Меню

Мониторинг пациентов с сахарным диабетом

Комплексное исследование, позволяющее оценить характер течения сахарного диабета, эффективность проводимой терапии, выявить нарушения и определить риск развития вероятных осложнений со стороны почек и сердечно-сосудистой системы.

Синонимы английские

Monitoring of Diabetes Mellitus.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, суточную мочу.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить (по согласованию с врачом) прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Сахарный диабет (СД) – группа заболеваний, связанных с недостаточной продукцией инсулина и/или невосприимчивостью тканей к его действию, которые сопровождаются нарушением углеводного обмена и повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией). Наиболее распространенными являются СД 1-го типа (инсулин-зависимый), СД 2-го типа (инсулин-независимый), гестационный СД (возникший во время беременности). Они отличаются механизмами развития болезни, но имеют одинаковый биохимический признак – повышение уровня глюкозы в крови.

Главным источником энергии в организме является глюкоза, стабильный уровень которой поддерживается гормонами инсулином и глюкагоном. Гипергликемия в результате разных причин (например, после обильного приема высокоуглеводной пищи) приводит к стимуляции бета-клеток островковой ткани поджелудочной железы и выделению инсулина. Инсулин способствует проникновению избытка глюкозы в клетки и нормализации углеводного обмена. При недостаточном выделении инсулина поджелудочной железой и/или невосприимчивости рецепторов клеток к его воздействию уровень глюкозы в крови возрастает. Нарушения углеводного обмена могут возникнуть постепенно. Клинические признаки, которые позволяют заподозрить сахарный диабет: учащение мочеиспускания, увеличение количества выделяемой мочи, жажда, повышение аппетита, утомляемость, ухудшение зрения, замедленное заживление ран, повышенная восприимчивость к некоторым инфекциям. Во многих случаях в ранний период болезни выраженные клинические симптомы отсутствуют благодаря компенсаторным способностям организма и выделению избытка глюкозы с мочой. Гипергликемия может сопровождаться нарушением кислотно-щелочного и электролитного баланса, дегидратацией, кетоацидозом, развитием комы и требовать неотложных реанимационных мероприятий. Хроническая гипергликемия приводит к повреждению сосудов, нервов, ухудшению зрения (диабетической ретинопатии, катаракте), развитию диабетической нефропатии и почечной недостаточности, сердечно-сосудистым заболеваниям, инсультам, инфарктам. Своевременная диагностика, регулярное наблюдение и адекватное лечение предотвращают прогрессирование сахарного диабета и развитие осложнений.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2002), для мониторинга течения сахарного диабета необходимо регулярно осуществлять контроль таких основных лабораторных показателей, как глюкоза крови, гликированный гемоглобин, креатинин, альбумины в моче, липидограмма.

Уровень хронической гипергликемии прямо коррелирует с развитием осложнений сахарного диабета обоих типов. Например, у пациентов с более низким уровнем сахара в крови намного реже возникает ретинопатия, нейропатия и нефропатия. Для мониторинга уровня сахара в крови пациентов с СД и оценки эффективности терапии простое определение глюкозы сыворотки является недостаточным. Более рациональным периодическим исследованием является выявление уровня гликированного гемоглобина, которое должно осуществляться каждые 3-4 месяца.

Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1c) образовывается в результате взаимодействия глюкоза и гемоглобина, характеризует уровень глюкозы в крови за предыдущие 2-3 месяца и взаимосвязан с риском возникновения осложнений. Соответственно рекомендациям организаций здравоохранения разных стран (Американской диабетической ассоциации, Всемирной организации здравоохранения), у пациентов с подтвержденным СД уровень гликированного гемоглобина 4,5-7 % указывает на хорошую компенсацию сахарного диабета, уровень 7-8,5 % свидетельствует о субкомпенсации заболевания, а уровень HbA1c > 8,5 % — о декомпенсации заболевания. Контроль за уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина должен быть регулярным. В соответствии с полученными результатами анализа осуществляется коррекция сахароснижающей терапии, направленной на достижение целевого уровня HbA1c Для чего используется исследование?

  • Контроль за эффективностью лечения сахарного диабета.
  • Выявление осложнений гипергликемии.
  • Диагностика диабетической нефропатии.
  • Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне сахарного диабета.
  • Оценка эффективности проводимой терапии и решение вопроса об её коррекции.

Когда назначается исследование?

  • Периодично (несколько раз в год) при наличии сахарного диабета.
  • При симптомах сахарного диабета (частое мочеиспускание, увеличение количества суточной мочи, ожирение, зуд кожных покровов, редкие инфекционные заболевания кожи и слизистых).
  • При избыточной массе тела или ожирении (индекс массы тела > 25 кг/м 2 ) и дополнительных факторах риска (гиподинамия, наследственная предрасположенность, дислипидемия, артериальная гипертензия, синдром поликистозных яичников, гестационный сахарный диабет в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания).
  • При лабораторных признаках нарушения углеводного обмена по результатам предыдущих анализов.

Представлены средние показатели согласно рекомендациям здравоохранительных организаций различных стран. Рекомендованные лечащим врачом целевые показатели могут отличаться ввиду индивидуальных данных пациента.

  1. Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1c)

4,5-7 % — хорошая компенсация сахарного диабета (целевой показатель). Cнижение HbA1c 8,5 % — декомпенсация заболевания.

