Клиники по лечению сахарного диабета ожирения

Наш бариатрический хирург Бордан Наталья Семеновна о проблеме ожирения и СД2 дала интервью МК.RU

Врачи уже давно говорят об эпидемии сахарного диабета (СД) 2 типа в мире. Если еще 25 лет назад численность больных не превышала 130 млн. человек; то в 2015 году их стало уже 415 млн., а к 2040 году общая численность людей, страдающих СД в мире, может достигнуть 642 млн. человек.

В группе риска по развитию заболевания — прежде всего, люди, страдающие лишним весом. Многочисленные исследования, проведенные в мире, показали, что со снижением веса, во-первых, резко снижается опасность развития СД 2 типа, а у больных — значительно улучшается состояние. О том, что нового появилось для лечения таких пациентов, «МК» рассказала к.м.н, эндокринолог ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Екатерина Шестакова.

– Екатерина Алексеевна, с чем связан резкий рост распространенности СД 2 типа в последние годы?

Рост числа пациентов с сахарным диабетом 2 типа обусловлен, в первую очередь, изменением стиля жизни человека в 20-21 веках. Мы всё меньше занимаемся физическим трудом, всё меньше передвигаемся пешком, особенно на дальние расстояния. В то же время продукты питания стали намного доступнее. При этом, к сожалению, чем менее полезна еда, тем дешевле она стоит и тем более охотно её покупают. Недостаток движения и вредная пища вместе приводят к избыточной массе тела – главному фактору риска сахарного диабета 2 типа.

– Почему СД2 часто развивается у людей, страдающих от ожирения?

– При наличии избыточного веса и ожирения меняется чувствительность клеток к инсулину. Инсулин – это гормон поджелудочной железы, основная функция которого перемещать глюкозу из крови в мышечную и жировую ткани. При ожирении развивается резистентность к этому гормону (ткани перестают на него реагировать), в результате глюкоза остается в крови, что со временем приводит к развитию диабета.

– Известно, что болезнь страшна, прежде всего, своими осложнениями. Какие осложнения встречаются наиболее часто, реально ли их избежать?

– Осложнения сахарного диабета бывают острыми и хроническими. И если количество острых осложнений удалось во многом сократить в нашей стране благодаря развитию эндокринологической службы, хронические остаются главной причиной инвалидизации и смертности пациентов с таким диагнозом.

Так, высокий уровень глюкозы в крови приводит к прогрессированию атеросклероза, поэтому пациенты с сахарным диабетом чаще всего погибают от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта). К тому же у диабета есть специфические осложнения: поражение почек, глаз и нервных волокон. Это чревато почечной недостаточностью, слепотой, появлением длительно незаживающих ран (преимущественно нижних конечностей).

Но осложнений можно избежать! Главное – поддерживать целевой диапазон уровня сахара в крови. Пациенты часто заблуждаются, когда считают, что можно предотвратить проблемы со здоровьем, вызванные диабетом, путём проведения разнообразных «капельниц». Еще раз повторю: чтобы осложнений не возникало, необходимо убрать причину их развития – высокий уровень сахара.

— Есть ли какие-то инновационные методики лечения СД2?

– Основным методом лечения сахарного диабета 2 типа является медикаментозный. Сейчас в арсенале специалистов – несколько классов лекарств, воздействующих в том числе на резистентность клеток к инсулину. Компенсации диабета 2 типа возможна и на фоне снижения массы тела с помощью лекарственных препаратов, специально разработанных для борьбы с ожирением. Несколько из них сейчас зарегистрированы и применяются в нашей стране.

При этом ни в коем случае нельзя забывать, что к сахарному диабету и ожирению пациентов чаще всего приводит неправильный образ жизни, поэтому о принципах рационального питания и увеличении физических нагрузок необходимо говорить всегда!

Сегодня много говорят и о лечении СД хирургическими методами. Какие научные источники подтверждают эффективность хирургического лечения диабета?

– Данные о том, что сахарный диабет можно лечить хирургическим путем появились с развитием бариатрии – хирургического метода лечения ожирения. По мере развития бариатрии медицинские специалисты стали обращать внимание на то, что после подобных операций сахарный диабет «исчезал» надолго. Так возникла концепция «метаболической хирургии» – хирургии, направленной на лечение осложнений ожирения, связанных с обменом веществ, в первую очередь сахарного диабета.

В 2017 году были опубликованы исследования STAMPEDE. В течение пяти лет врачи наблюдали за пациентами после хирургического лечения сахарного диабета. В итоге были получены данные о том, что операция позволила трети пациентов отказаться от приёма инсулина, а еще треть была компенсирована без сахароснижающей терапии.

– Как бариатрическая операция влияет на метаболизм человека?

– Бариатрические вмешательства бывают трёх типов: рестриктивные, шунтирующие и комбинированные. Рестриктивные операции направлены на уменьшение размеров желудка. Они не только приводят к сокращению объёмов потребляемой пищи, но и позволяют исключить ту часть органа, где вырабатывается гормон, отвечающий за аппетит.

Шунтирующие операции, в основе которых лежит обход некоторых отделов тонкой кишки, позволяет существенно сократить всасывающую поверхность желудочно-кишечного тракта.

Также применяются комбинированные (рестриктивные + шунтирующие) операции, которые обеспечивают сразу оба эффекта.

– Можно ли проводить такие операции для профилактики сахарного диабета?

– В том случае, когда операция проведена пациенту с ожирением без сахарного диабета, нам удается достичь существенного снижения массы тела. Само уменьшение веса и будет являться профилактикой сахарного диабета у таких пациентов.

– Что лучше: лечить СД2 консервативным методом или хирургическим?

– Лечение пациента с избыточным весом или ожирением, с сахарным диабетом в любом случае должно быть комплексным. Ведь, несмотря на эффективность операции, после ее проведения в некоторых случаях при несоблюдении рекомендаций могут возникать рецидивы – возврат к набору массы тела. Поэтому грамотное сопровождение диетолога, эндокринолога необходимо пациенту всю жизнь.

– Есть ли необходимость повсеместно включать бариатрические вмешательства в систему ОМС?

