Консультация беременных с сахарным диабетом

Очень часто при определении общей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделяется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предшествует беременности, должны быть-информированы о необходимости еще более тщательного самоконтроля за уровнем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диабета и беременности.

Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на беременность. Все без исключения беременные должны понимать особенности данной патологии и важность постоянного интенсивного наблюдения.

Основными задачами ведения таких пациенток являются поддержание уровней глюкозы в довольно ограниченных пределах, регулярная оценка состояния плода и определение времени родов таким образом, чтобы их исход для матери и плода/новорожденного был наиболее благоприятным. Главное, на что должен обращать внимание врач при ведении беременных, страдающих диабетом, — это составление соответствующего диетического питания.

Рекомендуемое ежедневное потребление калорий равняется примерно 30 ккал/кг при идеальной массе тела. Дневной рацион большинства беременных с СД включает 2300—2400 калорий и состоит в среднем из 25% жиров, 25% белков и 50% сложных углеводов. При тщательном соблюдении диеты у большинства беременных с сахарным диабетом назначения инсулина не требуются.

Исследование уровня глюкозы обычно проводится натощак и через 2 ч после завтрака. Желательно, чтобы результаты исследования были получены утром того дня, когда пациентка посещает врача. В идеале уровень глюкозы в плазме натощак должен составлять 0.9—1.0 г/л, а через 2 ч после завтрака— менее 1.2 г/л, хотя при определенных обстоятельствах могут быть приемлемы значения до 1.4 г/л. Широко распостранено в настоящее время определение уровней глюкозы самими пациентками в домашних условиях с помощью портативных наборов.

Беременность, протекавшая без применения экзогенного инсулина, обычно донашивается до срока и имеет благоприятный перинатальный исход. Поскольку у этих пациенток увеличена частота макросомии плода, важно с помощью УЗИ тщательно оценивать предполагаемую массу ребенка.

Применение инсулина показано в случаях, когда результаты стандартных тестов на толерантность к глюкозе превышают нормативы или больше «идеальных» уровней, допустимых при исключительно диетической коррекции. Инсулин не проникает через плаценту и поэтому не оказывает прямого действия на плод. Напротив, глюкоза проходит через плаценту и в избыточных концентрациях может нанести вред плоду.

Ввиду этого, для поддержания нормальных уровней глюкозы мать должна получать адекватное количество инсулина. Смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную ин-сулиновую активность, обеспечивая постоянную концентрацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсулина вводится в утреннее время и одна треть в вечернее. Считается, что потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышенния «инсулино-резистентности».

Как только пациентка начинает лечение инсулином, уровень глюкозы в крови определяется четыре раза в сутки, обычно в 7, 11, 16 и 22 часа. Дозы инсулина регулируют таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы натощак ниже 5.5 ммоль/л, а после еды — ниже 8.0 ммоль/л. Учитывая продолжительность действия каждого типа инсулина, можно точно регулировать дозы при необходимости.

Уровень гликемии натощак отражает эффект от дозы инсулина-суспензии пролонгированного действия, введенной перед ужином в предыдущий вечер. Уровень глюкозы плазмы, определенный в 11.00, показывает действие утренней дозы простого инсулина, введенной за 3—4 ч до исследования. Глюкоза крови в 16.00 — это результат действия инсулина-суспензии, введенной утром, а величина гликемии в 22.00 — эффект от вечерней дозы простого инсулина. Одномоментное увеличение дозы инсулина не должно превышать 1—3 ЕД, во избежание быстрых изменений уровней глюкозы.

Пациентка должна вести специальный листок, в котором отмечает время и дозу введенного инсулина, результаты определения ею самой концентрации глюкозы в крови, а также любые комментарии относительно реакций, самочувствия и т. д..

Фракция гемоглобина, известная как гемоглобин A, отражает уровни глюкозы за предшествующие 6—8 недель. Этот тест использовался для мониторинга эффективности лечения и для предсказания вероятности врожденных аномалий плода у пациенток с сахарным диабетом. При клиническом использовании диагностическая ценность этого метода не была подтверждена. Определение фруктозамина, который отражает уровень глюкозы за 2—3 недели, также имеет небольшое клиническое значение.

Беременные, страдающие диабетом, особенно 1 типа, склонны к развитию кетоацидоза. Это тяжелое осложнение обычно можно предупредить, если часто контролировать уровни гликемии, точно соблюдать диету, правильно применять инсулин и предупреждать инфекционные заболевания. Диабетический кетоацидоз у беременных лечится так же, как и у небеременных женщин. Вводятся адекватные количества жидкости, инсулина, глюкозы и стабилизируется обмен электролитов.

ДКА может вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому, пока не купируются метаболические нарушения у матери, необходим электронный мониторинг состояния плода. С другой стороны, в ранние сроки беременности может возникать гипогликемия, т.к. тошнота и рвота нарушают нормальное усвоение пищи. Гипогликемия не оказывает значительного влияния на плод, но все же ее необходимо избегать.

Беременные, страдающие диабетом, более подвержены инфекционным заболеваниям. У них в два раза чаще возникает ИМП, поэтому для своевременного выявления бессимптомной бактериурии следует периодически выполнять бактериологические исследования мочи. Пациентки должны сообщать врачу о любых подозрительных инфекционных симптомах для немедленного назначения адекватного лечения.

Из-за риска прогрессирования диабетической ретинопатии беременные с диабетом должны быть осмотрены окулистом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.

— Вернуться в оглавление раздела «Акушерство.»

источник

В центре «Диабет и беременность» планирование беременности и наблюдение за женщиной с сахарным диабетом во время беременности осуществляет команда врачей – эндокринолог, акушер-гинеколог, офтальмолог, невропатолог, нефролог, кардиолог, которые проводят комплексное обследование и лечение.

В центре «Диабет и беременность» проводится:

Специализированное групповое и индивидуальное обучение как на этапе планирования, так и во время беременности.
Скрининг (выявление) гестационного сахарного диабета.
Перевод на постоянную подкожную инфузию с использованием инсулиновых помп.
Проведение непрерывного мониторирования гликемии.
Предоставляется возможность аренды инсулиновой помпы с функцией непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени (Medtronic Paradigm Real-Time 722) на период планирования беременности, во время беременности и в послеродовом периоде.
Амбулаторное наблюдение и консультирование пациенток с сахарным диабетом, в том числе в удалённом режиме с использованием средств телемедицины On-line консультирование пациенток, обратившихся в НМИЦ эндокринологии через службу Интернет-консультаций на сайте endocrincentr.org.

