Некоторые патологии связаны между собой причинно-следственной связью, к таким отклонениям относят грибок и диабет. Склонность к грибковым заболеваниям у пациентов с сахарным диабетом в несколько раз выше, чем у здоровых людей. Причиной развития патологии является склонность диабетиков к пересыханию кожи и трещинкам, а сниженный уровень упорности организма позволяет патогенным микроорганизмам быстро распространяться.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» диабет можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Марина Владимировна читать рекомендацию.
Грибковые заболевания — частое осложнение при диабетическом заболевании. Пациенты с повышенным уровнем глюкозы в крови склонны к развитию патогенных микроорганизмов. Причина такой склонности кроется в основном симптоме диабета — излишке сахара. Сахар является питательной средой для грибковых микроорганизмов, которые провоцируют развитие патологий.
Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются. читать далее.
Причинами склонности к развитию грибковых микроорганизмов при диабете называют такие факторы:
- наличие повышенного количества сахара в поту;
- склонность к трещинам и ранкам на коже;
- сниженные упорные способности организма из-за недостаточного кровообращения;
- большое количество сахара в крови, способствующее распространению патогенных микроорганизмов.
Вернуться к оглавлению
Вид патологии зависит от возбудителя и места поражения, на котором локализуется очаг заболевания. Самым частым возбудителем грибковых патологий являются грибка рода Кандида. Чаще поражаются такие области тела:
Самыми подверженными у людей, страдающих на сахарный диабет, являются ногти и стопы. Поражение ногтей начинается намного раньше, чем появляются первые симптомы. При диабете, за это время патогенные микроорганизмы распространяются на всю стопу и могут поражать другие участки тела, развивается осложнение которое называют — диабетическая стопа. Первый признак онихомикоза, когда у пациента тускнеют и слоятся ногти на ногах, а при запущенной форме наблюдается почернение и разрушение ногтевой пластины.
Молочница у диабетиков может протекать в более осложненной форме, из-за высокого уровня сахара в организме, который питает патогенные микроорганизмы и могут протекать в хронической форме. Пациенты с повышенным инсулином в крови склонны к лишаям из-за нарушения микроциркуляции крови в капиллярах.
Лечение грибковых патологий у больных диабетом любого типа отличается сложностью при выборе лекарственных средств. Многие препараты как общего, так и местного применения не подходят пациентам с нарушенной работой эндокринной и кровеносной систем. К тому же побочные эффекты от длительного лечения противогрибковыми средствами могут спровоцировать сопутствующие патологии, к которым склонны диабетики.
Лечить микоз и другие грибковые поражения при диабете нужно при появлении первых симптомов и только после обследования и консультации у врача-дерматолога и эндокринолога.
Лечить ногти при сахарном диабете легче всего средствами местного применения. На начальной стадии грибковую инфекцию можно успешно вылечить мазями, спреями или растворами. Но когда ногти чернеют и деформируются, возможно, что терапия не поможет, поэтому нельзя допускать запущенной формы болезни. При выборе лекарств необходимо обращать внимание, чтобы с ними можно было употреблять диабетические препараты, ведь лечение грибка может длиться несколько месяцев, и пациент не сможет обходиться без противодиабетической терапии.
Лекарственные препараты может назначать только врач. Не советуют обращаться и к народной медицине, потому что лечебные травы могут иметь иной эффект для человека с диабетом, чем для здоровых людей. При лечении грибка ногтей в запущенной форме у обычных пациентов самым быстрым и эффективным считается хирургическое вмешательство. Но для диабетиков такая процедура может быть опасна из-за нарушений свертываемости крови.
Лечить грибковые заболевания сложно и это занимает много времени, гораздо проще соблюдать простые меры предосторожности, чтобы избежать развития грибковой инфекции. Рекомендуют придерживаться таких советов:
- Избегать мест где можно заразиться грибком. Отказаться от походов в общие сауны, бани, бассейны и общественные пляжи.
- Всегда использовать личные средства гигиены и инструменты для маникюра и педикюра. Посещать проверенного специалиста, который знает о диагнозе человека.
- Отдавать предпочтение удобной обуви, которая проветривается и не травмирует стопу. Не советуют носить чужие ботинки или домашние тапочки в гостях, а при покупке и выборе обуви надевать собственные носки.
- Чулки, носки и белье должны быть из натуральных тканей, они впитают влагу при потоотделении и не дают влаге спровоцировать болезнь.
- Тщательно просушивать обувь и стопы после водных процедур. Не советуют долго находиться в горячей воде. Полезным будет теплый непродолжительный душ с увлажняющим средством.
- Нужно проверять стопы и другие части тела на наличие мелких травм. Лечить и обрабатывать повреждения антисептиком советуют незамедлительно.
Темные, ломкие ногти — это не только косметическое неудобство, но и симптом развития серьезной патологии. Осложнения состояния при диабетическом заболевании необходимо устранять немедленно, потому что они могут спровоцировать необратимые изменения в организме. Нужно внимательно следить за уровнем сахара в крови и всегда советоваться с врачом при появлении дискомфорта, зуда или жжения, которые являются первыми признаками развития грибковой инфекции.
Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с высоким уровнем сахара в крови пока не на вашей стороне.
И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь диабет — очень опасное заболевание, которое при несвоевременном лечении может закончиться летальным исходом. Постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, нечёткость зрения. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.
Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать статью о современных методах лечения диабета. Читать статью >>
Э. И. Золоева, кандидат медицинских наук
Г. Р. Галстян, кандидат медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва
Частота микозов стоп у больных СД, по данным литературы, в значительной степени варьирует, и связано это как с обследуемым контингентом больных (возраст, тип и длительность диабета, наличие хронических сосудистых осложнений, степень их выраженности), так и c методикой обследования пациентов. Согласно результатам ряда исследований, онихомикозы стоп встречаются у 1/3 больных СД, составляя 32%. По данным других авторов, частота микозов стоп у больных СД не выше, чем в популяции недиабетических больных. Убедительных данных о преобладании поверхностных трихофитий у больных СД не получено. Как пишут некоторые отечественные авторы, частота микозов стоп среди больных сахарным диабетом, в том числе и онихомикоза, составляет 21,4%. В то же время имеются работы, свидетельствующие о большей частоте грибкового поражения кожи и ногтей у больных СД. Представлены данные, свидетельствующие о наличии нарушенной толерантности к глюкозе у 44,3% больных со сквамозной формой микоза стоп и онихомикозом и 33,6% — с везикуло-экссудативным микозом.
