- НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим, тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести.
- НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим сидромами, с синдромами респираторных расстройств и миокардиодистрофии, тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.05 г.
- НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя степень тяжести. Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит.
- НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными экстрасистолами, средняя степень тяжести. Соп.: Состояние после экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.
2. Течение заболевания: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Стадия: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.
Если стадия декомпенсации, то нужно уточнить ее тяжесть: ацетонурия, или кетоз, или кетоацидоз (кетоацидотическая прекома или кома).
· Диабетическая ретинопатия: I ст – непролиферативная; II ст- препролиферативная; III ст — пролиферативная.
· Диабетическая нефропатии:я I ст – микроальбуминурии (менее 300 мг/сут), II ст — протеинурии с сохраненной функцией почек, III ст — ХПН.
· Диабетическая сенсомоторная полинейропатия: верхних и /или нижних конечностей.
· Синдром диабетической стопы.
1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации: кетоз от 12.03.05. Осл: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия II ст., диабетическая сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей.
2. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, лабильное, с частыми гипогликемическими состояниями; стадия субкомпенсации. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия II ст.; диабетическая сенсомоторная полинейропатия верхних и нижних конечностей.
3. Сахарный диабет, впервые выявленный; кетоацидотическая прекома от 17.03.05.
4. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации.
Осл: Диабетическая катаракта ОS; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Соп. заболевания: Гипертоническая болезнь. I стадия. Риск 4.
5. Сахарный диабет 2 тип, вторичноинсулинопотребный, тяжелое течение в стадии декомпенсации, ацетонурия от 13.03.05. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия III ст. ХПН II стадия, консервативнокурабельная.
Диффузный токсический зоб
1. Степень увеличения зоба по ВОЗ: 0 – зоб не пальпируется; I ст– зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; II ст – зоб пальпируется и виден на глаз. Можно указать объем щитовидной железы.
2. Степень тяжести тиреотоксикоза: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Имеется ли компенсация (эутиреоз).
4. Осложнения: Тиреотоксическое сердце (тиреотоксическая миокардиодистрофия): мерцательная аритмия, СН IIБ ст., III ф. кл. по NYHA. Признаки сдавления и смещения органов средостения.
1. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 28 мл), средней тяжести, медикаментозный эутиреоз.
2. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 96 мл), тяжелое течение.
Осл: Тиреотоксическая миокардиодистрофия: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, СН IIА ст., III ф. кл. по NYHA.
3. Диффузный токсический зоб I ст. по ВОЗ (объем 27 мл), средней тяжести.
1. Указать наличие аденомы гипофиза.
2. Можно перечислить основные клинические синдромы: сахарный диабет, артериальная гипертония, остеопороз, стрии …
3. Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
4. Указывать в диагнозе проведенное лечение больного (оперативное, лучевая терапия)
1. Болезнь Иценко – Кушинга. Микроаденома гипофиза. Средней тяжести.
2. Болезнь Иценко – Кушинга (ожирение III ст, стероидная кардиопатия, стероидный остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, аменорея II) тяжелого течения, рецидив. Состояние после 2-х трансназальных аденомэктомий гипофиза (03.1999, 12.1999); гамма – терапии на область турецкого седла (64 Гр, 04.2000); правосторонней субтотальной адреналэктомии и правосторонней нефрэктомии (06.2003); левосторонней адреналэктомии (15.03.2004). Послеоперационная надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести.
1. Синдром Иценко – Кушинга, средней степени тяжести, опухоль правого надпочечника.
2. Рак левого легкого. АКТГ – эктопированный синдром.
Первичный, вторичный или послеоперационный.
Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
Стадии: компенсации (ТТГ 0,5 – 5 ), субкомпенсации ( ТТГ 5-10 ), декомпенсации (ТТГ > 10).
Примеры формулировки диагноза
1. Послеоперационный гипотиреоз, компенсированный.
2. Первичный аутоиммунный гипотиреоз, средней тяжести, компенсированный.
3. Первичный аутоиммунный гипотиреоз, тяжелое течение: экссудативный перикардит.
