Кетоацидоз при сахарном диабете догоспитальный этап лечения

Е10.1 Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом

E11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом

Гипергликемия (свыше 16-17 ммоль/л);
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
Рубеоз (покраснение кожи в области скул и подбородка);
Синдром дегитратации;
Полидипсия;
Полиурия;
Артериальная гипотензия, тахикардия;
Возможны тошнота; рвота; абдоминальные боли;
Общемозговая симптоматика: цефалгия; качественные и количественные нарушения сознания; головокружение;
Снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов вплоть до арефлексии.

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
Пульсоксиметрия;
Термометрия общая;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Инсулинотерапию проводят только в условиях стационара!

Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и аускультативной картины в легких;

При наличии признаков дыхательной недостаточности или, и нестабильности гемодинамики:

Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

При стабильной гемодинамике:

Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При нестабильной гемодинамике и отсутствии признаков шока:

Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При нестабильной гемодинамике и признаках шока:

Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
Натрия хлорид 0,9% + Коллоиды в/в (внутрикостно) капельно, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации

Общий объем инфузии кристаллоидов и коллоидов при наличии признаков шока: за первый час: 20 мл/кг, затем темп инфузии уменьшаем, из расчета: за первые четыре часа не более 50 мл/кг;

При наличии рвоты:

Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м)

гипотензии

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД

источник

Диабетический кетоацидоз является одним из самых распространенных неотложных состояний, возникающих у больных сахарным диабетом. Заболеваемость и смертность из-за данного состояния чрезвычайно высоки по всему миру, особенно в развивающихся странах, где возникают определенные трудности в ранней диагностике сахарного диабета и выборе терапевтической стратегии.

К развитию диабетической кетоацидотической комы могут привести следующие факторы:

нелеченый и нераспознанный диабет;
прекращение введения инсулина или других сахароснижающих препаратов, а также необоснованное снижение их доз;
острые гнойные инфекции и другие интеркуррентные заболевания;
физическая или психическая травма, оперативные вмешательства и другие стрессовые воздействия;
грубые нарушения диеты (избыток углеводов, жиров), алкогольные и пищевые интоксикации;
частая повторная рвота, понос;
длительное голодание;
беременность;
сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт, инсульт, тромбоз).

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это комплекс расстройств метаболизма, характеризующийся гипергликемией, ацидозом и кетонемией. ДКА является итогом абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Инсулин усиливает проницаемость клеточных мембран для глюкозы и обеспечивает ее переход из крови в клетки. Этот гормон активирует цикл Кребса и увеличивает утилизацию глюкозы в жировой ткани, стимулируя преобразование углеводов в жиры. Инсулин тормозит глюконеогенез, снижает катаболическое действие стероидных гормонов, катехоламинов, гормонов гипофиза. Поэтому при недостатке инсулина нарушается обмен углеводов, белков и жиров, возникают расстройства водно-электролитного обмена.

Итак, в результате недостатка инсулина в организме возникает гиперпродукция глюкагона (контр — инсулярный гормон). Вследствие этого усиливаются контролируемые им процессы: гликогенолиз и глюконеогенез. В результате резко увеличивается продукция глюкозы, возникает гипергликемия. Но так как глюкоза не усваивается клетками организма, то усиливается распад гликогена, депонированного в печени, что способствует возрастанию гипергликемии. Увеличение концентрации глюкозы крови ведет к глюкозурии, в определенной связи с которой находится и полиурия.

В процессе полиурии ионы натрия, калия, хлора усиленно выводятся из организма, уменьшается объем внеклеточного пространства. В условиях гиперосмолярности плазмы крови происходит перераспределение воды из интерстициального и клеточного пространства с последующей гиповолемией, полиурией. В результате развивается тотальная дегидратация. Гиповолемия вызывает централизацию кровообращения.

Накапливаются лактаты и пируваты, т.к. синтез гликогена из молочной кислоты нарушен.

Нарушение цикла трикарбоновых кислот с задержкой окисления ацетоуксусной, бета-оксимасляной кислот и ацетона является едва ли не самым опасным патофизиологическим сдвигом в организме. Кетоновые тела крайне токсичны для организма. Обладая выраженной кислой реакцией, они вызывают некомпенсированный метаболический ацидоз.

Появляясь в крови в большом количестве, кетоновые тела, наряду с высоким уровнем глюкозы, увеличивают суммарную осмотическую концентрацию растворенных кинетически активных частиц в крови и в интерстиции. Развивается гиперосмолярный синдром.

Осмолярность крови повышается, развивается гипертоническая дегидратация, т.е. уменьшается объем внеклеточной жидкости и повышается ее осмолярность (за счет высокой концентрации глюкозы и кетоновых тел, мочевины). Осмолярность внутриклеточного пространства ниже, чем внеклеточного, за счет более низкой концентрации глюкозы и кетоновых тел.

Между жидкостными секторами возникает осмотическое давление — сила, стремящаяся уравнять концентрации растворов по обе стороны клеточной мембраны. Так как биологические мембраны полупроницаемы, то есть проницаемы только для воды, диффузия идет только в одну сторону — растворителя, в сторону большей концентрации.

Жидкость выходит из клеток во внеклеточное пространство, развивается обезвоживание клеток, то есть гипертоническая дегидратация всегда внутриклеточная. Кетоновые тела усиливают потерю с мочой натрия, что еще больше увеличивает дегидратацию. Накопление кетоновых тел является одной из главных причин острой инсулинорезистентности.

Снижается продукция иммуноглобулинов, с чем связана восприимчивость больных диабетом к инфекциям. Возникший метаболический ацидоз компенсируется респираторным алкалозом. Развивается тяжелая внутриклеточная дегидратация и возникает кома (как результат дегидратации клеток головного мозга).

Таким образом, причиной диабетической комы является не только снижение уровня инсулина и недостаток поступления глюкозы в клетки. Ведущей причиной комы является гиперосмолярный синдром с внутриклеточной дегидратацией, токсемией, тяжелым метаболическим ацидозом. Поэтому тезис о том, что при диабетической коме прежде всего необходимо ввести достаточное количество инсулина, не совсем правомочен, более того, достаточно опасен.

Кроме того, вследствие развития полиурии-дегидратации компенсаторно возрастает секреция катехоламинов и альдостерона, что приводит к задержке натрия и способствует выведению калия с мочой. Развивается гипокалигистия — один из важных компонентов метаболических нарушений при диабетическом кетоацидозе.

Кома развивается относительно медленно (от 12 часов до нескольких суток). В продромальном периоде усиливается жажда, ухудшается аппетит, появляется тошнота, рвота, сухость во рту, полиурия. Появляются жалобы на разбитость, усталость, головные боли, адинамию. Затем нарушается сознание.

Налицо все признаки дегидратации. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, дряблые, бледные. Отмечаются трещины на губах, ксантохромные пятна на ладонях и подошвах, расчесы, многочисленные фурункулы. Тургор кожи и мышц снижен, глазные яблоки мягкие.

