За несколько лет сахарный диабет способен нанести ущерб состоянию больного сахарным диабетом, усугубить течение болезни и привести в конечном счете к инвалидности пациента или летальному исходу. Все поздние осложнения выделяют в 2 большие группы ангиопатий (поражение сосудов) -микрососудистые и макрососудистые. Что это означает?
1.Макрососудистые осложнения характеризуются поражение крупных сосудов, таких как артерии и вены. Встречается как при сахарном диабете 1-го, так и сахарном диабете 2-го типа. Под этими осложнениями понимают развитие атеросклероза, или обызвествление сосудов. Атеросклеротические бляшки закупоривают просвет сосудов, в результате чего затрудняется кровоснабжение того или иного органа или тканей. У больных сахарным диабетом и атеросклерозом в 3-4 раза повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний, в 6 раз повышен риск инфаркта миокарда, в 3 раза повышен риск инсульта или инфаркта миокарда.
2.Микрососудистые осложнения характеризуются повреждением мелких сосудов органов и тканей-капилляров, артериол и венул. При связывании глюкозы с белком эластичность стенок сосудов снижается, они становятся ломкими и подвержены разрушению. Наиболее часто встречаемые микрососудистые осложнения:
—диабетическая ретинопатия, или поражение сетчатки глаза, когда в результате нарушенного кровоснабжения в сетчатке глаза образуются плотные участки-инфильтраты. В далеко зашедших случаях развивается отслойка сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело. Является причиной потери зрения той или иной степени у 80-90% пациентов с сахарным диабетом.
—диабетическая нефропатия, или поражение почек той или иной степени. И хоть это состояние встречается не у всех больных сахарным диабетом, но при его наличии инвалидизация развивается практически в 100% случаев. Это состояние характеризуется наличием белка в моче в том или ином количестве, не поддающейся лечению артериальной гипертензией, появлением крови в моче (микро и макрогематурия) и в конечной стадии развитием анурии-стойкое отсутствие или недостаточное количество мочи. У пациента развивается хроническая почечная недостаточность, которая требует проведение гемодиализа.
—диабетическая полинейропатия, характеризующаяся поражением нервов-лицевого, бедренного, седалищного, тройничного, глазодвигательного и нерва, отводящего глаз. Это происходит в результате того, что при поражении сосудов нервные волокна недостаточно кровоснабжаются, что и приводит к развитию полинейропатий. Характеризуется потерей чувствительности в отдельных частях тела, острой болью и жжением в этих местах. В области нижних конечностей могут формироваться язвы и очаги некроза, что само по себе не является благоприятным прогнозом заболевания. Встречается более, чем у 50% больных сахарным диабетом.
—диабетическая стопа, что представляет собой комплекс поражений-кожных покровов, крупных и мелких сосудов, костей и суставов ног, нервов и мышц нижних конечностей. Это позднее осложнение сахарного диабета и гангрена стопы встречается в 10-15 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Характеризуется потерей чувствительности в ногах, формируются язвы на коже ног, деформируются пальцы стопы и в конечном счете может развиться ее гангрена.
Осложнения сахарного диабета наносят состоянию здоровья больший урон, нежели само заболевание. Поэтому своевременный контроль уровня глюкозы в крови и своего состояния позволит вовремя предупредить развитие столь серьезных осложнений. В этой статье мы кратко рассмотрели каждое из осложнений, поскольку подробное описание заняло бы огромное место. О каждом виде осложнений мы рассмотрим в отдельных статьях.
Опубликовано в журнале:
MEDI.RU Диабетология, №1, 2011
Е.Н.Мельчинская д.м.н., врач-эндокринолог МУЗ ГКБ СМП г. Курск
Сахарный диабет (СД) — это системное заболевание, обусловленное абсолютным (тип 1) или относительным (тип 2) дефицитом инсулина, который вызывает нарушение углеводного обмена, проявляющееся хронической гипергликемией. Возникшие патологические нарушения приводят к развитию микро- и макрососудистых осложнений в различных органах (глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов).
Несмотря на достижения современной диабетологии, проблема СД является приоритетом первого порядка среди систем здравоохранения большинства стран мира. Пандемические темпы роста СД побудили Организацию Объединенных Наций в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД. По данным Международной Федерации Диабета в настоящее время в мире насчитывается 285 млн. больных СД, а к 2030 году их количество может вырасти до 438 млн., из которых более 90% приходится на пациентов с СД 2 типа. В Российской Федерации за последние 10 лет число больных СД возросло более чем на 700 тыс. человек и на 1 января 2010 года по обращаемости зарегистрировано 3 121318 диабетических пациентов. Однако более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований показали, что в нашей стране истинная численность больных СД в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и по самым скромным оценочным данным составляет 12 млн. человек: на каждого зарегистрированного пациента с диабетом приходится 3-4 человека с невыявленным нарушением углеводного обмена.
Рост распространенности СД неизбежно связ ан с развитием и прогрессированием его осложнений, что нередко представляет смертельную опасность для пациентов. Доказано уменьшение ожидаемой продолжительности жизни больного на 10 лет при установлении диагноза СД в средней возрастной группе (40-60 лет). Риск неблагоприятного исхода возрастает с увеличением длительности диабета. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире каждые 10 сек. умирает больной СД. Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-4 раза, а от цереброваскулярных болезней — в 2-3 раза выше у пациентов с диабетом в сопоставлении с популяцией лиц без нарушений углеводного обмена в том же возрасте. СД является самой частой причиной ампутаций нижних конечностей, исключая травму, и ежегодно на Земле производят более 1 млн. ампутаций нижних конечностей. Каждый год более 700 тысяч больных СД полностью теряют зрение и приблизительно у 500 тысяч пациентов с диабетом перестают работать почки вследствие хронической почечной недостаточности, что диктует необходимость дорогостоящей терапии. Финансовые затраты на лечение СД и его осложнений в различных странах мира составляют 10-15 % от всего бюджета здравоохранения.
Таким образом, по прогрессирующей распространенности, тяжести осложнений, дороговизне средств диагностики и лечения, которые необходимы больным на протяжении всей жизни, СД является глобальной медико-социальной проблемой современности. В связи с этим важное значение приобретают аспекты профилактики, своевременной диагностики и лечения таких осложнений диабета, как диабетическая микро- и макроангиопатия, периферическая соматическая и автономная нейропатия, являющиеся частыми причинами инвалидизации и летальности больных.
