- НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим, тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести.
- НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим сидромами, с синдромами респираторных расстройств и миокардиодистрофии, тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.05 г.
- НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя степень тяжести. Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит.
- НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными экстрасистолами, средняя степень тяжести. Соп.: Состояние после экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.
2. Течение заболевания: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Стадия: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.
Если стадия декомпенсации, то нужно уточнить ее тяжесть: ацетонурия, или кетоз, или кетоацидоз (кетоацидотическая прекома или кома).
· Диабетическая ретинопатия: I ст – непролиферативная; II ст- препролиферативная; III ст — пролиферативная.
· Диабетическая нефропатии:я I ст – микроальбуминурии (менее 300 мг/сут), II ст — протеинурии с сохраненной функцией почек, III ст — ХПН.
· Диабетическая сенсомоторная полинейропатия: верхних и /или нижних конечностей.
· Синдром диабетической стопы.
1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации: кетоз от 12.03.05. Осл: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия II ст., диабетическая сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей.
2. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, лабильное, с частыми гипогликемическими состояниями; стадия субкомпенсации. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия II ст.; диабетическая сенсомоторная полинейропатия верхних и нижних конечностей.
3. Сахарный диабет, впервые выявленный; кетоацидотическая прекома от 17.03.05.
4. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации.
Осл: Диабетическая катаракта ОS; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Соп. заболевания: Гипертоническая болезнь. I стадия. Риск 4.
5. Сахарный диабет 2 тип, вторичноинсулинопотребный, тяжелое течение в стадии декомпенсации, ацетонурия от 13.03.05. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия III ст. ХПН II стадия, консервативнокурабельная.
Диффузный токсический зоб
1. Степень увеличения зоба по ВОЗ: 0 – зоб не пальпируется; I ст– зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; II ст – зоб пальпируется и виден на глаз. Можно указать объем щитовидной железы.
2. Степень тяжести тиреотоксикоза: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
3. Имеется ли компенсация (эутиреоз).
4. Осложнения: Тиреотоксическое сердце (тиреотоксическая миокардиодистрофия): мерцательная аритмия, СН IIБ ст., III ф. кл. по NYHA. Признаки сдавления и смещения органов средостения.
1. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 28 мл), средней тяжести, медикаментозный эутиреоз.
2. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 96 мл), тяжелое течение.
Осл: Тиреотоксическая миокардиодистрофия: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, СН IIА ст., III ф. кл. по NYHA.
3. Диффузный токсический зоб I ст. по ВОЗ (объем 27 мл), средней тяжести.
1. Указать наличие аденомы гипофиза.
2. Можно перечислить основные клинические синдромы: сахарный диабет, артериальная гипертония, остеопороз, стрии …
3. Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
4. Указывать в диагнозе проведенное лечение больного (оперативное, лучевая терапия)
1. Болезнь Иценко – Кушинга. Микроаденома гипофиза. Средней тяжести.
2. Болезнь Иценко – Кушинга (ожирение III ст, стероидная кардиопатия, стероидный остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, аменорея II) тяжелого течения, рецидив. Состояние после 2-х трансназальных аденомэктомий гипофиза (03.1999, 12.1999); гамма – терапии на область турецкого седла (64 Гр, 04.2000); правосторонней субтотальной адреналэктомии и правосторонней нефрэктомии (06.2003); левосторонней адреналэктомии (15.03.2004). Послеоперационная надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести.
1. Синдром Иценко – Кушинга, средней степени тяжести, опухоль правого надпочечника.
2. Рак левого легкого. АКТГ – эктопированный синдром.
Первичный, вторичный или послеоперационный.
Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
Стадии: компенсации (ТТГ 0,5 – 5 ), субкомпенсации ( ТТГ 5-10 ), декомпенсации (ТТГ > 10).
Примеры формулировки диагноза
1. Послеоперационный гипотиреоз, компенсированный.
2. Первичный аутоиммунный гипотиреоз, средней тяжести, компенсированный.
