К основным понятиям самоконтроля при сахарном диабете 1 типа относятся:
- самостоятельно измеряемые показатели глюкозы крови,
- гликированный гемоглобин,
- анализ крови и/или мочи на определение уровня кетонов.
Цель самоконтроля — достичь показателей, максимально приближенных к значениям беременных женщин без диабета.
В течение I триместра беременности достижение целевых показателей самоконтроля снижает риск врожденных пороков развития плода и невынашивания, а во II и III триместрах беременности — снижает риск рождения крупного малыша, а также все неблагоприятные риски беременности и родов в целом.
ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ
Ежедневное измерение глюкозы крови – главный и обязательный инструмент контроля сахарного диабета.
При сахарном диабете 1 типа частота измерений очень важна. Невозможно хорошо контролировать диабет, измеряя сахар 3 раза в сутки, потому что мы не видим полной информации об уровне глюкозы в течение дня. Если вы задумываетесь о своем здоровье, о здоровье будущего малыша, измерять глюкозу крови надо часто – как минимум, 6 раз в сутки. Мы должны знать сахар крови натощак, перед едой (а как иначе рассчитать дозу инсулина на еду?), после еды, перед сном, при необходимости – в ночное время. Это минимум, не учитывающий дополнительных измерений, например, на случай гипогликемии или физической нагрузки.
Все полученные значения глюкозы крови необходимо фиксировать в дневнике. Запишите также количество съеденных углеводов, введенный инсулин, физическую нагрузку, а также эпизоды гипогликемий или просто плохого самочувствия. При необходимости, если нет уверенности в правильном подсчете углеводов, также ведется пищевой дневник.
Дневник может быть в электронном виде, в виде приложения или просто записей в блокноте. Как вам удобнее. Главное, чтобы и вы, и ваш врач могли получить оттуда всю необходимую информацию. Дневник позволяет оценить время, необходимое для планирования беременности, и возможные проблемы во время будущего интересного положения. Например, по количеству гипогликемий за прошедший год можно судить о возможном их количестве в период беременности. Помните о том, что ведение дневника при беременности обязательно! Ведь в этот период времени углеводные коэффициенты, коэффициенты чувствительности, дозы инсулина постоянно меняются.
- Особенности при измерении глюкозы крови
Обычно сахар крови после еды измеряется через 2 часа. Однако при употреблении сложных углеводов наибольший скачок глюкозы в крови происходит в среднем через 1 час после еды. Для снижения всех неблагоприятных рисков беременности и родов нам важно знать, каков был этот скачок, и стремиться к целевой глюкозе крови именно в этот промежуток времени. Вот почему в период беременности и ее планирования рекомендуется измерять глюкозу крови через 1 час после еды.
- Рекомендуемые значения глюкозы крови при планировании беременности
Целевые для вас значения глюкозы крови устанавливаются индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемые параметры устанавливаются выше принятого обычно.
При планировании беременности:
— контроль глюкозы крови минимум 6 раз в сутки;
— ведение дневника самоконтроля;
— оценка уровня глюкозы крови через 1 час после еды;
— целевой уровень глюкозы крови устанавливается индивидуально эндокринологом.
ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН (HbA1c)
- Что такое гликированный гемоглобин?
Гликированный гемоглобин (HbA1c) — это белок красных клеток крови (эритроцитов), разносящих кислород из легких по всему организму, к которому в крови присоединяется глюкоза, «гликируя» его. Эритроциты в среднем живут 90-120 дней, поэтому гликированный гемоглобин показывает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца. Однако, так как это значение является средним, необходимо обязательно учитывать показатели глюкозы крови. Например, иметь целевой HbA1c 6% можно и при очень большом разбросе глюкозы крови, что никак не будет свидетельствовать о хорошем контроле вашего диабета.
- Особенности HbA1c при планировании беременности
Любое состояние, приводящее к изменению продолжительности жизни эритроцитов, отразится на значении гликированного гемоглобина. Например, анемия из-за влияния на скорость обновления эритроцитов может приводить к снижению гликированного гемоглобина.
Во время нормальной беременности красные кровяные клетки (эритроциты) быстрее обновляются, другими словами, продолжительность их жизни уменьшается. При этом сокращается время, в течение которого эритроцит подвергается воздействию глюкозы, то есть процессу гликирования. Таким образом, уровень гликированного гемоглобина во время беременности оказывается заниженным. Именно поэтому, например, Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA) рекомендует при планировании беременности достигать HbA1c 7%, а при беременности — уже 6% (при условии достижения такого гликированного гемоглобина без увеличения количества гипогликемий).
Учитывая эти особенности обновления эритроцитов при беременности, HbA1c рекомендуется измерять чаще (1 раз в 4 недели)
ВНИМАНИЕ! Целевой для вас гликированный гемоглобин устанавливается индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемый HbA1c устанавливается выше принятого обычно.
Рекомендации основных диабетологических организаций:
- IDF (International Diabetes Federation)
ОЦЕНКА УРОВНЯ КЕТОНОВ (АЦЕТОНА)
Кетоны образуются при сжигании организмом жира, который используется в качестве альтернативного глюкозе источника энергии. Образование кетонов чаще всего связано с неправильным питанием (при голодании) или с недостатком инсулина, в результате чего глюкоза не поступает в клетки, «голодающие» от нехватки энергии. Оба этих механизма запускают процесс расщепления жировой ткани с образованием в качестве побочных продуктов кетоновых тел (подробнее смотри «Как образуются кетоны?»).
Оценить уровень кетонов в моче или крови можно в домашних условиях с помощью специальных тест-полосок (подробнее смотри «Все самое важное о кетонах»).
- У меня обнаружены кетоновые тела, что делать?
Если уровень кетонов в крови/моче повышен, и при этом глюкоза крови тоже высокая (выше 13.9 ммоль/л), может развиться такое состояние, как диабетический кетоацидоз, требующий экстренного лечения в условиях стационара. К другим признакам кетоацидоза относятся тошнота, рвота, боль в животе, одышка, запах ацетона изо рта, жажда, частое мочеиспускание, слабость. При беременности диабетический кетоацидоз может развиться за считанные часы.
Диабетический кетоацидоз также может иметь место при низком или нормальном уровне глюкозы крови, так называемый эугликемический диабетический кетоацидоз. Он развивается в случае, если человек с сахарным диабетом 1 типа длительное время ничего не ел и не вводил инсулин в достаточном количестве. Однако, такое состояние встречается редко.
При беременности из-за ночного голодания часто встречается небольшое повышение уровня кетонов в утренние часы, перед завтраком. При этом уровень глюкозы крови находится в пределах нормальных значений. Такие кетоны еще называют «голодными кетонами». Ситуация решается введением перекуса медленными углеводами на 1-2 ХЕ перед сном. Также необходимо помнить о том, что и все основные приемы пищи должны содержать углеводы.
Резюме
При планировании беременности:
— необходимо иметь дома тест-полоски для определения уровня кетонов в крови и/или моче;
— при гипергликемии, повышении температуры или просто плохом самочувствии, необходимо оценить уровень кетонов в крови и/или моче.
Зарождение новой жизни – очень ответственный момент. Первые часы и недели жизни ребенка – то время, когда закладывается фундамент его будущего здоровья, и то, каким оно будет, во многом зависит от здоровья матери.
Повышенный уровень глюкозы в крови иногда может оставаться незамеченным, ведь его проявления – чувство жажды, сухости во рту, слабость, вялость, головные боли, повышенная утомляемость – вполне могут быть отнесены женщиной к переутомлению, последствиям стресса и другим «естественным» причинам. То, что приносит женщине дискомфорт, может быть очень опасно для ее будущего ребенка, причем эта опасность возникает уже с момента зачатия.
Начинается формирование будущих органов, и от того, как пройдет этот процесс, зависит правильная работа организма в дальнейшей жизни. Поэтому крайне важно зачать малыша в тот момент, когда уровень глюкозы находится в норме.