Реакция зрачков на свет вялая, корнеальные рефлексы не вызываются, миоз. Ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание типа Куссмауля. Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. Язык сухой, малинового цвета, с коричневым налетом, сухожильные рефлексы не вызываются. Температура тела сниженная или нормальная.

Выделяют следующие критерии диагностики диабетического кетоацидоза:

глюкоза капиллярной крови более 11 ммоль/л;
кетоновые тела: ++ при качественной реакции определения кетоновых тел в моче;
pH венозной крови менее 7,3 и уровень бикарбоната менее 15 ммоль/л.

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия диабетической кетоацидотической комы должна включать следующие направления:

регидратацию;
коррекцию уровня гликемии, инсулинотерапию;
коррекцию электролитных расстройств (прежде всего гипокалигистии);
купирование метаболического ацидоза.

Важнейшей частью интенсивной терапии диабетического кетоацидоза является восстановление баланса жидкости, сопровождаемое мониторированием и воздействием на уровень гликемии.

Главными целями регидратации являются:

восстановление циркулирующего объема крови;
снижение уровня кетоновых тел;
коррекция электролитного дисбаланса.

По нашим наблюдениям, ликвидации кетонурии и дегидратации удается добиться максимально через 20 часов от начала интенсивной терапии, поскольку дефицит жидкости у больных с гиперосмолярными гипергликемическими комами составляет 6—12 литров.

А согласно Рекомендациям ABCD дегидратация, кетонемия и ацидоз должны быть купированы к 12-му часу интенсивной терапии. В случае, если данные цели не достигнуты, проводится коррекция инсулинотерапии, инфузионной терапии.

Ведущая роль при проведении интенсивной терапии при диабетической кетоновой коме принадлежит своевременному восполнению водных потерь организма. Ранняя регидратационная терапия приводит к восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК), снижает осмолярность плазмы, содержание глюкозы, кетокислот, контринсулярных гормонов в крови, повышает чувствительность клеток к инсулину и предотвращает инсулинорезистентность. Задержка с введением первых доз инсулина до одного часа не является опасной для больного.

Во время проведения регидратации необходимо учитывать последовательность восстановления водных пространств. Для стабилизации гемодинамики первоначально восполняют объем сосудистого и интерстициального пространства. С этой целью применяют изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы.

Тотальный дефицит жидкости составляет не менее трех литров, а в тяжелых случаях может достигать 6-7 литров. В среднем начальный режим восстановления жидкости может быть следующим: 1 л жидкости в первый час, затем 1 л в течение двух часов, затем — 1 л в течение трех или четырех часов.

Базовым раствором для проведения регидратационной терапии является изотонический раствор хлорида натрия. Казалось бы, логичным является использование гипотонических растворов. Однако быстрое изменение осмолярности сосудистого русла из-за большого объема переливаемой жидкости (1 литр в 1 час) может привести к быстрому перемещению жидкости между водными секторами с развитием отека головного мозга и отека легких.

В 30-х годах XX века А. Хартманном было отмечено усугубление диабетического кетоацидоза при регидратации раствором Рингера. С целью купирования кетоацидоза им впервые был применен носитель резервной щелочности в виде лактата, введенного в раствор Рингера. Раствор получил название раствора Хартманна (син.: Рингер-лактат, лактосол).

Инфузия растворов, не содержащих носителей резервной щелочности, вызывает уменьшение буферной емкости крови и приводит к развитию гемодилюционного ацидоза. Поэтому с целью регидратации вполне уместно использовать растворы Рингер-лактат, Рингер-ацетат.

В комплексной инфузионной терапии диабетического кетоацидоза целесообразно применять сбалансированные изотонические растворы. В состав такого инфузионного раствора входят: натрий, калий, магний, кальций, хлорид, ацетат и малат. Препарат является изотоническим электролитным раствором, который по своему составу сходен с плазмой крови и используется для восполнения потерь внеклеточного сектора жидкости. Анионная структура представляет собой сбалансированное соединение хлорида, ацетата и малата, что предупреждает и ликвидирует метаболический ацидоз. Максимальная суточная доза сбалансированного изотонического раствора — 3000 мл.

Объем и скорость регидратации необходимо дифференцировать в зависимости от выраженности циркуляторных нарушений, состояния сердечно-сосудистой системы, сохранения функции почек и возраста больного.

Хартиг и др. рекомендует поддерживать скорость инфузии в течение первого часа в объеме не менее 1,5 л/ч, в течение второго и третьего часа — по 500 мл, а затем ежечасно — по 250 мл. Однако такой режим регидратации может сопровождаться серьезными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, т.к. общий объем жидкости, введенной за сутки, составляет около 8 л.

Рекомендуется проводить регидратацию в течение двух суток, обеспечивая ежедневное введение жидкости в объеме 50 % от исходного дефицита, а у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями — в течение трех суток, восполняя ежедневно 30 % жидкости от исходного дефицита ОЦК с учетом потерь жидкости организмом. Для профилактики интерстициального отека, восстановления ОЦК и быстрой стабилизации нарушений гемодинамики предпочтительно применять коллоидные растворы, альбумин или его заменители.

Согласно Рекомендациям ABCD растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) при лечении диабетического кетоацидоза применять не рекомендуется, ввиду того что в результате их использования возможно повышение уровня амилазы крови.

Мы бы не были столь категоричны в отношении применения растворов ГЭК, поскольку диагностическое значение имеет эндогенная амилаза крови, которая является маркером эндокринной функции поджелудочной железы. Декстраны в результате биотрансформации расщепляются до глюкозы, следовательно, их применение также нежелательно при данной патологии.

Наша тактика инфузионной терапии не расходится с рекомендациями Британской ассоциации клинических диабетологов (ABCD The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults, 2012). Предлагается схема инфузионной терапии, которая разбита на 6 этапов:

При исходном АДсист ниже 90 мм рт.ст. проводить инфузию 0,9% раствора NaCl 500 мл в течение первых 10—15 минут от начала терапии. Если после первой инфузии АДсист остается ниже 90 мм рт.ст. повторить введение 0,9% раствора NaCl 500 мл в прежнем быстром темпе. При достижении АДсист уровня 90 мм рт.ст. — провести инфузию 0,9% раствора NaCl в объеме 1 л в течение 60 минут.

При исходном АДсист выше 90 мм рт.ст. — инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в течение первых 60 минут.

Инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в течение следующих 2 часов.
Инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в течение следующих 2 часов.
Инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в течение следующих 4 часов.

При снижении уровня гликемии до 14 ммоль/л мы рекомендуем переходить на инфузию изотонических гликозилированных растворов с добавлением инсулина в расчете 1 ЕД инсулина на 1 г глюкозы.

В рекомендациях Британского общества клинических диабетологов предусматривается инфузия 10% раствора глюкозы со скоростью 125 мл/ч (для введения глюкозы предлагается использовать вену на другой руке).

Инфузионная терапия проводится по редуцированной схеме:

инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в течение следующих 4 часов;
инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в течение следующих 6 часов.