3. Первичный аутоиммунный гипотиреоз, тяжелое течение: экссудативный перикардит.
4. Вторичный гипотиреоз, тяжелый, на фоне аденомы гипофиза, субкомпенсированный.
5. Вторичный гипотиреоз после удаления аденомы гипофиза (после лучевой терапии на гипоталямо-гипофизарной области), тяжелый, компенсированный.
Хроническая надпочечниковая недостаточность.
Этиология: аутоиммунная, идиопатическая, туберкулезной этиологии.
Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.
Стадия: компенсации, декомпенсации.
Примеры формулировки диагноза
1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, компенсация.
2. Хроническая надпочечниковая недостаточность, туберкулез надпочечников, тяжелое течение, декомпенсация.
- АлтГТУ 419
- АлтГУ 113
- АмПГУ 296
- АГТУ 266
- БИТТУ 794
- БГТУ «Военмех» 1191
- БГМУ 172
- БГТУ 602
- БГУ 153
- БГУИР 391
- БелГУТ 4908
- БГЭУ 962
- БНТУ 1070
- БТЭУ ПК 689
- БрГУ 179
- ВНТУ 119
- ВГУЭС 426
- ВлГУ 645
- ВМедА 611
- ВолгГТУ 235
- ВНУ им. Даля 166
- ВЗФЭИ 245
- ВятГСХА 101
- ВятГГУ 139
- ВятГУ 559
- ГГДСК 171
- ГомГМК 501
- ГГМУ 1967
- ГГТУ им. Сухого 4467
- ГГУ им. Скорины 1590
- ГМА им. Макарова 300
- ДГПУ 159
- ДальГАУ 279
- ДВГГУ 134
- ДВГМУ 409
- ДВГТУ 936
- ДВГУПС 305
- ДВФУ 949
- ДонГТУ 497
- ДИТМ МНТУ 109
- ИвГМА 488
- ИГХТУ 130
- ИжГТУ 143
- КемГППК 171
- КемГУ 507
- КГМТУ 269
- КировАТ 147
- КГКСЭП 407
- КГТА им. Дегтярева 174
- КнАГТУ 2909
- КрасГАУ 370
- КрасГМУ 630
- КГПУ им. Астафьева 133
- КГТУ (СФУ) 567
- КГТЭИ (СФУ) 112
- КПК №2 177
- КубГТУ 139
- КубГУ 107
- КузГПА 182
- КузГТУ 789
- МГТУ им. Носова 367
- МГЭУ им. Сахарова 232
- МГЭК 249
- МГПУ 165
- МАИ 144
- МАДИ 151
- МГИУ 1179
- МГОУ 121
- МГСУ 330
- МГУ 273
- МГУКИ 101
- МГУПИ 225
- МГУПС (МИИТ) 636
- МГУТУ 122
- МТУСИ 179
- ХАИ 656
- ТПУ 454
- НИУ МЭИ 641
- НМСУ «Горный» 1701
- ХПИ 1534
- НТУУ «КПИ» 212
- НУК им. Макарова 542
- НВ 777
- НГАВТ 362
- НГАУ 411
- НГАСУ 817
- НГМУ 665
- НГПУ 214
- НГТУ 4610
- НГУ 1992
- НГУЭУ 499
- НИИ 201
- ОмГТУ 301
- ОмГУПС 230
- СПбПК №4 115
- ПГУПС 2489
- ПГПУ им. Короленко 296
- ПНТУ им. Кондратюка 119
- РАНХиГС 186
- РОАТ МИИТ 608
- РТА 243
- РГГМУ 118
- РГПУ им. Герцена 124
- РГППУ 142
- РГСУ 162
- «МАТИ» — РГТУ 121
- РГУНиГ 260
- РЭУ им. Плеханова 122
- РГАТУ им. Соловьёва 219
- РязГМУ 125
- РГРТУ 666
- СамГТУ 130
- СПбГАСУ 318
- ИНЖЭКОН 328
- СПбГИПСР 136
- СПбГЛТУ им. Кирова 227
- СПбГМТУ 143
- СПбГПМУ 147
- СПбГПУ 1598
- СПбГТИ (ТУ) 292
- СПбГТУРП 235
- СПбГУ 582
- ГУАП 524
- СПбГУНиПТ 291
- СПбГУПТД 438
- СПбГУСЭ 226
- СПбГУТ 193
- СПГУТД 151
- СПбГУЭФ 145
- СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
- ПИМаш 247
- НИУ ИТМО 531
- СГТУ им. Гагарина 114
- СахГУ 278
- СЗТУ 484
- СибАГС 249
- СибГАУ 462
- СибГИУ 1655
- СибГТУ 946
- СГУПС 1513
- СибГУТИ 2083
- СибУПК 377
- СФУ 2423