Женщины с сахарным диабетом (СД), должны понимать тот риск, которому они подвергают малыша, если беременность случится незапланированно, без учета уровня глюкозы в крови на момент зачатия.
Продолжительность вынашивания ребенка 40 недель, при этом отсчет начинается с первого дня последней менструации. Закладка важнейших внутренних органов малыша проходит в первые семь недель. Допустим, никакого планирования не было, и женщина с СД забеременела неожиданно. Когда она об этом узнает? Здоровые женщины догадываются о наступлении беременности примерно к началу следующей менструации, если она задерживается. Однако при СД менструальный цикл часто нарушается, и женщина может принять беременность за обычную задержку. В таком случае понимание того, что она отвечает уже не только за себя, но и за будущую жизнь, может прийти слишком поздно – тогда, когда гипергликемия уже окажет свое отрицательное воздействие на плод.
Врачи рекомендуют добиться нормализации уровня глюкозы минимум за два-три месяца до наступления беременности и поддерживать этот уровень на протяжении всей беременности. Для этого необходимо постоянно наблюдаться у специалистов, среди которых должны быть:
Если у вас имеется диагноз сахарный диабет 1 или 2 типа, перед тем, как решить родить ребенка, необходимо пройти обследование в специализированном центре. Обследование может включать в себя посещение следующих специалистов и сдачу анализов:
Эндокринолог:
Составление режима инсулинотерапии, режима самоконтроля за уровнем глюкозы (не менее 6-7 контрольных измерений в день – до еды, после еды, перед сном), режима питания и физических нагрузок.
При СД 2 типа в индивидуальном порядке решается вопрос о переводе с таблетированных средств для понижения уровня глюкозы в крови на инсулиновую терапию.
Окулист:
При сахарном диабете сильно страдают мелкие периферические сосуды, в том числе — обеспечивающие кровоснабжение глаз. При беременности нагрузка на эти сосуды увеличивается, поэтому важно обследование глазного дна, а при необходимости — проведение процедуры фотокоагуляции.
Кардиолог:
Сахарный диабет 1 типа, продолжающийся более 10 лет, приводит к поражению сердечно- сосудистой системы, что требует консультации кардиолога в такой ответственный момент жизни, как вынашивание ребенка. При сахарном диабете 2 типа изменения в сердечно-сосудистой деятельности могут начинаться непосредственно с момента заболевания, поэтому без консультации кардиолога обойтись не получится. Как правило, обследование включает ЭКГ, измерение артериального давления, в случае, если оно повышенное – важно подобрать безопасные препараты для снижения значений АД во время беременности.
Невропатолог:
Невролог проводит комплексное обследование для выявления различный невропатий, чаще всего возникающих при сахарном диабете 1 типа. Они выражаются в том, что у женщин нарушается чувствительность тела («носки», «перчатки»), которые по ночам усиливаются и могут распространяться на другие части тела. Может развиваться атрофия мышц стопы, нарушение походки. При необходимости назначается консультация в кабинете «Диабетическая стопа».
Нефролог:
Кровеносные сосуды, расположенные в почках, при сахарном диабете поражаются и перестают выполнять свои функции в полном объеме. Может возникать диабетическая нефропатия, которая на ранних стадиях практически не ощущается пациентом. Надежным определителем патологии является выделение с мочой альбумина, причем его количество поначалу настолько мало, что обычная реакция на белок не дает результатов.
Однако в большинстве случаев природа была не на стороне матери и беременность заканчивалась внутриутробной гибелью плода, выкидышем, рождение малыша с множеством патологий и проч. Зафиксированы случаи, когда у некоторых женщин такая неудачная беременность была первой и последней.
Можно ли сегодня женщине, имеющей диагноз «Сахарный диабет», родить здорового малыша?
Эндокринологи и акушеры, проведя огромное количество разнообразных исследований, доказали, что сахарный диабет – это не препятствие для рождения нормального, абсолютно здорового малыша. Само заболевание не сказывается на здоровье крохи – влияние имеет лишь высокий степень сахара в крови. Поэтому для того, чтобы малыш хорошо развивался и рос, необходимо просто поддерживать в норме уровень гликемии. Достигается эта поддержка путем приема инсулина и других средств самоконтроля.
Современная аппаратура также способна сообщать врачу о любых изменениях в развитии плода, поэтому даже малейшее отклонение от нормы не останется незамеченным и женщина с сахарным диабетом вполне способна родить здорового ребенка. Тем не менее, контроль над беременной женщиной, страдающей заболеванием, гораздо выше, нежели за обычной будущей мамочкой. Беременная должна чаще сдавать анализы и проходить другие обследования.
Беременность у женщины с сахарным диабетом может быть исключительно запланированной, ведь перед тем, как зачать ребенка, женщина обязана пройти ряд специальных исследований, позволяющих или не позволяющих ей зачать и выносить малыша.
До того, как женщина поймет, что она беременна (обычно на это требуется 5-7 недель), плод уже будет находиться в стадии полного развития: у него будет происходить формирование позвоночника, легких, кишечника, будет закладываться мозг и проявляться сердцебиение. Скачки глюкозы, произошедшие за этот период, обязательно скажутся на здоровье плода.
Гипергликемия имеет свойство нарушать обменные процессы в формирующемся организме, а это чревато ошибками в процессе закладки органов малыша. Помимо этого, с наступлением беременности сахарный диабет у женщины начинает активно прогрессировать и может вызвать массу осложнений. Именно по этой причине незапланированная беременность может обернуться подрыванием здоровья не только у будущего ребенка, но и у его матери.
Если женщина с диагнозом «Сахарный диабет» решилась на рождение ребенка, она должна за несколько месяцев (4-6) до предполагаемого зачатия начать полное, обязательное обследование.
В первую очередь, необходимо начать строго следить за уровнем сахара в крови. Чем раньше и чем лучше женщина компенсирует заболевание до зачатия, тем выше ее шансы на рождение здорового, доношенного малыша.
Женщина с сахарным диабетом 2-ого типа теперь должна не только заниматься измерениями уровня сахара в моче, но и проходить ряд иных обследований. Даже в том случае, если течение беременности происходит без каких-либо осложнений, консультации и наблюдения специалистов крайне важны, ведь организм женщины подвержен мощной нагрузке и неизвестно, как она может сказаться на здоровье и матери, и крохи.
Если женщина вынужденно принимает какие-либо лекарственные препараты, а также, на первый взгляд, безобидные витамины, ей следует обязательно проконсультироваться у врача, не помешает ли прием этих средств нормальному течению беременности. Возможно, некоторые из препаратов придется заменить другими. Основную массу противопоказаний к беременности при наличии сахарного диабета можно легко устранить, если женщина всерьез займется своим здоровьем.
Коррекции подлежат даже такие факторы, как сопутствующие мочеполовые заболевания, декомпенсация болезни, неспособность осуществлять самоконтроль над уровнем гликемии и прочее.
Однако существуют сопутствующие диабету противопоказания, которые ни в коем случае не позволяют женщине зачать и выносить ребенка. К ним относятся ИБС, тяжелая гастроэнтеропатия, почечная недостаточность.
Если же женщина нормализовала степень сахара в крови, прошла диспансеризацию и множество других обследований и в итоге получила надежду стать матерью, ей следует запастись огромным терпением, волей, поддержкой семьи и, наконец, после отмены контрацептивов начать планировать рождение долгожданного малыша.
После того, как женщина почувствует, что беременна или сделает специальный тест на беременность, который окажется положительным, ей следует незамедлительно обратиться к врачу, который с этого момента начнет тщательное наблюдение за развитием плода.
С самого первого дня обращения к врачу за беременной женщиной будут внимательно следить акушер-гинеколог и эндокринолог. Будущей мамочке следует ответственно и серьезно подойти к выбору докторов, так как только специалисты своего дела смогут оказать ей рациональную помощь.