— Я думаю, что для части пациентов бариатрические операции жизненно необходимы, для них они должно быть бесплатными. Кроме того, данный вид хирургии сопряжен с особенностями послеоперационного ведения. Поэтому мне кажется, что важно создавать специализированные центры, где выполнялся бы весь спектр таких вмешательств и осуществлялось последующее мультидисциплинарное наблюдение за пациентами.

– Появились ли еще какие-то новые методы лечения сахарного диабета в последнее время?

– Конечно, медикаментозные методы лечения сахарного диабета совершенствуются постоянно. За последние 10 лет появилось сразу несколько новых классов препаратов. Многие из них одновременно с лечением диабета помогают снизить массу тела. Кроме того, лекарства становятся все более безопасными, спектр побочных эффектов и противопоказаний сужается. Большая работа идет над созданием новых инсулинов: они максимально похожи по действию на тот, что вырабатывается в организме здорового человека. Вместе с этим совершенствуются способы доставки инсулина: многие дети и взрослые используют инсулиновые помпы, позволяющие максимально комфортно вводить препарат и существенно уменьшить число инъекций. Прогресс колоссальный!

– Есть ли у пересадки клеток поджелудочной железы будущее в лечении диабета?

– Очень важный вопрос! Хотелось бы предупредить, что все исследования по изучению клеточных технологий для лечения сахарного диабета пока носят экспериментальный характер. Сейчас эффективность подобных методов пока не доказана, их нет ни в одних официальных рекомендациях по лечению сахарного диабета. Поэтому нельзя пренебрегать стандартным лечением сахарного диабета и заменять его клеточными технологиями.

При этом наука не стоит на месте, и, возможно такие технологии будут активно применяться в будущем.

Бордан Наталья Семёновна, бариатрический хирург

– В мире ежегодно проводится 500 – 600 тысяч бариатрических операций, из них 250 тысяч – в США. В России – всего 3-4 тысячи, из них 70% – в Москве. Конечно, этого недостаточно. Больных с ожирением и СД2 в нашей стране больше миллиона, и многим из них показано хирургическое лечение.

В России бариатрия не входит в систему обязательного медицинского страхования, за подобное лечение пациенты вынуждены платить из своего кармана. Хотя в мире (Грузии, Казахстане, Израиле, Америке, некоторых европейских странах) хирургическое лечение ожирения оплачивается именно через систему страхования. Эксперты подсчитали, что государству дешевле оплатить расходы, связанные с операцией, чем потом пожизненно лечить больных ожирением и диабетом, обеспечивая их лекарствами, льготами по группе инвалидности. Поэтому в России было бы разумно включить такое лечение в систему ОМС. Сейчас его оплачивают пациентам лишь некоторые российские регионы.

источник

Сахарный диабет 2 типа является наиболее частой формой диабета (80-90% случаев) и представляет собой хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей (инсулинорезистентность) (ВОЗ, 1999 г.).

Сахарный диабет (СД) признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. С 1985 г. число больных увеличилось в 6 раз, и в настоящее время около 177 млн. (2,1%) жителей планеты страдает этим заболеванием. Распространенность СД составляет около 6–10% среди взрослого трудоспособного населения и от 8,9 до 16% – среди пожилых людей. Вследствие старения населения, повышения распространенности ожирения, гиподинамии, употребления рафинированной пищи к 2025 г. во всех странах мира сахарным диабетом, предположительно, будут болеть более 300 млн. человек. Почти 97% всех случаев диабета приходится на СД 2 типа. Социальная значимость СД определяется большим количеством тяжелых хронических осложнений этого заболевания. СД приводит к инвалидизации и преждевременной смерти больных, является важнейшим независимым фактором риска возникновения атеротромботических осложнений и сердечнососудистой смертности. СД занимает четвертое место среди причин преждевременной смерти.

Первым этапом лечения пациентов с сахарным диабетом и ожирением традиционно являются консервативные методы – радикальное изменение образа жизни, устоявшихся стереотипов поведения и питания, соблюдение строгой диеты, выполнение регулярных физических упражнений, а также прием различных противодиабетических препаратов и постоянный контроль глюкозы крови. Часто точное и правильное следование всем рекомендациям и изменение сложившегося образа жизни становится для пациента непосильной задачей и значительно снижает качество его жизни. Кроме того, у некоторых пациентов при использовании пероральных противодиабетических средств не удается достигнуть компенсации течения диабета, а с течением времени заболевание прогрессирует, появляются серьезные осложнения.

В настоящее время существуют хирургические методики снижения массы тела, которые, по результатам множества зарубежных исследований, способствуют элиминимации сахарного диабета 2 типа, по меньшей мере, у 2/3 оперированных пациентов или улучшению течения этого в 85-90% случаев сопряженного с ожирением заболевания.

Все виды операций, нацеленных на снижение веса, в той или иной степени оказывают положительный эффект на течение СД, однако наиболее эффективной признана операция шунтирование желудка, применяемая для лечения больных с тяжелой степенью ожирения с 1976 года.

Операция шунтирование желудка является на сегодняшний день наиболее сложной, но в то же время и наиболее эффективной для лечения морбидного ожирения, о чем свидетельствует многолетний опыт ее применения за рубежом и у нас в России. Кроме того, все большее значение приобретает выполнение данной операции лапароскопическим способом, который является менее травматичным. После лапароскопического шунтирования желудка мы наших пациентов на 3 сутки выписываем из стационара.

Достоинствами данной операции являются:
1. Значительное и устойчивое в долгосрочной перспективе снижение массы тела. В среднем ожидаемое снижение массы тела составляет 65-75 % от исходного избытка массы тела. У многих пациентов удается добиваться идеальных показателей массы тела.
2. Эффективное лечебное воздействие при сахарном диабете II типа – достижение ремиссии практически у 100% оперированных больных в течение года после операции. Достигается положительный эффект и на течение других заболеваний, связанных с ожирением (артериальная гипертензия, дыхательная недостаточность, заболевания ОПА, периферических вен, дисфункция яичников).

