Сахарный диабет – клинический синдром, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, характеризующийся хронической гипергликемией с развитием декомпенсации всех видов обмена веществ, как в острой, так и в хронической форме .
Причины диабета. Сахарный диабет у кошек возникает в результате недостаточной выработки инсулина бета клетками панкреатических островков поджелудочной железы, либо при сбое в организме, когда вырабатываемый гормон инсулин остается незамеченным для клеток-мишеней. В результате этого в крови у кошки резко повышается уровень глюкозы. В организме кошки происходит нарушение деятельности практически всех органов и тканей.
Конкретными причинами приводящими к подобному состоянию у животного относят следующие факторы:
- Нарушения в кормлении кошек, а именно кормление несбалансированным рационом по основным питательным веществам, витаминам и макро-микроэлементам вызывающее нарушение обмена веществ в организме.
- Болезни желудочно — кишечного тракта (гастроэнтерит у кошки, метеоризм у кошек и т.д.), вызывают повышенную нагрузку со стороны поджелудочной железы и в конечном итоге провоцируют возникновение у кошки диабета.
- Хронические болезни печени (болезни печени у кошки), заболевания желчного пузыря (холецистит у кошек), также являются способствующим фактором в развитии у кошки диабета.
- Ожирение в результате систематического перекармливания.
- Наследственная предрасположенность (как у людей).
- Инфекционные заболевания (кальцивирусная инфекция кошек, панлейкопения кошек, хламидиоз кошек, сальмонеллез у кошек).
- Инвазионные болезни (токсоплазмоз у кошек, глисты у кошек).
- Применение гормональных препаратов для контроля за половым поведением.
- Стресс (приводит к перевозбуждению центральной нервной системы, а через нее к нарушениям в работе эндокринной системы животного).
Типы сахарного диабета у кошек.
Ветеринарные специалисты различают у кошек два типа сахарного диабета.
Первый тип, который у кошек встречается редко, связан с функциональными изменениями в самой поджелудочной железе. При данном типе у кошки наблюдается гибель всех бета-клеток, которые вырабатывают инсулин.
При первом типе сахарного диабета в результате аутоиммунной деструкции бета – клеток панкреатических островков развивается абсолютный дефицит инсулина, что при отсутствии заместительной терапии приводит к смерти кошки от кетоацидотической комы.
В результате абсолютного дефицита инсулина у кошки развивается гипергликемия с осмотическим диурезом и дегидратацией, растормаживание глюконеогенеза и кетогенеза, происходит повышенный распад белков и жиров и развивается кетоацидоз.
Второй тип сахарного диабета имеет принципиальные отличия. В его основе лежит инсулинорезистентность переферических тканей в сочетании с секреторной дисфункцией панкреатических бета – клеток, при этом инсулин может секретироваться в нормальном и даже повышенных количествах. При данном типе диабета обычно не применяют гормональные препараты. Встречается у кошек в 70-80% случаев.
Ряд ветеринарных специалистов выделяют еще третий тип сахарного диабета – вторичный диабет. Вторичный диабет у кошек обычно связан с заболеванием поджелудочной железы, эндокринопатиях, приемом ряда медикаментов, ряде генетических заболеваний.
Клиническая картина. Клиническая картина сахарного диабета у кошек в основном зависит от типа сахарного диабета.
При первом типе (абсолютного дефицита инсулина) у кошки владельцы отмечают — повышенную жажду, которая является следствием высокой концентрации глюкозы в крови животного. Имеющегося инсулина у кошки не хватает на усвоение глюкозы, выделительная система не в состоянии переработать находящийся в крови сахар и он появляется в моче. Количество суточной мочи у кошки увеличивается (полиурия), за счет того в результате повышенной жажды кошка много пьет воды.
Мочеиспускание у кошки безболезненное. У кошки происходит изменение аппетита, он может как усиливаться, так и ослабляться. Масса тела при сахарном диабете повышается. При клиническом осмотре такая кошка имеет тусклую шерсть, постоянно линяет (почему кошка линяет: возможные причины).
Владельцы отмечают у кошки расстройство органов пищеварения- рвота (рвота у кошек), понос (понос у кошки), сердечно-сосудистой системы – появляется тахикардия (увеличение сердечных сокращений). Кошка становится вялой, у нее появляется слабость, походка становится шаткой и неуверенной. При развитии у кошки интоксикации, от нее начинает исходить резкий запах ацетоном, причем пахнет не только моча и кожа, запах может исходить из ротовой полости (запах изо рта у кота). В далеко зашедших случаях сахарного диабета у кошки могут появиться судороги, обмороки и потеря сознания.
При втором типе сахарного диабета владельцы отмечают у кошки повышенный аппетит, и как результат кошка быстро набирает вес и у нее наблюдается ожирение. Кошка постоянно много пьет воду, появляется учащенное безболезненное мочеиспускание. Общее состояние больной кошки при клиническом осмотре, как правило, удовлетворительное. В отличие от первого типа сахарного диабета, у кошки отсутствует запах ацетона.
Диагноз. Диагноз на сахарный диабет у кошки ветеринарный врач клиники ставит на основании проведенного клинического осмотра больного животного. Во время клинического осмотра часто выявляется изменение шерстного покрова (тусклая шерсть, перхоть, слипается пучками). Больная кошка имеет ожирение или истощение, у нее отмечается стопоходящая походка, обезвоживание, температура тела понижена. Ветеринарный врач сделает забор крови на биохимию, общий анализ и анализ на гормоны щитовидной железы, дополнительно анализ мочи на содержание сахара в моче, УЗИ органов брюшной полости. Анализы на содержание глюкозы и сахара, как и у людей, проводятся натощак.
Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики исключаются заболевания желудочно – кишечного тракта, болезни печени, болезни сердечно — сосудистой системы, инфекционные и глистные болезни. Панкреатит исключают путем проведения УЗИ поджелудочной железы.
Лечение. Лечение сахарного диабета специалисты ветеринарной клиники назначают в зависимости от типа самого диабета.
При диабете первого типа Вашему питомцу назначат препараты инсулина короткого действия. В том случае, когда кошке будет поставлен диагноз диабет второго типа, инсулин по назначению ветеринарного врача может быть заменен лекарственными препаратами снижающими уровень глюкозы в крови – акарбоза, гликвидон,миглитол, метформин, глипизид. Иногда ветеринарный врач может назначить Вашей кошке препараты инсулина среднего или длительного действия.
Чтобы определить оптимальную дозу инсулина Вам придется на 24часа оставить кошку в ветеринарной клинике, где специалисты после введения определенной дозы инсулина проведут исследование уровня глюкозы в крови.
На основании наблюдения за Вашей кошкой ветеринарный врач назначит соответствующую схему применения инсулина.
Осложнения сахарного диабета у кошек. Не принятии владельцами животного своевременных мер по лечению сахарного диабета чревато появления у кошки такого опасного осложнения как кетоацидоз.
Кетоацидоз характеризуется высоким уровнем содержания в крови кетоновых тел.
Симптомы — для кетоацидоза характерно появление у кошки одышки, сильная жажда, от кошки исходит резкий запах ацетона, нарушение сердечной деятельности.
При непринятии экстренных мер диабетический кетоацидоз может для кошки закончится летально. Владельцы в срочном порядке должны обратиться в ветеринарную клинику, где специалисты назначат лечение инсулином и инфузионную терапию.
Диабетическая невропатия. Нахождение в крови у кошки большого количества глюкозы вызывает поражение периферических нервных окончаний.
Симптомы — ветеринарные специалисты при клиническом осмотре такой кошки отмечают слабость задних конечностей. В результате слабости задних конечностей кошка при ходьбе имеет шаткую и неуверенную походку. Во время ходьбы стремиться не наступать на пальцы, опираясь на всю стопу.
Гипогликемия. В результате гипогликемии происходит снижение уровня глюкозы ниже 3,3 ммоль/л. Гипогликемия у кошки наступает в результате высокого уровня инсулина в крови.
Симптомы – при клиническом осмотре ветеринарный специалист у такой кошки отмечает возбужденное состояние, кошка встревожена. Визуально отмечается мышечная дрожь и тремор отдельных мышц. Имеет место нарушение координации движений, походка становится шаткой. У кошки отмечается вялость и сонливость, переходящая в обморочное состояние с потерей сознания. Если не оказать экстренную помощь кошка вследствие гипогликемической комы погибнет. В домашних условиях с целью повышения уровня глюкозы в крови кошке в рот вливают концентрированный раствор сахара или меда, если имеется возможность подкожно вводят 10мл 5% раствора глюкозы и немедленно доставляют в ветеринарную клинику.
Гипокалиемия. При гипокалиемии у кошек происходит снижение содержания калия в крови. Причина снижения калия в крови при сахарном диабете кошек обусловлена частым мочеиспусканием, а также тем, что применяемый при лечение инсулин вызывает усиленное потребление калия клетками организма кошки.
Симптомы – в результате резкого снижения количества калия в организме кошки у нее развивается понос, рвота и острая сердечная недостаточность. Кошке необходима экстренная ветеринарная помощь, иначе возможен летальный исход.
При установлении у кошки сахарного диабета специалисты ветеринарной клиники, с целью контроля уровня сахара в организме животного, владельцам обычно рекомендуют приобрести специальные тест – полоски для определения сахара в моче.
Кроме медикаментозного лечения при сахарном диабете большое значение придается диетическому кормлению кошки.
Рацион кормления должен быть богат белковыми кормами, содержат достаточное количество клетчатки, пищевые волокна которой в желудочно – кишечном тракте замедляют высвобождение и всасывание глюкозы в кровеносное русло животного. Количество углеводов больному животному дается в минимальном количестве. С целью снятия нагрузки на поджелудочную железу и поддержания уровня глюкозы на постоянном уровне кошку необходимо кормить небольшими порциями, 5-6 раз в день.
Учитывая, что большинство кошек страдающих сахарным диабетом имеют повышенный вес, ветеринарный специалист порекомендует Вам строгую диету, которой Вы должны придерживаться пока вес кошки не придет к норме.
В том случае, когда Вы кормите кошку натуральными кормами из рациона кормления необходимо исключить:
- Рисовые и кукурузные каши.
- Изделия из муки.
- Продукцию изготовленную из сои.
В процентном соотношении 50% доводимого до кошки рациона должно приходиться на корма животного происхождении, а именно:
Молочно – кислые продукты – сметана, творог должны составлять 25% рациона.
Овощи в рацион кормления вводят только после термической обработки.
В ветеринарной клинике Вам могут порекомендовать для кормления использовать специальные корма для кошек с сахарным диабетом. Данные корма относятся к супер-премиум или холистик – классу. Лучшим является лечебный корм от Purina, который нормализует обмен веществ в организме и обеспечивает больной кошке полноценное питание; питание для кошек диабетиков от Royal Canin содержит много белка, а злаковые в него добавлены те, которые имеют низкий гликемический индекс; диетический корм от Hils подходит и для животных с диабетом, и для его профилактики при ожирении питомца, так как он содержит большое количество протеинов и очень мало углеводов.
