1 декабря 2012 г.: Шунтирования желудка пациентам с диабетом 2 типа в большинстве случаев может вызвать как улучшение, так и рецидив в течение пяти лет, сообщили учёные исследовательского института Group Health Researth Institute в журнале Obesity Surgery (Хирургия ожирения).
Авторы рассказали, что после шунтирования желудка симптомы диабета могут исчезнуть у некоторых пациентов — во многих случаях ещё до того, как они потеряют много веса. Может ли это значить, что операцию шунтирования желудка можно рассматривать в качестве лечения диабета? После сбора и анализа данных самого большого группового исследования, изучающего долгосрочные результаты после бариатрической хирургии у больных диабетом, учёные сообщают, что это не обязательно так.
У двух третей участников исследования исчезли симптомы диабета после операции на желудке — однако, они возвратились в течение пяти лет у одной трети из них. К этому можно добавить пациентов, у которых симптомы диабета не исчезли после операции, и у 56% не было длительного избавления от диабета. Когда диабет действительно уходил, он не возвращался в течение нескольких лет, что является важным преимуществом.
Эксперты знают, что бариатрическая хирургия (операция по снижению веса) намного более эффективна против болезней сердца и риска инсульта, чем лекарства, об этом недавно рассказали исследователи из Клиники Кливленда. Они сообщили о результатах своих исследований в журнале Heart. В их исследовании участвовали очень тучные пациенты, как страдающие диабетом, так и не имеющие этого заболевания.
Руководитель исследования Дэвид Э. Артерберн, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, объяснил, что исследуемые с менее серьезными симптомами диабета были склонны извлекать наибольшую пользу из операции на желудке – вероятно, это и были те пациенты, которые освобождались от симптомов диабета после операции на более длительное время.
Доктор Артерберн сказал: «Операция на желудке подходит не каждому. Но полученные данные свидетельствуют, что если вы страдаете диабетом и очень тучны, стоило бы рассмотреть возможность такой операции, даже не смотря на то, что она не является лечением для большинства пациентов».
За 14 лет (1995-2008) проведено множество исследований, в которых были задействованы 4434 пациента больниц Северной и Южной Каролины. У всех пациентов выявлен диабет 2 типа, который либо поддавался контролю, либо нет. Они были также достаточно тучными, а, значит, считались предполагаемыми кандидатами для шунтирования желудка.
Доктор Артерберн сказал, что «диабет является все более и более распространенным заболеванием, которое имеет тенденцию к ещё большему распространению».
Более чем 25 миллионов взрослых в США страдают диабетом, и ожидается, что это число вырастет до 50 миллионов к 2050. Приблизительно 5% всех расходов здравоохранения в стране идет на лечение людей с диабетом. Диабет повышает вероятность инсульта, сердечных приступов, болезни почек, слепоты и смерти.
Доктор Артерберн сказал, что профилактика, безусловно, является лучшим лекарством для лечения диабета. Как только болезнь возникла, избавиться от неё чрезвычайно трудно. Попытки изменения образа жизни, по всей видимости, не снижают долгосрочного риска возникновения диабета. Большинство интенсивных попыток изменения образа жизни ради избавления от диабета по ряду причин были безуспешными.
Недавнее исследование, которое предусматривало существенное изменение образа жизни для больных диабетом, не дало ожидаемого результата. Даже при том, что пациенты снизили вероятность диабета 2 типа, добившись потери массы тела, лучшей формы, улучшили показатели кровяного давления, сахара в крови и уровня холестерина, возможность инсульта, сердечных приступов и смерти не была снижена.
Доктор Артерберн сказал: «Неудивительно, что многих волнует, может ли операция на желудке привести к избавлению от диабета, считая такую возможность более важной, чем снижение веса. Наше исследование впервые доказало, что диабет часто рецидивирует после шунтирования желудка».
Он добавил, что длительный период избавления от симптомов диабета после операции имеет положительное значение, включая снижение риска осложнения диабета, нарушения функций работы почек и нарушения зрения, меньшего количества инсультов, сердечных приступов и смертельных случаев.
Доктор Артерберн и его команда в настоящее время пытаются найти подтверждение, есть ли у пациентов, испытывающих долгосрочное облегчение после операции улучшения, даже не смотря на то, что симптомы в конечном итоге возвращаются.
Исследователи не знают точного ответа, почему диабет, в конечном счете, вновь возвращается. Это может происходить из-за постепенного увеличения веса или скрытого развития болезни. Они обнаружили, что не существует никакой тесной связи между весом пациентов до и после операции и избавления от диабета, или его рецидива.
Исследователи из медицинского центра Массачусетского университета обнаружили, что 67% больных диабетом, которые перенесли операцию шунтирования желудка, достигли абсолютного облегчения.
Эдвард И. Мэсон, д.м.н., доктор философии, член Американского хирургического колледжа
Регулирование концентрации сахара и кислорода жизненно необходимо. В давние время, когда по Земле бродили динозавры, жила ящерица Heloderma suspectum (ядозуб), которая обитает и по сегодняшний день. У нее существовал аппарат зубы/железа/яд/гормон, разработанный для регулирования сахара в крови. Этот гормон называется эксендин-4. Змеи и люди наследовали различные части аппарата регулирования глюкозы этой ящерицы.
У людей клетки, продуцирующие данный гормон, расположены в подвздошной кишке. Чтобы стимулировать выделение глюкагон-подобного пептида 1 (ГПП-1) в начале процесса приема пищи, необходимо, чтобы глюкоза или жир достигли подвздошной кишки человека. ГПП-1 и эксендин-4 химически близко связаны и имеют похожее воздействие на людей. Они оба тормозят выделение гормонов и инкретинов.
Весь этот механизм содержится у ядозуба в нижней челюсти. Вонк и др. в исследовании эволюции змей показали, как задние зубы переместились, образуя ядовитые зубы в передней или задней части верхней челюсти у различных змей. У многих из нас зубы мудрости на нижней челюсти не сильно выступают над поверхностью. Возможно, это остатки аппарата регулирования уровня глюкозы ящерицы. Ядозуб появился 200 миллионов назад. Змеи появились 120 миллионов лет назад. Млекопитающие и люди, появившиеся намного позднее, также стали использовать регулирующий уровень глюкозы гормон под названием глюкагон-подобный пептид 1.
