Медико-социальная экспертиза и и инвалидность при сахарном диабете
Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в
течение дня, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена
из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина.
Эпидемиология. Сахарным диабетом страдает 6% населения развитых стран. По
частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после
сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных
сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фоне — в 3
раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей —
в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся
на гемодиализе, страдают сахарным диабетом. Более 60% больных сахарным
диабетом — инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в
детстве составляет около 40 лет.
Этиология и натогенез. При сахарном диабете 1-го типа наблюдается гибель
(b-клеток поджелудочной железы и развитие абсолютной недостаточности
инсулина. Этот тип делится на 2 подтипа.
Iа — отмечено снижение противовирусного иммунитета: характерно острое начало
заболевания после вирусной инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический
паротит, Коксаки В4); выявляются А2 и DR4 генотипы; сочетание с
аутоиммунными заболеваниями отсутствует.
Ib — выявляются аутоиммунные нарушения, предшествующие его развитию, которые
сочетаются с другими аутоиммунными болезнями. Характерны В8, DR3 генотипы.
При сахарном диабете 2-го типа выявляются генетические дефекты. Отмечено
снижение чувствительности b-клеток к глюкозе и периферических тканей — к
инсулину. Среди факторов риска существенное значение придается ожирению,
наследственной отягощенности по сахарному диабету, дислипопротеидемии и
сопутствующей артериальной гипертензии.
Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность затрагивает
практически все виды обмена и ведет к нарушениям функций многих органов и
систем. Характерны микро- и макроангиопатические расстройства, а также
избыточное накопление конечных продуктов гликирования и липоксифилирования
белков в тканях, что ведет к поражению почек, нервной и сердечно-сосудистой
систем, нижних конечностей и органа зрения.
Клиника. Основные симптомы: жажда, полиурия, похудание и слабость. На их
фоне могут возникать острые и прогрессирующие хронические осложнения.
Диабетический кетоацидоз; в его основе лежат недиагностирован-ный сахарный
диабет 1-го типа, прекращение лечения инсулином, тяжелый эмоциональный
стресс, инфекция, ожоги, тяжелые травмы, инсульт, острые заболевания.
Характерно нарастание слабости, жажды, полиурии, анорексии, тошноты и рвоты;
выявляют сухость кожи и слизистых, гипотонию мышц и глазных яблок, запах
ацетона, обезвоживание, тахикардию, дыхание Куссмауля (при рН 7,2 и ниже);
могут быть боли в животе. При отсутствии лечения развивается сопор и кома;
глюкоза в крови 14-25 ммоль/л (иногда до 45 ммоль/л), рН крови 7,3 — 7,0 и
ниже.
Гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го
типа при тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, передозировке
мочегонных препаратов. Отмечается выраженная полиурия, жажда,
гиперосмолярность крови, клеточная дегидратация; часто находят очаговую
неврологическую симптоматику. Содержание глюкозы в крови 45-110 ммоль/л,
осмолярность — более 330 мосм/л.
Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, неправильном
питании, физической перегрузке на фоне приема препаратов сульфонилмочевины.
Лактацидемичсская кома развивается при гипоксии, сопутствующей тяжелой
сердечной и дыхательной недостаточности, сепсису, инфаркту миокарда,
отравлению бигуанидами. Лактат крови превышает 6 ммоль/л.
Хронические осложнения при правильном лечении развиваются спустя 15-20 лет и
чаще всего представлены диабетической триопатией (полинейропатия, ангиопатия
и нефропатия).
Диабетическая нейропатия начинается с незначительных нарушений и
заканчивается парезами и параличами. Находят центральные (энцефалопатия) и
периферические нарушения чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.
Для ранней диагностики исследуют сухожильные рефлексы, температурную и
вибрационную чувствительность.
Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется микро- и
макроангиопатическими расстройствами с вовлечением в процесс мышцы сердца
(диабетическая кардиомиопатия) и сосудов, что ведет к развитию и
прогрессированию ИБС.
Диабетическая нефропатия встречается у 35-60% больных и включает 5 стадий
развития (по C.Mogensen).
1 ст. — гиперфункции ночек, характеризуется повышением клубоч-ковой
фильтрации более 140 мл/мин, утолщением базальной мембраны ар-тсриол
клубочков, нормоальбуминурией.
II ст. — начальных структурных изменений ткани почек характеризуется
микроальбуминурией (до 30 мг/сут), расширением мезангиума.
III ст. — начинающейся нефропатии характеризуется умеренной
микроальбуминурией (до 300 мг/сут), сочетающейся с нестойкой артериальной 1
ипертензией.
IV ст. — выраженной нефропатии характеризуется протеинурией,
гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и массивными отеками; снижается
клубочковая фильтрация.
V ст. — уремическая характеризуется снижением скорости клубоч-ковой
фильтрации менее 10 мл/мин, клиникой азотемической и терминальной стадии
ХПН. На фоне массивной протеинурии, высокой гипертен-зии и обострений
сопутствующего пиелонефрита, ХПН часто бурно прогрессирует.
Диабетическая ретинопатия выявляется у 85% больных (тяжелые формы — у 10-18%
больных). Выделяют 3 стадии ее развития.
— I ст. — непролиферативная: расширение, неравномерность вен,
микроаневризмы сосудов сетчатки, точечные кровоизлияния; зрительная функция
сетчатки не страдает.
— II ст. — препролиферативная: расширение, неравномерность вен,
микроаневризмы, большие кровоизлияния в сетчатку, метаморфопсии,
преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в заднюю камеру глаза. Снижение
зрения, если кровоизлияние локализуется в макулярной области; начало
формирования катаракты.
— III ст. — пролиферативная: к картине II ст. присоединяются
новообразования сосудов и фиброз сетчатки, может быть отслойка сетчатки, ее
разрыв, глаукома, снижение остроты зрения, вплоть до слепоты.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей различают 4 стадии развития
(доклиническую, начальную, ишемическую и некротическую). Отмечаются
неопределенные боли в ногах, парестезии, утомляемость. Затем присоединяются
приступы перемежающейся хромоты. Пульсация артерий стоп ослаблена, пеги
холодные, бледные, иногда цианотичные. Нарушение кровоснабжения и снижение
иммунитета в сочетании с травмированием и инфицированием стоны, ведут к
массивным гнойно-некротическим поражениям (диабетическая стопа), требующим
специального хирургического лечения.
Классификации . Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999).
1. Сахарный диабет 1 -го типа (деструкция клеток обычно приводит к
абсолютной инсулиновой недостаточности):
2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к
инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного
нарушения секреции с инсулиновой резистентностью или без нее).
3. Другие специфические типы диабета:
А — генетически обусловленные нарушения функции (b-клеток поджелудочной
железы;
Б — генетически обусловленные нарушения в действии инсулина;
В — болезни эндокринной части поджелудочной железы;
Г — эндокринопатии;
Д — диабет, индуцированный лекарственными или химическими веществами;
Е — инфекции;
Ж — необычные формы иммунно-опосредованного диабета;
3 — другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет.
Степени тяжести сахарного диабета оценивают с учетом клиники, состояния
компенсации, наличия острых и хронических осложнений. Сахарный диабет 1 -го
типа обычно протекает более тяжело.
Легкая степень : отсутствует кетоз, компенсируется одной диетой, гликемия
натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны
начальные проявления ангиопатии, преходящая ней-ропатия и нефропатия I ст.
Нарушения функций оцениваются как незначительные, и не приводят к ОЖД; в
отдельных случаях могут определяться ограничения способности к трудовой
деятельности I ст.
Средняя степень тяжести : наблюдается кетоз без прекомы и комы, гликемия
натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л,
отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая
нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Имеются
умеренные нарушения эндокринной функции и умеренные полиорганные нарушения
(нервной системы, почек, зрительного аппарата). Выявляются ОЖД в виде
снижения способности к трудовой деятельности 1 ст., реже способности к
передвижению I ст., остальные категории жизнедеятельности не нарушены.
Тяжелое течение : часто возникает кетоз, формируются тяжелые осложнения
независимо от уровня гликемии и характера лечения; имеется склонность к
коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия —
отсутствует или выше 220 ммоль/л, выявляется ретинопатия II-III ст., нефропатия
IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия.
Определяются выраженные нарушения функций эндокринной, центральной и
периферической нервной системы, почек, органа зрения, иммунной, мышечной и
опорно-двигательной системы,приводящие к ограничению способности к трудовой
деятельности II-III ст., самостоятельному передвижению — II ст.,
самообслуживанию — II ст. и т.д. Крайне тяжелое течение характеризуется
необратимым поражением сердечно-сосудистой (СН IV NYHA) и нервной системы
(энцефалопатия III ст., параличи), почек (терминальная ХПН), тяжелыми
дистрофическими изменениями мышц, когда выявляется полная неспособность к
самообслуживанию и передвижению, значительно страдают и другие категории
жизнедеятельности.
Диагностика. Основана на клинической картине и результатах лабораторных
данных.
1. Повышение глюкозы в крови натощак и в течение суток.
2. Глюкозурия.
3. Повышение кетоновых тел в крови и моче.
4. Положительная проба на толерантность к глюкозе. Показания к
определению: наличие факторов риска сахарного диабета, упорный фурункулез,
повторные рожистые воспаления, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом
возрасте при уровне глюкозы крови натощак не выше 5,8 ммоль/л и в течение
дня — 7,2 ммоль/л (если уровень глюкозы выше указанных цифр, проба не
проводится).
5. Повышение гликированного гемоглобина — (норма — 4-6%).
6. Повышение иммунореактивного инсулина плазмы крови (норма 3-20
мкЕД/’л).
7. Снижение содержания С-пептида, отражающего реальный синтез инсулина.
У лиц с нормальной толерантностью к глюкозе содержание С-пептида в крови
составляет 0,12-1,25 нмоль/л.
8. Абсолютные критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996): гликемия натощак в
капиллярной крови — 6,1 ммоль/л, в венозной — 7,5 ммоль/л, через 2 ч. после
нагрузки глюкозой — 11,1 ммоль/л и выше.
9. Для определения нарушений функций других органов и систем
используются соответствующие методы исследования.
Лечение. Диетотерапия предусматривает обеспечение должной энергетической
ценности рациона, калораж, качественный состав нищи, ритм питания,
взаимозаменяемость продуктов. Назначают пероральные сахароснижаюшие
препараты: производные сульфонилмочевины (при нормальной массе тела),
производные бигуанидов (при ожирении). Инсулинотерапия показана при
отсутствии эффекта от пероральных препаратов у больных с сахарным диабетом
2-го типа (тощаковая гликемии более 20 ммоль/л). при сахарном диабете 1 -го
типа, при кетоацидотической и гиперосмолярной коме. Лечение хронических
осложнений СД включает достижение нормогликемии, сосудистые средства,
нормализацию артериального давления, назначение гиполииидемических и
нормализующих обменные процессы препаратов. При необходимости — оперативное
лечение, диализ, нефротрансплантация.
