Консилиум по гестационному сахарному диабету

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНСЕНСУС «ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ»

Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% [1–8]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах.

Исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности), проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра [9–12]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.

В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [13]. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами НАРО исследования и следующими положениями ВОЗ/ IDF:

ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

ГСД является фактором риска развития ожирения, СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;

понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;

требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» (2012; 2: 2–6) и вынесен на широкое обсуждение.

31.05.2012 г. в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии» состоялось секционное заседание «Беременность и эндокринные заболевания», на котором был рассмотрен и обсужден проект Консенсуса.

28.09.2012 г. в рамках XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялся круглый стол «Гестационный сахарный диабет. Альянс акушеров и эндокринологов», на котором были рассмотрены дополнения и замечания к проекту, поступившие в ходе обсуждения.

15.10.2012 г. прошло очередное заседание экспертной рабочей группы. Рабочая группа после обсуждения пришла к необходимости отказаться от проведения глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у беременных высокой группы риска (до 24 нед беременности). Основанием для этого послужили следующие соображения:

принятие критериев, рекомендованных IADPSG, исключает понятие «стратификации» беременных по группам риска;

доказательная база для «отрезных» точек ПГТТ с 75 г глюкозы в HAPO-study была получена только для сроков беременности 24–32 недели.

ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (табл. 1, 2).

источник

гестационный сахарный диабет

пероральный глюкозотолерантный тест

ГСД – гестационный сахарный диабет

ДФ – диабетическая фетопатия

МКБ-10 — международная классификация болезней

НМГ – непрерывное мониторирование гликемии

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

УЗИ – ультразвуковое исследование

DCCT — Diabetes Control and Complications Study

HbA1c – гликированный гемоглобин

NGSP – National Glycohemoglobin Standartization Program

Макросомия — Под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода.

Инсулинорезистентность — нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.

Диабетическая фетопатия – общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.

Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (?0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД [1]. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД 2 типа, ожирение и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии 3.

Гипергликемия у матери приводит к развитию диабетической фетопатии. Риск развития врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов при ГСД такой же, как в общей популяции и не связан с декомпенсацией СД, так как часто ГСД развивается после завершения органогенеза у плода.

Декомпенсация ГСД может явиться причиной перинатальной смертности. При ГСД чаще развивается преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения [3, 5, 6].

В России, по данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность гестационного сахарного диабета составляет 8-9% [7, 8].

По данным международных исследований, около 17% всех беременностей осложняется гестационным сахарным диабетом, и наблюдается тенденция к росту заболеваемости 14.

Сахарный диабет при беременности (O24)

O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.

Рекомендуется оценивать факторы риска развития ГСД у беременной [2].

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность [5].

1. 1. Измерение роста
  2. Измерение массы тела
  3. Измерение артериального давления

Рекомендуется проводить диагностику нарушения углеводного обмена во время беременности в 2 фазы: при первом обращении беременной к врачу (1 фаза) и на 24–28-й неделе беременности (2 фаза). [5, 9, 15-18]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель рекомендуется проводить одно из следующих исследований:

• глюкоза венозной плазмы натощак;

• глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи [5, 9, 15-18]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).

В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется уточнять его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу. [15, 22]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны в приложении Г-2.

3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Приложение Г-2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности.

ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр

источник

Diabetes mellitus. 2012;(4):4–10

Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»

1 Дедов И.И., 2 Краснопольский В.И., 3 Сухих Г.Т. от имени рабочей группы

1 ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва (директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

2 ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва (директор – академик РАМН В.И. Краснопольский)

3 ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, Москва (директор – академик РАМН Г.Т. Сухих)

Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, диагностика, глюкоза венозной плазмы, пероральный глюкозотолерантный тест, макросомия, диабетическая фетопатия

Russian National Consensus Statement on gestational diabetes: diagnostics, treatment and postnatal care

1 Dedov I.I., 2 Krasnopol’skiy V.I., 3 Sukhikh G.T. – on behalf of the research group

1 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

2 Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russian Federation

3 Kulakov Federal Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russian Federation

Current document presents the expert consensus of Russian Association of Endocrinologists and Russian Society of Obstetri- cian-Gynecologists on diagnostic criteria of gestational diabetes and other glycemic disorders of pregnancy. The consensus is based on analysis of HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study) – a major multinational study, that included more than 23000 patients. Project of current consensus was repeatedly discussed during meetings of the research group and publicly addressed at 6th Pan-Russian Congress of Endocrinology with international participation «Modern Endocrine Technologies», as well as Pan-Russian Educational Interscience Conference «Complicated Pregnancy and Preterm Birth».

Keywords: gestational diabetes, pregnancy, diagnostics, venous blood glucose, oral glucose tolerance test, macrosomia, diabetic fetopathy

Р аспространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем

7% [1–8]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах.

более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.

• ГСД представляет серьезную медико-социальную

проблему, т.к. в значительной степени увеличивает

источник

Институт диабета ВЭНЦ РАМН, г. Москва

Р анняя инвалидизация, высокая летальность и проводимые мероприятия, направленные на реабилитацию больных, ведут к большим расходам служб здравоохранения во всех странах мира. Лечение сахарного диабета (СД) отличается от такового многих других заболеваний. Это обусловлено тем, что постановка диагноза СД, а следовательно , и лечение начинается не с момента нарушения углеводного обмена, выявляемого лишь при проведении различных нагрузочных тестов (глюкозотолерантный тест и др.), а лишь при появлении явных клинических признаков диабета, являющихся в свою очередь причиной развития сосудистых и других изменений в тканях и органах и приводящих к клиническим признакам этих нарушений.
Так, анализ клинических проявлений СД, выявляемых уже при его манифестации в основном у взрослой части населения, показывает высокую частоту наличия у них поздних сосудистых осложнений, развитие которых происходит при длительности нарушений углеводного обмена в течение 5-7 лет. Эти и другие наблюдения поставили под сомнение надежность диагностических критериев СД, ранее рекомендованных как Американской диабетической ассоциацией (АДА,1979), так и ВОЗ (1980, 1985). На протяжении последних более 15 лет указанные рекомендации применялись практически во всех странах мира как для диагностики СД в постоянной практической деятельности, так и при проведении эпидемиологических исследований для изучения распространенности СД.
Таблица 1. Диагноз СД и другие категории гипергликемии (ВОЗ,1999)

Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл)

Нарушенная толерантность к глюкозеНатощак (если определяется)Через 2 ч после нагрузки глюкозой> 6,7 (>120) и> 7,8 (>140) ) и> 7,8 (>140) и> 8,9 (>160) иНарушенная гликемия натощакНатощак

