Мониторинг больных сахарным диабетом с осложнениями

Сахарный диабет — хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД), так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться.

Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.

Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.

С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).

На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.

Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:

1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, — проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.

Решение этих задач во многом определяет:

1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.

Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.

Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.

Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего — эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП).

Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.

Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:

1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.

У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.

Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.

3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля — офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).

В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.

Помочь семье научиться «жить с диабетом» — очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.

СД является хроническим пожизненным заболеванием, при котором практически ежедневно могут возникать ситуации, требующие внесения коррективов в лечение. Однако оказать ежедневную профессиональную медицинскую помощь больным сахарным диабетом невозможно, поэтому возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе.

В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.

За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.

Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.

Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.

Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.

Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:

1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.

Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.

• групповая (группы не более 7-10 человек);
• индивидуальная.

Последняя чаще применяется при обучении детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при СД у беременных, у лиц, утративших зрение. Обучение больных СД может осуществляться как в стационарных (5-7 дней), так и в амбулаторных (дневной стационар) условиях. При обучении больных сахарным диабетом 1-го типа предпочтение следует отдавать стационарной модели, а при обучении больных СД-2 — амбулаторной. Для реализации полученных в ходе обучения знаний пациенты должны быть обеспечены средствами самоконтроля. Только при таком условии становится возможным привлечь больного к активному участию в лечении своего заболевания и достичь оптимальных результатов.

Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.

Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.

Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:

1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля — целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.

В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет — образ жизни».

Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.

Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.

Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.

Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.

Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.

Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:

• хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) — в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
• плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.

Технические средства для измерения уровня глюкозы крови: в настоящее время используются глюкометры — портативные приборы с расходными тест-полосками. Современные глюкометры определяют глюкозу в цельной крови и в плазме крови. Следует помнить, что показатели в плазме несколько выше таковых в цельной крови; существуют таблицы соответствия. Глюкометры по механизму действия подразделяются на фотокалориметрические, показания которых зависят от толщины капли крови на тест-полоске, и электрохимические, лишённые этого недостатка. Большинство глюкометров современного поколения — электрохимические.

Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.

Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.

Проведение исследования глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.

Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более — несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.

Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты — клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (12-14 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом обращении к врачу), в случаях появления клинических признаков обострения хронического или возникновения острого заболевания, лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.

1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.

Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.

Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.

Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета.

Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).

Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.

Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.

При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.

У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.

При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.

Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1

При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.

Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2

Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.

Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Диабет сахарный I и II типа

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
E 10, E 11

Сокращения, используемые в протоколе:
СД 2 –сахарный диабет 2 типа,
СД 1 – сахарный диабет 1 тип
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ИР – инсулинорезистентность
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
ССТ – сахароснижающая терапия
МАУ – микроальбуминурия
РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов
РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
ADA-Американская Диабетическая Ассоциация
AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии
EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета
IDF- Международная Диабетическая Федерация.

Дата разработки протокола: 23.04.2013

Категория пациентов:

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, кровь на микрореакцию, б/хим. Ан. Крови, ЭКГ, флюорография.
Определение глюкозы крови:
-натощак — означает уровень глюкозы утром, после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
-случайное — означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ- пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8 часов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
ПГТТ не проводится:
— на фоне острого заболевания
-на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2006)

≥ 11,1
≥ 11,1Нарушенная толерантность к глюкозеНатощак
И
Через 2 часа после ПГТТНарушенная гликемия натощакНатощак
И
Через 2 часа после ПГТТ≥ 5,6 и≥ 6,1 иГестационный сахарный диабетНатощак
Или
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Случайное определение≥ 6,1≥ 7,0≥ 7,8≥ 7,8≥ 11,1≥ 11,1

Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД:
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Показатели контроля липидного обмена

Жалобы и анамнез
СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1).
СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей.
Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.
В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку:
— возможности оценки иммунных маркеров ограничены
-методы оценки их не стандартизированы
-нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры
-частота СД 1 низкая
-острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз

Физикальное обследование
Методы скрининга СД 2
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ.
Показания к проведению скрининга
Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска:
-ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2
-малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гипертензия (140/90 мм рт ст)
— уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл)
-наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
— случаи кардиоваскулярных расстройств
-симптомы подозрения на диабет
-синдром поликистозных яичников
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета:
— малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гиперлипидемия или гипертензия
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации.
Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета.
Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-этнические популяции с высоким риском сахарного диабета
-состояния, связанные с инсулинорезистентностью
-дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.

