Меню

Кардиоваскулярный риск при сахарном диабете

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Сахарный диабет типа типа (СД типа)— тяжелое прогрессирующее хроническое заболевание, представляющее собой независимый фактор риска развития сердечной недостаточности (СН) и осложнений. ВXXIв. неуклонный рост СД типа ичастоты его серьезных последствий вызывает большую тревогу мировой медицинской общественности. Поданным Всемирной федерации диабета (IDF) на2010г., вРоссийской Федерации насчитывается около 9624900 человек, страдающих СД, изкоторых 80–90%— пациенты сСД типа. Попредварительным данным, число больных к2025г. достигнет 333млн человек. Кмоменту диагностики СД типа уполовины пациентов уже присутствуют осложнения, приводящие кснижению качества жизни, ранней инвалидизации ипреждевременной смерти. Как известно, основная причина летальных исходов у52% пациентов сСД— заболевания [1]. Помимо всего прочего, СД типа— это ведущая причина потери зрения, развития терминальных стадий почечной недостаточности, нетравматических ампутаций.

На сегодняшний день СД типа рассматривают как эквивалент присутствия у пациента клинически выраженного заболевания (ССЗ), что говорит о необходимости уделять этой проблеме особое внимание. При диабете ССЗ встречаются в 2–5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии. При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69% больных СД имеют дислипидемию, 80% — АГ, 50–75% — диастолическую дисфункцию, 12–22% — хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [2]. Внезапная сердечная смертность среди всей кардиоваскулярной летальности составляет 50%. Центральное место в этом занимает аритмогенный характер СД [3]. Распространенность синусовой тахикардии при СД типа составляет 43,1% (без сопутствующего СД — 27,3%), пароксизмальных форм фибрилляции предcердий, увеличивающих риск смерти в 1,8–2 раза, у пациентов с СД — 2–8,6% (против единичных) [5, 6], суправентрикулярной экстрасистолии — 15,5% (против 9,1%) [3, 4]. Что касается структуры нарушения ритма у пациентов с обсуждаемым заболеванием, то она выглядит следующим образом: 90–97% — суправентрикулярная экстрасистолия, 60–68% — желудочковая экстрасистолия, 12–30% — пароксизмальная тахикардия [7].

Для выявления лиц с высоким риском СД необходимо разделить их на три категории:

  1. общая популяция;
  2. лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, артериальная гипертензия (АГ) или СД в семейном анамнезе);
  3. пациенты с распространенными ССЗ.

С высоким уровнем доказательности и огромным количеством исследований в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology — EASC and the European Association for the study of diabetes — EASD) [8] представлены следующие факты:

Присутствует взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. В исследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8 ммоль/л увеличивает риск развития патологии в 2 раза. При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2 ч после еды (>11,1 ммоль/л). В то время как снижение этого показателя всего лишь на 2 ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20–30%. Аналогичное исследование, включавшее 95 783 человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8% сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58 раза [21].

Согласно Европейскому проспективному исследованию , повышение гликированного гемоглобина на 1% увеличивает риск ССЗ в 1,31 раза (p Литература