С целью разрешения указанных противоречий АДА в мае 1995 г. поручила Международному экспертному комитету провести необходимые исследования и подготовить соответствующие предложения по улучшению диагностики СД и своевременной профилактике его поздних осложнений. В июне 1997 г. доклад Международного экспертного комитета был представлен на очередном ежегодном съезде АДА и опубликован в журнале этой ассоциации (Diabetes Care,1997).
Таблица 2. Этиологическая классификация нарушений

1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция b -клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)

А. Аутоиммунный

В. Идиопатический

2. Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета

А. Генетические дефекты b -клеточной функции

Б. Генетические дефекты в действии инсулина

В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы

Г. Эндокринопатии

Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

Е. Инфекции

Ж. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета

З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

4. Гестационный сахарный диабет

Комитет экспертов ВОЗ после опубликования в 1998 г. предварительного доклада и его обсуждения на 34-й ежегодной конференции Европейской Ассоциации по изучению СД (Барселона, сентябрь 1998), полностью согласился с новыми диагностическими критериями СД, предложенными АДА. И в ноябре 1999 г. был опубликован научный доклад Комитета экспертов ВОЗ, посвященный вопросам классификации и диагностическим критериям СД.
Диагностические критерии СД представлены в табл. 1.
В соответствии с указанными рекомендациями ВОЗ диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак: 1) нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л ( 6,1 (>110 мг/100 дл) до 7,0 (>126 мг/дл) расценивается как предварительный диагноз СД, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.
Таблица 3. Критерии компенсации СД типа 2

Таблица 4. Критерии состояния липидного обмена у больных СД типа 2

В случае проведения перорального глюкозотолерантного теста отправными являются следующие показатели: 1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой 7,8 ммоль/л (>140 мг/дл), но ниже 11,1 ммоль/л (>200 мг/дл) свидетельствует о предварительном диагнозе СД, который должен быть подтвержден последующими исследованиями, как указано выше.
Таким образом, диагноз СД может быть поставлен при повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л (>126 мг/дл) и в капиллярной крови — > 6,1 ммоль/л ( > 110 мг/дл), по классификации 1985 г. этот критерий равнялся — > 7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл) или через 2 ч после нагрузки глюкозой — в цельной крови > 10 ммоль/л (>180 мг/100 мл).
За период после опубликования рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ по СД (1985) получены многочисленные данные о патогенезе СД, которые отличались от данных, послуживших основой для классификации СД. В этой связи наряду с новыми диагностическими критериями диабета была предложена новая классификация СД, которая была с удовлетворением встречена всей международной диабетологической общественностью, включая Комитет экспертов ВОЗ (табл. 2).
Таблица 5. Биохимические показатели контроля СД типа 1

Выделение класса “нарушенная толерантность к глюкозе”, присутствовавшего в предыдущих классификациях диабета, предложено “опустить” в связи с тем, что это может встречаться при различных гипергликемических нарушениях, что само по себе не является еще собственно диабетом. Эксперты ВОЗ считают, что термин “нарушенная толерантность к глюкозе” следует считать как стадию “нарушенной регуляции глюкозы”.
Кроме того, предложено опустить названия “инсулинозависимый” и “инсулинонезависимый” СД и оставить только названия “диабет типа 1 и 2”. Это связано с тем, что до последнего времени практическими врачами, да и не только ими, основанием для соответствующего диагноза служила проводимая терапия диабета, а не данные его патогенеза.
К СД типа 1 предложено относить те нарушения углеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией b -клеток островков поджелудочной железы и с наклонностью к кетоацидозу. В том случае, когда деструкция и уменьшение количества b -клеток обусловлено иммунным или аутоиммунным процессом, СД считается аутоиммунным. Уменьшение или полное исчезновение b -клеток ведет к полной инсулинозависимости, без чего у больного развивается кетоацидоз, кома и смерть. Подчеркивается, что СД типа 1 характеризуется наличием аутоантител: антител к глютаматдекарбоксилазе (GAD-антитела), антител к инсулину и цитоплазматических аутоантител. Наличие указанных аутоантител свидетельствует об аутоиммунном процессе. Предрасположенность к СД типа 1 сочетается с генами комплекса H LA DR3, DR4 или DR3/DR4 и определенными аллелями локуса HLA DQ. В тех же случаях (чаще всего у лиц, не относящихся к европейской (европеоидной) расе), когда имеет место также деструкция и уменьшение b -клеток со склонностью к кетоацидозу, но этиология и патогенез неизвестны, то предложено такие случаи СД типа 1 относить к “идиопатическому” диабету. Следует учесть, что в подгруппу идиопатического диабета типа 1 не включаются случаи диабета вследствие кистозного фиброза поджелудочной железы, митохондриального дефекта и др.
К СД типа 2 относятся нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью. Как правило, при СД типа 2 два фактора, участвующих в патогенезе заболевания (дефект секреции инсулина и резистентность к инсулину), выявляются в различном соотношении у каждого больного.
В предложенных для обсуждения рекомендациях отсутствует 3-й тип диабета, или диабет, связанный с недостаточностью питания, который был включен Комитетом экспертов ВОЗ в классификацию 1985 г. Эта категория диабета подразделялась на фиброкалькулезный панкреатический диабет и панкреатический диабет, вызванный белковой недостаточностью. Исследования последних лет показали, что действительно фактор питания и особенно недоедание, в том числе и белковое, влияет на состояния углеводного обмена, но сами по себе они не могут привести к развитию СД. Что же касается фиброкалькулезного панкреатического диабета, то такие случаи диабета рекомендовано включить в раздел “Другие специфические типы сахарного диабета” в его подраздел “Заболевания экзокринной части поджелудочной железы”.
Коренной переработке подвергся раздел классификации “Другие специфические типы диабета”, который в предыдущих классификациях назывался как “Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами”.
К подразделу “Генетические дефекты b -клеточной функции” предлагается включить: 1) СД MODY1 (хромосома 20, ген HNF4 a ); 2) MODY2 (хромосома 7, ген глюкокиназы); 3) MODY3 (хромосома 12, ген HNF1 a ); 4) MODY4 (хромосома 13, ген IPF-1); 5) митохондриальная мутация ДНК 3243 и 6) другие. В эту группу вынесены те виды СД, в патогенезе которых четко установлена причина заболевания, обусловленная нарушением определенных генов. Развитие диабета в таких случаях сочетается с моногенным дефектом функции b -клеток. Развитие диабета MODY1 и 2, как установлено исследованиями последних лет, связано с мутацией гена печеночного ядерного (транскриптационного) фактора 4a или 1a, которые экспрессируются в печени и b -клетках островков поджелудочной железы. Причиной СД MODY3 является мутация гена глюкокиназы. Развитие диабета MODY4 обусловлено мутацией гена инсулинового промоторного фактора (IPF-1). Важным открытием последних лет явилась также идентификация мутаций митохондриального гена как причины диабета. Митохондриальная ДНК, состоящая из 16569 пар оснований, кодирует 13 ферментов окислительного фосфорилирования. Ее мутация обычно касается лейцина тРНК или так называемой мутации tRNA Leu(UUR). Впервые такая точечная мутация митохондриальной ДНК была описана при MELAS синдроме (митохондриальная миопатия, лактат ацидоз, энцефалопатия и инсультоподобные эпизоды). Сочетающей частью указанного синдрома является наличие диабета с сенсорной потерей или без потери слуха. К другим формам диабета относятся описанные семейные случаи СД, протекающие с клинической картиной диабета 2 типа и обусловленные мутантными или аномальными инсулинами [“чикагский инсулин” — мутация инсулина, в молекуле которого фенилаланин в положении В25 заменен на лейцин (фен ® лей); “лос-анджелесский инсулин”, в молекуле которого фенилаланин в положении В24 заменен на серин (фен ® сер); “инсулин Вакаяма”, в молекуле которого в положении А3 аминокислота валин заменена на лейцин (вал ® лей ); мутации, вызывающие нарушение конверсии проинсулина в инсулин и приводящие к образованию интермедиатных форм инсулина (интермедиат 1 или 2), которые в основном секретируются и циркулируют в системном кровообращении, обладая при этом лишь 5-10% биологической активностью от активности нативного инсулина.

