндокринолога, раз в 6месяцев посещение окулиста; исследование мочи на микроальбуминурию; посещение кабинета диабетической стопы.
Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми 
Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна
Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.
Место работы: Издательство «Пресса Украина»
Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.
При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.
Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.
Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Положение пациента: активное.
Тип конституции: правильный.
Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.
Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.
Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:
относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;
абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;
граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;
верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;
нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;
левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:
верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;
нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;
задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;
передний нижний полюс Linea costoarticularis.
Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.
Почки и мочевыводящие пути.
При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Органы внутренней секреции.
Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.
Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.
Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.
Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.
Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.
Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Росздрава)
Зав.кафедрой: д. м. н., проф. Родионова Т.И.
Возраст: 78 лет (02.08. 1934г)
Основной клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
2. Возраст: 78 лет (02.08.1934г.)
6. Дата поступления в клинику: 12.10.12г.
7. Каким лечебным учреждением направлена в клинику: поликлиника по месту жительства
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: ИБС. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· При поступлении больная предъявляла жалобы на сухость во рту, постоянную жажду, учащение мочеиспускания, в том числе и ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи, повышение сахара в крови до 12 ммоль/л;
· Боли, онемение и зябкость стоп;
· Ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, головокружение;
· Снижение аппетита, потеря в весе 7 кг за последние 3 месяца, общую слабость.
Считает себя больной с июня 2012 года, когда впервые начала отмечать у себя вышеописанные жалобы. Симптомы развивались постепенно. В начале лета жалобы были выражены умеренно, к врачу не обращалась.
В начале октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость, потеря в весе составила 7 кг, жажда стала беспокоить намного чаще, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).
С данными жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым терапевтом были назначены лабораторные методы исследование и обнаружено повышение уровня гликемии до 14 ммоль/л и наличие ацетона в моче(+). Был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. 12.10.12г. больная была направлена на госпитализацию в 9ГКБ, отделение эндокринологии по экстренным показаниям.
Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Не работает. Менструации с 18 лет — безболезненные. Климактерический период с 44 лет. Имела 2 беременности, 2 закончились срочными родами. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.
Проф. Вредностей на протяжении всего рабочего стажа не было.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, Грипп.
Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ — отрицает.
Аллергический анамнез не отягощён.
Наследственных заболеваний в семье нет.
В контакте с инфекционными больными не находилась.
Гемотрансфузию не проводили.
Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 поставлена в 55 лет терапевтом в поликлинике по месту жительства, назначено медикаментозное лечение. Постоянно принимает гипотензивные препараты (названия не помнит). Инфарктов, инсультов не было.
Объективное исследование больного
На время курации состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз — утомленное.
Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5. Температура тела 36,6оС
Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.
Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь.
Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Волосы тонкие.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.
Мышечная система: без патологии.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.
Сердечно — сосудистая система
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.
Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, полный, хорошей величины, не напряженный. Пульсация на периферических артериях определяется.
Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4 межреберье по правому краю грудины.
Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья.
Левая — в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии.
АД -160/90. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. 1 тон на верхушке и в точке выслушивания трикуспидального клапана громче и продолжительней 2 тона, 2 тон в точке выслушивания аорты и легочного ствола громче 1. Патологические тоны и шумов не выслушиваются.
Тип дыхания — грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 16 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Остистый отросток XI грудного позвонка
Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десна не изменены. Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен.
При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря — желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.
Стул ежедневный, оформленный.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Никтурия.
Нервная система и органы чувств
Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно — периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) — не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.
Расстройства сна нет. Память: снижена. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.
Телосложение: гиперстеническое. Подкожно — жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.
Рост: 150кг, Вес — 68.7 кг. ИМТ= 30,5
Оволосение по женскому типу.
Щитовидная железа не увеличена. Экзофтальм отсутствует.
Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена.
Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп.
Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. ОТ/ОБ=0,99.
Систолическое АД на голенях 110 мм. рт. ст.