Однако следует помнить, что массивная инфузия кристаллоидов способна привести к развитию таких грозных осложнений, как отек мозга и отек легких.

Коррекция концентрации глюкозы в крови является одним из наиболее важных этапов этиотропной терапии диабетического кетоацидоза. Лечение начинают с введения инсулина короткого действия, что позволяет подобрать эффективную дозу препарата и регулировать скорость снижения содержания глюкозы в плазме. Уровень глюкозы крови определяют каждый час до стабилизации показателей жизнедеятельности больного.

Учитывая исходную выраженную дегидратацию, значительные нарушения микроциркуляции, инсулинотерапию осуществляют методом постоянной внутривенной инфузии с помощью инфузомата. Для этого необходимо добавить 50 единиц инсулина актрапид в шприц с 50 мл физраствора, вводить препарат в следующем режиме:

Глюкоза крови (ммоль/л) – Доза инсулина

Меньше 4 ммоль/л – 0
4-7 ммоль/л – 1 мл/ч (1 ед/ч)
11 ммоль/л – 2 мл/ч
17 ммоль/л – 4мл/ч
27,9 ммоль/л – 6 мл/ч
Больше 28 ммоль/л – 8 мл/ч

Глюкоза крови должна измеряться 1 раз в 1 час; скорость введения инсулина изменяется в зависимости от результатов каждого измерения.

Согласно рекомендациям Британской ассоциации клинических диабетологов (ABCD The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults, 2012), инсулинотерапию проводят по схеме IVII: 0,1 ЕД/кг/ час (из расчета на определенную массу тела), 50 ЕД человеческого инсулина (актрапид, хумулин С) растворяют в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, инфузия осуществляется помпой. Если пациент в плановом порядке получает инсулин продленного действия, продолжается его применение в обычной дозировке и в прежнее время.

Измеряется уровень глюкозы в капиллярной крови каждый час терапии. При этом эффективность проводимой инсулинотерапии оценивается по следующим показателям:

от начала терапии до 6 часов уровень кетонемии снижается как минимум на 0,5 ммоль/л/час;
уровень бикарбоната венозной крови повышается как минимум на 3 ммоль/л/час;
концентрация глюкозы в плазме снижается минимум на 3 ммоль/л/ час.

Рекомендуется проводить инфузию инсулина до достижения целевых лабораторных показателей: концентрация кетоновых тел в крови не выше 0,3 ммоль/л, pH венозной крови не ниже 7,3 и/или концентрация бикарбоната не ниже 18 ммоль/л.

В случае, если в течение временного периода от начала терапии до 6 часов не происходит приближение контролируемых параметров к целевым, необходимо корригировать инсулинотерапию путем добавления инсулина 1 ЕД/ч в инфузомат до достижения поминальных уровней кетонемии, гликемии и КОС. Для коррекции инсулинотерапии выделяется временное окно — 6 часов. Согласно данному руководству, гиперкетонемия и ацидоз должны быть купированы в течение 24 часов от начала интенсивной терапии.

Если дозы вводимого инфузоматом инсулина недостаточны, можно дополнительно ежечасно вводить 10 ЕД инсулина актрапид в/м. А согласно Британским рекомендациям клинических диабетологов, в данном случае следует увеличивать дозу инсулина на 1 ЕД/ч каждый час до тех пор, пока не получим адекватный ответ на инсулинотерапию.

Введение инсулина в указанных дозах создаст в крови уровень, необходимый для подавления липолиза, глюконеогенеза, гликогенолиза, кетогенеза и достижения максимального транспорта глюкозы и ионов калия в клетку. Инфузия инсулина в более низких дозах ведет к прекращению его влияния прежде всего на липидный обмен, который играет основную роль в развитии метаболического ацидоза.

В результате полиурии происходит потеря многих электролитов (натрий, калий, магний, кальций, хлор). Несмотря на это, у больных в состоянии кетоацидоза часто наблюдается гипернатриемия, причиной которой является неравномерная потеря воды и натрия (жидкость выводится в больших объемах, чем натрий).

Эквивалентные отношения значимых химических соединений и элементов, необходимых для расчета дефицита электролитов и количества растворов для их коррекции, приведены в табл.

Актуальной является коррекция уровня калия плазмы, поскольку энергичная инфузионная терапия и инсулинотерапия могут привести к резкому снижению и без того сниженного уровня калия в плазме крови с развитием осложнений в виде нарушения сердечного ритма, вплоть до фибрилляции желудочков.

Во избежание этих осложнений ABCD рекомендуют дополнять инфузионную терапию калием из расчета 40 ммоль/л на 1000 мл инфузионной среды (при показателях калия плазмы крови менее 5,5 ммоль/л).

Для расчета дефицита любого электролита применяют следующую универсальную формулу:

Д (ммоль/л) = 0,2m(K2–K1)

m — масса больного (кг);
К1 — нормальное содержание ионов (катионов или анионов) в плазме больного (ммоль/л);
К2 — реальное содержание ионов (катионов или анионов) в плазме больного (ммоль/л).

Для расчета количества раствора электролита, необходимого для коррекции, применяют формулу:

Д— дефицит электролита (ммоль/л);

А — коэффициент, означающий количество данного раствора, содержащего 1 ммоль дефицитного иона (аниона или катиона):

КС1 (3%) — 2,4
КС1 (7,5%) – 1,0
NaCl (10%) — 0,58
NaCl (5,8%) — 1,0
NH4Cl (5%) — 1,08
NH4Cl (5,4%) — 1,0
CaCl (10%) — 1,1
HCl (2%) — 1,82
NaHCO3 (5%) — 1,67
NaC3H5O2 (10%) — 1,14
MgSO4 (25%) — 0,5
NaCl (0,85%) — 7,1

Ниже приведены уже готовые расчетные формулы, позволяющие сразу определить нужный объем стандартных растворов (мл) для коррекции дефицита электролитов, которую следует начинать с того катиона (аниона), дефицит которого выражен минимально (m — масса пациента в кг; пл — плазма; эр — эритроциты) (А.П. Зильбер, 1982).

По литературным данным, правильная регидратационная и инсулинотерапия приводит к самоликвидации кетогенеза, поэтому больные не требуют коррекции КОС. Однако абсолютным показанием к немедленной коррекции ацидоза считается pH крови

источник

В настоящее время общепризнано, что продолжительность жизни больных сахарным диабетом (СД) определяют прежде всего поздние сосудистые осложнения заболевания. Вместе с тем серьезную угрозу для их жизни представляют острые осложнения болезни — гипергликемическая (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая) и гипогликемическая комы.

Так, в наши дни смертность от диабетической кетоацидотической комы составляет 5-14 %, гиперосмолярной комы — 40-60 %, лактацидемической комы — 30-90 %, гипогликемической комы — 3-4 %. И это при том, что достижения в области терапии СД, своевременная его диагностика, обучение больных, внедрение в практику принципов самоконтроля привели к снижению частоты случаев возникновения ком и смертности от них. Особенно риск летального исхода повышается у больных пожилого возраста и при наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний, выступающих в роли провоцирующих эти осложнения факторов.