  1. Morris N.J., Wang S.L., Stevens L.K. et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetol. 2001. Vol. 44 (Suppl. 2). S. 1 4–21.
  2. Herlitz J., Maimberg K., Karlson B.W. et al. Mortability and morbidity during a of diabetics with myocardial infarction // Acta Med. Scand. 1988. Vol. 224 (1). P. 31–38.
  3. Масляева Л.В., Старченко ритма и проводимости сердца у больных с гипертонической болезнью и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Материалы первого всероссийского съезда аритмологов. М., 2005. С. 72–74.
  4. Osgren C.J. et al. Atrial fibrillation and its association with type 2 diabetes and hypertension in a Swedish community // Obes. Metab. 2004.Vol. 6. P. 367–374.
  5. Rywic S.L. et al. Heart failure in patients seeking medical help in outpatients clinics. Pt I. General characteristics // Eur. J. Heart Fail. 2000. Vol. 2, № 4. P. 413–421.
  6. Нестерова И.В. и др. Аритмологическая характеристика больных с ХСН при сохраненном синусовом ритме и подход к ее улучшению // Вестник аритмологии. 2–3. № 31. С. 20–25.
  7. Измайлов А.Д., Коломин Е.Ю., Карпов оценка эпизодов ишемии миокарда и нарушения ритма сердца по результатам суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с гипертонической болезнью с инсулиннезависимым сахарным диабетом // Вестник аритмологии. 2000. № 3. С. 21–25.
  8. Ryden L., Standl E., Bartnic M. et al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology; Eiropean Association for the Study of Diabetes. Guidelines on diabetes, , and cardiovascular diseases: executive summary // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28 (1). P. 88–136.
  9. Woodward M., Patel A., Zoungas S. et al. Does glycemic control offer similar benefits among patients with diabetes in different regions of the world? Results from the ADVANCE trial // Diabetes Care. 2011. Vol. 34 (12). P. 2491–2495.
  10. Low fasting plasma glucose levels as a predictor of cardiovascular disease and mortality // Circulation. 2000. Vol. 101. P. 2047–2052.
  11. Drzewoski J., M. Effect of gliclazide modified release on adiponectin, . And tumor necrosis plasma levels in individuals with type 2 diabetes mellitus // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22(10). P. 1921.
  12. Papanas N., Tziakas D., Chalikias G. et. al. Gliclazide treatment lowers serum levels in poorly controlled type 2 diabetic patients // Diabetes Metab. 2006. Vol. 32 (4). P. 344, 671–674.
  13. Patel A., MacMahon S., Chalmers. J. et al., ADVANCE Collaborative Group 2008. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 2560–2572.
  14. Intensive control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patiemts with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study Group // Lancet. 1998. Vol. 352. № 9131. Р. 837–853.
  15. Давыдов А.Л., Баранова гисто- и ультраструктурной организации миокарда и стенки сосудов у больных с сахарным диабетом типа 2 // Проблемы эндокринологии. 2005. № 3. С. 21–25.
  16. Николаев Н.А. и др. Внезапная коронарная смерть // Сердце. 2006. Т. 5б № 5. С. 265–267.
  17. Risk factors in coronary atherosclerosis // Thromb. J. 2003. Vol.1, № 1. Р.4.
  18. Mazzone T., Chait A., Plutsky J. Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus: Insights from mechanistic studies // Lancet. 2008. Vol. 371. P. 1800–1809.
  19. Meier M., Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2 diabetes mellitus: moving practice toward strategies // Vasc. Health Risk. Manag. 2009. Vol. 5. P. 859–871.
  20. Haffner S. M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetes subjects with and without prior myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 339. P. 229–234.
  21. Coutinho M., Genstein relationship between glucose and incident cardiovascular events; met regression analysis of published data 20 studies of 95783 individuals followed for 12?4 years // Diabetes Care. 1999. P. 223–240.
  22. Ajjan R.A., Grant disease prevention in patients with type 2 diabetes: The role of oral agents // Diab. Vasc. Dis. Res. 2006. Vol. 3(3). P. 147–158.
  23. Hemmingsen B., Lund S., Wetterslev J., Vaag A. Oral hypogkycaemic agents, insulin resistence and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes // Eur. J. Endocrinol. 2009. Vol. 161. P. 1–9.
  24. Арутюнов диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? // Сердце. 2004. № 1 (13). С. 36–40.
  25. Johnson J.A., Simpson S.H., Majumdar S.R., Toth mortality associated with the use of metformin compared with sulfonylurea monotherapy in type 2 diabetes // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. P. 2244–2248.
  26. Старостина в лечении сахарного диабета. М.: Медпрактика, 2000. 104 с.
  27. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев : учебник для вузов. М.: , 2007. 432 с.
  28. Paternostro G., Pagano D., T. et al. Insulin resistance in patients with cardiac hypertrophy // Cardiovasc. Res. 1999. Vol. 42. P. 246–253.
  29. Davis C.L., Kapuku G., Snieder H. et al. Insulin resistance syndrome and left ventricular mass in healthy young people /// Am J. Med. Sci. 2002. Vol. 324. P. 72–75.
  30. De Kreutzenberg S. Avogaro A., Tiengo A. et al. Left ventricular mass in type 2 diabetes mellitus. A study employing a simple ECG index: the Cornell voltage // J. Endocrinol. Invest. 2000. Vol. 23. P. 139–144.
  31. Hintz K.K., Ren J. Prediabetic insulin resistance is not permissive to the development of cardiac resistance to growth factor I in ventricular myocytes // Diabet. Res. Clin. Pract. 2002. Vol. 55. P. 89–98.
  32. Investigating the dual nature of : ischemia or direct arrhethmogenic effect / T.Szabo, B. Merkely // Life Sci. 2000. Vol.66, № 26. P. 2527–2541.
  33. Dead in bed syndrome — a hypothesis // Diabetes Obes. Metab. 2006. Vol. 8. P. 261–263.
  34. Lee S.P. et. al. Influence of autonomic neuropathy on QT interval lengthening during hypoglycemia in type 1 diabetes // Diabetes. 2004. Vol. 53. P. 1535–1542.
  35. Kannel W.B., McGee D.L., Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study // JAMA. 1979. Vol. 241. P. 2035–2038.
  36. Nichols G.A., Hillier T.A., Erbey J.R. et al. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors // Diabetes Care. 2001. Vol. 24. P. 1614–1619.
  37. Абдалкина диастолической функции миокарда левого желудочка у больных ИБС с нарушенной толерантностью к глюкозе // Третий Российский диабетологический конгресс. Тез. докл. М., 2004. С. 17–218.
  38. Дедов И.И., Александров А.А, факторы риска ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции // Качество жизни. Медицина. 2003. № 2. 34 с.
  39. Juutilainen A. Gender difference in the impact of type 2 diabetes on coronary heart disease risk // Diabet. Care. 2004. Vol. 27. P. 2898–2904.
  40. Schannwelll C.M., Schneppengeim M., Perings S. et al. Left ventricular diastolic dysfunction as an early manifestation of diabetic cardiomyopathy // Cardiol. 2002. Vol. 98. № 1–2. P. 33–39.
  41. Cabou C., Campistron G., Marsollier N. et al. Brain glucagonlike regulates arterial blood flow, heart rate, and insulin sensitivity // Diabetes. 2008. Vol. 57 № 10. P. 2577–2787.
  42. Krinsley variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients // Crit. Care Med. 2008. Vol. 36. P. 3008–3013.
  43. Ceriello A. et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic parients // Diabetes. 2008. Vol. 57, № 5. P. 1349–1354.
  44. Palatini P., Julius P., Julius S. The role of cardiac autonomic function in hypertension and cardiovascular disease // Curr. Hypertens. Rep. 2009. Vol. 11, № 3. P. 199–205.
  45. Ihnat M.A., Kaltreider R.C., Thorpe speroxide dismutase induction in retinal cells in response to intermittent high versus continuous high glucose // Am. J. Biochem. Biotech. 2007. Vol. 3. P. 16–23.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Сахарный диабет (СД) 2 типа представляет собой одну из важнейших медико-социальных проблем, что связано как с постоянно увеличивающейся распространенностью, так и с высокой частотой и тяжестью осложнений данного заболевания, ведущих к ранней инвалидизац

Сахарный диабет (СД) 2 типа представляет собой одну из важнейших медико-социальных проблем, что связано как с постоянно увеличивающейся распространенностью, так и с высокой частотой и тяжестью осложнений данного заболевания, ведущих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти пациентов.

Высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии среди больных СД 2 типа обусловлена сочетанием целого кластера факторов риска атеросклероза, в основе которых лежит инсулинорезистентность: дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), повышенной активности свертывающей системы крови, висцерального ожирения и гипергликемии [18]. В настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих ведущую роль гипергликемии в развитии атеросклероза у пациентов с СД 2 типа. Во-первых, у большинства пациентов сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) либо уже присутствуют к моменту выявления СД 2 типа, либо диагностируются вскоре после этого; во-вторых, корреляция между длительностью СД 2 типа и наличием у пациентов ССЗ достаточно низкая. Исследование United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) показало, что улучшение компенсации углеводного обмена достоверно снижает риск развития микроваскулярных, но не макроваскулярных осложнений СД 2 типа [28], такие же данные были получены в Kumamoto Study. Таким образом, стратегия профилактики ССЗ у пациентов с СД 2 типа наряду с достижением нормогликемии должна быть направлена на коррекцию доказанных факторов риска: дислипидемии, АГ, повышенной активности свертывающей системы крови.