4. Вторичный гипотиреоз, тяжелый, на фоне аденомы гипофиза, субкомпенсированный.
5. Вторичный гипотиреоз после удаления аденомы гипофиза (после лучевой терапии на гипоталямо-гипофизарной области), тяжелый, компенсированный.
Хроническая надпочечниковая недостаточность.
Этиология: аутоиммунная, идиопатическая, туберкулезной этиологии.
Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
Стадия: компенсации, декомпенсации.
Примеры формулировки диагноза
1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, компенсация.
2. Хроническая надпочечниковая недостаточность, туберкулез надпочечников, тяжелое течение, декомпенсация.
- АлтГТУ 419
- АлтГУ 113
- АмПГУ 296
- АГТУ 266
- БИТТУ 794
- БГТУ «Военмех» 1191
- БГМУ 172
- БГТУ 602
- БГУ 153
- БГУИР 391
- БелГУТ 4908
- БГЭУ 962
- БНТУ 1070
- БТЭУ ПК 689
- БрГУ 179
- ВНТУ 119
- ВГУЭС 426
- ВлГУ 645
- ВМедА 611
- ВолгГТУ 235
- ВНУ им. Даля 166
- ВЗФЭИ 245
- ВятГСХА 101
- ВятГГУ 139
- ВятГУ 559
- ГГДСК 171
- ГомГМК 501
- ГГМУ 1967
- ГГТУ им. Сухого 4467
- ГГУ им. Скорины 1590
- ГМА им. Макарова 300
- ДГПУ 159
- ДальГАУ 279
- ДВГГУ 134
- ДВГМУ 409
- ДВГТУ 936
- ДВГУПС 305
- ДВФУ 949
- ДонГТУ 497
- ДИТМ МНТУ 109
- ИвГМА 488
- ИГХТУ 130
- ИжГТУ 143
- КемГППК 171
- КемГУ 507
- КГМТУ 269
- КировАТ 147
- КГКСЭП 407
- КГТА им. Дегтярева 174
- КнАГТУ 2909
- КрасГАУ 370
- КрасГМУ 630
- КГПУ им. Астафьева 133
- КГТУ (СФУ) 567
- КГТЭИ (СФУ) 112
- КПК №2 177
- КубГТУ 139
- КубГУ 107
- КузГПА 182
- КузГТУ 789
- МГТУ им. Носова 367
- МГЭУ им. Сахарова 232
- МГЭК 249
- МГПУ 165
- МАИ 144
- МАДИ 151
- МГИУ 1179
- МГОУ 121
- МГСУ 330
- МГУ 273
- МГУКИ 101
- МГУПИ 225
- МГУПС (МИИТ) 636
- МГУТУ 122
- МТУСИ 179
- ХАИ 656
- ТПУ 454
- НИУ МЭИ 641
- НМСУ «Горный» 1701
- ХПИ 1534
- НТУУ «КПИ» 212
- НУК им. Макарова 542
- НВ 777
- НГАВТ 362
- НГАУ 411
- НГАСУ 817
- НГМУ 665
- НГПУ 214
- НГТУ 4610
- НГУ 1992
- НГУЭУ 499
- НИИ 201
- ОмГТУ 301
- ОмГУПС 230
- СПбПК №4 115
- ПГУПС 2489
- ПГПУ им. Короленко 296
- ПНТУ им. Кондратюка 119
- РАНХиГС 186
- РОАТ МИИТ 608
- РТА 243
- РГГМУ 118
- РГПУ им. Герцена 124
- РГППУ 142
- РГСУ 162
- «МАТИ» — РГТУ 121
- РГУНиГ 260
- РЭУ им. Плеханова 122
- РГАТУ им. Соловьёва 219
- РязГМУ 125
- РГРТУ 666
- СамГТУ 130
- СПбГАСУ 318
- ИНЖЭКОН 328
- СПбГИПСР 136
- СПбГЛТУ им. Кирова 227
- СПбГМТУ 143
- СПбГПМУ 147
- СПбГПУ 1598
- СПбГТИ (ТУ) 292
- СПбГТУРП 235
- СПбГУ 582
- ГУАП 524
- СПбГУНиПТ 291
- СПбГУПТД 438
- СПбГУСЭ 226
- СПбГУТ 193
- СПГУТД 151
- СПбГУЭФ 145
- СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
- ПИМаш 247
- НИУ ИТМО 531
- СГТУ им. Гагарина 114
- СахГУ 278
- СЗТУ 484
- СибАГС 249
- СибГАУ 462
- СибГИУ 1655
- СибГТУ 946
- СГУПС 1513
- СибГУТИ 2083
- СибУПК 377
- СФУ 2423
- СНАУ 567
- СумГУ 768
- ТРТУ 149
- ТОГУ 551
- ТГЭУ 325
- ТГУ (Томск) 276
- ТГПУ 181
- ТулГУ 553
- УкрГАЖТ 234
- УлГТУ 536
- УИПКПРО 123
- УрГПУ 195
- УГТУ-УПИ 758
- УГНТУ 570
- УГТУ 134
- ХГАЭП 138
- ХГАФК 110
- ХНАГХ 407
- ХНУВД 512
- ХНУ им. Каразина 305
- ХНУРЭ 324
- ХНЭУ 495
- ЦПУ 157
- ЧитГУ 220
- ЮУрГУ 306
Полный список ВУЗов
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Предисловие к пятому изданию
1. Определение сахарного диабета и его классификация
2. Диагностика сахарного диабета
3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
3.2. Показатели контроля липидного обмена
3.3. Показатели контроля артериального давления
Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
5.1.2. Техника инъекций инсулина
5.1.3. Рекомендации по питанию
5.1.4. Рекомендации по физической активности
5.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
Лечение СД 2 типа
Рекомендации по диетотерапии
Рекомендации по физической активности
Медикаментозная терапия
6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c
6.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
7. Обучение больных сахарным диабетом
Острые осложнения сахарного диабета
Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)
Гипогликемия и гипогликемическая кома
9. Диабетические микроангиопатии
9.1. Диабетическая ретинопатия
9.2. Диабетическая нефропатия
10. Диабетические макроангиопатии
10.1. Ишемическая болезнь сердца
10.2 Острый коронарный синдром
10.3. Сердечная недостаточность
10.4. Цереброваскулярная болезнь
10.5. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей
11. Диабетическая нейропатия
12. Диабетическая нейроостеоартропатия
13. Синдром диабетической стопы
14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия
15. Беременность и сахарный диабет
16. Гестационный сахарный диабет
17. Контрацепция при сахарном диабете
18. Сахарный диабет у детей и подростков
18.1 Сахарный диабет 1 типа
18.2. Неиммунные формы сахарного диабета
18.3.Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом
19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте
20. Периоперационное ведение больных сахарным диабетом
21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ
Сахарный диабет (СД) — системное заболевание обмена веществ, которое приняло пандемический характер распространения, что побудило Организацию Объединенных Наций (ООН) в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Численность больных СД в мире за эти годы выросла более, чем в 2 раза, и достигла к 2011 г. 347 млн. человек.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного Регистра больных СД на январь 2011 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3, 268 млн. больных СД. Между тем, результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) в период с 2002 по 2010 гг, показали, что приблизительно еще 6 млн. россиян имеют СД, но не знают об этом и, следовательно, не получают лечение. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
В РФ с 1996 года осуществляется Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет» ( с 2002 года – подпрограмма ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»), в рамках которой создана современная диабетологическая служба, позволившая осуществить реальный прорыв в диагностике, лечении, профилактике СД и его осложнений на территории РФ на основе внедрения современных диагностических систем, эффективных и безопасных лекарственных препаратов и средств самоконтроля, высокотехнологичных методов лечения сосудистых осложнений.
Данное руководство — «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» — является пятым, обновленным и дополненным изданием. Руководство базируется на международном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Международной Диабетической Федерации (IDF 2005), Американской Диабетической Ассоциации (АDA 2011), Американской Ассоциации клинических эндокринологов (AACE,2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие Российские клиники.