Снизить частоту летальных исходов при развитии острых осложнений СД в значительной степени позволяют своевременная диагностика и адекватная неотложная помощь. В связи с этим врач любой специальности должен быть знаком с особенностями развития острых осложнений сахарного диабета, их клиникой, диагностикой, современной лечебной тактикой, ибо на практике нередко приходится сталкиваться с проявлениями декомпенсации СД, в том числе остро возникающей.

Из острых осложнений СД наиболее частыми являются гипогликемические состояния и комы. Это опасные для жизни состояния, развивающиеся при быстром понижении концентрации глюкозы крови. Примерно у 5-10% больных сахарным диабетом бывает хотя бы одна тяжелая гипогликемия за год.

Гипергликемическая (диабетическая) кома может развиваться в 3 вариантах:

1. Кетоацидотическая кома.
2. Гиперосмолярная кома.
3. Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома.

Кроме того, что эти комы имеют свои клинические особенности, они различаются и по лабораторным признакам: степенью гипергликемии, наличием или отсутствием гиперкетонемии, гиперлактацидемии, глубиной нарушений водно-элекролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. В формировании того или иного варианта диабетической комы значительная роль отводится провоцирующему фактору, возрасту больных, интеркуррентным заболеваниям, но решающее значение в этом имеет тип СД, точнее наличие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Кетоацидотическая кома, наиболее распространенный вариант среди диабетических ком, чаще осложняет течение сахарного диабета 1-го типа (СД-1), хотя может диагностироваться и при сахарном диабете 2-го типа (СД-2). Так, в России частота диабетического кетоацидоза и кетоацидотической комы при СД-1 составляет 0,2-0,26, при СД-2 — 0,07 случаев на 1 больного в год. До 20-30 % больных СД-1 доставляются в стационары в состоянии диабетического кетоацидоза или комы в дебюте заболевания.

Другие варианты диабетической комы (гиперосмолярная, гиперлактацидемическая) встречаются примерно в 10 раз реже по сравнению с кетоацидотической комой, однако даже при правильном лечении сопровождаются высокой частотой летальных исходов. Развиваются они преимущественно у лиц старше 50 лет, страдающих СД-2.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — угрожающая жизни больных СД острая декомпенсация обмена веществ, обусловленная прогрессирующей инсулиновой недостаточностью, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, развитием метаболического ацидоза.

Патофизиологическую сущность его составляет прогрессирующая инсулиновая недостаточность, вызывающая резчайшие нарушения всех видов обмена веществ, совокупность которых определяет тяжесть общего состояния, появление и прогрессирование функциональных и структурных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, печени, центральной нервной системы (ЦНС) с угнетением сознания до полной его утраты — комы, которые могут оказаться несовместимыми с жизнью. Так, более 16 % пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, погибают именно от кетоацидоза или кетоацидотической комы.

Расстройства обмена, лежащие в основе диабетической декомпенсации с исходом в кетоацидоз, могут иметь различную степень выраженности, и это определяется, прежде всего тем, на какой стадии больной обращается за медицинской помощью.

Первый этап обменных расстройств, когда существенно повышается содержание глюкозы в крови и моче и у больного появляются клинические симптомы гипергликемии и глюкозурии, определяется как стадия декомпенсации обменных процессов.

Затем, при прогрессировании декомпенсации сахарного диабета происходит развитие так называемого кетоацидотического цикла. Первая стадия этого цикла — кетоз (компенсированный кетоацидоз), когда по мере прогрессирования метаболических нарушений возрастает концентрация ацетоновых тел в крови и появляется ацетонурия. Признаков интоксикации на этой стадии как правило нет или они минимальны.

Вторая стадия — кетоацидоз (декомпенсированный ацидоз), когда расстройства обмена настолько возрастают, что появляются симптомы выраженной интоксикации с угнетением сознания в виде оглушенности или спутанности и характерная клиническая картина с выраженными лабораторными изменениями: резко положительная реакция на ацетон в моче, высокое содержание глюкозы в крови и др.

Третья стадия — прекома (тяжелый кетоацидоз), отличающаяся от предыдущей стадии более выраженным угнетением сознания (до ступора), более тяжелыми клиническими и лабораторными нарушениями, более тяжелой интоксикацией.

Четвертая стадия — собственно кома — завершает кетоацидотический цикл. Эта стадия характеризуется крайней степенью расстройств всех видов обмена с утратой сознания и угрозой для жизни.

Нередко на практике бывает сложно разграничить стадии кетоацидотического цикла, особенно последние две стадии, и поэтому в литературе иногда выраженные острые метаболические нарушения с высокой гликемией, кетонурией, ацидозом, независимо от степени нарушения сознания, объединяют термином: «диабетический кетоацидоз».

Наиболее частая причина развития кетоацидоза у больных СД — нарушение режима лечения: пропуск или самовольная отмена инъекций инсулина. Особенно часто эту ошибку больные совершают при отсутствии аппетита, появлении тошноты, рвоты, повышении температуры тела.

У больных сахарным диабетом 2-го типа нередко выясняется многомесячный и даже многолетний перерыв в приеме таблетированных сахарснижающих препаратов. На 2-м по частоте месте среди провоцирующих кетоацидоз причин стоят острые воспалительные заболевания или обострение хронических, а также инфекционные болезни. Зачастую имеет место сочетание обеих указанных причин.

Одной из частых причин кетоацидоза является и несвоевременное обращение к врачу при манифестации СД-1. У 20 % больных в дебюте СД-1 типа имеется картина кетоацидоза. Среди нередких причин диабетической декомпенсации называют нарушения диеты, злоупотребление алкоголем, ошибки при введении дозы инсулина.

В принципе любые заболевания и состояния, сопровождающиеся резким повышением концентрации контринсулиновых гормонов, могут приводить к декомпенсации СД и развитию кетоацидоза. Среди них следует отметить операции, травмы, 2-ю половину беременности, сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт), применение препаратов-антагонистов инсулина (глюкокортикоидов, диуретиков, половых гормонов) и другие — это реже встречающиеся причины кетоацидоза.

В патогенезе кетоацидоза (рис. 16.1) ведущую роль играет резкий дефицит инсулина, приводящий к снижению утилизации глюкозы инсулинозависимыми тканями и, в результате этого, к гипергликемии. Энергетический «голод» в указанных тканях является причиной резкого повышения в крови всех контринсулиновых гормонов (глюкагона, кортизола, адреналина, адренокортикотропный гормон — АКТГ, соматотропный гормон — СТГ), под влиянием которых стимулируются глюконеогенез, гликогенолиз, протеолиз и липолиз. Активация глюконеогенеза в результате дефицита инсулина приводит к гиперпродукции глюкозы печенью и увеличенному поступлению ее в кровь.