В настоящее время патогенез диабетических микроваскулярных осложнений не полностью ясен. Несомненно, первостепенной значение отводится хронической гипергликемии, включающей каскад метаболических нарушений с повреждением органов-мишеней. Хроническая гипергликемия способствует накоплению глюкозы внутри клетки и поражает эндотелий сосудов и нейронов. Поскольку глюкоза не способна проникать в клетки вне зависимости от инсулина, она в полной степени не включается в процесс гликолиза и запускаются альтернативные пути ее метаболизма: активация полиолового и гексозаминового путей обмена веществ. В результате увеличения экспрессии ключевого фермента — альдозоредуктазы -образуется большое количество внутриклеточного сорбитола, что способствует повреждению сосудов и нервов. Еще одним из патогенетических последствий накопления сорбитола является нарушение образования оксида азота. Вероятно, снижение содержания этого вазодилятирующего вещества способствует сужению сосудов. Выявлено также, что у больных СД не эффективен и пентозо-фосфатный путь утилизации глюкозы вследствие функциональной недостаточности одного из ключевых ферментов -транскетолазы. Промежуточные продукты метаболизма глюкозы, имеющие токсические свойства, накапливаются в стенках сосудов и нервной ткани, способствуя формированию диабетической ангиопатии и невропатии.
Важную роль в патогенезе диабетической ангиопатии играет накопление в тканях свободных радикалов, функциональная недостаточность антиоксидантных ферментов (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатион) в развитием оксидативного стресса. Обычно в организме оксидантные и антиоксидантные процессы сбалансированы, поэтому постоянно образующиеся свободные радикалы нейтрализуются. У больных СД это равновесие сдвигается в сторону избыточной продукции свободных радикалов и, соответственно, ослаблению защитных механизмов. Значение свободных радикалов заключается в их способности к химическим реакциям. Из-за реакций с ненасыщенными соединениями они нарушают структуру ферментных белков, липидов клеточных мембран и ДНК, что вызывает развитие сосудистых осложнений диабета.
Кроме того, окислительный стресс усиливает процессы неферментативного гликозилирования, которые представляют важное звено в патогенезе диабетической ангиопатии. Начиная с 90-х годов прошлого века, внимание исследователей привлекло гликозилирование белков: неферментное соединение (конденсация) между альдегидной группой и аминогруппой с участием глюкозы с образованием нестабильных Шиффовых оснований. Далее, пройдя каскад реакций химических превращений (распад промежуточных метаболитов гликолиза, перекисное окисление липидов, фрагментация Шиффовых оснований), из альфа-оксоальдегидов образуются конечные продукты избыточного гликирования (КПГ). При СД КПГ усиливают трансформацию структуры белков, особенно в клубочках почек, сетчатке глаз и периферических нервов. В экспериментальных исследованиях выявлено соотношение количества КПГ со степенью поражения микроангиопатий. В качестве специфических рецепторов КПГ -модифицированных белков рассматриваются различные белки, которые расположены на поверхности клеток. Взаимодействие КПГ с рецепторами приводит к нарушению различных клеточных функций, в том числе внутриклеточной сигнальной трансдукции и экспрессии генов. Исследования последних лет выявили накопление КПГ и нарушение их взаимодействия с рецепторами уже на стадии нарушения толерантности к углеводам, что указывает на ранее формирование осложнений СД.
Таким образом, развитие диабетической ангиопатии является следствием многофакторных причин, среди которых ведущую роль играет глюкозоточность.
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
— диабетическая нефропатия
— диабетическая ретинопатия.
Основные факторы риска диабетических микроангиопатий:
— немодифицируемые: длительность СД, генетические факторы.
— модифицируемые: гипергликемия (Hb A1c), артериальная гипертензия, дислипидемия.
Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
В связи с непрерывным ростом заболеваемости СД и увеличением продолжительности жизни больных проблема ДН становится все боле актуальной среди поздних осложнений. Распространенность ДН в первую очередь зависит от длительности диабета. В среднем ДН встречается у 7-10% пациентов с длительностью СД 5 лет, у 20-25% пациентов — с длительностью течения 20-25 лет и у 50-57% больных ДН фиксируется при более длительном существовании болезни. СД 2 типа развивается обычно у лиц старше 40 лет, когда специфическое поражение почек накладывается на исходно имеющиеся почечные заболевания (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, уратная нефропатия) и на структурные и функциональные возрастные изменения почек.
| СКФ (мл/мин/1,73 м2) | Больные сахарным диабетом | |
| С лабораторными признаками поражения почек | Без признаков поражения почек | |
| ≥90 | 1 | норма |
| 89 — 60 | 2 | норма |
| 59 — 30 | 3 | 3 |
| 29 — 15 | 4 | 4 |
| ® композитум содержит бенфотиамин (100 мг) и пиридоксин (100 мг). Мильгамма® — раствор для инъекций, содержащий тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианкобаламин (1000 мкг) и лидокаин. Для длительного лечения целесообразно использовать пероральные формы бенфотамина, то есть Мильгамму® композитум, а не тиамин из-за его относительно низкой доступности. Форма драже имеет существенные преимущества по сравнению с таблетированной формой выпуска: благодаря послойной методике нанесения действующих веществ бенфотиамин и пиридоксин в Мильгамме ® композитум не взаимодействуют между собой. Курс терапии Мильгамма® композитум по 1 драже 3 раза в сутки составляет 6-8 недель. Препарат блокирует обусловленные хронической гипергликемией патологические пути обмена веществ, оказывает патогенетическое обоснованное действие на симптомы диабетической нефропатии, ретинопатии и невропатии. Таким образом, применение Мильгамма ® композитум на ранних стадиях формирования микрососудистых осложнений СД имеет важное значение в предупреждении инвалидизации больного. *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК. Эндокринологический научный центр РАМН, Москва Х ронические осложнения сахарного диабета можно подразделить на микрососудистые, свойственные исключительно состоянию нарушения углеводного обмена и макрососудистые, которые могут быть и у лиц без диабета. К микрососудистым осложнениям относят диабетическую ретинопатию, нефропатию и нейропатию. Микрососудистые осложнения развиваются с одинаковой частотой как при сахарном диабете типа 1, так и типа 2, являясь результатом взаимодействия ряда метаболических, генетических и других факторов, среди которых наибольшее значение имеет фактор