Наиболее важным и значимым периодом для здоровья будущего малыша считается 1-ый триместр беременности, ведь именно на данном этапе происходит зарождение жизни крохи и начало ее развития. От того, как произойдет деление клеток при зачатии, зависит дальнейшая судьба ребенка. Правильное формирование органов плода, а также нормальный рост и развитие плаценты возможно лишь при контролируемом уровне сахара в крови.
В организме беременной женщины начинают происходить некоторые изменения. Привычный прием инсулина может отрицательно сказываться на состоянии женщины, поэтому дозировку препарата придется снизить. Даже при весьма незначительных колебаниях глюкозы можно обнаружить ацетон в моче. Использование глюкометра до 3-4-х раз в день позволит не допустить кетоацидоз и гипергликемию.
Почти каждая беременная женщина испытывает в первом триместре приступы тошноты и рвоты, но женщина с сахарным диабетом обязательно должна при наличии этих симптомов сдать мочу на анализ, чтобы выявить содержание в ней ацетона. При частых приступах рвоты женщине необходима профилактика гипергликемии. Для этого ей назначается сладкое питье, иногда требуются инъекции глюкозы. Посещать врача-гинеколога необходимо, как минимум, раз в неделю, а при каких-либо осложнениях состояния – каждый день.
Второй триместр считается самым благоприятным: токсикоз прошел, организм привык к своему новому состоянию. Однако на этом этапе начинает активизироваться поджелудочная железа плода. В случае если степень сахара в крови матери высок, у ребенка происходит выделение очень большого количества инсулина, а это чревато диабетической фетопатией, то есть, отклонением в росте и развитии плода. После того, как малыш родится, он будет подвержен гипогликемии.
На 20-ой неделе беременности зачастую требуется корректировка инсулиновой дозы, так как растущая плацента начинает производить контринсулярные гормоны, которые необходимы для нормального развития плода, но способны снижать действие употребляемого женщиной инсулина. Беременность может «потребовать» от женщины увеличения дозы инсулина в 2 и более раз, однако это пройдет вскоре после того, как женщина разрешится от бремени. Женщине категорически нельзя самой себе назначать дозы инсулина – это может быть очень опасно.
Также на 20-ой неделе беременной женщине необходимо пройти УЗИ-обследование для выявления каких-либо патологий у плода. Очень важно посещение окулиста. На протяжении всего последнего триместра проводится регулярное УЗИ (раз в 2 недели). Крайние недели беременности должны отличаться весьма калорийным питанием и включением большого количества хлебных изделий.
Приблизительно на 36-ой неделе будущую мамочку госпитализируют с целью предотвращения каких-либо осложнений беременности. В это же время врач решает, каким путем женщина будет рожать малыша. Если серьезных отклонений нет ни у матери, ни у плода, то женщина сможет родить естественным путем. В том случае, если плод крупный, существует угроза гипоксии плода, у женщины отмечаются осложнения беременности или сосудистые осложнения, связанные с сахарным диабетом, ей проводят кесарево сечение.
Если на протяжении всей беременности женщина внимательно следила за своим здоровьем, выполняла все указания врачей, то роды проходят без каких-либо препятствий, малыш рождается здоровым и ничем не отличающимся от своих сверстников!
Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!
Если у вас диабет — 1 или 2 типа — и вы задумываетесь о будущей беременности, вы можете быть обеспокоены рисками. Чтобы вернуть себе покой, начните подготовку. Контроль уровня сахара в крови и здоровый образ жизни до беременности может помочь вам родить здорового малыша.
Поход к врачу
Одной из первых задач в планировании беременности должно стать посещение врача за 3 — 6 месяцев, до планируемой даты зачатия. Врач назначит:
• Тест A1C, чтобы определить насколько эффективно контролируется диабет, чтобы прекратить использование противозачаточные средства.
• Анализы на кровь и мочу для определения осложнений в почках, связанных с диабетом.
• Определение наличия каких-либо других проблем, связанных с сахарным диабетом (повреждение органов, нервов или сердца).
• Измерение кровяного давления.
• Исключить наличие заболевания щитовидной железы (при диабете 1 типа).
• Проверка уровня холестерина и уровня триглицеридов.
• Проверка зрения для выявления глаукомы, катаракты и ретинопатии.
Вес: Постарайтесь достичь идеального веса своего тела до беременности. При потере нескольких лишних килограммов, можно предотвратить осложнения сахарного диабета. Если у вас недостаточный вес, набрав несколько лишних килограммов, исключит возможность родить ребенка с низким весом.
Образ жизни: Если вы курите или употребляете алкоголь, самое время остановиться. Курение во время беременности влияет на вас и ребенка до, во время и после родов. во время курения, никотин, окись углерода и другие токсины попадают через кровоток непосредственно к ребенку. Эти вещества могут:
• Лишить вас и ребенка кислорода.
• Повысить частоту сердечных сокращений ребенка.
• Повысить шансы выкидыша или замирания плода.
• Увеличить шансы преждевременных родов и низкий вес ребенка при рождении.
• Стать причиной будущих проблем с легкими или дыханием у ребенка.
Употребление алкоголя во время беременности может привести к ряду врожденных дефектов, который включают умственную отсталость и определенные физические проблемы. Никакое количество алкоголя не может быть безопасным во время беременности.
Витамины: по крайней мере за месяц до беременности, стоит начать принимать витамины, который содержат фолиевую кислоту. Она снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки, как расщепление позвоночника. Порок представляет собой неполное закрытие нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге. Рекомендуют принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день до зачатия и во время беременности.
Уровень сахара в крови: проверка уровня сахара в крови является ключевым фактором как для вас, я врача, который вас наблюдает. Беременность не проявляется до 2-4 недели. Высокий уровень сахара в крови в течение первых 13 недель может вызвать врожденные дефекты, привести к выкидышу и повысить риск развития осложнений диабета. Необходимо обязательно пройти скрининг на гестационный диабет в течение первых 24 недель, даже если у вас нет симптомов.
Лекарства: количество необходимого инсулина во время беременности возрастает, особенно в последние 3 месяца. Проконсультируйтесь с врачем насчет необходимой дозы. Если вы принимали таблетки, врач может перевести вас на инсулин, потому что некоторые из препаратов могут нанести вред ребенку.
Питание: необходимо внести некоторые изменения в свой рацион во время беременности, чтобы избежать скачков уровня сахара в крови. Количество потребляемых калорий возрастет, чтобы позаботиться о насыщении своего организма и организма растущего ребенка.
Физическая активность: еще одна важная часть контроля диабета. Для осуществления каких-либо физических упражнений во время зачатия и беременности, необходимо получить одобрение врача. Затем выберите занятие, например, ходьба, плавание или езда на велосипеде, и сделайте это частью вашей повседневной жизни. Нормой считается по крайней мере 150 минут в неделю умеренной аэробной активности.
Помните, что физическая активность влияет на содержание сахара в крови. Проверьте ваш уровень сахара в крови до и после любой деятельности, особенно если вы принимаете инсулин. Возможно, потребуется перекус до начала тренировки, чтобы помочь предотвратить низкий уровень сахара в крови. Если вы используете инсулиновую помпу, потребуется настроить базальную дозу для физических упражнений.
Управление стрессом: когда вы готовитесь к беременности, старайтесь держать стресс под контролем. Сильный стресс может существенно влиять на уровень сахара в крови, осложнять контроль заболевания и заботу о ребенке.
Терпение окупается: если ваш врач не дает зеленый свет для беременности, позаботьтесь об использовании надежного метода контроля рождаемости. Здоровую беременность стоит подождать.
В каком возрасте лучше планировать беременность при диабете? Конечно, в лучшем детородном возрасте — от 20 до 25 лет. Беременность откладывать не надо, потому что осложнения со временем развиваются. Хотя бывают роженицы и более старшего возраста — 30, 40 лет.