В новом издании Алгоритмов нашли отражение изменения, касающиеся диагностики СД, формулировки диагноза при СД, индивидуализации целевых значений гликемического контроля при СД 1 и 2, стратегии сахароснижающей терапии при СД 2 типа, внесены уточнения по диагностике и лечению осложнений СД.
Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины.
Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.
Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*
| Возраст | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Молодой | Средний | Пожилой и/или ОПЖ* ** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: 4-6%. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП)
Сахарный диабет 1 типа
Лечение СД 1 типа
· Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа · Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина. Инсулинотерапия СД 1 типа Рекомендации по питанию
Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность — см. приложения 2 и 3. Лечение СД 2 типа Медикаментозная терапия Сахароснижающей терапии Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности (см.разделы 6.1.1. и 6.1.2.). · Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа; · Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с; · Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. Механизм действия сахароснижающих препаратов
Инсулинотерапия · У лиц с впервые выявленным СД 2 – при уровне HbA1c > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации; · У лиц с анамнезом СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов; · При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов · При необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию) Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа– см. приложение 1. Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: · Обучить пациента методам самоконтроля · Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики · Пересмотреть принципы диетотерапии При СД 2 типа
Общая схема рекомендаций по При СД 2 типа Основные компоненты: · устранение инсулиновой недостаточности · борьба с дегидратацией и гиповолемией · восстановление электролитного баланса и КЩС · выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение) На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела 2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м 3. 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: (лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении). Лабораторный мониторинг: · Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа. · Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. · Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. · Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления. · Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 9.2). · Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат — исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. · Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС. Инструментальные исследования: — почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и Т о тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия — поиск возможного очага инфекции по общим стандартам. Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз): Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД: 0.15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0.9% NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2-3 мин.). 2. В последующие часы: ИКД по 0.1 ед/кг в час в одном из вариантов: · Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0.1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10-50% дозы); объем доводят до 50 мл 0.9% NaCl. · Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0.9% NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. · Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом — до 60 минут. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствии нарушений гемодинамики): Нагрузочная доза ИКД — 0.4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5-10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение. Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы £ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/у введение ИКД каждые 4 –6 часов в сочетании с ИПД 2 раза в сутки. Регидратация: · | Скорость введения КСl (граммов в час) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| при рН 7.1 | без учета рН, округленно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | Препараты калия не вводить |
0.9% NaCl (при уровне скорректированного Na + плазмы + плазмы (мэкв/л)Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Коррекция метаболического ацидоза:
Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА — инсулин
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови + (для выбора раствора для инфузии):
скорректированный Na + = измеренный Na + + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5.
2. Желательно — уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).
3. Коагулограмма (минимум — протромбиновое время).
Инструментальные исследования:
Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.
Регидратация:
Как при ДКА, со следующими особенностями:
· В первый час – 1 л 0.9% NaCl, затем – в зависимости от уровня Na + :
o При скорректированном Na + >165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% глюкозы
o При скорректированном Na + 145-165 мэкв/л: регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) NaCl
o При снижении скорректированного Na + до + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
· Если одновременно с началом регидратации 0.45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
Основные компоненты:
· Уменьшение образования лактата
· Выведение из организма лактата и метформина
· Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями
· Устранение провоцирующих факторов.
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0.9% NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный и инструментальный мониторинг:
Проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Уменьшение продукции лактата:
· ИКД по 2-5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. раздел 9.1), 5% глюкоза по 100 – 125 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):
· Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.
· При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.
Восстановление КЩС:
· ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25-30 мм рт. ст.)