Читайте также:  Может ли сахарный диабет влиять на спермограмму

Основными характеристиками дислипидемии при СД 2 типа являются повышение уровня триглицеридов (ТГ) в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Концентрация ХС ЛПНП у больных диабетом практически не отличается от таковой у лиц без данного заболевания, однако у пациентов с СД 2 типа преобладает фракция мелких плотных ЛПНП, обладающих повышенной атерогенностью вследствие высокой способности к окислению. Эти количественные изменения липидного спектра могут встречаться изолированно, но чаще они сочетаются и носят название липидной триады или атерогенной дислипидемии. Изменение любого показателя липидного спектра ведет к увеличению сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа, последний значительно возрастает при комбинированной дислипидемии [3]. Анализ результатов многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, включавших группы больных СД 2 типа, позволяет сделать вывод о положительном эффекте применения гиполипидемической терапии в качестве как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ у пациентов с СД 2 типа. Так, исследование Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) четко продемонстрировало, что при высоком уровне ХС ЛПНП терапия симвастином ведет к выраженному уменьшению частоты комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда + летальный исход, связанный с ИБС) [12, 23]. В работе Cholesterol and Recurrent Events Study (CARE) и Long-term Intervention of Pravastatin on Ischaemic Disease (LIPID), включавшей пациентов с СД и более низкими исходными уровнями ХС ЛПНП, также было показано снижение на фоне терапии ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) событий, связанных с ИБС [11, 26]. Единственным на сегодняшний день исследованием, посвященным первичной профилактике ИБС при применении гиполипидемической терапии, является Heart Protection Study (HPS). HPS показало достоверное снижение частоты коронарных событий при лечении симвастатином. Необходимо уточнить, что в HPS 67% больных СД не имели в анамнезе ИБС, и именно у этой группы больных СД преимущества терапии были существенно более выраженными, чем у больных СД с ИБС в анамнезе. Более того, преимущества терапии больше проявлялись в плане снижения частоты нефатального инфаркта миокарда, чем в отношении летального исхода, связанного с ИБС [14].

Скрининг на наличие дислипидемии. Американская диабетическая ассоциация (АДА) рекомендует проведение скрининга на наличие дислипидемии, включающего исследование уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ в момент установления диагноза СД 2 типа. При отсутствии дислипидемии повторный скрининг следует проводить ежегодно. У пациентов, которые остаются в группе низкого риска развития ССЗ, повторное исследование липидного спектра может проводиться 1 раз в два года [15].

Цели лечения. Согласно рекомендациям АДА, основной целью лечения дислипидемии при СД 2 типа является снижение уровня ХС ЛПНП 45 мг/дл (1,15 ммоль/л), причем для женщин этот показатель может составлять даже > 55 мг/дл (1,42 ммоль/л) с учетом того, что женщины имеют более высокий уровень ХС ЛПВП, чем мужчины. Для ТГ желательный уровень > 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) [3].

Немедикаментозная терапия. Изменение образа жизни, включающее отказ от курения и расширение физической активности в сочетании с модификацией питания, является неотъемлемой частью лечения дислипидемии при СД 2 типа [4, 5]. Однако доказано, что у пациентов с ИБС диетотерапия со значительным ограничением содержания жиров в рационе приводит к снижению уровня ХС ЛПНП лишь на 15–25 мг/дл (0,4–0,65 ммоль/л). В связи с этим АДА рекомендует назначать пациентам с СД 2 типа только немедикаментозную терапию при уровне ХС ЛПНП 100–129 мг/дл (2,6–3,3 ммоль/л) и отсутствии ССЗ. Терапия назначается сроком на 3–6 мес с повторным исследованием липидного спектра каждые 6 нед и окончательным решением вопроса о назначении медикаментозной гиполипидемической терапии. При уровне ХС ЛПНП ≥ 130 мг/дл (3,3 ммоль/л) у больных СД 2 типа без ССЗ немедикаментозная терапия назначается одновременно с медикаментозной. Такая же тактика рекомендована АДА при уровне ХС ЛПНП > 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) у пациентов с СД 2 типа и наличием ССЗ [3].

В настоящее время существуют 4 группы препаратов, оказывающих влияние на липидный спектр: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, или статины; производные фиброевой кислоты (фибраты); никотиновая кислота и ее производные, а также секвестранты желчных кислот. Вышеуказанные группы различаются по химическому строению, механизму действия и, соответственно, оказывают влияние на различные составляющие липидного спектра.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Первым препаратом из группы статинов, вошедшим в клиническую практику в 1980-х гг., был ловастатин, однако уже к концу 1990-х гг. спектр используемых для этой цели лекарственных средств расширился до шести: ловастатин, флувастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин и церивастатин (последний в 2001 г. снят с производства). Недавно началось активное внедрение в широкую практику нового препарата — розувастатина.

Механизм действия данной группы препаратов заключается в обратимом ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы — ключевого фермента синтеза холестерина de novo в клетках печени. Уменьшение образования внутриклеточного холестерина ведет к активации на поверхности гепатоцитов апо-В/Е-рецепторов, что, в свою очередь, приводит к увеличению захвата липопротеинов, содержащих апо-В и апо-Е белки (к таковым относятся ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП и ремнантные частицы), и соответственно уменьшению их содержания в крови. Поскольку ЛПОНП содержат апо-Е белок, помимо уменьшения синтеза холестерина и циркулирующих ЛПНП в результате терапии статинами отмечается умеренное снижение в крови уровня ТГ [2]. Таким образом, статины являются препаратами выбора для снижения уровня ХС ЛПНП, а также для лечения комбинированной дислипидемии. Помимо влияния на липидный спектр, описаны плеотропные антиатерогенные эффекты статинов, не зависящие от основного механизма действия: влияние на эндотелий (сохранение/восстановление барьерной функции эндотелия; сосудорасширяющий эффект за счет увеличения синтеза NO-синтазы), антитромботический эффект (снижение агрегации тромбоцитов и увеличение фибринолиза), противовоспалительное действие, уменьшение пролиферации гладкомышечных клеток, стабилизация липидного ядра и фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки [1].

Эффективность статинов носит дозозависимый эффект [10]. Максимальный эффект фиксированной дозы препарата развивается через 4–8 нед, что следует учитывать при решении вопроса о необходимости увеличения дозы. При достижении целевых значений ХС ЛПНП рекомендуется проводить исследование липидного спектра ежеквартально в течение первых 6 мес терапии и каждые 6–12 мес в дальнейшем.