Все пороки развития у плода закладываются до семи недель беременности. Это такие пороки, с которыми дети не выживают:
- порок сердца;
- развития позвоночника;
- микроцефалия;
- аноцефалия и другие.
А у женщин с декомпенсированным диабетом часто бывает дисфункция яичников, и они не могут определить, беременны они или нет, потому, что нет менструаций. Тем временем, уже начавший развиваться плод страдает. Чтобы этого избежать, надо компенсировать диабет, тогда пороков не бывает. А если гликированный гемоглобин более 10%, то пороки встречаются в 25% случаев, он должен быть до 6 %. Поэтому самое главное — это планированная беременность.
Сейчас даже есть возможность посмотреть генетическую предрасположенность к развитию у матери сосудистых осложнений. По этому анализу можно судить, насколько велик риск акушерских и диабетических осложнений. Существуют генетические анализы и для оценки риска развития диабета у будущего ребёнка. Вот как много информации дает планирование — по ней можно судить о судьбе будущей беременности.
Беременность обязательно должна быть планированной. Только в этом случае можно избежать различных осложнений. Планирование часто понимают только как использование противозачаточных средств — это неправильно.
Прежде всего это компенсация диабета за несколько месяцев до наступления беременности, нормальный гликированный гемоглобин. Все будущие мамы должны пройти инструктаж, но не просто инструктаж, а знать все что нужно для беременности. Например, в обычной жизни диабетика, сахар должен быть до 5-ти натощак и до 8-ми после еды. А для беременных надо от 3,3-4,4 до 6,7.
Диабет при беременности обязывает женщин бороться за каждое своё решение, держать своё тело под контролем, следить за здоровьем и быть готовыми ко всему.
При планировании беременности важно сохранять стабильный уровень глюкозы в крови за 3-6 месяцев до зачатия. Через семь недель после последней менструации органы Вашего ребёнка будут уже сформированы, а высокий уровень сахара в крови может увеличить риск осложнений для здоровья будущего малыша. Здоровый образ жизни и регулярные физические нагрузки должны стать частью Вашей жизни до наступления беременности.
При выборе акушера-гинеколога важно отдать предпочтение специалисту, который уже работал с женщинами с диабетом 1 типа. Желательно записаться к нему на приём и уточнить все интересующие Вас вопросы. Важно также определиться с выбором больницы, в которой Вы будете рожать. Необходимо выяснить, как персонал данного медицинского учреждения ухаживает за больными диабетом 1 типа. Вы должны знать, чего следует ожидать.
Проконсультируйтесь с Вашим эндокринологом и проверьте уровень гликированного гемоглобина. Целевой диапазон должен быть меньше 7%. Также проверьте состояние щитовидной железы. Вместе с Вашим врачом составьте план терапии, чтобы предупредить риски развития осложнений со стороны глаз, нервных окончаний, почек, сердечно-сосудистой системы. Также необходимо будет скорректировать дозу инсулина при беременности.
Беременность — это идеальное время для того, чтобы начать использовать систему непрерывного мониторинга глюкозы. Данное устройство поможет получать больше информации о Вашем состоянии, что позволит быстро реагировать на изменения уровня сахара в крови и эффективно приводить его в норму.
Во время беременности тело меняется, и скачки уровня глюкозы будут обусловлены гормонами и нестабильным эмоциональным состоянием. Ввиду данного факта, Вам потребуется дополнительный мониторинг Вашего состояния.
Необходимо быть готовой к изменениям в каждом триместре, поэтому нужно регулярно посещать эндокринолога при соблюдении хорошего самоконтроля. Высокий уровень глюкозы в крови будет влиять плод, повышая риски развития врождённых дефектов. В период беременности здоровье становится приоритетом не только для Вас, но и для Вашего ребёнка.
Собирая сумку в роддом, убедитесь, что взяли с собой все необходимые принадлежности — аккумуляторы для инсулиновой помпы, лекарства и глюкозу.
Вероятность кесарева сечения увеличивается у женщин с диабетом 1 типа. При родах естественным путём Вы будете контролировать уровень глюкозы в крови самостоятельно. При оперативном вмешательстве Вам будет вводиться инсулин через капельницу.
После родов возможно снижение уровня сахара в крови, также, как и дозы инсулина. Как правило, доза инсулина снижается примерно на треть после родов. Вы должны быть готовы к этим изменениям.
Сразу после рождения ребёнка он будет подвержен риску развития гипогликемии. Это пройдёт в течение нескольких дней после рождения. Педиатр будет наблюдать за любыми скачками уровня глюкозы и тщательно держать их под контролем.
Гипогликемия также является довольно распространённым явлением при кормлении грудью, поэтому в этот период необходимо пристально наблюдать за уровнем сахара в крови. Грудное вскармливание обеспечивает ребёнка необходимыми иммунными телами, которые уменьшают риск развития сахарного диабета 1 типа.
Вы будете испытывать состояния радости, тревоги, отчаяния и бессонницы как и все мамы. Тщательно планируйте Вашу новую жизнь. Окружите себя заботой и вниманием, не отказывайтесь от помощи близких. Воспользуйтесь моментом и с гордостью посмотрите на то, чего Вы достигли Вашими усилиями и стараниями!
Беременность при сахарном диабете
Если страдаете от диабета и планируете беременность, прежде всего, подумайте об этом со своим лечащим врачом и попросите основательного совета, какие шаги предпринять. Подготовку лучше начать за 3-6 месяцев до зачатия. В ходе приготовлений, после наступления беременности, в ходе ее протекания и до 6 недель после родов регулярно посещайте своего врача диабетолога и гинеколога (каждые 4-5 недель).
Перед беременностью рекомендуется провести ряд обследований, чтобы оценить, имеются ли осложнения от нынешнего диабета и каков их уровень. Беременность и роды могут негативно повлиять, например, на зрение, поэтому очень важно оценить риск потенциальных осложнений.
Регулярная физическая нагрузка и здоровая сбалансированная диета это также одна из базовых рекомендаций для всех думающих об увеличении семьи.
В этом материале я собрал для вас статьи с советами, как лучше подготовиться к беременности, чтобы минимизировать риск осложнений.
Еще совсем недавно считалось, что сахарный диабет (СД) и беременность это два несовместимых понятия. Врачи до сих пор спорят можно ли разрешать беременеть женщине с СД даже при условии хорошей компенсации этого заболевания. Нельзя решить эту проблему только запретами и запугиванием женщины рассказами о возможных рисках и осложнениях.
Это приводит лишь к тому, что чаще всего врачи сталкиваются с уже имеющейся беременностью, возникшей и прогрессирующей на фоне декомпенсации СД со всеми вытекающими последствиями для ребенка и самой мамы. И рекомендации о прерывании этой желанной, “запланированной” в понимании женщины беременности, на которую она решилась и хочет сохранить любыми путями, рискуя даже своим здоровьем и жизнью, наносят серьезную психологическую травму, могут явиться причиной возникновения семейных раздоров, и т.д.
На самом деле планирование беременности при СД в первую очередь означает – наступление беременности на фоне компенсации СД у хорошо обученной и ориентированной в заболевании женщины, без наличия или прогрессирования поздних осложнений и каких-либо сопутствую-щих заболеваний.
Планирование беременности включает в себя несколько важных этапов:
- предохранение от беременности до тех пор, пока не будет достигнута компенсация СД; обучение в Школе по планированию беременности; тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови, составление индивидуального плана питания, физических нагрузок и режима инсулинотерапии; комплексное медицинское обследование и лечение.
Почему так важно нормализовать уровень глюкозы крови до беременности?
Обычная беременность продолжается около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала бе-ременность, то чаще всего она узнает о ней через 2-3 недели после задержки следующей менструации. При декомпенсированном СД менструальный цикл может быть нерегулярным, и женщина узнает о беременности гораздо позже, уже на 2-м или 3-м месяце.