3. Выраженное снижение холестерина при его исходно высокой концентрации в крови. Существенное уменьшение гиперхолестеринемии наряду с нормализацией глюкозы в крови является важной мерой по предупреждению развития сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Возможность питаться без каких-либо ограничений, начиная уже с третьей недели после операции. В течение первой недели после операции принимаемая пища должна быть только в жидком виде. В течение второй недели разрешается прием пищи в виде жидкого пюре (протертые фрукты, супы, жидкая каша, детское питание и т.д.). Начиная с третьей недели после операции, возможен постепенный переход на обычное питание при условии приема пищи в достаточно медленном темпе и ее тщательного пережевывания.
Период снижения массы тела после шунтирования желудка составляет обычно от 16 до 18 месяцев. Незначительное восстановление массы тела (в пределах 3-5 кг) после этого может наблюдаться, но увеличение веса не достигает значительной степени. Повторных операций в связи с восстановлением избыточной массы тела при шунтирования желудка выполнять не приходится.

Значительное большинство пациентов переносят операцию хорошо, однако, любое оперативное вмешательство сопряжено с возможным развитием побочных эффектов и осложнений. Это воспалительные осложнения в зоне операции, несостоятельности швов и т.д.

После операции шунтирование желудка необходимо принимать минеральные и витаминные добавки. После операции, все наши пациенты получают расписанную медикаментозную терапию и индивидуальную диету.

Операция шунтирование желудка дает наиболее значимое и стабильное снижение массы тела и в любой модификации влияет на патогенетические механизмы сахарного диабета 2 типа, позволяя достичь стойкой его ремиссии.

Эффективность лапароскопического шунтирования желудка в лечении ожирения и коррекции СД 2 типа и его осложнений: Результаты нашего исследования показали, что у пациентов после БПШ, помимо достоверно значимого снижения массы тела (34,6% своего первоначального веса через 10 лет), наблюдается значительное снижение и полное исчезновение осложнений СД (увеличение СКФ, исчезновение альбуминурии, поддержание уровня гликозилированного Hb на уровне ниже 6.3%), В то время как в группе контроля (медикаментозное лечение) отмечено прогрессирование СД и его осложнений. Кроме того, все пациенты после шунтирования желудка были излечены от сахарного диабета 2 типа через 1 год после операции.

Лапароскопическое шунтирование желудка в настоящее время очень широко применяется для радикального лечения избыточного веса при ИМТ более 35 кг/м2. При ИМТ менее 35 кг/м2 шунтирование показано, если не удается достичь компенсации течения сахарного диабета методами консервативной терапии. У пациентов с избыточным весом диабет 2 типа в качестве коморбидной патологии встречается примерно в 92%. Оказалось, что выполнение данной операции не только приводит к нормализации веса, но и в 80-98 % случаев полностью излечивает диабет. Этот факт позволяет в настоящее время рассматривать возможность использования желудочного шунтирования для радикального лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25-30), которые хотели бы решить проблему СД радикально. В настоящее время получены данные, что и в этой группе у всех пациентов достигается устойчивая клинико-лабораторная ремиссия СД. В настоящее время не существует консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться полного излечения от сахарного диабета 2 типа. Вместе с тем очень высокие шансы на полное излечение дает хирургия ожирения в виде желудочного и билиопанкреатического шунтирования (98% избавления от сахарного диабета 2 типа), продольной резекции желудка (76% избавления от сахарного диабета 2 типа) и бандажирование желудка (64% избавления от сахарного диабета 2 типа).

Операция лапароскопическое гастро-шунтирования является «золотым стандартом» бариатрической хирургии в Европе. На сегодняшний день во всем Мире выполняется более 500 000 подобных операций в год.

Благодаря огромному статистическому материалу на сегодня можно с высокой степенью достоверности утверждать, что этот вид операции для снижения веса позволяет пациентам терять от 70 до 90 процентов избыточной массы тела.

Кроме того, лапароскопический вариант гастро-шунтирования дает наименьшее количество осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с другими вмешательствами, влияющими на всасывание питательных веществ

Если вам понравился данный материал, пожалуйста, нажмите на кнопку соц.сетей – чтобы о нем узнали другие люди. Мы будем вам очень благодарны! Спасибо!

источник

Израильская медицина имеет в своем арсенале немало методик, которые обеспечивают эффективное лечение диабета 1, 2, 3 типа. Пациенту предлагают программы по контролю уровня сахара в крови (с использованием сахароснижающих препаратов, инсулина, применением диеты, поддержанием физической активности), а также успешную терапию осложнений сахарного диабета. В лечении данного заболевания израильские специалисты используют все современные достижения науки и медицины, в том числе и терапию стволовыми клетками, которая показывает хорошие результаты.

Укажите имя, номер телефона и получите ценовое предложение от лучших клиник за рубежом. ‘ data-modal-image=’/wp-content/uploads/2018/03/Dan-Grisaro2.png’ > Узнать точные цены

Глюкоза – важнейшее из питательных веществ, в котором нуждаются клетки организма. Для поглощения глюкозы им необходим инсулин, который связывается с инсулиновым рецептором на клетке, и словно открывает ее для вхождения туда глюкозы. Когда инсулина недостаточно, некоторые клетки не могут получить это питательное вещество, из-за чего его концентрация в крови возрастает. Недостаточность инсулина приводит к развитию сахарного диабета первого типа. Обычно он появляется у молодых людей.

Однако чаще всего отмечают сахарный диабет второго типа. Эта болезнь развивается из-за того, что клетки организма теряют чувствительность к инсулину. То есть гормон вырабатывается в нормальных концентрациях, однако он не связывается с рецепторами, что, собственно, и приводит к повышению уровня глюкозы в крови.

Сахарный диабет первого типа возникает вследствие поражения клеток поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина. Что касается диабета второго типа, то в его развитии принимает участие множество факторов, среди которых следует отметить следующие:

лишний вес – наиболее весомый фактор в развитии диабета второго типа;
наследственная предрасположенность;
гиподинамия – сидячий образ жизни;
несбалансированное питание, в частности недостаточное потребление клетчатки и чрезмерное употребление сладостей;
некоторые заболевания, например гипертония;
другие факторы.