Специалисты во всем мире знают, что залогом физиологического течения беременности и рождения здорового ребенка у женщины с сахарным диабетом является компенсация углеводного обмена у матери на момент зачатия и на протяжении всей беременности.

Высокий уровень глюкозы у матери может привести к серьезным нарушениям в системе закладки органов плода.

Если у Вас уже диагностирован сахарный диабет, то очень важно достичь компенсации углеводного обмена до зачатия. К 7-й неделе беременности у плода завершается закладка жизненно важных внутренних органов (головной мозг, сердце, почки и т.д.). Именно поэтому компенсация углеводного обмена и стабилизация показателей гликемии в пределах целевых значений до зачатия и в первые 7 недель беременности является профилактикой развития врожденных пороков развития плода.

У беременных с сахарным диабетом 1 типа режим постоянной подкожной инфузии инсулина (помповая инсулинотерапия) позволяет достигать целевых показателей гликемии в более быстрые сроки и поддерживать их в ходе всего срока беременности в отличии от традиционного режима многократных инъекций инсулина.

Даже если у Вас ранее не был диагностирован сахарный диабет определение уровня глюкозы в венозной плазме обязательно должно быть проведено при первом обращении по факту наступившей беременности.

При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л, но

источник

Относительно недавно врачи были категорически против того, чтобы женщины, столкнувшиеся с сахарным диабетом беременели и рожали детей. Считалось, что в этом случае вероятность появления здорового малыша слишком мала.

Сегодня ситуация в коре изменилась: в любой аптеке можно приобрести карманный глюкометр, который позволит контролировать уровень сахара в крови ежедневно, а при необходимости и по несколько раз в день. В большинстве консультаций и роддомов имеется все необходимое оборудование для того, чтобы вести беременность и роды у диабетиков, а также выхаживать детей, рожденных в таких условиях.

Благодаря этому стало очевидно, что беременность и сахарный диабет – вещи вполне совместимые. Женщина с сахарным диабетом с таким же успехом может произвести на свет вполне здорового ребенка, как и здоровая женщина. Впрочем, в процессе беременности риски возникновения осложнений у диабетических больных крайне высоки, главным условием такой беременности является постоянное наблюдение у специалиста.

Медицина различает три вида сахарного диабета:

Инсулинозависимый диабет, его еще называют диабет 1 типа. Он развивается, как правило, подростковом возрасте;
Инсулиннезависимый диабет, соответственно, диабет 2 типа. Встречается у людей после 40 с избыточным весом;
Гестационный сахарный диабет при беременности.

Наиболее распространенным среди беременных является 1 тип, по той простой причине, что он поражает женщин детородного возраста. Диабет 2 типа, хоть и является сам по себе более распространенным, у беременных встречается значительно реже. Дело в том, что с этим типом диабета женщины сталкиваются гораздо позже, уже перед самой менопаузой, а то и после ее наступления. Гестационный диабет встречается крайне редко, и вызывает намного меньше проблем, чем любой и видов данного заболевания.

Данный вид диабета развивается только в период беременности и бесследно проходит после родов. Его причина в возрастающей нагрузке на поджелудочную железу за счет выброса в кровь гормонов, действие которых противоположно инсулину. Обычно поджелудочная справляется и с этой ситуацией, однако в некоторых случаях уровень сахара в крови заметно подскакивает.

Несмотря на то, что гестационный диабет встречается крайне редко, желательно знать факторы риска и симптомы, чтобы исключить данный диагноз у себя.

Факторами риска считаются:

ожирение;
синдром поликистозных яичников;
сахар в моче до беременности или в ее начале;
наличие сахарного диабета у одного и более родственников;
диабет в предыдущих беременностях.

Чем больше факторов имеется в конкретном случае, тем больше риск развития болезни.

Симптомы сахарного диабета при беременности, как правило, выражены не ярко, а в некоторых случаях он протекает вовсе бессимптомно. Впрочем, даже если симптомы выражены достаточно ярко, заподозрить у себя диабет сложно. Судите сами:

сильная жажда;
чувство голода;
частое мочеиспускание;
помутнение зрения.

Как видите, почти все эти симптомы часто встречаются и при нормальной беременности. Поэтому так необходимо регулярно и своевременно сдавать анализ крови на сахар. При повышении уровня врачи назначают дополнительные исследования. Подробнее о гестационном диабете →

Итак, решено, беременности быть. Однако прежде чем приступить к выполнению плана, не плохо бы разобраться в теме, для того, чтобы представлять, что вас ждет. Как правило, данная проблема актуальна для больных сахарным диабетом 1 типа при беременности. Как уже говорилось выше, женщины с диабетом 2 типа обычно уже не стремятся, а зачастую и не могут рожать.

Запомните раз и навсегда, при любой форме диабета возможна только запланированная беременность. Почему? Все достаточно очевидно. Если беременность будет случайной, женщина узнает об это только спустя несколько недель со дня зачатия. За эти несколько недель уже формируются все основные системы и органы будущего человека.

И если в этот период хотя бы раз сильно скакнет уровень сахара в крови, патологий развития уже не избежать. Кроме того, в идеале резких скачков уровня сахара не должно быть и в последние несколько месяцев перед беременностью, так как и это может повлиять на развитие плода.

Многие больные сахарным диабетом в легкой форме не занимаются регулярным измерением сахара в крови, и потому не запоминают точные цифры, которые принято считать нормой. Им это не надо, достаточно просто сдавать анализ крови и слушать вердикт врача. Однако во время планирования и ведения беременности придется самостоятельно отслеживать эти показатели, поэтому знать их теперь необходимо.

Нормальным считается уровень 3,3-5,5 ммольл. Количество сахара от 5,5 до 7,1 ммолял называют преддиабетным состоянием. Если же уровень сахара превышает цифру в 7,1 молял., то уже говорят о той или иной стадии сахарного диабета.

Получается, подготовку к беременности необходимо начать за 3-4 месяца. Обзаведитесь карманным глюкометром, чтобы можно было в любой момент проверить уровень сахара. Затем посетите своего гинеколога и эндокринолога и сообщите им о том, что планируете беременность.