Критерии компенсации СД . Идеальная: нормогликемия в любое время суток и
аглюкозурия при нормальном уровне гликированного гемоглобина. Менее строгая:
глюкоза натощак менее 6,1 ммоль/л для сахарного диабета 2-го типа и менее
7,5 ммоль/л для сахарного диабета 1-го типа, в течение суток — не более 10
ммоль/л, аглюкозурия — уровень гликированного гемоглобина менее 6,5-7,5%.
Прогноз . Определяется стабильностью нормогликемии, началом и темпом развития
диабетической триопатии. С присоединением постоянной протеинурии прогрессирует ХПН. Своевременное начало диализа (при креатинине сыворотки
около 0,40 ммоль/л) и успешная нефротрансплантация способны продлить жизнь
больных до 2-5 лет.
Трудоспособными являются больные сахарным диабетом легкой и средней тяжести
течения без осложнений, выраженных поражений органов и систем, сопутствующей
патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда.
Критерии ВУТ : декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения,
обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало
диализа. Сроки ВУТ: при легком течении СД — 8-10 дн., средней тяжести— 25-30
дн., при тяжелом — 30-45 дн.; при диабетических комах не менее 30-45 дн.;
при гипогликемических состояниях определяются их последствиями; при острых
осложнениях диабетической триопатии определяются их характером.
Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к
затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ.
Показания для направления в бюро МСЭ.
1) тяжелая форма сахарного диабета, выраженные проявления мик-роангиопатии
со значительным нарушением функций органов и систем; 2) лабильное течение
(частые гипогликемические состояния, кетоацидоз) или трудно компенсируемый
сахарный диабет средней тяжести; 3) диабет легкой и средней тяжести при
необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или
уменьшением объема выполняемой работы.
Необходимый минимум обследования : клинический анализ крови, глюкоза крови
натощак и в течение дня, (3-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин,
электролиты сыворотки, гликированный гемоглобин; общий анализ мочи, на сахар
и ацетон; ЭКГ; осмотр окулиста, невролога (состояние центральной и
периферической нервной системы), хирурга (гнойные осложнения, трофические
язвы). При нефропатии — проба Зим-ницкого и Реберга, определение суточной
нротеинурии и микроальбуминурии, КОС; при ангиопатии нижних конечностей —
допплерография и реовазография, при энцефалопатии — ЭЭГ и РЭГ; при поражении
сердечно-сосудистой системы — ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и
артериального давления.
Противопоказанные виды и условия труда.
Легкая степень сахарного диабета : тяжелый физический труд, работа, связанная
с воздействием промышленных ядов, разъездами, командировками, сверхурочными,
ночными сменами, ненормированным рабочим днем; в неблагоприятных
микроклиматических условиях.
Средняя степень тяжести сахарного диабета : 1) для больных, не получающих
инсулин, — противопоказан физический труд средней тяжести и умственный труд
с высоким нервно-психическим напряжением; 2) для большинства больных,
получающих инсулин, с лабильным течением сахарного диабета противопоказана
работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного
случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у
движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта,
работа диспетчером на пульте управления и т.д.). Доступен легкий физический,
административно-хозяйственный, интеллектуальный труд, в ряде случаев — с
уменьшением объема производственной деятельности. При поражении сосудов
нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием,
ходьбой, вибрацией. При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа,
связанная с длительным напряжением зрения.
Критерии инвалидности.
I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при
наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других
систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи,
атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики;
диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних
конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых
гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к
трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III
ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши
и уходе.
II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного
диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при
ретинопатии II-III ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной
ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II
ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики,
которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III
ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные
ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при
лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.
III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени
тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными
нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению
способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе
больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а
рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному
уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III
группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой
профессии легкого физического или умственного труда с умеренным
нервно-психическим напряжением.
Реабилитация . Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное
лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений,
ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов
рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте
профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное
направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации.
Работая в клинико-экспертном учреждении, сталкиваешься с такой проблемой, как незнание пациентов, что такое МСЭ (медико-социальная экспертиза) и на основе чего устанавливается группа инвалидности. Это вызывает массу разочарований, конфликтов, споров. В результате, помимо затраченных средств на дорогу (на освидетельствование приезжают люди из разных городов России), пациенты получают тяжелый нервный стресс и уезжают ни с чем. Бывают даже такие случаи, когда человек приехал, чтобы вместо 3 имеющейся группы, получить вторую, а ему вообще снимают группу инвалидности. Чтобы избежать подобных неприятностей, надо всего лишь заранее ознакомиться с правилами МСЭ.
Сегодня речь пойдет об определении группы инвалидности при сахарном диабете.
Многие люди, которые хотят получить группу инвалидности, считают, что если у них есть заболевание, то группа инвалидности будет им установлена в обязательном порядке. Но это не совсем так. В прошлой статье уже упоминалось, что группа инвалидности устанавливается при наличии функциональных нарушений, приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности.
Законодательные акты, по которым работает в настоящее время МСЭ, достаточно жесткие. Например, если раньше 3 группу инвалидности можно было установить, если у человека имеются незначительные функциональные нарушения, то сейчас 3 группа устанавливается при наличии умеренных нарушений. В прошлые годы группу инвалидности можно было получить по совокупности заболеваний, протекающих с незначительными функциональными нарушениями, то в настоящее время группа устанавливается по основному заболеванию.
Предлагаем несколько советов для тех, кто готовится пройти МСЭ
1. Перед тем как пройти освидетельствование в филиале МСЭ, пациенту с сахарным диабетом лучше лечь в стационар, где будут проведены необходимые исследования;
2. Определенный объем обследования можно провести и в поликлинике по месту жительства;
3. При наличии как минимум умеренных функциональных нарушений нужно оформить форму № 0,88 для МСЭ – лучше это сделать в стационаре;
4. Ознакомиться со следующими документами:
— Приказ №535 МЗСРРФ от 22.08.2005 года);
Прежде, чем представить критерии инвалидности при диабете, нужно обратить внимание на следующее утверждение:
Основанием для определения группы инвалидности являются функциональные нарушения, приводящие к ограничению основных категорий жизнедеятельности (перечисленных в предыдущем номере). Другими словами, мало болеть диабетом. Диабет и его осложнения должны мешать жить полноценной жизнью.
Как при любых хронических заболеваниях, критерии инвалидности существуют и при сахарном диабете. Критерии эти актуальны как для людей с СД 1 типа, так и для людей с СД 2 типа.
Рассмотрим каждую группу инвалидности и ее 3 параметра: нарушения, ограничения способностей и необходимость в посторонней помощи.
1. Значительно выраженных нарушений эндокринной и других систем:
— ретинопатия (слепота на оба глаза);
— нейропатия (стойкие параличи, атаксия);
— диабетическая энцефалопатия с выраженными нарушениями психики;
— диабетической кардиомиопатии (сердечная недостаточность 3 стадии);
— тяжелая ангиопатия нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа);
— терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН);
— частые гипогликемические комы.
2. При этом имеются ограничения к:
— самообслуживанию – 3 степени;
— ориентации и общению – 2-3 степени.
3. Такие больные нуждаются в постоянном уходе и помощи.
1. Эту группу определяют больным с тяжелой формой сахарного диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов:
— терминальная стадия ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплатации (пересадки почек);
— нейропатии 2 степени (выраженные парезы – мышечная сила снижена до 2-х баллов);
— энцефалопатия со стойкими изменениями психики.
2. Ограничение способности к:
— трудовой деятельности 2-3 степени;
— способности к передвижению и самообслуживанию 2 степени.
Иногда, выраженные ограничения имеются у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем. Но они вызваны лабильным (не стабильным) течением сахарного диабета, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.
3. Больные нуждаются в помощи со стороны близких. Но в отличие от людей с 1 группой инвалидности, постоянный уход не требуется.
1. Определяют лицам с диабетом при:
— легком и средней тяжести сахарным диабетом;
— лабильном течении болезни;
— умеренных нарушениях функций органов и систем.
2. Имеющиеся нарушения приводят к ограничению способности к:
— трудовой деятельности 1 степени, если в работе больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности.
Молодым людям 3 группу инвалидности устанавливают на период обучения, приобретения новой профессии легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.
Таким образом, наличие компенсированного сахарного диабета (без инъекций инсулина) без выраженных осложнений не является причиной для установления группы инвалидности. Если же у вас или ваших близких все-таки имеются нарушения, приводящие к ограничению жизнедеятельности, следует непременно обратиться к врачу.
При экспертизе трудоспособности больных сахарным диабетом различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму заболевания. Следует также учитывать сопутствующие заболевания, которые отягощают течение сахарного диабета, ухудшают трудовой прогноз.
К легкой форме сахарного диабета надо отнести случаи заболевания с нерезко выраженным нарушением углеводного обмена. Содержание сахара в крови натощак не превышает 1,8—2,0 г/л. Глюкозурия может быть непостоянной или держаться на невысоких показателях, не больше 5% по отношению к сахарной ценности пипли. Явления ацидоза (аце- тонемия, ацетонурия, пониженная резервная щелочность) не наблюдаются. Иногда заболевание выявляется случайно при исследовании мочи и обнаружении глюкоЛрии. Чаще же больные жалуются на небольшую слабость, повышенную утомляемость, сухость во рту.
Диетотерапией удается устранить глюкозурию.
При диабете средней тяжести гликемия достигает средних степеней, но не превышает 2,5 г/л. Суточная глюкозурия более 5% сахарной ценности пищи и ее нельзя устранить одними диетическими мероприятиями. Регуляция нарушенного углеводного обмена и предупреждение ацидоза возможны лишь при приеме внутрь сульфамидных сахароснижающих препаратов или введением инсулина с одновременным соблюдением целесообразно построенной диеты.
При этой форме сахарного диабета больные жалуются на слабость, сухость в полости рта, жажду, обильное мочеиспускание, повышенный аппетит, кожный зуд (иногда генитальный). Кожа сухая, грубая, часто шелушащаяся.