гипергликемии. Эпидемиологические и проспективные исследования свидетельствуют о наличии прямой зависимости между уровнем гликемии и степенью прогрессирования микрососудистых осложнений. Свидетельством того, что в основе различных проявлений микрососудистых осложнений лежит фактор гипергликемии, являются данные о сочетанном поражении глазного дна и почек, периферической нервной системы. Так, риск развития пролиферативной стадии диабетической ретинопатии в 5–10 раз выше у пациентов с протеинурической стадией нефропатии. Каково влияние таких факторов, как возраст, пол, длительность заболевания? Пациенты с сахарным диабетом 1 типа, у которых дебют заболевания приходится на возраст до пубертата, имеют более высокий риск развития диабетической нефропатии и сопряженной с этим ранней летальности [1]. У пациентов с сахарным диабетом типа 2, с учетом пожилого возраста, (когда, как правило, развивается диабет) имеет место ряд дополнительных факторов, определяющих скорость прогрессирования микрососудистых осложнений диабета. Например, артериальная гипертония и дислипидемия часто могут предшествовать нарушению толерантности к углеводам, что значительно повышает риск ранних микроциркуляторных изменений. Влияние пола на частоту и степень микрососудистых нарушений являлось предметом интереса многих исследований, однако следует отметить, что существует ассоциация лишь в отношении более высокого риска развития диабетической полинейропатии у мужчин. Наряду со степенью компенсации длительность сахарного диабета является наиболее важным фактором, влияющим на частоту развития микроангиопатии. Данную ассоциацию было бы ошибочно упрощать до постулата – чем больше длительность, тем больше вероятность развития осложнений. Так, у больных с сахарным диабетом 2 типа уже в дебюте в 20–24% случаев выявляются клинически значимые проявления микрососудистых осложнений. Вместе с этим прослеживается очевидная зависимость развития сосудистых осложнений от длительности заболевания. Так, у пациентов с сахарным диабетом типа 1 с длительностью заболевания свыше 15–20 лет в 95% случаев регистрируются изменения глазного дна. Патофизиология микрососудистых осложнений при сахарном диабете Изменения в системе мелких сосудов, объединяемые термином микроангиопатии, носят функциональный и структурный характер. Характерной особенностью структурных изменений является утолщение базальной мембраны капилляров. Наиболее значительными функциональными нарушениями являются повышение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения, изменение вязкости крови, нарушение функции тромбоцитов. Толщина базальной мембраны коррелирует с давлением внутри капиллярной системы. У больных с сахарным диабетом происходит накопление коллагена типа IV, снижение сульфат протеингликана, хондроитин и дерматан сульфата, а также таких гликопротеинов, как ламинин, фибронектин и энактин [2]. Гипергликемия приводит к повышению внутриклеточных запасов протеинкиназы С путем синтеза de novo диацилглицерола из глюкозы [3]. Протеинкиназа С играет важную роль в обеспечении функции клеток в целом ряде ключевых направлений, включая передачу сигнала от гормонов, факторов роста, нейротрансмиттеров, лекарственных препаратов на внутриклеточные структуры. В гладкомышечных клетках сосудистой стенки протеинкиназа С модулирует синтез ДНК, гормон–рецепторную активность. Повышение проницаемости капилляров и гемодинамические нарушения предшествуют структурным изменениям стенки капилляров. Наиболее показательным являются повышение внутриклубочкового давления и экскреция альбумина с мочой в ответ на гипергликемию при плохом метаболическом контроле заболевания. Тщательный контроль гликемии в течение 12 месяцев может нормализовать клубочковую фильтрацию [4]. Повышение кровотока отмечается также и в сетчатке. Подтверждением того, что гемодинамические нарушения, приводящие к повышению внутрикапиллярного давления, могут способствовать развитию и прогрессированию диабетической ретинопатии, является тот факт, что диабетическая ретинопатия у лиц с повышенным систолическим давлением встречается в 2 и более раз чаще, чем у нормотоников [5]. Более того, в ряде наблюдений показано, что снижение ретинального кровотока, имеющего место у лиц с повышением внутриглазного давления, замедляет развитие диабетической ретинопатии на стороне внутриорбитальной гипертензии [6]. Повышение проницаемости капилляров Роль повышенной клубочковой проницаемости в патогенезе диабетической нефропатии не вызывает сомнения. При сахарном диабете как 1, так и 2 типа субклиническая микроальбуминурия является предиктором последующей протеинурии и развития почечной недостаточности. Источником избыточной экскреции альбумина и IgG являются почечные клубочки, в то время как экскреция b 2–микроглобулина, индикатора функции канальцевого аппарата почек, остается нормальной. Повышение экскреции альбумина с мочой является не только показателем высокого риска развития нефропатии, ретинопатии, нейропатии, но и летальности от сердечно–сосудистых катастроф. Таким образом, повышенная экскреция альбумина с мочой является отражением сосудистой дисфункции в широком смысле, включая как капилляры клубочков, сетчатки, так и интимы крупных сосудов. Важными составляющими микроангиопатии при сахарном диабете являются нарушение вязкости крови и дисфункция тромбоцитов. В основе нарушения функции тромбоцитов лежит нарушение баланса между системой простагландинов и простациклином, а также нарушение синтеза тканевого активатора плазминогена. У пациентов с проявлениями микроангиопатии выявлено также повышение фактора Вилленбрандта, гликопротеина, синтезируемого эндотелиальными клетками, определяющего степень адгезивности тромбоцитов к эндотелиоцитам [7]. Таким образом формированию микрососудистых аномалий при сахарном диабете способствует ряд метаболических и других факторов. На схеме 1 представлен патогенетический механизм развития ангиопатий, вызванных гипергликемией. Схема 1. Патогенетический механизм развития микроангиопатии при сахарном диабете Этиопатогенетические подходы к профилактике и лечению сосудистых осложнений сахарного диабета На основе представлений о нарушениях метаболизма глюкозы – как важнейшего этиологического фактора диабетической макро– и микроангиопатии, а также с учетом результатов проспективных исследований по влиянию контроля диабета на предотвращение развития хронических осложнений диабета (DCCT, UKPDS), сложилась стратегия лечения, в том числе с определением целевых значений гликемии, уровня гликированного гемоглобина, артериального давления и показателей липидного спектра для больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа, а также