К наиболее серьезным факторам развития сахарного диабета следует отнести ожирение (особенно висцеральное) и гиподинамию. Зачастую здоровый образ жизни, заключающийся в сбалансированном питании и достаточной физической активности, помогает существенно снизить в крови уровень сахара.

Когда концентрация сахара в крови повышается, организм всеми силами пытается от него избавиться. Единственный возможный способ – вывести сахар с мочой. Однако глюкоза проникает в мочу не в чистом в виде, а в связке с молекулами воды. Таким образом, организм усиленно теряет жидкость, что сопровождается сухостью во рту, жаждой и частыми позывами к мочеиспусканию. Это наиболее явные симптомы сахарного диабета, на которые следует обратить внимание.

К другим проявлениям заболевания следует отнести кожный зуд, общую слабость, утомляемость, медленное заживление ран. При сахарном диабете второго типа чаще отмечается тучность, однако возможна и стремительная потеря веса.

Не так страшен диабет, как его осложнения. К таковым относят снижение остроты зрения, появление язвочек на ногах (диабетическая стопа), нарушения в работе почек, сердечно-сосудистой системы, эректильная дисфункция, нарушение чувствительности и нейропатии. Зачастую больные сахарным диабетом обращаются к врачу уже на стадии появления этих осложнений.

Выявление диабета не представляет сложности. Для постановки диагноза пациенту проводят следующие исследования:

анализ крови (определяют уровень глюкозы);
тест на толерантность к глюкозе (позволяет выявить скрытую форму заболевания);
анализ мочи (оценка уровня сахара);
другие исследования (лабораторные и инструментальные) для выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, к которым может привести диабет первого или второго типов.

Схема терапии данного заболевания в израильских клиниках зависит от диагноза. Больному может быть предложено изменение образа жизни, медикаментозная терапия, лечение инсулином, стволовыми клетками и даже хирургическое вмешательство.

Профессор Ульф Ландмессер

Начальные формы заболевания, когда еще не проявились осложнения, могут быть скорректированы изменением образа жизни. Для этого пациенту рекомендуется соблюдение следующих правил:

Диета. Следует исключить употребление простых сахаров, в том числе меда и фруктов (особенно сладких, таких как виноград, дыня). Рекомендуется значительно ограничить животные жиры. Из углеводов нужно включать только те, которые обладают низким гликемическим индексом – гречка, овес, нешлифованный рис, хлеб из отрубей, бобовые. Рацион питания должен содержать достаточное количество овощей, богатых клетчаткой.
Физическая активность. Повысить чувствительность клеток организма к инсулину поможет физическая активность. Длительные пешие прогулки – наилучший способ борьбы с высоким уровнем сахара. По мере улучшения показателей, снижения веса и нормализации общего состояния здоровья рекомендуется увеличивать интенсивность занятий.
Витамины, минералы и аминокислоты. Для улучшения обмена веществ пациенту рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы, в состав которых входят витамины группы В, аскорбиновая, липоевая, фолиевая кислоты, цинк, марганец, хром, калий, селен и ванадий. Из аминокислот рекомендуют принимать карнитин и таурин.

Для лечения сахарного диабета второго типа используются различные сахароснижающие препараты, которые обладают разным механизмом действия, а именно:

средства, снижающие всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте. В результате такого действия меньше глюкозы высвобождается в кровь;
препараты, стимулирующие выработку инсулина;
средства, влияющие на молекулярную транспортную систему, регулирующую поглощение глюкозы клетками организма;
препараты, замедляющие всасывание сахаров в кишечнике.

Сахароснижающие таблетки действуют мягко и медленно, что и обусловливает их безопасность для здоровья человека.

Для пациентов с сахарным диабетом первого типа (или же при неэффективности медикаментозного снижения уровня сахара при диабете второго типа) назначается инсулинотерапия. Сегодня в клиниках Израиля она проводится несколькими видами инсулина, которые подбираются в зависимости от степени тяжести заболевания и вида диабета.

Инсулин быстрого действия – вводится перед или же во время приема пищи. Такой инсулин действует на протяжении 4 часов.
Инсулин короткого действия – вводится за 15-30 минут до приема пищи, а действует на протяжении 7-8 часов.
Инсулин длительного действия – вводится один раз в сутки.
Инсулин промежуточного и длительного действия – применяется 1 или 2 раза в сутки.
Инсулин смешанного типа – объединяет в себе инсулин как короткого, так и промежуточного действия.

Выбор инсулина того или иного вида определяется рядом факторов, среди которых:

индивидуальная реакция организма;
образ жизни пациента;
возраст;
финансовые возможности;
другие факторы.

Лечение диабета в Израиле с помощью инсулина осуществляется и с помощью новаторских способов доставки вещества в организм. В частности, используются специальные помпы, которые в автоматическом режиме вводят инсулин в организм.

Одно из условий успешного лечения сахарного диабета второго типа – снижение массы тела. Если консервативная терапия не помогает, рекомендуется проведение хирургических бариатрических операций.

Такие операции сводятся к ушиванию желудка или накладыванию на него специального силиконового кольца, что позволяет пациенту насыщаться гораздо меньшим количеством пищи. Подобное лечение ожирения очень эффективно и позволяет за короткое время избавиться от 15-30% лишнего веса, о чем свидетельствуют медицинские наблюдения и отзывы пациентов.

В последние годы израильские врачи используют для борьбы с сахарным диабетом стволовые клетки. Их берут из костного мозга пациента, а затем после специфической обработки и культивации – вводят внутривенно. Примерно через 1,5 месяца отмечается снижение потребности в сахароснижающих препаратах и инсулине.

Прогрессивная методика лечения диабета первого типа – пересадка здоровых клеток поджелудочной железы, взятых у умершего донора. Основным недостатком такой терапии является вероятность отторжения чужеродных клеток – во избежание этого пациенту придется принимать иммуносупрессивные препараты.