источник

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая развивается вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляется также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями лип

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая развивается вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляется также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов, кроме того, провоцирует развитие осложнений. Клинические проявления болезни иногда могут быть связаны с перенесенной инфекцией, психической травмой, панкреатитом, опухолью поджелудочной железы. Нередко сахарный диабет развивается при ожирении и некоторых других эндокринных заболеваниях. Определенную роль может играть также наследственность. Сахарный диабет по медико-социальной значимости находится непосредственно после сердечных и онкологических заболеваний.

Выделяют 4 клинических типа сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы (при генетических дефектах, эндокринопатиях, инфекциях, болезнях поджелудочной железы и др.) и гестационный диабет (диабет беременных). Новая классификация пока не является общепринятой и носит рекомендательный характер. Вместе с тем необходимость пересмотра старой классификации обусловлена прежде всего появлением новых данных о гетерогенности сахарного диабета, а это, в свою очередь, требует разработки особых дифференцированных подходов к диагностике и лечению заболевания. СД

1 типа — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина, возникающим вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой. СД 1 типа приводит к стойкой гипергликемии и развитию осложнений. Частота выявляемости — 15:100 000 населения. Развивается преимущественно в детском и подростковом возрасте. СД

2 типа — хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. На долю СД 2 типа приходится 80% всех случаев сахарного диабета. Частота встречаемости — 300:100 000 населения. Преобладающий возраст, как правило, старше 40 лет. Чаще диагностируется у женщин. Факторы риска — генетические и ожирение.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить обследование на диабет следующих категорий граждан:

  • всех пациентов в возрасте старше 45 лет (при отрицательном результате обследования повторять каждые 3 года);
  • пациентов более молодого возраста при наличии: ожирения; наследственной отягощенности по сахарному диабету; этнической/расовой принадлежности к группе высокого риска; гестационного диабета в анамнезе; рождении ребенка весом более 4,5 кг; гипертонии; гиперлипидемии; выявленной ранее НТГ или высокой гликемии натощак.

Для скрининга (как централизованного, так и децентрализованного) сахарного диабета ВОЗ рекомендует определение как уровня глюкозы, так и показателей гемоглобина А1с.

Гликозилированный гемоглобин — это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином β-цепи молекулы гемоглобина. Гликозилированный гемоглобин имеет прямую корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних предшествовавших обследованию 60–90 дней. Скорость образования HbA1c зависит от величины гипергликемии, а нормализация его уровня в крови происходит через 4–6 нед после достижения эугликемии. В связи с этим содержание HbA1c определяют в случае необходимости контроля углеводного обмена и подтверждения его компенсации у больных диабетом в течение длительного времени. По рекомендации ВОЗ (2002 г.), определение содержания гликозилированного гемоглобина в крови больных сахарным диабетом следует проводить 1 раз в квартал. Этот показатель широко используется как для скрининга населения и беременных женщин, проводящегося с целью выявления нарушений углеводного обмена, так и для контроля лечения больных сахарным диабетом.

Компания БиоХимМак предлагает оборудование и реактивы для анализа гликозилированного гемоглобина HbA1c фирм Drew Scientific(Англия) и Axis-Shield (Норвегия) — мировых лидеров, специализирующихся на клинических системах для мониторинга диабета (см. в конце данного раздела). Продукция этих компаний имеет международную стандартизацию NGSP по измерению HbA1c.

СД 1 типа — это хроническое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся деструкцией β-клеток островков Лангерганса, поэтому очень важен ранний и точный прогноз заболевания на предклинической (асимптоматической) стадии. Это позволит остановить клеточную деструкцию и максимально сохранить клеточную массу β-клеток.

Скрининг группы высокого риска для всех трех типов антител поможет предотвратить или снизить заболеваемость диабетом. У лиц из группы риска, имеющих антитела к двум и более антигенам, диабет развивается в течение 7–14 лет.

Для выявления лиц группы высокого риска развития сахарного диабета 1 типа необходимо провести исследование генетических, иммунологических и метаболических маркеров заболевания. При этом следует отметить, что иммунологические и гормональные показатели целесообразно исследовать в динамике — 1 раз в 6–12 мес. В случае обнаружения аутоантител к β-клетке, при нарастании их титра, снижении уровней С-пептида, необходимо до появления клинических симптомов начать проводить лечебные профилактические мероприятия.

  • Генетические — HLA DR3, DR4 и DQ.
  • Иммунологические — антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), инсулину (IAA) и антитела к клеткам островков Лангерганса (ICA).
  • Метаболические — гликогемоглобин А1, утрата первой фазы секреции инсулина после внутривенного глюкозотолерантного теста.

Согласно современным представлениям, СД 1 типа, несмотря на острое начало, имеет длительный скрытый период. Принято выделять шесть стадий в развитии заболевания. Первая из них — стадия генетической предрасположенности характеризуется наличием или отсутствием генов, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ. При этом риск развития заболевания возрастает многократно. На сегодняшний день генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 1 типа рассматривается как комбинация различных аллелей нормальных генов.

Наиболее информативными генетическими маркерами сахарного диабета 1 типа являются HLA-антигены. Изучение генетических маркеров, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа у больных с LADA, представляется целесообразным и необходимым для проведения дифференциального диагноза между типами сахарного диабета при развитии заболевания после 30 лет. «Классические» гаплотипы, характерные для СД 1 типа, были выявлены у 37,5% больных. В то же время у 6% пациентов были обнаружены гаплотипы, считающиеся протективными. Возможно, именно этим можно объяснить более медленное прогрессирование и более мягкое клиническое течение сахарного диабета в этих случаях.