К этому времени (до 7-й недели) уже произошла закладка всех внутренних органов ребенка. Уже есть центральная нервная система, кишечник, сердце бьется и перегоняет кровь по сосудам. Начинают формироваться системы органов, глаза, конечности и слуховой аппарат. Поэтому все возможные осложнения у будущего ребенка, связанные с плохой компенсацией диабета у матери, могут развиться уже к моменту реального установления беременности.
Вот почему так важно иметь нормальный уровень глюкозы в крови еще до наступления беременности. Именно стабильная компенсация СД за 2-3 месяца до зачатия и в течение первых семи недель беременности является профилактикой врожденных пороков развития.
Вполне понятно, что и после 7-й недели беременности также не-обходимо поддерживать уровень сахара крови в пределах нормы. Гипергликемия на более поздних сроках будет не только влиять на развития малыша, но и ухудшать течение беременности, способствовать прогрессированию сосудистых осложнений диабета.
Вы хорошо знаете, что уровень глюкозы в крови в норме состав-ляет – 3,3-5,5 ммоль/л натощак, и до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды. При СД типа 1 допускаются показатели уровня глюкозы крови натощак до 6 ммоль/л, после еды до 8-9 ммоль/л, если при этом пациент не испытывает дискомфорта в самочувствии и сохраняет работоспособность.
При СД типа 2 уровень глюкозы крови на фоне лечения должен быть как у здорового человека, так как в отличие от СД типа 1, у этих пациентов сохранена собственная секреция инсулина.
При планировании и во время беременности критерии компенсации для обоих типов СД другие и очень жесткие:
- Натощак 3,3 – 5,0 Через 1 час после еды – 7,8 Через 2 часа после еды – 6,7 Перед едой – 5,8 Перед сном около 5,0 3.00 около 5,0
У здоровой беременной женщины закладка и формирование органов плода происходит именно при таком уровне глюкозы крови. Для достижения этих показателей необходимо контролировать сахар не менее 7-8 раз в день – натощак, до основных приемов пищи и через 2 часа после еды, перед сном, в 3 часа ночи.
Только так можно правильно подобрать дозы инсулина, необходимое количество углеводов и интенсивность физической нагрузки. Помните, что гипогликемия, появление кетоновых тел в моче также являются признаками де-компенсации сахарного диабета.
Измерение уровня гликированного гемоглобина – HbA1c позволяет оценить качество самоконтроля за последние 6-8 недель и является самым достоверным критерием достижения компенсации СД для наступления беременности. HbA1c до беременности должен быть ниже 6,4%.
Даже если Вы уже не раз обучались в Школе для больных СД, обязательно пройдите обучение еще раз, особенно если Вы декомпенсированы! Даже если Вы не услышите в очередной раз ничего нового – не жалейте потраченного времени. Это означает, что Вы все знаете, и ничего нового вы не упустили. Конечно, до беременности лучше посетить занятия Школы по планированию беременности.
Здесь Вам расскажут о необходимом медицинском обследовании, особенностях течения беременности при СД и СД во время беременности, помогут правильно осуществлять самоконтроль, расскажут о его особенностях, ответят на множество вопросов интересующих Вас по вашему здоровью и здоровью Вашего будущего ребенка.
Обязательно обсудите с эндокринологом все интересующие Вас вопросы. Особое внимание уделите возможным осложнениям в развитии плода, течении беременности, особенностям сахароснижающей терапии. Стойкой компенсации СД можно достигнуть только лишь на режиме многоразовых инъекций инсулина. Если у Вас СД типа 2 и Вы получаете таблетированные сахароснижающие препараты, посоветуйтесь с Вашим врачом, как Вам перейти на интенсивную инсулинотерапию.
Оцените вместе с врачом, правильно ли Вы проводите самоконтроль гликемии, сравните результаты показаний Вашего прибора с лабораторными данными. Обсудите Ваш индивидуальный план питания, физических нагрузок (время, интенсивность и продолжительность), чтобы заранее выработать тактику инсулинотерапии.
Сбалансированная диета, богатая железом, витаминами, с достаточным содержанием йода (200 мкг йодида калия) и фолиевой кислоты (400 мг) будет необходима для правильного развития вашего ребенка.
- Обследование и лечение у гинеколога, при необходимости обследование и лечение партнера;
- Консультация окулиста, исследование глазного дна, при необходимости проведение лазерной фото-коагуляции;
- Консультация кардиолога, обследование сердечно сосудистой системы, если длительность СД составля-ет более 10 лет.
- Консультация невропатолога, проведение комплексного неврологического обследования.
- Измерение артериального давления (АД) в положении сидя, лежа, при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное; Повышение АД достаточно часто встречающееся осложнение СД. Тщательный контроль АД до и во время беременности, правильно подобранная гипотензивная терапия снижает риск возникновения и прогрессирования диабетической нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности, развития токсикоза. Если вы принимаете для снижения АД или лечения нефропатии такие препараты как ингибиторы ангиотензин-превращаюещего фермента (капотен, ренитек, энап, престариум, тритаце, моноприл и т.д.), бета-блокаторы (анаприлин, атенолол и т.д.) или диуретики, то ваш эндокринолог должен их отменить и назначить другие средства, безопасные для плода (Допегит, Апрессин).
- Консультация в “Кабинете Диабетическая стопа”.
- Лабораторное обследование
-HbA1c
-Микроальбуминурия
-Клинический анализ крови
-Биохимический анализ крови: креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, общий холестерин, триглицериды, АСТ, АЛТ
-Общий анализ мочи
-Оценка скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга)
-Анализ мочи по Нечипоренко
-Посев мочи (при необходимости)
-Оценка функции щитовидной железы: ТТГ, св.Т4
-Другие тесты по показаниям специалистов - Ультразвуковое исследование щитовидной железы
До наступления компенсации СД, стабилизации течения поздних осложнений вам необходимо предохраняться от наступления беременности. Существует множество медицинских средств контрацепции, это и механические барьерные методы (презервативы); спермицидные внутривлагалищные свечи, мази, кремы; противозачаточные гормональные таблетки с низким содержанием гормонов; внутриматочные спирали.
Абсолютные противопоказания к беременности:
- Хроническая почечная недостаточность, креатинин – 130 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации – 50 мл/мин
- Тяжелая ишемическая болезнь сердца
- Задержка эвакуации пищи из желудочно-кишечного тракта
В этих случаях следует решать вопрос о стерилизации или постоянном предохранении от беременности в детородном возрасте, поскольку она может оказаться губительной для женщины. Частота визитов к врачу После комплексного обследования и назначения лечения Вы должны приходить на прием к эндокринологу 1 раз в месяц.
Обязательно приносите с собой Ваш дневник самоконтроля! Еженедельно связывайтесь с Вашим эндокринологом по телефону. Исследуйте HbA1c каждые 6-8 недель. Визиты к другими врачам, их частота определяются для каждой женщины индивидуально по показаниям.
Сахарный диабет (СД) — заболевание, характеризующееся дефицитом инсулина в организме: абсолютным, когда поджелудочная железа не вырабатывает гормон (или вырабатывает его в малых количествах), или относительным, когда ткани организма недостаточно чувствительны к инсулину. По данным американских исследователей, около 4% всех случаев беременности в США осложняются нарушениями углеводного обмена (приблизительно 135 тыс. беременностей в год).
У 12% женщин диабет диагностируется еще до беременности, а у 88% заболевание возникает непосредственно на фоне беременности. Таким образом, все нарушения углеводного обмена у беременных можно разделить на две основные группы: предгестационный сахарный диабет (ПГСД) — СД 1 типа, СД 2 типа и другие типы СД, выявленные до беременности, и непосредственно гестационный сахарный диабет (ГСД), выявленный во время беременности.