у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (таблица 1, 2, 3). Применение данной тактики ведения пациентов действительно позволило заметно снизить частоту, скорость прогрессирования и тяжесть сосудистых осложнений. Однако, к сожалению, в реальной клинической практике мы вынуждены констатировать факт, что близких к нормальным показателей гликемии, артериального давления удается достичь лишь у небольшого процента больных. Следует напомнить также о возможных рисках, связанных с жестким контролем диабета. Прежде всего это риск гипогликемических ком, частота которых, при достижении больными состояния нормогликемии, может возрасти в 2–3 раза. Другим важным аспектом в связи со стремлением быстрой нормализации гликемии является вероятность ухудшения состояния глазного дна. Анализ работ, посвященных данному вопросу, позволяет сделать вывод, что так называемое раннее ухудшение состояния глазного дна имеет место у пациентов с исходно имеющимися изменениями на глазном дне, у которых снижение гликемии происходило достаточно быстро (в течение нескольких дней/недель) с исходно высоких показателей гликемии (свыше 13 ммоль/л). Обратимость изменений зависела от исходного состояния глазного дна. Если у пациентов имели место признаки начальной стадии диабетической ретинопатии, то ухудшения носили обратимый характер, более того, поддержание хорошего уровня гликемии в длительной перспективе позволяло замедлить последующее прогрессирование диабетической ретинопатии. В тех случаях, когда у пациентов имели место признаки препролиферативной или пролиферативной стадии ретинопатии, быстрое и значительное снижение гликемии приводило к необратимому ухудшению состояния глазного дна, вплоть до потери остроты зрения. Существуют гипотетические теории, объясняющие патофизиологические механизмы отрицательной динамики на глазном дне. Е. Kohner cчитает, что быстрое снижение гликемии сопровождается значительными изменениями гемодинамики в сосудистой системе сетчатки, что приводит к существенному снижению кровотока, а следовательно, к развитию ишемии сетчатки, последующей стимуляции ангиогенеза (рис. 1). По наблюдениям E. Chantelau, у пациентов с резким снижением уровня гликированного гемоглобина имело место повышение уровня инсулинподобного фактора роста (IGF–1), который, как известно, стимулирует процессы пролиферации сосудов глазного дна (рис. 2). На основании вышесказанного следует сделать следующие выводы: нормализация или компенсация углеводного обмена у больных сахарным диабетом является абсолютным условием профилактики и замедления прогрессирования сосудистой патологии. Вместе с тем, у пациентов, имеющих достаточно высокие показатели гликированного гемоглобина (HbA1c >10%), снижение гликемии должно осуществляться постепенно, в течение нескольких месяцев. Планируемой интенсификации лечения диабета должен предшествовать осмотр глазного дна офтальмологом. При наличии выраженных изменений глазного дна лазерфотокоагуляция должна предшествовать нормализации гликемии (а не наоборот). На основе представлений о нарушениях метаболизма глюкозы – как важнейшего этиологического фактора диабетической макро– и микроангиопатии, а также с учетом результатов проспективных исследований по влиянию контроля диабета на предотвращение развития хронических осложнений диабета (DCCT, UKPDS), сложилась стратегия лечения, в том числе с определением целевых значений гликемии, уровня гликированного гемоглобина, артериального давления и показателей липидного спектра для больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа, а также у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (таблица 1, 2, 3). Применение данной тактики ведения пациентов действительно позволило заметно снизить частоту, скорость прогрессирования и тяжесть сосудистых осложнений. Однако, к сожалению, в реальной клинической практике мы вынуждены констатировать факт, что близких к нормальным показателей гликемии, артериального давления удается достичь лишь у небольшого процента больных. Следует напомнить также о возможных рисках, связанных с жестким контролем диабета. Прежде всего это риск гипогликемических ком, частота которых, при достижении больными состояния нормогликемии, может возрасти в 2–3 раза. Другим важным аспектом в связи со стремлением быстрой нормализации гликемии является вероятность ухудшения состояния глазного дна. Анализ работ, посвященных данному вопросу, позволяет сделать вывод, что так называемое раннее ухудшение состояния глазного дна имеет место у пациентов с исходно имеющимися изменениями на глазном дне, у которых снижение гликемии происходило достаточно быстро (в течение нескольких дней/недель) с исходно высоких показателей гликемии (свыше 13 ммоль/л). Обратимость изменений зависела от исходного состояния глазного дна. Если у пациентов имели место признаки начальной стадии диабетической ретинопатии, то ухудшения носили обратимый характер, более того, поддержание хорошего уровня гликемии в длительной перспективе позволяло замедлить последующее прогрессирование диабетической ретинопатии. В тех случаях, когда у пациентов имели место признаки препролиферативной или пролиферативной стадии ретинопатии, быстрое и значительное снижение гликемии приводило к необратимому ухудшению состояния глазного дна, вплоть до потери остроты зрения. Существуют гипотетические теории, объясняющие патофизиологические механизмы отрицательной динамики на глазном дне. Е. Kohner cчитает, что быстрое снижение гликемии сопровождается значительными изменениями гемодинамики в сосудистой системе сетчатки, что приводит к существенному снижению кровотока, а следовательно, к развитию ишемии сетчатки, последующей стимуляции ангиогенеза (рис. 1). По наблюдениям E. Chantelau, у пациентов с резким снижением уровня гликированного гемоглобина имело место (IGF–1), который, как известно, стимулирует процессы пролиферации сосудов глазного дна (рис. 2). На основании вышесказанного следует сделать следующие нормализация или компенсация углеводного обмена у больных сахарным диабетом является абсолютным условием профилактики и замедления прогрессирования сосудистой патологии. Вместе с тем, у пациентов, имеющих достаточно высокие показатели гликированного гемоглобина (HbA >10%), снижение гликемии должно осуществляться постепенно, в течение нескольких месяцев. Планируемой интенсификации лечения диабета должен предшествовать осмотр глазного дна офтальмологом. При наличии выраженных изменений глазного дна лазерфотокоагуляция должна предшествовать нормализации гликемии (а не наоборот). Рис. 1. Предполагаемый механизм влияния IGF-1 на прогрессирование диабетической ретинопатии Рис. 2. Динамика уровня IGF плазмы (А); уровня HbA1c (B) до