Выработка специфических аутоантител к β-клеткам островков Лангерганса ведет к разрушению последних по механизму антителозависимой цитотоксичности, что, в свою очередь, влечет за собой нарушение синтеза инсулина и развитие клинических признаков СД 1 типа. Аутоиммунные механизмы разрушения клеток могут иметь наследственную природу и/или запускаться рядом внешних факторов, таких как вирусные инфекции, воздействие токсических веществ и различные формы стресса. СД 1 типа характеризуется наличием асимптоматической стадии преддиабета, которая может длиться в течение нескольких лет. Нарушение синтеза и секреции инсулина в этот период могут выявляться только с помощью теста определения толерантности к глюкозе. В большинстве случаев у этих лиц с асимптоматическим течением СД I типа выявляются аутоантитела к клеткам островков Лангерганса и/или антитела к инсулину. Описаны случаи выявления ICA за 8 и более лет до появления клинических признаков СД 1 типа. Таким образом, определение уровня ICA может использоваться для ранней диагностики и выявления предрасположенности к СД 1 типа. У пациентов с наличием ICA наблюдается прогрессивное снижение функции β-клеток, что проявляется нарушением ранней фазы секреции инсулина. При полном нарушении этой фазы секреции появляются клинические признаки СД 1 типа.

Исследования показали, что ICA определяются у 70% больных со впервые выявленным СД 1 типа — по сравнению с контрольной недиабетической популяцией, где ICA выявляются в 0,1–0,5% случаев. ICA также определяются у близких родственников больных диабетом. Эти лица составляют группу повышенного риска развития СД 1 типа. В ряде исследований было показано, что у ICA-позитивных близких родственников больных диабетом впоследствии развивается СД 1 типа. Высокая прогностическая значимость определения ICA определяется еще и тем, что у пациентов с наличием ICA, даже при отсутствии признаков диабета, в конечном счете, тоже развивается СД 1 типа. Поэтому определение ICA облегчает раннюю диагностику СД 1 типа. Было показано, что определение уровня ICA у больных с сахарным диабетом 2 типа может помочь в выявлении диабета еще до появления соответствующих клинических симптомов и определить необходимость терапии инсулином. Следовательно, у больных диабетом 2 типа при наличии ICA можно с большой вероятностью предположить развитие инсулиновой зависимости.

Антитела к инсулину находят у 35–40% пациентов со впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа. Сообщалось о корреляции между появлением антител к инсулину и антител к островковым клеткам. Антитела к инсулину могут наблюдаться в стадии преддиабета и симптоматических явлений сахарного диабета 1 типа. Антиинсулиновые антитела в ряде случаев также появляются у пациентов после лечения инсулином.

Исследования последних лет позволили выявить основной антиген, представляющий собой главную мишень для аутоантител, связанных с развитием инсулинзависимого диабета, — декарбоксилаза глутаминовой кислоты. Это мембранный фермент, осуществляющий биосинтез тормозного нейромедиатора центральной нервной системы млекопитающих — гамма-аминомасляной кислоты, был впервые найден у пациентов с генерализованными неврологическими расстройствами. Антитела к GAD — это очень информативный маркер для идентификации преддиабета, а также выявления индивидуумов с высоким риском развития СД 1 типа. В период асимптоматического развития диабета антитела к GAD могут выявляться у пациента за 7 лет до клинического проявления болезни.

По данным зарубежных авторов, частота обнаружения аутоантител у больных с «классическим» сахарным диабетом 1 типа составляет: ICA — 60–90%, IAA — 16–69%, GAD — 22–81%. В последние годы опубликованы работы, авторы которых показали, что у больных с LADA аутоантитела к GAD являются наиболее информативными. Однако, по данным ЭНЦ РФ, лишь у 53% больных с LADA были выявлены антитела к GAD, по сравнению с 70% ICA. Одно не противоречит другому и может служить подтверждением необходимости определения всех трех иммунологических маркеров для достижения более высокого уровня информативности. Определение этих маркеров позволяет в 97% случаев дифференцировать СД 1 типа от 2 типа, когда клиника сахарного диабета 1 типа маскируется под 2 тип.

Наиболее информативным и надежным представляется одновременное исследование в крови 2–3 маркеров (отсутствие всех маркеров — 0%, один маркер — 20%, два маркера — 44%, три маркера — 95%).

Определение антител против клеточных компонентов β-клеток островков Лангерганса, против декарбоксилазы глутаминовой кислоты и инсулина в периферической крови важно для выявления в популяции лиц, предрасположенных к развитию заболевания, и родственников больных диабетом, имеющих генетическую предрасположенность к СД 1 типа. Недавнее международное исследование подтвердило огромную важность этого теста для диагностики аутоиммунного процесса, направленного против островковых клеток.

Для постановки диагноза и мониторинга сахарного диабета используются следующие лабораторные исследования (по рекомендациям ВОЗ от 2002 г.).