- СНАУ 567
- СумГУ 768
- ТРТУ 149
- ТОГУ 551
- ТГЭУ 325
- ТГУ (Томск) 276
- ТГПУ 181
- ТулГУ 553
- УкрГАЖТ 234
- УлГТУ 536
- УИПКПРО 123
- УрГПУ 195
- УГТУ-УПИ 758
- УГНТУ 570
- УГТУ 134
- ХГАЭП 138
- ХГАФК 110
- ХНАГХ 407
- ХНУВД 512
- ХНУ им. Каразина 305
- ХНУРЭ 324
- ХНЭУ 495
- ЦПУ 157
- ЧитГУ 220
- ЮУрГУ 306
Полный список ВУЗов
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
У термина «болезнь» есть много синонимов, в том числе заболевание, недуг, расстройство, патология и другие. Все они описывают любое внешнее или внутреннее изменение, которое мешает нормальному функционированию организма человека. Существует множество обязательных факторов, которые необходимы для того, чтобы человек оставался здоровым. Среди них чистые воздух и вода, правильный рацион питания, соблюдение правил личной гигиены, адекватные физические нагрузки и др.
Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA, 2012).
В последние годы в Иркутске отмечается нарастание заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа (рис. 1). В 2011 году в городе зарегистрировано 13263 пациентов с СД 2 типа, из которых 1404 случаев выявлено впервые. Таким образом, распространенность СД 2 типа в Иркутке составляет 2,3% населения. Заметное снижение числа впервые заболевших диабетом в прошлом году скорее связано с увеличением постоянного населения, выявленного после всероссийской переписи.
Ориентируясь на результаты международных эпидемиологических исследований, где диабет выявлен у 9%, а предиабет – у 26% населения (NHANES, 1999–2002), можно констатировать, что основная часть пациентов с СД 2 типа и предшествующими состояниями не выявляется
Специализированную помощь пациентам с СД в Иркутске оказывают 20 эндокринологов поликлиник (25,5 ставок), городской диабетологический центр при поликлинике №1 (включая кабинет «диабетическая стопа», окулиста и невролога), эндокринологические отделения городских больниц №10 (68 коек, 3 врача) и №8 (25 коек, 2 врача). Вместе с тем, нарастающее число больных с СД 2 типа привело к невозможности оказания эффективной помощи силами эндокринологов поликлиник, т.к. согласно расчетам на 1 эндокринолога должно приходится около 1900 взрослых с СД 2 типа и 5500 пациентов с предиабетом.
Действенно помочь пациентам с СД 2 типа можно только с помощью активного включения в процесс диагностики и лечения интернистов – участковых терапевтов и врачей общей практики, кардиологов, нефрологов, врачей других специальностей.
Основным методом диагностики СД является определение уровня глюкозы в крови. В норме глюкоза в капиллярной крови натощак составляет 3,3–5,5 ммоль/л, в плазме венозной крови – 3,3–6,1 ммоль/л, а через 2 часа после еды – менее 7,8 ммоль/л. Для установления диагноза диабета необходим любой из критериев (табл. 1).