Выявлено, что у большинства больных СД при посеве с кожи высеваются C. albicans (у 17,7% — с области кистей, у 15,5% — с области лица, у 20 % — с области стоп). У 8,8% обследованных при микробиологическом исследовании посева с области стоп обнаруживаются Trichophyton interdigitale и Trichophyton rubrum. Согласно другим исследованиям, Trichophyton rubrum обнаруживался в 46% случаев, C. albicans — в 31%, Tr. мentagrophytes — в 21%, E. floccosum — в 2% случаев. У больных с тяжелым течением СД и с давностью заболевания свыше 10 лет патогенная флора (дрожжевые грибы, дерматофиты, патогенные стафилококки) высевалась сразу в 2–3 различных участках кожи. По данным М. Romanelli и S. Veraldi, у больных с синдромом диабетической стопы наиболее часто встречается микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, a также Epidermophyton floccosum. В процесс вовлекаются как тыл стопы, подошвенная поверхность, так и межпальцевые промежутки. Паронихий в основном обусловлен Candida albicans, однако не менее часто определяются Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, а также E. Coli. При наличии язвенных дефектов стоп посев со дна язв в 5–20% случаев выявляет не только наличие патогенных микроорганизмов, но и грибковой флоры.
Различные изменения кожи у больных СД обусловливают нарушение ее резистентных свойств. Ихтиозиформные изменения кожи встречаются у 48% больных СД по сравнению с 6,5% в контрольной группе. Они выражаются в снижении функции потоотделения и поступления на поверхность кожи жирных кислот, в результате чего реакция кожи сдвигается в щелочную сторону. Это способствует росту и развитию грибковой флоры. Сухая кожа склонна к проявлениям гиперкератоза — трещинам, омозолелостям, увеличению содержания кератина в единице объема. Кератин является питательной средой для дерматофитов, а трещины, образующиеся в результате избыточной сухости, — входными воротами для грибковой и бактериальной флоры. При исследовании микробного пейзажа кожи стоп кокковая флора встречалась в 65,9–68,3% случаев, палочковидные формы — в 29,3–29,8%, грибы составляли 2,1–2,4%, при этом авторы выявили наличие зависимости между скоростью регионарного кровотока и качественными параметрами микрофлоры кожи стоп.
Имеются патогенетические предпосылки, благоприятствующие высокому риску развития микозов стоп при сахарном диабете.
Диабетическая микроангиопатия ведет к повышению проницаемости капилляров, изменению их барьерной функции, развитию дистрофических процессов. Утолщение базальной мембраны ухудшает условия транскапиллярного обмена, направленного в сторону эпителиального пласта. В связи с изменением углеводного обмена происходит избыточное накопление гликогена в клетках, которые в конечном итоге превращаются в емкости, содержащие полисахариды, что негативно влияет на барьерную функцию кожи и является хорошей питательной средой для микроорганизмов. Данные биопсии, капилляроскопии, конъюнктивальной биомикроскопии у больных СД показали замедление капиллярного кровотока вплоть до полного исчезновения. Капилляры ногтевого ложа отличались выраженным полиморфизмом, извитостью и образованием аневризм. Было обнаружено, что микроциркуляторные расстройства приводят к уменьшению парциального давления кислорода в тканях, тем самым способствуя росту патогенной флоры. Тканевая гипоксия, в свою очередь, влияет на кислородзависимую бактериальную функцию лейкоцитов.
При наличии сочетанной диабетической микро- и макроангиопатии вышеперечисленные процессы имеют еще более тяжелые последствия. Важную роль в патогенезе ангиопатий играет утрата сосудами нейрогенного влияния периферической нервной системы. Сочетание нейропатии и ангиопатии ведет к снижению естественной резистентности кожи, что повышает у больных СД частоту инфекционных заболеваний.
В литературе имеются сведения о наличии взаимосвязи между уровнем глюкозы крови и выраженностью грибковых поражений. Развивающийся при инсулиновой недостаточности вторичный иммунодефицит способствует эндогенному инфицированию микрофлорой. Гипергликемия, гиперлипидемия, повышение уровня кетоновых тел ведут к нарушению фагоцитарной и нейтрофильной активности гранулоцитов, снижению хемотаксиса и внутриклеточной бактерицидной активности лейкоцитов. У больных СД выявлено как на фоне микотического процесса, так и без него снижение клеточного звена иммунитета, а также тенденция к повышению гуморального звена иммунитета.
Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой cимптомокомплекс патологических изменений периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических и гангренозных процессов стопы. Тяжелые формы нейропатии нижних конечностей увеличивают риск развития осложнений в результате онихомикоза. Утолщенные, хрупкие ногти могут приводить к травмированию окружающих тканей. Небольшие ссадины и порезы, при наличии сенсорной нейропатии остающиеся незамеченными, становятся резервуаром для различного рода бактерий и в конечном итоге могут привести к тяжелым паронихиям. Измененные ногтевые пластины могут приводить к образованию эрозий ногтевого ложа, что с учетом близости нижележащей кости может стать причиной развития остеомиелита. Таким образом, острые и хронические микозы стоп особенно опасны для больных с сахарным диабетом. Показано, что при нейроишемической форме СДС чаще встречается изолированное поражение ногтей, в то время как у больных с нейропатической формой СДС имеют место как поражение кожи стоп, так и ногтевых пластинок.
Сахарный диабет оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения. Грибковый процесс приобретает преимущественно генерализованный характер, с наличием у одного больного нескольких очагов инфекции, характеризуется торпидностью к проводимой терапии. Полимикозы наблюдаются у 44,5% больных СД, причем у 1/3 с генерализацией процесса. Генерализация процесса наблюдается при декомпенсации СД и характеризуется слабовыраженной воспалительной реакцией, вялым течением, склонностью к прогрессированию.