Рисунок 16.1. Патогенез кетоацидотической комы

Таким образом, глюконеогенез и нарушенная утилизация глюкозы тканями являются важнейшими причинами быстро нарастающей гипергликемии. В то же время накопление в крови глюкозы имеет ряд отрицательных последствий. Во-первых, гипергликемия значительно повышает осмолярность плазмы. В силу этого внутриклеточная жидкость начинает перемещаться в сосудистое русло, что в итоге приводит к тяжелой клеточной дегидратации и уменьшению содержания электролитов в клетке, прежде всего ионов калия.

Во-вторых, гипергликемия, как только превышается почечный порог проницаемости для глюкозы, обуславливает глюкозурию, а последняя — так называемый осмотический диурез, когда из-за высокой осмолярности первичной мочи почечные канальцы перестают реабсорбировать воду и выделяющиеся с ней электролиты. Эти нарушения, продолжаясь часами и сутками, вызывают в конце концов тяжелую общую дегидратацию с электролитными расстройствами, гиповолемию со значительным сгущением крови, увеличением ее вязкости и способности к тромбообразованию. Дегидратация и гиповолемия являются причиной снижения мозгового, почечного, периферического кровотока и, таким образом, тяжелой гипоксии всех тканей.

Уменьшение почечной перфузии и, следовательно, клубочковой фильтрации приводит к развитию олиго- и анурии, вызывая терминальный быстрый подъем концентрации глюкозы в крови. Гипоксия периферических тканей способствует активизации в них процессов анаэробного гликолиза и постепенному нарастанию уровня лактата. Относительный дефицит лактатдегидрогеназы при дефиците инсулина и невозможность полной утилизации лактата в цикле Кори являются причиной возникновения лактацидоза при декомпенсации сахарного диабета 1-го типа.

Второе направление метаболических расстройств, вызванное инсулиновой недостаточностью, связано с избыточным накоплением в крови кетоновых тел. Активация липолиза в жировой ткани под действием контринсулиновых гормонов приводит к резкому повышению концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в крови и увеличенному их поступлению в печень. Усиление окисления СЖК как основного источника энергии в условиях инсулиновой недостаточности и является причиной накопления побочных продуктов их распада — «кетоновых тел» (ацетона, ацетоуксусной и В-оксимасляной кислот).

Быстрое нарастание концентрации кетоновых тел в крови обусловлено не только их усиленной продукцией, но и снижением их периферической утилизации и экскреции с мочой в связи с развивающейся на фоне дегидратации олигоурией. Ацетоуксусная и В-оксимасляная кислоты диссоциируют с образованием свободных ионов водорода. В условиях декомпенсации сахарного диабета продукция кетоновых тел и образование водородных ионов превышают буферную способность тканей и жидкостей организма, что обуславливает развитие тяжелого метаболического ацидоза, клинически проявляющегося токсическим дыханием Куссмауля из-за раздражения дыхательного центра кислыми продуктами, абдоминальным синдромом.

Таким образом, гипергликемия с комплексом 82оль82о-электролитных расстройств и кетоацидоз являются ведущими метаболическими синдромами, которые лежат в основе патогенеза кетоацидотичекой комы. На базе этих синдромов развивается множество вторичных обменных, органных и системных нарушений, которые определяют тяжесть состояния и прогноз больного. Важный компонент метаболических нарушений при диабетическом кетоацидозе — гипокалиемия, обуславливающая кардиальные (тахикардия, снижение сократительной способности миокарда, сниженный или отрицательный зубец Т на ЭКГ), желудочно-кишечные (снижение перистальтики, спастическое сокращение гладкой мускулатуры) и другие нарушения, а также способствующая отеку вещества головного мозга.

Помимо калийурии, внутриклеточная гипокалиемия при кетоацидозе обусловлена уменьшением активности К-АТФ-азы, а также ацидозом, при котором идет обмен ионов калия на ионы водорода внутри клетки. При этом исходные значения калия в условиях сгущения крови и нарушенной почечной экскреции при олигоурии могут быть нормальными и даже повышенными. Однако уже через 2-3 часа от начала терапии на фоне введения инсулина, регидратации выявляется сниженное содержание калия в плазме крови.

Наиболее чувствительна к перечисленным многочисленным тяжелым метаболическим расстройствам ЦНС. Нарушение при кетоацидозе сознания прогрессирует по мере нарастания метаболичесих нарушений и имеет многопричинный характер. Важное значение в угнетении сознания имеет гиперосмолярность и связанная с ней дегидратация клеток мозга. Кроме того, большую роль в этом играют тяжелая гипоксия мозга, обусловленная снижением мозгового кровотока, повышением гликозилированного гемоглобина, снижением 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах, а также интоксикация, гипокалиемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Метаболический ацидоз также вносит свой вклад в процесс угнетения сознания, однако непосредственной причиной развития комы он является лишь в том случае, если ацидоз возникает и в ЦНС. Дело в том, что такие физиологические механизмы как респираторная гипервентиляция, уменьшение мозгового кровотока, буферные свойства нервных клеток могут обеспечивать в течение длительного времени стабильность церебрального кислотно-щелочного баланса даже при значительном снижении рН плазмы крови. Таким образом, нарушение кислотно-щелочного баланса в центральной нервной системе происходит в последнюю очередь, при сильном снижении рН крови, после истощения таких компенсаторных механизмов как гипервентиляция и буферные свойства ликвора и нейронов.

Кетоацидотическая кома — это завершающая стадия так называемого кетоацидотического цикла, развитию которой предшествуют стадии кетоза, кетоацидоза, прекомы. Каждая из последующих стадий отличается от предыдущей усугублением метаболических расстройств, нарастанием выраженности клинических проявлений, степени угнетения сознания и, таким образом, тяжести общего состояния больного.

Развивается кетоацидотическая кома постепенно, обычно в течение нескольких суток, однако при наличии тяжелой сопутствующей инфекции сроки для ее развития могут быть более сжатыми — 12-24 часа.

Ранними признаками начинающейся декомпенсации СД, характеризующими состояние кетоза, являются такие клинические симптомы как нарастающие сухость слизистых и кожи, жажда, полиурия, слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, головная боль, сонливость, легкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Иногда у больных СД может не быть выраженных изменений в общем самочувствии (даже при имеющихся умеренных признаках гипергликемии), а основанием для установления кетоза в таком случае может служить положительная реакция на ацетон в моче (кетонурия).

В случае отсутствия медицинской помощи таким больным метаболические нарушения будут прогрессировать, описанные выше клинические признаки дополняются симптомами интоксикации и ацидоза, что определяется как стадия кетоацидоза.

Выраженные на этой стадии симптомы общей дегидратации проявляются сухостью слизистых оболочек, языка, кожи, снижением мышечного тонуса и тургора кожи, тенденцией к артериальной гипотонии, тахикардией, олигоурией, признаками сгущения крови (повышение гематокрита, лейкоцитоз, эритремия). Нарастающая интоксикация, обусловленная кетоацидозом, приводит у большинства больных к появлению тошноты, рвоты; последняя с каждым часом учащается, приобретает неукротимый характер, усугубляя общую дегидратацию. Рвотные массы при кетоацидозе нередко имеют кровянисто-коричневый оттенок, неверно расцениваемый врачами как рвота «кофейной гущей».