Критерии диабета (WHO, 2006; РАЭ, 2011; АDА, 2012)
1. Гликированный гемоглобин (НbA1c) ≥6,5%.
2. Глюкоза венозной плазмы ≥7,0 ммоль/л или капиллярной крови ≥6,1 ммоль/л натощак.
3. Уровень глюкозы венозной плазмы или капиллярной крови ≥11,1 ммоль /л через 2 ч после нагрузки глюкозой.
4. Симптомы диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса) и случайная гликемия в венозной плазме или капиллярной крови ≥11,1 ммоль/л.
Использование цельной капиллярной крови для оценки гликемии дает менее точные результаты, однако более удобно и шире применяется в амбулаторной практике. Оценка гликированного гемоглобина удобна, т.к. позволяет оценивать углеводный обмен независимо от приема пищи. Наиболее точным методом оценки HbA1c считается прямой метод высокоэффективной жидкостной хроматографии (например, аппарат «BIO–RAD D10»). Используемые приборы должны иметь сертификат NGSP. При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии, желательно тем же тестом, в другие дни. Кроме того, важно учесть ряд ситуаций, которые могут существенно повлиять на уровень гликемии:
- острые заболевания, травмы или хирургические вмешательства, цирроз печени;
- кратковременный прием препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета–адреноблокаторы и др.).
Если двухкратный тест подтвердил наличие диабета, а другой тест нет (например, НbA1c ≥6,5% и гликемия натощак 13 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются, а при уровне 13,9 ммоль/л или случайная >16 ммоль/л;
- Кетоацидоз, прекома, гиперосмолярное состояние;
- быстрое прогрессирование поздних осложнений СД;
- клинические признаки дефицита инсулина – прогрессирующее снижение массы тела и склонность к кетоацидозу;
- отсутствие стойкой компенсации СД (НbА1с >7,0–7,5%), несмотря на назначение максимальных доз антигипергликемических препаратов и соблюдение диеты;
- уровень С–пептида в плазме крови 40 кг/м2 показана бариатрическая хирургия.
- Средиземноморская диета (EPIC study).
- Увеличить физическую активность (≥150 мин/нед ходьбы).
- Назначить метформин при:
Очень высоком риске диабета (нарушение толерантности к глюкозе + гипергликемия натощак + другие факторы риска [артериальная гипертензия, дислипидемия, НbA1c >6,0%, диабет у родственников первой линии]); o ожирении и возрасте 2,3 ммоль/л и ХС ЛПВП 35 кг/м2.
- микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты; макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная).
- мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.
- неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния; осложнения: тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки, вторичная глаукома.
- Определение остроты зрения.
- Измерение внутриглазного давления.
- Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке.
- Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы.
- Фотография глазного дна для скрининга.
- Интенсивное лечение гипергликемии.
- Лечение дислипидемии: фибраты+статины.
- Ранибизумаб – инъекции в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека (RISE, RIDE).
- Лазерная фотокоагуляция.
- Криокоагуляция.
- Витрэктомия.
Диабетическая нефропатия развивается у 20–40% пациентов с диабетом и является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности (40–50% всех случаев), при которой проводится диализ или трансплантация почки. В этой связи ежегодно проводят контроль альбуминурии и СКФ у пациентов с СД 2 типа сразу после установления диагноза. В настоящее время диабетическая нефропатия, как и другие хронические поражения почек, рассматриваются в рамках хронической болезни почек (ХБП), которая определяется как повреждение или снижение функции почек в течение трех месяцев или более независимо от диагноза. Более подробная информация по ведению пациентов представлена в городских рекомендациях по ХБП. Современные критерии ХБП и классификация приведены в таблицах 13 и 14. В связи с редким переходом пациентов из 3 в 4 стадию, при этом значительно возрастает риск сердечно–сосудистых событий при СКФ 1 г/л на уровне 7,8 ммоль/л показан тест на гликированный гемоглобин, если это не было сделано в предшествующие 2–3 мес.