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)
3. Общий анализ крови (в динамике)
4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю),
5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль
6. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)
9. Ацетон мочи качественно
10. Общий анализ мочи (в динамике)
11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому.
12. Билирубин сыворотки крови и его фракции
14. Реовазография нижних конечностей;
15. УЗИ-комплексно (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);
17. Консультация специалистов:
3. Таблетированные сахароснижающие препараты.
4. Гипотензивные препараты (для лечения артериальной гипертензии)
5. Препараты альфа-липоевой кислоты (лечение полинейропатии)
9. Посещение «Школы диабета»
Данные дополнительных методов исследования и консультации врачей других специальностей
12.10.12. Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 17.6 ммоль/л
Исследование мочи на сахар и ацетон:
Эпителий: плоский: значительный
Эритроциты: измененные 8-10 в п/з
Глюкоза крови 16.30: 12. ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 13.3 ммоль/л
Исследования крови на РМП: отрицательный.
Биохимический анализ крови:
билирубин общий 14 мкмоль/л
Холестерин общий: 6,2 ммоль/л
Мочевая кислота: 357мкмоль/литр
13. 10.12. Гликемический профиль
Глюкоза крови 07.00: 9.4 ммоль/л
Глюкоза крови 12.00: 13.2 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 15.0 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 13.6 ммоль/л
Ацетон мочи — отрицательно
Соскоб на я/г и кал на я/г методом Калантаряна (отр.)
Исследование кр. на РМП-ЭМ на сифилис с кард. антигеном(отр.)
14. 10.12 Ацетон мочи: отрицательный
Глюкоза крови 12.00: 7.4 ммоль/л
Глюкоза крови 16.30: 11.4 ммоль/л
Глюкоза крови 22.00: 7.6 ммоль/л
15.10.12 Ацетон мочи: отрицательный
Исследование крови на сахар
Глюкоза в крови: 6.6 ммоль/л
17.10.12 Исследование мочи по Зимницкому:
06.00-09.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1010
09.00-12.00: кол-во 200 мл., удельный вес: 1012
12.00-15.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013
15.00-18.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1012
18.00-21.00: кол-во 200мл., удельный вес 1011
21.00-00.00:кол-во 100 мл., удельный вес 1013
00.00-03.00: кол-во 100 мл., удельный вес 1012
03.00-06.00: кол-во 200 мл., удельный вес 1013
Эпителий: плоский: значительный
15.10.12. Реовазография нижних конечностей : Заключение: Тип кровообращения : магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях ( слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.
ЭКГ: Заключение: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Умеренные изменения по зубцу Т в миокарде левого желудочка.
Заключение: Ультразвуковые признаки жирового гепатоза. Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Двусторонний гидрокаликоз.
Консультация невролога: Жалобы на ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, онемение кистей и стоп. Анамнез изучен. Обьективно: сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение ненарушено. Зрачки D=S, реакция на свет живая, глазные щели D=S, движение глазных яблок в полном обьеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, коньюктивальные рефлексы сохранены. Носогубные, лобные складки D=S; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет. Слух в норме. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофии языка нет. Чувствительность: гепестезия по полиневритическому типу (ввиде «перчаток» и «носков»). Двигательная сфера: активные движения в полном обьеме, мышечная сила 5 баллов, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Брюшные D=S. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива..
Диагноз: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, диабетического и гипертонического генеза). Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорно-моторная фаза. Рекомендовано:1. Пирацетам 20%-10.0 в\в 1 раз в день № 5, затем мексидол 125 мг 3 раза в день 1 месяц.
Консультация сосудистого хирурга: Жалобы на боли, онемение в нижних конечностях. С данными РВГ ознакомлен. Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена.
Диагноз: Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Рекомендовано: Амбулаторно таблетки Докси-хем 0.5 по 1 таб. 2/д в течение 4 мес.