Пациенты с сахарным диабетом могут обратиться в любую клинику Израиля, где имеется отделение, занимающееся терапией эндокринных заболеваний. Все многопрофильные больницы Земли обетованной предлагают лечение диабета первого и второго типов. Чаще всего иностранные пациенты обращаются за помощью в следующие клиники:

Сколько стоит лечение диабета в местных клиниках? Как правило, цену пациенту оглашают после проведения всех диагностических мероприятий, когда становится понятно, о каком объеме лечебных процедур идет речь.

Базовая стоимость диагностики и лечения сахарного диабета в израильских клиниках составляет около 5 тысяч долларов США. Если будет проводиться хирургическая операция, то сумма существенно возрастет. Также отдельно оплачивается терапия осложнений диабета, которая иногда требует выполнения хирургического вмешательства.

Примечательно, что цены на лечение и диагностику в Израиле примерно на 30% ниже, чем в странах Европы и вдвое ниже, чем в США.

Дополнительную информацию смотрите в разделе Эндокринология.

источник

В Клиническом госпитале на Яузе диагностика и лечение сахарного диабета отработаны до мелочей — коррекция диеты, назначение инсулина или таблетированых препаратов. Также мы предлагаем инновационные методики профилактики и лечения микрососудистых осложнений сахарного диабета — методы экстракорпоральной гемокоррекции. С ее помощью вы снизите риск сосудистых осложнений и существенно улучшите качество своей жизни. Наш госпиталь — участник международных медицинских исследований по диабету.

Среди причин развития сахарного диабета большую роль играет аутоиммунная агрессия, генетическая предрасположенность, а также влияние стрессов, неправильного образа жизни, питания, ожирение. Диабет может стать следствием различных болезней поджелудочной железы (панкреатит, киста больших размеров, оперативные вмешательства, сопровождающиеся удалением значительной части органа) и некоторых физиологических состояний (беременность).

Различают два типа диабета:

Диабет 1 типа: в организме человека вырабатывается недостаточное количество инсулина, провоцируя неуклонное увеличение уровня глюкозы в крови. Чаще всего эта форма диабета развивается у людей моложе 40 лет и сопровождается яркой клинической картиной (прогрессивное снижение массы тела, мышечная слабость, мочеизнурение и жажда). При этом, единственным методом лечения таких больных являются инъекции инсулина.
Диабет 2 типа (90% всех случаев диабета): когда в организме развивается состояние, при котором инсулин вырабатывается на первом этапе в достаточном количестве, но инсулинзависимые органы (жир, печень и мышцы) не способны его использовать из-за развития специфического состояния, называемого инсулинорезистентность. С течением времени клетки теряют способность вырабатывать инсулин и его продукция снижается так же, как при диабете 1 типа. При этом, уровень глюкозы в крови, повышающийся после приема пищи, не снижается, что приводит к формированию грозных сосудистых осложнений, вызывающих инвалидизацию и увеличивающих риск смерти. Подобная патология чаще возникает у пациентов старше 40 лет и страдающих от ожирения. В некоторых случаях у пациентов вообще не возникает никаких жалоб и диагноз устанавливается случайно, при исследовании биохимического анализа крови, в котором появляется повышение уровня глюкозы.

Симптомы этого заболевания проявляются практически сразу. Комплекс симптомов сильно зависит от типа диабета. Наиболее ярко выражены следующие признаки:

Обильное и частое мочеиспускание: возникает как следствие «умения» молекул глюкозы окружать себя молекулами воды.
Постоянная жажда: большие потери жидкости (см. пункт выше) и высокая концентрация глюкозы в крови способствуют развитию этого симптома.
Чувство голода (полифагия) связано с энергетическим голоданием клеток.
Снижение массы тела вызвано расщеплением жировых и белковых молекул.

Спустя несколько месяцев больного начинают беспокоить чувство зуда кожи и слизистых оболочек, слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых, головная боль, снижение памяти и внимания, ухудшение зрения, запах ацетона из рта, гнойничковые поражения кожи.

Отдельно стоит упомянуть об осложнениях сахарного диабета, которые развиваются при нелеченом или плохо поддающемся коррекции заболевании:

Диабетические язвенные дефекты нижних конечностей
Диабетическое поражение сетчатки глаза, быстро приводящее к слепоте — диабетическая ретинопатия
Диабетическое поражение нервных окончаний, приводящее к снижению всех видов чувствительности, появлению болевого синдрома в ногах, сердцебиений, поносов, двигательным нарушениям — диабетическая нейропатия;
Диабетическое поражение сосудов почек, быстро приводящее к неспособности почек выводить токсические продукты жизнедеятельности организма — диабетическая нефропатия.

Уменьшение уровня гликированного гемоглобина на 1% снижает вероятность развития осложнений в целом на 21%, инфаркта миокарда на 16%, кровоизлияния в головной мозг (инсульт) на 44%.
Достаточно 2 раза в год проходить курс сосудистой терапии, чтобы остановить развитие осложнений сахарного диабета.
Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции повышает биодоступность назначаемых медикаментов, тем самым снижая их дозировку и повышая эффективность терапии.

Терапия данной патологии должна быть комплексной и преследовать достижение индивидуальных целей, устанавливаемых врачом в зависимости от стажа заболевания, возраста, уже имеющихся осложнений или сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых:

Регулярный самоконтроль показателей глюкозы, которые должны соответствовать поставленным целям
Предупреждение и регресс поражений кровеносных сосудов.
Восстановление полноценного кровоснабжения органов и тканей организма.
Предупреждение развития осложнений.

В Клиническом госпитале на Яузе лечение сахарного диабета и его осложнений проводится с применением тщательно подобранной медикаментозной терапии (назначение инсулина или препаратов, улучшающих усвоение глюкозы клетками, симптоматическое лечение, зависящее от клинической картины) и регуляции питания пациента. А также с помощью инновационных методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), позволяющих предупредить, остановить прогрессирование или даже снизить выраженность сосудистых осложнений диабета — главной причины остальных его последствий (патологии сердца, почек, глаз, стоп).