У больных микозами стоп в 48,7% случаев возникают вторичные бактериальные инфекции. За счет выработки грибами антибиотикоподобных веществ пиококковая флора приобретает повышенную устойчивость к антибактериальным препаратам, вследствие чего больные микозами стоп становятся потенциальными источниками распространения не только грибковой, но и бактериальной патологии. У этой группы больных в 20–25% случаев наблюдается развитие рожистого воспаления, в 2,5 раза чаще встречается рецидивирующая рожа голеней, которая в 40% случаев приводит к развитию лимфостаза и элефантиаза.
Диагностика и лечение микозов стоп (кистей) осуществляется с помощью микологического метода исследования, включающего микроскопическую и культуральную диагностику.
Для объективизации клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для проведения адекватной противогрибковой терапии был предложен клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Ю. В. Сергеева (КИОТОС). Значения КИОТОС могут составлять от 1 до 30. Применение КИОТОС позволило индивидуализировать подход к каждому больному, поскольку значения его напрямую зависят от клинической формы, длительности онихомикоза, возраста больного. В зависимости от значения КИОТОС определяется характер проводимой терапии, длительность приема антимикотических препаратов, а также необходимость проведения наружной терапии. При значениях КИОТОС 1–5 больному даются рекомендации по уходу за состоянием кожи и ногтевых пластинок, при значениях 6–8 назначаются препараты наружного (местного) применения: ламизил, экодакс, клотримазол, микоспор, бифосин, батрафен. Препараты наружного применения могут быть в виде мазей (микотербин), кремов (бинафин, термикон, тербинокс), растворов, спрея (термикон). При наличии микоза кожи в области межпальцевых промежутков используются растворы или спрей. Для обработки ногтевых пластинок используются антимикотические препараты в виде лака (лоцерил, батрафен, дафнеджин). При значениях КИОТОС свыше 8 используется комбинированная терапия системными и местными антимикотическими препаратами.
Существует несколько групп антимикотических препаратов системного действия, различающихся по своему химическому строению, по характеру (специфические, неспецифические) и типу действия (фунгицидные, фунгистатические) на грибковую клетку, по широте спектра действия. Системные антимикотические препараты действуют на цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов. Основной мишенью их воздействия является эргостерол, необходимый для размножения грибковой клетки. Ингибирование синтеза эргостерола в зависимости от механизма действия препарата происходит на разных уровнях формирования клеточной стенки.
В настоящее время для лечения микозов стоп применяются высокоэффективные системные антимикотические препараты: итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз), тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон), флуконазол (дифлюкан, микомакс, микосист, флюкостат, цискан). При назначении антимикотика необходимо учитывать спектр и тип его действия, биодоступность, эффективность, побочные эффекты, а также возможность взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
Итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз) — препарат с широким спектром противогрибковой активности. Оказывает выраженный фунгицидный эффект на дерматофиты, дрожжевые и, что особенно важно, плесневые грибы, благодаря более высокой афинности (ИК50 ё 5х10-8 М) и избирательности (ИК50 Ё 10-5 М) по отношению к цитохрому Р-450. Итраконазол приводит к полному истощению запасов эргостерола путем воздействия на грибковый фермент липостериндеметилазу, зависимую от цитохрома Р-450.
Итраконазол попадает в дистальный участок ногтя посредством пассивной диффузии через ногтевое ложе и ногтевой матрикс в течение 7 дней и сохраняется в ногтевых пластинках стоп и кистей в терапевтической концентрации от 6 до 9 мес после приема в дозе 400 мг/сут в течение 4 последовательных еженедельных курсов. По данным различных авторов, частота нежелательных явлений при длительном приеме итраконазола составляет от 5% до 12,5%, при этом проявления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются в 8,9% случаев (тошнота, диспепсия, запоры, диарея, нарушение детоксикационной функции печени), центральной и периферической нервной систем — 3,2% (головная боль, головокружение, единичные случаи периферической нейропатии) и кожные аллергические реакции — 1,6% (кожный зуд, крапивница, единичные случаи алопеции, синдрома Стивенса-Джонсона). Другая группа побочных эффектов обусловлена лекарственными взаимодействиями.
Сочетание ряда фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препарата, характеризующих его сохранение в кератине в течение длительного периода времени и быстрое выведение из плазмы, привело к концепции пульс-терапии в лечении онихомикозов. Впервые метод пульс-терапии для лечения онихомикозов применили De Doncker и соавт. Клиническая эффективность монотерапии итраконазолом онихомикозов стоп и кистей на 12-м месяце наблюдения от начала лечения по методике пульс-терапии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет в среднем 74–93%, микологическая эффективность — 76–96%, частота рецидивов — 7–12%. При этом большое значение имеют объем поражения ногтя и степень выраженности подногтевого гиперкератоза.
Высокая биодоступность и концентрация в тканях по сравнению с низкой концентрацией в плазме, незначительная экскреция почками, что немаловажно для больных СД, так как у многих заболевание может быть осложнено диабетической нефропатией, послужило основанием для использования итраконазола у этой группы больных. Возможность применения итраконазола для лечения онихомикозов у больных СД изучалась в ряде исследований. Учитывая тот факт, что препарат может ингибировать метаболизм действующего вещества путем связывания CYP 3A4 (цитохрома Р-450), встает вопрос о том, не влияет ли интраконазол на эффективность противодиабетических препаратов и не ведет ли его прием к утяжелению течения СД. Клиническое исследование выявило, что у большинства больных, получавших лечение, была хорошая переносимость препарата. Не было отмечено лекарственного взаимодействия между итраконазолом и инсулином, так как последний метаболизируется без участия печеночных энзимов. Более того, не было выявлено побочных эффектов в результате лекарственного взаимодействия у больных, получавших пероральные сахароснижающие препараты (гликлазид, глибенкламид, глипизид, метформин), метаболизирующиеся путем связывания CYP 3A4.
Отсутствие аллергических, токсических проявлений, а также статистически достоверных изменений общеклинических, биохимических показателей и уровня гликированного гемоглобина крови может свидетельствовать о том, что итраконазол не влияет на состояние углеводного обмена в целом и на метаболизм препаратов инсулина, бигуанидов и сульфонилмочевины в частности.
Тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон) оказывает как фунгистатическое, так и фунгицидное действие. В роговой слой попадает в основном путем экскреции сальными железами, а также путем пассивной диффузии. Препарат накапливается в коже и ее придатках (волосах, ногтевых пластинах)и сохраняет свою активность в течение 6–9 мес после окончания приема. Максимальной активностью тербинафин обладает в отношении грибов-дерматофитов. В меньшей степени действует на плесени и дрожжеподобные грибы.
Препарат не оказывает негативного воздействия на состояние метаболического контроля при нарушении углеводного обмена, не влияет на активность других медикаментозных препаратов, поскольку метаболизм тербинафина не связан с цитохромом Р-450. Тербинафин оказывает выраженный антибактериальный, а также противовоспалительный эффект, что делает его незаменимым при лечении дерматофитий с выраженным экссудативным компонентом, осложненных вторичной инфекцией.
Курс приема препарата составляет 3–4 мес при грибковом поражении ногтей, 1–2 мес при поражении кожи.
Пациенты с сахарным диабетом, имеющие неудовлетворительный контроль заболевания, факторы риска развития синдрома диабетической стопы, должны осматриваться дерматологом для выявления грибкового поражения ногтевых пластинок и кожи стоп.
В качестве диагностических критериев грибкового поражения кожи и ногтей следует учитывать качественные характеристики состояния ногтевых пластинок, появление мацерации межпальцевых складок, зуда кожных покровов.
Диагноз грибкового поражения ногтевых пластинок должен быть подтвержден микологически, поскольку изменения ногтевых пластинок у больных сахарным диабетом могут быть связаны со снижением кровотока или нарушением нервной трофики.
Эффективное лечение грибковой инфекции у больных сахарным диабетом предполагает использование системных противогрибковых препаратов. Для уменьшения риска развития нежелательных явлений необходим предварительный контроль биохимических показателей крови.
Следует разъяснять больным сахарным диабетом правила ухода за кожей и ногтями, давать рекомендации по профилактическому уходу за состоянием стоп, организовать динамическое наблюдение для пациентов группы риска.
У больных сахарным диабетом и язвенными дефектами стоп бактериологическое исследование посева из раны наряду с определением состава бактериальной флоры должно включать определение грибковой инфекции. Назначение антибактериальной терапии должно базироваться на результатах бактериологического посева. При наличии микотической обсемененности раны антибиотикотерапию целесообразно комбинировать c назначением противогрибковых препаратов.
Больные сахарным диабетом часто страдают от кожных заболеваний. Эндокринные нарушения могут вызывать различные патологические процессы: воспаления, кровоизлияния, нарушение пигментации, ороговение. В результате на коже появляются различного рода высыпания: пигментированные или воспалительные пятна различных размеров и очертаний, могут образовываться мелкие пузырьки с прозрачным серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Высыпания могут покрываться корочками, чешуйками, вскрываться с образованием язвенной поверхности, увеличиваться в размерах или заживляться. Высыпания часто сопровождаются зудом, жжением.
Для больных сахарным диабетом характерны фурункулы, ячмени, воспалительные процессы на околоногтевых участках, микозы полости рта (стоматит и др.), микозы стоп. Появление пятен и изменение цвета кожи особенно характерны для областей голеней, что обычно связано с разрывом небольших кровеносных сосудов. Больной часто испытывает кожный зуд и сухость кожи.
Кожные болезни, как и все прочие осложнения сахарного диабета, возникают при плохом контроле за уровнем сахара в крови. Иногда именно по кожным нарушениям и диагностируется диабет. Если появилась открытая рана, то это уже грозный симптом, свидетельствующий о том, что в крови высокое содержание сахара, и оно способствует инфекции. Но в отличие от других осложнений, кожные заболевания при диабете в большинстве случаев успешно лечатся.
К кожным нарушениям при сахарном диабете относятся также инфекционные заболевания в области влагалища у женщин и в паховой области у мужчин, в области анального отверстия у мужчин и женщин, в подмышечных ямках, между пальцами рук и ног, вызванные дрожжевыми возбудителями.
У диабетиков повышенная склонность к грибковым заболеваниям, которые поражают в первую очередь кожу и ногти. Самым распространенным их них является микоз стопы, сопровождающийся обычно поражением ногтевых пластин. На ранней стадии наблюдаются легкое шелушение, потом шелушение сменяется пузырьками разных размеров, наполненными сначала прозрачной, а затем мутной жидкостью. Пузырьки сливаются и вскрываются с образованием красных, мокнущих участков, болезненных и зудящих. Кожа боковых поверхностей пальцев становится рыхлой, белой, отделяется пластами, в глубине межпальцевой складки появляется болезненная зудящая трещина.
Пораженные грибком ногти становятся тусклыми, в их толще появляются беловато-желтоватые полоски. Ногтевые пластинки утолщаются, разрыхляются и крошатся. Затем происходит отслоение ногтевого ложа. Без лечения болезнь принимает хронический характер, с периодами улучшения и обострения. Состояние особенно ухудшается в теплое время года. Состояние кожи при микозах способно влиять на общее самочувствие: оно проявляется повышением температуры, слабостью, недомоганием, увеличением паховых лимфоузлов.
Если содержимое возникших пузырьков принимает мутный беловатый оттенок, это значит, что имеется вторичная инфекция. В этом случае в течение последующей недели пузыри вскрываются и образуют ярко-красные эрозии, которые необходимо срочно залечить, во избежание образования трофических язв.
При другом варианте грибкового поражения кожа краснеет, становится сухой и шелушится. Этот процесс распространяется с нижней поверхности стопы на боковую и на свод стопы. На фоне красной отечной кожи отмечается обильное шелушение, похожее на рассыпанную муку, появляются болезненные трещины на пятках. Источник грибковых заболеваний — паразитический микроскопический грибок, поэтому источником заражения являются больные люди.
В окружающую среду грибки попадают с чешуйками кожи, кусочками крошащихся ногтей. Заражение часто происходит при пользовании чужими носками, чулками, тапочками, тазом для мытья ног, ножницами, которыми стригут ногти, мочалкой и другими предметами обихода, если нарушаются правила личной и общественной гигиены. Предрасполагающими факторами являются повышенная потливость стоп, потертости, нарушение целостности кожного покрова. При диабете часто происходит замедление циркуляции крови в ногах и стопах, а значит повышена восприимчивость кожи к грибковым инфекциям. При высоком содержании сахара в крови глюкоза выделяется не только с мочой, но и с потом. Следовательно, на ступнях, в межпальцевых промежутках имеет место влажная теплая среда, обогащенная сахаром — идеальное место для размножения и роста паразитических микроскопических грибков.