Лабораторные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

источник

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая развивается вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляется также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями лип

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая развивается вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляется также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов, кроме того, провоцирует развитие осложнений. Клинические проявления болезни иногда могут быть связаны с перенесенной инфекцией, психической травмой, панкреатитом, опухолью поджелудочной железы. Нередко сахарный диабет развивается при ожирении и некоторых других эндокринных заболеваниях. Определенную роль может играть также наследственность. Сахарный диабет по медико-социальной значимости находится непосредственно после сердечных и онкологических заболеваний.

Выделяют 4 клинических типа сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы (при генетических дефектах, эндокринопатиях, инфекциях, болезнях поджелудочной железы и др.) и гестационный диабет (диабет беременных). Новая классификация пока не является общепринятой и носит рекомендательный характер. Вместе с тем необходимость пересмотра старой классификации обусловлена прежде всего появлением новых данных о гетерогенности сахарного диабета, а это, в свою очередь, требует разработки особых дифференцированных подходов к диагностике и лечению заболевания. СД

1 типа — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина, возникающим вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой. СД 1 типа приводит к стойкой гипергликемии и развитию осложнений. Частота выявляемости — 15:100 000 населения. Развивается преимущественно в детском и подростковом возрасте. СД

2 типа — хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. На долю СД 2 типа приходится 80% всех случаев сахарного диабета. Частота встречаемости — 300:100 000 населения. Преобладающий возраст, как правило, старше 40 лет. Чаще диагностируется у женщин. Факторы риска — генетические и ожирение.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить обследование на диабет следующих категорий граждан:

• всех пациентов в возрасте старше 45 лет (при отрицательном результате обследования повторять каждые 3 года);
• пациентов более молодого возраста при наличии: ожирения; наследственной отягощенности по сахарному диабету; этнической/расовой принадлежности к группе высокого риска; гестационного диабета в анамнезе; рождении ребенка весом более 4,5 кг; гипертонии; гиперлипидемии; выявленной ранее НТГ или высокой гликемии натощак.

Для скрининга (как централизованного, так и децентрализованного) сахарного диабета ВОЗ рекомендует определение как уровня глюкозы, так и показателей гемоглобина А1с.

Гликозилированный гемоглобин — это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином β-цепи молекулы гемоглобина. Гликозилированный гемоглобин имеет прямую корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних предшествовавших обследованию 60–90 дней. Скорость образования HbA1c зависит от величины гипергликемии, а нормализация его уровня в крови происходит через 4–6 нед после достижения эугликемии. В связи с этим содержание HbA1c определяют в случае необходимости контроля углеводного обмена и подтверждения его компенсации у больных диабетом в течение длительного времени. По рекомендации ВОЗ (2002 г.), определение содержания гликозилированного гемоглобина в крови больных сахарным диабетом следует проводить 1 раз в квартал. Этот показатель широко используется как для скрининга населения и беременных женщин, проводящегося с целью выявления нарушений углеводного обмена, так и для контроля лечения больных сахарным диабетом.

Компания БиоХимМак предлагает оборудование и реактивы для анализа гликозилированного гемоглобина HbA1c фирм Drew Scientific(Англия) и Axis-Shield (Норвегия) — мировых лидеров, специализирующихся на клинических системах для мониторинга диабета (см. в конце данного раздела). Продукция этих компаний имеет международную стандартизацию NGSP по измерению HbA1c.

СД 1 типа — это хроническое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся деструкцией β-клеток островков Лангерганса, поэтому очень важен ранний и точный прогноз заболевания на предклинической (асимптоматической) стадии. Это позволит остановить клеточную деструкцию и максимально сохранить клеточную массу β-клеток.

Скрининг группы высокого риска для всех трех типов антител поможет предотвратить или снизить заболеваемость диабетом. У лиц из группы риска, имеющих антитела к двум и более антигенам, диабет развивается в течение 7–14 лет.

Для выявления лиц группы высокого риска развития сахарного диабета 1 типа необходимо провести исследование генетических, иммунологических и метаболических маркеров заболевания. При этом следует отметить, что иммунологические и гормональные показатели целесообразно исследовать в динамике — 1 раз в 6–12 мес. В случае обнаружения аутоантител к β-клетке, при нарастании их титра, снижении уровней С-пептида, необходимо до появления клинических симптомов начать проводить лечебные профилактические мероприятия.