Предисловие к пятому изданию
1. Определение сахарного диабета и его классификация
2. Диагностика сахарного диабета
3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
3.2. Показатели контроля липидного обмена
3.3. Показатели контроля артериального давления
Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
5.1.2. Техника инъекций инсулина
5.1.3. Рекомендации по питанию
5.1.4. Рекомендации по физической активности
5.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
Лечение СД 2 типа
Рекомендации по диетотерапии
Рекомендации по физической активности
Медикаментозная терапия
6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c
6.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
7. Обучение больных сахарным диабетом
Острые осложнения сахарного диабета
Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)
Гипогликемия и гипогликемическая кома
9. Диабетические микроангиопатии
9.1. Диабетическая ретинопатия
9.2. Диабетическая нефропатия
10. Диабетические макроангиопатии
10.1. Ишемическая болезнь сердца
10.2 Острый коронарный синдром
10.3. Сердечная недостаточность
10.4. Цереброваскулярная болезнь
10.5. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей
11. Диабетическая нейропатия
12. Диабетическая нейроостеоартропатия
13. Синдром диабетической стопы
14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия
15. Беременность и сахарный диабет
16. Гестационный сахарный диабет
17. Контрацепция при сахарном диабете
18. Сахарный диабет у детей и подростков
18.1 Сахарный диабет 1 типа
18.2. Неиммунные формы сахарного диабета
18.3.Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом
19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте
20. Периоперационное ведение больных сахарным диабетом
21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ
Сахарный диабет (СД) — системное заболевание обмена веществ, которое приняло пандемический характер распространения, что побудило Организацию Объединенных Наций (ООН) в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Численность больных СД в мире за эти годы выросла более, чем в 2 раза, и достигла к 2011 г. 347 млн. человек.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного Регистра больных СД на январь 2011 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3, 268 млн. больных СД. Между тем, результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) в период с 2002 по 2010 гг, показали, что приблизительно еще 6 млн. россиян имеют СД, но не знают об этом и, следовательно, не получают лечение. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
В РФ с 1996 года осуществляется Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет» ( с 2002 года – подпрограмма ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»), в рамках которой создана современная диабетологическая служба, позволившая осуществить реальный прорыв в диагностике, лечении, профилактике СД и его осложнений на территории РФ на основе внедрения современных диагностических систем, эффективных и безопасных лекарственных препаратов и средств самоконтроля, высокотехнологичных методов лечения сосудистых осложнений.
Данное руководство — «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» — является пятым, обновленным и дополненным изданием. Руководство базируется на международном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Международной Диабетической Федерации (IDF 2005), Американской Диабетической Ассоциации (АDA 2011), Американской Ассоциации клинических эндокринологов (AACE,2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие Российские клиники.
В новом издании Алгоритмов нашли отражение изменения, касающиеся диагностики СД, формулировки диагноза при СД, индивидуализации целевых значений гликемического контроля при СД 1 и 2, стратегии сахароснижающей терапии при СД 2 типа, внесены уточнения по диагностике и лечению осложнений СД.
Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины.
Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.
Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*
| Возраст | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Молодой | Средний | Пожилой и/или ОПЖ* ** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: 4-6%. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП)
Сахарный диабет 1 типа
Лечение СД 1 типа
· Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа · Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина. Инсулинотерапия СД 1 типа Рекомендации по питанию
Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность — см. приложения 2 и 3. Лечение СД 2 типа Медикаментозная терапия Сахароснижающей терапии Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности (см.разделы 6.1.1. и 6.1.2.). · Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа; · Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с; · Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. Механизм действия сахароснижающих препаратов
Инсулинотерапия · У лиц с впервые выявленным СД 2 – при уровне HbA1c > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации; · У лиц с анамнезом СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов; · При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов · При необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию) Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа– см. приложение 1. Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: · Обучить пациента методам самоконтроля · Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики · Пересмотреть принципы диетотерапии При СД 2 типа
Общая схема рекомендаций по При СД 2 типа Основные компоненты: · устранение инсулиновой недостаточности · борьба с дегидратацией и гиповолемией · восстановление электролитного баланса и КЩС · выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение) На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела 2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м 3. 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: (лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении). Лабораторный мониторинг: · Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа. · Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. · Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. · Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления. · Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 9.2). · Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат — исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. · Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС. Инструментальные исследования: — почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и Т о тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия — поиск возможного очага инфекции по общим стандартам. Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз): Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД: 0.15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0.9% NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2-3 мин.). 2. В последующие часы: ИКД по 0.1 ед/кг в час в одном из вариантов: · Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0.1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10-50% дозы); объем доводят до 50 мл 0.9% NaCl. · Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0.9% NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. · Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом — до 60 минут. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствии нарушений гемодинамики): Нагрузочная доза ИКД — 0.4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5-10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение. Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы £ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/у введение ИКД каждые 4 –6 часов в сочетании с ИПД 2 раза в сутки. Регидратация: · | Скорость введения КСl (граммов в час) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| при рН 7.1 | без учета рН, округленно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | Препараты калия не вводить |
0.9% NaCl (при уровне скорректированного Na + плазмы + плазмы (мэкв/л)Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.
Коррекция метаболического ацидоза:
Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА — инсулин
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови + (для выбора раствора для инфузии):
скорректированный Na + = измеренный Na + + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5.
2. Желательно — уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).
3. Коагулограмма (минимум — протромбиновое время).
Инструментальные исследования:
Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.
Регидратация:
Как при ДКА, со следующими особенностями:
· В первый час – 1 л 0.9% NaCl, затем – в зависимости от уровня Na + :
o При скорректированном Na + >165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% глюкозы
o При скорректированном Na + 145-165 мэкв/л: регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) NaCl
o При снижении скорректированного Na + до + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
· Если одновременно с началом регидратации 0.45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
Основные компоненты:
· Уменьшение образования лактата
· Выведение из организма лактата и метформина
· Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями
· Устранение провоцирующих факторов.
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0.9% NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный и инструментальный мониторинг:
Проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Уменьшение продукции лактата:
· ИКД по 2-5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. раздел 9.1), 5% глюкоза по 100 – 125 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):
· Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.
· При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.
Восстановление КЩС:
· ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25-30 мм рт. ст.)
· Введение бикарбоната натрия — только при рН -1,154 х (возраст) ) -0,203 х
0,742 (для женщин) х 1.210 (для представителей негроидной расы)
· Формула Швартца (для детей)*:
СКФ (мл/мин) = 4,3 х рост (м) / креатинин сыворотки
· Формула Коунахана (для детей):
СКФ (мл/мин/1,73 м²)=3,8 х рост (м) / креатинин сыворотки
* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандартной площади поверхности тела 1,73 м²(см. номограмму в приложении № 6)
ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДН
(показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ)