У людей производящие гормоны клетки переместились в подвздошную кишку, но воздействие глюкозы и жиров в начале приема пищи остается необходимым условием стимулирования секреции. Ожирение мешает данному воздействию и приводит к повышенной потребности в инсулине.
Некоторые доказательства этого: Вскоре после приема высокоуглеводной пищи у здоровых людей, не страдающих ожирением, возникает позыв к опорожнению кишечника, которое может привести к походу в туалет, так называемый «желудочно-ободочный рефлекс». Согласно Бренеру и др. объем содержимого желудка влияет на исходное опорожнение. Если первый поток достаточной объемен, чтобы переполнить двенадцатиперстную кишку, и если содержимое желудка высоко концентрировано, тонкая кишка выплескивает избыток в подвздошную кишку. L-клетки подвздошной кишки стимулируются глюкозой и жиром на выделение ГПП-1.
Этот процесс, нормально протекающий у худых людей, нарушается с развитием ожирения. Нет переполнения, нет выплескивания. Недостаточное стимулирование инсулиновых рецепторов ГПП-1 приводит у восприимчивых людей к развитию сахарного диабета 2 типа. Как тонкокишечное шунтирование, так и желудочное шунтирование предотвращает и излечивает сахарный диабет 2 типа, поскольку позволяет воздействовать на подвздошную кишку глюкозой и жиром, что стимулирует выделение ГПП-1. ГПП-1 стимулирует инсулиновые рецепторы. После первого выплескивания двенадцатиперстная кишка контролирует последующее тонкоструйное переливание. Эти термины введены Бренером и используются при описании процесса выделения ГПП-1.
Когда последующее потребление пищи увеличивает содержимое желудка, происходит повторное «начальное выплескивание» и другая часть желудочного содержимого достигает подвздошной кишки. Ранее ГПП-1 считался тормозящим гормоном, останавливающим эвакуацию пищи из желудка. Учет питательной ценности в двенадцаперстной кишке, рецепторы глюкозы и осморецепторы регулируют последующие переливания содержимого желудка, поддерживая оптимальный уровень впуска калорий в двенадцатиперстную кишку.
В 1945 году я начал хирургическое обучение в университете Миннесоты со специализацией на хирургии желудка. Чарльз Деннис, заместитель председателя по хирургии, рассказал, что он и Лео Риглер, руководитель отделения радиологии, исследовали пациентов с резекцией Биллрота II (модификация Вангенстина).
Они исследовали с помощью рентгеновского излучения порцию стандартной пищи в подвздошной кишке в течение пяти минут. Денис рекомендовал небольшое открытие между желудочным карманом и тонкой кишкой с тем, чтобы замедлить скорость опорожнения кармана. На тот момент основная задача заключалась в том, чтобы избежать демпинг-синдрома. Это известная реакция на жидкости и продукты с высоким содержанием сахаров. Пациенты жаловались на дискомфорт в области живота, слабость, потливость, диарею и даже необходимость полежать после приема пищи. Демпинг-синдром рассматривался как нежелательное осложнение, которого следовало избегать.
Сейчас известно, что мягкая форма демпинг-синдрома, обычно протекающая бессимптомно, наблюдается и у здоровых людей с нормальным весом. Ширра и др. исследовали нормальных стройных людей и продемонстрировали, что существует пороговое значение глюкозы, вливающейся в двенадцатиперстную кишку, после которого уровень ГПП-1 в плазме растет. Когда 400-мл раствор, содержащий 50 г глюкозы, вводится в течение трех часов, концентрация глюкозы, необходимая для стимулирования выработки ГПП-1, в два раза выше, чем требовалось бы, если бы глюкоза была получена через рот в 400 мл жидкости в течение пяти минут. Ширра продемонстрировал, что двенадцатиперстная кишка разбавляет содержимое желудка с тем, чтобы когда оно достигнет тонкой кишки, выплескивания не происходило, но если порог ввода глюкозы в двенадцатиперстную кишку превышен либо благодаря скорости опорожнения желудка, либо в связи с концентрацией глюкозы, это приводит к выплескиванию в тонкую кишку.
Вилсболл и др. доказали, что на выделение ГПП-1 можно воздействовать с помощью размера порции. Увеличение порции пищи повышает количество «первичных выплескиваний». В исследовании сравнивались реакции пациентов с диабетом 2 типа, диабетом 1 типа, нормальным весом и ожирением. Каждый пациент исследовался после приема пищи калорийностью 260 ккал и после приема пищи калорийностью 520 ккал. Измерялись показатели интактного ГПП-1 и общего ГПП-1. Общий ГПП-1 включал неактивную часть. Период полувыведения ГПП-1 составляет 90 секунд. Наивысшие уровни интактного ГПП-1 с ранним резким скачком наблюдались у здоровой группы с нормальным весом.
Больший прием пищи приводил к более высокому росту и более длительному удерживанию этого уровня. Рост уровня ГПП-1 у здоровых людей с ожирением и больных диабетом 1 и 2 типа был меньшим. Наименьший рост после обоих приемов пищи наблюдался у больных сахарным диабетом 2 типа. Эти наблюдения поддерживают теорию ухудшения первичного выплескивания, которое представляет собой контролирующую объем желудка эвакуацию пищи в двенадцатиперстную кишку. Важно отметить, что у здоровых людей с ожирением наблюдается практически такое же ухудшение выделения ГПП-1, как и у больных диабетом 2 типа.
Из других исследований известно, что уровень сывороточного инсулина растет вместе с увеличением веса тела. Диабет диагностируется только тогда, когда поджелудочная железа не может удовлетворить спрос в инсулине. Для лечения нет необходимости в диагнозе «диабет». Необходимо лечить уже ситуацию, когда уровень ГПП-1 не достигает нужных значений, а уровень сывороточного инсулина высок. Хирурги знают, что все пациенты с серьезным ожирением – кандидаты на лечение. Это увеличивает количество кандидатов на лечение диабета 2 типа в США с 23 миллионов до 100 миллионов человек.