К генетическим дефектам действия инсулина следует относить: 1) резистентность к инсулину типа А; 2) лепрехаунизм; 3) синдром Рабсона — Менденхолла; 4) липоатрофический диабет и 5) другие. Установлено, что развитие диабета в перечисленных случаях обусловлено генетическими нарушениями, связанными с периферическим действием инсулина, что является следствием мутаций гена рецептора инсулина. Нарушения углеводного обмена при подобных состояниях клинически могут протекать в различной степени выраженности: от умеренной гиперинсулинемии и гипергликемии до клинических форм диабета. Синдром Рабсона — Менделхолла и лепрехаунизм, встречающиеся в детском возрасте, проявляются резковыраженной резистентностью к инсулину, что обусловлено мутациями гена рецептора к инсулину.
Заболевания экзокринной части поджелудочной железы: 1) фиброкалькулезная панкреатопатия; 2) панкреатит; 3) травма/панкреатэктомия; 4) неоплазия; 5) кистозный фиброз; 6) гемохроматоз и 7) другие. Перечисленные заболевания, как правило, характеризуются вовлечением в патологический процесс значительной части поджелудочной железы, при этом наряду со значительным нарушением экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции b -клеток.
Эндокринопатии: 1) синдром Иценко — Кушинга; 2) акромегалия; 3) феохромоцитома; 4) глюкагонома; 5) гипертироз; 6) соматостатинома; 7) альдостерома и другие. Указанные эндокринные заболевания являются следствием избыточной секреции соответствующих гормонов, которые обладают четко выраженным контринсулиновым действием. Время клинической манифестации нарушения углеводного обмена при этом зависит от компенсаторных резервов b — клеток островков поджелудочной железы.
СД, индуцируемый лекарственными препаратами или химическими веществами: а) гормонально-активные вещества — АКТГ, глюкокортикоиды, глюкагон, тироидные гормоны, соматотропин, оральные контрацептивы, кальцитонин, медроксипрогестерон; б) a -адренергические агонисты и b -адренергические агонисты — адреналин, изадрин, пропранолол; в) психоактивные вещества — галоперидол, хлорпротиксен, аминазин, трициклические антидепрессанты; г) диуретики и гипотензивные вещества — фуросемид, тиазиды, гигротон, клофелин, клопамид, этакриновая кислота; д) анальгетики, антипиретики, противовоспалительные вещества — индометацин, ацетилсалициловая кислота в повышенных дозах; е) химиотерапевтические препараты — L-аспарагиназа, циклофосфамид, мегестрол ацетат, a -интерферон и др., а также никотиновая кислота, дифенин, пентамидин, вакор и др.
Определенные вирусные инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус, эпидемический паротит и др.) сочетаются со значительной деструкцией b -клеток и вносят непосредственный вклад в развитие СД. В прежних классификациях вирусиндуцированный СД относили к одной из разновидностей инсулинозависимого СД.
В представленной классификации рекомендуется выделить в самостоятельную группу СД, который может встречаться при некоторых иммунологических заболеваниях, и эту группу предложено обозначать как “необычные формы инсулин-опосредованного диабета”. Патогенез и этиология этих иммунологических заболеваний отличается от процессов, которые выявляются при СД 1 типа. К таким заболеваниям относится синдром обездвиженности или ригидности. Это аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором почти у 50% больных развивается СД и выявляются в высоком титре антитела к глютаматдекарбоксилазе. Красная волчанка и некоторые другие системные заболевания сочетаются с наличием аутоантител к рецепторам инсулина, которые могут быть причиной СД или гипогликемии. Такая разнообразная клиническая картина объясняется функциональной особенностью имеющихся аутоантител, которые могут действовать на рецепторном уровне как инсулиновые антагонисты или агонисты. Антиинсулиновые аутоантитела к рецепторам инсулина, которые выявляются у больных с пигментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), являются причиной выраженной резистентности к инсулину. Некоторые авторы называют такое состояние “синдром инсулиновой резистентности типа В”.
Известно, что многие генетические синдромы могут сочетаться с нарушением углеводного обмена. В этой связи, как и в предыдущих классификациях, предлагается выделить отдельную группу — “Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом”. Это относится к заболеваниям, развитие которых связано с нарушением определенных хромосом: синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнефельтера, атаксия Фридрейха, хорея Хантингтона, синдром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Прадера-Вилли, порфирия, миотоническая дистрофия и др. Синдром Вольфрама сочетается с инсулин-дефицитным диабетом, снижением или отсутствием на аутопсии b -клеток в островках поджелудочной железы.
Гестационным диабетом (диабет беременных) предложено называть все состояния нарушения углеводного обмена, которые в предыдущих классификациях были представлены как нарушенная толерантность к глюкозе при беременности и собственно гестационный диабет (диабет беременных). Основанием для этого являются исследования различных авторов, показавших, что диагностические критерии, используемые для диагноза “гестационный СД” включают и случаи, сопровождающиеся гипергликемией, которая не соответствует критериям СД при отсутствии беременности. Гестационный диабет сопровождается повышенным риском как перинатальной смертности, так и частоты врожденных уродств, а также риском прогрессирования диабета через 5-10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1-2% всех беременных, и в большинстве случаев толерантность к глюкозе после родов возвращается к норме. Следует иметь в виду, что чем выраженнее нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития СД (и в более короткие сроки) после беременности.
Что касается класса “нарушенной толерантности к глюкозе”, который был представлен как в классификации 1965 г. (химический, скрытый или латентный диабет), так и в классификации ВОЗ 1980 и 1985 гг., то, по мнению экспертов АДА, его следует “опустить” в связи с тем, что это состояние может встречаться при различных гипергликемических нарушениях, что само по себе не является еще собственно диабетом.
Исследования последних лет показали, что основная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД принадлежит гипергликемии, а при СД типа 2 еще и нарушению липидного обмена.
Важно отметить, что многими врачами СД тип 2 воспринимается как заболевание легкого течения или легкая форма СД. Часто это связано с предположением о менее строгих критериях компенсации СД типа 2, что не соответствует действительности. Европейское бюро Международной Федерации диабетологов и Европейское бюро ВОЗ в 1998 г. предложили новые критерии компенсации обмена веществ у больных СД типа 2, которые представлены в табл. 3.
При СД типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. В этой связи при рассмотрении компенсации метаболических процессов следует учитывать и показатели состояния липидного обмена, которые относятся к значительным факторам риска развития сосудистых осложнений диабета. Европейская группа экспертов по изучению СД (1998) рекомендует следующие критерии оценки степени нарушения липидного обмена у больных СД типа 2, которые представлены в табл. 4.
Критерии компенсации СД типа 1 были предложены Европейской группой экспертов ВОЗ и МФД (Международной федерации по диабету) в 1998 г., которые представлены в табл. 5.
Адекватность терапии СД остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитию сосудистых осложнений. Строгой компенсацией диабета, т.е. поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается задержать или отсрочить время появления поздних осложнений СД.
Новая классификация СД, диагностические и критерии компенсации СД отражают достижения в области клинической и экспериментальной диабетологии, полученные за последние 10 лет. Использование предложенных экспертами ВОЗ новых диагностических критериев и критериев компенсации СД будет способствовать более раннему выявлению заболевания, а применение адекватной терапии для достижения компенсации СД приведет к снижению частоты сосудистых осложнений СД .