очистить плазму от веществ, поражающих при диабете сосудистую стенку и нервные волокна, а также уменьшить концентрацию этих веществ в тканях,
уменьшить вязкость крови и склонность ее к тромбообразованию,
восстановить мембраны эритроцитов и их свойства по доставке кислорода к тканям,
активизировать микроциркуляцию крови в тканях и внутренних органах, восстанавливая их нормальное функционирование,
улучшить нарушенную восприимчивость тканей организма к инсулину.

Криоаферез: на плазму крови воздействуют низкими температурами в присутствии определенного вещества (гепарин), вызывая появление криопреципитата, который включает в себя целый спектр вредных веществ; далее он удаляется, а очищенная плазма возвращается пациенту.
Каскадная фильтрация плазмы: плазма проходит через фильтр, который имеет мембрану с определенной величиной пор. Этот фильтр удаляет из плазмы вредные вещества, а очищенная плазма возвращается в организм пациента.

Уже после первого сеанса выбранной процедуры специалисты констатируют улучшение самочувствия у большинства пациентов, а курс лечения обеспечивает следующие эффекты:

Тормозится прогрессирование диабетических изменений сетчатки глаз, клубочков почек, сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, периферических нервов.
Болевой синдром, связанный с ишемией и нейропатией, теряет свою интенсивность или вовсе исчезает.
Трофические язвы заживают или уменьшаются в размерах.
В крови снижается уровень глюкозы.
Признаки диабетической нефропатии становятся менее выраженными, почки работают лучше.
Улучшается зрение.
Может восстановиться трудоспособность.

Экстракорпоральная гемокоррекция — это не панацея, однако данная методика снижает риск развития таких осложнений, как диабетическая стопа, ретино- и нефропатии, нарушение работы нервной системы, инвалидизацию пациента. А комплексное лечение сахарного диабета возвращает пациенту возможность заниматься любимым делом и вести активный образ жизни.

Врачи. Специалисты высшей квалификационной категории, с учёными степенями и большим опытом практической и научной работы.
Точная диагностика. Информативное и безболезненное обследование: УЗИ органов брюшной полости, сосудов, весь спектр необходимых лабораторных исследований — определение уровня глюкозы в крови и количества гликированного гемоглобина, диагностика метаболических нарушений и наличия признаков атеросклероза и др.
Комплексность. Комплексное лечение, разработанное специально для Вас, с учётом полной клинической картины с участием всех необходимых специалистов: эндокринолог, диетолог, терапевт, кардиолог, офтальмолог и др.
Высокие технологии. Высокотехнологичное лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции, снижающее риск развития микроангиопатий (диабетической стопы, нарушения зрения, почечной недостаточности) и позволяющее повысить чувствительность тканей к инсулину, уменьшить дозировку лекарств.
Диабет Check-up. Возможность обследоваться самому и проверить своих близких по программе «Диабет Check-up», чтобы устранить даже ничтожную вероятность развития этой патологии у родных людей.
Удобство и комфорт. Все диагностические и лечебные подразделения расположены в едином комплексе нашего госпиталя, что существенно экономит время и силы наших пациентов.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

источник

Масса людей в наши дни страдает от избыточного веса. Около 1,7 миллиарда человек имеют диагноз «ожирение».

В России примерно у 30% трудоспособного населения есть излишки веса, а у 25% диагностируется ожирение.

Наличие избыточного веса напрямую связано с риском сахарного диабета.

Так, ожирение 1 степени увеличивает риск появления диабета вдвое, 2 степени – в 5 раз, 3 степени – больше, чем в 10 раз.

Основной гормон, способствующий накоплению в организме человека жира – инсулин попутно выступает в качестве ограничителя распада жировой ткани.

У здоровых людей, страдающих ожирением, часто в крови наблюдается повышенная концентрация инсулина. Этот процесс связан с инсулинорезистентностью, то есть пониженной чувствительностью клеток к воздействию инсулина. Похудеть в подобной ситуации можно только при нормализации уровня инсулина.

Чем больше у человека излишков жировой ткани, тем выше оказывается инсулинорезистентность, а чем больше обнаруживается в крови инсулина, тем сильнее становится ожирение. Образуется замкнутый круг, становящийся причиной появления диабета 2 типа.

Шунтирование желудка – самый эффективный способ лечения сахарного диабета.

Главным трендом в медицине последних лет является тема «бариатрии», как эффективного и полного лечения сахарного диабета второго типа. У 86% пациентов, страдающих сахарным диабетом, наблюдалась положительная ремиссия болезни после шунтирования желудка. У 73% полностью нормализовывался процесс впитывания глюкозы. Другими словами, они полностью излечились от сахарного диабета.

Положительную ремиссию по сахарному диабету в той или иной мере дают все бариатрические операции. Этому свидетельствуют многие исследования и научные статьи. В том числе статья главного эндокринолога России академика РАН И.И. Дедова, признавшего бариатрию эффективным методом лечения СД 2 типа.

Но даже без операции человек, страдающий от ожирения и диабета 2 типа, должен поставить себе целью сбросить лишние килограммы.

Усилия необходимо направить на стабилизацию уровня сахара, но похудение тоже очень важно. Это связано с тем, что похудение повышает чувствительность клеток к инсулину, а значит, снижает инсулинорезистентность.

Как связан лишний вес и диабет?

Постепенное снижение массы тела помогает снизить нагрузку на поджелудочную железу, давая возможность сохранить в живом виде часть ее бета-клеток. Чем большее количество этих клеток сможет нормально функционировать, тем легче сохранять контроль над диабетом.

Люди, заболевшие диабетом 2 типа недавно, похудев, смогут поддерживать нормальную концентрацию сахара в крови, и им не потребуются уколы инсулина.

источник

У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.

По данным ВОЗ: 30% населения РФ страдает ожирением, а в бариатрических операциях нуждаются более 11 миллионов россиян. К сожалению, в последние годы Россия перегнала США и Европу по темпу роста числа граждан, страдающих ожирением.