Для тяжелой формы сахарного диабета характерна гипергликемия свыше 2,5 г/л и выраженная глюкозурия, приводящая к упадку питания. Нередко наблюдаются ацидоз и гипогликемические состояния. Субъективная симптоматика
такая.же, как при форме средней тяжести, но резко выражена. Одним диетическим лечением не удается устранить декомпенсацию. Только инсулинотерапия замедляет прогрессирование заболевания и предупреждает развитие диабетической комы. Часты сопутствующие заболевания; снижается сопротивляемость организма и в связи с этим нередко возникают и тяжело протекают интеркуррентные заболевания (пневмонии и др.).
Больные сахарным дебетом в легкой форме сохраняют трудоспособность. Однако, учитывая, что у больных сахарным диабетом энергетические ресурсы ограничены, расход их должен производиться экономно. Поэтому всем больным сахарным диабетом, в том числе и легкой формы, противопоказан тяжелый физический труд и виды труда, связанные с большим нервно-психическим напряжением. Кроме того, не рекомендуется работа в ночные смены, командировки и другие виды труда, нарушающие пищевой режимлУказанные ограничения в трудовой деятельности успешно осуществляют
При средней тяжести диабета трудоспособность больных часто сохранена. Однако при трудоустройстве этих больных им необходимо предоставить такие условия труда, которые обеспечили бы возможность строго соблюдать режим питания и получать инсулин.
Ввиду того что при приеме инсулина может развиться гипогликемическое состояние, иногда с потерей сознания, таким больным не рекомендуются работы вблизи огня и движущихся механизмов, на высоте, водительские и некоторые другие профессии.
Ограничения на работе и трудоустройство у части больных этой формой диабета могут быть осуществлены решением ВКК. Но в ряде случаев в связи с необходимостью перехода на другую работу снижается квалификация, что обусловливает установление больным сахарным диабетом средней тяжести III группы инвалидности.
При декомпенсации обмена, сопровождающейся обострением всех симптомов диабета, временно может наступить полная утрата трудоспособности. Правильные, своевременно назначенные охранительный режим и лечение ликвидируют обострение и восстанавливают прежнюю трудоспособность в течение 1—3 недель в зависимости от тяжести заболевания.
Временная нетрудоспособность у больных сахарным диабетом может наступить также в результате интеркуррентных заболеваний и наблюдается не чаще, чем у лиц, не болеющих сахараным диабетом.
У больных тяжелой формой сахарного диабета при правильном лечении иногда сохраняется работоспособность, нос большими ограничениями. В таких случаях могут быть доступны лишь работы с незначительным физическим или нервно-психическим напряжением в благоприятных, специально созданных для таких больных условиях. Но большинству больных тяжелой формой сахарного диабета регулярный профессиональный труд противопоказан и в связи с этим им устанавливают II группу инвалидности.
Определение трудоспособности больных сахарным диабетом обязательно решается с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний.
При несвоевременно начатом и несистематически проводимом лечении, часто наступающих состояниях декомпенсации сахарного диабета могут возникнуть осложнения и сопутствующие заболевания со стороны следующих систем и органов: сердечно-сосудистой системы — гипертоническая болезнь, атеросклероз, особенно сосудов сердца и головного мозга, облитерирующий эндартериит, гангрена; органов дыхания — туберкулез легких, пневмония; органов пищеварения — альвеолярная пиорея, раннее выпадение зубов, жировая инфильтрация и цирроз печени; мочеполовой системы — нефропатия, характеризующаяся протеинурией, Гипертонией и ретинопатией, цистит, пиелит, пиелонефрит, импотенция у мужчин, бесплодие, самопроизвольные аборты у женй|ин; нервной системы-неврастения, парестезии, невралгия, невриты, параличи; органов зрения — ретинопатия, катаракта; кожи—дерматит, экзема, фурункулез и т. д.
Наиболее опасным спутником сахарного диабета является сосудистая патология. Частота этой сочетанной патологии, по статистическим данным разных авторов, близка 70%.
Для врачебно-трудовой экспертизы важно установить, в какой степени комплексное лечение компенсирует эту сочетанную патологию и на какой срок. Комплексная терапия принципиально не отличается от обычной терапии этих заболеваний в отдельности, но достижение хорошего эффекта представляет определенную трудность и закрепление на длительный срок достигнутого успеха от комплексного лечения также очень затруднительно.
Комплексное лечение больных сахарным диабетом, сочетанным с гипертонической болезнью, коронарным атеросклерозом с хронической коронарной недостаточностью, приступами стенокардии в течение 21—24 дней приводит к улучшению субъективных и объективных показателей. Эти сроки могут являться ориентирами при временной нетрудоспособности в случае указанной сочетанной патологии.
Клинические наблюдения показывают, что у большинства больных сахарным диабетом легкой формы в сочетании с гипертонической болезнью I стадии трудоспособность снижена. Эти больные могут продолжать работу, если она связана с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением.
Больные, страдающие легким или средней тяжести диабетом и гипертонической болезнью II стадии, часто не могут продолжать свою профессиональную деятельность в обычных производственных условиях. Таким больным, если они выполняли тяжелый физический труд или интеллектуальный труд с большим нервно-психическим напряжением, необходимо устанавливать II группу инвалидности.
Больным с диабетической гангреной нижних конечностей устанавливается II группа инвалидности, а в некоторых случаях они нуждаются в постоянном постороннем уходе и должны быть отнесены к инвалидам I группы.
Экспертиза стойкой утраты трудоспособности (эсут) при сахарном диабете Показания для направления в бюро мсэ.
— наличие стойких нарушений функций эндокринной и других систем организма (зрения, выделения, сенсорных и стато-динамических, сердечно-сосудистой системы, психических) в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения, соблюдения пищевого режима, режима физических нагрузок.
— наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.
— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (выраженные проявления микро и макроангиопатии со значительным нарушением функций органов и систем — пролиферативная и терминальная ретинопатия, ХБП 5, стенозы и окклюзии периферических артерий, синдром диабетической стопы, состояния после инфарктов и нарушений мозгового кровообращения; неэффективность лечения и т. п.).
Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные сахарным диабетом без осложнений либо при наличии его начальных осложнений, без выраженных поражений органов и систем, сопутствующей патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда на фоне адекватного и полного лечения, соблюдения пищевого режима, режима физических нагрузок.
Значительное физическое и нервно-психическое напряжение, тяжелый физический труд, работа, связанная с воздействием токсических веществ, разъездами, командировками, сверхурочными, ночными сменами, ненормированным рабочим днем, в заданном темпе, с быстрым переключением внимания, локальной и общей вибрацией, производственным шумом выше предельно допустимого уровня; в неблагоприятных микроклиматических условиях — в горячих цехах, под землей, умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением;
Для большинства больных, получающих инсулин, противопоказана работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта, работа диспетчером на пульте управления и т.д.).
При поражении сосудов нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, вибрацией.
При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа, связанная с длительным напряжением зрения.
При оценке показаний для направления на МСЭ больных необходимо установить форму течения заболевания, степень компенсации углеводного обмена, полноту и адекватность лечения, тяжесть микро и макроангиопатий, соблюдение техники введения инсулина, пищевого режима, уровень гликированного гемоглобина в динамике.
III группа инвалидности устанавливается больным со стойкими умеренно выраженными нарушениями эндокринных и иных функций организма в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, общению, ориентации, трудовой деятельности I ст. в следующих случаях: микро и макрососудистых осложнениях сахарного диабета в умеренной степени- сердечной недостаточности I или II А ст. (II ФК по NYHA), умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75Вт в мин) и коронарного резерва по данным ВЭМ; умеренное увеличение размеров полостей сердца в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (ФВ 45%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии миокарда ЛЖ); диабетической энцефалопатии с умеренными нарушениями психических функций; при ретинопатии II ст.; нефропатии с начальной ХПН; диабетической полинейропатии с умеренными парезами; синдроме диабетической стопы.
II группа инвалидности устанавливается больным со стойкими выраженными нарушениями эндокринных и иных функций организма в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, общению, ориентации, трудовой деятельности II ст. в следующих случаях: при ретинопатии II-III ст., нефротическом синдроме, терминальной ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими выраженными изменениями психики.
I группа инвалидности устанавливается больным со стойкими значительно выраженными нарушениями эндокринных и иных функций организма в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, общению, ориентации, трудовой деятельности III ст. в следующих случаях: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи, атаксия), диабетической энцефалопатии со значительными нарушениями психики; диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа с язвенными дефектами); терминальной ХПН; при частых и тяжелых гипогликемиях и диабетических комах. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши и уходе.
Сахарный диабет (далее — СД) представляет собой метаболическое заболевание различной этиологии, которое характеризуется перманентной гипергликемией, нарушениями обмена углеводов, липидов и белков, обусловленными изменениями секреции и/или действия инсулин
Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных и неблагоприятных в прогностическом отношении хронических заболеваний. В связи с этим большую актуальность приобретают вопросы экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности при данном заболевании.
Медицинская экспертиза больных сахарным диабетом
д-р мед. наук, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета
Сахарный диабет (далее — СД) представляет собой метаболическое заболевание различной этиологии, которое характеризуется перманентной гипергликемией, нарушениями обмена углеводов, липидов и белков, обусловленными изменениями секреции и/или действия инсулина. По другому определению, СД — это широко распространенное хроническое заболевание, проявляющееся повышением уровня глюкозы плазмы крови, что, в свою очередь, обусловлено недостаточной секрецией или нарушением механизма действия инсулина.
Стоит подчеркнуть, что СД является высококоморбидным заболеванием, характеризующимся тесной ассоциативной связью с поражением сердечнососудистой системы, почек, органа зрения и т. д. Фактически ни одна ткань и ни один орган не способны избежать негативного действия диабета.
По оценке Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ), в мире в конце ХХ в. насчитывалось более 150 млн больных с данным патологическим состоянием; прогнозируется, что к 2025 г. их количество увеличится до 380 млн чел.. По данным статистических ежегодников Российской Федерации, основанным на результатах обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, в 1997 г. в стране насчитывалось более 2 млн больных СД, из которых 12-13% составляли пациенты с СД 1-го типа, остальные — с СД 2-го типа; в то же время, по данным эпидемиологических исследований, истинная распространенность СД должна была составлять 6-8 млн чел..
Клиническая картина и классификация сахарного диабета
Клиническая картина СД складывается из следующих ключевых симптомов: полиурия, полидипсия, снижение массы тела, иногда с полифагией, снижение остроты зрения, ухудшение роста и повышение восприимчивости к инфекциям.
СД подразделяется на несколько ключевых разновидностей, среди которых наибольшую значимость имеют СД 1-го и 2-го типов.