Переносимость терапии статинами, по данным многочисленных исследований, достаточно высока. Наиболее частым побочным эффектом являются гастроинтестинальные нарушения (запор, метеоризм, реже тошнота, диспепсия), головная боль, головокружение, астения, бессонница [10, 11, 14, 23, 26, 27]. Противопоказаниями к назначению статинов являются: беременность и кормление грудью; острое или хроническое заболевание печени в стадии обострения персистирующее повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) — более чем в 3 раза выше верхней границы нормы; злоупотребление алкоголем, патология мышц, исходный уровень креатинфосфокиназы (КФК), более чем в 4 раза превышающий верхнюю границу нормы. Увеличение уровня трансаминаз в процессе лечения отмечается у 0,5–2% пациентов, причем только при назначении препаратов в больших дозах [2]. Данный эффект носит четкий дозозависимый характер и исчезает при уменьшении дозы препарата или прекращении его приема [16]. Исследование уровня АЛТ и АСТ в период подбора дозы рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц, далее при фиксированной дозе 1 раз в 3 мес. При повышении уровня трансаминаз более чем в 3 раза выше верхней границы нормы целесообразно снижение дозы препарата.

Из возможных неблагоприятных последствий терапии статинами наибольшего внимания заслуживают развитие миалгии (боль в мышцах без увеличения уровня КФК), миозита/миопатии (неприятные ощущения или боль в мышцах в сочетании с увеличением уровня КФК более чем в 10 раз выше верхней границы нормы), рабдомиолиза (боль в мышцах, увеличение КФК более чем в 10 раз выше верхней границы нормы, миоглобинурия, развитие острой почечной недостаточности). Вероятность развития миалгии при приеме различных статинов варьирует, но не превышает 5% [2, 10, 14]. Частота развития миопатии не превышает 1%. Развитие миозита является показанием к снижению дозы или прекращению терапии. Также при терапии статинами возможно повышение уровня КФК при отсутствии болевых ощущений в мышцах и других жалоб. Данное повышение носит неспецифический характер, проходит самостоятельно и не требует прекращения терапии. Исследование уровня КФК целесообразно проводить через 4–6 нед после начала терапии, а в дальнейшем — не реже 1 раза в 3 мес в период подбора дозы; далее при фиксированной дозе препарата, отсутствии клинической симптоматики и повышения уровня КФК в анамнезе рекомендуется исследование КФК 1 раз в 6 мес.

Производные фиброевой кислоты (фибраты). Первым препаратом этой группы стал клофибрат, вошедший в клиническую практику в 1962 г. В настоящее время данный класс лекарственных средств включает представителей II и III поколения препаратов: безафибрат, ципрофибрат, гемфиброзил, фенофибрат.

Механизм действия фибратов можно объяснить стимуляцией активируемых пролифератором пероксисом α-рецепторов клеточного ядра (PPAR-α). Активированные РРАR-a связывают в определенной последовательности ДНК на промоутере генов-мишеней, что приводит к модулированию экспрессии генов ключевых белков, участвующих в метаболизме липопротеинов [44, 45]. Фибраты снижают уровень ТГ и ЛПОНП на 20–50% и повышают уровень ЛПВП на 10–20%. Также фибраты снижают на 5–20% уровень ЛПНП, однако это происходит лишь при нормальных или близких к таковым уровнях ТГ и ЛПОНП. В условиях гипертриглицеридемии может иметь место повышение ЛПНП, связанное с усилением катаболизма богатых ТГ частиц и повышением синтеза ЛПНП. Однако фибраты меняют качественный состав — ЛПНП путем уменьшения соотношения мелких плотных частиц ЛПНП и крупных частиц ЛПНП. Последние лучше распознаются апо-В/Е-рецепторами в гепатоцитах и клетках периферических тканей. Катаболизм ЛПНП по этому механизму считается менее атерогенным и способствует снижению коронарного риска [30–34].

Кроме антиатерогенных воздействий, связанных с модификацией липидного профиля, производные фиброевой кислоты обладают также плеотропными эффектами, не имеющими отношения к их гиполипидемическому действию: влияние на состояние системы гемостаза, на процессы воспаления, улучшение эндотелийзависимой вазодилатации.

Учитывая влияние фибратов на показатели липидного профиля, терапия фибратами эффективна при дислипидемии с низким уровнем ЛПВП и/или повышенным уровнем ТГ.

Производные фиброевой кислоты обычно назначаются сразу в полной терапевтической дозе, за исключением комбинированной терапии со статинами или при наличии у пациента нарушения функции почек. Доступные в настоящий момент фибраты приведены в таблице.

Таблица. Режим дозирования фибратов

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (5%): тошнота, диарея, анорексия, чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, боли в животе [31, 40, 43]. Также может иметь место транзиторное увеличение уровня АЛТ, АСТ, КФК [31, 40, 43]. Другие побочные эффекты включают миалгию, миопатию/миозит и отдельные случаи рабдомиолиза [41]. Миопатия/миозит развиваются обычно в пределах 2 мес после начала лечения [32, 39, 41]. Вероятность возникновения миозита возрастает при нарушении функции почек или одновременном назначении статинов. Отмечены случаи рабдомиолиза при комбинированной терапии ловастатином и гемфиброзилом, а также церивастатином и гемфиброзилом. Повышенный риск миозита и рабдомиолиза при использовании комбинации статинов с фибратами связывают с тем фактом, что препараты обоих классов метаболизируются через систему цитохрома Р 450 3А4 [42]. Приблизительно у 5% больных наблюдаются головная боль, системное головокружение, слабость, нарушения сна, тревога, у 2% — возможно появление кожной аллергической сыпи [38–40]. Также фибраты могут существенно повысить уровни креатинина и мочевины в сыворотке [35–37]. Данный эффект отмечается через 6 нед после начала терапии, в дальнейшем уровень креатинина не увеличивается или возрастает незначительно. После отмены фибратов функция почек у большинства пациентов возвращается к исходной. Больным с уже имеющимся нарушением функции почек и пациентам, перенесшим пересадку почки, фибраты следует назначать с большой осторожностью [36]. Терапия фибратами абсолютно противопоказана при тяжелой недостаточности функции почек и печени, желчнокаменной болезни, беременности и лактации [34, 38, 41]. В случае назначения фибратов контроль за уровнем КФК, АЛТ и АСТ следует проводить с периодичностью, обсуждавшейся выше для применения статинов.

Секвестранты желчных кислот. Механизм действия данной группы препаратов обусловлен связыванием с желчными кислотами в просвете кишечника и препятствием их обратному всасыванию, что приводит к снижению ХС ЛПНП. Однако секвестранты желчных кислот повышают уровень ТГ, в связи с чем не рекомендовано их использование при уровне ТГ > 3 ммоль/л. Побочными эффектами являются высокая частота развития гастроинтестинальных нарушений, а также нарушение всасывания других препаратов. Секвестранты желчных кислот могут использоваться в качестве препаратов 2-го ряда при повышении уровня ХС ЛПНП.