Лечение Врачи лечили сахарный диабет 2 типа, воздействуя на подвздошную кишку глюкозой. Операции позволяют обойти этот дуоденально-подвздошный контроль опорожнения желудка, или укоротить путь до подвздошной кишки, и глюкоза на этом отрезке не усваивается. Однако хирургические операции исключают возможность нормального контроля выделения ГПП-1. Наслунд наблюдал очень высокие уровни ГПП-1 в плазме в течение 20 лет после тонкокишечного шунтирования.5 Валверде продемонстрировал, что у страдающих ожирением пациентов, не больных диабетом, после билиопанкератического шунтирования отмечается рост ГПП-1 в плазме через 1 месяц, и дальнейший рост через три и шесть месяцев. Пиковые уровни достигались раньше после приема пищи через три и шесть месяцев. Общее выделение ГПП-1 было значительно выше нормального после этих операций. Непрерывное избыточное стимулирование бета-клеток ГПП-1 может привести к избыточному выделению инсулина даже при нормальных или низких уровнях сахара в крови. Сервис и др. исследовали шестерых пациентов с гиперинсулинемичной гипогликемией, которым требовалась частичная резекция с последующим желудочным шунтированием по Ру. Результаты были сходными. Бантле и др. продемонстрировали успешное лечение трех подобных пациентов с помощью низкоуглеводной диеты. Диетическое лечение необходимо испробовать до принятия решения о резекции.
Лечение с помощью операции шунтирования
Операции шунтирования (тонкокишечного или желудочного) приводят к тому, что поглощенная глюкоза достигает подвздошной кишки и выделяется ГПП-1. ГПП-1 имеет различные эффекты. Это тормозящий гормон, который приводит к сокращению мышцы привратника, останавливая опорожнение желудка и замедляя перистальтику кишечника. Это также инкретин. Он стимулирует выделение инсулина, приводя к тому, что концентрация глюкозы в крови превышает норму. ГПП-1 также стимулирует рост бета-клеток. ГПП-1 блокирует глюкагон, стимулирующий производство глюкозы в печени. Он стимулирует гликогенез в печени и мышцах и липогенез в жировых тканях. ГПП-1 вызывает насыщение, воздействуя на дугообразное ядро гипоталамуса.
Излечение от сахарного диабета 2 типа после желудочного шунтирования привело некоторых врачей к предположению, что за это ответственен гормон передней кишки.16 Однако не было известно гормона, подходящего для поддержки этой гипотезы. В исследованиях Наслунда предоставляются доказательства того, что глюкоза не может достигнуть задней кишки и стимулировать выделение ГПП-1 у пациентов, являющихся кандидатами на кишечное шунтирование.
Отчет Наслунда привел меня к предложению переместить часть подвздошной кишки в положение около двенадцатиперстной кишки для лечения сахарного диабета 2 типа без шунтирования верхнего пищеварительного тракта.17 Я не поощряю применять перемещение подвздошной кишки у людей до проведения дополнительных исследований на животных. Страдер выполнил перемещение подвздошной у крыс и продемонстрировал, что это повышает выделение ГПП-1, уменьшает потребление пищи и снижает массу тела по сравнению с контрольными имитациями операции.18 Страдер также доказал, что у крыс с перенесенной подвздошной кишкой концентрация глюкозы в плазме после одинаковой дозы внутрибрюшного инсулина снижается больше, чем у контрольных животных. Это демонстрирует, что перемещение подвздошной кишки повышает выделение ГПП-1 и улучшает функции инсулиновых рецепторов.
Дуоденально-еюнальное рукавное шунтирование
Дуоденально-еюнальное рукавное шунтирование было проведено у четырех пациентов для устранения необходимости в лекарствах от диабета 2 типа. При этой операции 60-сантиметровая пластиковая прокладка закрепляется в средней части двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что содержимое желудка обходит регулирующие глюкозу клетки и осморецепторы в двенадцатиперстной кишке и поступает в двенадцатиперстную кишку без разбавления для изотоничности или оптимальной концентрации глюкозы. Содержимое желудка проходит через двенадцатиперстную кишку в кармане, в то время как желчь и поджелудочный сок проходят через двенадцатиперстную кишку между рукавом и стенкой кишки. Потеря веса у 10 пациентов через 12 недель составила 23,6%. Слив – процедура временного дуоденального шунтирования. Скорость улучшения состояния у четырех больных диабетом 2 типа, не связанная с изменениями веса, сходна с той, что наблюдалась после ЖШ. Измерения ГПП-1 в плазме не проводились, но были предоставлены дополнительные доказательства в пользу гипотезы задней кишки: любая процедура, которая воздействует на подвздошную кишку глюкозой, стимулирует выделение ГПП-1.
Изменение сокращаемости желудка
Если дефект, вызывающий диабет 2 типа, заключается в отсутствии достаточно сильного первичного выплескивания для перетекания содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, тогда стимулирование антрального отдела желудка для усиления опорожнения должно быть эффективным способом лечения диабета 2 типа. Было доказано, что модулятор сокращаемости желудка (Tantalus Gastric Contractility Modulator) вызывает ранний отклик желудка как при наполнении пищей. Также было отмечено, что это улучшает состояние при диабете. Необходимы измерения уровня ГПП-1 в плазме.
Желудочное шунтирование по Ру
В настоящее время ЖШ является стандартом лечения серьезного ожирения. Оно помогает излечивать диабет 2 типа, если только бета-клетки не были истощены, в этом случае также имеется в наличии диабет 1 типа. В идеале ожирение должно быть устранено до того, как бета-клетки истощатся. Вероятно, многие пациенты с недавно диагностированным диабетом 2 типа и с ИМТ выше 35 могут быть успешно излечены с помощью эксендина-4, хотя еще требуются дополнительные подтверждения эффективности. Существуют и другие аналоги ГПП-1, которые могут быть использованы. Если лечение аналогами ГПП-1 безуспешно, может быть показана хирургическая операция. С 1971 года я предпочитаю использовать рестриктивные операции, когда это возможно, из-за осложнений шунтирования.
Несмотря на то, что диабет 2 типа обычно излечивается с помощью шунтирования, нормальный контроль выделения ГПП-1 отсутствует. Лекарственное лечение можно прекратить или продолжить по необходимости. Если гиперинсуленимичная гипоглекимия окажется частым осложнением либо шунтирования, либо медицинского лечения, может быть полезнее назначение аналогов ГПП-1 курсами, с поддержкой нормальных регуляторных механизмов в перерывах. Определение оптимальных схем лечения может потребовать значительных усилий и длительных исследований. Хирурги, специализирующиеся на метаболическом ожирении, и эндокринологи могут получить пользу от своих пациентов, активно сотрудничая с ними при проведении подобных клинических исследований.