СД 1-го типа развивается преимущественно в детском возрасте и у молодых людей, составляет примерно 10-20% от всей заболеваемости диабетом. В основе развития диабета этого типа — аутоиммунное разрушение вырабатывающих инсулин в-клеток островков Лангерганса.
СД 2-го типа традиционно дебютирует в зрелом или пожилом возрасте и встречается наиболее часто (до 80% больных СД в экономически развитых странах). Развитие диабета этого типа обусловлено снижением секреции инсулина или резистентностью клеток-мишеней к его действию. До 80% больных СД 2-го типа имеют избыточную массу тела.
На сегодняшний день в клиническую практику введено понятие индивидуальных целей лечения (на основе показателей контроля углеводного обмена). Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии (табл. 1). В связи с введением индивидуальных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД утратили свою актуальность.
Уровень гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом
Осложнения заболевания
Пожилой и/или ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
Через 2 ч после ОГТТ* или при случайном определении
Через 2 ч после ОГТТ или при случайном определении
Нарушение толерантности к глюкозе
Натощак (если определяется)
6,7 (>120) 7,8 (>140) 7,8(>140) 8,9(>160) 5,6(>100) 5,6(>100) 6,1 (>110) 6,1 (>110) 
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) — область науки и система практической деятельности, которая функционирует в здравоохранении и обслуживает потребности социальных систем — социального страхования и социального обеспечения. МСЭ включает два раздела: экспертизу временной нетрудоспособности и экспертизу инвалидности.
Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) — одна из важных повседневных обязанностей врачей лечебно-профилактических учреждений, в том числе эндокринологов. ЭВН проводится врачами путем изучения функционального состояния организма и определения его соответствия требованиям профессии и конкретных условий труда. ЭВН тесно связана — интегрирована с лечебнодиагностическим процессом, профилактической работой и направлена на повышение их эффективности. ЭВН определяет оптимальные условия для восстановления здоровья и трудоспособности в ходе болезни и для их сохранения в процессе трудовой деятельности. Это достигается путем полного освобождения от труда или рационального трудоустройства — перевода на другую работу, показанную по состоянию здоровья, что способствует благоприятному течению заболевания, предупреждению временной нетрудоспособности (ВН) и инвалидности (И).
Экспертиза инвалидности, или медико-социальная экспертиза, проводится специальными комиссиями — медико-реабилитационными экспертными комиссиями (МРЭК) по направлению лечебных учреждений. В 1991 г. принят «Закон о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь», который ввел новое, более прогрессивное и гуманное определение инвалидности, связав его с ограничением жизнедеятельности (а не только трудоспособности), приводящим к социальной недостаточности.
В этой связи экспертиза инвалидности из врачебно-трудовой превратилась в медико-социальную. Закон гарантировал инвалидам право на реабилитацию и наделил экспертные комиссии новой функцией — составлением индивидуальных программ реабилитации.
ТРУДОСПОСОБНОСТЬ — совокупность физических и духовных сил человека, определяемая состоянием здоровья и обусловливающая возможность трудовой деятельности.
В основе трудоспособности лежат 3 неразрывно связанных компонента: биологический: работоспособность — анатомо-физиологическая основа трудовой деятельности; социальный, являющийся результатом социально-экономических, трудовых и других отношений, присущих только человеку; социально-психологический — социально-волевая установка на труд — трудовая направленность больного.
Нетрудоспособность — нарушение трудоспособности — несоответствие между функциональными возможностями организма и выполняемой работой. Нетрудоспособность возникает в результате болезни, травмы, врожденного дефекта, но не всякое заболевание ее вызывает. Нетрудоспособность определяется, если заболевание или травма препятствуют выполнению труда или требуют его изменения. Если больной, несмотря на наличие заболевания, может без ущерба для здоровья и качественно выполнять свою работу, он признается трудоспособным, например в начальном периоде хронических заболеваний эндокринной системы.
Нетрудоспособность разделяется на временную и стойкую, а также на полную и частичную.
Временная нетрудоспособность устанавливается, если болезнь (травма), препятствующая выполнению труда, носит обратимый характер и возможно возвращение больного к производственной деятельности.
При полной ВН больной освобождается от труда путем выдачи больничного листа (б/л) или справки, при частичной ВН проводится временное трудоустройство на другую работу по заключению ВКК.
Стойкая нетрудоспособность (СН) возникает, если нарушение функций, препятствующее выполнению труда, несмотря на проведенное лечение, приобрело устойчивый характер и требует изменения труда или его прекращения. Частичная СН, или ограничение трудоспособности, вызывает необходимость длительного трудоустройства для изменения содержания либо условий труда. Если оно не приводит к снижению квалификации или сужению объема работы, ограничение трудоспособности классифицируется как незначительное и трудоустройство проводится по ВКК: освобождение от ночных смен, дежурств, разъездов, командировок, дополнительных нагрузок, нормализация условий труда без изменения специальности; перевод на работу по другой специальности, равной по квалификации выполнявшейся ранее. Значительное стойкое ограничение трудоспособности определяется, если больной нуждается в значительном изменении выполняемого труда на длительный период времени, что влечет за собой снижение квалификации или объема труда, т. е. сказывается на его качестве или производительности. Сюда относится потеря квалифицированной профессии при невозможности трудоустройства на равноценную работу, перевод с руководящей на рядовую работу, уменьшение продолжительности рабочей недели (сокращение рабочего дня, дополнительный выходной день и др.). Возникающие серьезные для больного социальные последствия служат основанием для признания его ограниченно трудоспособным — инвалидом III группы.
Полная СН определяется, если больной не может выполнять труд в обычных производственных условиях. Это служит основанием для признания его инвалидом II группы, а при нуждаемости в уходе — I группы.
Инвалидность. Инвалидность ранее рассматривалась как стойкая нетрудоспособность. Согласно закону «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь», инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите. Главным критерием инвалидности стало нарушение жизнедеятельности, трудоспособность при этом может быть утрачена, сохранена либо восстановлена в результате реабилитации.
Первоосновой инвалидности являются заболевания, которые, несмотря на проведенное лечение, вызывают стойкое нарушение функций организма — медико-биологические последствия болезни, ограничивающие его жизнедеятельность, что приводит к социальной дезадаптации.
Под жизнедеятельностью понимают способность человека осуществлять деятельность способом или в рамках, обычных для человека. Жизнедеятельность включает сложные формы деятельности — способности организма, осуществляемые за счет интеграции функций многих органов и систем в рамках целостного организма. К нарушениям жизнедеятельности, в соответствии с Законом о социальной защите инвалидов, относятся: невозможность или затруднение передвижения, самообслуживания, ориентации, обучения, контроля за своим поведением, общения, а также трудовой деятельности. Ограничения жизнедеятельности, вытекающие из нарушения функций, приводят к социальной недостаточности, препятствующей человеку выполнять обычную для его положения роль в жизни и вызывающей необходимость социальной помощи.
Социальная недостаточность может быть вызвана нарушением любого из критериев жизнедеятельности, но чаще всего она возникает в результате нарушения способности к труду. Поэтому положения экспертизы трудоспособности сохраняют свое значение и в настоящее время. Новой является возможность определения инвалидности в тех случаях, когда трудоспособность сохранена, возникло новое понятие «трудоспособный инвалид».
Вопрос об установлении инвалидности рассматривается только после проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Решение об инвалидности основывается на оценке комплекса клинических, психологических, социально-бытовых и профессиональных факторов. При этом учитываются: характер заболевания, характер и степень нарушения функций, эффективность лечения и реабилитационных мероприятий, состояние компенсаторных механизмов, клинический и трудовой прогноз, возможность социальной адаптации, нуждаемость в различных видах социальной помощи, личностные установки, конкретные условия и содержание труда, профессиональная подготовка, возраст и др.
ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ — предвидение трудоспособности больного в будущем (на ближайший год). Является важным элементом МСЭ. Имеет ведущее значение для разграничения ВН и инвалидности, определения сроков ВН и сроков установления инвалидности.
Трудовой прогноз характеризуется как благоприятный, если после лечения больной возвратится к труду без значительного его изменения. Неблагоприятный прогноз устанавливается, когда, несмотря на лечение, труд остается для больного недоступным (абсолютно неблагоприятный прогноз) или потребуется значительное изменение работы (относительно неблагоприятный прогноз). Выяснение прогноза требует времени для проведения и оценки эффективности лечения, реабилитации, включая трудоустройство по ВКК. На период выяснения трудового прогноза устанавливается ВН. После выяснения трудового прогноза экспертная тактика зависит от его вида. При благоприятном прогнозе ВН определяется на весь период болезни. При неблагоприятном прогнозе показано направление на МРЭК для определения инвалидности. При абсолютно неблагоприятном прогнозе направление на МРЭК проводится сразу после его выяснения, при относительно неблагоприятном — после возможного восстановления трудоспособности. При сомнительном прогнозе сначала устанавливается ВН, а если он остается сомнительным на длительное время (свыше 4 мес), определяется инвалидность.
Процесс экспертизы трудоспособности включает три этапа.
- Первый этап — медицинская диагностика. Для оценки трудоспособности важно не только выяснить нозологический диагноз, но и уточнить течение, стадию, клиническую форму заболевания, нарушение функций органов и систем, их выраженность, оценить эффективность лечения, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний. Эти критерии, всесторонне характеризующие состояние больного, должны быть отражены в развернутом клинико-функциональном диагнозе.
- Второй этап — профессиональная диагностика и уточнение требований профессии, предъявляемых к состоянию здоровья.
- Третий этап — экспертное заключение, первоосновой которого является определение доступного труда. При этом последовательно оценивается ряд возможностей: продолжение прежней работы, улучшение условий или облегчение труда по ВКК в своей специальности, перевод на другую работу, равноценную по квалификации (в этих случаях больной признается трудоспособным), перевод на работу по другой профессии, более низкой по квалификации, сокращение объема производственной деятельности, приспособление к труду в специально созданных условиях, невозможность выполнения труда (в этих случаях стойкое нарушение трудоспособности служит основанием для признания больного инвалидом).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ВН удостоверяется больничным листом (б/л) и в предусмотренных случаях справкой, установленной или произвольной формы. Б/л выдается только лицам, на которых распространяется социальное страхование,- рабочим, служащим, членам колхоза, кооператива, работникам мелких предприятий и др. застрахованным. Незастрахованным б/л не выдается.
ВИДЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ВН определяется не только по медицинским показаниям (при болезнях и травмах), но и по социальным и профилактическим, если законодательством в области социального страхования предусмотрена выплата пособий по ВН на данный случай. В соответствии с законодательством выделяют разные виды ВН: общее заболевание, профессиональное заболевание, бытовую травму, несчастный случай на производстве, ВН при травмах вследствие злоупотребления алкоголем (в перечисленных случаях ВН определяется по медицинским показаниям), уход за больным, уход за ребенком до 3 лет и ребенком-инвалидом до 16 лет в случае болезни матери, санаторно-курортное лечение, отпуск по беременности и родам и др. От вида ВН, отмеченного в б/л, зависит выбор документа, удостоверяющего ВН, порядок его оформления, сроки выдачи, право на пособие по ВН и его размер.
ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ является основным видом ВН; определяется, если болезнь или травма вызывают нарушение функций организма, которое препятствует выполнению труда. Главным признаком ВН при заболеваниях и травмах является обратимость функциональных нарушений, их временный характер. ВН определяется при острых заболеваниях, если труд становится недоступным (острый тиреоидит, острая надпочечниковая недостаточность) или противопоказанным (состояние после криза и др.). В эндокринологической практике острые заболевания встречаются редко.
При хронических заболеваниях функциональные нарушения стойкие, но в их течении встречаются обратимые эпизоды, когда обосновано определение ВН. Показанием к выдаче б/л при хронических заболеваниях являются обострения или декомпенсации процесса, создающие препятствия или противопоказания к выполнению труда. Купирование обострения и декомпенсации хронического заболевания эндокринной системы нередко требуют продолжительного времени, не менее 3-4 нед, зачастую 1-2 и более мес.
Вторым показанием к определению ВН при хронических заболеваниях эндокринной системы являются пароксизмальные состояния: кризы при феохромоцитоме, гипогликемические и др. Первичное проявление криза требует обследования в стационаре, уточнения диагноза, характера и частоты атак, эффективности лечения. Сроки ВН при этом различные, в том числе продолжительные. При регулярном повторении пароксизмов после проведения лечения и уточнения диагноза ВН определяется только на период криза, приступа и ее сроки могут быть короткие. Особое место занимают острые пре- и коматозные состояния при сахарном диабете (как гипергликемические, так и гипогликемические), проявление которых вызывает обычно длительную ВН.
При хронических заболеваниях с прогрессирующим течением без кризов и пароксизмов ВН возникает редко. Это относится к большой группе эндокринных заболеваний (большинство гипоталамо-гипофизарных синдромов, заболевания периферических эндокринных желез). Показанием к выдаче б/л при постепенно прогрессирующих заболеваниях является необходимость и возможность проведения активного лечения, не совместимого с продолжением работы, или показания к обследованию в стационаре. В остальных случаях лечение больных с заболеваниями эндокринной системы проводится без отрыва от работы.
СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Освобождение от работы проводится до восстановления трудоспособности или установления инвалидности на МРЭК. При этом длительно болеющие подлежат направлению на МРЭК не позднее чем через 4 мес, если ВН непрерывная, или через 5 мес за последние 12 мес, если ВН, обусловленная одним или родственными заболеваниями, определялась с перерывами; при туберкулезе направление на МРЭК проводится не позднее чем через 6 мес подряд или 8 мес с перерывами.
Лечебное учреждение может направить больного на МРЭК и ранее указанных сроков при установлении неблагоприятного трудового прогноза. Если МРЭК не находит оснований для признания длительно болеющего инвалидом, ВН подлежит продлению в лечебном учреждении в общем порядке. Если МРЭК признает больного инвалидом (I, II, III группы), листок нетрудоспособности закрывается днем установления инвалидности. Право на получение листка нетрудоспособности инвалид приобретает после возобновления работы. Работающим инвалидам ВН определяется в общем порядке.
При возникновении продолжительной ВН эндокринолог должен уточнить трудовой прогноз. Если он благоприятен, ВН устанавливается на весь период заболевания, в том числе на длительные сроки — до восстановления трудоспособности. Если выявляется неблагоприятный прогноз, продление ВН не показано и больной направляется на МРЭК для определения инвалидности и окончания ВН.
Для ориентации врачей и оценки эффективности лечения разрабатываются оптимальные сроки ВН — это ориентировочные минимальные сроки ВН, необходимые для восстановления трудоспособности при конкретном заболевании и дифференцированные с учетом его особенностей (течения, стадии, клинической формы и т. д.). Соблюдение оптимальных сроков ВН возможно при своевременной и правильной диагностике, комплексном и интенсивном лечении. Если трудоспособность не восстановилась, несмотря на истечение минимального срока, ВН продолжается.
Причиной более длительной ВН являются ошибки диагностики, лечения и ЭВН, реже удлинение ВН вызывается тяжестью заболевания. Превышение оптимальных сроков более чем на 25 % требует от врача активных действий по уточнению диагноза и лечебной тактики. Показаны консультация вышестоящего учреждения; направление в диагностический центр; освидетельствование на ВКК с целью уточнения диагноза и прогноза. Больной с длительной ВН, у которого оптимальный для данного заболевания срок превышен более чем на 50 %, берется на специальный учет как длительно болеющий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ИНВАЛИДНОСТИ. Юридическое право установления инвалидности в Республике Беларусь предоставлено медико-реабилитационно-экспертным комиссиям (МРЭК). Отбор и направление больных на МРЭК — функция лечебного учреждения. Направление на МРЭК (учетная форма № 088/у), заполненное лечебным учреждением, является обязательным условием освидетельствования на МРЭК. Направление на МРЭК осуществляют лечебные учреждения по месту жительства больного или по месту его прикрепления к лечебному учреждению. Заключение о направлении больного на МРЭК выносит ВКК, после чего лечащий врач заполняет ф. № 088/у.
Направление на МРЭК проводится с целью:
- установления группы и причины инвалидности;
- переосвидетельствования инвалидов;
- установления степени утраты трудоспособности для возмещения ущерба, причиненного работой;
- определения необходимости реабилитации и составления индивидуальной ее программы, включая бытовую и профессиональную реабилитацию.
КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ. Первая группа инвалидности устанавливается при резко выраженном ограничении жизнедеятельности, обусловленном хроническими эндокринными заболеваниями или врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, если указанные нарушения вызывают нуждаемость в постоянном уходе или помощи.
При эндокринных заболеваниях первая группа инвалидности определяется при тяжелой форме аддисоновой болезни с резко выраженной гипотонией, адинамией; при тяжелом течении сахарного диабета с повторными коматозными состояниями; при прогрессирующем течении панги-попитуитаризма с плюригландулярной некомпенсируемой недостаточностью. Чаще нуждаемость в постоянном уходе или помощи возникает при соматических и нервно-психических осложнениях эндокринных заболеваний (сахарного диабета, диффузного токсического зоба, микседемы и др.), приводящих к хронической сердечной или легочно-сердечной недостаточности III степени, терминальной почечной или хронической артериальной недостаточности, ампутации 2 конечностей, полной или практической слепоте обоих глаз (острота зрения менее 0,05 с коррекцией в лучше видящем глазу или концентрическое сужение поля зрения до 10°); при осложнениях со стороны нервной системы, сопровождающихся резко выраженными геми- или парапарезами (параличами), афазиями и др. дефицитарными синдромами или слабоумием; при инкурабельных онкозаболеваниях эндокринных желез с множественными метастазами; при аденомах гипофиза с агрессивным ростом, сопровождающихся слепотой или резко выраженной внутричерепной гипертензией.
Вторая группа инвалидности определяется при значительно выраженных нарушениях жизнедеятельности, приводящих к социальной дезадаптации вследствие тех же причин, что и в первой группе, но при сохранении способности к самообслуживанию (тяжелая форма аддисоновой болезни, токсического зоба, микседемы, сахарного диабета при неэффективности лечения; тяжелые висцеральные, неврологические, зрительные и психические осложнения этих заболеваний, опухоли эндокринных желез при невозможности радикального лечения и др.); тяжелые эндокринные гипоталамо-гипофизарные синдромы, особенно полигландулярные, при резко и значительно выраженных эндокринных нарушениях или развитии висцеральных, нервно-психических и других нарушений.
Третья группа инвалидности определяется при наличии эндокринных нарушений умеренной или легкой выраженности, ограничивающих жизнедеятельность и снижающих возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, а также трудовой деятельности (снижение квалификации или объема работы, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов).
В перечень анатомических дефектов, дающих право на определение III группы инвалидности, из эндокринных заболеваний включен гипофизарный нанизм (рост ниже 150 см), т. к. возможность социальной адаптации этих больных снижена, особенно нарушаются социальная интеграция и выбор профессиональной деятельности, возможности создания семьи (невозможность деторождения). Гипофизарный нанизм служит основанием для установления причины инвалидности — «инвалид с детства». Закон Республики Беларусь «О пенсионном обеспечении», ст. 21, предусматривает для больных гипофизарным нанизмом снижение возраста, дающего право на получение пенсии по возрасту, на 15 лет (45 лет — у мужчин и 40 лет — у женщин).
III группа инвалидности устанавливается при сахарном диабете средней тяжести, хронической надпочечниковой недостаточности средней тяжести, среднетяжелой форме диффузного токсического зоба или микседемы и других эндокринных заболеваниях при развитии выраженных, стойких, некупируемых под влиянием лечения эндокринных и других нарушений функций. III группа инвалидности может определяться и при меньшей выраженности нарушений функций, если в связи с заболеванием больной теряет квалифицированную профессию, а рекомендуемое трудоустройство сопровождается снижением квалификации.
СРОКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ. При нестойких обратимых морфологических изменениях и нарушениях функций в целях наблюдения за эффективностью лечения и реабилитационных мероприятий проводится периодическое освидетельствование больных — инвалидов I группы через 2 года, II и III группы — через 1 год, бывших воинов-интернационалистов и лиц, потерпевших от аварии на ЧАЭС,- через 5 лет.
При стойких необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма, невозможности восстановления социальной адаптации инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования (после 3 лет наблюдения во МРЭК).
Всем инвалидам оказывается социальная помощь в виде денежных выплат (пенсии, пособия), обеспечения техническими и другими средствами, включая автомобили, кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия и др., а также путем предоставления услуг по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации и бытовому обслуживанию, оказание которых является обязательным.
МСЭ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ [показать]
МСЭ больных СД зависит от типа СД, характера течения, тяжести заболевания, выраженности обменных нарушений, степени поражения сердечно-сосудистой, нервной систем, почек, органов зрения, других органов и систем, а также от социальных факторов (профессии больного, характера и условий труда, возраста и др.).
Временная нетрудоспособность при СД наступает при впервые выявленном СД, при декомпенсации основного процесса и его осложнениях, а также в связи с присоединением интеркуррентных заболеваний.