По мере нарастания кетоацидоза дыхание становится частым, шумным и глубоким (дыхание Куссмауля), при этом отчетливым становится запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Характерно появление на этой стадии диабетического румянца на лице за счет паретического расширения капилляров. У большинства больных уже на этой стадии отмечаются абдоминальные расстройства, напоминающие картину «острого живота»: боли в животе различной интенсивности, чаще разлитого характера, напряжение мышц брюшной стенки (псевдоперитонит).

Происхождение этих симптомов связывают с раздражением брюшины, «солнечного» сплетения кетоновыми телами, дегидратацией, электролитными нарушениями, парезом кишечника и мелкоточечными кровоизлияниями в брюшину. Боли в животе и мышечный дефанс в сочетании с тошнотой, рвотой, изменениями в общем анализе крови (лейкоцитоз) при кетоацидозе могут быть приняты за острую хирургическую патологию и стать причиной (с угрозой для жизни больного) врачебной ошибки.

Угнетение сознания на стадии кетоацидоза характеризуется оглушенностью, быстрой истощаемостью, безучастностью к окружающему, спутанностью сознания.

Прекома отличается от предшествующей стадии более выраженным угнетением сознания, а также более яркими симптомами дегидратации и интоксикации. Под влиянием нарастающих метаболических нарушений оглушенность сменяется ступором. Клинически ступор проявляется глубоким сном или ареактивностью. Конечной стадией нарастающего угнетения ЦНС является кома, характеризующаяся полным отсутствием сознания. При объективном осмотре отмечается глубокое, частое и шумное дыхание с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Лицо обычно бледное, с румянцем на щеках (рубеоз). Выражены признаки обезвоживания (в тяжелых случаях за счет обезвоживания больные теряют до 10-12 % массы тела).

Кожные покровы и видимые слизистые сухие, язык сухой, обложен коричневым налетом. Резко снижен тургор тканей и тонус глазных яблок и мышц. Частый, слабого наполнения пульс, снижение артериального давления, олигоурия или анурия. Чувствительность и рефлексы в зависимости от глубины комы снижены или выпадают. Зрачки обычно равномерно сужены. Печень, как правило, значительно выступает из-под края реберной дуги.

В зависимости от преобладания в клинической картине поражения какой-либо из перечисленных систем: сердечно-сосудистой, органов пищеварения, почек, ЦНС — выделены четыре клинические формы кетоацидотической комы:

1. Кардиоваскулярная, когда ведущим клиническим проявлением является тяжелый коллапс со значительным снижением артериального и венозного давления. Особенно часто при данном варианте комы развиваются тромбозы венечных (с развитием инфаркта миокарда), легочных сосудов, сосудов нижних конечностей и других органов.
2. Желудочно-кишечная, когда повторяющаяся рвота, интенсивные боли в животе с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины наряду с нейтрофильным лейкоцитозом имитируют самую различную острую хирургическую желудочно-кишечную патологию: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов.
3. Почечная, характеризующаяся симптомокомплексом острой почечной недостаточности. При этом выражены гиперазотемия, изменения в общем анализе мочи (протеинурия, цилиндрурия и др.), а также имеется анурия.
4. Энцефалопатическая, наблюдаемая обычно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом сосудов головного мозга.

Хроническая цереброваскулярная недостаточность усугубляется в связи с дегидратацией, нарушением микроциркуляции, ацидозом. Это проявляется не только общемозговой симптоматикой, но и симптомами очагового поражения головного мозга: гемипарезом, асимметрией рефлексов, появлением пирамидной симптоматики. В этой ситуации бывает очень сложно объяснить однозначно, кома ли обусловила развитие очаговой мозговой симптоматики или инсульт стал причиной кетоацидоза.

Кроме того, запах ацетона в выдыхаемом воздухе должен навести врача на мысль о наличии у больного именно кетоацидоза как причины имеющегося метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз могут вызвать лактацидоз, уремия, алкогольная интоксикация, отравление кислотами, метанолом, этиленгликолем, паральдегидом, салицилатами, однако эти состояния не сопровождаются столь выраженной дегидратацией и значительной потерей массы тела.

Больной с диагнозом кетоацидоза или кетоацидотической комы подлежит немедленной транспортировке в эндокринологическое, терапевтическое, реанимационное отделения. Верификация диагноза гипергликемической комы и дифференциальная диагностика отдельных ее патогенетических форм возможны только на основе лабораторных исследований с последующим сопоставительным анализом полученных данных и клинических симптомов.

Основное значение в диагностике кетоацидотической комы имеют выраженная гипергликемия (20-35 ммоль/л и более), гиперкетонемия (от 3,4 до 100 ммоль/л и более) и косвенное ее подтверждение — ацетонурия.

Подтверждают диагноз кетоацидотической комы снижение рН крови до 7,2 и ниже (в норме 7,34-7,36), резкое уменьшение щелочного резерва крови (до 5% по объему), уровня стандартного бикарбоната, умеренное увеличение осмолярности плазмы, нередко повышенное содержание мочевины крови. Как правило, выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов и гемоглобина за счет сгущения крови. Гипокалиемия регистрируется обычно через несколько часов от начала инфузионной терапии.

Таблица 16.1. Дифференциальная диагностика коматозных состояний у больных СД

Дифференциально-диагностические критерии различных видов гипергликемической комы и гипогликемической комы представлены в табл. 16.1.

Алгоритм обследования при кетоацидотической коме:

гликемия при поступлении и в динамике;
кислотно-щелочное состояние (КЩС)
содержание лактата, кетоновых тел;
электролиты (К, Na);
креатинин, азот мочевины;
показатели свертывающей системы крови;
глюкозурия, кетонурия;
общий анализ крови и мочи;
ЭКГ;
R-графия легких;
эффективная осмолярность плазмы = 2(Na + К (Моль/л)) + глюкоза крови (Моль/л) — нормальное значение = 297+2 мОсм/л;
центральное венозное давление (ЦВД)

В динамике контролируются:

глюкоза кров — ежечасно по мере достижения гликемии 13-14 ммоль/л, а в последующем 1 раз в 3 часа;
калий, натрий в плазме — 2 раза в сутки;
гематокрит, газовый анализ и рН крови 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;
анализ мочи на ацетон 2 раза в сутки в первые двое суток, затем 1 раз в сутки;
общий анализ крови и мочи 1 раз в 2-3 суток;
ЭКГ не реже 1 раза в сутки;
ЦВД каждые 2 часа, при стабилизации состояния — каждые 3 часа

Кетоацидоз, тем более кетоацидотическая кома, являются показанием к срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или в реанимационное отделение. На догоспитальном этапе ограничиваются обычно симптоматическими средствами, обеспечивающими повышение сердечного и сосудистого тонуса.

На госпитальном этапе терапия проводится по 5 направлениям:

1. Инсулинотерапия.
2. Регидратация
3. Коррекция электролитных расстройств.
4. Устранение ацидоза.
5. Лечение сопутствующих заболеваний.