источник

Consilium Medicum №06 2013 — Гестационный сахарный диабет: современные критерии диагностики (лекция для практикующих врачей)

Под термином «гестационный сахарный диабет» (ГСД) в современной диабетологии понимают гипергликемию, впервые выявленную во время беременности, но не соответствующую критериям манифестного сахарного диабета (СД).
Гестационный диабет возникает, как правило, во вторую половину беременности. Особенность ГСД заключается в том, что после родов он в большинстве случаев проходит, однако у части женщин не исключается его отсроченный переход в СД типа 2 и крайне редко в СД типа 1.
Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет в среднем 7% (от 1 до 14%), зависит от этнического состава населения и от используемых на современном этапе диагностических тестов. В Российской Федерации в декабре 2012 г. были приняты новые критерии диагностики ГСД, основываясь на которых, ожидаемая распространенность заболевания составит около 18–20%. В ряду наиболее частых осложнений беременности: артериальная гипертония (10% и более), преждевременные роды (около 7%), – ГСД займет лидирующее положение.

Особенности
При беременности метаболизм глюкозы в организме матери претерпевает несколько изменений, которые приводят к развитию феномена «ускоренного голодания» с развитием гипогликемии натощак; «кетоза голодания», гипергликемии после еды вследствие нарастающей инсулинорезистентности.
Феномен «ускоренного голодания» развивается вследствие беспрепятственного транспорта глюкозы через плаценту к плоду. Трансплацентарный перенос глюкозы осуществляется транспортерами глюкозы (GLUT), главным образом GLUT-1 и GLUT-3. Из-за повышенной утилизации глюкозы плодом и плацентой у беременной женщины уровень глюкозы крови снижается быстрее, чем у небеременных женщин.
Феномен «кетоза голодания» также обусловлен тем, что потеря глюкозы сопровождается активным распадом собственных жиров организма матери для восполнения энергозатрат. В результате в организме матери происходит активация процессов липолиза и кетогенеза.
Наконец, важным физиологическим изменением в организме матери является нарастание инсулинорезистентности, начиная со II триместра беременности. Причинами нарастающей инсулинорезистентности могут быть снижение активности транспортеров глюкозы, действие плацентарных контринсулярных гормонов (гормона роста, кортикотропин-рилизинг-гормона, плацентарного лактогена, прогестерона), снижение физической активности и увеличение массы тела. Развивающаяся физиологическая инсулинорезистентность проявляется в снижении чувствительности скелетной мускулатуры и жировой ткани к действию инсулина, в результате чего снижается темп утилизации глюкозы мышцами и адипоцитами, а также исчезает ингибирующее влияние инсулина на продукцию эндогенной глюкозы печенью. В результате этих процессов развивается состояние гипергликемии после пищевой нагрузки (постпрандиальная гипергликемия).
При сохраненной функции b-клеток поджелудочной железы в ответ на развивающуюся инсулинорезистентность усиливается секреция инсулина, что обеспечивает нормальный уровень гликемии. Однако у некоторых женщин функция b-клеток несколько снижена. Вне беременности секретируемого ими инсулина достаточно для поддержания нормального уровня гликемии, но полностью компенсировать физиологическую инсулинорезистентность, возникающую при беременности, они не могут. В результате во время беременности развивается гипергликемия – ГСД.

Осложнения
ГСД осложняется артериальной гипертонией, преэклампсией, преждевременными родами. Во время родов высока вероятность развития плечевой дистоции, повреждения родовых путей. У новорожденного отмечаются макросомия, гипогликемия, недоношенность, желтуха, респираторный дистресс-синдром. Неонатальная смертность при ГСД относительно невысока.
Среди отдаленных неблагоприятных исходов следует отметить следующие: у матери – СД типа 2 (до 70% случаев), ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания; у ребенка – нарушенная толерантность к глюкозе, включая ГСД; другие метаболические факторы риска.
Связь между высокими показателями гликемии и повышенной частотой неблагоприятных исходов беременности была установлена достаточно давно и неоднократно подтверждена. Оставалось неизвестным влияние на течение и исход беременности «пограничных» значений гликемии, т.е. значений, которые несколько выше нормы, но ниже уровня для клинически явного СД. С целью прояснения этого вопроса было проведено крупнейшее международное проспективное исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Всем участницам (более 23 тыс. женщин) проводили пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) на 24–32-й неделе беременности. Была обнаружена тесная линейная связь между показателями гликемии (натощак, через 1 и 2 ч при проведении ПГТТ) и частотой первичных конечных точек исследования: увеличения массы тела плода свыше 90-го перцентиля для гестационного возраста, повышения уровня С-пептида в пуповинной крови свыше 90-го перцентиля, первичного кесарева сечения и гипогликемией у новорожденных. Похожая связь была выявлена и для вторичных конечных точек (преэклампсии, преждевременных родов, плечевой дистоции или повреждения во время родов, гипербилирубинемии, необходимости проведения интенсивной терапии новорожденного). Следует подчеркнуть, что связь была линейная, т.е. не было определенного порогового значения гликемии, после которого бы риск начинал резко повышаться. Он велик даже при очень незначительном увеличении гликемии.