При впервые выявленных легких проявлениях СД обследование, подбор лечения нужно проводить преимущественно амбулаторно. Заслуживает внимания использование новых и прогрессивных форм госпитализации (стационары одного (выходного) дня, вечерние и ночные стационары), которые позволяют провести углубленное обследование больного без отрыва его от работы. При отсутствии таких форм госпитализации и необходимости обследования больного в стационаре пребывание его там не должно превышать 5-7 дней.
При впервые выявленных более тяжелых проявлениях СД показана госпитализация в обычный стационар на 2-3 нед для уточнения диагноза и выработки тактики лечения. В дальнейшем ВН определяется при декомпенсации диабета, и продолжительность ее зависит от тяжести декомпенсации, а также от типа и тяжести СД. Легкая декомпенсация (обычно на фоне ИНЗСД) проявляется ухудшением самочувствия, усилением жажды, нарастанием полиурии, гликемии. В таких случаях проводится амбулаторное лечение и лечение в дневном стационаре с освобождением от работы на 10-12 дней.
Декомпенсация средней тяжести (обычно на фоне ИЗСД) проявляется выраженными субъективными симптомами, значительными обменными нарушениями. Для стабилизации состояния в подобных случаях показано лечение в стационаре. Общая продолжительность ВН — не менее 20-25 дней.
По мере прогрессирования заболевания в клинической картине возникают признаки поражения различных органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, почек, органов зрения и др.). В этой стадии проявляются тяжелые декомпенсации, стабилизация состояния при которых требует более продолжительного времени — 30-35 дней.
Проявлением тяжелой декомпенсации могут быть коматозные состояния и прекоматозные состояния. Обычно они появляются в разгаре заболевания, но при позднем обращении могут быть первыми проявлениями заболевания. В этих случаях показана срочная госпитализация в реанимационное отделение, а затем тщательное всестороннее обследование в эндокринологическом стационаре для установления типа, тяжести СД, наличия его осложнений. Общая продолжительность ВН — 30-35 дней. Дальнейшая тактика врача будет зависеть от выявленных особенностей СД. С нарастанием тяжести процесса, учащением декомпенсации и усилением признаков поражения органов и систем у больного возникает стойкая нетрудоспособность. Своевременное выявление и направление на МРЭК имеет важное значение в тактике ведения больных.
Одной из нередких причин, приводящих к ВН при СД, являются осложнения поражений сердечно-сосудистой, нервной системы, почек, органов зрения, которые проявляются инфарктом миокарда, инсультом, транзиторными ишемическими атаками, кровоизлиянием в сетчатку, нейропатиями периферических нервов и др. В таких случаях сроки ВН будут более продолжительными, чем при этих заболеваниях без СД, они определяются степенью поражения органов и систем, а также эффективностью лечения.
В решении вопроса определения показаний к направлению на МРЭК необходимо руководствоваться тяжестью СД, которая обычно обусловлена типом СД, характером течения заболевания, выраженностью обменных нарушений, патологических сдвигов, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, огранов зрения, почек, а также социальными факторами. Легкая форма СД протекает только с нарушением углеводного обмена, гликемия натощак не превышает 8 ммоль/л, суточная глюкозурия — не более 20,0 г/л, наблюдаются функциональные стадии ангио- и нейропатий, компенсация достигается только диетой. Трудоспособность таких больных сохраняется, но им противопоказана работа со значительным физическим напряжением, длительными и частыми командировками, разъездами, ночными сменами. В необходимых случаях ограничения предоставляются по решению ВКК лечебно-профилактического учреждения. Другие стороны жизнедеятельности не страдают.
СД средней тяжести характеризуется уровнем гликемии натощак от 9 до 16 ммоль/л, суточной глюкозурии от 20 до 40 г/л, наблюдаются четкие изменения жирового, белкового и др. видов обмена веществ, выраженные стадии диабетической полинейропатии и ангиопатии, компенсация требует применения сахаропонижающих средств (перорально или введение инсулина — 60-80 ЕД.). Больным СД средней тяжести противопоказана работа не только со значительным, но и умеренным физическим напряжением, предписанным темпом, большим объемом производственной деятельности, в условиях высокой и низкой температуры, повышенной влажности, у движущихся механизмов, высотно-монтажные работы, вождение транспорта. В связи со значительным ограничением круга доступных профессий рекомендуется направление на МРЭК для установления III группы инвалидности по критерию нарушения трудоспособности. При частых и продолжительных декомпенсациях, плохо поддающихся лечению, с нестойкими ремиссиями, страдают и другие стороны жизнедеятельности и больные утрачивают трудоспособность полностью. Им можно рекомендовать только труд в специально созданных условиях.
Тяжелая форма СД характеризуется гликемией натощак, превышающей 16 ммоль/л, большими ее колебаниями, глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, суточной глюкозурией свыше 40-50 г/л, лабильным течением, склонностью к развитию кетоацидоза, поражением сосудов выраженной степени, разной локализации, нарушением зрения, функции почек, сердечно-сосудистой системы. Компенсация требует введения инсулина свыше 80 ЕД и не всегда достигается.
При тяжелой форме сахарного диабета страдают различные стороны жизнедеятельности (передвижение, ориентация, общение, иногда самообслуживание), что служит основанием для признания таких больных инвалидами. Тяжесть инвалидности определяется выраженностью нарушения жизнедеятельности, но чаще всего зависит от состояния трудоспособности. Большинство больных утрачивают трудоспособность в обычных производственных условиях. Они должны направляться на МРЭК для установления II группы инвалидности. В отдельных случаях, со стабильным в целом течением, без выраженных осложнений, лица молодого возраста, занятые умственным трудом с положительной установкой на труд, могут выполнять работу в дневную смену без предписанного темпа, недалеко от места жительства, с укороченным рабочим днем, т. е. могут быть признаны инвалидами III группы.
При тяжелом течении СД и тяжелых осложнениях диабетических поражений органов и систем возникают нарушения самообслуживания, что служит основанием для определения I группы инвалидности.
МСЭ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ [показать]
МСЭ больных гипотиреозом зависит от этиологии заболевания, характера его течения, выраженности гипотиреоза, полноты гормональной компенсации, а также от социальных факторов.
Гипотиреоз относится к хронически протекающим процессам, в связи с чем показания к выдаче листка нетрудоспособности ограничены, а нарушение трудоспособности, если оно возникает, носит чаще стойкий характер. Показания к выдаче б/л могут возникать при среднетяжелых и тяжелых формах гипотиреоза, когда требуется подбор или коррекция заместительной гормональной терапии в стационаре, при декомпенсации гипотиреоза, а также в случаях присоединения интеркуррентных заболеваний. Продолжительность ВН зависит от причины, ее вызвавшей, и от тяжести гипотиреоза. При подборе и коррекции заместительной терапии на фоне среднетяжелой формы гипотиреоза продолжительность ВН — 18-20 дней, на фоне тяжелой формы — 30- 35 дней. При декомпенсации гипотиреоза, которая проявляется ухудшением общего самочувствия, усилением астении, гипотонии, увеличением отеков, повышенной утомляемостью, сроки ВН — 20-30 дней. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и невозможности выполнять обычную работу при тяжелой и среднетяжелой форме гипотиреоза больные подлежат направлению на МРЭК.
Основной причиной инвалидности больных гипотиреозом является тяжесть заболевания, которая обусловлена выраженностью клинических симптомов, степенью нарушения функции щитовидной железы, поражением нервно-психической сферы, сердечно-сосудистой системы, выраженностью отеков. Из всех критериев жизнедеятельности главным образом нарушается трудоспособность.
При легкой форме заболевания клинические признаки носят стертый характер. Психические расстройства проявляются в виде повышенной утомляемости, ослабления памяти, активного внимания, некоторой торпидности психомоторной сферы. Захват I не превышает 15 % от индикаторной дозы, содержание СБИ — ниже 3,5 мкг%, содержание свободного тироксина и основной обмен снижены. Такие больные являются практически трудоспособными. По заключению ВКК лечебного учреждения рекомендуется освобождение от работы, связанной со значительным нервно-психическим и физическим напряжением, действием токсических веществ, ночными сменами, длительными командировками. В подобных случаях проводится трудоустройство по ВКК.
При гипотиреозе средней тяжести наблюдаются значительные нарушения обменных процессов, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, психической сферы, нервно-мышечного аппарата, отеки, стойкая гипотония. Таким больным доступен лишь легкий физический труд и интеллектуальный труд небольшого, иногда среднего объема. Трудоустройство, как правило, связано с потерей квалификации, уменьшением объема работы, затруднением при подборе работы лицам низкой квалификации, что служит основанием для определения III группы инвалидности.
При тяжелой форме гипотиреоза наблюдаются резко выраженные обменные нарушения, тяжелые поражения миокарда с недостаточностью кровообращения III степени, выраженный отек тканей, накопление жидкости в полостях тела, нередко развиваются гипотиреоидная миопатия, выраженные расстройства психики, склонность к развитию гипотиреоидной комы. Тяжелая форма гипотиреоза нарушает разные стороны жизнедеятельности и служит основанием для определения II или I группы инвалидности.
МСЭ ПРИ АДДИСОНОВОЙ БОЛЕЗНИ [показать]
МСЭ больных с хронической надпочечниковой недостаточностью определяется этиологией, характером течения и тяжестью заболевания, дозировкой препаратов, необходимых для компенсации надпочечниковой недостаточности, а также социальными факторами.
ВН наступает чаще при декомпенсации заболевания, причиной которой являются (обычно) травмы, инфекции, интоксикации, физическое и умственное перенапряжение. Декомпенсация проявляется нарастанием адинамии, усилением головных болей, гипотонии, депрессией, повышенной раздражительностью, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, гипогликемией, нарастанием гиперкалиемии, снижением содержания кортикостероидов в крови и уменьшением экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой. В период декомпенсации больные подлежат лечению в стационаре. Продолжительность ВН обычно не менее 3-4 нед. Другой причиной ВН является необходимость подбора или коррекции заместительной терапии в стационаре, когда лечение в амбулаторных условиях не эффективно. Продолжительность ВН в подобных случаях составляет 2-3 нед. Болезнь Аддисона чаще приводит к стойкому нарушению трудоспособности.