| Категории больных | Начало скрининга |
| Больные СД 1, заболевшие в раннем детском и постпубертатном возрасте | Через 5 лет от дебюта СД, далее – ежегодно |
| Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте | Сразу при постановке диагноза, далее — ежегодно |
| Больные СД 2 | Сразу при постановке диагноза, далее – ежегодно |
| Беременные на фоне СД или больные гестационным СД | 1 раз в триместр |
| Стадия ДН | Принципы лечения |
| Микро-альбуминурия, ХБП 1-3 | Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки) · Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора ; · Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД Ø· Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний Ø· Коррекция дислипидемии · Коррекция анемии Ø· Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) · Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований |
| Протеинурия, ХБП 1-3 | Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) Ø· Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора · Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД Ø· Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний (доказательства недостаточны) Ø· Коррекция дислипидемии · Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) Ø· Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) · Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур · Контроль статуса питания |
| ·ХБП 4 | Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Ограничение животного белка (0,7 -0,8 г/кг массы тела в сутки) · Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора ; уменьшение дозы при СКФ 6.5 мэкв/л), не корригируемая консервативными методами лечения · Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких · Нарастание белково-энергетической недостаточности Ю.Л. Смирнова, Ю.Н. Радикова ФГБУ ФБ МСЭ г. Москва Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения, диагноз, гликемический контроль, медико-социальная экспертиза. Резюме: в статье приведены принципы формирования клинико-экспертного диагноза при СД с указанием нарушения функции внутренней секреции с учетом новых алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, утвержденных в 2011г. Перечислены основные осложнения СД, приведены примеры клинико- функционнально-экспертых диагнозов. Среди заболеваний внутренней секреции наиболее распространённым является сахарный диабет (СД). В 2011г. на планете насчитывалось около 366 миллионов больных СД, при том, что еще 20 лет назад численность СД — единственное хроническое неинфекционное заболевание современности, пандемические темпы роста которого побудили Организацию Объединенных Наций в декабре 2006г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». В России создание диабетологической службы в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» позволило осуществить реальный прорыв в диагностике, лечении, профилактике СД и его осложнений на территории нашей страны на основе внедрения современных диагностических систем, эффективных и безопасных лекарственных препаратов и средств самоконтроля, высокотехнологичных методов лечения сосудистых осложнений. Но несмотря на это, СД остается важнейшей медико-социальной проблемой современности, приводя во многих случаях к инвалидизации и смертности. При этом самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения — нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Основным методическим руководством, используемым эндокринологами, диабетологами РФ в диагностике и лечении СД, является книга «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД». Пятый последний выпуск от 11.2011г. базируется на международном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), ведущих мировых ассоциаций — Международной Диабетической Федерации (IDF), Американской Диабетической Ассоциации (ADA), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD), а также на результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний. Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах, получил одобрение большинства специалистов и был утвержден главным эндокринологом МЗСР РФ И.К.Дедовым. Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии Глюкоза плазмы натощак или перед едой Есть тяжелые осложнений и/ или риск тяжелой гипогликемии Глюкоза плазмы натощак или перед едой |
Как известно, особенностями формирования клинико-экспертного диагноза является наличие указаний на адекватность проводимой пациенту терапии, степени компенсации основных обменных процессов, динамики течения основного заболевания, степени выраженности имеющейся функциональной недостаточности со стороны основных органов и систем.
Клинико-функциональный диагноз должен содержать следующие основные характеристики: клиническую (нозологическую) форму основного и сопутствующих заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ) X пересмотра, осложнения, стадию патологического процесса, течение заболевания, характер нарушений функций организма и степень функциональных нарушений, клинический прогноз.
В то же время при постановке диагноза широко используются и национальные методические руководства и рекомендации.
В МКБ сахарный диабет указан в рубриках Е 10-Е 14, При этом Е10 — инсулинзависимый СД (1 типа), Е11 — инсулиннезависимый СД (2 типа), Е 12 — СД, связанный с недостаточностью питания, Е 13 — другие уточненные формы СД, Е 14 — СД неуточненный.
С этими рубриками используют следующие четвертые знаки: .0 — с комой (кетоацидотической, гиперосм олярной, гипогликемической); .1-е кетоацидозом; .2- с поражением почек (диабетическая нефропатия, интракапиллярный гломерулонефроз, синдром Киммельстила-Уилсона); .4-е поражением глаз (диабетическая ретинопатия, катаракта); .4-е неврологическими осложнениями (диабетическая амиотрофия, автономная нейропатия, моно — и полинейропатия); .5 — с нарушениями периферического кровообращения (диабетическая гангрена, ангиопатия, язва); .6
— с другими уточненными осложнениями (диабетическая артропатия); .7 — со множественными осложнениями; .8 — с неуточненными осложнениями.
В связи с тем, что в 2011г. был внесен ряд принципиальных изменений и дополнений в классификации сахарного диабета, в подходы к диагностике и лечению СД и его осложнений, формулировку диагноза при СД, индивидуализации целевых значений гликемического контроля, что нашло свое отражение в новом издании «Алгоритмов. » и будет применяться врачами лечебно-профилактических учреждений нашей страны при оформлении медицинской документации, врачам- специалистам по МСЭ также необходимо владеть этими новейшими данными и уметь использовать их в повседневной экспертной деятельности.