Лечение больных микозами стоп в запущенных случаях, особенно при поражении ногтей, очень длительное — от шести месяцев до года. Поэтому необходимо обращаться к врачу на самых ранних стадиях заболевания. Самолечение опасно, так как могут возникнуть аллергические высыпания, трудно поддающиеся лечению. Мы приводим некоторые способы борьбы с микозом, но еще раз подчеркиваем, что применять все эти средства можно только после консультации с врачом.
Существуют старые способы борьбы с грибковыми заболеваниями: размягчение ногтей специальными препаратами, частичное или полное удаление ногтя и регулярная обработка ногтевого ложа противогрибковыми препаратами, пока ноготь не отрастет. Распространены перораль-ные лекарства: низорал, орунгал, ламизил в таблетках. Эти средства принимаются в течение трех-шести месяцев и помогают они в 90 % случаев. Однако, принимая эти средства, важно контролировать состояние печени. Кроме того, они имеют некоторые побочные действия, при их приеме возможны тошнота, даже рвота, потеря аппетита и т.д.
Помимо пероральных средств, широко применятся различные кремы и мази, а также другие средства наружного применения — лоцерил, батрафен, клотримазол, декамин, дактарин, дигиотримазол, кандид, травоген. Наружные средства, как правило, менее эффективны, чем таблетки.
Народная медицина рекомендует следующие средства от микозов:
Чтобы не заболеть микозом стоп, надо соблюдать правила личной профилактики: не пользоваться чужой обувью, носками, ножницами. В бане, душевой, в бассейне надевайте на ноги резиновые или пластмассовые тапочки (естественно, свою обувь тоже никому давать не следует, как и предметы личного обихода). Свою обувь регулярно менять. Важно менять и стельки в обуви. Обувь необходимо обеззараживать. Для этого существуют специальные средства. Можно использовать и такой домашний способ: смочите бумагу в уксусе, скомкайте ее, вложите внутрь обуви, а обувь поместите в полиэтиленовый пакет, плотно его завязав. Выдержите обувь таким образом в течение суток.
Кожу стоп, особенно межпальцевые складки, надо насухо вытирать отдельным сухим полотенцем. Важно лечить повышенную потливость ног. Все члены семьи больного микозом должны пройти обследование в кожном диспансере.
Общественная профилактика микозов состоит в ежедневной уборке и дезинфекции помещений и инвентаря бань, душевых, спортзалов, в дезинфекции приборов для маникюра и педикюра в парикмахерских и т.п. Больному сахарным диабетом, помимо общих правил профилактики, следует соблюдать дополнительные меры предосторожности. В частности, важно носить чулки и носки из такой ткани, которая хорошо впитывает пот. Вместо синтетических изделий надо пользоваться шерстяными или хлопчатобумажными. Не следует носить носки с тугой резинкой, которая препятствует циркуляции крови.
Больному сахарным диабетом надо знать основные правила ухода за кожей. Прежде всего, необходимо содержать кожу в идеальной чистоте. Кожу следует защищать от высушиваний и обветривании, чтобы не допустить ее обезвоживания и проникновения бактерий. Чтобы предотвратить сухость кожи, можно использовать увлажняющие кремы и пользоваться мылом повышенной жирности. Если в вашей ванной комнате чрезмерно сухой воздух (это бывает в условиях холодного сухого климата), надо поместить в ней увлажнитель. Выходя в холодную погоду из дома, защищайте кожу рук перчатками. Не следует слишком часто, особенно в холодную погоду, принимать ванны, часто умываться с мылом. Откажитесь от спирта для протирания кожи, не пользуйтесь растворителями и дезинфицирующими средствами.
В случае всех кожных нарушений, особенно при долго не заживающих порезах, ушибах, ранах, обязательно проконсультироваться с врачом.
Итак, осложнения при диабете, о которых речь шла в этой главе, могут быть крайне опасны для вашего здоровья, если они достигли высшей стадии. Однако, принимая элементарные меры предосторожности и строго следя за уровнем сахара в крови, можно свести риск осложнений до минимума. Отмечено немало случаев длительного сахарного диабета, который не сопровождается осложнениями. Многое здесь зависит от вас самих — от вашей организованности, от терпения и настойчивости. Есть даже мнение, что при рациональной организации жизни больные сахарным диабетом менее подвержены многим заболеваниям, чем те, кто не болеет диабетом. Если больной диабетом строго выполняет все рекомендации, он тем самым тщательно следит за своим здоровьем и продлевает себе жизнь, в отличие от тех людей, которые считают себя здоровыми и не контролируют свое состояние. Так что тяжелые осложнения при диабете — это вовсе не фатальная неизбежность. Не надо впадать в уныние и доводить себя до депрессии мыслями о трофических язвах и диабетической гангрене. Но знать обо всем этом надо. Пусть информация о грозных диабетических осложнениях станет для вас могучим стимулом в борьбе за свое здоровье.
Когда еще только был открыт инсулин и врачи мало знали об особенностях течения диабета, американский врач Эллиот Проктор Джослин одним из первых отметил, что главное — это компенсация, что осложнений не будет, если больному удается поддерживать нормальный уровень сахара в крови. Он оказался совершенно прав, все последующие открытия, связанные с сахарным диабетом, подтвердили незыблемость этого правила. Компенсация — это конечная цель контроля за диабетом. В наши дни в США фондом Джослина учреждена особая медаль с надписью « Victory* — «Победа». Медалью награждается больной сахарным диабетом, которому удалось прожить тридцать лет без осложнений. Да, действительно, добиться компенсации диабета в ряде случаев непросто — это требует огромной самодисциплины, незаурядной силы воли (все эти качества, наверное, действительно достойны медали!). Но главная ваша награда — это, конечно, полноценная жизнь, которую вы в состоянии завоевать себе в борьбе с болезнью.