К готовым диабетическим кормам промышленного производства относят:
- Young Again Zero Mature Health Cat Food.
- Young Again 50/22 Cat Food.
- Purina Veterinary Diet DM Dietetic Managemen
- Purina Pro Plan.
- Vet Life Cat Diabetic.
- Prescription Diet™ Feline m/d™.
- Royal Canin Diabetic DS46.
- Royal Canin Diabetic.
Профилактика. Профилактика сахарного диабета владельцами животного должна в первую очередь направляться на предупреждение причин, которые приводят у кошки к развитию сахарного диабета. Кошку необходимо кормить сбалансированным рационом кормления. Использовать корма с пониженным содержанием жиров, не давать сладостей. Если Ваша кошка питается натуральной пищей, то она должна получать вареное нежирное мясо, каши, овощи и кисломолочные продукты. Необходимо иметь ввиду, что кормление недорогим сухим кормом типа «Вискас», содержащим много углеводов оказывает повышенную нагрузку на работу поджелудочной железы и способствует развитию у кошки диабета. Для профилактики ожирения кошка должна как можно больше двигаться.
С целью профилактики инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта проводить вакцинацию против распространенных в регионе проживания инфекционных болезней кошек (подготовка домашних животных к вакцинации и виды вакцин).
При возникновении заболеваний желудочно – кишечного тракта принимать своевременные меры по их лечению.
Исходя из того, что сахарный диабет наиболее часто встречается у кошек после 7-9лет, рекомендуется регулярно посещать со своим питомцем ветеринарную клинику с целью осмотра на сахарный диабет.
Автор: Журнал «Ветеринарный Доктор»
Опубликовано: 20 февраля 2015
Сахарный диабет может возникнуть в любом возрасте в результате процессов, приводящих к нарушению продукции инсулина, его транспорта или чувствительности тканей к инсулину. У большинства собак и кошек в начальной стадии заболевания он протекает латентно. Поэтому выявление данной патологии на ранних этапах улучшает качество лечения и прогноз.
При лечении сахарного диабета помимо терапии, направленной на стабилизацию уровня глюкозы в плазме крови в рамках физиологических норм, особая роль отводится лечению и профилактике осложнений.
Наиболее распространенными осложнениями сахарного диабета являются:
• патологии глаз (катаракта, увеит и др.);
Нередко эти осложнения сочетанны.
Диабетический кетоацидоз (далее — ДКА) занимает одно из ведущих мест по распространенности среди осложнений сахарного диабета. Смертность при его развитии достигает 3% у собак (1) и до 1,5% у кошек (2). Пусковым механизмом в развитии ДКА является дефицит инсулина. Наиболее часто он развивается у животных, больных инсупинозависимым сахарным диабетом.
При ДКА в крови накапливаются кетокислоты — ацетоацетат и р-гидроксибутират. Накопление кетоновых тел в крови приводит к развитию ацидоза. Следует подчеркнуть, что введение инсулина подавляет образование кетоновых тел и блокирует механизмы, приводящие к их образованию. Поэтому на ранних этапах лечения диабетического кетоацидоза наряду с инфузиями подщелачивающих растворов (например, содержащих бикарбонат натрия) показано внутривенное введение инсулинов быстрого действия.
ДКА может развиваться и в ходе лечения сахарного диабета при назначении слишком малых доз инсулина, нарушениях режима инсулинотерапии (пропусках инъекций, истечении срока годности инсулинового препарата), резком увеличении потребности в инсулине (инфекционные заболевания), травмах, медикаментозной терапии (эстрогены, глюкокортикостероиды), беременности и стрессах.
Дефицит инсулина при ДКА приводит к гипергликемии (осмотический диурез). Развивается дегидратация, плазма теряет электролиты. Усиливаются гликогенолиз (распад гликогена до глюкозы) и глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот, образующихся при распаде белков). Кроме того, активируются процессы липолиза, что приводит к нарастанию уровня свободных жирных кислот и глицерина. Это также способствует усилению продукции глюкозы.
Дополнительное развитие гипергликемии влияет на снижение объемов утилизации глюкозы тканями из-за дефицита инсулина или вследствие инсулино-резистентности. Усиливает гипергликемию уменьшение объема внеклеточной жидкости вследствие осмотического диуреза, что приводит к снижению почечного кровотока и задержке глюкозы.
Свободные жирные кислоты поступают в печень, где из них образуются кетоновые тела. В результате развивается кетонемия, которая затем нарастает из-за снижения утилизации кетоновых тел в тканях. Это приводит к кетонурии, обязательно сопровождающейся потерей катионов и, соответственно, усиленной экскрецией электролитов. Неконтролируемая продукция кетоновых тел обусловливает истощение щелочного резерва, расходуемого на их нейтрализацию, вследствие чего развивается ацидоз.
Осложнениями диабетического кетоацидоза являются:
• метаболические нарушения (ацидоз, гипокалиемия и гипокальциемия);
• неметаболические нарушения (инфекция, шок — зависит от степени снижения ОЦК и тяжести ацидоза);
• артериальный тромбоз (тяжелая дегидратация, повышение вязкости крови, снижение сердечного выброса).