· Введение бикарбоната натрия — только при рН -1,154 х (возраст) ) -0,203 х
0,742 (для женщин) х 1.210 (для представителей негроидной расы)
· Формула Швартца (для детей)*:
СКФ (мл/мин) = 4,3 х рост (м) / креатинин сыворотки
· Формула Коунахана (для детей):
СКФ (мл/мин/1,73 м²)=3,8 х рост (м) / креатинин сыворотки
* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандартной площади поверхности тела 1,73 м²(см. номограмму в приложении № 6)
ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДН
(показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ)
| Категории больных | Начало скрининга |
| Больные СД 1, заболевшие в раннем детском и постпубертатном возрасте | Через 5 лет от дебюта СД, далее – ежегодно |
| Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте | Сразу при постановке диагноза, далее — ежегодно |
| Больные СД 2 | Сразу при постановке диагноза, далее – ежегодно |
| Беременные на фоне СД или больные гестационным СД | 1 раз в триместр |
| Стадия ДН | Принципы лечения |
| Микро-альбуминурия, ХБП 1-3 | Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки) · Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора ; · Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД Ø· Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний Ø· Коррекция дислипидемии · Коррекция анемии Ø· Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) · Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований |
| Протеинурия, ХБП 1-3 | Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) Ø· Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора · Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД Ø· Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний (доказательства недостаточны) Ø· Коррекция дислипидемии · Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) Ø· Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) · Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур · Контроль статуса питания |
| ·ХБП 4 | Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Ограничение животного белка (0,7 -0,8 г/кг массы тела в сутки) · Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора ; уменьшение дозы при СКФ 6.5 мэкв/л), не корригируемая консервативными методами лечения · Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких · Нарастание белково-энергетической недостаточности Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Некоторые люди предрасположены к возникновению сахарного диабета в большей степени, чем другие. Это те, кто имеют наследственную предрасположенность, люди пожилого возраста, имеющие лишний вес. Часто эти группы людей имеют домашние глюкометры для того, чтобы контролировать собственный сахара в крови в определенных ситуациях, и в случае отклонения, незамедлительно обратится к врачу для того, чтобы сделать расширенный анализ крови на сахарный диабет, необходимый для постановки диагноза. Однако не все пациенты знают, как называется анализ крови на СД (что вызывает особенные затруднения в случаях, когда пациент хочет самостоятельно сделать анализ на сахар в коммерческой лаборатории без консультации с врачом). Уровень глюкозы в крови можно определить по тесту. Самым простым является анализ на сахар в пробе. Исследование мочи чаще назначается в качестве дополнительной меры. Проще всего узнать сахар крови при заборе пробы из пальца с помощью домашнего глюкометра и тест-полосок. При получении завышенного результата необходимо обратиться к врачу для назначения дополнительных исследований и постановки диагноза.
Назначить необходимое исследование и сказать, как называется анализ на сахарный диабет, наиболее необходимый и информативный в данном случае. При наличии отклонений в показаниях лучше не заниматься самолечением, а сразу обратиться за квалифицированной помощью.
Самостоятельная расшифровка анализа крови на сахар не заменит квалифицированного медицинского заключения. При подозрении на сахарный диабет нельзя заниматься самодиагностикой. Важно незамедлительно обратиться к врачу для постановки диагноза и назначения лечения, так как при неправильном или недостаточном лечении данное заболевание вызывает очень тяжелые последствия для всего организма. Многие пациенты задаются вопросом – в чем измеряется содержание глюкозы. Всем известно, что исчисление происходит в единицах (5,5 – норма, 6,5, 7 и т . д. – превышение нормы). Но не всегда понятно, что именно отражают эти цифры. Единицы измерения сахара в крови универсальны для всех стран и расшифровываются как ммоль на литр пробы. То есть, проводя стандартное измерение глюкометром, пациент узнает не конкретно содержание глюкозы в анализе крови, а его в ней концентрацию. Считается, что концентрация молекул ее в капиллярной пробе является точным показанием для всего организма. При этом при заборе капиллярной пробы из пальца результаты измерений бывают немного выше, чем при заборе венозного образца. В США и некоторых странах Европы концентрация измеряется несколько иначе. Показания глюкометров, произведенных в ЕС и США могут значительно отличаться от исследований в лабораториях РФ. По этой причине такие глюкометры комплектуются таблицами для перевода единиц в российскую систему измерения. Как минимум 25% людей, страдающих диабетом, не знают о своем заболевании. Они спокойно занимаются делами, не обращают внимания на симптомы, а в это время диабет постепенно разрушает их организм. Это заболевание называют тихим убийцей. Начальный период игнорирования диабета может закончиться инфарктом, отказом почек, зрение падает или возникают проблемы с ногами. Реже случается так, что диабетик впадает в кому из-за повышенного сахара в крови, проходит через реанимацию, а потом начинает лечиться.