Также существует насущная необходимость в снижении общей стоимости лечения ожирения и его осложнений, поскольку заболевание продолжает распространяться. Сегодня мы должны вылечить от ожирения 100 миллионов человек в США, количество больных и серьезность заболевания растет. Я предлагаю фармацевтам предоставить нам глюкозу, покрытую оболочкой, которая будет освобождаться в подвздошной кишке. Это может заместить шунтирование для многих пациентов с ИМТ выше или равным 30. Профилактика ожирения остается наиболее важной целью. Люди должны вернуться к более активному и менее сладкому образу жизни.
Сахарный диабет второго типа, также называемый инсулинонезависимым диабетом, чаще всего возникает в зрелом возрасте. В большинстве случаев его развитие происходит на фоне ожирения. Согласно статистическим данным во всем мире этим типом сахарного диабета более порядка 150 миллионов людей.
Среди тех, чей возраст превышает 65 лет, данным диабетом заболевает каждый двенадцатый. Причем в этой статистике учитываются лишь те люди, которые состоят на учете у эндокринолога и знают о своем диагнозе. Лечение заболевания является весьма дорогостоящим. В крупную сумму обойдется также устранение различных осложнений, вызванных диабетом.
Из-за диабета может развиваться нефропатия, перерастающая в почечную недостаточность, полинейропатия – поражение нервной системы. Диабет также часто сопровождается атеросклеротическим поражением сосудов. Также возможен синдром диабетической стопы, который может стать причиной ампутации конечностей. Стремительное развитие атеросклероза является причиной возникновения сердечно-сосудистых болезней, например, инсульта. А эти заболевания считаются основными причинами смертности.
В настоящее время люди с сахарным диабетом могут использовать различные диетические продукты. Также они могут пройти специальный обучающий курс. Эффективность данного метода достаточно высока. Однако результаты могут быть достигнуты только при строгом соблюдении всех предписаний эндокринолога. Сахарный диабет второго типа можно остановить лишь с помощью радикального изменения образа жизни, включая особенности поведения и питания. Эндокринолог должен указать пациенту, какие продукты он может использовать, а каких следует избегать. Среди главных рекомендаций обычно предписывается снижение веса. Однако для пациентов бывает крайне сложно отказаться от привычного образа жизни до конца своих дней. Между тем, любое нарушение диеты неизбежно приводит к различным осложнениям, из-за повышения сахара в крови. Кроме того, стоит учитывать, что с необходимостью начать заниматься спортом и полностью менять уклад жизни больные сталкиваются в возрасте 40-60 лет. Поэтому вполне естественно, что большинство современных людей не способно придерживаться предписаний эндокринологов.
Наличие диабета второго типа часто вынуждается регулярно принимать специальные препараты, снижающие концентрацию сахара в крови. Однако во многих случаях подобное лечение является малоэффективным. Проведение анализа на количество глюкозы позволяет легко установить, является ли её концентрация в крови нормальной. Если норма была превышена, то лечение не приносит результатов. Поэтому при обнаружении высокого уровня глюкозы рекомендуется как можно скорее обратиться к эндокринологу, который назначит проведение новых лечебных мероприятий.
Основной целью хирургических операций является уменьшение массы тела. Эффект этих процедур хорошо заметен, поскольку развитие диабета часто происходит под влиянием увеличения веса. В большинстве случаев диабетом второго типа страдают люди с различными видами ожирения.
Есть различные ситуации, в которых рекомендуется обращаться за помощью к хирургам. Например, если вам был поставлен диагноз сахарный диабет второго типа, а вес тела превышает норму примерно на 40-50 кг. Проведение операции позволит уменьшить вес, а также даст возможность избежать необходимости приема сахароснижающих лекарств и соблюдения сложных диет. Кроме того, по мере снижения веса будут решены и многие другие проблемы, связанные с диабетом и ожирением. В их числе можно упомянуть дыхательную недостаточность, заболевания позвоночника, артериальную гипертонию. Кроме того, обращение к хирургу рекомендуется в тех случаях, когда использование медикаментозных или консервативных методов не дало результатов. Это означает, что сам пациент не способен отказаться от прежнего образа жизни, следовать диете и выполнять физические упражнения. Помощь хирурга будет необходима тем людям, у которых помимо диабета также обнаружено повышенное содержание холестерина. Подобное сочетание легко может стать причиной различных сердечно-сосудистых болезней. Проведение хирургических операций позволит оптимизировать углеводный обмен, уменьшить концентрацию холестерина в крови.
Первые результаты проведенной операции будут видны уже спустя неделю. Причина этого заключается в низкокалорийной диете, на которую придется перейти пациенту по завершению операции. Кроме того, потребление жира в данный период значительно снижается, а потому и уровень глюкозы уменьшается. Операции шунтирования желудка (1), мини-гастрошунтирования (2) и билиопанкреатического шунтирования (3) не позволяют сигналам поступать к поджелудочной железе. Соответственно, железа перестанет работать в режиме перегрузки. В дальнейшем вес уменьшается, в результате чего происходит понижение инсулинорезистентности. Данное состояние является основной причиной развития диабета. В результате осуществления хирургических операций оказывается воздействие сразу на разные механизмы, способствующие развитию диабета второго типа.
Американскими учеными было проведено исследование, которое показало, что проведение шунтирования способствует ремиссии у большинства больных сахарным диабетом. Стоит отметить, что при устойчивой ремиссии нет потребности в дополнительном лечении, связанным со снижением уровня глюкозы. У пациентов просто нет нужды в том, чтобы принимать различные сахароснижающие лекарства. В тоже время особых запретов на употребление различных продуктов питания у них нет. В период восстановления после операции для того, чтобы насытиться, больному достаточно небольшого количества пищи. Это связано с уменьшением объема желудка, а также с тем, что продукты питания быстро попадают в подвздошную кишку. Соответственно, насыщение происходит раньше. Также всасывание пищи в тонкой кишке происходит на более коротком участке.