В зависимости от тяжести функциональных нарушений хроническую надпочечниковую недостаточность подразделяют на 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой форме симптомы заболевания выражены незначительно. Компенсация обычно достигается применением только глюкокортикоидов в небольших дозах. Жизнедеятельность таких больных чаще всего не нарушается. Однако даже при легкой форме и эффективности заместительной терапии физическое и психическое напряжение может явиться причиной криза или вызвать декомпенсацию заболевания. В связи с этим такие больные не могут выполнять работу, связанную с постоянно умеренным физическим и нервно-психическим напряжением, в условиях высоких температур, действия токсических веществ, а также в неблагоприятных метеорологических условиях. Если трудоустройство влечет за собой потерю квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, больные направляются на МРЭК для установления III группы инвалидности. Если рациональное трудоустройство возможно без значительных ограничений в работе, заключение выдает ВКК лечебно-профилактического учреждения.
При средней тяжести хронической надпочечниковой недостаточности, когда признаки заболевания более выражены и для полной компенсации требуется введение нескольких препаратов, обычно 3 раза в день, причем 1 раз в инъекциях, жизнедеятельность больных всегда ограничена. Подавляющее большинство больных со средней тяжестью заболевания являются инвалидами III группы. Им можно рекомендовать легкий физический труд, счетноканцелярские и административно-хозяйственные работы небольшого объема.
При тяжелой форме заболевания, когда наблюдаются выраженные адинамический синдром, гипотония и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, страдают мобильность, общение, самообслуживание и больные полностью утрачивают трудоспособность, устанавливается II группа инвалидности. В дальнейшем, если они нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе, устанавливается I группа инвалидности.
МСЭ при ДТЗ определяется прежде всего характером течения заболевания, которое может быть рецидивирующим или хроническим. При хроническом течении жизнедеятельность и трудоспособность определяется давностью заболевания, выраженностью клинических симптомов, степенью нарушения функции щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, выраженностью невротического синдрома, тиреотоксических миопатий, глазных симптомов, степенью упадка питания, эффективностью лечения, а также социальными факторами. При рецидивирующем течении, кроме вышеуказанных факторов в оценке трудоспособности больных имеет значение также частота и тяжесть обострения.
При хроническом течении ДТЗ ВН возникает при впервые обнаруженных выраженных проявлениях заболевания, а также в связи с необходимостью использования радикальных методов лечения. При впервые выявленных легких признаках заболевания уточнение диагноза и обследование могут проводиться без освобождения от работы. Показания к определению ВН возникают при более выраженных проявлениях, требующих обследования и лечения в стационаре. Сроки ВН — 2-3 нед.
Если ВН обусловлена необходимостью радикального лечения, сроки ее зависят от тяжести ДТЗ, характера и эффективности лечения. При легкой форме ДТЗ операция показана только при узловой форме зоба. Продолжительность ВН после операции в таком случае — не менее 16-19 дней.
Оперативное лечение ДТЗ средней тяжести и тяжелой формы требует обязательной предоперационной подготовки, что удлиняет сроки ВН. При оперативном лечении ДТЗ средней тяжести продолжительность предоперационной подготовки составляет 12-14 дней.
После операции, если достигнут хороший эффект и в выполняемой работе отсутствуют противопоказанные факторы, через 1,5-2 мес больные могут приступить к работе.
При оперативном лечении тяжелой формы ДТЗ продолжительность предоперационной подготовки составляет 20-30 дней. Если оперативное лечение дало хороший эффект через 2-2,5 мес, больные молодого возраста, занимающиеся до операции интеллектуальным трудом и выполняющие работу, связанную с незначительным физическим напряжением, могут приступить к труду, а лица, работа которых связана со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, протекает в неблагоприятных условиях, а также лица старшего возраста с выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы либо трудоустраиваются по заключению ВКК лечебного учреждения, либо направляются на МРЭК для установления III группы инвалидности.
Если после операции сохраняются значительные поражения органов и систем или возникают выраженные послеоперационные осложнения (гипотиреоз, паратиреоидная недостаточность, рецидив и др.), страдают разные стороны жизнедеятельности, а трудоспособность нарушена полностью, больным показано определение II группы инвалидности. Если в течение года состояние инвалида улучшается, группа инвалидности снижается или снимается (в зависимости от состояния жизнедеятельности и основной профессии).
В случае лечения ДТЗ радиоактивным йодом ( 131 J) ВН определяется до достижения клинического эффекта. Сроки пребывания в стационаре обычно составляют 10-14 дней, а общая продолжительность ВН в случае эффективной терапии — 1,5-2,5 мес от момента введения изотопа.
При рецидивирующем течении заболевания основной причиной ВН является обострение процесса. Сроки ВН зависят от тяжести обострения. Легкое обострение проявляется в основном неврозоподобной симптоматикой. Выдача б/л в таких случаях не оправданна. Лечение осуществляется амбулаторно, без отрыва от работы.
Обострение средней тяжести проявляется выраженным ухудшением самочувствия, общей слабостью, повышенной утомляемостью, низкой работоспособностью, нарушением функций сердечно-сосудистой системы, нервно-психической сферы, других органов и систем. В таких случаях показаны госпитализация и лечение с использованием тиреостати-ческих препаратов и симптоматических средств. Терапевтический эффект при обострении средней тяжести обычно наступает через 3-4 нед.
Тяжелые обострения ДТЗ проявляются резко выраженным ухудшением самочувствия, значительным нарушением функции сердечно-сосудистой системы, нервно-психической сферы. Длительность ВН — не менее 6-8 нед.
В ходе лечения, особенно при тяжелых обострениях, своевременно оценивается клинико-трудовой прогноз. Если консервативное лечение дает хороший эффект, ВН продолжается до полного или частичного восстановления трудоспособности. Если в течение 1,5-2 мес эффекта от лечения не наблюдается, рекомендуются радикальные методы лечения или направление на МРЭК для установления полной стойкой нетрудоспособности.
При определении показаний к направлению на МРЭК при ДТЗ необходимо руководствоваться тяжестью ДТЗ, эффективностью лечения и социальными факторами. Тяжесть ДТЗ определяется характером течения и выраженностью симптомов заболевания.
Легкая форма ДТЗ характеризуется в основном изменениями нервно-психической сферы, которые проявляются астенизацией, вегетативно-сосудистой дисфункцией, повышенной раздражительностью, возбудимостью, лабильностью настроения, красным выраженным дермографизмом, мелким тремором пальцев вытянутых рук, век, языка и др. Зрительные функции не страдают, экзофтальм легкой степени. Миокардиодистрофия выражена слабо, тахикардия — до 90-100 сокращений сердца в мин, АД не изменяется, нарушение кровообращения отсутствует, потеря массы тела — 10-15 %, основной обмен не превышает 20-30 %, поглощение 131 J через 24 ч составляет 40-60 %, уровень гормонов Т3-Т4 находится на верхней границе нормы. Жизнедеятельность, в том числе и трудоспособность таких больных, в большинстве случаев не нарушается, но им противопоказаны работа со значительным физическим напряжением, при высокой температуре окружающей среды, контакт с токсическими веществами, работа в ночную смену, под землей, длительная ходьба, ненормированный рабочий день, частые командировки, воздействия вибрации. В необходимых случаях ограничения предоставляются по заключению ВКК лечебного учреждения.
Среднетяжелая форма ДТЗ характеризуется более выраженными изменениями нервно-психической сферы, которые проявляются общей и мышечной слабостью, атрофией мышц, изменением тонуса в руках и ногах, угнетением сухожильных и периостальных рефлексов, астеноневротическим и астенодепрессивным синдромами. Наблюдаются умеренно выраженная миокардиодистрофия, повышение систолического АД, тахикардия с частотой ритма 110-120 в 1 мин, экстрасистолия, умеренная гипертрофия левого желудочка, начальные признаки нарушения кровообращения, офтальмопатия I-II ст., умеренный экзофтальм, нестойкая диплопия, потеря массы тела 15-20 %. Основной обмен — 30-60 % должного, поглощение 1 «I через 24 ч на 60-70 %, умеренное повышение Т3-Т4 в сыворотке крови. При ДТЗ средней тяжести возникают нарушения мобильности обучения и у большинства больных страдает трудоспособность, им противопоказана работа, связанная со значительным нервно-психическим напряжением, неблагоприятными метеоусловиями, быстрым или предписанным темпом, в горячих цехах, требующая постоянного напряжения внимания, общения с большим коллективом, на конвейере, связанная с напряжением зрения, требующая тонкой координации движений, быстрого переключения внимания в условиях дефицита времени. Если проведенное лечение не изменило тяжесть ДТЗ, большинство больных с ДТЗ средней тяжести направляется на МРЭК для установления III группы инвалидности.
При тяжелой форме ДТЗ наблюдаются резко выраженные нарушения функций со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, органов зрения. Потеря массы тела — более 25 %, поглощение 131 J через 24 ч — на 70-90 %, основной обмен — 60+100 %, значительное повышение уровня Т3-Т4 в сыворотке крови. Больные с тяжелой формой ДТЗ при неэффективности лечения направляются на МРЭК для установления II группы инвалидности. При выраженной эндокринной офтальмопатии с резким снижением зрения на оба глаза и при сердечной недостаточности III ст. устанавливается I группа инвалидности.
МСЭ ПРИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫХ СИНДРОМАХ [показать]
Этиология ГГС определяет показания к проведению обследования и этиопатогенетического лечения, условия их проведения (без отрыва от работы, амбулаторно, амбулаторно с освобождением от работы, стационарно).
Ключевым вопросом этиологии является исключение опухолевого генеза ГГС, требующего особой тактики ведения больных; после исключения опухоли рассматриваются другие этиологические факторы (инфекции, интоксикации, аллергия, травмы, стрессорные факторы и др.), и при их уточнении, что не всегда возможно, назначается этиологическое лечение. В начальных стадиях заболевания при хроническом течении ГГС этиология служит ведущим критерием при определении показаний к ВН и ее сроков.
Тип ГГС — клиническая форма — зависит от преимущественного нарушения секреции (недостаточность, избыточность) одного или нескольких гипофизарных либо гипоталамических гормонов, что определяет характер и особенности клинических проявлений и имеет ведущее значение в выборе тактики ведения больного. Знание патогенетических особенностей позволяет выработать стандарты обследования и лечения различных синдромов и обосновать дифференцированную тактику ведения больного при каждом из них, включая показания к определению ВН и ее сроки.
Темп развития и характер течения ГГС имеет ведущее значение в определении ВН и ее сроков. Большинство ГГС проявляются постепенно и имеют стационарное или медленно прогрессирующее течение (адипозо-генитальная дистрофия, гигантизм, гипофизарный нанизм, акромегалия неопухолевого генеза, фронтальный гиперостоз и др.), реже отмечается быстро прогрессирующее течение (пангипопитуитаризм, синдром Иценко — Кушинга, несахарное мочеизнурение, синдром Пархона и др.). При хроническом течении показания к выдаче б/л ограниченные. Как и при других заболеваниях, временная нетрудоспособность определяется при острых процессах, обострениях и кризовых состояниях.