В условиях сахарного диабета внутриклеточная концентрация глюкозы увеличивается, что приводит к активации альдозоредуктазы, превращающей глюкозу в сорбитол. Последний в высокой концентрации токсичен для клеток. У больных сахарным диабетом он накапливается в эндотелии, клетках клубочков почек, нейронах, что приводит к развитию соответствующих патологий в этих органах. Накопление сорбитола в нейронах подавляет синтез важнейшего компонента миелина — миоинозитола и снижает активность Na+-, К+-АТФазы. В результате этих нарушений страдает проводимость нервных импульсов. Накопление сорбитола и фруктозы в эндотелии ведет к развитию отеков, сужению просвета микрососудов и углублению в них дистрофических процессов, приводящих к микроангиопатиям
Другим важным моментом является гормональный дисбаланс, в частности избыток соматотропного гормона (СТГ), кортизола, катехоламинов. Во-первых, их избыток в значительной мере определяет нарушения углеводного, жирового, азотистого и энергетического обменов. Во-вторых, они обладают прямым сосудоповреждающим действием. Так, СТГ активизирует полиольный путь утилизации глюкозы, катехоламины вызывают стойкий сосудистый спазм, гиперкортизолемия сопровождается усилением неферментативного гликозилирования белков и липопротеинов низкой плотности, приводящих к образованию гликозилированного коллагена. Присутствие последнего приводит к утолщению базальной мембраны эндотелия и повреждению эндотелия сосудов с развитием ангиопатий.
Аккумуляция сорбитола в сосудах сетчатки приводит к микроаневризмам, а в хрусталике глаза — к осмотическому разрушению тканей. Эти явления приводят к развитию катаракты, молекулярному отеку сетчатки и увеиту, что является тяжелой формой поражения зрения при сахарном диабете (диабетическая ангиоретинопатия).
Возникновение диабетической нефропатии определяется типом сахарного диабета. Повышенная скорость клубоч-ковой фильтрации и микроальбуминурия отмечаются при инсулинозависимом сахарном диабете уже при первых клинических признаках заболевания, при инсулинонезависимом сахарном диабете данная патология развивается значительно позднее и реже. Однако при появлении структурных изменений в почках эти различия между типами диабета исчезают. Но нефропатия при сахарном диабете у собак и кошек — редко встречающееся явление. Связано это с длительным развитием изменений, часто превышающих продолжительность жизни большинства больных животных.
Клиническая и морфологическая картины-поражения почек при инсулинонезависимом и инсулинозависимом сахарном диабете одинаковы. Первыми проявлениями диабетической нефропатии являются повышение внутриклубочкового давления и скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ), появляющиеся почти одно временно с сахарным диабетом. Затем возникает микроальбуминурия (ниже предела чувствительности тест-полосок). Еще позднее развивается явная протеинурия (иногда — нефротический синдром), СКФ начинает снижаться и присоединяется артериальная гипертония. Кроме того, возможны признаки поражения канальцев, в частности гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз. Терминальная почечная недостаточность развивается не столь часто и проявляется протеинурией.
Поражения кожи при сахарном диабете характеризуются гиперпигментацией вследствие отложения меланина в базальном слое эпидермиса. Основное звено патогенеза в этой цепи — усиление всасывания железа в кишечнике при развитии дистрофии или цирроза печени. Данный диагноз ставят только на основании результатов гистологического исследования.
Тяжелое течение сахарного диабета в результате полиорганных расстройств и нарушения иммунологических функций организма животного зачастую приводит к инфекционным осложнениям. Так, нарушение экзокринной функции поджелудочной железы и размножение условно-патогенной микрофлоры, развитие нейропатии и ангиопатий в ЖКТ приводят к неадекватной эвакуации продуктов обмена из кишечника. Клинически это проявляется диареей и стеатореей. Другими, часто встречающимися инфекционными осложнениями являются нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая может приводить к циститам, в том числе и бактериальным. Снижение резистентности и нарушение обменных процессов при сахарном диабете могут приводить к кожным поражениям как грибковой, так и инфекционной этиологии.
Возможным осложнением после начала инсулинотерапии может быть гипогликемия при неадекватном подборе дозы инсулина.
Длительный контроль над лечением сахарного диабета у мелких домашних животных сводится к подбору дозы инсулина и соблюдению диеты.
Подбор диеты, как правило, не составляет трудностей, поскольку на рынке лечебных кормов имеется достаточное количество соответствующих продуктов, в том числе и для животных, больных сахарным диабетом. Основной задачей на ранних этапах лечения сахарного диабета является стабилизация уровня глюкозы и подбор оптимальной дозы инсулина.
Данная процедура играет очень важную роль в лечении сахарного диабета. Обращают внимание на вид инсулина (человеческий, свиной, бычий), продолжительность его действия и активность препарата.
В настоящее время на российском рынке присутствуют препараты,содержащие человеческий, бычий и свиной инсупины. Очи значительно различаются по аминокислотному составу. Применение препаратов, содержащих инсулин, отличный от видоспецифического для больного организма, приводит к образованию антител к вводимому соединению и развитию резистентности к препарату.
Для лечения сахарного диабета у собак необходимо применять препараты на основе свиного инсулина, идентичного инсулину собак. Резистентность к нему развивается значительно реже, чем к другим инсулинам. Так, исследования показали, что при использовании бычьего инсулина антитела к нему обнаруживались в 53 из 90 случаев (53,9%), а при применении свиного — у 12 собак (13,3%).
В настоящее время на отечественный рынок ветеринарных препаратов компания «Интервет» поставляет высокотехнологический препарат «Канинсулин», который в качестве действующего вещества содержит высокоочищенный свиной инсулин. В 1 мл содержится 40 ME инсулина (30% аморфной фракции и 70% кристаллической).
Ежедневная корректировка дозы инсулина во время стабилизации может привести к назначению более высоких доз, чем это необходимо.