и после улучшения гликемического контроля у больных сахарным диабетом 1 типа Проблема диабетических ангиопатий требует новых подходов к диагностике, лечению и профилактике, включая выявление генетического риска и прогнозирование развития диабетической ангиопатии. Согласно теоретической модели соотношения между генетической предрасположенностью и метаболическими факторами развития сосудистых осложнений, приблизительно у 20% пациентов генетическая предрасположенность к развитию осложнений достаточно низка. Это означает, что несмотря на уровень гликемии, осложнения диабета развиваются крайне редко или в достаточно отдаленные сроки от момента начала заболевания. Идентификация таких пациентов позволила бы ставить более конкретные цели лечения, то есть главным в лечении данной категории больных было бы устранение симптомов гипергликемии, профилактика кетоацидотической и гипогликемической комы. Эти пациенты не нуждаются в интенсивном лечении, требующем больших затрат и усилий. У 5% пациентов, к сожалению, развитие сосудистых осложнений носит прогрессирующий характер вне зависимости от степени компенсации заболевания. Скорее всего, что именно в этой группе пациентов необходимо применение всего арсенала патогенетически оправданной терапии, направленной на устранение негативного влияния гипергликемии, других факторов, способствующих развитию ангиопатий. В этом ряду следует отметить препараты, уже применяемые в клинической практике: ингибиторы альдозоредуктазы, использование которых в связи с неоднозначными данными по эффективности и безопасности было временно ограничено. К другой группе препаратов относятся препараты a–липоевой кислоты. Липоевая кислота относится к группе нативных антиоксидантов. a -липоевая кислота способствует восстановлению интраневрального кровообращения путем восстановления запасов NO–синтазы, а значит, повышения продукции NO, регулирующего тонус сосудов в системе интраневрального кровообращения. Окислительный стресс, как известно, активирует ядерный фактор транскрипции NF–kB, который, в свою очередь, повышает продукцию эндотелина–1 и тканевого эндотелиального фактора, участвующих в формировании и прогрессировании ангиопатий. a -липоевая кислота, обладая способностью нейтрализовать свободные радикалы, в значительной мере может снизить их негативное влияние на клетки эндотелия, а также воспрепятствовать развитию необратимых структурных изменений сосудистой стенки капилляра, снизить вероятность окклюзионной микроангиопатии. Наконец, оставшееся большинство пациентов (около 75%) имеют разную степень генетической предрасположенности. В каждом конкретном случае следует учитывать индивидуальные особенности пациента, в том числе обращая особое внимание на психосоциальный статус больного. 1. Kofoed–Enevoldsen A., Borch–Johnsen K. Declining incidence of persistent proteinuria in Type 1 diabetic patients in Denmark. Diabetes 1987; 36: 205–209. 2. Williamson JR, Tilton RG, Chang K. Basement membrane abnormalities in diabetes mellitus: relationship to clinical microangiopathy. Diabetes Metabolism reviews; 1998; 4:339–370. 3. Lee T., Saltsman A., Ohashi H., King G. Activation of protein kinase C by elevation of glucose concentration; proposal for a mechanism in the developement of diabetic vascular complications. Proc Ntl Acad Sci 1989; 86: 5141–5145. 4. Wiseman MJ, Saunders AJ, Keen H, Viberty G. Effect of glomerular filtration rate and kidney size in insulin–dependent diabetics. N Engl J Med 11985; 312: 617–621. 5. Knowler W., Bennett T., Ballintine E.: Increased incidence of retinopathy in diabetics with elevated blood pressure. N Engl J Med 1989; 302: 903–908. 6. Behrendt T., Duane T. Unilateral complications in diabetic retinopathy. Trans Am Acad Ophthalmol Otol 1990; 74:28–32. 7. Jenssen T., Feldt–Rasmusеn B.. Features of endothelial dysfuntion in early diabetic nephropathy. Lancet 1999; I: 461–463. 8. DCCT Research Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): results of feasibility study. Diabetes Care 1987; 10: 1–19. 9. Raskin P., Rosenstock J. Blood glucose control and diabetic complications. Ann. Intern. Med. 1986; 105: 254–63. Поздние осложнения развиваются при обоих типах СД. Клинически выделяют пять основных поздних осложнений СД: макроангиопа-тию, нефропатию, ретинопатию, нейропатию и синдром диабетической стопы. Неспецифичность поздних осложнений для отдельных типов СД определяется тем, что их основным патогенетическим звеном является хроническая гипергликемия. В связи с этим на момент манифестации СД-1 поздние осложнения у пациентов практически никогда не встречаются, развиваясь через годы и десятилетия в зависимости от эффективности проводимой терапии. Наибольшее клиническое значение при СД-1, как правило, приобретает диабетическая микроангиопатия (нефропатия, ретинопатия) и нейропатия (синдром диабетической стопы). При СД-2, напротив, поздние осложнения часто выявляются уже на момент установления диагноза. Во-первых, это связано с тем, что СД-2 манифестирует задолго до установления диагноза. Во-вторых, атеросклероз, клинически проявляющийся макроангиопатией, имеет много общих с СД звеньев патогенеза. При СД-2 наибольшее клиническое значение, как правило, приобретает диабетическая макроангиопатия, которая на момент постановки диагноза выявляется у подавляющего большинства пациентов. В каждом конкретном случае набор и выраженность отдельных поздних осложнений варьируют от их парадоксального полного отсутствия, несмотря на значительную длительность заболевания вплоть до сочетания всех возможных вариантов в тяжелой форме. Поздние осложнения являются основной причиной смерти пациентов с СД, а принимая во внимание его распространенность — важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения большинства стран. В связи с этим основной целью лечения и наблюдения пациентов с СД является профилактика (первичная, вторичная, третичная) его поздних осложнений. 