В «Алгоритмах. » 2011г. отмечено, что в связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), наличия тяжелых осложнений, в том числе — возможного нарушения распознавания ги по гликемий и риска тяжелой гипогликемии. Недавно было доказано, что у пожилых при попытках достижения уровня гликированного гемоглобина равного 6,5% путем агрессивной инсулинотератш гипогликемии приводят к спазму сосудов, тромботическим осложнениям, аритмиям, увеличивая тем самым риск внезапной смерти.
Таким образом, целевым уровням HbAlc будут соответствовать указанные ниже целевые значения пре — и постпрандиального уровня глюкозы плазмы — натощак (перед едой) и через 2 часа после еды.
Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам, беременным женщинам. Для дошкольников (0-6 лет) критерием компенсации является уровень HbAlc 7,5%, так как дети данной возрастной группы имеют высокий риск развития гипогликемических состояний.
Компенсация диабета указывается у школьников (6-12 лет) при HbAlc 9,0%. Промежуточные показатели HbAlc свидетельствуют о состоянии субкомпенсации углеводного обмена.
Понятие тяжести СД в современной формулировке диагноза также исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. Также отсутствует понятие «лабильного» течения СД.
Острые
• Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
• Лактацидоз и лактацидотическая кома.
• Гиперосмолярная кома.
• Гипогликемия и гипогликемическая кома.
Микрососудистые
• Диабетическая болезнь почек.
• Диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая нейропатия.
Макрососудистые
• Стенокардия, инфаркт миокарда.
• Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
• Перемежающая хромота, диабетическая стопа.
Ds: Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]
Ds: Сахарный диабет 2 типа. ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, стадия IIa. [Е11.7]
Ds: ИБС: Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2015). [I20.8]
Сопутствующий Ds: Нарушенная гликемия натощак и толерантность к глюкозе.
Ds: Гипертоническая болезнь. Предиабет. Дислипидемия IIа. [I10]
Ds: Сахарный диабет 3с типа, обусловленный хроническим панкреатитом. [E13]
Бигуаниды
• Метформин 500–850–1000 мг 2–3 раза во время еды.
• Метформин лонг (XR) 500–750–1000 мг 1–2 раза во время еды.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)
• Дапаглифлозин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
• Канаглифлозин 100–300 мг 1 раз независимо от пищи.
• Эмпаглифлозин 10–25 мг 1 раз независимо от пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)
• Вилдаглиптин 50 мг 1–2 раза независимо от пищи.
• Линаглиптин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
• Ситаглиптин 25–100 мг 1 раз независимо от пищи.
Производные сульфонилмочевины
• Глибенкламид 1.75–3.5 мг 1–2 раза непосредственно до завтрака.
• Гликлазид 30–60 мг 1 раз во время завтрака.
• Глимепирид 1–4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.
• Глипизид 5–20 мг 1 раз во время завтрака.
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1
• Дулаглутид 0.75–1.5 мкг п/к 1 раз в нед независимо от пищи.
• Лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи.
• Эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды.
• Эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи.
Другие препараты
• Акарбоза 50–100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.
• Пиоглитазон 15–45 мг 1 раз независимо от пищи.
• Репаглинид 0.5–1–2 мг 3 раза за 15 мин до еды.
Общее
• Интенсивное лечение гипергликемии.
• Специализированная помощь.
Нефропатия
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Ограничение белка в диете (0.8–1 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).
Нейропатия
• Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.
• Гастропарез: метоклопрамид.
• Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.
• Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.
Ретинопатия
• Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.
• Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.
Диабетическая стопа
• Устранение нагрузки.
• Хирургическая обработка.
• Влажные повязки.
• Антибиотики.
• Реваскуляризация.
• Ампутация.