Консервативное и хирургическое лечение ожирения и сахарного диабета

Как бороться с лишним весом

Консервативное лечение ожирения редко приводит к положительным эффектам. Это доказывают данные ВОЗ:

Лечение ожирения диетами: снижает вес в среднем на 6%. Эффект сохраняется только при условии постоянного соблюдения диеты и наблюдения у диетолога на протяжении всей жизни.
Лечение ожирения физическими нагрузками: сокращает вес в среднем на 3% (при условии сочетания упражнений с диетой), но увеличивают риск инфаркта, гипертонии и инсульта.
Лечение ожирения лекарственными препаратами: снижает вес в среднем на 1%, но имеют массу отрицательных побочных эффектов (подобные лекарства запрещены практически во всех странах мира).
Лечение ожирения психотерапией: дает снижение веса в среднем на 10% (длительность лечения не менее года). К сожалению, после завершения курса терапии у 99% пациентов вес начинает вновь увеличиваться, и в итоге в течение 5-ти лет достигает прежних показателей.

Хирургия лишнего веса

Эффективность бариатрических операций доказана всеми, когда-либо проводившимися в мире научными исследованиями.
Снижение лишнего веса после бариатрической операции в зависимости от вида операции в среднем от 45% до 100%. Наблюдаемые пациенты сохраняют тенденцию к снижению веса в течение всего времени наблюдения (более 15 лет).
Бариатрическая операция позволяет избавиться и от других, сопутствующих ожирению заболеваний:
Полная ремиссия (излечение) сахарного диабета (у 78% пациентов). Положительная динамика у 95%.
Улучшение липидного профиля у 70% пациентов.
Полное излечение апноэ во сне у 85% пациентов.
Полная нормализация артериальной гипертензии у 61% пациентов;

Прогноз и профилактика ожирения

Своевременно начатые систематические мероприятия по лечению ожирения приносят хорошие результаты. Уже при снижении массы тела на 10% показатель общей смертности уменьшается более, чем на 20%; смертности, вызванной диабетом, более чем на 30%; вызванной сопутствующими ожирению онкологическими заболеваниями, более чем на 40%. Пациенты с I и II степенью ожирения сохраняют трудоспособность; с III степенью – получают III группу инвалидность, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений— II группу инвалидности.

Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток. При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов. Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания.

источник

По данным ВОЗ количество людей в мире, страдающих ожирением в 2014 году превысило 600 миллионов, а с избыточной массой тела — 1,9 миллиарда. Глобальная распространенность СД2 оценивается в 9% среди взрослых в возрасте старше 18 лет и по прогнозам ВОЗ, сахарный диабет будет 7-й ведущей причиной смерти в 2030 году (*www.who.int/). Предлагаем вашему вниманию десять заблуждений, связанных с лечением ожирения и сахарного диабета.

Не совсем так. Действительно, ожирение в развитых странах в настоящее время является очень большой проблемой. Но есть одно но. Ожирением в развитых странах преимущественно страдает часть населения с более низким уровнем достатка. В условиях материального дефицита население склонно употреблять в пищу продукты с низким содержанием белка и большим количеством относительно дешевых так называемых быстрых углеводов. К сожалению, на сегодняшний день Россия по темпам роста ожирения и соответственно СД2 догоняет развитые страны.

Преобладающая часть населения и, к сожалению, медицинского сообщества воспринимают избыточную массу тела и ожирение как проблему эстетическую, косметическую, бытовую, социальную, но никак не проблему здоровья. Более того, все еще достаточно распространенными являются традиционные неверные представления, ассоциирующие «больших» людей и «хороший» аппетит со здоровьем, особенно в детском возрасте. На сегодняшний день крайне недостаточна информированность и активность медицинского сообщества, особенно работников «первого звена».

Несмотря, на то что хирургии ожирения уже более 60-ти лет информацией о данном виде лечения к сожалению владеет все еще очень не большая часть специалистов.

Тем не менее в силу своей высокой эффективности в лечении ожирения, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии бариатрическая хирургия является наиболее динамично развивающимся направлением, но обсуждение результатов и достижений остается уделом профессионального общения «узких» специалистов и как правило не выходит за рамки научных конференций. Люди с крайними формами ожирения редко вызывают чувство сострадания общества и профессиональную озабоченность с желанием помочь. Напротив, чаще эти люди становятся предметом насмешек или раздражения. Следует отметить, что с ростом заболеваемости ожирением одновременно растет и заболеваемость диабетом.

Так же необходимо сказать, что по мнению специалистов больше половины больных с СД2 это люди с еще не поставленным диагнозом.

То есть эта категория, которая еще не знает о заболевании, но уже на фоне нарушенного углеводного обмена происходит поражение сосудов, приводящее потом к развитию диабетической ангиопатии и поражением сосудов сердца, головного мозга, нижних конечностей, почек, сетчатки глаза.

Действительно, СД2 всегда считался хроническим неизлечимым прогрессирующим заболеванием. Данное утверждение правомочно лишь отчасти. А именно, для пациентов, которые получают консервативную терапию.

На фоне консервативной терапии максимальным результатом лечения является компенсация СД2 — то есть достижение состояния при котором удается приблизить уровень глюкозы к норме благодаря различным лечебным мероприятиям, прежде всего приему сахароснижающих препаратов и диете.

Можно сказать, что своеобразной революцией в лечении Сахарного диабета 2 типа стали опубликованные в 1995 году результаты 14-летних наблюдений за пациентами с СД2, позволило ввести в обиход термин ремиссия сахарного диабета 2 типа, подразумевающий длительную нормализацию уровня гликемии без приема сахароснижающих препаратов. Данные многотысячных наблюдений свидетельствуют, что после бариатрических операций длительной ремиссии достигают более 76% больных СД2.

Снизить лишний вес может любой человек, достаточно ограничить себя в еде и увеличить физическую активность!

Вес действительно можно контролировать с помощью диеты и образа жизни. Но это правило работает только до определенного момента. Проблема состоит в том, что правильный по своей сути принцип снижения избыточной массы тела «меньше ешь, больше двигайся» при ожирении в подавляющем большинстве случаев уже не работает на практике, поскольку пищевая зависимость формируется на протяжении многих лет и большинство пациентов не в состоянии самостоятельно ее преодолеть.