В настоящее время осуществление операций происходит за счет лапароскопического доступа. То есть производится несколько небольших проколов. Поскольку большие разрезы отсутствуют, то раны у пациентов заживают значительно быстрее. Их обследование происходит амбулаторно, а в стационар они прибывают лишь перед самой операцией. Во время процедуры пациенты пребывают под общим наркозом. Спустя час после её проведения больные могут свободно ходить. В стационаре им достаточно находиться не более семи дней. Хотя хирургические операции могут быть рискованными, последствия осложнений при диабете могут быть гораздо более серьезными. Данные операции весьма сложны, но если их не провести, то результатом могут стать слепота, инсульт, а также инфаркт и другие осложнения. Хирургическое вмешательство противопоказано, если у пациентов присутствуют необратимые изменения одного или нескольких важных органов, например, сердца или почек. Больные с воспалением желудка или кишечника должны пройти обязательную непродолжительную подготовку к операции.
Весьма эффективной процедурой при лечении ожирения является гастрошунтирование. Она также будет полезна при сахарном диабете второй степени. Поэтому многие хирурги неоднократно поднимали вопрос об осуществлении такой операции для больных сахарным диабетом, которые не страдают ожирением. Однако, в России проведение шунтирования для лечения сахарного диабета почти не практикуется. Поэтому этой процедуры нет в программе госгарантий. Пациенты вынуждены самостоятельно оплачивать стоимость операций. Между тем, в будущем хирургические методы, возможно, станут новым витком в развитии методов борьбы с сахарным диабетом второго типа.
В 2011 году Международная Федерация Диабета сделала заявление, в котором сообщалось об их поддержке хирургических операций как средства лечения сахарного диабета. Несколько десятков экспертов подписали данное заявление. Они указали, что подобные операции следует проводить значительно чаще, чем это делается в настоящий момент. Это позволит исключить вероятность развития различных осложнений диабета. Также организация представила список практических рекомендаций по лечению диабета путем хирургического вмешательства:
- 1.1. Диабет второго типа и ожирение это хронические заболевания, связанные с метаболическими расстройствами, приводящими к увеличению риска смертельного исхода.
- 1.2. Такие заболевания как диабет и ожирение широко распространены во многих странах мира и потому могут считаться глобальной проблемой. Поэтому им должно уделяться особое внимание национальных систем здравоохранения и правительств.
- 1.3. Предотвращение распространения таких заболеваний возможно только при работе над данными проблемами на популяционном уровне. Кроме того, все пациенты, страдающие от диабета второго типа должны получить качественное лечение.
- 1.4. Увеличение количества больных диабетом должно стать знаком для поставщиков медицинских услуг. Пациенты должны получать наиболее эффективные средства для борьбы с болезнью, из существующих на данный день.
- 1.5. Лечение должно осуществляться с применением не только таких подходов как медицинский и поведенческий. Хирургические процедуры на ЖКТ также являются эффективным вариантом лечения людей, больных диабетом и страдающих от ожирения. Использование хирургического вмешательства позволяет оптимизировать уровень глюкозы. Кроме того, потребность в приеме лекарственных средств либо уменьшается, либо полностью исчезает. Поэтому потенциал операций как эффективного метода лечения диабета весьма высок.
- 1.6. При помощи бариатрической хирургии можно лечить людей, которые не смогли вылечиться после применения лекарств. Часто у них также присутствуют различные сопутствующие заболевания.
- 1.7. Для больных с диабетом второго типа и ИМТ от 35 и выше, хирургическое вмешательство будет вполне приемлемым вариантом.
- 1.8. Если ИМТ у пациентов составляет 30-35, а выбранная терапия не позволяет контролировать развитие диабета, то хирургическое лечение может рассматриваться для них в качестве удобной альтернативы.
- 1.9. В отношении коренных азиатов и представителей других этносов, которые относятся к группе повышенного риска, точка принятия решения может быть изменена на 2.5 кг/м2 в меньшую сторону.
- 1.10. Тяжелое ожирение представляет собой хроническое заболевание высокой сложности. Помимо общественных предупреждений, которые рассказывают об особенностях тяжелого ожирения, пациентам должны предоставляться эффективные и доступные способы лечения.
- 1.11. Возможна разработка стратегий, согласно которым доступ к хирургическому лечению получат те, кто в нем больше всего нуждается.
- 1.12. Собранные сведения указывают на то, что для больных с ожирением хирургические операции являются экономически эффективными.
- 1.13. Осуществление хирургического вмешательства для пациентов с диабетом второго типа должно проходить в соответствии с принятыми стандартами, как национальными, так и международными. Поэтому до вмешательства должна быть проведена профессиональная оценка состояния пациента, его обучение. Также необходима разработка национальных стандартов конкретно для бариатрической хирургии в тех случаях, когда речь идет о пациентах с диабетом второго типа и ИМТ от 35 и выше.
- 1.14. Операции бариатрической хирургии отличаются низким уровнем смертности. Данная статистика схожа с результатами операций на желчном пузыре.
- 1.15. Польза бариатрической операции для людей с диабетом второго типа включает в себя также уменьшение вероятности летального исхода от различных причин.
- 1.16. Необходимо создание реестра лиц, в который войдут пациенты после бариатрического вмешательства. Это необходимо для организации эффективного ухода за ними и качественного мониторинга последствий проведенных операций.
По данным исследователей из университетской больницы г. Орхус (Дания) три четверти пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, испытали ремиссию своего заболевания в течение одного года после проведения шунтирования желудка.
В исследовании, проведенном доктором Лене Р. Мэдсеном, профессором Бьёрном Рихельсеном и его коллегами, изучалось влияние этой операции на пациентов, страдающих ожирением (ИМТ> 35), а также сахарным диабетом 2 типа, в реальных условиях.
Статья «Влияние шунтирования желудка на достижение ремиссии сахарного диабета 2 типа и на возникновение осложнений у пациентов, страдающих диабетом: объединенное исследование с участием населения Дании» было опубликовано в «Диабетологии» — издании Европейской Ассоциации по исследованию сахарного диабета.