  • Рутинные лабораторные тесты: глюкоза (кровь, моча); кетоны; глюкозотолерантный тест; HbA1c; фруктозамин; микроальбумин; креатинин в моче; липидный профиль.
  • Дополнительные лабораторные тесты, позволяющие контролировать развитие диабета: определение антител к инсулину; определение С-пептида; определение антител к островкам Лангенгарса; определение антител к тирозинфосфатазе (IA2); определение антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты; определение лептина, грелина, резистина, адипонектина; HLA-типирование.
Читайте также:  Пол пола от сахарного диабета

Длительное время как для выявления СД, так и для контроля степени его компенсации рекомендовалось определение содержания глюкозы в крови натощак и перед каждым приемом пищи. Исследования последних лет позволили установить, что более четкая ассоциация между уровнем глюкозы в крови, наличием сосудистых осложнений диабета и степенью их прогрессирования, выявляется не с показателями гликемии натощак, а со степенью ее увеличения в период после приема пищи — постпрандиальная гипергликемия.

Необходимо подчеркнуть, что критерии компенсации сахарного диабета претерпели существенное изменение на протяжении последних лет, что можно проследить на основании данных, представленных в таблице.

Таким образом, критерии диагностики СД и его компенсации, в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (2002 г.), необходимо «ужесточить». Это обусловлено исследованиями последних лет (DCCT, 1993; UKPDS, 1998), которые показали, что частота, время развития поздних сосудистых осложнений СД и скорость их прогрессирования имеют прямую корреляцию со степенью компенсации СД.

Инсулин — гормон, вырабатываемый β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и участвующий в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня глюкозы в крови. Инсулин первоначально синтезируется как препрогормон с молекулярной массой 12 кDa, затем внутри клетки подвергается процессингу с образованием прогормона с молекулярной массой 9 кDa и длиною в 86 аминокислотных остатка. Этот прогормон депонируется в гранулах. Внутри этих гранул дисульфидные связи между цепями А и В инсулина и С-пептидом разрываются, и в результате образуется молекула инсулина с молекулярной массой 6 кDa и длиной в 51 аминокислотный остаток. При стимуляции из клеток освобождаются эквимолярные количества инсулина и С-пептида и небольшое количество проинсулина, а также других промежуточных веществ (

Е. Е. Петряйкина, кандидат медицинских наук
Н. С. Рытикова, кандидат биологических наук
Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

источник

Количество пациентов с сахарным диабетом (СД), которые достигают рекомендованного уровня гликозилированного гемоглобина (HbА1С), артериального давления и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), за последние годы возросла. Как показывают данные программы NHANES, средний показатель HbA1с на национальном уровне среди людей с СД снизился с 7,6% в 1999-2002 гг. До 7,2% в 2007-2010 гг. Это сопровождалось улучшением сердечно-сосудистых последствий и значительным снижением частоты микрососудистых осложнений. Однако в 33-49% пациентов не удается обеспечить гликемический контроль , целевые уровни артериального давления и холестерина. Только 14% больных достигают глобальной цели — трех целей, которые являются главными в лечении при СД.

Выделяют 4 формы заболевания:

    СД 1-го типа (развивается вследствие аутоиммунной деструкции β-клеток, обычно приводит к абсолютному дефициту инсулина) СД 2-го типа (возникновение вызвано прогрессирующим снижением секреции инсулина β-клетками, часто сочетается с резистентностью к инсулину) гестационный СД (диагностируют в II или III триместр беременности у пациенток, которые не имели нарушений углеводного обмена до беременности); специфические типы СД, обусловленные другими причинами (моногенные синдромы, например СД новорожденных и СД взрослых у молодежи — MODY; СД на фоне нарушения экзокринной функции поджелудочной железы — при кистозном фиброзе и панкреатите; СД, индуцированный применением лекарственных средств или химическим путем — при использовании глюкокортикоидов на фоне лечения ВИЧ / СПИДа или после трансплантации органов).
    концентрация глюкозы натощак ≥7 ммоль / л (период голода до момента выполнения исследования должен составлять не менее 8 часов; если результаты анализов противоречат друг другу, их нужно повторно проверить или в том же образце, или двумя отдельными тестами, выполненными в разное время) нарушенная толерантность к глюкозе (через 2 часа после нагрузки глюкозой уровень гликемии ≥11,1 ммоль / л); HbA1c ≥6,5%; уровень глюкозы крови ≥11,1 ммоль / л при случайном измерении и наличии классических симптомов гипергликемии.
    Взрослые с избыточной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 или ≥23 кг / м 2 — для американцев азиатского происхождения), что имеют ≥1 факторов риска:

      родственники первой линии, больные СД; высокий риск, связанный с принадлежностью к определенным этническим группам (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, американские азиаты); кардиоваскулярные болезни в анамнезе; артериальная гипертензия (≥140 / 90 мм рт. Ст.) или применения антигипертензивной терапии; уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 250 мг / дл (> 2,82 ммоль / л); женщины с синдромом поликистозных яичников; низкая физическая активность; другие клинические состояния, ассоциирующиеся с резистентностью к инсулину.
    Пациенты с преддиабетом (HbА1С ≥5,7%, нарушение гликемии натощак или толерантности к глюкозе). Женщины с гестационным СД в анамнезе (скрининг каждые 3 года в течение жизни). Другие пациенты в возрасте> 45 лет.

Если результаты скрининга в пределах нормы, тестирование следует повторять каждые 3 года. В случае выявления нарушений — чаще.

У лиц с преддиабетом нужен мониторинг развития СД 2-го типа с частотой не менее 1 раза в год. Необходимо мотивировать пациентов с преддиабетом менять образ жизни. В программе профилактики СД (DPP) определено, что для отсрочки развития СД 2-го типа нужно уменьшить начальную массу тела на 7% и увеличить продолжительность физических упражнений средней интенсивности (например быстрой ходьбы) до ≥150 мин в неделю.