Острое или подострое развитие ГГС встречается редко и только при некоторых синдромах (тиреогипофизарный синдром, несахарное мочеизнурение, вторичный тиреотоксикоз); дальнейшее течение остро проявляющихся синдромов различно: регрессирующее вплоть до выздоровления, стационарное и прогрессирующее.
Обострения при ГГС редки и возможны при остро (подостро) проявляющихся синдромах после периода ремиссии; при хронически протекающих ГГС истинных обострений не бывает, но возможны декомпенсации состояния под влиянием дополнительных экзогенных факторов (инфекции, интоксикации, психотравмы и др.)
Течение ГГС существенно изменяется в связи с поражением других органов и систем и развитием осложнений, которые могут проявляться остро, подостро и хронически и сопровождаться кризовыми состояниями. Кризы и пароксизмы в течении ГГС наблюдаются редко и зависят не от эндокринных нарушений, а от сопутствующих осложнений (гипертонические кризы при синдроме Иценко — Кушинга, симпатоадреналовые кризы — «панические атаки» при гипоталамической вегетативно-сосудистой дистонии, температурные — фебрильные и гиперфебрильные кризы при гипоталамическом синдроме нарушения терморегуляции и др.)
Характер и степень выраженности нарушенных функций — ведущий критерий экспертизы инвалидности — оцениваются с точки зрения их воздействия на жизнедеятельность (повседневную деятельность и трудоспособность) и социальную адаптацию.
В клинической картине ГГС проявляются 3 группы дезадаптирующих синдромов:
- собственно эндокринные нарушения, которые могут быть моногландулярными или полигландулярными и варьируют от легких, не влияющих на жизнедеятельность и трудоспособность, до резко выраженных, существенно нарушающих жизнедеятельность и приводящих к полной потере трудоспособности;
- вторичные поражения органов и систем, обусловленные первичными эндокринными нарушениями: висцеральные, особенно сердечно-сосудистые, нервно-психические и скелетные. Каждое из этих нарушений повышает тяжесть ГГС и усугубляет ограничение жизнедеятельности;
- осложнения, вызванные как эндокринными, так и вторичными висцеральными и скелетными изменениями, значительно нарушающие жизнедеятельность и социальную адаптацию.
Тяжесть ГГС — обобщенный критерий, учитывающий клинические проявления (моно-полиэндокринные, висцеральные, нервно-психические, скелетные и их осложнения) и характер течения ГГС.
Легкие ГГС: моно- или бисиндромные эндокринные нарушения, интактность других органов и систем, стационарное или незначительно прогрессирующее течение.
Синдромы средней тяжести, моносиндромные эндокринные нарушения с явно прогрессирующим течением или полисиндромные слабо прогрессирующие эндокринные расстройства, умеренное вовлечение других органов и систем.
Тяжелые ГГС — моносиндромные эндокринные нарушения большой выраженности с быстро прогрессирующим течением или полисиндромные прогрессирующие нарушения; наличие выраженных проявлений со стороны других органов и систем и осложнений, которые могут стать определяющими в тактике ведения больных (патологические переломы костей, особенно позвоночника, инсульты, слепота, сердечная недостаточность и др.).
Некоторые ГГС проявляются только в легкой форме (гипермускулярная липодистрофия, фронтальный гиперостоз, синдром Баракера — Симмондса, пубертатный базофилизм, синдром аменореи-галактореи и др.); другие — преимущественно в тяжелой форме (синдром Иценко -Кушинга, пангипопитуитаризм); при остальных тяжесть ГГС варьирует.
Эффективность лечения. В лечении ГГС используются 2 группы методов — этиотропные и патогенетические. Этиотропное лечение применяется в начальных стадиях ГГС после выяснения их этиологии, но эффективность его в большинстве случаев сравнительно небольшая. Основное место в лечении ГГС занимают патогенетические методы (парлодел и другие агонисты дофамина при акромегалии, заместительная терапия при несахарном диабете, гипофизарном нанизме, пангипопитуитаризме и др.), которые могут оказаться высокоэффективными. Необходимость проведения лечения в условиях стационара — одно из главных показаний к выдаче б/л при ГГС с хроническим течением.
Б/л выдается при остро и под-остро возникающих ГГС (эндокринная офтальмопатия, несахарный диабет, редко-пангипопитуитаризм и др.). Показана неотложная госпитализация в эндокринологический стационар для обследования, подбора и проведения лечения, оценки его эффективности и выбора дальнейшей тактики. Оптимальный срок ВН — 1 -1,5 мес. При положительном эффекте лечения ВН может продлеваться до исчезновения или стабилизации эндокринных нарушений, при неэффективности лечения вопрос решается в зависимости от степени нарушения функций. Если они легко или умеренно выражены и не нарушают жизнедеятельности, больной выписывается к труду, при более выраженных и стойких нарушениях показано направление на МРЭК. Аналогичная тактика применяется при быстро прогрессирующих ГГС — б/л для обследования, лечения и выяснения прогноза.
При хроническом медленном течении ГГС показания к определению ВН ограниченные. В начальной стадии заболевания б/л может выдаваться для обследования и/или подбора патогенетического лечения в стационаре, если амбулаторно решить этот вопрос не представляется возможным. ВН оформляется на 2-4 нед, после чего больной выписывается к труду. Другим показанием к определению ВН при хроническом ГГС является декомпенсация состояния под влиянием дополнительных экзогенных факторов (б/л выдается до достижения прежнего состояния, что занимает 2-3 нед) или различные кризовые состояния и осложнения (в зависимости от их характера и выраженности сроки ВН могут варьировать в широких пределах).
Во всех случаях, когда ВН затягивается свыше 2- 2,5 мес, важно оценить выраженность нарушенных функций, эффективность лечения и трудовой прогноз. Длительная ВН оправдана, если по окончании лечения больной возвратится к труду (трудоспособным или инвалидом III группы). Если выявляется неблагоприятный трудовой прогноз, показано направление на МРЭК; после признания больного инвалидом б/л закрывается.
При легких ГГС (гипермускулярная липодистрофия, аменорея-галакторея, пубертатный базофилизм и др.) жизнедеятельность больных практически не нарушается, доступны и показаны все виды труда, кроме профессий, предъявляющих повышенные требования к здоровью (летчик, машинист паровоза, водитель пассажирского транспорта и др.). Это же относится к легко и умеренно выраженным ГГС типа адипозогениталъной дистрофии и акромегалии, эндокринной офталъмопатии I ст., стертых проявлений синдрома Иценко — Кушинга и др. Эти больные признаются трудоспособными.
- III группа инвалидности устанавливается в тех случаях, когда ГГС вызывают ограничение жизнедеятельности и затруднение социальной адаптации: синдром Иценко — Кушинга, пангипопитуитаризм, несахарное мочеизнурение, синдром Пархона при средней их выраженности; адипозо-генитальная дистрофия и акромегалии — в случаях резкой их выраженности; эндокринная офтальмопатия II степени, осложненная слепотой на один глаз (резким снижением зрения ниже 0,05 или концентрическим сужением поля зрения до 10°).
III группа инвалидности устанавливается также всем больным гипофизарным нанизмом, который включен в перечень анатомических дефектов, ограничивающих жизнедеятельность.
II группа инвалидности определяется при тяжелых ГГС со значительной и резкой выраженностью эндокринных нарушений, их полигландулярным характером (синдром Иценко — Кушинга, пангипопитуитаризм, синдром Пархона и др.), а также в случаях развития выраженных висцеральных, нервно-психических и других нарушений (тяжелая форма артериальной гипертензии, остеопороз костей, выраженная энцефалопатия и др.) или осложнений (патологические переломы костей, инсульты с частичным восстановлением функций, резкое снижение зрения на оба глаза и др.).
МСЭ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ [показать]
Опухоли гипофиза, за редким исключением, представляют собой аденомы, возникающие из гормоносекретирующих или других клеток гипофиза. В большинстве случаев это доброкачественные опухоли, медленно растущие, не распространяющиеся за пределы турецкого седла. Интраселлярные опухоли вызывают необходимость проведения медикаментозного либо лучевого лечения. Для проведения лучевой терапии на весь период лечения (1-1,5 мес) определяется временная нетрудоспособность. Медикаментозное лечение проводится длительно и без освобождения от работы, но для подбора препарата в условиях стационара, определения его переносимости, выработки дозировки выдается б/л.
В целом трудоспособность больных сохраняется в тех случаях, если не возникает выраженное прогрессирование эндокринных нарушений, которое вызывает ограничение жизнедеятельности.
Если аденома гипофиза распространяется за пределы диафрагмы турецкого седла, она становится внутримозговой опухолью и вызывает, помимо нейроэндокринного синдрома и изменений турецкого седла, нейроофтальмологические и/или гипертензионные симптомы. В этих случаях показана лучевая терапия и/или нейрохирургическое лечение. Операция необходима при быстром прогрессировании зрительных нарушений, резком снижении остроты зрения (ниже 0,1) или дефектах поля зрения, превышающих битемпоральную гемианопсию, при выраженной деструкции турецкого седла.
Грубые нарушения функций, являющиеся показанием к операции, определяют неблагоприятный или относительно неблагоприятный прогноз в первый год после операции.
Тактика ведения больного зависит от продолжительности ВН до операции. Если она не превышает 2 мес, окончательное решение о трудоспособности выносится после операции с учетом ее эффективности и выраженности нарушенных функций. В случаях положительного эффекта операции, уменьшения выраженности неврологических синдромов (зрительных, гипертензионных) б/л может продлеваться до 4 мес — до частичного восстановления трудоспособности, после чего показано направление на МРЭК для определения III группы инвалидности. При недостаточном эффекте операции, наличии грубых эндокринных и неврологических нарушений направление на МРЭК проводится сразу после выписки из нейрохирургического отделения. В зависимости от выраженности нарушенных функций МРЭК устанавливает II группу инвалидности, а при состояниях, вызывающих необходимость постоянного постороннего ухода или помощи (слепота, слабовидение до 0,05 с коррекцией на оба глаза, резко выраженная внутричерепная гипертензия и др.), устанавливается I группа инвалидности.
Если в дооперационном периоде ВН превышает 2,5-3 мес, инвалидность- (II группа) устанавливается до операции, а б/л закрывается. Если после операции возникают резкие нарушения функций, вызывающие необходимость постороннего ухода, больной повторно направляется на МРЭК для повышения группы инвалидности.