На этой странице вы изучите важную информацию о признаках диабета. Здесь описаны ранние симптомы, которые легко “списать” на простуду или возрастные изменения. Однако, прочитав нашу статью, вы будете настороже. Примите меры вовремя, чтобы не допустить развития осложнений диабета. Если подозреваете, что у вас диабет, сравните свои симптомы с теми, которые описаны ниже. Потом сходите в лабораторию и сдайте анализ крови на сахар. Оптимальным является не анализ на сахар натощак, а анализ на гликированный гемоглобин. Узнайте нормы сахара в крови, чтобы понять результаты анализов. Если сахар оказался повышенный, то выполняйте пошаговую методику лечения диабета без голодной диеты, уколов инсулина и вредных таблеток. Большинство взрослых мужчин и женщин игнорируют ранние симптомы диабета у себя и своих детей. Они надеются, что “авось само пройдет”. К сожалению, это неудачная стратегия. Потому что такие больные все равно попадают к врачу позже, но в более тяжелом состоянии.
Если симптомы диабета наблюдаются у ребенка или молодого человека до 25 лет без избыточного веса, то, скорее всего, это диабет 1 типа. Для его лечения придется колоть инсулин. Если диабет у себя подозревает тучная или мужчина в возрасте старше 40 лет и с избыточным весом, то это, вероятно, диабет 2 типа. Но это лишь ориентировочная информация. Точно определить, какой тип диабета, сможет врач — эндокринолог. Подробнее читайте статью «Диагностика диабета 1 и 2 типа«. Как правило, симптомы диабета 1 типа нарастают у человека быстро, в течение нескольких дней, и очень сильно. Часто больной внезапно впадает в диабетическую кому (теряет сознание), его экстренно отвозят в больницу и уже там диагностируют диабет. Перечислим симптомы диабета 1 типа:
Диабет 1 типа часто начинается через 2-4 недели после перенесенной вирусной инфекции (грипп, краснуха, корь и т. д.) или сильного стресса.
Этот тип диабета развивается постепенно, в течение нескольких лет, обычно у людей старшего возраста. Человек постоянно утомленный, у него плохо заживают раны, снижается зрение и ухудшается память. Но он не догадывается, что это на самом деле симптомы диабета. Чаще всего диабет 2 типа диагностируют случайно. Для диабета второго типа свойственны:
Если у вас есть избыточный вес, а также утомляемость, плохо заживают раны, падает зрение, ухудшается память — не поленитесь проверить уровень сахара в крови. Если он повышенный — нужно лечиться. Не будете этого делать — рано умрете, а перед этим успеете намучиться с тяжелыми осложнениями диабета (слепота, отказ почек, язвы и гангрена на ногах, инсульт, инфаркт). Взять под контроль диабет 2 типа может оказаться легче, чем вы думаете.