Важную роль играет правильное питание. Согласно рекомендациям Международной федерации диабета (IDF, 2018):

    следует отдавать предпочтение воде, кофе или чая вместо фруктовых соков, газированных и других сахаросодержащих напитков; по меньшей мере трижды в течение дня потреблять овощи; три раза в день есть свежие фрукты (1 порция = 1 вид фруктов); заменять орехами или фруктами перекусы подслащенными йогуртами или снеками; ограничить максимальное количество алкоголя двумя стандартными порциями в день; выбирать белое мясо или морепродукты вместо красного или обработанного мяса; заменять джемы и шоколадные пасты ореховым маслом; использовать цельнозерновой хлеб, коричневый рис в качестве альтернативы пшеничному хлебу, белому рису, макаронным изделиям (употреблять только твердые сорта); включать в рацион растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное) вместо кокосового, пальмового масел, сливочного масла, животных жиров.

Также следует уменьшить общую калорийность рациона, потребление углеводов, принимать пищу и напитки медленнее, увеличить в рационе содержание клетчатки, замедлить высвобождение желудка, ингибировать энзиматическое преобразования полисахаридов в моносахариды (например с помощью ингибиторов α-глюкозидазы, растительных средств).

Терапию метформином как способ профилактики СД 2-го типа можно рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно у лиц с ИМТ ≥35 кг / м 2 , больных в возрасте Оценка сопутствующих заболеваний

Этот раздел рекомендаций потерпел существенных изменений. Сейчас ключевой при выборе сахароснижающей терапии — пациенториентований подход.

Пациент должен привлекаться к принятию решений, понимать, что мы ему предлагаем и зачем, какого результата ожидать. Если он разделит с врачом ответственность, шансы на успешное лечение значительно возрастут. Интересоваться впечатлениями и предпочтениями пациента нужно во время первой встречи и при каждом посещении в дальнейшем. Обязательно следует спрашивать о семейном анамнезе, условиях жизни, опыт соблюдения диеты (чем он длительный, тем меньше будет приверженность пациента к коррекции питания), применение лекарств, использование технологий. Пациентов молодого возраста целесообразно информировать об инновационных стратегиях, вариантах мониторинга глюкозы с помощью современных гаджетов, ведение электронного дневника.

    измерение роста, массы тела, ИМТ, артериального давления (на каждом визите), ортостатической пробы (при наличии показаний), оценку состояния глазного дна (офтальмологом), пальпацию щитовидной железы, осмотр кожи, нижних конечностей, периферического кровотока, определение температурной , вибрационной и тактильной чувствительности.

Лабораторная диагностика, помимо стандартных тестов (HbА1С, липидный профиль, печеночные пробы, соотношение альбумина и креатинина в моче и т.д.), должен включать определение уровня гормонов щитовидной железы у пациентов с ЦД1-го типа, витамина В 12 — у пациентов, которые применяют метформин, калия — у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ (АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина II, диуретиками.

Прежде всего речь идет об обучении и поддержку самостоятельного управления СД (Diabetes self-management education and support — DSMES), правильное питание, физическую активность, консультации по отказу от курения и психосоциальную помощь. Детальное обучение следует проводить при диагностике СД, во время ежегодного осмотра, в случае возникновения осложняющих факторов и при коррекции терапии.

Очень важную роль играют рациональное питание (документ ADA 2019 содержит исчерпывающий перечень рекомендаций по его коррекции с высоким уровнем доказательности — А, В) и физическая активность.

Дети и подростки с СД 1-го или 2-го типа, или преддиабетом должны выполнять умеренные или интенсивные аэробные физические упражнения в течение 60 мин в день не менее 3 дней в неделю. Большинству взрослых с СД 1-го и 2-го типа следует иметь хотя бы 150 мин выраженной аэробной физической активности трижды в неделю, перерыв между занятиями не должно превышать 2 дня. Продолжительность (минимум 75 мин в неделю) нагрузок очень высокой интенсивности или интервальных тренировок может быть достаточной для младших и физически тренированных человек. Все взрослые, особенно с СД 2-го типа, должны сокращать непрерывную продолжительность работы сидя до 30 мин. Для пациентов пожилого возраста с СД 1-го и 2-го типа рекомендованы упражнения на гибкость и равновесие (йога, тай чи (тайцзицюань)) 2-3 раза в неделю.

Уровень HbA1с следует определять по меньшей мере дважды в год у пациентов, достигших терапевтических целей (и имеют стабильный гликемический контроль); ежеквартально — у больных, нуждающихся в коррекции терапии или не соответствуют гликемическим целям.

    риск гипогликемии и других побочных эффектов, длительность заболевания, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующая патология, наличие кардиоваскулярных осложнений, предпочтения пациента и имеющиеся у него ресурсы.

Чем продолжительнее анамнез заболевания и тяжелее состояние пациента, тем менее активными должны быть терапевтические вмешательства. Чем моложе пациент, тем активнее необходимо действовать для достижения гликемической цели — уровня HbA1с Технологии. Новый раздел в ADA 2019

Инсулиновые помпы. Большинству взрослых, детей и подростков с СД 1-го типа следует назначать интенсивную инсулинотерапию путем ежедневных инъекций или с помощью инсулиновой помпы. Терапию с помощью инсулиновой помпы можно рассматривать как вариант для всех детей и подростков, особенно у пациентов в возрасте до 7 лет.