Никотиновая кислота и ее производные. Никотиновая кислота и ее производные являются наиболее эффективными препаратами для повышения уровня ХС ЛПВП, они также снижают уровень ТГ и ХС ЛПНП. Однако в связи с отрицательным влиянием на углеводный обмен вследствие повышения инсулинорезистентности эти препараты не могут использоваться в качестве терапии 1-го ряда у пациентов с СД 2 типа. Кроме того, применение данных средств ведет к усугублению гиперурикемии. Они также могут провоцировать обострение язвенной болезни и вызывать нарушение функции печени. Учитывая вышесказанное, никотиновая кислота и ее производные используются в качестве препаратов 2-го ряда у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, а доза препарата обычно не превышает 1 г в сут. Данные средства могут применяться в комбинации со статинами или фибратами под контролем КФК, АЛТ, АСТ.

Читайте также:  Определили сахарный диабет первого типа

По данным литературы, более 70–80% пациентов с СД 2 типа имеют АГ. Как уже отмечалось ранее, в основе развития АГ лежит гиперинсулинемия (ГИ), развивающаяся в ответ на инсулинорезистентность.

UKPDS показало, что снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. и диастолического АД на 5 мм рт. ст. ведет к уменьшению риска развития острого нарушения мозгового кровообращения на 44%, сердечной недостаточности — на 56% [9]. Необходимость жесткого контроля АД у пациентов с СД 2 типа была подтверждена в исследованиях Systolic Hypertension in Europe Study (SYST-EUR), Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE), Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) [6–8].

Согласно рекомендациям Объединенного национального комитета VII, у пациентов с СД 2 типа без осложнений целевой уровень систолического АД должен составлять 2 ).

Медикаментозная терапия. В настоящее время существуют 7 основных групп препаратов, обладающих антигипертензивным действием [46, 47].

По данным многочисленных проспективных исследований, у больных СД 2 типа при наличии АГ, диабетической нефропатии и/или ССЗ, препаратами 1-го ряда являются ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл, трандолаприл), не только снижающие риск возникновения макроваскулярных катастроф, но и обладающие нефропротективным эффектом. Сходным с ингибиторами АПФ кардиопротективным и нефропротективным эффектом обладают антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин, верапамил, дилтиазем). β-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, надолол, атенолол, метопролол, карведилол, небиволол) и диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид, индапамид, верошпирон, альдактон), как и ингибиторы АПФ, а также антагонисты кальция снижают риск развития макроваскулярных осложнений, однако их нефропротективный эффект в несколько раз ниже [47].

Выбор антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа зависит от исходного уровня АД, наличия диабетической нефропатии и/или макроваскулярных осложнений. Так, при умеренной АГ терапию начинают с ингибиторов АПФ, постепенно наращивая дозу до достижения целевого уровня АД. При неэффективности монотерапии ингибиторы АПФ комбинируют с диуретиками (петлевыми — при наличии у пациента ХПН, тиазидными или тиазидоподобными — при ее отсутствии).

В дальнейшем, если целевого уровня АД по-прежнему не удается достичь, к терапии добавляют антагонисты кальция (недигидропиридины), комбинация которых с ингибиторами АПФ обладает мощнейшим кардио- и нефропротективным эффектом. Добавление селективных β-адреноблокаторов показано пациентам с тахикардией, ИБС, при наличии острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе [46].

СД 2 типа характеризуется повышением активности свертывающей и снижением активности фибринолитической системы крови, что проявляется в увеличении способности тромбоцитов к агрегации, повышении уровня фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена 1 и фибриногена, снижении уровня антитромбина III [22]. Данные изменения увеличивают риск возникновения тромбоза и макрососудистых катастроф — ОИМ и острого нарушения мозгового кровообращения.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) является наиболее изученным и широко применяемым в клинической практике дезагрегантом, основной механизм действия которого направлен на снижение активации и агрегации тромбоцитов. Кроме того, АСК обладает противовоспалительными свойствами, ингибируя образование провоспалительных простагландинов, и тем самым, возможно, способствует снижению активности атеросклеротического воспаления [42]. Назначение АСК пациентам с СД 2 типа в Physician’s Health Study привело к тому, что развитие ОИМ в данной группе больных отмечалось в 2,5 раза реже, чем в группе пациентов, не получавших аспирин (4% против 10,1%) [49].

АДА рекомендует назначение больным с СД 2 типа кишечнорастворимой формы АСК в дозе от 81 до 325 мг/сут. Противопоказаниями к назначению АСК являются аллергические реакции на препарат, тенденция к кровотечениям, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, заболевания печени в активной фазе, прием антикоагулянтов (наличие ретинопатии противопоказанием к назначению АСК не является!) [29]. Длительный прием АСК может провоцировать возникновение эрозий и язв желудка, что увеличивает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Для профилактики данных состояний у пациентов при длительном приеме АСК созданы препараты АСК (75 и 150 мг) в сочетании с антацидом — гидроксидом магния [49]. Учитывая высокий уровень распространенности ССЗ и смертности от них у пациентов с СД 2 типа, можно с уверенностью говорить, что терапия данного заболевания должна быть комплексной. Целью лечения должно быть не только достижение компенсации углеводного обмена, но и активное выявление и лечение других факторов риска атеросклероза: дислипидемии, АГ, повышения активности свертывающей системы крови.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Глинкина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

источник

Рассмотрены основные направления профилактических вмешательств при сахарном диабете 2-го типа, их теоретический потенциал и реализация, основные и побочные эффекты. Разносторонний контроль может обеспечить перевес позитивных эффектов вмешательств над их в

The article covers the main directions of prophylaxical interventions with type 2 diabetes, theoretical potential of their development and realization and side effects. Due to versatile control positive effects of intervention may surpass their possible undesirable complications and reduce residual cardiovascular risk.

Все известные на сегодняшний день исследования в группе пациентов с сахарным диабетом (СД) свидетельствуют о том, что один только СД приводит к значительному увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них. Логично полагать, что агрессивно развивающееся заболевание требует такого же агрессивного, жесткого контроля. Тем не менее, в свете постоянно обновляющихся клинических данных преимущества интенсивных вмешательств при СД выглядят не такими очевидными, как полагалось ранее.