Дозировка Канинсулина индивидуальна в каждом конкретном случае и не связана с уровнем глюкозы в плазме крови и моче.
Стартовая доза для собак (1 МЕ/кг веса тела) корректируется в зависимости от абсолютного веса тела животного (таблица 1).
| Stijn Niessen DVM, PhD, DECVIM, PGCVetEd, MRCVS Стиджен Ниссен, доктор ветеринарной медицины, дипломированный европейский специалист по внутренним болезням животных, научный сотрудник Ньюкаслской медицинской школы консультант по эндокринологии Ветеринарной информационной сети. Королевский ветеринарный колледж, Лондон, Великобритания Статья посвящена механизму развития диабетического кетоацидоза и эффективным методам лечения данного неотложного состояния. Особое внимание уделено ключевым моментам, которые, в конечном счете, определяют исход лечения, и то, будут владельцы животного удовлетворены результатами действий ветеринарного врача или нет. И что особенно важно, придется ли врачам проводить бессонные ночи в клинике в поисках решения проблемы, или они смогут со спокойной совестью и чувством выполненного долга отправиться домой. До того, как был открыт инсулин, и, впоследствии, найден метод его экстракции из поджелудочной железы животных, диабетический кетоацидоз был, безусловно, фатальным осложнением для всех страдающих сахарным диабетом. Даже в наши дни 10-15% ЛЮДЕЙ погибает от диабетического кетоацидоза, что означает, что даже при наличии высококлассного медицинского обслуживания и сравнительно (в сравнении с мелкими домашними животными) ранней диагностики, часть пациентов спасти невозможно. При дефиците глюкозы в печени начинается окисление неэтерифицированных жирных кислот, как альтернативного источника энергии. Окисление свободных жирных кислот (СЖК) вызывает подъем уровня ацетоацетата, бетагидроксибутирата и ацетона (кетоновые тела). Условия, способствующие усилению кетогенеза, включают: мобилизацию СЖК из триглицеридов жировой ткани (что особенно актуально для животных, страдающих ожирением!), синтез жиров в печени и окисление жиров. Ключевое положение: Тест-полоски с нитропруссидом позволяют определить уровень ацетоацетата и ацетона. С их помощью невозможно определить уровень бетагидроксибутирата. Если у вашего пациента обнаружен кетоацидоз, в первую очередь необходимо задать себе вопрос – почему? Почему это состояние имеет место именно сейчас, а не раньше? Пациенты, страдающие диабетическм кетоацидозом, обычно находятся в группе риска по данной патологии в течение долгого времени, однако, по какой-то причине патология развивается именно сейчас. Факторы, которые могут спровоцировать развитие диабетического кетоацидоза, следующие: сахарный диабет не был диагностирован и игнорировался вследствие недостаточно эффективного взаимодействия с владельцами животного; рецидивирование панкреатита; некорректный режим хранения инсулина, вследствие чего произошла его инактивация; введение стероидов; наличие сопутствующих (диабету) заболеваний. Причина, по которой нам необходимо задать этот вопрос в первую очередь, состоит в том, что в случае обнаружения лежащей в основе процесса причины, это может полностью поменять наш подход к лечению патологии. Например, при наличии тяжелого панкреатита, необходимо, помимо лечения диабетического кетоацидоза, также учитывать необходимость проведения обезболивания, введения плазмы, обсуждения риска рецидивирования с владельцем животного… Таким образом, помимо лечения непосредственно диабетического кетоацидоза, необходимо лечение сопутствующего заболевания. Ключевое положение: Второй вопрос, который необходимо задать себе: что имеет место в данном случае – кетоз или кетоацидоз? Гиповолемия вследствие осмотического диуреза и кетогенеза может вести к снижению pH крови. У многих пациентов имеет место кетоз, а не кетоацидоз, по этой причине они чувствуют себя значительно лучше, у них даже может сохраняться аппетит. В таком случае нет необходимости в проведении агрессивной терапии с применением продолжительной госпитализации, инфузионной терапии и внутримышечного или внутривенного введения растворимого инсулина. Если клиническое состояние животного, страдающего кетозом, остается удовлетворительным, это состояние можно скорректировать применением подкожных инъекций инсулина согласно стандартному протоколу (если диабет не был диагностирован ранее) и коррекцией факторов, способствовавших развитию кетоза (таких как низкий комплаенс владельца животного, использование инактивированных препаратов инсулина, использование инсулина дважды в день вместо одного раза, лечение инфекций…). Ключевое положение: 1. Инфузионная терапия 2. Инсулиновая терапия у пациентов с диабетическим кетоацидозом В конечном счете успех использования того или иного протокола лечения определяется следующими Введение инсулина может осуществляться как подкожно, так и внутримышечно, при этом каждый из данных методов имеет свои достоинства и недостатки. При подкожном введении инсулина существует определенный риск нарушения всасывания препарата, если у пациента наблюдается дегидратация, что нередко при диабетическом кетоацидозе. 