Самоконтроль уровня глюкозы крови. Большинство пациентов, которые находятся на интенсивных режимах инсулинотерапии (несколько ежедневных инъекций или терапия инсулиновой помпой), должны самостоятельно оценивать уровень глюкозы в крови (или осуществлять непрерывный мониторинг глюкозы) перед приемом пищи и перекусов перед сном, перед тренировкой, когда есть подозрение на снижение уровня глюкозы в крови, после лечения эпизодов гипогликемии, пока они не станут нормогликемическими, и накануне выполнения таких видов деятельности, как управление транспортом.

Постоянный мониторинг глюкозы. При правильном использовании непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени в сочетании с интенсивными режимами инсулинотерапии является полезным инструментом для снижения уровня HbA1с у взрослых с СД 1-го типа, не достигших целевых значений гликемии. Непрерывный мониторинг глюкозы в реальном времени может быть полезным инструментом у лиц с потерей сознания на фоне гипогликемии и / или при наличии частых эпизодов гипогликемии. Этот метод может быть эффективным для улучшения показателя HbA1с и неонатальных исходов у беременных с СД 1-го типа.

Постоянный мониторинг глюкозы со сканированием может рассматриваться как альтернатива самоконтроля глюкозы в крови у взрослых с СД, который требует частого измерения глюкозы.

СД 1-го типа. Большинство лиц с СД 1-го типа следует лечить с помощью ежедневной инъекционной инсулинотерапии (прандиальный и базальный инсулин) или непрерывной подкожной инфузией инсулина. Большинство лиц с СД 1-го типа должны использовать быстродействующие аналоги инсулина для снижения риска гипогликемии. Лица с СД 1-го типа, которые успешно используют непрерывную подкожную инфузию инсулина, должны иметь доступ к этой терапии в возрасте старше 65 лет.

Новое подразделение в рекомендациях — «Неинсулинотерапия сахарного диабета 1-го типа».

Оценивалась эффективность использования инъекционных и пероральных сахароснижающих препаратов в дополнение к инсулинотерапии СД 1-го типа. В частности, прамлинтид, аналог гормона амилина, который производится β-клетками, одобренный для применения у взрослых с СД 1-го типа.

Назначение метформина взрослым с СД 1-го типа сопровождалось незначительным уменьшением массы тела и положительным влиянием на липидный обмен, но не улучшило уровня HbА1c. Добавление аналогов ГПП-1 лираглутид и эксенатида к инсулинотерапии обеспечило небольшой (0,2%) снижение уровня HbA1с по сравнению с инсулином у лиц с СД 1-го типа, а также уменьшение массы тела на 3 кг. Добавление ингибитора SGLT2 к инсулинотерапии ассоциировалось с улучшением уровня HbA1с и массы тела по сравнению с инсулином; однако использование ингибитора SGLT2 также вызывало большее количество побочных эффектов, включая кетоацидоз, при СД 1-го типа.

Ингибитор SGLT1 / 2 сотаглифлозин сегодня рассматривается Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и, если будет одобрен, станет первым дополнительным пероральным средством для использования при СД 1-го типа.

СД 2-го типа. Метформин является оптимальным средством первой линии для лечения пациентов с СД 2-го типа. После начала лечения метформин следует применять до тех пор, пока он переносится и не противопоказан; другие средства, включая инсулин, необходимо добавлять к метформину. Длительное применение метформина может вызвать биохимический дефицит витамина В 12 . У пациентов, получающих метформин, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией, следует осуществлять периодическую оценку уровня витамина В 12 .

Возможность введения инсулина следует рассмотреть, если есть доказательства катаболизма (потери массы тела), имеющиеся симптомы гипергликемии, уровень HbA1c> 10% или концентрация глюкозы в крови очень высока (≥16,7 ммоль / л); двойную терапию — у пациентов с недавно диагностированным СД 2-го типа с НbA1c, который в ≥1,5% выше их целевых показателей гликемии.

Пациенториентований подход является основным при выборе сахароснижающей терапии — с учетом сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек), риска гипогликемии, влияния на массу тела, стоимости, риска побочных эффектов и преимуществ для пациентов.

У пациентов с СД 2-го типа и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям доступны только две опции для выбора второй линии терапии — ингибиторы SGLT2 и аналоги ГПП-1. Те средства, которые продемонстрировали преимущества у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендуется как часть сахароснижающего режима (лираглутид> семаглутид> эксенатид; емпаглифлозин> канаглифлозин).

У пациентов с атеросклерозом и высоким риском / наличием сердечной недостаточности целесообразно использование ингибиторов SGLT2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин). У пациентов с СД 2-го типа и хронической болезнью почек оптимальным считается применение ингибитора SGLT2 или аналога ГПП-1, снижает риск прогрессирования хронической болезни почек и / или сердечно-сосудистых событий. У большинства пациентов, нуждающихся в высшей сахароснижающей эффективности инъекционной терапии, аналоги ГПП-1 имеют преимущества по сравнению с инсулином и должны назначаться в первую очередь.

Термином «Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ASCVD)» определяются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий, которые, как считается, имеют атеросклеротическое происхождение.

Читайте также:  Как увеличить инсулин в организме какие продукты

Артериальная гипертензия / контроль артериального давления. Артериальное давление следует измерять при каждом рутинном клиническом визите. У пациентов, у которых обнаружили повышенное артериальное давление (≥140 / 90 мм рт. Ст.), Следует провести несколько измерений, включая измерение в отдельный день, для диагностики гипертензии. Все пациенты с АГ и СД должны осуществлять мониторинг уровня артериального давления в домашних условиях.