За последние 20-30 лет бариатрия стала распространенным методом лечения ожирения у пациентов как с сахарным диабетом, так и без него. До недавнего времени шунтирование желудка считалось предпочтительным методом, особенно для людей, страдающих как ожирением, так и сахарным диабетом 2 типа, и клинические испытания доказали достижение кратковременной ремиссии сахарного диабета примерно у 75-90% пациентов.
Факторы большей вероятности достижения успеха включают в себя более молодой возраст, меньший уровень гликированного гемоглобина (HbA1c — показатель более низкого уровня глюкозы и, следовательно, контроля уровня сахара в крови), меньшую продолжительность и степень тяжести сахарного диабета, а также мужской пол пациентов. Недавние результаты долгосрочного наблюдения пациентов также выявили значительный риск повторного появления заболевания после начального периода ремиссии.
В этом исследовании был проанализирован эффект шунтирования желудка на достижение ремиссии сахарного диабета и факторы, определяющие его появление, а также вероятность возникновения рецидива. Также изучался риск хирургических осложнений и частота появления микро- и макрососудистых осложнений.
Ученые рассмотрели выборку из 1111 человек, страдающих сахарным диабетом 2 типа и прошедших шунтирование желудка в больницах Северной Дании с 2006 по 2015 год, и сравнили их с выборкой из 1074 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые не были прооперированы. Достижение ремиссии сахарного диабета сопровождалось отсутствием употребления сахароснижающих препаратов наряду с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 8 ммоль / моль ( Поделиться:
Становится все более очевидным, что бариатрические операции (операции направленные на снижение избыточной массы тела), эффективно лечат сахарный диабет 2 типа, развившийся в зрелом возрасте на фоне ожирения.
Очень часто похудение после бариатрии приводит либо к полной ремиссии, либо к значительному улучшению течения сахарного диабета 2 типа и других серьезных заболеваний, угрожающих жизни.
Более 90% пациентов с диабетом 2 типа достигают нормального уровня сахара в крови после выполнения им операции шунтирования желудка.
Кроме того, исследования показывают, что улучшение чувствительности клеток к инсулину и секреции инсулина после шунтирующих операций на желудке происходит независимо от снижения веса. Скорее всего, в данном процессе принимает участие изменение выработки гормонов желудочно-кишечного тракта.
Было отмечено, что у многих пациентов с сахарным диабетом 2 типа полная ремиссия заболевания достигается в течение нескольких дней после операции, задолго до появления первых признаков похудения. В связи с этим возникло новое предположение, что бариатрическая хирургия также подходит для лечения пациентов с диабетом, протекающим на фоне нормального или слегка избыточного веса тела.
Операция шунтирования желудка и другие бариатрические операции становятся важным оружием в борьбе с эпидемией диабета 2 типа.
В то же время бариатрические хирургические методики все более и более отработаны и безопасны. По данным Управления по оценке качества медицинского обслуживания США, летальность, связанная с проведением бариатрических операций потрясающим образом сократилась на целых 78,7%. Если в 1998 г. данный показатель составлял 0,89%, то к 2004 г. он сократился до 0,19%.
Международная Федерация Диабета (International Diabetes Federation — IDF) заявила о своей новой позиции в поддержку Бариатрической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа New York, USA 28 Марта 2011.
В заявлении 20 ведущих экспертов IDF говорится о том, что Бариатрические операции рекомендовано использовать в лечении диабета.
Начинать лечение сахарного диабета хирургическими методами необходимо раньше, чем это принято сейчас, для предотвращения серьезных осложнений заболевания.
Профессор Феденко В.В. — бариатрический хирург, дмн рассказывает о собственном опыте лечения диабета 2 типа после желудочного шунтирования.
С недавнего времени доктора и все медицинское сообщество в деталях обсуждают эффект, который желудочное шунтирование оказывает на лечение диабета 2-го типа. В то же время, все большее количество докторов и пациентов заинтересованы в этом процессе.
Операция желудочного шунтирования — это эффективная процедура для избавления от лишнего веса для пациентов с патологическим ожирением. Эта процедура ограничивает принятие пищи и снижает потребление калорий посредством уменьшения размера желудка, и изменяет движение пищи в двенадцатиперстной кишке. Хотя потеря веса как результат уже может работать против диабета, эндокринологи отмечают улучшение анализов на сахар в крови и значительные симптомы улучшения задолго до того, как пациент начинает терять вес. В течение 6 лет после операции 62% пациентов отмечают ремиссию диабета 2-го типа.
Как же снижение веса идёт на пользу пациентам со 2-ым типом диабета? Пока не существует определенных ответов на этот вопрос, но доктора продолжают свои исследования. Например, недавнее исследование более чем 600 пациентов показало что 78% людей избавились от диабета после этой операции.
Пока что операция по желудочному шунтированию доказала, что она намного более эффективна, чем операции, которые только “затягивают” желудок. Хотя уровень глюкозы в крови скорее всего уменьшится при любом способе потери веса, улучшение после желудочного шунтирования происходит на удивление быстро. Возможно, это связано с перестроенной анатомией организма, но учёные не уверены происходит ли это из-за гормона ГПП-1, который подавляет агент, стимулирующий появление высокого уровня глюкозы в крови, или из-за снижения потребления калорий.
Доктора, работающие под началом двух Американских Диабетических Ассоциаций, выяснили возможные причины того, почему операции по потере веса могут помочь уменьшению проявления диабета 2-го типа. В предыдущем исследовании учёные обнаружили, что улучшение циркуляции определенного вида аминокислот (участвующих в образовании протеина) связаны с резистентностью инсулина и с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В более поздних исследованиях учёные отметили, что у пациентов, прошедших операцию по избавлению от лишнего веса, существенно снизился уровень этих аминокислот в организме.
Исследование проводилось с участием 21 человека, страдающих от ожирения, которым был поставлен диагноз диабет 2-го типа; 10 из них сделали операцию по потере веса, в то время как другим была предложена диета, разрешающая потреблять 1,000-калорий в день. Все люди потеряли одинаковое количество лишнего веса, но у тех, которые были на диете, это заняло на 1 месяц дольше и уровень аминокислот был выше, чем у людей которым была проведена операция. Было отмечено значительное снижение сахара в крови и представлялось возможным отменить медикаменты для лечения диабета в течение месяца после операции, тогда как нескольким людям сидящим на диете, все ещё требовались лекарства, несмотря на потерю того же количества лишнего веса.