Инсулинотерапия — патогенетический вид лечения, направленный на прерывание тяжелых катаболических процессов, вызванных инсулиновой недостаточностью. При выведении из кетоацидоза и кетоацидотической комы используются инсулины только короткого действия. Доказано, что непрерывная инфузия 4-10 ед. инсулина в час (в среднем 6 ед.) позволяет поддерживать его оптимальный уровень в сыворотке крови 50-100 мкед/мл, создавая тем самым условия для восстановления нарушенного метаболизма. Инсулинотерапия с использованием таких дозировок называется режимом «малых доз».

Инсулин при диабетическом кетоацидозе и коме рекомендуется вводить внутривенно в виде длительной инфузии и наиболее оптимальный способ такого введения — это инфузия с помощью перфузора (инфузомата) со скоростью 4-8 ед. в час. Первоначальная доза 10-14 ед. вводится внутривенно струйно. Смесь для инфузии перфузором готовят так: к 50 ед. инсулина короткого действия добавляют 2 мл 20 %-ного раствора альбумина (для предотвращения адсорбции инсулина на пластике) и доводят общий объем до 50 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. При отсутствии перфузора допускается струйное введение инсулина шприцем каждый час в «резинку» инфузионной системы. Сахарснижающее действие таким путем вводимого инсулина продолжается до 1 часа.

Можно использовать еще один способ внутривенного введения инсулина: смесь из 10 ед. инсулина на каждые 100 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия (без альбумина) вводят со скоростью 60 мл в час, однако считают, что при таком подходе трудно осуществлять контроль за вводимой дозой инсулина из-за его адсорбции на трубках инфузионной системы.

Коррекция внутривенно вводимой дозы инсулина осуществляется в соответствии с динамикой гликемии, которая должна исследоваться ежечасно по мере снижения ее уровня до 13-14 ммоль/л, а затем 1 раз в 3 часа. Если в первые 2-3 часа гликемия не снижается, то следующую дозу инсулина удваивают. Уровень гликемии не следует снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л в час (средний темп снижения гликемии — 3-5 ммоль/л в час). Более быстрое падение гликемии угрожает развитием отека головного мозга. В первые сутки не рекомендуется снижать глюкозу крови ниже 13-14 ммоль/л. При достижении этого уровня необходимо назначить внутривенную инфузию 5-10%-ного раствора глюкозы, уменьшить дозу инсулина вдвое — до 3-4 ед. внутривенно в «резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200,0 10%-ного раствора).

Введение глюкозы осуществляется с целью профилактики гипогликемии, поддержания осмолярности плазмы, а также торможения кетогенеза. По мере нормализации КЩС (легкая кетонурия может сохраняться несколько дней) и восстановления сознания следует перевести больного на подкожное введение инсулина по 4-6 ед. каждые 2 часа, а затем по 6-8 ед. каждые 4 часа. При отсутствии кетоацидоза на 2-3-и сутки лечения больной может быть переведен на 5-6-разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем — на обычную комбинированную терапию.

Регидратация играет исключительную роль в лечении диабетического кетоацидоза и комы, учитывая важную роль обезвоживания в цепочке метаболических расстройств. Дефицит жидкости достигает при этом состоянии 10-12 % массы тела.

Объем потерянной жидкости восполняется 0,9 %-ным раствором хлорида натрия и 5-10 %-ным раствором глюкозы. При повышении содержания натрия сыворотки крови (150 мэкв/л и более), свидетельствующем о гиперосмолярности плазмы, начинать регидратацию рекомендуют гипотоническим 0,45 %-ным раствором хлорида натрия в объеме 500 мл. Прекращение инфузионной терапии возможно лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты, рвоты и самостоятельном приеме жидкости больным.

Итак, препаратом выбора для начальной регидратации является 0,9%-ный раствор хлорида натрия. Скорость регидратации составляет: В 1-й час — 1 л. Во 2- и 3 -й час — 500 мл. В последующие часы — не более 300 мл.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления (ЦВД):

при ЦВД меньше 4 см вод. ст. — 1 л в час;
при ЦВД от 5 до 12 см вод. ст. — 0,5 л в час;
при ЦВД больше 12 см вод. ст. — 250-300 мл в час

.
При отсутствии контроля за ЦВД перегрузка жидкостью может привести к развитию отека легких. Объем вводимой за 1 час жидкости при исходной резко выраженной дегидратации не должен превышать уровня 500-1000 мл от объема часового диуреза.

По мере снижения глюкозы крови до 13-14 ммоль/л физиологический раствор хлорида натрия заменяется на 5-10 %-ный раствор глюкозы со скоростью введения, описанной выше. Назначение глюкозы на данном этапе диктуется рядом причин, среди которых основная — поддержание осмолярности крови. Быстрое снижение гликемии и других высокоосмолярных компонентов крови на фоне регидратации нередко становится причиной быстрого снижения осмолярности плазмы. При этом осмолярность спинномозговой жидкости оказывается выше, чем плазмы, так как обмен между этими жидкостями протекает довольно медленно. В связи с этим жидкость из кровяного русла устремляется в ликвор и является причиной развития отека мозга.

Кроме того, назначение глюкозы вместе с инсулином приводит к постепенному восстановлению запасов гликогена в печени, снижению активности глюконеогенеза и кетогенеза.

Самые различные нарушения электролитного обмена вызывает острая декомпенсация СД, однако наиболее опасным из них является дефицит в организме калия, достигающий иногда 25-75 г. Даже при исходно нормальном значении калия в крови следует ожидать его снижения за счет разведения концентрации крови и нормализации транспорта в клетку на фоне инсулинотерапии и регидратации. Вот почему, при условии сохранения диуреза, уже с самого начала инсулинотерапии, даже при нормальной калиемии начинают непрерывную инфузию калия хлорида, стремясь поддерживать его уровень в сыворотке в пределах от 4 до 5 ммоль/л (таб. 15).

Упрощенные рекомендации по введению калия без учета рН крови: при уровне калия в сыворотке:

менее 3 ммоль/л — 3 г (сухого вещества) КС1 в час;
3 — 4 ммоль/л — 2 г КС1 в час;
4 — 5 ммоль/л — 1,5 г КС1 в час;
6 ммоль/л и более — введение калия прекращают.

После выведения из кетоацидотической комы препараты калия следует назначить внутрь на 5-7 дней.

Таблица 15. Скорость введения калия в зависимости от исходного уровня К + и РН крови

Кроме расстройств калиевого обмена отмечают также нарушения обмена фосфора, магния при развитии кетоацидотической комы, однако необходимость в дополнительной коррекции этих электролитных расстройств остается спорной.

Важнейшее звено обменных нарушений при кетоацидотической коме — метаболический ацидоз, развивающийся в результате усиленного кетогенеза в печени в условиях инсулиновой недостаточности. Следует отметить, что выраженность ацидоза при кетоацидотической коме в различных тканях организма не одинакова. Так, благодаря особенностям буферных механизмов центральной нервной системы рН спинномозговой жидкости долго сохраняется нормальным даже при выраженном ацидозе в крови. Исходя из этого, в настоящее время настоятельно рекомендуется изменить подходы к коррекции ацидоза при выведении из кетоацидотической комы и особенно ограничить показания для применения бикарбоната натрия из-за риска осложнений, связанных с введением этого препарата.