Новые данные о значимости немедикаментозных вмешательств при СД 2-го типа были получены в результате 4-летнего проспективного рандомизированного клинического исследования, целью которого было выявление возможности достижения частичной или полной ремиссии СД 2-го типа (n = 4 503, индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м 2 ) [1]. В группе интенсивного изменения образа жизни (ИИОЖ) (n = 2241) инициация и поддержание выполнения рекомендаций проводились в режиме постоянного контроля, в группе сравнения (n = 2262) 3 раза в год проводились групповые собеседования. Итоги были вполне ожидаемы: в группе ИИОЖ динамика снижения массы тела и повышения физической активности была существенно больше. При этом в течение одного года наблюдения ремиссия СД была достигнута в 11,5% случаев (95% ДИ 10,1–12,8%; в группе сравнения — 2,0%, p 25 кг/м 2 [3]. Целью исследования было изучение эффективности ИИОЖ в профилактике нефатальных инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), смерти и госпитализации по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). За 11-летний период наблюдения в группе ИИОЖ были достигнуты значимые позитивные изменения в виде стойкого снижения массы тела на 5%, повышение физической активности, отмечалась положительная динамика гликированного гемоглобина (HbA1c), артериального давления (АД), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Единственным фактором риска, который не поддавался влиянию, был уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В итоге ИИОЖ не привело к значимому улучшению прогноза пациентов, исследование было завершено досрочно [4].

Гипергликемия может быть самостоятельной причиной высокого риска ИБС: с увеличением HbA1c на 1% риск ИБС возрастает на 11%. Соответственно, снижение HbA1c на 1% позволяет снизить ССР на 37%, смерти от осложнений СД — на 21%, ИМ — на 14% [5]. Прямая зависимость смертности от всех причин, смертности от ССЗ, смертности от ИБС, с одной стороны, и гликемии, с другой, установлена давно и многократно подтверждена. По современным представлениям указанная «зависимость ступенчатая и непрерывная, без ясного порога, ниже которого зависимости нет» [2]. Это обращает нас к «обратной стороне медали» жесткого контроля гликемии — гипогликемическим событиям.

Результаты первого крупного ретроспективного наблюдательного исследования, спланированного для установления возможной связи нежелательных кардиальных событий и снижения гликемии ниже установленного порога, убедительно продемонстрировали повышение ССР среди пациентов, имевших эпизоды гипогликемии (OR 1,79; 95% CI 1,69–1,89) [6]. Полемика относительно взаимосвязи между уровнем гликемии и риском наступления нежелательных сердечно-сосудистых исходов при СД, обоснованная неоднозначными результатами совокупности клинических исследований [5, 7–9], завершилась в 2010 г. формированием концепции индивидуального подхода к выбору целевого уровня гликемии [10]. Декларируется положение о том, что нивелирование нежелательных сердечно-сосудистых событий, опосредованных гипогликемией, может быть достигнуто, если при выборе целевых значений HbA1c ориентироваться на некоторые клинические характеристики (табл. 1).

При этом группу высокого риска развития гипогликемии составляют пожилые пациенты, больные с длительным течением СД; больные с отсутствием распознавания гипогликемии; больные с ССЗ; пациенты со сниженной функцией почек и печени; пациенты, получающие бета-блокаторы; пациенты с гликемическим контролем, близким к нормальным значениям.

Пациенты с СД, имеющие артериальную гипертензию (АГ), относятся в группе очень высокого ССР: 10-летний риск фатального сердечно-сосудистого события — ≥ 10%; риск нефатального сердечно-сосудистого события для мужчин — ≥ 30%; для женщин — ≥ 40%). Целевым уровнем АД, согласно текущим рекомендациям, является уровень ≤ 130/80 мм рт. ст. [11]. Однако вполне вероятно, что в ближайшее время нас ждут новые отечественные экспертные заключения, основанные в том числе и на осмыслении старых данных. Декларируемая сегодня линейная зависимость между уровнем систолического АД (АДсис) и снижением риска смертности от всех причин, диабет-ассоциированной смертности, ИМ, МИ была прослежена до уровня АД, достигнутого в известных исследованиях (табл. 2).

Как видно, позитивное влияние на ССР «жесткого» контроля АД касалось значения, превышающего рекомендуемый сегодня уровень. Выбор цели ≤ 130/80 мм рт. ст., в определенном смысле, носил умозрительный характер. Более того, недавно опубликованные результаты ветви исследования ACCORD [22], включавшей 4687 пациентов с СД 2-го типа и АГ, показали отсутствие различий в комбинированной первичной точке (нефатальные ИМ и МИ, сердечно-сосудистая смерть), вторичных исходах (нефатальный ИМ, фатальный и нефатальный МИ, сердечно-сосудистая смерть) между группами стандартного ( и сердечно-сосудистые риски

Диабетическая дислипидемия (нетипично малые, менее плотные ЛПНП, гиперпродукция липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ), сниженная продукция ЛПВП, увеличение периода полураспада липопротеинов) — наиболее изученный фактор риска развития атеросклероза у пациентов с СД [2]. Снижение уровня атерогенных фракций — ключевая позиция первичных и вторичных профилактических воздействий. Препаратами первого выбора являются ингибиторы гидроксиметилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (статины) (табл. 3).

Метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включавших суммарно 18 686 пациентов с СД, показал, что статины так же эффективны у пациентов с СД, как и в общей популяции в снижении ССР. У пациентов с СД, обеспечивая снижение уровня ЛПНП, статины на каждый 1 ммоль/л ЛПНП снижают смертность от всех причин на 9%, вследствие достоверного снижения смертности от сосудистых событий; на 21% снижают риск главных сердечно-сосудистых событий [24]. Согласно текущим рекомендациям, все пациенты с СД относятся к группе высокого или очень высокого риска [25] и должны получать статины в дозе, способствующей достижению целевого уровня ЛПНП (табл. 4).

Учитывая, что выраженность гиполипидемического действия различается между разными препаратами (табл. 5), рекомендации ESC/EAS (2011) предлагают удобный инструмент для оптимизации выбора тактики липидкоррегирующей терапии (табл. 6).

В реальной клинической практике в России используется 3 препарата группы статинов, различающихся как выраженностью гиполипидемического эффекта, так и некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями, определяющими предпочтительный выбор препарата (рис.).

Несмотря на бесспорные преимущества статинов в первичной и вторичной профилактике нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД в последние годы вновь бурно обсуждается безопасность их применения в этой категории пациентов.