Анализ взаимосвязи между уровнем глюкозы крови и выраженностью грибковых поражений. Исследование особенностей острых и хронических микозов стоп у больных с сахарным диабетом. Тяжелые формы нейропатии нижних конечностей. Диагностика и лечение микозов стоп.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Особенности течения микозов у больных сахарным диабетом
микоз стопа сахарный диабет
Э. И. Золоева, кандидат медицинских наук, Г. Р. Галстян, кандидат медицинских наук ЭНЦ РАМН, Москва
Частота микозов стоп у больных СД, по данным литературы, в значительной степени варьирует, и связано это как с обследуемым контингентом больных (возраст, тип и длительность диабета, наличие хронических сосудистых осложнений, степень их выраженности), так и c методикой обследования пациентов. Согласно результатам ряда исследований, онихомикозы стоп встречаются у 1/3 больных СД, составляя 32%. По данным других авторов, частота микозов стоп у больных СД не выше, чем в популяции недиабетических больных. Убедительных данных о преобладании поверхностных трихофитий у больных СД не получено. Как пишут некоторые отечественные авторы, частота микозов стоп среди больных сахарным диабетом, в том числе и онихомикоза, составляет 21,4%. В то же время имеются работы, свидетельствующие о большей частоте грибкового поражения кожи и ногтей у больных СД. Представлены данные, свидетельствующие о наличии нарушенной толерантности к глюкозе у 44,3% больных со сквамозной формой микоза стоп и онихомикозом и 33,6% — с везикуло-экссудативным микозом.
Выявлено, что у большинства больных СД при посеве с кожи высеваются C. albicans (у 17,7% — с области кистей, у 15,5% — с области лица, у 20 % — с области стоп). У 8,8% обследованных при микробиологическом исследовании посева с области стоп обнаруживаются Trichophyton interdigitale и Trichophyton rubrum. Согласно другим исследованиям, Trichophyton rubrum обнаруживался в 46% случаев, C. albicans — в 31%, Tr. мentagrophytes — в 21%, E. floccosum — в 2% случаев. У больных с тяжелым течением СД и с давностью заболевания свыше 10 лет патогенная флора (дрожжевые грибы, дерматофиты, патогенные стафилококки) высевалась сразу в 2-3 различных участках кожи. По данным М. Romanelli и S. Veraldi, у больных с синдромом диабетической стопы наиболее часто встречается микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, a также Epidermophyton floccosum. В процесс вовлекаются как тыл стопы, подошвенная поверхность, так и межпальцевые промежутки. Паронихий в основном обусловлен Candida albicans, однако не менее часто определяются Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, а также E. Coli. При наличии язвенных дефектов стоп посев со дна язв в 5-20% случаев выявляет не только наличие патогенных микроорганизмов, но и грибковой флоры.
Различные изменения кожи у больных СД обусловливают нарушение ее резистентных свойств. Ихтиозиформные изменения кожи встречаются у 48% больных СД по сравнению с 6,5% в контрольной группе. Они выражаются в снижении функции потоотделения и поступления на поверхность кожи жирных кислот, в результате чего реакция кожи сдвигается в щелочную сторону. Это способствует росту и развитию грибковой флоры. Сухая кожа склонна к проявлениям гиперкератоза — трещинам, омозолелостям, увеличению содержания кератина в единице объема. Кератин является питательной средой для дерматофитов, а трещины, образующиеся в результате избыточной сухости, — входными воротами для грибковой и бактериальной флоры. При исследовании микробного пейзажа кожи стоп кокковая флора встречалась в 65,9-68,3% случаев, палочковидные формы — в 29,3-29,8%, грибы составляли 2,1-2,4%, при этом авторы выявили наличие зависимости между скоростью регионарного кровотока и качественными параметрами микрофлоры кожи стоп.
Имеются патогенетические предпосылки, благоприятствующие высокому риску развития микозов стоп при сахарном диабете.
Диабетическая микроангиопатия ведет к повышению проницаемости капилляров, изменению их барьерной функции, развитию дистрофических процессов. Утолщение базальной мембраны ухудшает условия транскапиллярного обмена, направленного в сторону эпителиального пласта. В связи с изменением углеводного обмена происходит избыточное накопление гликогена в клетках, которые в конечном итоге превращаются в емкости, содержащие полисахариды, что негативно влияет на барьерную функцию кожи и является хорошей питательной средой для микроорганизмов. Данные биопсии, капилляроскопии, конъюнктивальной биомикроскопии у больных СД показали замедление капиллярного кровотока вплоть до полного исчезновения. Капилляры ногтевого ложа отличались выраженным полиморфизмом, извитостью и образованием аневризм. Было обнаружено, что микроциркуляторные расстройства приводят к уменьшению парциального давления кислорода в тканях, тем самым способствуя росту патогенной флоры. Тканевая гипоксия, в свою очередь, влияет на кислородзависимую бактериальную функцию лейкоцитов.
При наличии сочетанной диабетической микро- и макроангиопатии вышеперечисленные процессы имеют еще более тяжелые последствия. Важную роль в патогенезе ангиопатий играет утрата сосудами нейрогенного влияния периферической нервной системы. Сочетание нейропатии и ангиопатии ведет к снижению естественной резистентности кожи, что повышает у больных СД частоту инфекционных заболеваний.
В литературе имеются сведения о наличии взаимосвязи между уровнем глюкозы крови и выраженностью грибковых поражений. Развивающийся при инсулиновой недостаточности вторичный иммунодефицит способствует эндогенному инфицированию микрофлорой. Гипергликемия, гиперлипидемия, повышение уровня кетоновых тел ведут к нарушению фагоцитарной и нейтрофильной активности гранулоцитов, снижению хемотаксиса и внутриклеточной бактерицидной активности лейкоцитов. У больных СД выявлено как на фоне микотического процесса, так и без него снижение клеточного звена иммунитета, а также тенденция к повышению гуморального звена иммунитета.
Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой cимптомокомплекс патологических изменений периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических и гангренозных процессов стопы. Тяжелые формы нейропатии нижних конечностей увеличивают риск развития осложнений в результате онихомикоза. Утолщенные, хрупкие ногти могут приводить к травмированию окружающих тканей. Небольшие ссадины и порезы, при наличии сенсорной нейропатии остающиеся незамеченными, становятся резервуаром для различного рода бактерий и в конечном итоге могут привести к тяжелым паронихиям. Измененные ногтевые пластины могут приводить к образованию эрозий ногтевого ложа, что с учетом близости нижележащей кости может стать причиной развития остеомиелита.