7.8.1. Диабетическая макроангиопатия Диабетическая макроангиопатия — собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией (табл. 7.16). Табл. 7Л6. Диабетическая макроангиопатия Гипергликемия, артериальная гипертензия, дис-липидемия, ожирение, инсулинорезистентность, гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс, системное воспаление Риск развития ИБС при СД-2 в 6 раз выше, чем улиц без СД. Артериальная гипертензия выявляется у 20 % пациентов с СД-1 и у 75 % с СД-2. Облитерирующий атеросклероз периферических сосудов развивается у 10 %, а тромбоэмболия сосудов головного мозга у 8 % пациентов с СД Основные клинические проявления Аналогичны таковым у лиц без СД. При СД инфаркт миокарда в 30 % случаев безболевой Аналогичны таковым у лиц без СД Другие сердечно-сосудистые заболевания, симптоматическая артериальная гипертензия, вторичные дислипидемии Гипотензивная терапия, коррекция дислипидемии, антиагрегантная терапия, скрининг и лечение ИБС От сердечно-сосудистых заболеваний умирает 75 % пациентов с СД-2 и 35 % пациентов с СД-1 Вероятно, аналогичны этиологии и патогенезу атеросклероза улиц без СД. Атеросклеротические бляшки не отличаются по микроскопическому строению улиц с СД и без него. Тем не менее при СД на первый план могут выступать дополнительные факторы риска, или же СД усугубляет известные неспецифические факторы. К таковым при СД следует отнести: 1. Гипергликемию. Является фактором риска развития атеросклероза. Увеличение уровня HbAlc на 1 % у пациентов с СД-2 увеличива ет риск развития инфаркта миокарда на 15 %. Механизм атерогенного действия гипергликемии не вполне ясен, возможно, он связан с гли-козированием конечных продуктов метаболизма ЛПНП и коллагена сосудистой стенки. Артериальную гипертензию (АГ). В патогенезе большое значение придается почечному компоненту (диабетическая нефропатия). АГ при СД-2 — не менее значимый фактор риска инфаркта и инсульта, чем гипергликемия. Дислипидемию. Гиперинсулинемия, являющаяся неотъемлемым компонентом инсулинорезистентности при СД-2, обусловливает снижение уровня ЛПВП, повышение уровня триглицеридов и снижение плотности, т.е. усиление атерогенности ЛПНП. Ожирение, которым страдает большинство пациентов с СД-2, является независимым фактором риска атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта (см. п. 11.2). Инсулинорезистентность. Гиперинсулинемия и высокий уровень инсулин-проинсулин-подобных молекул повышает риск развития атеросклероза, что, возможно, связано с эндотелиальной дисфункцией. Нарушение коагуляции крови. При СД определяется повышение уровня фибриногена, активатора ингибитора тромбоцитов и фактора Виллебранда, в результате чего формируется протромботическое состояние свертывающейся системы крови. Эндотелиальную дисфункцию, характеризующуюся повышением экспрессии активатора ингибитора плазминогена и молекул клеточной адгезии. Окислительный стресс, приводящий к повышению концентрации окисленных ЛПНП и Р2-изопростанов. Системное воспаление, при котором происходит повышение экспрессии фибриногена и С-реактивного белка. Наиболее значимыми факторами риска развития ИБС при СД-2 являются повышенный уровень ЛПНП, пониженный ЛПВП, артериальная гипертензия, гипергликемия и курение. Одним из отличий атеросклеротического процесса при СД является более распространенный идистальный характер окклюзионного поражения, т.е. В процесс чаще вовлекаются относительно более мелкие артерии, что затрудняет хирургическое лечение и ухудшает прогноз. Риск развития ИБС у лиц с СД-2 в 6 раз выше, чем у лиц без диабета, при этом он одинаков для мужчин и женщин. Артериальная гипертензия выявляется у 20 % пациентов с СД-1 и у 75 % с СД-2. В общем, у больных СД она встречается в 2 раза чаще, чем улиц без него. Облитерирующий атеросклероз периферических сосудов развивается у 10 % больных с СД. Тромбоэмболия сосудов головного мозга развивается у 8 % пациентов с СД (в 2-4 раза чаще, чем у лиц без СД). В основном не отличаются от таковых улиц без СД. В клинической картине СД-2 макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, окклюзионное поражение сосудов ног) зачастую выступают на первый план, и именно при их развитии у пациента нередко впервые обнаруживается гипергликемия. Возможно, вследствие сопутствующей автономной нейропатии до 30 % инфарктов миокарда улиц с СД протекают без типичного ангинозного приступа (безболевой инфаркт). Принципы диагностики осложнений атеросклероза (ИБС, нарушение мозгового кровообращения, окклюзионное поражение артерий ног) не отличаются от таковых для лиц без СД. Измерение артериального давления (АД) должно проводиться на каждом визите пациента с СД к врачу, а определение показателей липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) при СД необходимо проводить не реже, чем раз в год. Другие сердечно-сосудистые заболевания, симптоматическая артериальная гипертензия, вторичные дислипидемии. ♦ Контроль артериального давления. Должный уровень систолического АД при СД составляет менее 130 MMHg, а диастолического 80 MMHg (табл. 7.3). Большинству пациентов для достижения этой цели необходимо назначение нескольких гипотензивных препаратов. Препаратами выбора гипотензивной терапии при СД являются ингибиторы АПФ иблокаторы рецепторов ангиотензина, которые при необходимости дополняются тиазидными диуретиками. Препаратами выбора для пациентов с СД, перенесших инфаркт миокарда, являются Р-адреноблокаторы. Коррекция дислипидемии. Целевые уровни показателей липид-ного спектра представлены в табл. 7.3. Препаратами выбора гиполи-пидемической терапии являются ингибиторы З-гидрокси-З-метилглу-тарил-КоА-редуктазы (статины). Антиагрегантная терапия. Терапия аспирином (75—100 мг/сут) показана пациентам с СД старше 40 лет при повышенном риске развития сердечно-сосудистой патологии (отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, микроальбуминурия), а также всем пациентам с клиническими проявлениями атеросклероза в качестве вторичной профилактики. Скрининг и лечение ИБС. Нагрузочные тесты для исключения ИБС показаны пациентам с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, а также при выявлении патологии при ЭКГ. От сердечно-сосудистых заболеваний умирает 75 % пациентов с СД-2 и 35 % пациентов с СД-1, Примерно 50 % больных СД-2 умирают от осложнений ИБС, 15 % от тромбоэмболии сосудов головного мозга. Смертность от инфаркта миокарда у лиц с СД превышает 50 %. 7.8.2. Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия (ДР) — микроангиопатия сосудов сетчатки глаза, характеризующаяся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частичной или полной потере зрения (табл. 7.17). Основным этиологическим фактором развития ДР является хроническая гипергликемия. Другие факторы (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, беременность и др.) имеют меньшее значение. Основными звеньями патогенеза ДР являются: микроангиопатия сосудов сетчатки, приводящая к сужению просвета сосудов с развитием гипоперфузии; дегенерация сосудов с образованием микроаневризм; прогрессирующая гипоксия, стимулирующая пролиферацию сосудов и приводящая к жировой дистрофии и отложению солей кальция в сетчатке; микроинфаркты с экссудацией, приводящие к образованию мягких «ватных пятен»; Табл. 7.17. Диабетическая ретинопатия Хроническая гипергликемия, микроангиопатия сосудов сетчатки, ишемия и неоваскуляриза-ция сетчатки, формирование артериовенозных шунтов, витреоретинальные тракции, отслойка