В своих будущих исследованиях учёные планируют сконцентрироваться на изучении влияния аминокислот. Они настроены достаточно оптимистично, поскольку результаты предыдущих исследований могут вести к прогрессу в новых способах лечении диабета, которые будут также эффективны как и операция по потере лишнего веса. Это особенно важно, поскольку некоторым пациентам со 2-ым типом диабета невозможно провести операцию для потери веса. В Европе такие операции предлагаются только людям с индексом массы тела (ИМТ) по-крайней мере 30. Американская Диабетическая Ассоциация в настоящее время предписывает такие операции пациентам со 2-ым типом диабета с индексом массы тела (ИМТ) только в 35.
Хотя проверенным способом для лечения диабета является диета, спортивные упражнения и специальные медикаменты, операция для снижения веса может быть прекрасным способом для людей, страдающих одновременно и 2-ым типом диабета, и ожирением.
Birzelio 23-iosios str. 4, Kaunas, Литва
+44 203 769 3484
+370 652 68665
I — V 9:00 — 18:00 (GMT +2)
Если меня спрашивают: «Какую бы операцию вы бы в первую очередь могли порекомендовать для нормализации сахара крови и снижения веса?» — первая операция, о которой я думаю – Шунтирование желудка. И в этом меня поддерживают большинство мировых хирургов, занимающиеся данной проблемой.
Шунтирование желудка — операция №1 в мире при хирургическом лечении сахарного диабета 2 типа. Ежегодно в мире выполняется около 150000 подобных операций.
Операция шунтирования желудка является наиболее часто выполняемых мной операций. На сегодняшний день я имею один из наибольших опытов выполнения этой операций в России. На сегодняшний день уже выполнено свыше 350 успешных операций. Опыт наблюдения за первыми пациентами превысил 10 лет. Мы и Наши пациенты довольны результатами, что позволяет мне уверенно продолжать начатую работу.
Что же такое шунтирование желудка?
В месте перехода пищевода в желудок формируется «малый желудочек», который напрямую соединяется с тонкой кишкой, остальной желудок выключается из процесса пищеварения.
Для чего выполняется такая перестройка?
Желудок как резиновый шарик при наполнении может вместить 2-3 литра пищи. Природа позаботилась о человеке, ведь раньше, много тысячелетей назад, в голодные времена большой резервуар в виде желудка был необходим, ведь человек не знал когда он поест в следующий раз. Сегодня доступ к продуктам питания открыт постоянно – и резервуарная функция желудка потеряла свою необходимость. С помощью шунтирования желудка мы слегка обманываем природу. Формируем новую анатомию желудочно-кишечного тракта, актуальную для нашего времени. При этом все органы остаются на местах.
Количество потребляемой пищи уменьшается, а быстрое попадание ее в тонкую кишку вызывает выраженное чувство насыщения и полное равнодушие к еде. При этом также запускается мощный гормональный механизм, способствующий нормализации сахара крови. Наши пациенты так образно описывают это чувство: «Раньше что бы наесться я съедал 30 пельменей, сегодня такое же чувство я испытываю от 5». Уменьшается количество принимаемой пищи, снижается вес.
За счет чего удается добиться нормализации сахара крови, удаления чувства голода и снижения массы тела?
Надо честно признать, что на сегодняшний день известны не все механизмы которые дают столь необходимый нам результат. Исследовательская работа продолжается во всем мире и в ближайшее время, я надеюсь, мы найдем ответы на все нерешенные вопросы. Но факт остается фактом – операция шунтирование желудка работает.
На сегодняшний день известны 2 основных механизма нормализующие сахар крови:
1. Основную роль в эффективности операции шунтирования желудка при сахарном диабете отводится гормонам которые вырабатывает тонкая кишка – так называемым инкретинам и гормонам вырабатываемым двенадцатиперстной кишкой анти-инкретинам
Икретины именно те гормоны которые способствуют повышению чувствительность тканей к инсулину, а значит лучшей усвояемости глюкозы находящейся в крови, и нормализации ее количества. После шунтирования желудка пища во время еды очень быстро попадает в тонкую кишку стимулируя выработку этих гормонов и повышая их концентрацию в крови. Поскольку пища не попадает в двенадцатиперстную кишку количество анти-инкретинов уменьшается, а это одни из основных гормонов повышающих сахар крови.
Этот механизм начинает работать сразу после операции. Именно поэтому снижение сахара крови наступает практически саразу, еще до того как произойдет снижение массы тела.
Именно работа этого механизма и делает шунтирование желудка столь эффективной в лечении сахарного диабета 2 типа.
2. Снижение и нормализация веса также играет значимую роль в контроле за сахаром. Ведь мы знаем, что ожирение в подавляющем числе случаев является пусковым механизмом развития сахарного диабета. Снижение веса повышает чувствительность и восприимчивость организма к своему инсулину и инсулин начинает работать, снижая и нормализую сахар в крови.
Достоинства операции
- Мы ожидаем значительное и устойчивое снижение массы тела, которое составляет в среднем 65-75% от исходного избытка массы тела. У многих пациентов этот показатель превышает указанные цифры, и часто масса тела приближается к идеальным показателям.
- Эффективное воздействие на сахарный диабете 2 типа. Вероятнее всего, уже вскоре после гастрошунтирования Вы не будет нуждаться в каких-либо сахароснижающих препаратах.
- Положительное воздействие на течение других серьезных заболеваний, зависящих от сахарного диабета 2 типа и избыточной массы тела (артериальная гиперония, дыхательная недостаточность, бронхиальная астма, изжоги, заболеваний позвоночника и суставов).
- На сегодняшний день мы можем выполнить вам операцию по абсолютно доступной цене — 105 тысяч рублей .
Как выполняется операция?
Операция выполняется под общим обезболиванием. Для выполнения операции мы выполняем разрез длиной 8-10 см, с последующим наложением косметического шва. Длительность операции 1-1,5 часа. Сразу после операции Вы некоторое время находитесь в палате интенсивной терапии под присмотром анестезиолога, после того как Вы полностью проснулись, примерно, через 2-3 часа Вы возвращаетесь в свою палату. В первый день Вам разрешается двигаться в постели, поворачиваться, присаживаться. Встаем с постели в день операции! Пить разрешается через сутки после операции. В среднем Вы находитесь в клинике 3-4 дня.