Чем младше ребенок, у которого начинается диабет, тем больше будут его симптомы отливаться от тех, которые наблюдаются у взрослых. Прочитайте подробную статью “Симптомы диабета у детей”. Это полезная информация для всех родителей и особенно для докторов. Потому что в практике детского врача диабет встречается очень редко. Симптомы диабета у детей врачи обычно принимают за проявления других болезней. Симптомы диабета 1 типа — острые, болезнь начинается внезапно. При диабете 2 типа состояние здоровья ухудшается постепенно. Раньше “болезнью юных” считался только диабет 1 типа, но сейчас эта граница размылась. При диабете 1 типа — ожирение, как правило, отсутствует. Чтобы отличить диабет 1 типа от диабета 2 типа, нужно будет сдать анализ мочи на сахар, а также крови на глюкозу и С-пептид. Подробнее читайте в статье “Диагностика диабета 1 и 2 типа”. Сейчас мы объясним, почему при сахарном диабете у больных наблюдаются те или иные симптомы. Если вы будете понимать причинно-следственные связи, то сможете более успешно лечить и контролировать свой диабет. При диабете, по тем или иным причинам, в крови повышается уровень сахара (глюкозы). Организм пытается избавиться от нее — вывести с мочой. Но если концентрация глюкозы в моче будет слишком высокая — почки ее не пропустят. Поэтому мочи должно быть много. Чтобы “произвести” много мочи, организму нужно изрядное количество воды. Так возникает симптом сильной жажды при диабете. У больного частые позывы к мочеиспусканию. Он встает несколько раз за ночь — это характерный ранний симптом диабета. При диабете глюкозы в крови много, но клетки не могут ее усваивать, потому что инсулина не хватает или он не эффективно действует. Поэтому клетки организма (кроме мозга) переходят на питание жировыми запасами. Когда организм расщепляет жиры, то появляются так называемые “кетоновые тела” (b-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон). Когда концентрация кетоновых тел в крови становится высокой — они начинают выделяться при дыхании, и в воздухе появляется запах ацетона. Появился запах ацетона в выдыхаемом воздухе — значит организм перешел на питание жирами, и в крови циркулируют кетоновые тела. Если при диабете 1 типа вовремя не принять меры (ввести инсулин), то концентрация этих кетоновых тел становится слишком высокой. В таком случае, организм не успевает их нейтрализовать, и изменяется кислотность крови. Показатель pH крови должен находиться в очень узких пределах (7,35…7,45). Если он хоть немного выходит за эти границы — наступает вялость, сонливость, снижение аппетита, тошнота (иногда рвота), не резкая боль в животе. Все это называется диабетический кетоацидоз. Если из-за кетоацидоза человек впадает в кому — это опасное осложнение диабета, чреватое инвалидностью или смертью (7-15% летальных исходов). В то же время, мы призываем вас не бояться запаха ацетона изо рта, если вы взрослый человек и у вас нет диабета 1 типа. При лечении диабета 2 типа с помощью низко-углеводной диеты у пациента может развиться кетоз — повышение уровня кетоновых тел в крови и тканях. Это нормальное физиологической состояние, которое не оказывает токсического эффекта. Показатель pH крови не опускается ниже 7,30. Поэтому, несмотря на запах ацетона изо рта, человек чувствует себя нормально. В это время он избавляется от лишнего жира и сбрасывает вес. При диабете в организме человека не хватает инсулина, либо он действует не эффективно. Хотя глюкозы в крови более чем достаточно, клетки не могут усваивать ее из-за проблем с инсулином и “голодают”. Они посылают сигналы голода в мозг, и у человека повышается аппетит. Пациент хорошо ест, но углеводы, которые поступают с пищей, ткани тела усвоить не в состоянии. Повышенный аппетит продолжается до тех пор, пока не решится проблема с инсулином или пока клетки не перейдут на питание жирами. В последнем случае при диабете 1 типа может развиться кетоацидоз. При диабете содержание глюкозы повышено во всех жидкостях организма. Слишком много сахара выделяется в том числе и с потом. Грибки и бактерии очень любят влажную теплую среду с повышенной концентрацией сахара, которым они питаются. Добейтесь, чтобы уровень глюкозы в крови стал близким к норме — и ситуация с кожей и молочницей улучшится. Когда концентрация глюкозы в крови повышена — это оказывает токсичное действие на стенки кровеносных сосудов и все клетки, которые омываются притоком крови. Чтобы обеспечить заживление ран, в организме происходят много сложных процессов. В том числе, делятся здоровые клетки кожи. Поскольку ткани подвергаются токсичному воздействию “лишней” глюкозы, то все эти процессы замедляются. Также создаются благоприятные условия для процветания инфекций. Добавим, что у женщин с диабетом кожа преждевременно стареет. В завершение статьи, хотим еще раз посоветовать вам побыстрее проверить уровень сахара в крови и обратиться к врачу-эндокринологу, если наблюдаете у себя или у своих близких симптомы диабета. Вылечить его полностью сейчас еще невозможно, но взять диабет под контроль и жить нормально — вполне реально. И это может оказаться легче, чем вы думаете. |