ПГСД — одно из наиболее опасных экстрагенитальных заболеваний, при котором высок риск для здоровья и жизни матери и плода. В ходе многих клинических и экспериментальных исследований удалось доказать, что гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения влияют на развитие таких перинатальных осложнений, как самопроизвольные аборты (СА), преждевременные роды, гипоксия и внутриутробная гибель плода, неонатальные гипогликемии, респираторный дистресс-синдром и врожденные пороки развития (ВПР) у детей, нередко несовместимые с жизнью.
У матерей с ПГСД чаще отмечаются многоводие, инфекция мочевыводящих путей, гестоз, развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности. Учитывая вышеперечисленные причины, а также неудовлетворительные исходы беременности в 30–50% случаев, до 80-х гг. прошлого столетия врачи настоятельно рекомендовали женщинам с ПГСД избегать беременности.
В случае наступления беременности для улучшения обмена веществ у матери и снижения риска развития перинатальных осложнений у плода женщины проводили почти всю беременность в стационаре под постоянным наблюдением специализированной бригады. В настоящее время подход к проблеме беременности на фоне СД коренным образом изменился.
Появление «школ больных СД», новых технологий в производстве высокоочищенных генно-инженерных инсулинов человека и качественных средств самоконтроля (глюкометры: энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC) позволило обучить пациенток с СД самостоятельно управлять своим заболеванием, а именно: своевременно гибко корригировать инсулинотерапию в зависимости от результатов самоконтроля и добиваться стабильной компенсации СД.
В связи с этим необходимость поддержания близких к норме показателей обмена веществ уже не подлежит сомнению. В 1992 г. Европейское подразделение Международной диабетической федерации рекомендовало проводить обязательную предгравидарную подготовку у всех женщин с ПГСД. В цивилизованном обществе такое понятие, как «планирование семьи», является вполне обыденным.
В России же только в последние годы женщины, причем далеко не все, начали заранее заботиться о здоровье своего потомства и обращаться за специализированной медицинской помощью до наступления беременности. Пациентки с ПГСД, к сожалению, не являются исключением.
В связи с этим важнейшей задачей эндокринологов и акушеров-гинекологов является выявление и ориентирование женщин репродуктивного возраста с ПГСД на предгравидарную подготовку. Женщины с ПГСД, которые в ближайшее время не планируют беременность, должны быть детально предупреждены обо всех возможных осложнениях, связанных с беременностью при декомпенсации углеводного обмена.
С каждой из них следует обсудить и в индивидуальном порядке подобрать современный надежный метод контрацепции на период, необходимый для достижения компенсации СД. Следует акцентировать внимание пациентки на том, что отменять контрацепцию можно лишь на фоне стабильной компенсации СД, которая может оцениваться только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c).
В настоящее время HbA1c является единственным объективным критерием компенсации углеводного обмена за последние 6–8 нед, предшествующие его определению. Согласно последним рекомендациям Американской диабетической ассоциации, средний уровень HbA1c непосредственно до наступления беременности не должен превышать 5,8%.
Все женщины должны быть информированы о действующих специализированных центрах «Беременность и СД» на территории их проживания, иметь адреса и телефоны центров. Что же касается женщин с ПГСД, которые планируют беременность в ближайшем будущем, то они должны быть направлены на специальное обучение и комплексное медицинское обследование.
Во время беременности в организме женщины постоянно происходят изменения, требующие конкретных знаний, необходимых для того, чтобы гибко реагировать на все проявления заболевания, так как основным фактором риска всех осложнений беременности является не длительность диабета, а качество его компенсации от зачатия до родов.
Непосредственную помощь в поддержании стабильной компенсации СД может оказать супруг, поэтому мы рекомендуем совместное обучение. Помимо теоретического обучения необходимо проверить технику самоконтроля пациентки, провести калибровку глюкометра (энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC), оценить, насколько хорошо пациентка освоила алгоритм инсулинотерапии, проверить технику набора и введения инсулина.
Многократное ежедневное измерение гликемии (тест-полоски — смартскэн, уан тач, аккутренд — глюкоза, тестовые диски для глюкометра эсприт, глюкокэр, бетачек, глюкостикс, диаглюк, диастикс, глюкофан, уриглюк), ацетонурии (кетостикс, кетофан, урикет), проведение дополнительного обследования у беременных с СД требуют определенных материальных затрат, которые также необходимо учесть при планировании беременности.
Комплексное гинекологическое обследование:
- УЗИ органов малого таза, мазки на инфекции, передающиеся половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости обследование и лечение партнера. Комплексное общемедицинское обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, кровь на СПИД, RW, HBS-Ag и HCV-Ag. Генетическая консультация, если в анамнезе были врожденные пороки развития и/или супруг болеет СД 1 типа. Комплексное офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна с обязательным расширением зрачка, при необходимости — проведение лазерной фотокоагуляции (ЛФК) сетчатки.
Риск прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности снижается при компенсации СД и проведении ЛФК до зачатия. Наличие ДР не является противопоказанием к беременности.
Комплексное нефрологическое обследование: общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (МАУ), проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, при необходимости — посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Женщинам с почечной недостаточностью (креатинин плазмы ≥ 3 мг% или клиренс креатинина ≤ 50 мл/мин, протеинурия более 2 г/сут) беременность противопоказана и возможна только на фоне стабилизации состояния после трансплантации почки.
Также еще до зачатия следует выявить и провести лечение бактериурии, которая часто может протекать бессимптомно у женщин с ПГСД и являться причиной инфекции мочевыводящих путей беременных.
Комплексное неврологическое обследование. Наличие автономной нейропатии, которая проявляется как гастропарез, неполное опорожнение мочевого пузыря, ортостатическая гипотензия, необъяснимые гипогликемии могут значительно осложнить лечение СД во время беременности.
В настоящее время абсолютным противопоказанием к беременности является тяжелая гастроэнтеропатия: гастропарез, диарея. Комплексное кардиологическое обследование при длительности СД – 10 лет, так как при заболеваниях коронарных артерий повышается риск материнской смертности во время беременности. Сюда входят ЭКГ (кардио, ЭКГ шимер, ЭКГ фукуда «Аксион»), эхокардиография, проведение нагрузочных тестов (тредмилл-тест, велотренажер).
Обязательно у всех женщин следует проверять артериальное давление, так как артериальная гипертензия (АГ) может сопровождать СД или являться его осложнением. У пациенток с СД 1 типа АГ развивается в связи с ДН, которая манифестирует микроальбуминурией или альбуминурией. Пациентки с СД 2 типа часто имеют АГ как сопутствующее заболевание.
Поэтому АГ является серьезной проблемой для женщин с ПГСД, особенно для тех, у кого микроальбуминурия регистрировалась еще до беременности. Постоянный мониторинг и контроль АГ до беременности снижают риск прогрессирования ДН, ДР, заболеваний церебральных и коронарных артерий.
Особое внимание уделяется подбору адекватной гипотензивной терапии, так как самые распространенные препараты при СД — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (энап, тритаце, эналаприл, престариум, ренитек и др.) — во время беременности не применяются. β-блокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, локрен и др.) и диуретики (фуросемид, гипотиазид, триампур, диакарб) назначаются только под врачебным контролем, если польза от их применения превышает риск для развития плода.
Исследование функции щитовидной железы: уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) у всех пациенток с СД 1 типа (у других — по показаниям). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы достаточно часто сопровождают СД 1 типа и сами по себе могут быть причиной осложнений у матери и плода.
Таким образом, вопрос о возможности беременности у женщины с ПГСД решается в каждом случае индивидуально, с учетом результатов обследования и после знакомства с пациенткой и ее семьей. Женщина с ПГСД, планирующая беременность, должна своевременно получить грамотные и обоснованные рекомендации медицинских работников о вероятном течении беременности применительно к данному конкретному случаю, особенно если имеются выраженные сосудистые осложнения СД.