Первым клиническим исследованием, обратившим внимание на повышение риска возникновения СД, было двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое исследование JUPITER¸ включавшее 17 802 мужчин и женщин [27]. В группе активного лечения (розувастатин) было зарегистрировано 270 случаев СД, что определяло статистически значимо повышенный (на 27%) риск возникновения СД. Ряд других исследований также указывает на повышение риска на 12–48% [28–32]. В целом, результаты метаанализа предполагают 9% повышение риска СД на фоне приема любых препаратов класса статинов, а при интенсивной терапии риск возрастает до 12% [33]. По некоторым данным более «сильные» препараты (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) обладают большим «диабетогенным» дозозависимым потенциалом в сравнении, в частности, с более «слабым» правастатином [34, 35]. Применение последнего, по данным исследования WOSCOPS, ассоциировано с 30% снижением риска СД в сравнении с плацебо [36]. K. K. Koh и соавт. (2011) предполагает, что наиболее высокий риск СД при применении розувастатина в сравнении с правастатином связан с большей силой и меньшей гидрофильностью первого [37]. Эти данные кажутся неожиданными, тем более, что розувастатин, благодаря особенностям фармакокинетики (высокие гепатоселективность и гидрофильность, низкий уровень метаболизма с участием системы цитохрома Р450, умеренная системная биодоступность), позиционировался как наиболее безопасный препарат. Тем не менее, постмаркетинговые исследования показали, что препарат действительно выделяется из ряда статинов прочими нежелательными эффектами, в том числе наиболее высоким среди статинов риском миопатических побочных явлений [38]. Это еще раз подчеркивает предположение о том, что эффекты статинов совсем не так очевидны и предсказуемы, как полагали ранее.

Новейший метаанализ, посвященный теме повышенного риска СД, включающий 17 РКИ и в общей сложности 113 394 пациента, опубликован в апреле 2013 г. [39]. В метаанализ вошли известные РКИ с применением аторвастатина (5 РКИ); симвастатина (3 РКИ); розувастатина (3 РКИ), ловастатина (1 РКИ); правастатина (7 РКИ). Результаты вполне согласуются с ранее сделанными выводами: правастатин 40 мг/сут ассоциирован с наименьшим риском СД в сравнении с плацебо (OR 1,07; 95% ДИ 0,86; 1,30), с наибольшим риском ассоциирован розувастатин 20 мг/сут — 25% повышение риска СД (OR 1,25; 95% ДИ 0,82; 1,90), аторвастатин 80 мг/сут занимает «промежуточное» положение (OR 1,15; 95% ДИ 0,90; 1,50) (табл. 7).

Читайте также:  Сахарный диабет у детей причины факторы

Предполагается, что повышение уровня глюкозы крови на фоне приема статинов может быть связано с повышением инсулинорезистентности [40, 41]. Тем не менее, точный механизм возможного влияния не установлен. Более того, некоторые исследователи высказывают предположение, что статины скорее потенцируют эффекты предсуществующих факторов риска СД. Такое понимание формирования риска СД отражено в результатах анализа D. D. Waters и соавт. (2013). 15 056 пациентов, включенных в исследования TNT и IDEAL, получавших аторвастатин, были ранжированы на группы низкой (10 мг/сут) и высокой (80 мг/сут) дозы, а также на 2 группы различного исходного риска СД (группа «0–1 фактор риска» и группа «2–4 фактора риска»). Среди пациентов с исходно низким риском СД не было выявлено различий в возникновении новых случаев СД при применении аторвастатина 10 и 80 мг/сут (частота выявления СД была низкой — 3,35% и 3,22% соответственно). Т. е. высокие дозы аторвастатина в этом случае не повышали риск возникновения СД. В группе с более высоким исходным риском возникновения СД частота новых случаев была значимо выше (14,32% — в группе 80 мг/сут; 11,86% — в группе 10 мг/сут) и обнаруживался дозозависимый эффект. В то же время риск возникновения нежелательных сердечно-сосудистых событий при применении аторвастатина 80 мг/сут у пациентов с различной степенью риска СД был на 18% ниже, чем в группе 10 мг/сут [42].

Таким образом, можно сделать однозначное заключение о том, что польза применения статинов у пациентов с СД или риском развития последнего значительно превышает вероятность формирования/ухудшения проявлений нарушений углеводного обмена. Известные на сегодняшний день факты позволяют полагать существенные различия между препаратами класса статинов в контексте развития побочных эффектов (гипергликемия, миопатии), что может влиять на тактику выбора препарата в особых группах пациентов.

Применение статинов у пациентов с ХБП — один из проблемных вопросов в связи с высокой распространенностью и недостаточностью своевременной диагностики ХБП. По данным многоцентрового исследования DEMAND, включавшего 32 208 пациентов с СД 2-го типа, нормоальбуминурия, микроальбуминурия и макроальбуминурия регистрируется в 51%, 39% и 10% случаях соответственно. В 22% всех случаев отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 [43]. По данным C. E. Koro et al. (2009) 39,7% пациентов с СД имеют ту или иную стадию ХБП [44]. Наличие ХБП может определять выбор между различными препаратами класса статинов, учитывая особенности фармакокинетики последних (табл. 8).

Известно, что дислипидемия является независимым фактором, инициирующим развитие ХБП, и одним из факторов патогенеза последней при СД. Метаанализ 13 клинических исследований показал, что липидкоррегирующая терапия способствует замедлению прогрессирования ХБП и уменьшению протеинурии [45]. Результаты текущих наблюдений свидетельствуют о различиях в нефропротективном потенциале между разными препаратами класса. Так, в исследовании PLANET I, которое включало пациентов с СД 1-го и 2-го типов, получавших оптимальные дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина-II, при сравнении нефропротективных эффектов розувастатина и аторвастатина были выявлены значимые различия между препаратами. Пациенты, имевшие исходно высокий уровень ЛПНП (> 2,35 ммоль/л), протеинурию, были рандомизированы в группу аторвастатина (целевая доза 80 мг/сут) и розувастатина (целевая доза 40 мг/сут). Результаты 52 недель наблюдения: аторвастатин достоверно снизил протеинурию на 15%, эффект был отмечен на 26-й неделе и сохранялся до 52-й недели; розувастатин не обнаружил значимых изменений в уровне протеинурии в течение периода наблюдения. Только в группе розувастатина было отмечено в 4,9% случаев удвоение сывороточной концентрации креатинина (p

И. В. Друк* , 1 , кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
О. Ю. Кореннова*, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Ряполова**

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
** ПДО ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

источник

Думать, что диабет – это всего лишь повышение концентрации глюкозы в крови, в корне неверно. На самом деле, СД является системной эндокринной патологией, негативно отражающейся на функционировании практически всех внутренних органов.