Возможные побочные эффекты и осложнения
Значительное большинство пациентов переносят операцию хорошо, однако как и при любой операции возможны побочные эффекты и осложнения.
Имеется очень небольшая вероятность осложнений в зоне операции, кровотечение, образование тромбов в сосудах, развитие легочных осложнений (пневмонии). С целью избежать подобных осложнений выполняется необходимый комплекс профилактики.
Поскольку в ходе операции сшиваются органы желудочно-кишечного тракта, имеется небольшая вероятность несостоятельности швов, что может потребовать хирургической ревизии под общим обезболиванием. Вероятность подобного состояния крайне мала, поскольку в своей работе мы используем высококачественные, дорогостоящие сшивающие аппараты и шовный материал последнего поколения. В последнее время мы применяем специальный дорогостоящий медицинский клей, с помощью которого проклеиваются все «слабые» места. Применение этого клея позволяет практически исключить возникновение несостоятельности.
В отдаленные сроки после операции возможны следующие побочные эффекты:
— развитие язвы в зоне соединения желудка с тонкой кишкой. Вероятность такого состояния составляет 1-3%, причем она значительно выше у курящих пациентов. (Хороший повод бросить курить).
— поскольку вместе с лишними калориями частично не всасываются необходимые микроэлементы, белок, могут наблюдаться признаки недостатка нужных микроэлементов, витаминов. Чаще всего это происходит у пациентов отказывающихся принимать необходимые пищевые добавки.
Дополнительные препараты после операии
После операции шунтирования желудка необходимо систематически в течение всей жизни принимать:
- Поливитамины
- Препараты кальция в суточной дозе 1000 мг
- Препараты железа в дозе 325 мг
Мини-шунтирование желудка – операция для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Распространение сахарного диабета 2 типа растет с пугающей скоростью. Коварный враг подкрадывается незаметно, и вот однажды, сделав анализ крови, Вы узнаете, что ваш сахар значительно превышает норму.
И вот теперь помимо лишнего веса, а сахарный диабет 2 типа возникает как правило у пациентов с избыточной массой тела, перед Вами стоит еще более сложная проблема снижения и удержания сахара крови в пределах нормы.
Эндокринологи хорошо знают, какими методами этого можно достичь. Уже при первой консультации доктор посоветует Вам снизить вес, посоветует придерживаться строгой диеты, назначит сахароснижающие препараты.
Но если смотреть правде в лицо в подавляющем количестве случаев добиться ощутимых результатов очень сложно. Не смотря на все Ваши усилия, диабет прогрессирует, удерживать нормальный сахар становится все сложнее, появляется необходимость в назначении инсулина.
Но даже, несмотря на это через несколько лет после первого повышения сахара начинают проявлять себя осложнения диабета. Да это происходит очень медленно и почти незаметно. Этим и коварен сахарный диабет.
Но не все так безнадежно! Бариатрические операции (шунтирование желудка, продольная резекция) доказали свою эффективность в борьбе не только с лишним весом но и более страшным врагом – сахарным диабетом 2 типа.
Нормализация сахара и даже обратное развитие осложнений сахарного диабета – обычное явление после операции. Здесь самое главное не упустить время. Со временем организм теряет возможность вырабатывать свой собственный инсулин. Обычно для этого достаточно 5-10 лет. В этой ситуации операция не даст столь блестящего результата, а лишь позволит Вам лишь лучше контролировать диабет.
Несколько слов о стереотипах в лечении сахарного диабета 2 типа.
Сахарный диабет неизлечим (звучит как приговор).
Это утверждение не соответствует действительности. В 9 случаях из 10 удается нормализовать сахар и сохранять эти цифры всю жизнь с помощью операции шунтирования желудка или мини-шунтирования.
При сахарном диабете любая операция сопровождается большим количеством осложнений.
С этим утверждением можно согласиться лишь частично. Действительно если сахар значительно превышает норму, риск есть. Если сахар крови, на момент операции, меньше 8 послеоперационный период проходит абсолютно обычно.
Какая операция самая эффективная при диабете? – Ответ однозначный, это шунтирование желудка.
Если ваш вес значительно превышает норму и Вы решили одновременно убить двух зайцев, значительно снизить вес и попрощаться с диабетом. Выбор однозначный – шунтирование желудка.
Для пациентов с сахарным диабетом и незначительным избытком веса мы можем предложить операцию – мини-шунтирования желудка.
Это операция в последнее время находит все больше сторонников во всем мире. Она сохраняет все преимущества обычного шунтирования желудка, при это снижение веса не столь выраженное.
Она несколько легче в исполнении, что также имеет значение.
Почему же происходит нормализация сахара в крови после операции?
Все дело в гормонах, которые образуются в кишечнике. Эти волшебные гормоны называются инкретины. Они обладают возможностью регулировать выработку инсулина. Большое значение имеет и снижение веса после операции.
Пища быстро попадает в кишечник минуя желудок. В кишечнике пища начинает стимулировать выработку инкретинов, которые в свою очередь координируют работу инсулина и глюкагона, основных гормонов регулирующих уровень сахара крови.
Когда стоит выбирать мини-шунтирование желудка?
— Если Ваш вес незначительно превышает норму
— Сахар крови не поддается контролю
Мы предлагаем выполнить операцию мини-шунтирования желудка в нашей клинике.
Операция выполняется через небольшой разрез (до 8 см), хорошо переносится, пациенты поднимаются и начинаю ходить в день операции, срок нахождения в клинике 4-6 дней.
Какой результат и когда мы ожидаем получить после операции мини-шунтирования?
У 9 из 10 пациентов сахар нормализуется практически сразу после операции и остается стабильным на протяжении всей жизни.
Почему результат не стопроцентный? Во-первых в медицине ничего не бывает стопроцентным и мы не даем пустых обещаний. А если серьезно по статистике именно 1 пациент из 10 переходит черту и упускает время когда организм еще способен вырабатывать свой инсулин. Если нет своего инсулина операция поможет лишь лучше контролировать сахар с помощью инъекций инсулина.
Это еще один аргумент сделать операцию шунтирования желудка вовремя.