Диагностика
Диагностические критерии ГСД неоднократно пересматривались и изменялись. До недавнего времени в России для установления диагноза ГСД использовались критерии ВОЗ от 1999 г. Согласно этим рекомендациям, процедура скрининга ГСД была основана на ПГТТ с 75 г глюкозы и использовании тех же нормальных значений гликемии, что и для небеременных. При этом к ГСД относили как СД типа1, СД типа 2), так и нарушенную толерантность к глюкозе (но не нарушенную гликемию натощак), возникшие во время беременности. Критериями диагностики ГСД являлась – гликемия (плазма венозной крови) натощак ≥7,0 ммоль/л и через 2 ч ≥7,8 ммоль/л.
На основании полученных в исследовании HAPO результатов эксперты Российской ассоциации эндокринологов и акушеров-гинекологов приняли новые, более жесткие критерии диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Согласно данным рекомендациям для установления диагноза ГСД достаточно соответствие хотя бы одному из перечисленных в табл. 1 критериев.
При выявлении уровней гликемии, приведенных в табл. 2, устанавливается диагноз манифестного СД.

Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности
В соответствии с новым Российским консенсусом диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности, предложенным в 2012 г., выделяют 2 фазы диагностического поиска (рис. 1).
I фаза. При первом обращении беременной к врачу любой специальности (обычно на сроке до 24 нед) всем женщинам в обязательном порядке проводится определение уровня одного из следующих показателей: 1) глюкозы венозной плазмы натощак (после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч); 2) гликированного гемоглобина (HbA1c); 3) глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
При выявлении манифестного СД (см. табл. 2) уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД, пациентка направляется к эндокринологу.
Диагноз ГСД устанавливается при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но Скрыть список

источник

Consilium Medicum №04 2013 — Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»*

*Впервые опубликовано в журнале «Сахарный диабет», 2012, №4; с. 4–10.

Данный документ представляет собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российской ассоциации акушеров-гинекологов о критериях диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД) и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study (HAPO), включавшего более 23 тыс. беременных женщин. Проект неоднократно рассматривался на заседаниях рабочей группы, был представлен в виде устных докладов на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» и на Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике».
Распространенность ГСД во всем мире неуклонно растет. Частота его в общей популяции разных стран варьирует от 1 до 14%, составляя в среднем 7% [1–8]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета (СД) типа 2 в отдельных этнических группах.
Исследование HAPO, проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра [9–12]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.
В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах HAPO исследования, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [13]. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами исследования НАРО и следующими положениями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)/ International Diabetes Federation (IDF):
• ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);
• ГСД является фактором риска развития ожирения, СД типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем;
• беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;
• понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;
• требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.
Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» (2012, №2; с. 2–6) и вынесен на широкое обсуждение.
31.05.2012 – в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии» состоялось секционное заседание «Беременность и эндокринные заболевания», на котором был рассмотрен и обсужден проект консенсуса.
28.09.2012 – в рамках XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялся круглый стол «Гестационный сахарный диабет. Альянс акушеров и эндокринологов», на котором были рассмотрены дополнения и замечания к проекту, поступившие в ходе обсуждения.
15.10.2012 – прошло очередное заседание экспертной рабочей группы. Рабочая группа после обсуждения пришла к необходимости отказаться от проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у беременных высокой группы риска (до 24 нед беременности). Основанием для этого послужили следующие соображения:
1) принятие критериев, рекомендованных IADPSG, исключает понятие «стратификации» беременных по группам риска;
2) доказательная база для «отрезных» точек ПГТТ с 75 г глюкозы в исследовании HAPO была получена только для сроков беременности 24–32 нед.

Определение
ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (табл. 1, 2).

Если глюкоза венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л и через 1 ч в ходе ПГТТ менее 10,0 ммоль/л, а через 2 ч больше или равна 7,8 и менее 8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности
Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в две фазы (см. рисунок).

I фаза – проводится при первом обращении беременной к врачу.
При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 нед в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
• глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 и не более 14 ч);
• гликированный гемоглобин (HbA1c) с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT);
• глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (см. табл. 2), уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [14], и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
Если уровень HbA1c Скрыть список

источник

Гипергликемия, выявленная во время беременности, является одним из наиболее частых состояний, с которым сталкиваются гинекологи и эндокринологи в клинической практике. Помимо негативного влияния на течение беременности и родов, в соответствии с теорией фетального программирования, гипергликемия вносит вклад как в краткосрочные, так и долгосрочные осложнения со стороны плода, новорожденного, ребенка и взрослого человека на протяжении всего периода жизни. В данной статье освещены ключевые исследования, которые способствовали пересмотру критериев диагноза гестационного диабета, приведен обзор последних данных, касающихся клинических наблюдений со стороны потомства, вклада гипергликемии в формирование физиологических процессов, хронических метаболических, нервно-психических нарушений и эпигенетических модификаций.
Ключевые слова: гестационный диабет, сахарный диабет, гипергликемия, фетальное программирование, потомство, эпигенетика, эндокринология.

Для цитирования: Масель А.С., Сабирова Э.М., Каприор Е.В., Никитина И.Л. Эволюция представлений о гестационном сахарном диабете (обзор). Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 3: 85–91. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.85-91

A.S.Masel, E.M.Sabirova, E.V.Caprior, I.L.Nikitina
V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation.
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2
masel.alisa@gmail.com

Abstract
Hyperglycemia, revealed during pregnancy, is one of the most frequent conditions experienced by gynecologists and endocrinologists in clinical practice. According to the theory of fetal programming, hyperglycemia leads to negative impact on pregnancy and delivery, contributes to both short-term and long-term complications on the fetus, newborn, child and adult throughout the lifespan. This article highlights key research that contributed to the revision of the criteria for gestational diabetes, provides an overview of the latest data on clinical observations from the offspring, the conduction of hyperglycemia to the formation of physiological processes, chronic metabolic, neuropsychic disorders and epigenetic modifications.
Key words: gestational diabetes, diabetes mellitus, hyperglycemia, fetal programming, offspring, epigenetics, endocrinology.