• Генетические — HLA DR3, DR4 и DQ.
• Иммунологические — антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), инсулину (IAA) и антитела к клеткам островков Лангерганса (ICA).
• Метаболические — гликогемоглобин А1, утрата первой фазы секреции инсулина после внутривенного глюкозотолерантного теста.

Согласно современным представлениям, СД 1 типа, несмотря на острое начало, имеет длительный скрытый период. Принято выделять шесть стадий в развитии заболевания. Первая из них — стадия генетической предрасположенности характеризуется наличием или отсутствием генов, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ. При этом риск развития заболевания возрастает многократно. На сегодняшний день генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 1 типа рассматривается как комбинация различных аллелей нормальных генов.

Наиболее информативными генетическими маркерами сахарного диабета 1 типа являются HLA-антигены. Изучение генетических маркеров, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа у больных с LADA, представляется целесообразным и необходимым для проведения дифференциального диагноза между типами сахарного диабета при развитии заболевания после 30 лет. «Классические» гаплотипы, характерные для СД 1 типа, были выявлены у 37,5% больных. В то же время у 6% пациентов были обнаружены гаплотипы, считающиеся протективными. Возможно, именно этим можно объяснить более медленное прогрессирование и более мягкое клиническое течение сахарного диабета в этих случаях.

Выработка специфических аутоантител к β-клеткам островков Лангерганса ведет к разрушению последних по механизму антителозависимой цитотоксичности, что, в свою очередь, влечет за собой нарушение синтеза инсулина и развитие клинических признаков СД 1 типа. Аутоиммунные механизмы разрушения клеток могут иметь наследственную природу и/или запускаться рядом внешних факторов, таких как вирусные инфекции, воздействие токсических веществ и различные формы стресса. СД 1 типа характеризуется наличием асимптоматической стадии преддиабета, которая может длиться в течение нескольких лет. Нарушение синтеза и секреции инсулина в этот период могут выявляться только с помощью теста определения толерантности к глюкозе. В большинстве случаев у этих лиц с асимптоматическим течением СД I типа выявляются аутоантитела к клеткам островков Лангерганса и/или антитела к инсулину. Описаны случаи выявления ICA за 8 и более лет до появления клинических признаков СД 1 типа. Таким образом, определение уровня ICA может использоваться для ранней диагностики и выявления предрасположенности к СД 1 типа. У пациентов с наличием ICA наблюдается прогрессивное снижение функции β-клеток, что проявляется нарушением ранней фазы секреции инсулина. При полном нарушении этой фазы секреции появляются клинические признаки СД 1 типа.

Исследования показали, что ICA определяются у 70% больных со впервые выявленным СД 1 типа — по сравнению с контрольной недиабетической популяцией, где ICA выявляются в 0,1–0,5% случаев. ICA также определяются у близких родственников больных диабетом. Эти лица составляют группу повышенного риска развития СД 1 типа. В ряде исследований было показано, что у ICA-позитивных близких родственников больных диабетом впоследствии развивается СД 1 типа. Высокая прогностическая значимость определения ICA определяется еще и тем, что у пациентов с наличием ICA, даже при отсутствии признаков диабета, в конечном счете, тоже развивается СД 1 типа. Поэтому определение ICA облегчает раннюю диагностику СД 1 типа. Было показано, что определение уровня ICA у больных с сахарным диабетом 2 типа может помочь в выявлении диабета еще до появления соответствующих клинических симптомов и определить необходимость терапии инсулином. Следовательно, у больных диабетом 2 типа при наличии ICA можно с большой вероятностью предположить развитие инсулиновой зависимости.

Антитела к инсулину находят у 35–40% пациентов со впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа. Сообщалось о корреляции между появлением антител к инсулину и антител к островковым клеткам. Антитела к инсулину могут наблюдаться в стадии преддиабета и симптоматических явлений сахарного диабета 1 типа. Антиинсулиновые антитела в ряде случаев также появляются у пациентов после лечения инсулином.