Пролиферативная ретинопатия в настоящее время не является противопоказанием к беременности, однако потенциальный риск тракционной отслойки сетчатки при наличии данного осложнения, безусловно, существует. Сама по себе беременность не вызывает прогрессирования ДН, но транзиторное усиление протеинурии и снижение клиренса креатинина во время беременности влияют на рост перинатальной смертности.
Ишемическая болезнь сердца приводит к повышению материнской смертности, а потеря зрения или необходимость в постоянном диализе значительно усложняют после родов уход за новорожденным и за самой матерью. Таким образом, возможность беременности у женщины с ПГСД при наличии выраженных сосудистых осложнений следует рассматривать лишь после всестороннего обследования и учета всех медицинских и психосоциальных ограничений.
До наступления беременности во время обследования и лечения осложнений следует достичь компенсации СД (табл. 1). Это возможно на фоне интенсифицированной сахароснижающей терапии (диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии — не менее 7–8 раз в сутки) при режиме многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека (новоРапид, новоМикс 30, хумулин, инсулин человеческий, инсуман рапид, монотард, пенсулин актрапид).
Критерии компенсации СД для беременных, а также планирующих беременность женщин
Женщины с СД 2 типа, получающие пероральные сахароснижающие препараты (глюкофаг, метформин, сиофор, новонорм), переводятся на инсулинотерапию рекомбинантными инсулинами человека до отмены контрацепции.
Если в течение года беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование супружеской пары по программе «бесплодие».
Для оценки эффективности программы предгравидарной подготовки все пациентки с СД 1 типа, наблюдаемые в центре «Сахарный диабет и беременность» при ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы за период 1998–2002 гг., были разделены на следующие группы.
- Группа А — 24 пациентки в возрасте от 21 года до 35 лет (25,7 ± 3,5), обратившиеся в Центр до наступления беременности и прошедшие предгравидарную подготовку. Группа Б — 246 пациенток в возрасте от 17 лет до 41 года (25,0 ± 4,9), обратившихся в Центр по поводу наступившей беременности.
Основным достоверным различием явился тот факт, что пациентки из группы А чаще проходили обучение в «школе диабета», в том числе и в «школе по планированию беременности при СД 1 типа». Вторым достоверным отличием между сравниваемыми группами была стабильная компенсация СД в группе А как до зачатия, так и на протяжении всей беременности.
Как видно из указанной таблицы, достоверных отличий по уровню HbA1c между триместрами беременности в группе А не отмечалось, что свидетельствует о стабильной компенсации СД в этой группе на протяжении всей беременности.
Прогрессирования поздних осложнений СД в группе А удалось избежать благодаря своевременной диагностике и лечению. Так, у 3 женщин по поводу пролиферативной ретинопатии проводилась ЛФК сетчатки непосредственно на этапе планирования беременности. Прогрессирование ДР во время беременности в группе Б наблюдалось у 24 (9,8%) женщин, что потребовало срочного проведения ЛФК. Прогрессирование ДР явилось причиной прерывания беременности в группе Б в 14,7% случаев (5 из 55).
Возникновение АГ (или ее прогрессирование) во время беременности отмечалось в обеих группах. Отсюда можно сделать вывод, что своевременная диагностика и лечение АГ, а также профилактика прогрессирования ДР в группе А при соблюдении протокола ведения беременных с СД позволили стабилизировать эти осложнения и пролонгировать беременность.
В группе А многоводие отмечалось в 20,8% случаев (5 из 24); таким образом, этот показатель оказался достоверно ниже, чем в группе Б, где многоводие встречалось у 55,7% беременных (102 из 184) [χ2 = 8,84].
Инфекции мочевыводящих путей в группе А были выявлены у 8% женщин (2 из 24), а в группе Б — у 15,4% (38 из 246) [χ2 = 3,56].
Перинатальные потери в группе Б распределись следующим образом: антенатальная гибель плода в 6 (3,3%) случаях, интранатальная гибель плода — в 4 (2,2%), а постнатальная гибель новорожденных в 7 (4,1%) случаях.
Все выявленные ВПР (врожденные пороки развития) встречались только в группе Б, причем 5 из них были несовместимы с жизнью. Сюда вошли 3 врожденных порока сердца, гипоспадия и гидронефроз правой почки плода (HbA1c в I триместре — 8,9%).
В связи с различными проявлениями диабетической фетопатии (незрелость, респираторный дистресс-синдром, неврологические расстройства и т. д.), долечивание в специализированных детских стационарах потребовалось 12,5% новорожденных (3 из 24) в группе А и 43,7% детей (73 из 167) в группе Б [χ2 = 3,65].
Из представленных выше результатов исследования можно сделать следующие выводы.
При компенсации СД и стабилизации его поздних осложнений на этапе планирования беременности, на ее протяжении и во время родов значительно снижаются перинатальная смертность, частота возникновения ВПР, СА, неразвивающихся беременностей, многоводия, инфекции мочевыводящих путей. Также снижаются частота встречаемости макросомии и процент незрелости новорожденных, уменьшается потребность в лечении на последующем этапе у потомства матерей с СД.+
Для обеспечения стабильной компенсации диабета во время беременности женщина с ПГСД должна пройти предгравидарную подготовку и во время беременности наблюдаться по специальному протоколу, позволяющему своевременно выявлять и лечить различные осложнения СД и беременности.
С развитием в современном мире техники, да и вообще всего того, что окружает людей, увы, все еще невозможно бороться с некоторыми видами болезней. Одной из них является сахарный диабет. Сегодня этому заболеванию подвержены как дети, так и люди молодого, среднего и даже пожилого возраста.
Сахарный диабет у женщин может быть двух видов: предгестационный или гестационный.
- Предгестационный диабет – этот тот диабет, который был выявлен у женщины еще до беременности, а гестационный – тот, который был выявлен уже после зачатия плода.
По статистике, от 10 до 12 процентов женщин страдают предгестационным диабетом, а от 88 до 90 процентов гестационным.
Диабет, выявленный до зачатия плода, несет большую опасность, как здоровью женщины, так и ее ребенка.
У беременных женщин очень сильно поднимается уровень глюкозы в крови в течение первых месяцев беременности. Именно из-за этого возможны выкидыши на ранней стадии беременности, а также многоводие на поздней стадии, из-за которого появляется риск преждевременных родов.
Также, если женщина страдает некомпенсированным диабетом, то возможен целый ряд осложнений, связанных с сосудами: нефропатия, ретинопатия, а также ишемическая болезнь сердца.
Все эти осложнения, связанные с сахарным диабетом, можно избежать или же снизить их опасность, если:
- беременность распланирована женщиной, а также ею будет соблюдаться как режим питания, так и режима лечения.
До планирования беременности при сахарном диабете, необходимо также учесть и возможности отдаленных последствий, таких как передача заболевания ребенку. В действительности, шанс передачи заболевания ребенку можно подсчитать в том случае, если известно болен ли сахарным диабетом его отец.
В зависимости от типа заболевания сахарным диабетом матери считается:
- Если мать имеет первый тип сахарного диабета, а отец здоров, то шанс будущего ребенка заболеть до 20 лет равен лишь 1 проценту. В том случае, если мать болеет первым типом сахарного диабета, а отец также подвержен данному заболеванию, то шанс появления заболевания у ребенка равен 6 процентам. Риск заболевания сахарным диабетом повышается в том случае, если женщина подвержена сахарному диабету второго типа. В таком случае шанс ребенка заболеть колеблется от 15 до 30 процентов. В том же случае, если оба родители подвержены сахарному диабету второго типа, то шанс заболеть у будущего ребенка колеблется от 60 до 70 процентов.
Сахарный диабет вовсе не шутка, именно поэтому, если женщина подверженная этому заболеванию хочет забеременеть, то ей нужно подготовить не только себя, но и свой организм. Только рассмотрение вопроса: «планирование беременности с чего начать?» поможет женщине избежать осложнений, возникающих из-за сахарного диабета, которые отрицательно влияют как на ее здоровье, так и на здоровье ее будущего ребенка.