Таким образом, острые и хронические микозы стоп особенно опасны для больных с сахарным диабетом. Показано, что при нейроишемической форме СДС чаще встречается изолированное поражение ногтей, в то время как у больных с нейропатической формой СДС имеют место как поражение кожи стоп, так и ногтевых пластинок.
Сахарный диабет оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения.
Грибковый процесс приобретает преимущественно генерализованный характер, с наличием у одного больного нескольких очагов инфекции, характеризуется торпидностью к проводимой терапии. Полимикозы наблюдаются у 44,5% больных СД, причем у 1/3 с генерализацией процесса. Генерализация процесса наблюдается при декомпенсации СД и характеризуется слабовыраженной воспалительной реакцией, вялым течением, склонностью к прогрессированию.
У больных микозами стоп в 48,7% случаев возникают вторичные бактериальные инфекции. За счет выработки грибами антибиотикоподобных веществ пиококковая флора приобретает повышенную устойчивость к антибактериальным препаратам, вследствие чего больные микозами стоп становятся потенциальными источниками распространения не только грибковой, но и бактериальной патологии. У этой группы больных в 20-25% случаев наблюдается развитие рожистого воспаления, в 2,5 раза чаще встречается рецидивирующая рожа голеней, которая в 40% случаев приводит к развитию лимфостаза и элефантиаза.
Лечение микозов стоп. Диагностика и лечение микозов стоп (кистей) осуществляется с помощью микологического метода исследования, включающего микроскопическую и культуральную диагностику.
Для объективизации клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для проведения адекватной противогрибковой терапии был предложен клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Ю. В. Сергеева (КИОТОС). Значения КИОТОС могут составлять от 1 до 30. Применение КИОТОС позволило индивидуализировать подход к каждому больному, поскольку значения его напрямую зависят от клинической формы, длительности онихомикоза, возраста больного. В зависимости от значения КИОТОС определяется характер проводимой терапии, длительность приема антимикотических препаратов, а также необходимость проведения наружной терапии. При значениях КИОТОС 1-5 больному даются рекомендации по уходу за состоянием кожи и ногтевых пластинок, при значениях 6-8 назначаются препараты наружного (местного) применения: ламизил, экодакс, клотримазол, микоспор, бифосин, батрафен. Препараты наружного применения могут быть в виде мазей (микотербин), кремов (бинафин, термикон, тербинокс), растворов, спрея (термикон). При наличии микоза кожи в области межпальцевых промежутков используются растворы или спрей. Для обработки ногтевых пластинок используются антимикотические препараты в виде лака (лоцерил, батрафен, дафнеджин). При значениях КИОТОС свыше 8 используется комбинированная терапия системными и местными антимикотическими препаратами.
Существует несколько групп антимикотических препаратов системного действия, различающихся по своему химическому строению, по характеру (специфические, неспецифические) и типу действия (фунгицидные, фунгистатические) на грибковую клетку, по широте спектра действия. Системные антимикотические препараты действуют на цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов. Основной мишенью их воздействия является эргостерол, необходимый для размножения грибковой клетки. Ингибирование синтеза эргостерола в зависимости от механизма действия препарата происходит на разных уровнях формирования клеточной стенки.
В настоящее время для лечения микозов стоп применяются высокоэффективные системные антимикотические препараты: итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз), тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон), флуконазол (дифлюкан, микомакс, микосист, флюкостат, цискан). При назначении антимикотика необходимо учитывать спектр и тип его действия, биодоступность, эффективность, побочные эффекты, а также возможность взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
Итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз) — препарат с широким спектром противогрибковой активности. Оказывает выраженный фунгицидный эффект на дерматофиты, дрожжевые и, что особенно важно, плесневые грибы, благодаря более высокой афинности (ИК50 ё 5х10-8 М) и избирательности (ИК50 Ё 10-5 М) по отношению к цитохрому Р-450. Итраконазол приводит к полному истощению запасов эргостерола путем воздействия на грибковый фермент липостериндеметилазу, зависимую от цитохрома Р-450.
Итраконазол попадает в дистальный участок ногтя посредством пассивной диффузии через ногтевое ложе и ногтевой матрикс в течение 7 дней и сохраняется в ногтевых пластинках стоп и кистей в терапевтической концентрации от 6 до 9 мес после приема в дозе 400 мг/сут в течение 4 последовательных еженедельных курсов. По данным различных авторов, частота нежелательных явлений при длительном приеме итраконазола составляет от 5% до 12,5%, при этом проявления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются в 8,9% случаев (тошнота, диспепсия, запоры, диарея, нарушение детоксикационной функции печени), центральной и периферической нервной систем — 3,2% (головная боль, головокружение, единичные случаи периферической нейропатии) и кожные аллергические реакции — 1,6% (кожный зуд, крапивница, единичные случаи алопеции, синдрома Стивенса-Джонсона). Другая группа побочных эффектов обусловлена лекарственными взаимодействиями.
Сочетание ряда фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препарата, характеризующих его сохранение в кератине в течение длительного периода времени и быстрое выведение из плазмы, привело к концепции пульс-терапии в лечении онихомикозов. Впервые метод пульс-терапии для лечения онихомикозов применили De Doncker и соавт. Клиническая эффективность монотерапии итраконазолом онихомикозов стоп и кистей на 12-м месяце наблюдения от начала лечения по методике пульс-терапии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет в среднем 74-93%, микологическая эффективность — 76-96%, частота рецидивов — 7-12%. При этом большое значение имеют объем поражения ногтя и степень выраженности подногтевого гиперкератоза.
Высокая биодоступность и концентрация в тканях по сравнению с низкой концентрацией в плазме, незначительная экскреция почками, что немаловажно для больных СД, так как у многих заболевание может быть осложнено диабетической нефропатией, послужило основанием для использования итраконазола у этой группы больных. Возможность применения итраконазола для лечения онихомикозов у больных СД изучалась в ряде исследований. Учитывая тот факт, что препарат может ингибировать метаболизм действующего вещества путем связывания CYP 3A4 (цитохрома Р-450), встает вопрос о том, не влияет ли интраконазол на эффективность противодиабетических препаратов и не ведет ли его прием к утяжелению течения СД. Клиническое исследование выявило, что у большинства больных, получавших лечение, была хорошая переносимость препарата. Не было отмечено лекарственного взаимодействия между итраконазолом и инсулином, так как последний метаболизируется без участия печеночных энзимов. Более того, не было выявлено побочных эффектов в результате лекарственного взаимодействия у больных, получавших пероральные сахароснижающие препараты (гликлазид, глибенкламид, глипизид, метформин), метаболизирующиеся путем связывания CYP 3A4.