Исследования последних лет позволили выявить основной антиген, представляющий собой главную мишень для аутоантител, связанных с развитием инсулинзависимого диабета, — декарбоксилаза глутаминовой кислоты. Это мембранный фермент, осуществляющий биосинтез тормозного нейромедиатора центральной нервной системы млекопитающих — гамма-аминомасляной кислоты, был впервые найден у пациентов с генерализованными неврологическими расстройствами. Антитела к GAD — это очень информативный маркер для идентификации преддиабета, а также выявления индивидуумов с высоким риском развития СД 1 типа. В период асимптоматического развития диабета антитела к GAD могут выявляться у пациента за 7 лет до клинического проявления болезни.

По данным зарубежных авторов, частота обнаружения аутоантител у больных с «классическим» сахарным диабетом 1 типа составляет: ICA — 60–90%, IAA — 16–69%, GAD — 22–81%. В последние годы опубликованы работы, авторы которых показали, что у больных с LADA аутоантитела к GAD являются наиболее информативными. Однако, по данным ЭНЦ РФ, лишь у 53% больных с LADA были выявлены антитела к GAD, по сравнению с 70% ICA. Одно не противоречит другому и может служить подтверждением необходимости определения всех трех иммунологических маркеров для достижения более высокого уровня информативности. Определение этих маркеров позволяет в 97% случаев дифференцировать СД 1 типа от 2 типа, когда клиника сахарного диабета 1 типа маскируется под 2 тип.

Наиболее информативным и надежным представляется одновременное исследование в крови 2–3 маркеров (отсутствие всех маркеров — 0%, один маркер — 20%, два маркера — 44%, три маркера — 95%).

Определение антител против клеточных компонентов β-клеток островков Лангерганса, против декарбоксилазы глутаминовой кислоты и инсулина в периферической крови важно для выявления в популяции лиц, предрасположенных к развитию заболевания, и родственников больных диабетом, имеющих генетическую предрасположенность к СД 1 типа. Недавнее международное исследование подтвердило огромную важность этого теста для диагностики аутоиммунного процесса, направленного против островковых клеток.

Для постановки диагноза и мониторинга сахарного диабета используются следующие лабораторные исследования (по рекомендациям ВОЗ от 2002 г.).

• Рутинные лабораторные тесты: глюкоза (кровь, моча); кетоны; глюкозотолерантный тест; HbA1c; фруктозамин; микроальбумин; креатинин в моче; липидный профиль.
• Дополнительные лабораторные тесты, позволяющие контролировать развитие диабета: определение антител к инсулину; определение С-пептида; определение антител к островкам Лангенгарса; определение антител к тирозинфосфатазе (IA2); определение антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты; определение лептина, грелина, резистина, адипонектина; HLA-типирование.

Длительное время как для выявления СД, так и для контроля степени его компенсации рекомендовалось определение содержания глюкозы в крови натощак и перед каждым приемом пищи. Исследования последних лет позволили установить, что более четкая ассоциация между уровнем глюкозы в крови, наличием сосудистых осложнений диабета и степенью их прогрессирования, выявляется не с показателями гликемии натощак, а со степенью ее увеличения в период после приема пищи — постпрандиальная гипергликемия.

Необходимо подчеркнуть, что критерии компенсации сахарного диабета претерпели существенное изменение на протяжении последних лет, что можно проследить на основании данных, представленных в таблице.

Таким образом, критерии диагностики СД и его компенсации, в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (2002 г.), необходимо «ужесточить». Это обусловлено исследованиями последних лет (DCCT, 1993; UKPDS, 1998), которые показали, что частота, время развития поздних сосудистых осложнений СД и скорость их прогрессирования имеют прямую корреляцию со степенью компенсации СД.

Инсулин — гормон, вырабатываемый β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и участвующий в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня глюкозы в крови. Инсулин первоначально синтезируется как препрогормон с молекулярной массой 12 кDa, затем внутри клетки подвергается процессингу с образованием прогормона с молекулярной массой 9 кDa и длиною в 86 аминокислотных остатка. Этот прогормон депонируется в гранулах. Внутри этих гранул дисульфидные связи между цепями А и В инсулина и С-пептидом разрываются, и в результате образуется молекула инсулина с молекулярной массой 6 кDa и длиной в 51 аминокислотный остаток. При стимуляции из клеток освобождаются эквимолярные количества инсулина и С-пептида и небольшое количество проинсулина, а также других промежуточных веществ (

Е. Е. Петряйкина, кандидат медицинских наук
Н. С. Рытикова, кандидат биологических наук
Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

источник