Консультация офтальмолога: Зрачок медикаментозно расширен( Sol. Mydriacili 0.5%). OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены.
Диагноз: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия.
Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы на жажду, сухость во рту, головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному.
Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.
Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота.
Физ. оправления не нарушены
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
6. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером.
Динамика: положительная (жалобы отсутствуют).
диабетическая микроангиопатия конечность
ХХХ, 78 лет находится на лечении в отделении эндокринологии 9 КГБ с 12.10 с диагнозом:
Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов.
Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая полинейропатия. Жировой гепатоз.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· Диагноз сахарный диабет поставлен на основании диабетических жалоб на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, ночные мочеиспускания, увеличения объема мочи; зуд в паховой области, повышения уровня сахара в крови до 12 ммоль/л. Факторами риска данного заболевания являются:
Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов. (многоводье, крупный плод).
У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение IIа степени, артериальная гипертензия (в течение длительного времени).
· II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (78 лет), заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое (в начале лета жалобы были выражены умеренно, с начала октября состояние больной значительно ухудшилось (нарастала слабость,жажда стала беспокоить постоянно, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области).
· Впервые выявили заболевания в поликлинике по месту жительства 12.10.12 по показателям глюкозы в крови натощак у пациентки. Они составили 12 ммоль/л.
· Декомпенсация заболевания поставлена на основании показателей глюкозы в капилярной крови натощак 9,7 ммоль/л, посптрандиальная 15,0 ммоль/л, перед сном 13,6 ммоль/л.
Осложнения сахарного диабета:
· Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического) поставлен на основании жалоб больной на постоянные головные боли без четкой локализации, головокружения, заключения осмотра невролога(снижение памяти), данных объективного осмотра.
· Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании объективного осмотра (снижено зрения), заключения осмотра офтальмолога (OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены расширены
· Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей поставлена на основании объективного осмотра (кожные покровы холодные на ощупь), данных осмотра сосудистого хирурга: Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена, результатов Реовазография нижних конечностей : заключение: Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях (слева меньше, чем справа на 40%) и в стопах (слева меньше, чем справа на 26 %). Соотношение кровенаполнение стопа/голень справа равно 1,35 ( N=1.4-1.6). Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева.
· Дистальная диабетическая полинейропатия поставлена на основании жалоб больной на боли, онемение и зябкость стоп; данных объективного осмотра (Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена).
· Жировой гепатоз поставлен на основании данных ультразвукового исследования и объективного осмотра пациента (печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги).
· Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией.
· Фон: Ожирение IIa степени (ИМТ 30,5).
За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как сухость во рту, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, в том числе и ночные, увеличение объема мочи, зуд в паховой области, боль онемение и зябкость стоп — исчезли)
За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение:
D.S. Внутрь по 2 таблетки 1 р/сутки. Непосредственно перед завтраком.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/с во время еды. Утром и вечером.
D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.
5. Тиогамма 600 мг. + натрия хлорид 0.9 % 200 мл. внутривенно капельно 1 раз в день в 10.00.
6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10
D.S. Внутрь.1 таблетка 1 раз в день в 18.00.
7. Rp.: Sol. Pyracetam 20 % — 5 ml. D.S. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10.00.
8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20
D.S. Внутрь. По 1 т. 1 р/с. Вечером
9. Обучение в школе диабета.
· для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия большого количества осложнений;
· социальный- благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).
· соблюдение гипокаллорийной диеты (1600 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина( менее 300 мг в сутки),употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя.;
· соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов;
· контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю.
· профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов).
· наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства
На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.
история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015
Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.
история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015
Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его результатов. Обоснование диагноза — синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Дальнейший прогноз заболевания.
история болезни [44,4 K], добавлен 11.01.2013
Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.
история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015
Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.
история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014
Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015
Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза — атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.
история болезни [29,8 K], добавлен 29.10.2013
Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.
история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013
Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.
история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.
история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012