Гинеколог обследует женщину на наличие сопутствующих инфекций мочеполовых инфекций, и поможет пролечить их в случае необходимости. Эндокринолог поможет подобрать дозу инсулина для компенсации. Общение с эндокринологом обязательно и в продолжение всей беременности.

Не менее обязательной будет консультация офтальмолога. Его задача — осмотреть сосуды глазного дна и оценить их состояние. Если какие-то из них выглядят ненадежными, во избежание разрывов, их прижигают. Повторная консультация офтальмолога необходима и перед родами. Проблемы с сосудами глазного дня вполне могут стать показаниями к кесаревому сечению.

Возможно, вам посоветуют посетить других специалистов, чтобы оценить степени риска в ходе беременности и подготовиться к возможным последствиям. Только после того, как все специалисты дадут добро на беременность, можно будет отменять контрацепцию.

С этого момента отслеживать количество сахара в крови необходимо особенно тщательно. От того, насколько успешно это будет проделано, зачастую, зависит очень многое, в том числе здоровье ребенка, его жизнь, а также здоровье матери.

К сожалению, в некоторых случаях женщине с сахарным диабетом всё-таки рожать противопоказано. В частности, абсолютно несовместимы с беременностью сочетание диабета со следующими заболеваниями и патологиями:

ишемия;
почечная недостаточность;
гастроэнтеропатия;
отрицательный резус-фактор у матери.

В начале беременности под воздействием гормона эстрогена у беременных с сахарным диабетом наблюдается улучшение толерантности к углеводам. В связи с этим увеличивается синтез инсулина. В этот период ежедневная доза инсулина, вполне естественно, должна быть снижена.

Начиная с 4 месяца, когда плацента окончательно формируется, она начинает вырабатывать контринсулиновые гормоны, такие, как пролактин и гликоген. Их действие обратно действию инсулина, вследствие чего объем инъекций снова придется увеличивать.

Кроме того, начиная с 13 недели необходимо усилить контроль над уровнем сахара в крови, потому что этот период начинает свою работу поджелудочная железа малыша. Она начинает реагировать на кровь матери, и если в ней слишком много сахара, поджелудочная отвечает впрыском инсулина. В итоге глюкоза распадается и перерабатывается в жир, то есть плод активно набирает жировую массу.

Кроме того, если во время всей беременности ребенок часто сталкивался «подслащенной» материнской кровью, велика вероятность, что в последующем он также столкнется с диабетом. Конечно же, в этот период компенсация сахарного диабета просто необходима.

Обратите внимание на то, что на любом сроке дозу инсулина должен подбирать эндокринолог. Только опытный специалист сможет это сделать быстро и точно. В то время как самостоятельные эксперименты могут привести к плачевным результатам.

Ближе к концу беременности интенсивность выработки контринсулиновых гормонов вновь снижается, что вынуждает снизить дозировку инсулина. Что касается родов, то предсказать, каким будет уровень глюкозы в крови практически невозможно, поэтому контроль крови проводится каждые несколько часов.

Вполне естественно, что ведение беременности таких больных будет в корне отличаться от ведения беременности в любой другое ситуации. Сахарный диабет во время беременности вполне предсказуемо создает для женщины дополнительные проблемы. Как видно из начала статьи, связанные с заболеванием проблемы начнут беспокоить женщину еще на стадии планирования.

Первое время посещать гинеколога придется каждую неделю, а в случае любых осложнений посещения станут ежедневными, или же женщину госпитализируют. Впрочем, даже если всё пойдет хорошо, все равно придется несколько раз лежать в стационаре.

Первый раз госпитализация назначается на ранних сроках, до 12 недели. В этот период проводится полное обследование женщины. Выявление факторов риска и противопоказаний к беременности. На основании результатов обследования решается — сохранять беременность или прерывать ее.

Второй раз женщине нужно лечь в больницу в 21-25 недель. На этом сроке необходимо повторное обследование, в ходе которого выявляются возможные осложнения и патологии, а также назначается лечение. В этот же период женщину направляют на УЗИ, и после этого данное исследование она проходит еженедельно. Нужно это для отслеживания состояния плода.

Третья госпитализация приходится на срок 34-35 недель. Причем в стационаре женщина остается уже до родов. И вновь дело не обойдется без обследования. Его цель – оценить состояние ребенка и принять решение, когда и как произойдут роды.

Так как сам по себе сахарный диабет никак не препятствует естественным родам, такой вариант всегда остается наиболее желательным. Однако иногда сахарный диабет приводит к осложнениям, из-за которых невозможно ждать доношенной беременности. В этом случае начало родовой деятельности стимулируют.

Имеется и ряд ситуаций, который вынуждают врачей изначально остановиться на варианте кесарева сечения, к таким ситуациям относятся:

крупный плод;
тазовое предлежание;
ярко выраженные диабетические осложнения у матери или плода, в том числе офтальмологические.

В ходе родов также есть свои особенности. Прежде всего, нужно предварительно подготовить родовые пути. Если это сделать удается, то роды обычно начинают с протыкания околоплодного пузыря. Кроме того, для усиления родовой деятельности могут ввести необходимые гормоны. Обязательной составляющей в данном случае является обезболивание.

В обязательном порядке отслеживается уровень сахара в крови и сердцебиение плода при помощи КГТ. При затухании родовой деятельности беременной внутривенно вводят окситоцин, а при резком скачке сахара – инсулин.

Кстати, в некоторых случаях параллельно с инсулином может вводиться и глюкоза. Ничего крамольного и опасного в этом нет, поэтому противиться такому ходу врачей нет необходимости.

Если после введения окситоцина и раскрытия шейки матки вновь начинает затухать родовая деятельность или возникнет острая гипоксия плода, акушеры могут прибегнуть к помощи щипцов. Если же гипоксия начнется еще до того, как шейка матки раскроется, то, скорее всего, родоразрешение будет происходить путем кесарева сечения.

Однако, вне зависимости от того, пройдут ли роды естественным путем, или путем кесарева сечения, шанс появления здорового ребенка достаточно высок. Главное, внимательно относиться к своему организму, и вовремя реагировать на все негативные изменения, а также строго соблюдать назначения врача.

источник

Особенности течения заболевания сахарным диабетом у беременных. Симптомы сахарного диабета. Лечение сахарного диабета во время беременности.

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся недостаточностью в организме инсулина (гормона поджелудочной железы, отвечающего за обмен глюкозы), когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество этого гормона. До того как инсулин стали применять в качестве лекарства, роды у женщин, больных сахарным диабетом, были редкостью. Беременность наступала только у 5% женщин и угрожала их жизни, внутриутробная смертность плода достигала 60%. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству женщин, больных диабетом, иметь детей. Хотя внутриутробная смертность плода возможна и при рациональной тактике лечения и ведения беременности, вероятность ее может быть значительно уменьшена. Поэтому для женщины, больной диабетом, очень важно готовиться к беременности под наблюдением врача-эндокринолога и продолжать наблюдение на протяжении всей беременности.

О предрасположенности женщин к заболеванию диабетом можно думать в следующих случаях:

если оба родителя женщины больны диабетом,
если ее однояйцовый близнец — диабетик,
если ранее у женщины рождались дети с массой тела больше 4500 г,
если женщина страдает ожирением,
если у нее были привычные выкидыши,
при многоводии,
при глюкозурии (обнаружении сахара в моче).

О том, что женщина страдает сахарным диабетом, чаще всего бывает известно еще до беременности, но диабет может впервые проявиться во время вынашивания малыша.

Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ. При недостатке этого гормона нарушается усвоение глюкозы, увеличивается ее распад, результатом чего является повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия) — основной признак сахарного диабета.

Больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду, потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л), обильное мочевыделение, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области промежности, нарушение сна. У них выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу.

Для диагностики сахарного диабета необходимы лабораторные исследования, прежде всего определение количества сахара в крови. Диагноз «сахарный диабет» может быть поставлен при уровне глюкозы в крови, взятой натощак из вены, выше 7,0 ммоль/л или в крови, взятой из пальца, выше 6,1 ммоль/л. Такой уровень и называется гипергликемией.

Подозрение на наличие сахарного диабета возникает при уровне глюкозы в крови натощак в пределах 4,8-6,0 ммоль/л. Тогда необходимо проведение более сложного глюкозотолерантного теста — этот тест позволяет исследовать реакцию организма на введение дополнительного количества глюкозы. При изначальной гипергликемии диагноз ясен, и тест проводить не нужно. Определять сахар в крови следует в начале беременности еженедельно, а к концу беременности — 2-3 раза в неделю.

Вторым важным показателем сахарного диабета является обнаружение сахара в моче (глюкозурия), но при одновременном наличии гипергликемии (повышения уровня сахара в крови). Глюкозурия без гипергликемии нередко встречается у здоровых женщин и носит название «глюкозурия беременных». Это состояние не является признаком болезни.

Выраженный сахарный диабет нарушает не только углеводный, но и жировой обмен. При декомпенсации сахарного диабета появляется кетонемия (увеличение в крови количества продуктов жирового обмена — кетоновых тел, в том числе ацетона), и ацетон находят в моче.

При стабильно нормальном уровне сахара в крови и нормализации глюкозотолерантного теста считают, что сахарный диабет находится в состоянии компенсации.

Сахарный диабет протекает с поражением многих органов и систем организма: страдают мелкие сосуды глаз, почек, кожи, мышц, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.

Особенно опасно заболевание глаз — диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и угрожающая слепотой. Поражение почек проявляется повышением артериального давления, наличием белка в моче, отеками, ухудшением зрения, хронической почечной недостаточностью (нарушение внутренней среды организма, вызванное необратимой гибелью ткани почек), которая в этом случае развивается раньше, чем при других заболеваниях почек. Сахарный диабет способствует появлению и другой почечной патологии, особенно связанной с инфекцией: пиелонефрита, цистита. При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что, возможно, является одной из причин частых бактериальных осложнений.

Сахарный диабет поражает и половые органы. У женщин отмечаются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.

Опасным осложнением беременности при диабете являются коматозные состояния. Могут развиться кетонемическая (другое название — диабетическая) и гипогликемическая комы, при которых больная теряет сознание. Причинами ком могут быть нарушения диеты (избыточное или недостаточное потребление углеводов) и неадекватная уровню глюкозы крови доза инсулина — завышенная или недостаточная.

Различают 3 степени тяжести сахарного диабета:

степень (легкая): гипергликемия натощак меньше 7,7 ммоль/л; нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.
степень (средняя): гипергликемия натощак меньше 12,7 ммоль/л; для нормализации уровня сахара в крови недостаточно диеты, нужно лечение инсулином.
степень (тяжелая): гипергликемия натощак больше 12,7 ммоль/л, выражены сосудистые поражения органов, имеется ацетон в моче.

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить несколько стадий этих изменений.

В 1 триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, и это может привести к развитию гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 1/3.
С 13 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к коме. Дозу инсулина необходимо увеличить.
С 32 недель беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%.
В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; может развиться гипергликемия под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины.
После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7- 10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беременности.

В связи с такой динамикой патологического процесса женщину госпитализируют для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности:

в первые недели, как только беременность будет диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета;
20-24 недели, когда ухудшается течение болезни;
в 32 недели для компенсации сахарного диабета и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета.

Прогрессируют сосудистые заболевания, в частности диабетическая ретинопатия диагностируется у 35% больных, диабетическое поражение почек способствует присоединению гестоза — осложнения беременности, проявляющегося повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче, повторению обострений пиелонефрита.

Беременность у женщин, больных сахарным диабетом, протекает с большим количеством серьезных осложнений. Гестоз развивается у 30-70% женщин. Он проявляется преимущественно повышением артериального давления и отеками, но нередки и тяжелые формы гестоза вплоть до эклампсии (судорожные приступы с потерей сознания). При сочетании гестоза и диабетического поражения почек опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться почечная недостаточность вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе у больных диабетом составляет 18-46%.

Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15-31% женщин в 20-27 недель беременности или раньше. Но при осуществлении тщательного наблюдения и лечении угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых женщин. Преждевременные роды часты, женщины, больные диабетом, редко донашивают до срока родов. У 20- 60% беременных может быть многоводие. При многоводии часто диагностируют пороки развития плода и мертворождаемость (у 29%). Внутриутробная гибель плода происходит обычно в 36-38 недель беременности. Чаще это случается при крупном плоде, проявлениях диабета и гестозе. Если многоводие и пороки развития плода диагностированы во время беременности, то, возможно, врачи поставят вопрос о родовозбуждении в 38 недель.

Роды не всегда протекают благополучно для матери и плода из-за крупных размеров последнего, обусловливающих травматизм — как материнский, так и детский.

Частота послеродовых инфекционных осложнений у больных диабетом существенно выше, чем у здоровых женщин. Наблюдается недостаточная лактация.

Из-за ухудшения течения болезни во время беременности и увеличения частоты осложнений беременности не все женщины, страдающие сахарным диабетом, могут благополучно перенести беременность и роды. Беременность противопоказана:

при диабетических микрангиопатиях (поражении мелких сосудов различных органов),
при инсулинрезистентных формах болезни (когда лечение инсулином не помогает),
при заболевании диабетом обоих супругов (велика опасность наследственного заболевания ребенка),
при сочетании диабета и резус-конфликта (состоянии, при котором эритроциты резус-положительного плода разрушаются антителами, выработанными в организме резус-отрицательной матери),
при сочетании диабета и активного туберкулеза,
при наличии в прошлом у женщины повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития.

Если беременность протекает благополучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными и проводятся через естественные родовые пути. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель. Нередко у больных сахарным диабетом возникает необходимость оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.

Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз (синюшная окраска кожи), лунообразное лицо (округлое лицо из-за особенностей отложения жира), избыточное отложение жира, незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем послеродовом периоде, что проявляется развитием желтухи, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. Другая крайность — гипотрофия плода (малая масса тела) — встречается при сахарном диабете в 20% случаев.

Врожденные пороки развития наблюдаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диабетическая патология сосудов. Нельзя исключить и генетические причины. Предполагают, что уже на самых ранних этапах беременности гипергликемия нарушает формирование органов. В 5 раз чаще, чем у здоровых женщин, рождаются дети с пороками сердца, нередко с поражениями почек, мозга и кишечными аномалиями. Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев.

Предродовые нарушения развития удается выявить путем специальных исследований.

Риск развития сахарного диабета у потомства при заболевании диабетом одного из родителей составляет 2-6%, обоих — 20%.

Женщина, больная диабетом, должна еще до беременности под наблюдением врача достичь полной компенсации диабета ) и поддерживать это состояние на всем протяжении беременности.

Основной принцип лечения сахарного диабета во время беременности — стремление к полной компенсации заболевания путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.

Диета беременных, больных сахарным диабетом, обязательно согласовывается с врачом-эндокринологом. Она содержит уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г на 1 кг массы тела); энергетическая ценность — 2000-2200 ккал. При ожирении требуется субкалорийная диета: 1600-1900 ккал. Очень важно ежедневно потреблять одно и то же количество углеводов. Прием пищи должен совпадать по времени с началом и максимальным действием инсулина, поэтому больные, принимающие комбинированные препараты инсулина (пролонгированный и простой инсулин), должны получать продукты, богатые углеводами, через полтора и 5 часов после введения инсулина, а также перед сном и при пробуждении. Запрещается употребление быстро всасывающихся углеводов: сахара, конфет, варенья, меда, мороженого, шоколада, тортов, сладких напитков, виноградного сока, манной и рисовой каш. У беременных с диабетом без ожирения такая диета способствует нормализации массы тела новорожденных. Питание беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть дробным, желательно 8 раз в день. За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить в весе не более 10-12 кг.

В диете беременных, больных сахарным диабетом, необходимы витамины А, группы В, С, и D, фолиевая кислота (400 мкг в день) и йодид калия (200 мкг в день).

Если через 2 недели лечения диетой хотя бы дважды цифры глюкозы окажутся повышенными, переходят на инсулинотерапию. Слишком быстрый рост плода даже при нормальном уровне сахара в крови также является показанием для лечения инсулином. Доза инсулина, количество инъекций и время введения препарата назначаются и контролируются врачом. Во избежание липодистрофий (отсутствия подкожной клетчатки в местах инъекций вводить инсулин в одно и то же место следует не чаще 1 раза в 7 дней.

При легких формах сахарного диабета допустимо применение фитотерапии. Гипогликемическими свойствами обладает целый ряд растений. Например, можно листья черники (60 г) заварить в литр кипятка, настоять 20 мин, процедить пить по 100 мл 4-5 раз в день, длительно, под контролем сахара крови. Можно использовать следующий сбор: 5 г стручков фасоли без семян, 5 г листьев черники, 5 г резаной овсяной соломы, 3 г льняного семени, 2 г измельченного корня лопуха смешать, залить 600 мл кипятка, кипятить 5 мин, настоять 20 мин, процедить. Пить по 50 мл 6 раз в день 4-6 месяцев.

Кроме диеты и инсулина больным сахарным диабетом полезна физическая нагрузка; в этом случае работающие мышцы потребляют глюкозу и содержание сахара в крови уменьшается. Беременным в качестве физических упражнений рекомендуются пешие прогулки.

Больные сахарным диабетом должны пользоваться для самоконтроля глюкометром, диагностическими полосками, однако ставить диагноз сахарного диабета на основании этих исследований нельзя, т.к. они недостаточно точны.

Все описанное выше относится к сахарному диабету 1-го типа — это диабет, который возникает в молодом возрасте, при нем всегда нарушено образование инсулина в поджелудочной железе. Значительно реже у беременных встречаются диабет 2-го типа и диабет беременных.

Сахарный диабет 2-го типа возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения. При этой форме сахарного диабета состояние органов размножения почти не нарушается. Однако риск развития диабета у потомства очень велик. Женщины, больные сахарным диабетом 2-го типа, как правило, рожают при доношенной беременности.

Антидиабетические средства (не инсулин) в виде таблеток, которыми лечат диабет 2-го типа, противопоказаны беременным: они переходят через плаценту и оказывают повреждающее действие на плод (вызывая формирование пороков развития плода), поэтому при диабете 2-го типа беременным также назначают инсулин.

Сахарный диабет беременных встречается у 4% женщин. Эта форма сахарного диабета развивается во время беременности, проходит вскоре после ее окончания. Он развивается у тучных женщин при наличии диабета у родственников. На его наличие может указывать отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш, мертворождение, многоводие, рождение в прошлом крупных детей). Выявляется эта форма диабета с помощью специальной пробы на толерантность к глюкозе, чаще в 27- 32 недели беременности. Диабет беременных исчезает через 2-12 недель после родов. В течение последующих 10-20 лет у этих женщин нередко развивается диабет как хроническое заболевание. Беременность при диабете беременных протекает так же, как при диабете 2-го типа.

Приблизительно 25% женщин с диабетом беременных нуждаются в инсулинотерапии.

Беременность — серьезное испытание для здоровья женщины, болеющей сахарным диабетом. Для благополучного ее завершения требуется скрупулезное выполнение всех рекомендаций врача-эндокринолога.

источник

Современный период характеризуется увеличением заболеваемости сахарным диабетом; значительно чаще он стал встречаться и при беременности.

Клиника, диагностика сахарного диабета и его осложнений. Наиболее характерное проявление клинически выраженного сахарного диабета — наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, резкая потеря в массе тела. Поэтому диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. В нормальных условиях уровень сахара в крови натощак не должен превышать 6,1 мМ/л, а после приема пищи быть не более 8,1 мМ/л. Существенно важным для контроля за течением сахарного диабета является также возможность определения ацетона в моче и кетоновых тел в крови.

Принято различать 3 степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкому) относятся те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,1 мМ/л, удается снизить до нормы при помощи одних диетических мероприятий. При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 9,6 мМ/л, кетоз отсутствует или же может быть устранен одной диетой, но для достижения нормогликемии необходимо назначать инсулин или пероральные сахарпонижающие препараты. К диабету III степени (тяжелому) относят те формы, при которых уровень гипергликемии натощак выше 9,6 мМ/л, отмечаются склонность к ацидозу, а также осложнения — диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. При этой стадии заболевания обязательным компонентом лечения является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, возникший во время беременности (гестационный диабет).

Клинически выраженному диабету почти всегда предшествует период заболевания, при котором патологические изменения в организме еще не проявляются и могут быть обнаружены только с помощью специальных тестов. Речь идет о так называемом скрыто протекающем диабете. При этой форме диабета глюкозурня отсутствует, уровень сахара натощак и в течение суток не выходит за пределы физиологических колебаний, толерантность к глюкозе не изменена, но при изучении анамнеза может быть выявлен ряд моментов, свидетельствующих о высокой предрасположенности к этому заболеванию (оба родителя больны диабетом; однояйцевые близнецы, один из которых болен клинически явным диабетом; женщины, родившие детей массой тела свыше 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на секции выявлена гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы при отсутствии эритробластоза).

Следствием недостатка в организме инсулина является нарушение утилизации тканями глюкозы и резкое повышение в печени кетогенеза, в результате чего в крови значительно увеличивается концентрация глюкозы, накапливаются ацетон, ацетоуксусная и β-оксимаслякая кислота (кетоновые тела). Симптомами нарастающего кетоацидоза (прекоматозное состояние) являются жажда, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, сонливость, анемия, появление запаха изо рта. Дальнейшее прогрессирование этого состояния постепенно приводит к резкому обезвоживанию организма и потере электролитов, а в конечном счете к нарастанию сердечнососудистой, почечной недостаточности и развитию комы. Последняя проявляется резким обезвоживанием организма, олигурией, снижением тургора кожи и упругости глазных яблок, сухожильных рефлексов, АД, адинамией, частым и слабым пульсом, появлением шумного дыхания, потерей сознания. В крови определяются выраженная гипергликемия и гиперкетонемия, в моче — высокое содержание глюкозы и ацетона.

Противоположным патологическим состоянием является гипогликемическая кома, которая может возникать при погрешности в диете или при передозировке инсулина. Наиболее ранние симптомы гипогликемии — беспокойство, чувство страха, слабость, ощущение голода, тремор рук, онемение кончика языка, парестезии, бледность, учащение пульса.

Тяжелое течение сахарного диабета сопровождается развитием диабетической микроангиопатии, представляющей собой генерализованные изменения мелких сосудов глазного дна, почек, кожи, мышц, нервов, желудочно-кишечного тракта и пр. Чаще всего патологические изменения сосудов локализуются в сетчатке глаз (диабетическая ретинопатия) и в почках (диабетический гломерулосклероз). Во время беременности часто отмечается прогрессирование диабетической ретинопатии, а на фоне диабетического гломерулосклероза возникают тяжелые формы сочетанного токсикоза, которые нередко служат показанием для прерывания беременности. Поэтому непременное условие ведения беременности при сахарном диабете — постоянное офтальмологическое наблюдение и тщательное исследование почечной функции.

Течение диабета во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессоз, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям. В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина. Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания. В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

В родах у больных сахарным диабетом могут наблюдаться как высокая гипергликемия и ацидоз (реакция на болевой стресс), так и гипогликемическое состояние (отказ от пищи, усиленная мышечная нагрузка). Эти осложнения значительно ухудшают состояние матери и плода, а также приводят к слабости родовой деятельности. В первые дни послеродового периода уровень сахара в крови понижается, в дальнейшем же он постепенно возрастает.

Течение при сахарном диабете беременности, родов и послеродового периода. У большинства больных первая половина беременности обычно протекает без особых осложнений. Во второй половине при диабете значительно увеличивается частота рано возникающего и плохо поддающегося терапии позднего токсикоза. Часто отмечаются также многоводие, пиелонефрит, самопроизвольные прерывания беременности. Длительно протекающая нефропатия беременности вызывает увеличение в 2 раза и более показателей перинатальной смертности. Значительное многоводие, которое обычно наблюдается у беременных с плохо леченным, декомпенсированным диабетом, часто приводит к внутриутробной гибели плода и другим осложнениям. Заметно ухудшается прогноз для плода при сахарном диабете и в случае преждевременных родов, так как у детей, рожденных до 34 недели беременности, как правило, развиваются тяжелые респираторные расстройства, нередко смертельные.