А как влияют друг на друга сахарный диабет и сердечно сосудистые заболевания? Причины поражения сердца и сосудов при диабете, методы диагностики нарушений работы системы кровообращения, а также меры профилактики осложнений мы рассмотрим в нашем обзоре.

Все системы в организме тесно связаны

Диабет – хроническое заболевание, при котором pancreas (ПЖ) не вырабатывает необходимое организму количество гормона инсулина (СД 1 типа), или периферические рецепторы утрачивают чувствительность к нему (СД 2 типа).

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению его распространенности. Так, если в 1980 г от патологии страдало 4,7% населения планеты старше 18 лет, то после 2014 года эта цифра увеличилась до 8,5%.

В 90% случаев гипергликемия вызвана СД-2

Обратите внимание! Специалисты ВОЗ называют синдром гипергликемии 2 типа неинфекционной эпидемией ХХI века. А как охарактеризовал сахарный диабет Комаровский – видео есть чуть ниже.

Наиболее частыми осложнениями заболевания являются поражения деятельности сердечно-сосудистой системы. Примерно в 60% случаев летальный исход пациента с СД обусловлен патологиями кардиоваскулярной системы.

  • до 80% диабетиков страдают от сопутствующей артериальной гипертензии;
  • заболеваемость ИБС у пациентов в 2-4 раза выше, чем у популяции с нормальным уровнем сахара в крови;
  • риск развития инфарктов у данной категории больных выше в 8-10 раз, инсультов – 6-7 раз.

Болезнь имеет массу осложнений

Как повреждает сахарный диабет сосуды и сердце? Эта патология представляет собой важный самостоятельный фактор риска развития заболеваний ССС.

Поражение сосудов при сахарном диабете происходит на фоне:

  • непосредственно гипергликемии;
  • дисфункции сосудистого эндотелия;
  • нарушения углеводного, а также белкового и липидного видов обмена веществ;
  • нарушения реологических свойств крови;
  • развития оксидативного стресса.

Повреждение сосудов и сердечной мышцы при СД — вторично

Основные факторы сердечно сосудистого риска при сахарном диабете:

  • повышение содержания «плохого» ХС ЛПНП;
  • уменьшение концентрации «хорошего» ХС ЛПВП;
  • стойкая гипергликемия и повышение уровня гликозилированного гемоглобина;
  • артериальная гипертензия;
  • ожирение (преимущественно по абдоминальному типу).

Обратите внимание! Дополнительный фактор риска – курение. Эта вредная привычка повышает возможность развития заболеваний ССС на 41%.

Характер поражения сосудов при СД несколько отличается. Все патологические изменения условно можно разделить на две большие группы – макро- и микроангиопатии.

Диабетические макроангиопатии – распространенные сосудистые осложнения сахарного диабета, при которых наблюдается преимущественное поражение крупных периферических артерий – коронарных, церебральных, почечных и др.

Клинически макроангиопатия проявляется:

  • различными формами стенокардии;
  • острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда;
  • ОНМК;
  • реноваскулярной гипертензией;
  • диабетической гангреной.

Важно! Еще один верный спутник диабета – атеросклероз. Это заболевание связано с нарушением метаболизма липидов и характеризуется повышением концентрации холестерина в крови. При СД патология имеет ряд ключевых особенностей: она развивается на 10-15 лет раньше, чем у лиц без гормональных нарушений, и поражает все основные ветви артерий, питающих внутренние органы.

Повышение концентрации «плохого» ХС в крови и патологические изменения со стороны сосудистой стенки приводят к отложению липидов на интиме артерий, их уплотнение и кальцинирование с образованием зрелой атеросклеротической бляшки.

Такое сужение сосудов при сахарном диабете чревато развитием ишемических нарушений и острых осложнений:

  1. Ишемическая болезнь сердца – заболевание, связанное с атеросклеротическим поражением коронарных (венечных) артерий. Его симптомы – давящие, сжимающие боли за грудиной, усиливающиеся при физическом или эмоциональном напряжении, снижение толерантности к нагрузкам, одышка.
  2. Инфаркт миокарда – острое осложнение ИБС, характеризующееся необратимым некрозом (гибелью) сердечной мышцы. Требует немедленного оказания неотложной помощи.
  3. Дисциркуляторная энцефалопатия – хроническое нарушение мозгового кровообращения, которое сопровождается когнитивными нарушениями, головными болями, головокружением. Конечная форма заболевания – сосудистая деменция, или слабоумие.
  4. ОНМК, или инсульт — при диабете одно из самых распространенных острых сосудистых осложнений. Характеризуется ишемическим некрозом участка мозга с соответствующими неврологическими нарушениями.
  5. Стенозирующий атеросклероз артерий НК. Заболевания сосудов ног при сахарном диабете опасны развитием нарушений кровоснабжения вплоть до формирования трофических язв и гангрены.

Обратите внимание! Инсульт при сахарном диабете и его последствия, а также методы эффективной диагностики и лечения – важные вопросы в эндокринологии. Это осложнение имеет высокую вероятность летального исхода и инвалидизации больного.

Микроангиопатии, или микрососудистые осложнения сахарного диабета – группа патологий, при которых поражаются сосуды МЦР. Прежде всего, при них страдает кровоснабжение глазных яблок и почек.

Диабетическая ретинопатия – тяжелое осложнение СД, характеризующееся ангиопатией сетчатки. Клинически оно долгое время остается бессимптомным и проявляет себя лишь на поздней стадии резким ухудшением зрения или полной его потерей.

Так выглядит патологически измененная сетчатка

Обратите внимание! Данная патология развивается у 90% диабетиков уже через несколько лет от начала заболевания.

Диабетическая нефропатия – комплекс нарушений, возникающих в органах мочевыделения при СД. Он сопровождается поражением артерий, артериол, а также структурно-функциональной единицы почки – нефрона. Проявляется на поздних стадиях синдрома выраженными отеками и ренальной гипертензией.

Исследование сосудов – обязательный этап ежегодной диспансеризации пациентов с сахарным диабетом.

  • стандартные лабораторные тесты (ОАК, ОАМ);
  • сахар крови;
  • биохимический анализ крови;
  • определение СКФ;
  • липидограмма;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • коронарография;
  • допплерография и УЗИ сосудов – при сахарном диабете проводится в зависимости от локализации поражения;
  • рентгенокрафическая и МР ангиография;
  • УЗИ почек;
  • КТ, МРТ внутренних органов.