Для того чтобы точно спланировать беременность (здоровую беременность, в результате которой родится здоровый ребенок в последствие не подверженный сахарному диабету) необходимо пройти ряд медицинских обследований:
- В первую очередь следует прийти на прием к своему лечащему врачу для того, чтобы убедиться в том, что сахарный диабет контролируется. Если он находится под контролем, то врач отнесется положительно к прекращению приема противозачаточных таблеток. Также, требуется проверить уровень триглицеридов, а также холестерина. Выявить осложнение от сахарного диабета на почки также нужно будет обследовать. При планировании беременности также, не будет лишним консультирование у гинеколога. Здоровая беременность возможна в том случае, если обследование покажет отсутствие катаракты, ретинопатии и глаукомы.
Самым основным шагом, на который должна пойти женщина во время планирования беременности – это консультация у врача. Консультация окажет положительное воздействие на женщину, позволив ей подготовиться эмоционально, физически к будущей беременности.
В первую очередь врач обсудит с женщиной ее образ жизни. Безусловно, что употребление алкоголя, а также курение должны быть прекращены и вопрос: «Что можно при сахарном диабете?» является вполне логичным. Лишь в этом случае будущий ребенок, также как и беременность будут здоровыми. Курение в первую очередь увеличивает частоту сердечных сокращений, в результате чего возможно рождение ребенка со слишком низкой массой тела, проблемами с дыхательной системой, а самое ужасное – выкидыша.
Сахар в крови нужно постоянно контролировать. Все дело в том, что беременность сроком до 13 недель при повышенном уровне сахара в крови могут повысить шанс выкидыша, а также вызвать пороки развития плода.
Безусловно, еще до беременности следует начать прием витаминов с фолиевой кислотой.
Во время беременности следует тщательно планировать меню. Помочь спланировать меню должен лечащий врач, который подберет продукты так, чтобы не было понижения или повышения сахара в крови. Кроме этого, нужно в меню включить те продукты, которые являются источником большого количества калорий, необходимых для развития будущего малыша.
В течение всей беременности необходимо постоянно контролировать заболевание. Дело в том, что на время беременности инсулинозависимый сахарный диабет станет постоянным «спутником». Во время беременности организм нуждается в повышенной дозе инсулина, особенно с 6 по 9 месяцы беременности.
Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.
В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:
- сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);
- сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);
- сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко.
ИЗСД у беременных отличается значительной лабильностью и волнообразным течением заболевания. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий (практически у половины беременных), склонность к кетоацидозу.
Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.
К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина.
В родах у беременных сахарным диабетом возможна, как высокая гипергикемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние. В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5 дню нарастает.
Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.
Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.
Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей.
К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем.
Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.
Одним из главных условий ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, является компенсация сахарного диабета. Инсулинотерапия при беременности обязательна даже при самых легких формах сахарного диабета.
Планирование семьи у больных сахарным диабетом:
- своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности; планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин; строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде; профилактика и лечение осложнений беременности; выбор срока и метода родоразрешения; проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных; дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:
I-ая госпитализация – в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.
- Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода. Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета. Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей. Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.
Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.
II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.
III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:
- строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды – не более 6,7 ммоль/л); тщательный метаболический контроль; соблюдение диеты – в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% – жиров, 15% – белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ; тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.
Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.
При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.
При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:
- Тщательная подготовка родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка. Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери. Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии. Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил – оперативное родоразрешение – акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.
До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):
- Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности. Тазовое предлежание плода. Наличие крупного плода. Прогрессирующая гипоксия плода.
Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения.
Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей – введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих правил.
Установлено, что увеличение Нb А1c выше нормы всего лишь на 1% сопряжено с ростом частоты самопроизвольных абортов у беременных и дефектов развития у плода. Полагают, что уровень Нb А1с на 1% ниже нормальных величин или не выше 5,8% является желаемой целью при планировании беременности. Добиться этого подчас очень сложно, особенно при лабильном, плохо управляемом течении диабета, склонности к гипогликемическим состояниям. Отсюда вытекает необходимость определения оптимальных доз инсулина при контроле уровней глюкозы в крови 6-7 раз в день.
Опасность сахарного диабета для беременной заключается и в том, что при высоком уровне глюкозы в крови на ранних стадиях беременности могут быть самопроизвольные аборты, а на поздних стадиях нередко развивается многоводие, которое часто вызывает преждевременные роды. Новорожденные от матерей, страдающих диабетом, часто имеют большую массу тела (4,5 кг и более) и крупные размеры. Несмотря на крупные размеры, новорожденные по ряду показателей являются незрелыми.
К факторам риска для беременной женщины, страдающей недостаточно компенсированным сахарным диабетом, относят:
- прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), учащение случаев осложнений диабета – гипогликемии и кетоацидоза, развитие осложнений самой беременности, прежде всего, гестоза (позднего токсикоза).
Для нормализации углеводного обмена рекомендуется интенсивная инсулинотерапия генно-инженерными человеческими инсулинами при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, поскольку глюкозоснижающие таблетированные препараты противопоказаны даже в самый ранний период беременности.
При хорошей компенсации сахарного диабета до и во время беременности частота указанных и других осложнений значительно снижается.
Плохо компенсированный сахарный диабет до зачатия и в период беременности является достоверным фактором риска повышенной внутриутробной гибели плода, дефектов развития – диабетической фетопатии (“фето” – плод, “патия” – нарушение), врожденных аномалий – пороков развития сердца, сосудов, скелета у новорожденных. Формирование органов у плода происходит уже на 6-8 неделе беременности, поэтому меры профилактики женщина, больная сахарным диабетом, должна принять еще до зачатия – в период планирования беременности.
При планировании беременности следует исключить следующие ситуации, при которых беременность, вообще, противопоказана:
- диабет у обоих супругов; наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета; сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза; сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе, наличии в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития; прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).
В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если:
- возраст пациентки старше 38 лет; уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 7%; на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.
С целью предупреждения незапланированной беременности использовать контрацепцию.Гормональные контрацептивы дают положительные аспекты, т. к. у женщин, страдающих сахарным диабетом всегда имеется вторичная гипофункция яичников и, соответственно влияние эстрогенов в репродуктивном периоде улучшает течение сахарного диабета.
При отсутствии противопоказаний к эстрогенам (легкое, стабильное течение, адекватная компенсация) (при декомпенсации сахарного диабета КОК противопоказаны), женщинам, страдающим сахарным диабетом назначаются комбинированные оральные контрацептивы.
Назначение контрацептивов необходимо согласовывать с лечащим эндокринологом пациентки, потому что при инсулинзависимом сахарном диабете может потребоваться корректировка дозы инсулина (больше доза инсулина).
Если есть противопоказания к эстрогенам (склонность к гипертензии, ожирению) – тогда назначать микродозы гестагенов – в непрерывном режиме мини-пили.
При плановой беременности за 3 месяца до предполагаемого зачатия необходимо отменить гормональные контрацептивы, т.к. они вызывают дисвитаминоз (снижение фолиевой кислоты, витаминов группы В, С, РР (нужны для беременности), повышают витамин А (не нужен для беременности), который ведет к тератогенности.
Одновременно желательно назначать витаминные комплексы. Перейти на барьерные методы контрацепции, женщину санировать вместе с мужем (у него должна быть хорошая сперма для благополучного зачатия и нормальной функции трофобластического гормона), мужу давать также витаминные комплексы с цинком или препараты, улучшающие функцию сперматогенеза, санировать мужу очаги хронической инфекции, перевести женщину на инсулин и скоррегировать дозу, обучить как вести себя во время беременности в школе диабета.
| СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ, БОЛЬНОЙ СД | МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ | |
| ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ | МЕХАНИЧЕСКИЕ, МЕСТНЫЕ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ | |
| Больные СД 1 в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений | ||