Коррекция гипергликемии при сахарном диабете

Заболевание сахарным диабетом, как и другие клинические состояния, имеет ряд характерных для него проявлений.

Одним из них является гипергликемия — патологическое увеличение уровня глюкозы (УГ) в плазме крови.

Чем же она опасна, как распознать тревожные симптомы и какое лечение она предусматривает?

Гипергликемия — отличительный признак эндокринных проблем, в частности таких, как сахарный диабет (СД). Распознать ее можно посредством лабораторных исследований: капиллярного или венозного забора крови, или же с помощью портативного глюкометра.

Выделяют два специфических вида патологии:

1. После приема пищи (постпрандиальная). Уровень глюкозы превышает отметку 10 ммоль/л (при норме 7,8 ммоль/л) ;
2. Натощак (перерыв между забором крови и последним приемом пищи составляет более 8 часов). Показатель превышает отметку 7,2 ммоль/л (норма показателей должны варьироваться в пределах 3,3-5,5 ммоль/л).

Важно не путать понятия «гипергликемия» и «гипогликемия» — это два принципиально разных состояния, которые имеют отличия по коэффициенту наличия сахара, а также различный механизм появления.

Их основные отличия следующие:

• При гипогликемии происходит снижение уровня глюкозы (менее 3,3 ммоль/л), при гипергликемии — повышение;
• Понижение уровня сахара при наличии СД может быть спровоцировано избыточной дозой инсулина, повышение же — недостатком;
• Гипогликемия может развиваться вне эндокринного заболевания. Толчком может послужить банальное голодание;
• Понижение глюкозы при гипогликемии может произойти резко, в отличие от обратного состояния, для которого характерно постепенное нарастание показателей.

Оба состояния имеют общую черту — отсутствие надлежащего лечения провоцирует кому. Последствия комы могут быть различными: отек головного мозга, нарушения умственной и мозговой деятельности, угнетение функциональности органов и конечностей.

СД страдают порядка 8% населения планеты, из них львиная доля приходится на патологию I типа и занимает около 5% от общего количества.

Поддерживать уровень сахара помогает гормон инсулин, который вырабатывается поджелудочной железой.

Аномальное ее повышение может происходить:

При сахарном диабете I типа организм не вырабатывает достаточное количество инсулина для утилизации сахара (вследствие сбоя в работе поджелудочной железы);

При диабете II типа инсулин вырабатывается органом секреции, но не используется эффективно клетками организма. Глюкоза перерабатывается лишь частично, а остальная ее часть задерживается в крови, что и приводит к повышению показателей нормы.

Механизм работы организма следующий: избыток сахара на фоне недостатка инсулина блокирует возможность поступать глюкозе к клеткам организма. От недостатка энергии в клетках запускается процесс расщепления жиров, вследствие которого образуется ацетон.

В результате исследования мочи будет выявлено наличие кетоновых тел. Они попадают в кровь, что приводит к нарушению кислотного баланса в организме. При этом гликоген, содержащийся в печени, также начинает расщепляться до простого вещества — глюкозы. Это еще больше повышает уровень сахара в крови и, соответственно, провоцирует образование кетоновых тел.

Итог всего процесса — длительное повышение сахара, которое провоцирует кетонурию — избыточное количество ацетоновых тел в моче, а также приводит к нарушению углеводного обмена (кетоацидозу). Пренебрежение этими коэффициентами может привести к более тяжелому состоянию — диабетической коме.

Чтобы избежать появления острых состояний, нужно знать основные факторы и причины возникновения клиники:

• Недостаток выработки гормона, сюда относится и пропущенная инъекция (если имеет место СД);
• Стрессовые ситуации (кратковременные и длительные);
• Переутомление и недосып;
• Изнуряющие физические нагрузки;
• Инфекции различной этиологии;
• Калорийный рацион и переедание.

Не всегда СД служит основной причиной проблемы, существуют и другие факторы:

• Угнетение функций поджелудочной железы на фоне ряда заболеваний, сюда также относятся онкологические новообразования;
• Прием некоторых видов препаратов;
• Серьезные травмы;
• Эндокринные проблемы, такие как гипертиреоз;
• Новообразования, вырабатывающие гормоны;
• Синдром Кушинга.

Помимо характерных результатов клинических исследований, патологическое изменение уровня глюкозы крови проявляется рядом симптомов. На некоторые из них пациенты обращают внимание не сразу, что усугубляет течение заболевания.

К основным симптомам повышенного уровня сахара относят:

• Тошнота;
• Низкая концентрация зрения на фоне сильных головных болей;
• Повышенная утомляемость и сонливость;
• Потливость;
• Частое сердцебиение;
• Запоры, диарея и другие сбои в работе ЖКТ;
• Зуд;
• Изменения в аппетите с дальнейшей потерей веса;
• Учащенное мочеиспускание;
• Низкая регенерация кожи;
• Сильная жажда;
• Потеря сознания.

Если отмечается проявления одного или нескольких симптомов, первоочередным является исследование анализа крови.

Не стоит заниматься самолечением. В медицинская практике существует такое явление, как постгипогликемическая гипергликемия (синдром Сомоджи). Это ответная реакция организма на введение избыточной дозы инсулина.

Суть следующая: избыток введенного гормона вызывает гипогликемию, что приводит организм в состояние стресса. Оно активизирует работу надпочечников, происходит активная выработка адреналина и биологически активных глюкокортикоидных гормонов. Таким образом повышается общий УГ, а также стимулируется расщепление жиров (липолиз).

На фоне патологии могут развиваться другие болезни:

Симптоматическая картина патологии у детей идентична взрослой. Но важно отметить, что большинство детей младшего школьного и подросткового возраста не имеют клинических симптомов при диабете 2 типа. Это связано с умеренным течением болезни, в отличие от СД I типа. То есть, большинство детей не являются инсулинозависимыми.

Если у больного появились первые признаки тяжелой гипергликемии, очень важна вовремя оказанная неотложная помощь.

Она заключается в следующем:

1. Производится замер сахара в крови;
2. Если отмечено повышенное его содержание, вводится инъекция инсулина. Ее повторяют каждые 2 часа до тех пор, пока глюкометр не покажет норму глюкозы;
3. Можно промыть желудок теплой содовой водой;
4. При отсутствии положительной динамики, необходима срочная госпитализация.

Если СД не диагностирован, тогда оказание первой помощи сводится к устранению симптоматики. Здесь помогут травяной отвар, фрукты, минеральная вода и влажные обтирания кожных покровов.

СД является хроническим заболеванием, но уровень глюкозы можно держать в пределах нормы посредством:

1. Умеренных физических нагрузок;
2. Обильного питья;
3. Корректировки медикаментозного лечения лечащим врачом.

Один из самых эффективных способов поддержания нормального гликемического индекса — диета и контроль употребления углеводов, так называемая «хлебная единица». Таких единиц можно употреблять не более 25 за сутки, это соответствует 375 г углеводов.

Полезное и позитивное видео о роли гипергликемии в осложнениях СД:

Основной задачей каждого здорового человека должна быть профилактика диабета, а диабетикам нужно строго следовать рекомендациям и указаниям лечащего врача. Нужно соблюдать во всем «золотую середину», а также вести максимально правильный образ жизни.

источник

Гипергликемия или высокий уровень сахара (глюкозы) в крови является серьезной проблемой для больных сахарным диабетом. Гипергликемия развивается, когда у человека появляется высокая концентрация сахара в крови. У больных сахарным диабетом могут возникнуть два типа гипергликемии:

Постгипергликемия – состояние, когда после длительного голодания (не менее 8 часов) уровень сахара в крови выше 7,28 ммоль/л.

Постпрандиальная гипергликемия (повышенный сахар после приема пищи) – диагностируется, когда уровень сахара в крови превышает 10,0 ммоль/л. У людей без сахарного диабета после приема пищи сахара редко превышают 7,84 ммоль/л. Тем не менее, иногда после обильной еды, уровень сахара в крови в течение 1-2 часов после приема пищи может достигать 10,0 ммоль/л. Это говорит о наличии сахарного диабета 2 типа или высоких рисков приобрести его в ближайшее время.

Гипергликемия также может привести к более серьезным острым осложнениям сахарного диабета, в том числе к кетоацидозу, который возникает преимущественно у больных СД 1 типа, а также, к гиперсмолярной некетонемической коме, при которой уровень глюкозы в крови может достигнуть 33,0 ммоль/л и выше. Количество летальных исходов при гиперсмолярной диабетической коме достигает 30-50%, она возникает, в основном, при сахарном диабете 2 типа.

Поэтому, крайне важно уметь вовремя распознать симптомы гипергликемии и их купировать, чтобы предотвратить развитие острых и хронических осложнений сахарного диабета.

Гипергликемия может быть разной степени тяжести:

1. Легкая гипергликемия, при которой концентрация сахара в крови 6,7–8,2 ммоль/л.
2. Средней тяжести, при которой уровень глюкозы колеблется в диапазоне 8,3–11,0 ммоль/л.
3. Тяжелая гипергликемия – сахар в крови выше 11,1 ммоль/л.
4. При показателе сахара свыше 16,5 ммоль/л развивается прекома.
5. Максимальный сахар в крови может достигнуть 55,5 ммоль/л, в этом случае наступает гиперосмолярная кома.

При сахарном диабете больной должен поддерживать уровень сахара в крови в пределах 4–6,5 ммоль/л. Длительная гипергликемия приводит к поражению кровеносных сосудов и различных органов, а также к возникновению хронических осложнений сахарного диабета.

Гипергликемия при сахарном диабете может возникнуть по следующим причинам:

• Пропуск инъекции инсулина или сахароснижающих препаратов, а также их неверно подобранные дозы.
• Потребление с пищей большого количества углеводов, когда вводимого инсулина или таблетированных препаратов не хватает для их утилизации. В этом случае важно подобрать адекватную дозу лекарств.
• Инфекция.
• Иное заболевание.
• Стресс, напряжение.
• Временное снижение физической активности по сравнению с ее наличием в обычной жизнедеятельности.
• Напряженная физическая активность, особенно, когда уровень глюкозы в крови до этого был высоким.

Если у вас сахарный диабет, вы обязаны знать ранние признаки гипергликемии. Если гипергликемию не лечить, она может эволюционировать в кетоацидоз (если у вас диабет 1 типа) или в гиперсмолярную кому (если у вас СД 2 типа). Эти состояния являются крайне опасными для организма.

Ранние симптомы гипергликемии при сахарном диабете следующие:

• Повышенная жажда.
• Головная боль.
• Подавленное настроение.
• Помутнение зрения.
• Частое мочеиспускание.
• Утомляемость (слабость, чувство усталости).
• Потеря в весе.
• Уровень сахара в крови превышает 10,0 мммол/л.

Длительная гипергликемия при сахарном диабете опасна, т.к. приводит к следующим осложнениям:

• Вагинальным и кожным инфекциям.
• Длительному заживлению язв и ран.
• Понижению остроты зрения.
• Повреждению нервов, что вызывает боли, чувство холода и потерю чувствительности в ногах, потерю волосяного покрова на нижних конечностях и/или эректильную дисфункцию.
• Желудочные и кишечные проблемы, такие как хронический запор или диарею.
• Повреждение глаз, кровеносных сосудов или почек.

Если вы почувствовали какие-либо ранние симптомы гипергликемии, обязательно измерьте уровень сахара в крови и сообщите об этом врачу. Вашему лечащему врачу могут потребоваться результаты измерений вашего профиля глюкозы, поэтому начинайте записывать все, что вы едите, сколько ставите инсулина (или сколько принимаете таблеток), а также показатели сахара в крови. Старайтесь измерять сахар не менее 5-7 раз в день, перед приемом пище и через 2 часа после еды. Это поможет вашему врачу определить причины вашей гипергликемии и скорректировать лекарственную терапию.

Первая помощь при гипергликемии – это сокращение количества углеводов в пище и обильное питье. Также, с большой осторожностью, вы можете немного увеличить вашу дозу сахароснижающих лекарств.

Общие рекомендации для лечения гипергликемии следующие:

• Пейте больше воды. Вода помогает удалить избыток сахара из крови через мочу и избежать обезвоживания.
• Займитесь физической активностью. Физические упражнения могут помочь снизить уровень сахара в крови, но, при определенных условиях, они могут заставить его подняться еще выше!

Если у вас инсулинозависимый сахарный диабет и уровень сахара в крови высок, вы должны проверить мочу на кетоны. Если кетоны в моче обнаружены, то физическая нагрузка при таком состоянии запрещена, она лишь повысит сахар в крови. При сахарном диабете 2 типа и высоком уровне глюкозы в крови, вы также должны быть уверены, что у вас нет кетонурии, и что вы много пьете жидкости. Если самочувствие при этом хорошее, то можно с осторожностью заняться физической активностью.

• Измените свои пищевые привычки и скорректируйте дозу инсулина.Гипергликемия напрямую связана с потребляемым количеством углеводов, потому что именно они повышают уровень глюкозы в крови. Углеводы есть не запрещено, но для них должна быть рассчитана точная доза инсулина или других сахароснижающих препаратов. В современной практике лечения сахарного диабета обычно принято считать углеводы в хлебных единицах (ХЕ), где 1 ХЕ соответствует 10-12 граммам углеводов. На 1 ХЕ должна быть определена ваша индивидуальная доза инсулина, обычно, от 1 до 2 ЕД на 1 ХЕ. Например, ваша доза инсулина 1,5 ЕД на 1 ХЕ. За обедом вы съели 60 грамм углеводов или 5 ХЕ. Рассчитанная доза инсулина тогда составит: 5 * 1,5 = 7,5 ЕД. Это все приведено в качестве краткого примера, вопросы инсулинотерапии должны быть рассмотрены в отдельной статье.

Совет. При любых вопросах, связанных с корректировкой вашей дозы инсулина или сахаропонижающих препаратов, обращайтесь к врачу. Самостоятельный подбор дозы, при недостаточности знаний, может привести к серьезным последствиям, он должен осуществляться под контролем врача.

«Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков, будь то врачи или пациенты» (Э. Джослин, известный американский эндокринолог).

Если у вас сахарный диабет 1 типа и уровень сахара в крови держится на уровне 14 ммоль/л и выше, проверьте вашу мочу или кровь на кетонурию.

Для предотвращения гипергликемии, убедитесь, что вы правильно питайтесь, принимаете адекватные дозы инсулина или таблетированных сахаропонижающих препаратов, а также, осуществляете постоянный контроль уровень сахара в крови. Общие рекомендации такие:

• Следите за своим питанием, всегда считайте общее количество съеденных углеводов в пище.
• Регулярно проверьте ваш уровень сахара в крови при помощи глюкометра.
• Обратитесь к врачу, если вы заметили аномально высокие показания сахара в крови.
• Убедитесь, что у вас есть диабетический браслет, кулон или другое средство идентификации вас как больного сахарным диабетом. Так вы сможете получить надлежащую помощь в случае возникновения чрезвычайной ситуации.

1) Гипергликемия и сахарный диабет (Hyperglycemia and Diabetes) / WebMD, 2014, www.webmd.com/diabetes/diabetes-hyperglycemia.

2) Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете / Американская диабетическая ассоциация, 2014.

3) Сахарный диабет и физические упражнения: как контролировать ваши сахара в крови (Diabetes and Exercise: When to Monitor Your Blood Sugar) / Материал от специалистов Mayo Clinic.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

До последнего времени гипергликемию у стационар­ных больных, рассматривали в качестве не более чем явления, сопутствующего основному заболеванию. Однако в некоторых случаях интенсивное лечение гипергликемии может иметь лечебный эффект, и это привлекает внимание к проблеме коррекции гипергликемии в условиях стационара [1–3].

Взаимоотношения между гипергликемией и острыми заболеваниями сложны [1,3,4]. Гипергликемия нередко имеет место у госпитализированных пациентов вследствие повышения уровней гормонов стресса. Исследования в экспериментальных условиях показали, что выраженная гипергликемия [уровень глюкозы крови выше 250 мг/дл (13,9 ммоль/л)] оказывает негативное действие на сердечно–сосудистую и иммунную системы (рис. 1) [1,3,4]. В нескольких ретроспективных ис­следованиях показано, что гипергликемия связана с летальными исходами у стационарных больных. Уро­вень глюкозы после операции является важным прогностическим фактором вероятности развития инфекционных осложнений у больных, которым были произведены операции на сердце [5,6]. По данным исследования, включавшего больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, повышенный уровень глюкозы при госпитализации был связан со смертностью как в период госпитализации, так и в течение первого года после инфаркта [7]. Сходные результаты были получены у пациентов, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии (ПИТ) [8], больных после операций [9], а также людей, перенесших отличные от инфаркта острые сердечно–сосудистые нарушения, включая инсульт [10–12]. Связь между уровнем глюкозы крови и риском смерти продолжала оставаться достоверной даже с учетом тяжести заболевания [12].
Подобные наблюдения не ограничиваются больными диабетом [10–12]. По данным одного из исследований, смертность в период нахождения в стационаре выше у больных, у которых гипергликемия выявлена впервые, по сравнению с имевшими диагноз сахарный диабет [13]. Подобные данные, хотя и интересны, не позволяют говорить о наличии причинно–следственной связи. Вопрос о том, является ли повышение уровня глюкозы потенциально устранимым механизмом развития осложнений или же это просто симптом, сопутствующий тяжелым заболеваниям, продолжает оставаться открытым. Если повышение уровня глюкозы само по себе опасно, то интенсивная его коррекция может быть просто необходимой. Очевидно, что инсулинотерапия и контроль за ее результатами требуют времени и денег. Кроме того, подобное лечение повышает риск развития гипогликемии, способной приводить к серьезным осложнениям. Каковы же доказательства того, что жесткий контроль уровня глюкозы в период нахождения в стационаре улучшает результаты лечения?
Стратегии и доказательства
В нескольких работах изучены эффекты тщательного контроля уровня глюкозы крови в условиях реанимационных отделений, однако в этих исследованиях участ­вовали весьма разнородные группы больных (с и без диабета). Кроме того, сильно различались дизайн исследований, цели лечения и методики введения инсулина. Соответственно и полученные результаты были весьма различными.
В работе, включившей 1499 пациентов, находившихся на лечении в ПИТ отделения кардио–торакальной хирургии, применение инсулина в форме инфузии с целью снижения уровня глюкозы до 150–200 мг/дл (8,3–11,1 ммоль/л) в течение 24 часов после открытых операций на сердце приводило к значительному снижению частоты инфицирования послеоперационных ран по сравнению с больными, которым лечение инсулином проводили по стандартной схеме (0,8% vs. 2,0%). Отсутствие рандомизации осложняет трактовку этих результатов в связи с тем, что контрольная группа была сформирована ретроспективно и за время, прошедшее с момента нахождения этих больных в стационаре, качество оказания медицинской помощи могло улучшиться. Следует, впрочем, отметить, что аналогичные результаты были получены в рандомизированном и нерандомизированном исследованиях меньшего масштаба, в которых также изучалась эффективность контроля уровня глюкозы крови после кардиологических операций.
В исследовании Diabetes Insulin–Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) 620 больных диабетом, перенесших инфаркт миокарда, были рандомизированы на проведение интенсивной или стандартной коррекции уровня глюкозы в период нахождения в стационаре и в течение 3 месяцев после выписки [16]. Интенсивное лечение с применением инфузии инсулина в течение первых 24 часов после госпитализации с целью снижения уровня глюкозы до 126–196 мг/дл (7,0–10,9 ммоль/л) с последующими многократными инъекциями инсулина для поддержания средней концентрации глюкозы на уровне 173 мг/дл (9,6 ммоль/л) существенно отличалость от стандарного, на фоне которого средний уровень глюкозы составил 211 мг/дл (11,7 ммоль/л) (p

источник

Сахарный диабет 2 типа характеризуется сочетанием инсулинорезистентности и сниженной секреции инсулина. Патофизиологически он достаточно отличается от сахарного диабета 1 типа, при котором преобладает резкий дефицит инсулина или полное отсутствие его продукции. Кроме того, СД 2 типа — прогрессирующее заболевание.

Инсулинорезистентность может изменяться в обоих направлениях. Диетотерапия и достаточная физическая активность способны существенно снизить инсулинорезистентность. Адекватный гликемический контроль уменьшает инсулинорезистентность при СД 2 типа. Препараты тиазолиди-нового ряда и (в меньшей степени) метформин действуют как сенситайзеры инсулина (повышают чувствительность к инсулину) и, таким образом, снижают инсулинорезистентность.

Ко времени постановки диагноза сахарного диабета 2 типа функция бета-клеток уже нарушена и с увеличением продолжительности заболевания секреция инсулина поджелудочной железой постепенно уменьшается из-за истощения запасов инсулина в поджелудочной железе. Секреция инсулина стимулируется действием секретогогов (препаратов, стимулирующих выброс инсулина бета-клетками), но часто поражение является настолько глубоким, особенно у больных СД 2 типа с большой продолжительностью заболевания, что для интенсивного контроля гликемии и для частичного восстановления чувствительности к инсулину необходима инсулинотерапия.
По мере прогрессирования сахарного диабета 2 типа возрастает гипергликемия натощак, усиливается глюконеогенез в печени. В подавлении последнего эффективны метформин и инсулинотерапия.

Таким образом, сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа обычно начинается диетотерапией и физическими упражнениями, с последующим присоединением комбинации пероральных сахароснижающих препаратов и в заключение — комбинированное лечение пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином.

Если после трех месяцев лечения целевой уровень HbAlc не достигает значения

Рисунок дает представление о ведении больных сахарным диабетом 2 типа. Он описывает 4 стадии, которые могут быть определены по уровню глюкозы плазмы крови натощак. Прогрессирование процесса от фазы I до фазы IV происходит как функция продолжительного течения нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа. Пациент может быть впервые осмотрен на любой из стадий этой последовательности. В идеале люди, предрасположенные к СД, должны быть выявлены на стадии нарушенной толерантности к глюкозе, и необходимо решительно начать лечение для предотвращения прогрессирования заболевания.

В США в настоящее время эта цель достигается редко и будет главной общественной проблемой ведения больных сахарным диабетом в будущем. На этой стадии имеется инсулинорезистентность, первая фаза секреции инсулина нарушена, вторая фаза — после еды — усилена. Глюконеогенез в норме.

Диетотерапия и программа физических упражнений являются основными терапевтическими мероприятиями этой стадии и должны быть продолжены на всех остальных стадиях СД 2 типа. Однако такой подход может быть недостаточным для достижения целевого уровня HbAlc, и обычно возникает необходимость присоединения медикаментозного лечения. Последние исследования указывают на необходимость использования сенситайзеров инсулина (метформин, тиазолидиндионы) на стадии нарушенной толерантности к глюкозе. По мере прогрессирования до II и III стадий эффект может достигаться с помощью комбинированной терапии пероральными сахароснижающими препаратами.

При повышении уровня гликемии натощак от 126 до 200 мг% часто начинают лечение с сенситайзеров инсулина. Это лечение часто приводит к уменьшению HbAlc на 1—2 %. Если целевой уровень HbAlc не достигнут, добавляют препарат для стимуляции секреции инсулина (меглитиниды или производные сульфонилмочевины). Это может привести к дополнительному снижению уровня HbAlc на 1—2 %. Важно отметить, что к первому препарату добавляют второй именно для этого дополнительного эффекта. Такой подход согласуется с представлением о различных патофизиологических механизмах гипергликемии.

Если терапия двумя пероральными препаратами не приносит успеха, подключение ингибитора а-глюкозидазы может дополнительно снизить уровень HbAlc на 0,5-1%. Однако контролируемых исследований по оценке эффективности лечения сразу тремя пероральными препаратами немного.

Многие врачи предпочитают включать в терапию инсулин, если целевой уровень HbAlc не достигнут применением двух пероральных препаратов — сенситайзеров инсулина в сочетании с секретагогами инсулина. Этот шаг можно рассматривать как IV фазу в ведении больных. В этот период показатели глюкозы плазмы натощак стойко держатся на уровне более 200 мг%, а уровень HbAlc превышает 8 %.

На этой стадии общая секреция инсулина значительно снижена, а инсулинорезистентность повышена, главным образом, из-за глюкозотоксичности. Инсулинотерапия необходима для того, чтобы восполнить истощенный запас инсулина, снизить глюкозотоксичность и повысить чувствительность к инсулину благодаря нормализации уровня глюкозы плазмы. Основные вопросы применения пероральных препаратов и инсулина для лечения больных СД 2 типа обсуждаются более подробно в последующих разделах.

источник

Термин «стрессорная гипергликемия» появился в клинической практике с конца XIX века, когда начали регистрировать повышение уровня глюкозы в крови при тяжелых ранениях и инфекциях у лиц, не страдавших прежде сахарным диабетом (СД) [1].

По некоторым оценкам около половины пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови [55].

Установленная взаимосвязь тяжести состояния и повышения содержания глюкозы в крови длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции [1]. В качестве потенциально позитивных эффектов гипергликемии отмечали необходимость повышенного энергетического обеспечения клеток, участвующих в воспалительной реакции и плазмо-экспандерное действие, обусловленное гиперосмолярностью при наличии гиповолемии [3].

Между тем в последнее время стали накапливаться сведения, обосновывающие необходимость пересмотра устоявшейся позиции [18-22, 31, 32].

В этой связи целью настоящей публикации явился анализ современного состояния проблемы, обсуждение целесообразности и путей устранения стрессорной гипер-гликемии(СГ) у пациентов ОРИТ.

Критерии СГ

Диагностические критерии СГ варьируют в достаточно широких пределах.

Согласно мнения большинства специалистов под стрессиндуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие СД в анамнезе) более 110-200 мг/дл (6,1-11,0 ммоль/л) [1, 25, 28, 30, 36 и др.].

Механизмы СГ при критических состояниях

Углубление наших представлений о сути нарушений метаболизма при критических состояниях дало основание считать гипергликемию одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори. Причиной изменения пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры служит ингибиция пируватдегидрогеназы — ключевого фермента, являющегося посредником между путем гликолиза Эмдена-Мейергофа и циклом трикарбоновых кислот. Снижение активности пируватдегидргеназы ведет к неполному окислению глюкозы, накоплению пирувата и стимуляции глюконеогенеза [3].

Важную роль стабилизации гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение играет резистентность к инсулину клеток скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью р-клеток поджелудочной железы [1]. Развитие устойчивости клеток к действию инсулина в свою очередь связано с сопутствующей стрессу «медиаторной бурей» — выбросом в системную циркуляцию контринсулярных гормонов, катехоламинов и провоспалительных цитокинов. Основные механизмы, способствующие формированию СГ, представлены в таблице.

При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие СГ. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не повреждение ее утилизации тканями [2, 3, 5]. При тяжелых ожогах, на начальных этапах, глюкагон — ведущий фактор, способствующий поддержанию гипергликемии. В дальнейшем, несмотря на повышение уровня инсулина в крови, сохраняющаяся длительное время СГ (более 3 нед) в большей степени связана с инсулинорезистентностью [2, 25]. У септических больных, а также после травматичных оперативных вмешательств наиболее существенное значение в запуске СГ имеют провоспалительные цитокины [7].

Гипергликемия, связанная с особенностями терапии

Усилению и поддержанию инициированной эндогенными медиаторами гипергликемии может способствовать ряд лекарственных

Эффекты гормонов, катехоламинов и цитокинов, обусловливающие развитие гипергликемии при критических состояниях средств, широко используемых в практике интенсивной терапии. В первую очередь это относится к эпинефрину/норэпинефрину и другим симпатомиметикам через стимуляцию α-адренорецепторов, глюкокортикостероидам(ГК), некоторым цитостатикам (циклоспорин, такролимус) 9.

Медиатор	Механизм формирования гипергликемии
Эпинефрин	Изменение пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени и мышцах Повышение липолиза и содержания свободных жирных кислот Прямое подавление секреции инсулина
Глюкагон	Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени
Глюкокортикоиды	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Гормон роста	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Норэпинефрин	Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-6	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах и печени

Совместное введение катехоламинов и ГК в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии[7].

Гипергликемия может быть и результатом некорректно проводимого перентерального или энтерального питания, она развивалась у 50% пациентов, получавших при полном парентеральном питании (ПП) декстрозу, вводимую со скоростью более 4мг/кг/мин [12].

Адекватность анестезиологической защиты и выбор ее метода также влияют на способность организма к поддержанию нормогликемии после хирургической травмы. Эпидуральная анестезия в большей степени, чем ингаляционная анестезия, предотвращает риск развития СГ в послеоперационном периоде [13]. Анестезия изофлюраном одновременно повреждает усвоение глюкозы и повышает ее продукцию. В то же время внутривеннная анестезия с высокими дозами опиоидов в значительной мере ослабляет гипергликемический ответ на операционную травму [14, 16]. Действие операционного стресса может пролонгироваться в условиях отсутствия адекватной аналгезии и нейровегетативной стабилизации на этапе ОРИТ.

Из экспериментальных исследований известно, что освобождению глюкозы в системную циркуляцию способствует интенсивное волемическое возмещение, а выраженность резистентности к инсулину определяется длительностью операции и может сохраняться в течение нескольких недель[3].

Патофизиологические следствия гипергликемии
Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции по крайне мере посредством 3 механизмов:

снижения кислородного транспорта и нарушение водно-электролитного гомеостаза, из-за стимуляции диуреза и дополнительных потерь жидкости;

стимуляции катаболизма структурных белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку;

гликозилирования белковых молекул и снижения их функциональной активности.

Влияние гипергликемии на исход критических состояний

К настоящему времени накопились доказательства бесспорной клинической значимости гипергликемии при следующих нозологиях и клинических ситуациях.

Инсульт и черепно-мозговая травма

В ряде экспериментальных и клинических исследований получены доказательства влияния СГ на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза 18.

Статистически значимая корреляционная взаимосвязь обнаружена между содержанием уровня глюкозы, фотореакцией зрачков и величиной внутричерепного давления (ВЧД) в первые 24 ч после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [21]. А у пациентов с тяжелой ЧМТ уровень глюкозы, превышающий 200 мг/дл, ассоциировал с неблагоприятным исходом. У оперированных больных содержание глюкозы в крови являлось независимым предиктором исхода на протяжении 6 мес. Негативные последствия СГ связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), развитием ацидоза, которые могли способствовать расширению области инфаркта.

Аналогичные выводы о влиянии СГ были сделаны и для популяции больных с инсультом.

Наряду со снижением выживаемости (через 30 дней, 1год и 6 лет) показано отрицательное влияние на функциональный исход у выживших больных, увеличение сроков госпитализации и материальных затрат [10, 13].

Инфаркт миокарда

Метаанализ, включивший в себя более 6000 пациентов с СГ на фоне инфаркта миокарда (ИМ), развивавшейся у 71% лиц без СД продемонстрировал ее негативное воздействие и при данной патологии [20]. Больные с уровнем глюкозы более 110 мг/дл имели риск смерти в 3,9 раза выше, чем пациенты с более низкими значениями. Причем, если содержание глюкозы в крови находилось в диапазоне 146-181 мг/дл, существенно возрастал риск развития тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенного шока.

В качестве объяснений установленного неблагоприятного влияния СГ на течение ИМ рассматриваются усиление оксидативного стресса и повышение продукции супероксидного аниона в митохондриях, в результате чего повышается электрическая нестабильность миокарда и нарушение регуляции периферического сосудистого тонуса. Полагают, что относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность сопровождаются нарушениями окисления глюкозы как в зонах ишемии, так и в здоровых участках сердца с увеличением метаболизма жирных кислот. Данная инверсия метаболизма способствует прогрессированию ишемии, снижению контрактильности миокарда и развитию аритмий [22].

Послеоперационные инфекции

Доказательства более высокой частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при возникновении СГ установлены относительно недавно [23, 24]. Большую склонность к возникновению инфекционных осложнений связывают с компрометацией механизмов антимикробной защиты в условиях СГ: доказано снижение бактерицидной активности крови, подвижности гранулоцитов, нарушение процесса фагоцитоза, активности комплемента и хемотаксиса. Характерно, что выраженность нарушений функциональной активности лейкоцитов напрямую сопряжена со степенью гипергликемии [25, 26]. В плане реализации негативного эффекта СГ большое значение придается гликизилированию белков — иммуноглобулинов, альбумина, тканевых протеинов.

Внебольничная пневмония

В проспективном когортном исследовании в 6 госпиталях Канады изучено влияние гипергликемии на исход у 2471 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), поступивших в стационар, но требующих госпитализации в ОРИТ [31]. Согласно плану анализа все больные по уровню глюкозы в крови при поступлении были подразделены на 3 группы: ≤11 ммоль/л; >11 ммоль/л; ≤6,1ммоль/л.

В итоге при сравнении 2 первых групп, была зарегистрирована более высокая летальность(13% по сравнению с 9%; p=0,03) у лиц, имевших уровень гликемии выше 11 ммоль/л.

Выше оказалась и частота госпитальных осложнений различного характера — (29% по сравнению с 22%; p=0,01). При сопоставлении с пациентами, у которых содержание глюкозы не превышало 6,1 ммоль/л, различие было еще более существенным: риск смерти был выше на 73%, а вероятности осложнений -на 52%. Корректировка групп пациентов по тяжести с помощью расчета Pneumonia Severity Index (PSI) не изменила сделанного заключения. Каждое повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л от верхней границы нормы увеличивало риск осложнений на 3%.

Тяжелая ожоговая травма

Персистирующая гипергликемия у детей с тяжелой ожоговой травмой ассоциировала с более высоким риском развития бактериемии (0,42±0,04 по сравнению с 0,30±0,03 число позитивных культур/катетер-дней; p=0,05) и летального исхода (27% и 4%; p=0,05) [15].

Общая популяция больных ОРИТ

Достаточно широкий диапазон повреждающих эффектов СГ и доказательства ухудшения клинических исходов в отдельных группах больных побудили к оценке ее воздействия на пациентов госпитализируемых в ОРИТ, для которых характерен высокий риск летального исхода. Ретроспективное исследование, охватившее более чем 2-летний промежуток времени и включившее 1826 последовательно госпитализированных в ОРИТ соматических и хирургических пациентов, было выполнено в Stamford Hospital (США) [28]. По результатам его анализа отмечено, что умершие больные в общей популяции и отдельных категориях (за исключением септического шока) имели достоверно более высокое содержание глюкозы в крови.

Госпитальная летальность повышалась пропорционально уровню гликемии, составляя 42,5% при превышении значения в 300 мг/дл. Особо следует подчеркнуть, что стратификация сравниваемых групп по индексу тяжести АРАСНЕ-II не изменила сделанного заключения. Установленная закономерность проявлялась во всех 3 группах: АРАСНЕ-II — 0-14; 15-24 и ≥25 баллов. Авторы делают вывод о том, что даже умеренная гипергликемия, регистрируемая после госпитализации в ОРИТ, ассоциирует со значимым повышением неблагоприятного исхода не зависимо от профиля больных.

Однако в дальнейшем, в проспективном обсервационном исследовании, касающемся, правда, исключительно соматических больных, выводы, сделанные в предыдущей работе, не получили подтверждения. Выполненный регрессионный анализ не идентифицировал уровень глюкозы в первые 24 ч пребывания в ОРИТ как значимый фактор риска смерти: таковыми служили балл по АРАСНЕ-II и LOD, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), содержание альбумина и лактата [32].

Периоперационный период у кардиохирургических больных

Возникновение гипергликемии в ходе кардиохирургических оперативных вмешательств сочетается с повышением осложнений и риска смерти у лиц, не страдающих СД — относительный риск (OR)=1,12(1,06-1,19) [37].

Эффективность контроля гликемии при критических состояниях

Накопление доказательств неблагоприятного влияния СГ на течение различных ряда заболеваний, послеоперационного и посттравматического периодов наряду с экспериментальными доказательствами возможности внесения функциональных нарушений отдельных органов и систем послужили основанием для проведения контролируемых клинических исследований.

Первое из них, проспективное контролируемое рандомизированное — «Leuven study», включало 1548 больных, которым были выполнены кардиохирургические операции (59% — аортокоронарное шунтирование; 27%-клапанное протезирование; 14%- комбинированное вмешательство) [30].

Сразу при поступлении в ОРИТ пациентов рандомизировали на 2 группы: обычнаую и интенсивную инсулинотерапию (ИИТ). В группе обычной инсулинотерапии внутривенное введение инсулина начинали при уровне глюкозы выше 215 мг/дл, который держали в «коридоре» 180-200 мг/дл (10,0-11,1 ммоль/л). В группе ИИТ его введение начинали с уровня глюкозы, превышающего 110 мг/дл, стремясь достичь нормальных значений -80-110 мг/дл (4,4-6,1 ммоль/л).

У пациентов 2-й группы придерживались следующего Протокола ИИТ.

Пятьдесят единиц инсулина (акт-рапид) разводили в 50 мл физиологического раствора, который сохранял свою стабильность при температуре 25 ͚ в течение 24 ч. Введение инсулина осуществляли с помощью шприца-дозатора, режим дозирования которого определяли исходным уровнем гликемии:
— 6,1-12,2 ммоль/л — 2 ед/ч;
— >12,2 ммоль/л — 4 ед/ч.

Дальнейшую коррекцию дозирования проводили в зависимости от результатов динамической оценки содержания глюкозы, если оно превышало 7,8 ммоль/л — скорость введения увеличивали на 1-2 ед/ч; а если оставалось в диапазоне 6,7-7,8 ммоль/л — на 0,5-1 ед/ч, при значениях 6,1-6,7 ммоль/л — на 0,1-0,5 ед/ч до достижения значений в 4,4-6,1 ммоль/л. В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введения инсулина он сохранялся на прежних цифрах.

При снижении уровня глюкозы до 3,3-4,4 ммоль/л дозирование инсулина снижали — 0,5 ед/ч и останавливали при более низких значениях. К введению глюкозы в виде 10-граммовых болюсов прибегали, когда ее содержание было ниже 2,2 ммоль/л, стремясь вернуться в заданный диапазон.

Контроль содержания глюкозы в артериальной крови в первые сутки осуществляли каждые 1-2 ч до достижения нормогликемии и затем каждые 4 ч при достижении стабильных значений.

В результате авторам удалось доказать, что устранение СГ и поддержание глюкозы крови в пределах 4,4-6,1 ммоль/л (в среднем 5,7±1,1 ммоль/л) приносит существенную клиническую пользу. Снижение общей послеоперационной летальности (4,4% по сравнению 8,0%; p=0,04), а у больных с пребыванием в ОРИТ более 5 дней — 10,6% по сравнению с 20,2% (p=0,005). Кроме того, зафиксировано повышение выживаемости в субпопуляции больных с госпитальным сепсисом, осложнившим течение послеоперационного периода на 32%, а при развитии бактериемии — на 46%.

Немаловажным обстоятельством явилось также снижение затрат на интенсивную терапию, связанное с меньшей потребностью в проведении методов внепочечного очищения крови (гемодиализ), переливания эритроцитарной массы, назначения антибиотиков и возможностью более раннего прекращения ИВЛ.

В последующем исследовательская группа, возглавляемая G. Van den Berghe, распространила данную стратегию на пациентов соматического ОРИТ [33]. Однако результаты оказались заметно скромнее — повышение выживаемости удалось достичь только у пациентов с длительным пребыванием в ОРИТ (более 3 сут).

В целом на сегодняшний день проведенный метаанализ результатов исследований приемлемого качества (n=38)позволил сделать следующее заключение:
контроль уровня гликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина позволяет снизить риск смерти на 15% в общей популяции госпитализированных пациентов -RR=0,85 (0,75-0,97); у хирургических больных в большей степени — RR=0,58 (0,22-0,62) [39].

Важно подчеркнуть, что в исследованиях, в которых использовали тактику поддержания нормальных значений уровня глюкозы 4,4-6,1 ммоль/л, она имела преимущества перед концепцией сохранения умеренной гликемии — RR=0,71 (0,54-0,93).

Для больных с ИМ обнаружена устойчивая тенденция к снижению летальности — RR=0,89 (0,76-1,03), статистически достоверное снижение риска смерти доказано лишь у тех из них, кто не получал реперфузионной терапии (первичная ангиопластика, тромболизис).

Большинство исследователей отметило возникновение гипогликемических состояний (уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л) на фоне ИИТ, ее частота в среднем была в 3 раза выше, чем в контроле -RR=3,4 (1,9-6,3). Развитие гипогликемии, как правило, не сопровождалось какими-либо тяжелыми клиническими проявлениями и последствиями. Однако ее частота была различной, варьируя в пределах 3-10%, что побуждала некоторых из авторов отказываться от ИИТ.

Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что СГ — не просто критерий тяжести состояния, но и фактор, обладающий непосредственным влиянием на течение патологического процесса. Следует признать целесообразной необходимость строго контроля уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии.

Патофизиологические механизмы клинической эффективности

Установленные оптимистичные клинические результаты потребовали их патофизиологического обоснования. В этом направлении сделан ряд шагов.

В частности, необходимо было определить, с чем связан эффект? С контролем уровня гликемии или действием инсулина, который обладает способностью ограничивать синтез и секрецию провоспалитель-ных цитокинов.

Результаты post boc-анализа указывают на то, что позитивный эффект прежде всего связан с устранением гипергликемии, а не с антицитокиновым эффектом инсулина: потребность в высоких дозах инсулина сочетались с неблагоприятным исходом [33].

И все же сомнения оставались, поскольку известны и другие потенциально значимые для критических состояний эффекты инсулина: снижение потребности в кислороде, торможение апоптоза, активация фибринолиза, восстановление функции макрофагов [53].

В значительной мере они были сняты после проведения корректного экспериментального исследования, доказавшего приоритетность поддержания нормогликемии в предупреждении развития или про-грессирования эндотелиальной, печеночной, почечной дисфункции и снижении летальности [54]. Инсулин оказывал независимое от влияния на уровень глюкозы действие, состоявшее в повышение контрактильности миокарда и частичном восстановлении способности моноцитов и нейтрофилов к фагоцитозу.

Контроль гликемии и реальная клиническая практика

Сохранение нормогликемии вполне вписывается в современную стратегию интенсивной терапии критических состояний — полноценной поддержки функции, наряду с ИВЛ, компенсацией гиповолемии, нормализацией сосудистого тонуса и контрактильной способности миокарда, искусственным питанием. Полученные доказательства послужили основанием для включения контроля гликемии в Международные междисциплинарные рекомендательные протоколы [57, 58]. Между тем, как в случае внедрения в практику любой новации, возникает ряд вопросов и реальных проблем. Начнем с вопросов.

1. Подавляющее большинство работ, включенных в метаанализ, касается кардиохирургических и кардиологических больных. Вывод об эффективности при сепсисе сделан на основании субпопуляционного анализа на пациентах преимущественно с ангиогенным сепсисом.

Можно ли экстраполировать его результаты на другие категории пациентов — с тяжелой ЧМТ, острыми нарушениями мозгового кровобращения, обширными абдоминальными операциями, термической и механической травмой?

Мы полагаем, что за исключением больных с сепсисом, нельзя. Полученные данные являются лишь основанием для организации отдельных специальных исследований для других нозологических категорий и клинических ситуаций, обладающих своими специфическими особенностями.

2. «Коридор» гликемии 4,4-6,1 ммоль/л — зона риска гипогликемии, в особенности, на фоне постоянной инфузии инсулина. Существует ли клиническая разница при поддержании гликемии на уровне 6,0-8,0 ммоль/л, 4,4-6,1 ммоль/л и 10,0-11,1 ммоль/л? Ответа на вопрос пока нет.

Не смотря на отсутствие неблагоприятных последствий в «Leuven study», именно риск развития тяжелой гипогликемии служит главным препятствием для широкого внедрения в повседневную клиническую ИИТ. С нашей точки зрения, использование ИИТ возможно лишь в ОРИТ с высоким уровнем дисциплины и организации работы, наличием в достаточном количестве квалифицированного персонала и соответствующего оборудования. Важнейшим моментом перед использованием тактики ИИТ является выполнение комплекса современных Рекомендаций по гемоди-намической и респираторной поддержке, аналгоседации, антимикробной терапии, не говоря уже о радикальной санации инфекционного очага, устранении других причин критического состояния. Их реализация — воздействие на причины гипергликемии.

Особого рассмотрения в свете новых данных требует стратегия проведения искусственной нутритивной поддержки (НП).

Гипергликемия и оптимизация выбора искусственной НП

Очевидность неблагоприятного влияния СГ и аргументация строго контроля уровня гликемии в процессе интенсивной терапии диктуют реаниматологу более внимательно относиться к проведению НП. Действительно, хорошо известно, что одним из осложнений полного ПП служит гипергликемия [42].

Не настало ли время под флагом борьбы с гипергликемией отказаться от проведения ПП в пользу более физиологичного энтерального? С позиций существующих знаний мы должны ответить — нет!

В пользу такового заключения свидетельствуют многочисленные исследования, клинический опыт и результаты длительного использования на практике искусственного ПП. Позиция большинства специалистов — это два метода искусственного питания, которые дополняют друг друга в различной степени в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта [42, 43].

Более того, в метаанализе, объединившем контролируемые исследования высокого качества (уровень I), опубликованном в 2005 г., показано повышение выживаемости больных получавших ПП с первых суток поступления в ОРИТ, если не было возможности проведения энтеральной НП в сравнении с теми, у кого таковой тактики не придерживались [41]. Отношение шансов развития летального исхода для всех больных, включенных в исследование, — OR=0,51 (0,27-0,91).

И, наконец, в исследовании van den Berghe продемонстрировано снижение летальности и в группе лиц, у которых в силу необходимости проводили полное ПП — 22,3 по сравнению с 11,1% (p 20 и

источник