Течение родов при сахарном диабете часто сопровождается несвоевременным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, гипоксией плода. Характерные для диабета осложнения — клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса плода, обусловленное диспропорцией между размерами головки и туловища плода. Несмотря на наличие при сахарном диабете потенциальных возможностей для возникновения гипотонических кровотечений (крупный плод, многоводие, токсикоз, слабость родовых сил), кровопотеря в родах у больных этой категории обычно не превышает физиологическую, что обусловлено характерной для сахарного диабета склонностью к гиперкоагуляции.

У родильниц, страдающих сахарным диабетом, нередко отмечается замедленное заживление тканей, что требует особого внимания при ведении послеродового периода. Частым осложнением является также гипогалактия.

Влияние сахарного диабета на развитие плода и новорожденного. Дети, матери которых больны сахарным диабетом, отличаются рядом особенностей от потомства здоровых матерей. К ним относятся высокая перинатальная смертность, значительная частота пороков развития, крупная масса, характерный внешний вид, анормальное течение периода новорожденности. Весь этот комплекс, известный под названием «диабетическая фетопатия», свидетельствует о значительных нарушениях внутриутробного развития.

В структуре перинатальной смертности внутриутробная гибель плода занимает значительную долю, которая возрастает по мере прогрессирования беременности, причем неонатальная смертность заметно выше в группе детей, родившихся ранее 36 нед беременности, причем 20% из них умирают в течение первых 48 ч после рождения. Основная причина смерти новорожденных — синдром дыхательных нарушений, чаще всего вызванных ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.

Частота пороков развития у детей, рожденных от больных сахарным диабетом женщин, приблизительно в 2 раза выше. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6% случаев. Наиболее часто наблюдаются пороки сердца, гипо- и агенезия каудального отдела позвоночника. Новорожденные дети больных сахарным диабетом женщин по внешнему виду напоминают, больных с синдромом Иценко-Кушинга: у них отмечаются цианоз, отеки, чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, гипертрихоз, диспропорция между размерами головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса).

Период новорожденности у данной категории детей отличается замедленными и неполноценными процессами адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией, неустойчивыми показателями гемодинамики, замедленным восстановлением массы тела, повышенной склонностью к тяжелым дыхательным расстройствам, частыми нарушениями со стороны ЦНС.

Ведение беременности я родов при сахарном диабете. Исходя из особенностей течения беременности и родов при сахарном диабете, разработаны основные установки по ведению беременности при данном заболевании:

раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм , сахарного диабета;
своевременная оценка степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
строгая компенсация сахарного диабета, приводящая к нормализации обменных процессов еще до наступления беременности, в течение всей беременности, родов и послеродового периода;
тщательная профилактика и лечение осложнений беременности;
правильный выбор срока и метода родоразрешения;
адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных.

Обязательной предпосылкой к выполнению этих задач является организация постоянного диспансерного специализированного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом как в условиях женской консультации, так и в стационаре. В дальнейшем необходимо организовать постоянный специализированный педиатрический контроль за потомством больных сахарным диабетом родителей.

Задачи женской консультации. Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей призваны сыграть женские консультации и детские поликлиники, в задачу которых входят организация диспансерного наблюдения и санация больных сахарным диабетом женщин детородного возраста, тщательное ведение беременности у этого контингента больных, своевременное выявление скрыто протекающих и явных форм заболевания у беременных. Данное мероприятие проводится поэтапно. Задача первого этапа — выявление беременных с повышенной степенью риска сахарного диабета. Вероятность заболевания определяется на основании ряда признаков, которые можно подразделить следующим образом:

сведения, полученные при изучении анамнеза беременной. К ним относятся указания на отягощенный по сахарному диабету или другими обменными и гормональными нарушениями семейный анамнез, наличие этих нарушений в анамнезе беременной, осложненное течение предыдущих беременностей (роды плодом массой 4,5 кг или повторное рождение детей массой 4 кг и выше, уродства плода, гибель плода неясной этиологии), повышенная склонность к таким осложнен киям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание; появление при предыдущих беременностях жалоб на слабость, повышенную жажду, зуд, полиурию и пр.;
те же осложнения при настоящей беременности;
данные лабораторных исследований (глюкозурия и др.).

При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов беременную следует отнести к группе с повышенной по сахарному диабету степенью риска в целях ее дальнейшего обследования.

На втором этапе проводится исследование уровня сахара в крови натощак, определение его в суточной моче. Наличие у беременной при повторных анализах гипергликемии натощак (100 мг% и выше) и глюкозурии дает основание для диагноза сахарного диабета. При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а в случае подозрительного анамнеза и без глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). В этих случаях диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого диабета.

Организация диспансерного учета и наблюдение за проживающими на участке больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста направлены на: заблаговременное, еще до наступления беременности, выявление больных сахарным диабетом женщин, у которых по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом деторождение противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательного предохранения от беременности и в первую очередь снабдить соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию в данной группе больных применять нельзя).

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

прогрессирующие сосудистые осложнения диабета;
инсулинорезистентные и лабильные его формы;
наличие диабета у обоих супругов (резкое увеличение риска раннего заболевания детей);
сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;
сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
повторные случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития в анамнезе у больных диабетом, хорошо компенсированным во время беременности.

Вторым важным аспектом работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная их санация (до наступления беременности). Необходимо добиваться нормализации обменных процессов у больных еще до беременности. Это предохранит плод в критический период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений матери.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явными и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. При отсутствии таких отделений этих больных целесообразно направить под наблюдение хорошо знакомых со спецификой акушерской диабетологии акушера и эндокринолога (терапевта). Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях (для компенсации диабета), а со второй половины беременности — в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированными акушерскими кадрами отделениях многопрофильных больниц.

После констатации факта беременности при первой явке женщины в консультацию следует предупредить ее о возможности осложненного течения беременности и родов, а также о сомнительном прогнозе для плода и предложить произвести искусственный аборт. При настойчивом желании сохранить беременность больная сразу же должна быть направлена в стационар. Первая госпитализация преследует следующие цели:

тщательное клиническое обследование, на основании которого выявляются сопутствующие заболевания, устанавливается развернутый акушерский и диабетический диагноз, определяется степень риска, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности;
выработка оптимальной для беременной дозировки инсулина;
проведение профилактического лечения (оксигенотерапия, витаминотерапия, назначение липотропных веществ).

Амбулаторное наблюдение за беременными должно проводиться не реже 2 раз в месяц в первую половину беременности и еженедельно — во вторую. Начиная с 31 — 32 недели при сахарном диабете значительно увеличивается частота осложнений беременности, часто выявляется плацентарная недостаточность, поэтому оптимальным сроком для дородовой госпитализации можно считать 32 неделю беременности.

Ведение родов у больных сахарным диабетом. Нарастающая к концу беременности тяжесть позднего токсикоза и угроза антенатальной гибели плода нередко требуют досрочного родоразрешения беременных, страдающих сахарным диабетом. Однако при таком родоразрешении из-за функциональной незрелости новорожденных значительно возрастает частота респираторных расстройств, повышается показатель, перинатальной смертности. Поэтому очень важно не упустить момент, когда в связи с ухудшением состояния матери или плода необходимо провести досрочное родоразрешение. При этом надо быть уверенным, что плод достиг достаточной степени зрелости. Все это требует систематического наблюдения за состоянием плода (путем регистрации ЭКГ, ФКГ, определения гормонов фетоплацентарной системы и пр.).

При неосложненном течении беременности и сахарном диабете, хорошем состоянии плода оптимальным вариантом родоразрешения являются своевременные роды, что способствует более быстрой адаптации ребенка к условиям внеутробного существования. При недостаточно компенсированном диабете, осложнениях беременности, отягощенном акушерском анамнезе, отсутствии условий для систематического контроля за состоянием плода или при его гипоксии прибегают к досрочному родоразрешению на 37-й неделе беременности. Родоразрешение больных сахарным диабетом раньше 36-й недели оправдано только при явной угрозе для матери и плода, а возбуждение родов при сроке менее 35 недель допустимо только по показаниям со стороны матери (тяжелая декомпенсация диабета, прогрессирование ангиопатий, тяжелые формы позднего токсикоза). При нарастающей угрозе преждевременных родов или необходимости родоразрешения раньше 36 недели (а перед плановым кесаревым сечением и до 37 недели) для профилактики респираторных нарушений у новорожденных матери показаны глюкокортикоиды. При этом следует помнить, что их назначение может способствовать нарастанию явлений позднего токсикоза и сахарного диабета. Поэтому у беременной, получавшей эти препараты, необходим особенно строгий контроль за уровнем гликемии и динамикой АД.

При сахарном диабете методом выбора является родоразрешение через естественные родовые пути. Однако в ряде случаев возникают показания к операции кесарева сечение. К ним относятся:

сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности;
лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу;
прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности не менее 36 недель;
тяжелый токсикоз беременных;
тазовое прилежание плода;
наличие гигантского плода.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом незрелые дети, извлеченные посредством операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям внешней среды, чем дети того же срока, но рожденные через естественные пути. Поэтому при выборе метода родоразрешения у этой категорий больных необходимо обязательно учитывать и срок беременности.

Если операция кесарева сечения производится по показаниям со стороны плода или же при наличии гигантского плода, целесообразно производить истмико-корпоральное кесарево сечение, чтобы обеспечить бережное выведение ребенка.

При ведении родов через естественные родовые пути следует учитывать следующие особенности течения родового акта:

в связи с часто возникающей слабостью родовой деятельности продолжительность родов при сахарном диабете не должна превышать 8-10 часов. В противном случае надо своевременно решать вопрос о кесаревом сечении;
присущая детям, матери которых больны сахарным диабетом, высокая степень риска декомпенсации сахарного диабета возрастает в родах. Это в свою очередь требует самого тщательного постоянного наблюдения за состоянием плода и регулярного проведения мероприятий по профилактике внутриутробной гипоксии;
характерная для диабета неполноценность сосудистого фактора предрасполагает к нарастанию в родах симптомов тяжелого позднего токсикоза;
значительная эмоциональная нагрузка, действие болевых раздражителей, мышечная работа и утомление роженицы нередко обусловливают развитие в родах декомпенсации сахарного диабета, что в свою очередь значительно осложняет их течение.

В связи с описанными выше особенностями родового акта необходимо следующее:

заблаговременная тщательная многодневная подготовка родовых путей по одной из существующих схем. Отсутствие эффекта от медикаментозной родостимуляции является показанием к операции кесарева сечения;
при подготовленных родовых путях родовозбуждение начинают с амниотомии. Если через 1-1½ ч после отхождения вод не разовьется эффективная родовая деятельность, повторяют создание фона и приступают к медикаментозной, схеме родовозбуждения (окситоцин, простагландины внутривенно капельно) в сочетании с широким использованием спазмолитических препаратов;
предоставление роженице отдыха (ГОМК, виадрил и др.) для предупреждения вторичной слабости родовых сил при затянувшемся первом периоде родов (особенно у первородящих женщин) и при раскрытии шейки матки на 5-6 см;
тщательное наблюдение за состоянием матери и плода в родах, регулярная профилактика гипоксии плода, по показаниям предупреждение повышения АД;
регулярное (через 3-4 часа) исследование гликемии для предупреждения тяжелой декомпенсации сахарного диабета и корригирование уровня сахара назначением дробных доз инсулина;
при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода операция кесарева сечения.

Большого внимания со стороны акушера требует и ведение второго периода родов. Для профилактики слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо при малейшем ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия приступить к активации схваток окситоцином, продолжая ее по показаниям до рождения ребенка.. При отсутствии асфиксии не следует форсировать рождение головки плода; выводить ее следует в конце паузы между потугами. Это даст возможность плечевому поясу опуститься ниже, и тогда поворот плечиков плода по времени совпадает с потугой, что облегчает их рождение.

При появлении симптомов гипоксии или при недостаточной эффективности потуг оперативное родоразрешение (акушерские щипцы) следует считать более бережным, нежели длительное врезывание головки в условиях нарастающей внутриутробной гипоксии. Чтобы предотвратить тяжелую внутриутробную травму и гибель ребенка при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, выполнить эпизиотомию, срочно приступить к повороту плечиков и освобождению задней ручки плода при помощи ручных приемов.

Последовый и ранний послеродовой периоды при сахарном диабете ведут согласно общим правилам, но с учетом более высокого процента у этих детей травматизма и повышенной склонности к послеродовой инфекции. В связи с этим целесообразно более широкое и заблаговременное (при затянувшемся безводном периоде уже в родах) применение антибактериальной терапии.

источник