Для лиц с СД и АГ на фоне высокого сердечно-сосудистого риска (имеется ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 15%) целевое значение артериального давления имеют ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 20% (высокой интенсивности) в возрасте в возрасте 40-75 и> 75 лет без ASCVD (средней интенсивности в дополнение к модификации образа жизни); имеют многочисленные факторы риска ASCVD (высокой интенсивности).

Больным, которые не переносят терапии рекомендованной интенсивности, нужно назначать статины в максимально допустимой дозе. У пациентов с СД и ASCVD, если ХС ЛПНП составляет ≥70 мг / дл на фоне применения максимальной переносимой дозы статина , рассмотреть возможность дополнительного присоединения средств, снижающих уровень ХС ЛПНП (например эзетимиба или ингибитора PCSK9). Эзетимибу может предоставляться преимущество в связи с более низкой стоимостью.

Статинотерапия противопоказана в период беременности.

Высокоинтенсивными дозами считают 40-80 мг аторвастатина и 20-40 мг розувастатина; умеренными — 10-20 мг аторвастатина, 5-10 мг розувастатина, 20-40 мг симвастатина, 40-80 мг правастатина, 40 мг ловастатина, 80 мг флувастатина, 2-4 мг питавастатину.

Хроническая болезнь почек. По крайней мере один раз в год определяют уровень альбумина в моче (например соотношение альбумин / креатинин в моче) и оценивают скорость клубочковой фильтрации:

    у пациентов с СД 1-го типа длительностью ≥5 лет у всех пациентов с СД 2-го типа; у всех пациентов с коморбидной гипертензией.

Лечение включает антигипертензивные средства, сахароснижающие препараты (ингибиторы SGLT2 или аналоги ГПП-1), ограничение потребления белков до 0,8 г / кг массы тела в сутки у пациентов, не находящихся на диализе (для больных, находящихся на диализе, следует рассматривать высокие уровни потребления белковых продуктов). Небеременным пациентам с СД и гипертензией ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II рекомендуется при незначительном повышении соотношения альбумин / креатинин в моче (30-299 мг / г креатинина) и строго рекомендуется, если соотношение ≥300 мг / г креатинина и / или скорость клубочковой фильтрации 2 .

Осуществляется мониторинг уровня креатинина и калия в больных, получающих ингибиторы АПФ. Не рекомендуется применять ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II для первичной профилактики хронической болезни почек у пациентов с СД, имеют нормальные показатели артериального давления, соотношение альбумин / креатинин в моче ( Пациенты пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста, которые являются здоровыми с незначительной коморбидностью и сохраненными когнитивными функциями и функциональным статусом, целевые значения гликемии ниже (HbA1c Дети и подростки

Целевые значения фармакотерапии: уровень глюкозы до еды — 5,0-7,2 ммоль / л, накануне сна / ночью — 5,0-8,3 ммоль / л, HbA1c HbA1c HbA1c> 8,5%, отсутствуют признаки ацидоза и кетоацидоза — применяют базальный инсулин и предлагают метформин 2000 мг наблюдаются признаки ацидоза и кетоацидоза — устраняют кетоацидоз, проводят инсулинотерапию (придерживаются стратегии для СД 1-го типа).

Критерии гестационного СД — уровень глюкозы натощак> 5,1 ммоль / л, нарушение толерантности к глюкозе (определяется на 24-28-й неделе)> 8,6 ммоль / л через 2 ч после нагрузки глюкозой.

У беременных целевые показатели такие: глюкоза натощак

источник

Залог успеха компенсации сахарного диабета (СД) заключается не только в приеме специальных сахароснижающих препаратов и соблюдении здорового образа жизни, но и в тщательном самоконтроле.

Правильное питание, адекватная физическая активность, прием лекарственных средств, контроль гликемии — все это можно назвать ключом к здоровью для больных сахарным диабетом. Это является профилактикой возможных осложнений СД и основой долголетия, поддержания высокого качества жизни пациента.

Современный уровень развития диагностических методов в медицине, в том числе в диабетологии, сделал доступным для любого человека самостоятельный контроль содержания сахара в крови — без участия медицинских учреждений, в любой момент жизни, с минимальными затратами времени — на портативных индивидуальных глюкометрах. Однако, на вопрос о частоте измерения сахара крови большинство пациентов отвечают, что исследуют сахар крови в лучшем случае ежедневно натощак, а некоторые — всего 1-2 раза в неделю.

Как важен самоконтроль для диабетика? Сахар в крови ─ очень вариабельный показатель. Он реагирует на любые, даже незаметные для самого пациента изменения окружающей и внутренней среды, участвуя в механизмах адаптации организма. Очень важны любые изменения этого показателя — повышение (гипергликемия) или снижение ниже нормы (гипогликемия).

Состояние гипергликемии может быть спровоцировано следующими факторами:

  • прием углеводистой пищи;
  • эмоциональный стресс;
  • длительная тяжелая физическая работа;
  • повышение температуры тела и артериального давления;
  • обострение хронического заболевания или острая патология — состояния, сопровождающиеся выработкой контринсулярных гормонов.
  • умеренная физическая работа;
  • голодание или отсутствие приема углеводистой пищи.