По мере увеличения избыточной массы тела нарушается метаболизм, накопленная жировая ткань вырабатывает целый ряд собственных гормонов и тем самым начинает диктовать потребности и управлять поведением человека.

Результаты длительного наблюдения за большими когортами пациентов показывают, что на фоне традиционной терапии достичь желаемого результата лечения могут не более 10 % больных ожирением. Несмотря на применение различных программ снижения веса, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но отмечается ее увеличение на 1.6—2 %.

Бариатрическая хирургия — это эстетическая (косметическая) хирургия и направлена на улучшение внешности пациента

Представление о возможностях хирургических методов лечения ожирения в сознании пациентов и к сожалению большинства врачей ассоциируется с пластическими операциями по удалению подкожно-жировой клетчатки такими как липосакция, абдоменопластика. Это не так. Избыток подкожно-жировой клетчатки является больше следствием нарушенного метаболизма и удаление ее части само по себе не устраняет причину нарушений.

В отличие от косметических операций воздействие бариатрической хирургии направлено не на следствие, а на причину. Причем это воздействие не ограничено снижением количества подкожно-жировой клетчатки.

Данные многолетних исследований за большими когортами пациентов показывают, что после различных бариатрических вмешательств ремиссия СД2, то есть достижение нормальных показателей уровня глюкозы без сахароснижающей терапии отмечается в 76,8% случаев, гиперлипидэмии в 83%, а артериальной гипертензии в 97%. По результатам шведских исследователей при сроке наблюдения за группой пациентов (10 тыс. человек) в течение 12 лет уровень смертности после хирургического лечения на 50% был ниже, чем у пациентов, которые находились на консервативной терапии.

Влияние бариатрической операции на течение сахарного диабета 2 типа связано со снижением избыточной массы тела

На самом деле улучшение течения диабета наступает уже с первых дней после операции, намного раньше значимого снижения массы тела. снижает массу тела. Существует целый ряд факторов, которые воздействуют на диабет.

Операция создает новые условия для резкого перехода на низкокалорийный рацион, на фоне чего существенно уменьшается или нормализуются уровень глюкозы в крови. Помимо этого в новых условиях организм вырабатывает собственные гормоны, обладающие множеством полезных эффектов.

Наиболее изученными из них является стимуляция продукции инсулина синхронизированная с приемом пищи и восстанавливающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. Фармакологические аналоги некоторых из этих гормонов в настоящее время входят в современные схемы консервативной терапии сахарного диабета 2 типа.

Не только у пациентов, но и у врачей существует стереотипное неверное представление о большом количестве осложнений в большей степени связанное с историей хирургии ожирения. Дело в том что, первые бариатрические операции были выполнены более 60-ти лет назад и действительно после них было большое количество осложнений. Но с момента выполнения первой операции по настоящее время было разработано большое количество различных операций.

Каждое новое поколение операций устраняло недостатки предшествующих и усиливало их положительные эффекты. Необходимо сказать, что существенному снижению количества осложнений способствовало внедрение лапароскопических технологий. Так же хирургами и анестезиологами была внедрен новый подход, заимствованный из хирургии пожилых онкологических пациентов.

Суть новой концепции заключается в активном послеоперационном восстановлении пациента. На сегодняшний день безопасность бариатрических операций сопоставима с уровнем безопасности рутинных травматологических операций.

Еще одним ошибочным стереотипом является то, что бариатрическая операция приводит к необратимому искажению нормальной анатомии пищеварительной системы. На самом деле это не так. Во первых, нормальность анатомии у пациентов с ожирением весьма номинальна и является предметом дискуссии, ведь изменение нормальных размеров органов в 1,5-2 раза вряд ли можно назвать нормой.

Во вторых, в тех случаях, когда нужна бариатрическая операция речь идет об уже нарушенной или утраченной функции, которая практически не имеет шансов для самостоятельного восстановления.

Таким образом, хирургия ожирения внося изменения в анатомию с уже нарушенной функцией, создает новые анатомические условия, в которых организм возвращается к нормальному, физиологическому функционированию.

То есть бариатрическое вмешательство, как и любая хирургическая операция, не калечит, а за счет наиболее оптимальных анатомических изменений восстанавливает ранее утраченную функцию.

По данным исследований проведенных в Индии — стране, занимающей лидирующее положение в мире по заболеваемости СД2, средняя стоимость терапии пациента с СД2 без осложнений составляет около 650$ в год.

Добавление одного осложнения увеличивает расходы в 2,5 раза — до 1692$, добавление тяжелых осложнений более чем в 10 раз — до 6940$. Напротив, проведенная бариатрическая операция снижает расходы на лечение пациента в 10 раз — до 65$ в год.

Не может не являться отражением экономического аспекта существенное уменьшение потребляемой пищи после операции, что является одним из предметов активных обсуждений на форумах для пациентов перенесших бариатрическую операцию.

Бариатрическая операция это панацея — после операции пациент худеет без усилий и обязательно получит идеальный результат

Существуют заблуждения и в противоположную сторону, связанные с завышенными ожиданиями от бариатрической хирургии. Данное представление связано с ложным представлением о том, что операция решит все проблемы пациента, и в дальнейшем ему не надо прилагать никаких усилий. Это не так.

Операция это всего лишь вновь созданные анатомические условия для восстановления и нормализации уже нарушенного функционирования, для пациента — начало нового и не всегда непростого пути.

Каждому пациенту, который задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо знать, что на сегодняшний день 10-20% пациентов возвращают значительную массу тела в отдаленном периоде. Большая часть этих пациентов те, кто не наблюдался в отдаленном периоде у диетолога или бариатрического хирурга.

Каждому, кто задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо понимать, что после операции должна произойти модификация всего образа жизни, соблюдение надлежащего пищевого поведения и диетических рекомендаций, обеспечение должного уровня физической активности и конечно, обязательное наблюдение врача.

Материал подготовил ведущий научный сотрудник НИЛ хирургической коррекции метаболических нарушений, врач-хирург ФГБУ «СЗФМИЦ им акад. В.А. Алмазова»

источник