3. Вспомогательная терапия 4. Использование бикарбоната Автор (ы): О. О. Смирнова, к. б. н., ветеринарный врач-терапевт, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург / О. Smirnova, Phd, DVM, Veterinary clinic of neurology, traumatology and intensive therapy, Saint-Petersburg Ключевые слова: сахарный диабет, дегидратация, ацидоз, электролитные нарушения, инсулинотерапия Key words: diabetes, dehydration, acidosis, electrolyte disturbances, insulin therapy Сокращения: ГК – глюкоза крови, ДКА – диабетический кетоацидоз, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, ОЦК – объём циркулирующей крови, СД – сахарный диабет, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, СЖК – свободные жирные кислоты, СТГ – соматотропный гормон, ХБП – хроническая болезнь почек, Ca – кальций, К – калий, Na – натрий, P – фосфор ДКА – это неотложное состояние пациентов, возможное и у собак, и у кошек, и требующее моментальной диагностики и незамедлительного лечения в ОРИТ. ДКА характеризуется гипергликемией, метаболическим ацидозом, потерей электролитов, кетонемией и обезвоживанием [3, 4, 14]. Усиленная выработка кетоновых тел является результатом дефицита инсулина, инсулинорезистентности и повышенной выработки диабетогенных гормонов, преимущественно глюкагона. Данные, полученные после изучения анамнеза и проведения физикального осмотра, могут сильно варьировать от пациента к пациенту из-за быстро прогрессирующего характера ДКА и того, что в различных клинических случаях проходит разное количество времени между возникновением ДКА и моментом, когда владелец замечает симптомы заболевания [3, 4]. Крайне важная задача врача-терапевта в такой ситуации – вовремя распознать признаки основного заболевания, что станет залогом оказания своевременной и грамотной помощи пациенту. Diabetic ketoacidosis is an acute life threatening disorder that can be observed both in cats and dogs and requires immediate diagnostics and undelayed in-hospital treatment in an intensive care unit. Diabetic ketoacidosis presents with hyperglycemia, metabolic acidosis, electrolyte derangements, ketonemia and dehydration [3, 4, 14]. Accelerated production of ketones is a result of insulin deficiency, insulin resistance, and increased production of diabetogenic hormones, most notably glucagon. The patient history and physical examination findings are extremely variable because of the progressive nature of diabetic ketoacidosis and the variable time between the onset of the disease and owner recognition of a problem [3, 4]. The crucial role of a veterinary physician in this case is to recognize and diagnose diabetic ketoacidosis just in time to prevent the progression of the disease and to provide well-timed professional help to the patient. Сахарный диабет – это болезнь, характеризующаяся абсолютным или относительным недостатком инсулина. При этой патологии дефицит инсулина наряду с аномально высокой секрецией глюкагона ответствен за развитие гипергликемии натощак. При незначительном дефиците инсулина нарушение транспорта глюкозы в ткани вызывает слабую/умеренную степень гипергликемии. При сильном дефиците инсулина отмечено не только отсутствие потребления глюкозы тканями, но и перепродукция глюкозы и избыточная мобилизация запасов жира и белков организма. При явном отсутствии инсулина повышенная поставка жирных кислот в печень ведёт также к продукции кетоновых тел, ответственных за клинический статус развития кетоацидоза [4, 17]. ДКА может развиться у кошек и собак, несмотря на ежедневные инъекции инсулина в ходе лечения СД в том случае, когда не достигается оптимальная цель инсулинотерапии. Пациенты, страдающие ДКА – это пациенты, больные СД, которых можно отнести к группе нестабильных пациентов-диабетиков [16]. Термин «осложненный сахарный диабет» часто применяют, когда идет речь о развитии кетоацидоза [17]. Инсулин – это единственный в своём роде анаболический гормон, который осуществляет транспорт глюкозы из крови в клетку. Абсолютный и относительный дефицит инсулина в случае заболевания СД приводит к неспособности клеток утилизировать глюкозу и, соответственно, к внеклеточной гипергликемии [14]. Сахарный диабет интерпретируется физиологически как состояние голода. Поскольку клетки, несмотря на внеклеточную гипергликемию, находятся в состоянии гипогликемии, при СД с целью получения энергии активируется продукция и использование СЖК. Кетоны могут быть использованы в качестве источника энергии во многих тканях [2]. Дефицит инсулина оказывает стимулирующее действие на липолиз. Это увеличивает доступность СЖК в печени и способствует кетогенезу, ведь для синтеза кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты, β-гидроксимасляной кислоты и ацетона) требуется именно активация процесса образования СЖК из триглицеридов, хранящихся в подкожной жировой клетчатке. В печени при этом происходит «сдвиг» обмена веществ от синтеза жиров к их окислению [3, 4, 16]. В ходе метаболизма СЖК образуется ацетоацетилкоэнзима А, он, в свою очередь, преобразуется в ацетилкоэнзим А для использования в цикле Кребса. Если в печени имеется избыток СЖК, то избыток ацетоацетилкоэнзима А также способен метаболизироваться с образованием кетонов (ацетоацетата, ацетона и b-OH-бутирата) [3, 16]. Эти кетоновые тела и являются субстратами для метаболизма энергии большинством тканей. Образование кетонов в печени связано с производством эквивалентного количества ионов водорода, которое влияет на концентрацию бикарбоната в плазме. Кетоны продолжают накапливаться в крови, буферная система организма становится перегружена, что приводит к увеличению концентрации ионов водорода, уменьшению бикарбоната сыворотки и развитию метаболического ацидоза [2]. Кетоны относительно медленно метаболизируются печенью, но при этом достаточно быстро экскретируются почками. Тем не менее, повышение уровня кетонов в крови в конечном итоге превосходит почечный порог для полной реабсорбции. Их выведение с мочой индуцирует осмотический диурез [2, 3, 16]. Патологическое состояние «кетоз» начинается тогда, когда продукция кетонов превышает потребности организма в энергии и значительную буферную емкость. В результате последующих