Отсутствие аллергических, токсических проявлений, а также статистически достоверных изменений общеклинических, биохимических показателей и уровня гликированного гемоглобина крови может свидетельствовать о том, что итраконазол не влияет на состояние углеводного обмена в целом и на метаболизм препаратов инсулина, бигуанидов и сульфонилмочевины в частности.
Тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон) оказывает как фунгистатическое, так и фунгицидное действие. В роговой слой попадает в основном путем экскреции сальными железами, а также путем пассивной диффузии. Препарат накапливается в коже и ее придатках (волосах, ногтевых пластинах)и сохраняет свою активность в течение 6-9 мес после окончания приема. Максимальной активностью тербинафин обладает в отношении грибов-дерматофитов. В меньшей степени действует на плесени и дрожжеподобные грибы.
Препарат не оказывает негативного воздействия на состояние метаболического контроля при нарушении углеводного обмена, не влияет на активность других медикаментозных препаратов, поскольку метаболизм тербинафина не связан с цитохромом Р-450. Тербинафин оказывает выраженный антибактериальный, а также противовоспалительный эффект, что делает его незаменимым при лечении дерматофитий с выраженным экссудативным компонентом, осложненных вторичной инфекцией.
Курс приема препарата составляет 3-4 мес при грибковом поражении ногтей, 1-2 мес при поражении кожи.
Пациенты с сахарным диабетом, имеющие неудовлетворительный контроль заболевания, факторы риска развития синдрома диабетической стопы, должны осматриваться дерматологом для выявления грибкового поражения ногтевых пластинок и кожи стоп. В качестве диагностических критериев грибкового поражения кожи и ногтей следует учитывать качественные характеристики состояния ногтевых пластинок, появление мацерации межпальцевых складок, зуда кожных покровов.
Диагноз грибкового поражения ногтевых пластинок должен быть подтвержден микологически, поскольку изменения ногтевых пластинок у больных сахарным диабетом могут быть связаны со снижением кровотока или нарушением нервной трофики.
Эффективное лечение грибковой инфекции у больных сахарным диабетом предполагает использование системных противогрибковых препаратов. Для уменьшения риска развития нежелательных явлений необходим предварительный контроль биохимических показателей крови.
Следует разъяснять больным сахарным диабетом правила ухода за кожей и ногтями, давать рекомендации по профилактическому уходу за состоянием стоп, организовать динамическое наблюдение для пациентов группы риска.
У больных сахарным диабетом и язвенными дефектами стоп бактериологическое исследование посева из раны наряду с определением состава бактериальной флоры должно включать определение грибковой инфекции. Назначение антибактериальной терапии должно базироваться на результатах бактериологического посева. При наличии микотической обсемененности раны антибиотикотерапию целесообразно комбинировать c назначением противогрибковых препаратов.
Этиология и патогенез разноцветного лишая. Клиническая картина сквамозно-гиперкератотической формы эпидермофитии. Главные особенности лечения микозов стоп. Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз. Псевдомикозы: эритразма, актиномикоз.
дипломная работа [48,2 K], добавлен 28.07.2010
Общая характеристика поверхностных микозов. Поражение ногтевой пластинки. Проблемы химиотерапии микозов. Факторы, предрасполагающие к развитию грибковых заболеваний. Влияние грибковых заболеваний на качество жизни. Профилактика поверхностных микозов.
курсовая работа [840,7 K], добавлен 25.11.2011
Сахарный диабет как одна из глобальных проблем современности. Выборка историй болезни пациентов с сахарным диабетом за 2005- 2007 годы. Уровень самоконтроля у больных сахарным диабетом. Вероятность развития осложнений. Количество холестерина в пище.
курсовая работа [529,4 K], добавлен 11.03.2009
Изучение и анализ реализации государственной политики в сфере медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом в Приморском крае. Предложения по улучшению льготного лекарственного обеспечения по Приоритетной национальной программе «Здоровье».
дипломная работа [82,9 K], добавлен 14.05.2014
Этиология, патогенез, стадии развития и симптомы заболевания. Методы лечения, профилактическая реабилитация, осложнения и неотложные состояния больных сахарным диабетом. Основные принципы дието- и медикаментозной терапии. Польза физической нагрузки.
курсовая работа [637,3 K], добавлен 26.10.2014
Медицинские аспекты проблемы сахарного диабета. Психологические особенности личности больных сахарным диабетом. Общие положения психологической помощи лицам с психосоматическими расстройствами. Принципы психотерапии при психосоматических заболевания.
дипломная работа [103,6 K], добавлен 17.03.2011
Клиника, диагностика и лечение синдрома диабетической стопы, который возникает у больных сахарным диабетом на фоне ангиопатии нижних конечностей и дистальной полинейропатии вследствие нарушения целостности кожных покровов и присоединения инфекции.
курсовая работа [1,2 M], добавлен 25.05.2015
Частота распространения грибковых заболеваний, причины заражения, восприимчивость, внешние воздействия. Клиническая классификация микозов, возникновение очагов. Клинические признаки руброфитии. Эпидермофития стоп (кистей), диагностика, принципы лечения.
презентация [80,4 K], добавлен 18.02.2016
Сахарный диабет, его типы и причины возникновения. Статистическая оценка и анализ показателей уровня заболеваемости сахарным диабетом с помощью пакета STATISTIСA. Анализ корреляции и лаговой корреляции, построение множественной регрессионной модели.
курсовая работа [1000,6 K], добавлен 07.06.2008
Клинико-морфологические изменения у животных при смешанных микозах, кандидозах, мукорозах. Собственные исследования, методы, объемы, результаты исследований, практические предложения. Дифференциальная патоморфологическая диагностика висцеральных микозов.
автореферат [219,9 K], добавлен 20.09.2010