For citation: Masel A.S., Sabirova E.M., Caprior E.V., Nikitina I.L. Evolution of knowledge about gestational diabetes (review). Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 85–91. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.85-91

Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета (СД) [1].
До недавнего времени общепринятым определением ГСД считалась «любая степень нарушения толерантности к глюкозе в течение беременности либо гипергликемия, впервые выявленная во время беременности» [2]. В связи с тем, что данное определение включало женщин с ранее существовавшим диабетом 1 и 2-го типов, который не был выявлен до беременности, и поскольку оно стирает границы между заболеваниями, сопровождающимися развитием гипергликемии, предпринимались новые усилия для усовершенствования определения и классификации гипергликемии во время беременности. Необходимо подчеркнуть, что критерии ГСД и СД, впервые выявленного во время беременности, различаются [1] (табл. 1, 2).
Гипергликемия является одним из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются женщины во время беременности. По мнению участников Международной федерации диабета (International Diabetes Federation), каждые 6-е (17%) роды происходят от беременности, протекавшей на фоне гипергликемии. Несмотря на то что 16% из этих случаев может быть связано с раннее выявленным СД 1 и 2-го типов, большинство (83%) обусловлено ГСД.

Встречаемость ГСД в общей популяции стран варьирует от 1 до 14%, в среднем составляя 7% [3–6].
В настоящее время отмечается увеличение числа женщин с избыточной массой тела и ожирением в репродуктивном возрасте, происходит рост числа первородящих старшего возраста, обнаружение синдрома поликистозных яичников, преэклампсии, многоплодной беременности и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Беременность является состоянием физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе считается значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Все это ведет к тому, что перечисленные состояния делают женщин уязвимыми для возникновения гипергликемического синдрома во время беременности [7–9]. В свою очередь, ГСД связан с более высокой частотой материнской заболеваемости и сопряжен с более частым развитием состояний, таких как внеплановое оперативное родоразрешение, родовые травмы, преэклампсия и последующее развитие СД 2-го типа. Количество перинатальных и неонатальных неблагоприятных состояний также увеличивается, последние включают макросомию, родовую травму, гипогликемию, полицитемию и гипербилирубинемию новорожденных. Кроме того, гипергликемия в критический период органогенеза может привести к высокому риску спонтанных абортов и возникновению врожденных аномалий [10, 11]. Это объясняет необходимость более раннего выявления и определения характера нарушений углеводного обмена во время беременности [12].
Стремление изучить влияние гипергликемии на состояние здоровья беременной и плода легло в основу исследования «Изучение гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности» (Hyperglacemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO study). Цель данной работы заключалась в том, чтобы проследить ассоциации уровней глюкозы крови с перинатальным исходом [13, 14]. Это было достигнуто путем проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) на гетерогенной многонациональной многокультурной этнически разнообразной когорте из 25 тыс. женщин в III триместре и, основываясь на уровне гликемии, сопоставления ее исходов. Предполагалось, что это предоставит данные об ассоциациях между материнской гликемией и риском конкретных неблагоприятных исходов, которые могут быть использованы для получения международно-приемлемых критериев диагностики и классификации ГСД.
Результатами данного исследования явилось получение доказательств того, что гипергликемия имела связь с увеличением массы тела при рождении более 90-го перцентиля, ростом числа родоразрешений путем проведения кесарева сечения, клинически определяемой гипогликемией новорожденных и повышением уровня C-пептида в крови пуповины более 90-го перцентиля [13]. Аналогичные ассоциации наблюдались и в отношении развития преэклампсии, преждевременного родоразрешения, возникновения дистоции плечика/родовой травмы, гипербилирубинемии и необходимости проведения интенсивной неонатальной помощи [7, 13, 14]. Это исследование позволило рекомендовать наиболее безопасный уровень гликемии, коррелирующий с риском развития осложнений для здоровья матери и ребенка.
В 2008 г. Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) был проведен международный семинар-практикум по верификации диагноза и классификации гестационного диабета в Пасадене, штат Калифорния. Были рассмотрены опубликованные результаты исследования HAPO, дополнительные неопубликованные результаты данного исследования и результаты других работ, которые изучали ассоциации материнской гликемии с перинатальными и долгосрочными неблагоприятными последствиями у потомства. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли новые критерии, руководствуясь результатами исследования НАРО. В 2012 г. эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества акушеров-гинекологов приняли новые критерии диагностики ГСД [1].
В соответствии с современными рекомендациями диагностику нарушений углеводного обмена рекомендуется проводить на ранних сроках гестации, при первичном обращении беременной женщины – определение глюкозы венозной плазмы натощак, а также на сроке гестации 24–32 нед, когда рекомендуется проведение ОГТТ с 75 г глюкозы, если ранее не было получено результата гликемии, соответствующего диагнозу ГСД или манифестного СД (см. табл. 1, 2).
Ключевым звеном в прогнозировании исходов беременности и развитии осложнений со стороны новорожденного является поддержание целевого уровня сахара крови в течение срока гестации с момента установки диагноза ГСД. Согласно существующим рекомендациям при первичной диагностике ГСД беременной женщине разъясняется высокая важность поддержания уровня сахара крови в соответствии с так называемыми целевыми значениями и цифровое значение последних. Как видно из табл. 3, в настоящее время разными профессиональными медицинскими ассоциациями приняты несколько отличающиеся целевые значения гликемии ГСД. Так, большинство зарубежных рекомендаций целевым считают значение гликемии натощак менее 5,3 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи – менее 7,8 ммоль/л; отечественные рекомендации к целевым во время беременности значениям гликемии относят соответственно натощак – ниже 5,1 ммоль/л, через 1 ч после еды – ниже 7,0 ммоль/л. При этом в мире продолжаются исследования, направленные на уточнение cut-off для уровня гликемии во время беременности, превышение которых доказательно начинает ассоциироваться с ростом акушерских, фетальных и детских неблагоприятных следствий для здоровья и развития.