приступов рвоты, диареи в комбинации с отсутствием приема жидкости метаболический ацидоз ухудшается [2, 16]. Но дефицит инсулина не может быть единственной патофизиологической причиной развития ДКА. Важно отметить, что этот метаболический путь стимулируется антагонистами инсулина: глюкагоном, кортизолом, СТГ и адреналином и относительно быстро инактивируется инсулином. Глюкагон считается наиболее «влиятельным» кетогенным гормоном. Глюкагон может непосредственно влиять на печеночный кетогенез. Низкое отношение инсулин-глюкагон имеет прямое влияние на печень, что способствует увеличению производства кетонов. Но кетогенез может возникнуть и при отсутствии глюкагона. Катехоламины являются также важными модуляторами кетогенеза, в первую очередь, за счет стимуляции липолиза. Кортизол и СТГ усиливают липолиз в присутствии относительного или абсолютного дефицита инсулина, блокируют действие инсулина в периферических тканях и усиливают стимулирующий эффект адреналина и глюкагона в печени на продукцию глюкозы [2, 3, 4, 16]. Также в крови таких пациентов отмечается повышение провоспалительных цитокинов (например, фактор некроза опухоли – альфа, интерлейкина-6). Инсулин является достаточно мощным ингибитором и липолиза, и окисления СЖК [2]. Кроме того, стресс-гормоны стимулируют печеночную продукцию глюкозы через активацию гликогенолиза и глюконеогенеза и подавляют инсулин-опосредованное поглощение глюкозы в мышцы [14]. Стимуляция липолиза, кетогенеза и глюконеогенеза, в свою очередь, усугубляет гипергликемию и способствует кетонемии [2, 3]. Сочетание инсулиновой недостаточности и избытка контринсулярных гормонов стимулирует катаболизм белка. Увеличение концентрации аминокислот в плазме ухудшает действие инсулина в мышцах и обеспечивает субстрат для глюконеогенеза [2]. Схематически и кратко патогенез ДКА изображен на рисунке №1. Этот патологический путь может стимулироваться стрессовым состоянием. В качестве такого стресса способно выступать другое заболевание, так как в организме повышается производство кон- тринсулярных гормонов в ответ на широкий спектр заболеваний [2, 16]. Наиболее распространёнными патологиями, играющими роль «стресс-состояний», являются панкреатит, пиометра, инфекционные болезни, спонтанный и ятрогенный гиперадренокортицизм, эструс, беременность, акромегалия [14]. Например, инфекция вызывает заметное увеличение секреции кортизола и глюкагона; сердечная недостаточность и травма – глюкагона и катехоламинов; лихорадка индуцирует секрецию глюкагона, СТГ, катехоламинов и кортизола [2]. Способность поддерживать нормальный гомеостаз глюкозы представляет собой баланс между чувствительностью организма к инсулину и количеством инсулина, вырабатываемого бета-клетками или вводимого экзогенно [2]. Антагонисты инсулина сопровождают в основном абсолютный дефицит инсулина. ДКА развивается наиболее часто у собак и кошек с ранее не диагностированным СД. Реже ДКА развивается при лечении инсулином больных диабетом пациентов, которые получают недостаточную дозу инсулина. Особенно это вероятно в сочетании с одновременными инфекционными, воспалительными или гормональными расстройствами. Поэтому у стабильных диабетиков, получающих адекватную инсулинотерапию, с развитием патологий-причин для инсулинорезистентности, потребность в инсулине может возрастать, а это ведет к предрасположенности развития ДКА. Эффект этих гормональных нарушений – провокация инсулиновой недостаточности за счет развития инсулинорезистентности, стимуляции липолиза, ведущего к кетогенезу, и стимуляции глюконеогенеза, усугубляющего гипергликемию. Все эти факторы приводят к возможному возникновению клинических проявлений, связанных с ДКА [2]. Диагностика ДКА чаще всего не представляет сложности. Это осложнение СД следует подозревать у любой собаки или кошки, которые демонстрируют в анамнезе характерные для СД клинические симптомы с последующим значительным ухудшением общего самочувствия [2, 16]. С другой стороны, пациенты в состоянии ДКА нередко поступают в ветеринарную клинику в очень тяжелой степени дегидратации и состоянии оглушения, ступора или комы. К сожалению, в подобных ситуациях не всегда есть достаточное количество времени для сбора полноценного анамнеза. Тем не менее, первое, что следует сделать после оказания первой помощи пациенту – это тщательно опросить владельца животного о возможных признаках СД. В условиях работы ветеринарной клиники, в которой есть четкое разделение специализаций врачей, безусловно, возможно совместить оказание первой помощи пациенту в условиях ОРИТ и сбор анамнеза жизни и болезни врачом-терапевтом. Отмечено, что ДКА чаще страдают пожилые коты старше 8 лет и самки собак в возрасте 7-9 лет [2, 14]. ДКА должен подозреваться тогда, когда в анамнезе пациента отмечаются классические для СД признаки. К подобным признакам можно отнести полиурию, полидипсию, кахексию на фоне полифагии или нормофагии. Эти симптомы чаще всего проявляются на протяжении нескольких недель или месяцев и прогрессируют до появления признаков летаргии, анорексии и рвоты в течение нескольких дней до обследования. В таком случае жалобы владельцев описывают признаки постепенного ухудшения самочувствия пациента. Однако у некоторых пациентов отмечается острое начало признаков полидипсии, полиурии, рвоты, слабости и угнетения, в том числе – острое развитие катаракты у собак [4, 14, 16, 17]. Увеличение ГК приводит к увеличению осмолярности плазмы в результате осмотического диуреза, вызывающего потери воды и солей. Увеличение осмолярности плазмы заставляет воду поступать из внутриклеточного пространства, что приводит к обезвоживанию и в конечном