Нарушение функции эндокринных желез (гипотиреоз, гипокортицизм) приводит к снижению сахара в крови (гипогликемии). Если у здорового человека в подобных ситуациях нормализация концентрации глюкозы происходит за счет изменения внутренних механизмов регуляции, то пациенту с сахарным диабетом требуется проведение коррекции самостоятельно или с участием медицинского персонала. В противном случае отсутствие или несвоевременность этих мероприятий могут привести к трагическим последствиям.

Важно знать, что длительная гипергликемия, связанная с нарушением питания, недостаточной физической нагрузкой или неадекватной дозой сахароснижающих средств, ведет к хроническому необратимому поражению органов-мишеней, ускоряя патологические процессы и приводя к развитию осложнений (ангиопатия, нефропатия, ретинопатия, гастропатия и т.п.). Опасными являются и частые большие колебания от гипо- до гипергликемии.

В связи с вышесказанным, в последней редакции «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2015 г.) уделено особое внимание мониторингу больных СД. Так, самоконтроль гликемии должен проводиться несколько раз в день в дебюте заболевания или при декомпенсации, а на терапии сахароснижающими препаратами — ежедневно не менее 2-х исследований в разное время суток и 1 раз в неделю — не менее 4-х раз в день. На инсулинотерапии контроль гликемии должен проводиться еще чаще, не менее 4-х раз ежедневно. Чтобы адекватно оценить состояние углеводного обмена, определить риски развития осложнений, используется такой показатель, как гликированный гемоглобин (HbA1C). Однако, этот показатель дает нам информацию о том, какой средний сахар был у пациента в течение последних 3-х месяцев, но никак не характеризует ситуацию более короткого промежутка времени. Вот и получается, что вся ответственность за контролем сахара, а значит и поддержание компенсации, лежит полностью на пациенте.

Тем не менее, даже при выполнении всех рекомендаций и тщательном самоконтроле за рамками остается информация о динамике сахара в остальное время суток, и мы не можем дать гарантии об отсутствии гипер- или гипогликемии.

Но медицина находится в постоянном развитии. В последние годы появился и активно используется метод суточного мониторирования гликемии. Суть метода — в постоянном автоматическом измерении уровня сахара крови во внутриклеточной (интерстициальной) жидкости в течение нескольких суток. Для такого мониторирования используется специализированный программно-аппаратный комплекс CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) – высокочувствительный метод контроля уровня глюкозы в крови.

В состав системы входят три модуля:

  • высокочувствительный платиновый сенсор;
  • трансмиттер и монитор;
  • устройство для экспорта данных из трансмиттера в компьютер.

Сенсор (рис.1) — это индивидуальное одноразовое устройство, регистрирующее уровень сахара в интерстициальной жидкости, устанавливается подкожно с помощью специального устройства, практически без болевых ощущений (рис.2).

После установки, к сенсору прикрепляется трансмиттер — маленькое устройство, используемое для передачи сигнала от сенсора на монитор с помощью технологии Bluetooth. Монитор подвешивается на пояс пациента и находится там на протяжении всего периода исследования (рис.3). Удобство беспроводной передачи сигнала очевидно: нет риска, что проводок повредится во время движений тела и исследование прервется, и, следовательно, пациент чувствует себя более свободным.

источник

Сахарный диабет — хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД), так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться.

Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.

Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.

С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).

На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.

Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:

1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, — проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.

Решение этих задач во многом определяет:

1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.

Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.

Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.

Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего — эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП).

Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.

Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:

1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.

У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.

Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.

3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля — офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).

В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.

Читайте также:  Российский национальный консенсус по гестационному сахарному диабету

Помочь семье научиться «жить с диабетом» — очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.

СД является хроническим пожизненным заболеванием, при котором практически ежедневно могут возникать ситуации, требующие внесения коррективов в лечение. Однако оказать ежедневную профессиональную медицинскую помощь больным сахарным диабетом невозможно, поэтому возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе.

В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.

За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.

Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.

Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.

Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.

Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:

1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.

Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.

  • групповая (группы не более 7-10 человек);
  • индивидуальная.

Последняя чаще применяется при обучении детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при СД у беременных, у лиц, утративших зрение. Обучение больных СД может осуществляться как в стационарных (5-7 дней), так и в амбулаторных (дневной стационар) условиях. При обучении больных сахарным диабетом 1-го типа предпочтение следует отдавать стационарной модели, а при обучении больных СД-2 — амбулаторной. Для реализации полученных в ходе обучения знаний пациенты должны быть обеспечены средствами самоконтроля. Только при таком условии становится возможным привлечь больного к активному участию в лечении своего заболевания и достичь оптимальных результатов.

Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.

Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.

Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:

1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля — целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.

В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет — образ жизни».

Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.

Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.

Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.

Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.

Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.

Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:

  • хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) — в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
  • плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.

Технические средства для измерения уровня глюкозы крови: в настоящее время используются глюкометры — портативные приборы с расходными тест-полосками. Современные глюкометры определяют глюкозу в цельной крови и в плазме крови. Следует помнить, что показатели в плазме несколько выше таковых в цельной крови; существуют таблицы соответствия. Глюкометры по механизму действия подразделяются на фотокалориметрические, показания которых зависят от толщины капли крови на тест-полоске, и электрохимические, лишённые этого недостатка. Большинство глюкометров современного поколения — электрохимические.

Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.

Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.

Проведение исследования глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.

Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более — несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.

Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты — клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (12-14 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом обращении к врачу), в случаях появления клинических признаков обострения хронического или возникновения острого заболевания, лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.

1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.

Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.

Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.

Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета.

Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).

Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.

Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.

При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.

У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.

При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.

Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1

При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.

Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2

Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.

Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.

источник