Тактически, для понимания, поддерживаются ли заданные целевые значения гликемии у каждой беременной с ГСД, необходим частый мониторинг уровня сахара крови, что возможно при обучении женщины проведению самостоятельного контроля гликемии с последующей фиксацией полученных данных на электронных или бумажных носителях. Таким образом, на первый план лечения выходят самоконтроль гликемии и приверженность рекомендованной терапии. Выбор оптимального метода лечения во многом зависит от корректного определения уровня сахара крови, для которого проводится многократное определение уровня гликемии в течение суток посредством портативного глюкометра. Что касается способа лечения, то стартовой является диетотерапия, предполагающая ограничение по моносахарам и в целом контроль общей калорийности суточного приема пищи. При констатации в течение 2 нед двух и более значений гликемии, превышающих целевые, показано присоединение медикаментозной терапии. В ряде стран наряду с инсулином считают возможным применение пероральных сахароснижающих препаратов (бигуаниды, сульфонилмочевина); в Российской Федерации в качестве медикаментозной терапии ГСД может быть использован только инсулин. Получая медикаментозную сахароснижающую терапию, женщины должны обязательно продолжать частый мониторинг гликемии методом самоконтроля (глюкометром) до разрешения беременности. Таким образом, самоконтроль гликемии при ГСД имеет крайне важное значение для оценки адекватности проводимой терапии и минимизации нежелательных последствий, ассоциированных с гипергликемией.
Значительная часть имеющихся знаний о последствиях внутриутробной гипергликемии у новорожденных была представлена исследованиями, посвященными СД 1 и 2-го типов, тогда как встречаемость ГСД намного чаще. По результатам метаанализов эффективное лечение и поддержание нормогликемии у женщин, страдающих ГСД, значительно снижает перинатальные осложнения [15, 16].
Механизмы воздействия диабета матери на физиологию плода, новорожденного и здоровье ребенка в будущем еще не до конца известны. Одним из патогенетических звеньев, лежащих в основе фетального программирования, является то, что гормональные изменения внутриутробно запускают механизмы активации метаболических и нейроэндокринных процессов, которые сами по себе метастабильны, но могут быть стабилизированными при воздействии эпигенетических модификаций [17]. Питание матери и плода оказывает воздействие на установку нейроэндокринных систем, гомеостаза и метаболизма, что приводит к увеличению заболеваемости в течение всей жизни. Во время раннего эмбрионального развития существуют временные отрезки, когда внутриутробные сигналы могут программировать эпигенетические модификации [18]. При беременности, протекающей на фоне ожирения, также возможны развитие резистентности к инсулину, изменение метаболического фенотипа плода, приводящие впоследствии к увеличению массы тела, ожирению, развитию СД 2-го типа у потомства [19, 20]. Предполагается, что гиперинсулинизм плода как ответная реакция на материнскую гипергликемию повышает предрасположенность к развитию метаболических заболеваний, которые проявляются позже в течение жизни [21]. Помимо гипергликемии материнская метаболическая среда характеризуется развитием резистентности к инсулину и воспалением [22]. Оба условия повышают плацентарную доступность питательных веществ к плоду (аминокислоты и свободные жирные кислоты), которые в конечном итоге приводят к его росту. Также доказано, что в плаценте женщин, страдающих ГСД, повышаются гены, ответственные за транспорт липидов, и гены воспалительного пути [23, 24]. Такие изменения прямо или косвенно меняют доступность субстратов по отношению к плоду либо путем увеличения их источника, либо путем модификации фетоплацентарного барьера. Кроме того, не так давно были зарегистрированы эпигенетические изменения плаценты в локусах генов, участвующих в регуляции обмена веществ, таких как адипокины [25].
Широко признано, что неадекватно высокий уровень гликемии во время внутриутробного развития имеет способность нарушать нормальную картину развития плода, постоянно меняя его физиологию и метаболизм, тем самым предрасполагая к хроническим заболеваниям в более поздней жизни. Это явление упоминается как фетальное программирование [26–29]. Эпидемиологические исследования выявили повышенный риск ожирения, диабета и сердечно-сосудистых осложнений у потомства, родившегося от беременностей, протекавших на фоне диабета. Такая взаимосвязь между гипергликемией матери и долгосрочным здоровьем у потомства, вероятно, станет еще более важной, поскольку все большее число молодых женщин страдают от диабета, а количество беременностей, осложненных гипергликемией, продолжает расти. В модели гестационного диабета у животных или гипергликемии у матери выявили долгосрочные изменения у потомства с увеличением ожирения, резистентности к инсулину, b-клеточную дисфункцию, гипертонию, а также другие структурные и функциональные изменения. Кроме того, некоторые из них передавались более поздним поколениям через материнскую линию. Эпигенетические изменения играют важную роль в регуляции экспрессии генов, особенно в раннем развитии. Недавние исследования выявили ряд эпигенетических модификаций у потомства, связанных с гипергликемией матери [30–32]. В нескольких исследованиях были рассмотрены ассоциации метилирования ДНК с последующим развитием ожирения и кардиометаболических рисков. В одном исследовании проведены метилирование ДНК промоторных областей 5 генов-кандидатов (RXRA, eNOS, SOD1, интерлейкин-8 и PI3KCD) в ткани хорды плаценты и сравнение со значениями двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в детском возрасте. Результатом данного исследования являлось наличие метилирования в RXRA, связанное с увеличением массой жировой ткани в детском возрасте [33].
Более 50 лет назад Педерсеном была сформулирована теория, гласящая о том, что рост плода связан с увеличением трансплацентарного переноса материнской глюкозы, которая, в свою очередь, стимулирует высвобождение инсулина фетальными b-клетками поджелудочной железы. Поскольку инсулин – основной фактор роста плода, данное состояние ведет к развитию макросомии [34], определяемой как масса плода более 90-го перцентиля к сроку гестации в соответствии с полом и расовой принадлежностью либо более 4000 г к сроку гестации [35]. Действительно, различные исследования характеризуют связь между материнской гликемией и макросомией новорожденных, фактом увеличения жировой массы и уровнем инсулина плода [36, 37].
Несмотря на то что картина патогенеза фетальных и неонатальных осложнений гипергликемии относительно ясна, окончательные механизмы, задействованные в формировании долгосрочных изменений, остаются предметом научного интереса.
Краткосрочные и отдаленные эффекты воздействия внутриутробной гипергликемии на разные аспекты здоровья потомства от беременностей, протекавших на фоне СД, являются предметом активного научного интереса.