итоге – к развитию обнибуляции и комы [2, 16]. Поэтому при физикальном обследовании часто описывается средняя-тяжелая степень дегидратации, которая сопровождается характерными клиническими находками: потерей тургора кожи, запавшими глазными яблоками, липкими сухими слизистыми оболочками, нарушением периферического кровоснабжения, тахикардией, коллапсом, тахипноэ [4, 16, 14]. При тяжёлом ацидозе может быть выявлено, напротив, медленное, глубокое дыхание Куссмауля [2, 3, 4]. Также могут быть обнаружены симптомы осложнений сахарного диабета: диабетическая катаракта у собак, стопохождение в результате периферической нейропатии у кошек, артериальная гипертензия у обоих видов животных. Пальпация брюшной полости нередко выявляет гепатомегалию [14]. Иногда анамнез и данные осмотра могут свидетельствовать о перенесенной недавно сопутствующей болезни, ставшей стрессовым «провокатором» активации контринсулярных гормонов. Например, характерными симптомами может проявляться акромегалия у кошек: увеличением длины нижней челюсти, увеличением в размерах лап, расширением межзубных пространств [14]. Подобные симптомы – рвота и боли в животе – являются распространенными из-за часто встречающегося сопутствующего панкреатита [2, 3, 4]. Нервно-мышечная слабость у этих пациентов может быть обусловлена электролитными нарушениями: гипернатриемией, гиперкалиемией или гипокалиемией в зависимости от того, какое нарушение концентрации калия характерно для данного пациента. Пациента с гипернатриемией клинически характеризует мышечная слабость, тремор, кома, мышечная ригидность, судороги [8]. Клинические признаки пациентов, страдающих нарушением концентрации калия в крови, ранее подробно рассматривались в статье «Изменения концентрации калия: что опаснее» (Vetpharma, 2014, №4). Таким образом, обычно в начале развиваются классические клинические признаки диабета (например, полиурия, полидипсия, полифагия, потеря веса), за которыми по мере прогрессирования кетонемии и метаболического ацидоза следуют системные признаки заболевания (летаргия, анорексия, рвота, а иногда – и сильный запах ацетона при дыхании). Первичное заболевание, которое вызывает ДКА (например, панкреатит, инфекция, акромегалия), также вносит свой вклад в наблюдаемую клиническую картину. Промежуток времени между возникновением диабета и последующим развитием ДКА непредсказуем и колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Но как только развивается кетоацидоз, тяжелое течение болезни становится очевидным в течение нескольких дней [2, 4]. Лабораторная диагностика Для разработки подходящего протокола лечения необходимо проведение группы чрезвычайно важных исследований, включая: • определение уровня общего белка в сыворотке крови, • определение общего уровня CO2 в венозной крови или исследование кислотно-щелочного равновесия в артериальной крови, • исследование уровня мочевины или креатинина в крови, • исследование электролитного баланса в крови (Na, K, Ca, PO4) [4]. Результаты рутинных лабораторных исследований обычно демонстрируют характерные изменения. При исследовании биохимического профиля сыворотки крови помимо гипергликемии нередко обнаруживают гиперхолестеролемию, повышенные концентрации ферментов печени (АЛТ, АСТ), гипофосфатемию, гипокалиемию [16, 14]. Содержание натрия у таких пациентов обычно пониженное-нормальное. У 25-30% кошек отмечают иктеричность сыворотки [14]. Чрезмерное выведение жидкости и электролитов через почки в сочетании с обезвоживанием из-за рвоты приводит к сокращению объема жидкости в организме (включая осмолиты), недостаточному кровоснабжению тканей и развитию преренальной азотемии. Иногда также характерны изменения, связанные с сопутствующим панкреатитом [3]. Такие изменения, как гиперпротеинемия и преренальная азотемия обычно свидетельствуют о развитии гемоконцентрации. Прогрессирующая потеря электролитов и воды приводит к дальнейшему сокращению ОЦК, гипоперфузии тканей, снижению СКФ, и ухудшению преренальной азотемии и обезвоживанию. При понижении СКФ теряется способность к выделению глюкозы и, в меньшей степени, ионов водорода. Глюкоза и кетоны затем накапливаются в сосудистом пространства в более быстром темпе. В результате увеличивается гипергликемия и усиливается ацетонемический синдром и ухудшается метаболический ацидоз [2, 16]. Признаки гемоконцентрации крайне важно интерпретировать правильно, так как это способно повлиять на прогностический критерий. Преренальная азотемия, сопровождающаяся повышением уровня мочевины и креатинина [14] – купируемое состояние при правильном ведении инфузионной терапии, в отличие от ренальной азотемии, которая может свидетельствовать, например, о наличии диабетической нефропатии у кошек и о сопутствующей ХБП. В этом случае крайне важной задачей инфузионной терапии является восстановление почечного кровотока [4]. Важно также отметить, что электролитные нарушения являются очень частым осложнением ДКА. Поскольку и гипер-, и гипокалиемия способны представлять угрозу жизни пациента, крайне желательно иметь возможность определять концентрацию калия в клинических условиях быстро. Не менее актуален этот вопрос будет при проведении инсулинотерапии, поскольку использование инсулинотерапии при реанимации пациента в состоянии ДКА является одной из самых распространённых причин для развития клинически значимой гипокалиемии. Весомая роль отведена также экспресс-оценке кислотности и газов крови. Анализ газов крови при кетоацидозе продемонстрирует снижение рН, снижение концентрации бикарбоната и нормальное (иногда пониженное) значение pCO2 [16]. Обычно у пациентов с ДКА рН №2 — 2019 |
Журнал VetPharma