и ишемическая дегенерация сетчатки Самая частая причина слепоты среди трудоспособного населения. Спустя 5 лет СД-1 — выявляется у 8 % пациентов, а спустя 30 лет — у 98 % пациентов. На момент диагностики СД-2 выявляется у 20—40 % пациентов, а спустя 15 лет — у 85 %. При СД-1 относительно чаще встречается пролиферативная ретинопатия, а при СД-2 — макулопатия (75 % случаев макулопатии) Основные клинические проявления Непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная ретинопатия Офтальмологическое обследование показано пациентам с СД-1 через 3—5 лет после манифестации заболевания, а пациентам с СД-2 сразу после его выявления. В дальнейшем такие исследования необходимо повторять ежегодно Другие заболевания глаз у пациентов с СД Компенсация СД, лазерная фотокоагуляция Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД Частота новых случаев слепоты, связанных с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения в год. При СД-1 снижение HbAlc до 7,0 % приводит к уменьшению риска развития Д Р на 75 % и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60 %. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 20 % отложение липидов с формированием плотных экссудатов; разрастание в сетчатке пролиферирующих сосудов с образованием шунтов и аневризм, приводящих кдилатации вен и усугублению гипоперфузии сетчатки; феномен обкрадывания с дальнейшим прогрессированием ише-мизации, являющийся причиной образования инфильтратов и рубцов; отслоение сетчатки в результате ее ишемической дезинтеграции и образования витреоретинальных тракций; кровоизлияния в стекловидное тело в результате геморрагических инфарктов, массивной сосудистой инвазии и разрыва аневризм; пролиферация сосудов радужной оболочки (диабетический рубеоз), приводящая к развитию вторичной глаукомы; макулопатия с отеком сетчатки. ДР является самой частой причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран, а риск развития слепоты у пациентов с СД в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. На момент диагностики СД-1 ДР не обнаруживается практически ни у кого из пациентов, спустя 5 лет заболевание выявляется у 8 % пациентов, а при тридцатилетнем стаже диабета — у 98 % пациентов. На момент диагностики СД-2 ДР выявляется у 20-40 % пациентов, а среди пациентов с пятнадцатилетнем стажем СД-2 — у 85 %. При СД-1 относительно чаще встречается пролиферативная ретинопатия, а при СД-2 — макулопатия (75 % случаев макулопатии). Согласно общепринятой классификации, выделяют 3 стадии ДР (табл. 7.18). Полное офтальмологическое обследование, включающее прямую офтальмоскопию с фотографированием сетчатки, показано пациентам с СД-1 через 3-5 лет после манифестации заболевания, а пациентам с СД-2 — сразу после его выявления. В дальнейшем такие исследования необходимо повторять ежегодно. Табл. 7.18. Классификация диабетической ретинопатии Микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экс-судативные очаги в сетчатке. Кровоизлияния имеют вид небольших точек, штрихов или темных пятен округлой формы, локализующихся в центре глазного дна или по ходу крупных пен в глубоких слоях сетчатки. Твердые и мягкие экссудаты, как правило, расположены в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет. Важным элементом этой стадии является отек сетчатки, который локализуется в макулярной области или по ходу крупных сосудов (рис. 7.11 а) Венозные аномалии: четкообразность, извилистость, петлистость, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов. Большое количество твердых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микрососудистые аномалии, множество крупных ретинальных геморрагии (рис. 7.11 б) Неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные кровоизлияния. Витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной глаукомы (рис. 7.11 в) Другие заболевания глаз у пациентов с СД. Базовым принципом лечения диабетической ретинопатии, как и других поздних осложнений, является оптимальная компенсация СД. Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция. Целью — твердые экссудативные очаги 1 — формирование мягких экссудативных очагов; 2 — извитость сосудов; 3 — мягкий экссудативный очаг; 4 — ретинальные геморрагии 1 — папиллярно новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва; 2 — ретинальные геморрагии; 3 — рост новообразованных сосудов; 4 — вены неравномерного калибра Рис. 7.11. Диабетическая ретинопатия: а) непролиферативная; б) препролиферативная; в) пролиферативная лазерной фотокоагуляции является прекращение функционирования новообразованных сосудов, которые представляют основную угрозу развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД (3—4 % пациентов с СД-1 и 1,5—2 % пациентов с СД-2). Примерная частота новых случаев слепоты, связанных с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения в год. При СД-1 снижение HbAlc до 7,0 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 75 % и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60 %. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 20 %. 7.8.3. Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия (ДНФ) определяется как альбуминурия (более 300 мг альбумина в сутки или протеинурия более 0,5 г белка в сутки) и/или снижение фильтрационной функции почек у лиц с СД при отсутствии мочевых инфекций, сердечной недостаточности или других заболеваний почек. Микроальбуминурия определяется как экскреция альбумина 30—300 мг/сут или 20—200 мкг/мин. Основными факторами риска ДНФ являются длительность СД, хроническая гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия, заболевания почек у родителей. При ДНФ в первую очередь поражается клубочковый аппарат почки. Одним из возможным механизмов, по которому гипергликемия способствует развитию поражения клубочков, является аккумуляция сорбитола за счет активизации полиолового пути метаболизма глюкозы, а также ряда конечных продуктов гликирования. Гемодинамические нарушения, а именно внутриклубочковая артериальная гипертензия (повышение кровяного давления внутри клубочков почки) является важнейшим компонентом патогенеза Причиной внутриклубочковой гипертензии является нарушение тонуса артериол: расширение приносящей и сужение выносящей. Это, в свою очередь, происходит под воздействием ряда гуморальных факторов, таких как ангиотензин-2 и эндотелии, а также вследствие нарушения электролитных свойств базальной мембраны клубочков. Кроме того, внутриклубочковой гипертензии способствует системная гипертензия, которая определяется у большинства пациентов с ДНФ. Вследствие внутриклубочковой гипертензии происходит повреждение базальных мембран и фильтрационных пор, через которые начинают проникать следовые (микроальбуминурия), а затем значимые количества альбумина (протеинурия). Утолщение базальных мембран вызывает изменение их электролитных свойств, что само по себе приводит к попаданию большего количества альбумина в ультрафильтрат даже при отсутствии изменения размера фильтрационных пор. Табл. 7.19. Диабетическая нефропатия Хроническая гипергликемия, внутриклубоч-ковая и системная артериальная гипертензия, генетическая предрасположенность Микроальбуминурия определяется у 6-60 % пациентов с СД-1 спустя 5—15 лет после его манифестации. При СД-2 ДНФ развивается у 25 % представителей европейской расы и у 50 % азиатской расы. Общая распространенность ДНФ при СД-2 составляет 4-30 % Основные клинические проявления На ранних стадиях отсутствуют. Артериальная гипертензия, нефротический синдром, ХПН Микроальбуминурия (экскреция альбумина 30-300 мг/сут или 20—200 мкг/мин), протеинурия, повышение, а затем снижение скорости клубочковой фильтрации, признаки нефротического синдрома и ХПН Другие заболевания почек и причины ХПН Компенсация СД и артериальной гипертензии, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, начиная со стадии микроальбуминурии, низкобелковая и низкосолевая диета. При развитии ХПН — гемодиализ, перитонеаль-ный диализ, трансплантация почки У 50 % пациентов с СД-1 и у 10 % с СД-2, у которых выявляется протеинурия, в течение последующих 10 лет развивается ХПН. 15 % всех смертей пациентов с СД-1 моложе 50 лет связаны с ХПН вследствие ДНФ 3. Генетическая предрасположенность. У родственников пациентов с ДНФ с повышенной частотой встречается артериальная гипертензия. Существуют данные о связи ДНФ с полиморфизмом гена АПФ. Микроскопически при ДНФ выявляется утолщение базальных мембран клубочков, экспансия мезангия, а также фиброзные изменения приносящих и выносящих артериол. На конечной стадии, которая клинически соответствует хронической почечной недостаточности (ХПН), определяется очаговый (Киммельстиля-Уилсона), а затем диффузный гломерулосклероз. Микроальбуминурия определяется у 6-60 % пациентов с СД-1 спустя 5-15 лет после его манифестации. ДНФ определяется у 35 % с СД-1, чаще у мужчин и у лиц, у которых СД-1 развился в возрасте моложе 15 лет. При СД-2 ДНФ развивается у 25 % представителей европейской расы и у 50 % азиатской расы. Общая распространенность ДНФ при СД-2 составляет 4-30 %. Относительно ранним клиническим проявлением, которое косвенно связано с ДНФ, является артериальная гипертензия. Другие клинически явные проявления относятся к поздним. К ним можно отнести проявления нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности. Скрининг на ДНФ у лиц с СД подразумевает ежегодное тестирование на микроальбуминурию при СД-1 спустя 5 лет после манифестации заболевания, а при СД-2 — сразу после его выявления. Кроме того, необходимо как минимум ежегодное определение уровня креатинина для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ может быть рассчитана при помощи различных формул, например, по формуле Кокрофта-Голта: а х [(140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)] Для мужчин: а = 1,23 (норма СКФ 100 — 150 мл/мин) Для женщин: а = 1,05 (норма СКФ 85 — 130 мл/мин) На начальных стадиях ДНФ может быть выявлено повышение СКФ, которая постепенно падает по мере развития ХПН. Микроальбуминурия начинает определяться через 5—15 лет после манифестации СД-1; при СД-2 в 8—10 % случаев она обнаруживается сразу после его выявления, вероятно, вследствие длительного бессимптомного течения заболевания до постановки диагноза. Пик развития явной протеинурии или альбуминурии при СД-1 приходится между 15 и 20 годами после его начала. Протеинурия свидетельствует о необратимости ДНФ, которая рано или поздно приведет к ХПН. Уремия в среднем развивается через 7—10 лет после появления явной протеинурии. Следует заметить, что СКФ не коррелирует с протеинурией. Другие причины протеинурии и почечной недостаточности у лиц с СД. В большинстве случаев ДНФ сочетается с артериальной гипер-тензией, диабетической ретинопатией или нейропатией, при отсутствии которых дифференциальная диагностика должна быть особо тщательной. В 10 % случаев при с СД-1 ив 30 % случаев при СД-2 протеинурия не связана с ДНФ. ♦ Основными условиями первичной и вторичной профилактики ДНФ являются компенсация СД и поддержание нормального системного артериального давления. Кроме того, первичная профилактика ДНФ подразумевает уменьшение потребления белковой пищи — менее 35 % суточного калоража. ♦ На стадиях микроальбуминурии и протеинурии пациентам показано назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангио-тензина. При сопутствующей артериальной гипертензии они назначаются в гипотензивных дозах, при необходимости в комбинации с другими гипотензивными препаратами. При нормальном артериальном давлении эти препараты назначаются в дозах, не приводящих к развитию гипотонии. Как ингибиторы АПФ (при СД-1 и СД-2), так и блокаторы рецепторов ангиотензина (при СД-2) способствуют предотвращению перехода микроальбуминурии в протеинурию. В ряде случаев на фоне указанной терапии в сочетании с компенсацией диабета по другим параметрам микроальбуминурия ликвидируется. Кроме того, начиная со стадии микроальбуминурии необходимо сокращение потребление белков менее 10 % суточного калоража (или менее 0,8 грамм на кг веса) и соли менее 3 грамм вдень. ♦ На стадии ХПН, как правило, требуется коррекция сахароснижающей терапии. Большинство пациентов с СД-2 необходимо перевести на инсулинотерапию, поскольку кумуляция ТСП несет риск развития тяжелой гипогликемии. У большинства пациентов с СД-1 происходит снижение потребности в инсулине, поскольку почка является одним из основных мест его метаболизма. При повышении уровня креатинина сыворотки до 500 мкмоль/л и более необходимо ставить вопрос о подготовке пациента к экстракорпоральному (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургическому (трансплантация почки) методу лечения. Трансплантация почки показана при уровне креатинина до 600-700 мкмоль/л и снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин, гемодиализ — 1000—1200 мкмоль/л и менее 10 мл/мин соответственно. У 50 % пациентов с СД-1 и 10 % с СД-2, у которых выявляется протеи-нурия, в течение последующих 10 лет развивается ХПН. 15 % всех смертей пациентов с СД-1 моложе 50 лет связано с ХПН вследствие ДНФ. 7.8.4. Диабетическая нейропатия Диабетическая нейропатия (ДНЕ) представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы, которые могут быть классифицированы в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее различных отделов (сенсомоторная, автономная), а также распространенности и тяжести поражения (табл. 7.20). | ||