Существует корреляция между макросомией, повышенными уровнями C-пептида и гипогликемией новорожденных, что подтверждается исследованием HAPO. Младенцы с избыточной массой тела при рождении более склонны к развитию гипогликемии и гиперинсулинемии [38]. Преходящая гиперинсулинемия при рождении предотвращает нормальную активацию метаболических путей, продуцирующих глюкозу и кетоновые тела, и вызывает повышенное потребление глюкозы тканями.
Напротив, задержка внутриутробного развития плода отмечалась при беременностях, протекающих на фоне тяжелых сосудистых осложнений и неудовлетворительной плацентарной перфузии [39]. Была обнаружена связь между уровнем гликированного гемоглобина и уменьшением массы плода при рождении [40]. Гипотеза заключается в том, что высокие уровни глюкозы на ранних сроках беременности наносят вред развитию плаценты, оно замедляется, нарушается ее функция, что приводит к ограничению роста плода.
Плоды, подверженные гипергликемии матери и гиперинсулинизму, склонны к развитию гипертрофической кардиомиопатии (чаще всего бессимптомной), частота определения этого состояния от 25 до 75% отмечалась у младенцев, рожденных от матерей с диабетом. Данные изменения наблюдаются как при предгестационном диабете, так и в случае ГСД. Заболеваемость ниже при ГСД по сравнению с ранее выявленным диабетом [41]. Самые последние исследования показали, что надлежащий материнский гликемический контроль не полностью исключает гипертрофию межжелудочковой перегородки и снижение сердечной функции независимо от типа диабета [42, 43], чаще всего уменьшение функции обусловлено степенью выраженности обструкции аорты [41].
ГСД представляет собой не только изменения в углеводном статусе, но и комплексные изменения в системе «мать–плацента–плод». Развивающийся мозг чрезвычайно чувствителен к эндогенным и экзогенным сигналам. При ГСД отмечается высокая плацентарная проницаемость, и плод подвергается воздействию высоких циркулирующих уровней глюкозы и провоспалительных медиаторов в критический период развития мозга [44, 45]. В плазме крови матерей с ГСД, по данным ряда авторов, отмечается повышенная концентрация С-реактивного белка, малонового диальдегида [46] и фактора некроза опухоли a [47, 48]. В лейкоцитах беременных с ГСД была описана повышенная экспрессия транскрипционного фактора рецептора, активирующего пролиферацию пероксисом, по сравнению с беременными без ГСД [49]. В 3–5% случаев описаны грубые пороки развития центральной нервной системы [50], у 30–40% потомства были отмечены гипоталамическая дисфункция и ожирение [51]. Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования склоняются к тому, что ГСД может влиять на внутриутробное развитие головного мозга, ведущее к изменениям в дальнейшей жизни. В исследованиях T.Deboer и соавт. [51], а также T.Riggins и соавт. [52], сообщалось о снижении памяти у годовалых детей от беременностей на фоне ГСД, медленное развитие познания и речи было обнаружено у 18-месячных детей по сравнению с группой контроля [54]. По мнению авторов, эти когнитивные нарушения являются обратимыми, поскольку в более старшем возрасте дети имели нормальные показатели в данной сфере [53]. Сделанные выводы свидетельствуют о задержке нейрокогнитивного развития у детей, подвергшихся гипергликемии на внутриутробном этапе. По данным нескольких исследований выявлены ассоциации между ГСД матери и нейрофизиологическими изменениями, относящимися к вниманию [55] и отвлекаемости [56].
Полученные в 2016 г. результаты C.Shirong и соавт. [56] свидетельствуют о важности электрофизиологических методов обследования детей в раннем периоде для оценки негативных эффектов ГСД на их здоровье. Несмотря на наблюдаемые рядом авторов различия в поведенческих реакциях [53], C.Shirong и соавт. не нашли существенных изменений, однако до 2-летнего возраста имели место изменения внимания. Ряд авторов предполагают, что у потомства от матерей с СД существует повышенный риск развития шизофрении [58, 59] и аутизма в подростковом и зрелом возрасте [60, 61].
В то время как долгосрочные нарушения метаболизма матери после ГСД достаточно изучены, риски отсроченных патологических изменений со стороны потомства продолжают изучаться. В животной модели было продемонстрировано развитие ГСД, диабета, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и структурных гипоталамических нарушений у потомства [62, 63]. Кроме того, подтверждено, что нормализация гликемии во время беременности предотвращает эти негативные последствия. По данным P.Popova и соавт., была найдена положительная связь между уровнем лептина, соотношением лептина и адипонектина в пуповине плодов от женщин с ГСД и целевыми значениями сахара крови [64]. При оценке статуса детей, рожденных от беременностей, протекавших на фоне гипергликемии, в том числе СД 1-го типа, в возрасте 18–27 лет, было выявлено, что факт наличия преддиабета/диабета отмечался в 21% случаев в группе ГСД и 11% – группы СД 1-го типа, в группе контроля – 4%. В группах ГСД и СД 1-го типа риск развития метаболическго синдрома в 2–4 раза выше и в 2 раза выше наличие избытка массы тела, чем в группе контроля [65, 66].
Дискутабельным является вопрос лечения, поддержания целевых значений уровня гликемии во время беременности и их влияние на дальнейшее развитие плода. В 2015 г. были опубликованы результаты исследований, в которых использовали индекс массы тела как конечную точку сравнения в зависимости от факта лечения ГСД в возрасте 4–10 лет. Не было найдено различий в индексе массы тела детей в зависимости от факта наличия терапии ГСД. Однако при более подробном анализе было установлено, что лечение матери связано с повышенной чувствительностью к инсулину, снижением уровня глюкозы натощак и более низкой частотой выявления нарушения толерантности к глюкозе у потомства женского пола [67].
Полезным будет добавить, что контроль уровня гликемии неотделим от упорядоченного самоконтроля, производимого с помощью точного глюкометра индивидуального пользования. В качестве примера такого прибора можно привести Контур Плюс (Contour Plus). В исследовании N.Dunne и соавт. был проведен сравнительный анализ точности глюкометра Контур Плюс и 4 других глюкометров разных производителей [70]. Из всех приборов, включенных в исследование, отклонение от долженствующего диапазона значений у глюкометра Контур Плюс было статистически значимо меньше в сравнении с другими приборами. Ориентиром в вопросе оценки приемлемого диапазона отклонений являются стандарты Международной организации по стандартизации (International Organization for Standardization – ISO). Точность глюкометра Контур Плюс в полной мере соответствует этому стандарту [71].
В заключение следует отметить, что наличие гипергликемии во время беременности – неоспоримый фактор развития осложнений и отдаленных последствий не только для здоровья женщины, но и плода, новорожденного и взрослого человека в будущем. В настоящее время накоплено недостаточное количество данных, которые в полной мере могут разъяснить вопросы о разнонаправленных воздействиях более «мягкой» гипергликемии, соответствующей критериям ГСД, сроках возникновения данных изменений, равно как остаются предметом обсуждения пороговые значения гипергликемии, ведущей к изменениям со стороны здоровья беременной женщины и ребенка.

источник