Доказано, что устранение ацидоза и восстановление КЩС крови начинается уже по ходу введения инсулина и регидратации. Восстановление объема жидкости запускает физиологические буферные системы, а именно происходит восстановление способности почек реабсорбировать бикарбонаты. В свою очередь применение инсулина подавляет кетогенез и тем самым снижает концентрацию водородных ионов в крови.

Введение же бикарбоната натрия сопряжено с риском осложнений, среди которых необходимо выделить развитие периферического алкалоза, усугубление имеющейся гипокалиемии, усиление периферической и центральной гипоксии. Связано это с тем, что при быстром восстановлении рН подавляются синтез и активность 2,3-дифосфоглицерата эритроцитов, концентрация которого на фоне кетоацидоза и без того снижена. Результатом снижения 2,3-дифосфоглицерата являются нарушение диссоциации оксигемоглобина и усугубление гипоксии.

Кроме того, коррекция ацидоза с помощью внутривенного введения бикарбоната натрия может привести к развитию «парадоксального» ацидоза в ЦНС, а в последующем и отека головного мозга. Объясняется это парадоксальное явление тем, что введение бикарбоната натрия сопровождается не только повышением содержания в плазме ионов НСО₃, но и возрастанием р СО₂. СО₂ проникает через гематоэнцефалический барьер легче, чем бикарбонат, приводя к повышению Н₂СО₃ в ликворе, диссоциации последней с образованием ионов водорода и, таким образом, к снижению рН спинномозговой и внеклеточной жидкости головного мозга, что является дополнительным фактором угнетения ЦНС.

Вот почему показания к применению соды в настоящее время значительно сужены. Внутривенное ее введение допустимо под контролем за газовым составом крови, уровнями калия и натрия и только при рН крови ниже 7,0 и/или уровне стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Используется 4%-ный раствор бикарбоната натрия из расчета 2,5 мл на 1 кг массы тела внутривенно медленно со скоростью не более 4 г в час. При введении бикарбоната натрия дополнительно внутривенно капельно вводится раствор хлорида калия из расчета 1,5 — 2 г сухого вещества.

Если же нет возможности для определения КЩС крови, то введение щелочных растворов «вслепую» может оказать больший вред, чем потенциальную пользу.

Нет необходимости в назначении больным раствора питьевой соды внутрь, через клизму или в исключительном применении щелочной минеральной воды, что довольно широко практиковалось ранее. Если больной в состоянии пить, то рекомендуется обычная вода, несладкий чай и т.п.

Неспецифические лечебные мероприятия при выведении из диабетического кетоацидоза и комы включают в себя:

1. Назначение антибактериальных препаратов (АБ) широкого спектра действия, не обладающих нефротоксическим действием, с целью лечения или профилактики воспалительных заболеваний.
2. Применение малых доз гепарина (по 5000 ЕД внутривенно 2 раза в день в первые сутки) с целью профилактики тромбоза главным образом у больных старческого возраста, при глубокой коме, при выраженной гиперосмолярности — более 380 мосмоль/л.
3. При низком АД и прочих симптомах шока применение кардиотонических, адреномиметических препаратов.
4. Кислородотерапия при недостаточной дыхательной функции — рО₂ ниже 11 кПА (80 мм рт.ст.).
5. Установка при отсутствии сознания желудочного зонда для постоянной аспирации содержимого.
6. Установка мочевого катетера для точной почасовой оценки водного баланса.

Среди осложнений, возникающих на фоне терапии кетоацидоза, наибольшую опасность представляет отек мозга, который в 90 % случаев заканчивается летально. При исследовании мозговой ткани больных, погибших от отека мозга при выведении из кетоацидотической комы, установлено наличие так называемого клеточного или цитотоксического варианта отека мозга, который характеризуется набуханием всех клеточных элементов мозга (нейронов, глии) с соответствующим снижением внеклеточной жидкости.

Оптимизация методов лечения при выведении из кетоацидотической комы позволила значительно снизить частоту возникновения этого опасного осложнения, однако нередко отек мозга возникает в случаях идеально проводимой терапии. Имеются единичные сообщения о развитии отека мозга даже до начала проведения терапии. Предполагают, что отек мозга связан с увеличением продукции сорбитола и фруктозы в клетках мозга вследствие активации сорбитолового пути обмена глюкозы, а также и церебральной гипоксией, уменьшающей активность натрий-калиевой АТФ-азы в клетках центральной нервной системы с последующим накоплением в них ионов натрия.

Однако наиболее частой причиной возникновения отека мозга считают быстрое снижение осмолярности плазмы и уровня гликемии на фоне введения инсулина и жидкостей. Введение бикарбоната натрия создает дополнительные возможности для развития этого осложнения. Дисбаланс между рН периферической крови и ликвора способствует повышению давления последнего и облегчает транспорт воды из межклеточного пространства в клетки мозга, осмолярность которых повышена.

Обычно отек мозга развивается через 4-6 часов от начала терапии кетоацидотической комы. При сохраненном сознании у больного признаками начинающегося отека мозга являются ухудшение самочувствия, выраженная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения, напряжение глазных яблок, нестабильность гемодинамических показателей, нарастающая лихорадка. Как правило, перечисленные симптомы появляются после периода улучшения самочувствия на фоне положительной динамики лабораторных показателей.

Сложнее заподозрить начало отека мозга у больных, находящихся без сознания. Отсутствие положительной динамики в сознании больного при улучшении значений гликемии может дать основание заподозрить отек мозга, клиническим подтверждением которого будут снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, офтальмоплегия и отек зрительного нерва. Ультразвуковая энцефалография и компьютерная томография подтверждают данный диагноз.

Для лечения отека мозга назначаются осмотические диуретики в виде внутривенного капельного введения раствора маннитола из расчета 1-2 г/кг. Вслед за этим внутривенно струйно вводится 80-120 мг лазикса и 10 мл гипертонического раствора хлорида натрия. Вопрос о применении глюкокортикоидов следует решать индивидуально, отдавая предпочтение дексаметазону с учетом его минимальных минералокортикоидных свойств. К проводимым терапевтическим мероприятиям добавляются гипотермия мозга и активная гипервентиляция легких с целью снижения внутричерепного давления за счет возникающей при этом вазоконстрикции.

Среди других осложнений кетоацидотической комы и ее терапии отмечают ДВС-синдром, отек легких, острую сердечно-сосудистую недостаточность, метаболический алкалоз, асфиксию вследствие аспирации желудочного содержимого.

Строгий контроль за показателями гемодинамики, гемостаза, электролитами, изменениями осмолярности и неврологическими симптомами позволяет заподозрить перечисленные осложнения на ранних стадиях и принять меры по их ликвидации.

источник