Национальные стандарты при сахарном диабете

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. N 858н

Стандарт
специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

Другие уточненные формы сахарного диабета без осложнений

Сахарный диабет неуточненный без осложнений

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора

Исследование уровня общего кальция в крови

Исследование уровня неорганического фосфора в крови

Исследование уровня фибриногена в крови

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

Исследование уровня С-пептида в крови

Исследование уровня ионизированного кальция в крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Исследование на микроальбуминурию

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски

Проведение реакции Вассермана (RW)

Исследование антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови

Проведение глюкозотолерантного теста

Исследование функции нефронов (клиренс)

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный

Ежедневный осмотр врачом-эндокринологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

Взятие крови из периферической вены

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня железа сыворотки крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови

Исследование тиреотропина сыворотки крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Обнаружение кетоновых тел в моче

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Измерение скорости проведения электрического импульса по нерву

Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника

Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости

Рентгеноденситометрия лучевой кости

Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования

Суточное мониторирование артериального давления

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях желез внутренней секреции

Школа для пациентов с сахарным диабетом

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения

Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный]

Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги в комбинации с инсулинами короткого действия для инъекционного введения

Инсулин аспарт двухфазный

Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]

Инсулин лизпро двухфазный

Инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения

Комбинированные препараты пероральных гипогликемических средств

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4)

Другие гипогликемические препараты, кроме инсулинов

Альфа- и бета-адреноблокаторы

Ингибиторы АПФ в комбинации с БМКК

Антагонисты ангиотензина II

Гормоны, расщепляющие гликоген

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

Салициловая кислота и ее производные

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Основной вариант стандартной диеты

Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного, препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

источник

Written by Alla on Декабрь 26, 2016 . Posted in Сахарный диабет

Диабет является сложным заболеванием. Существуют клинические стандарты лечения сахарного диабета. Причины возникновения данного заболевания достаточно трудно определить однозначно. И даже если есть генетическая предрасположенность к диабету, окончательный вердикт ставить нельзя, заболеете ли вы данным заболеванием по наследственной линии или нет.

Бывает так, что на приеме у врача с уже возникшими осложнениями сахарного диабета, такими как например острая сердечная недостаточность, у пациента выявляется наличие сахарного диабета, при чем уже на довольно поздней стадии. То есть, человек живет со скрытой формой диабета пять и более лет, а потом из-за внезапно случившегося инфаркта узнает, что основной причиной заболевание являлся присутствующий сахарный диабет, на симптомы которого человек долгое время не обращал внимание.

Половина людей, страдающих диабетом, даже не знают, что больны, так как изначально не чувствовали никаких симптомов и не обращаются за помощью к врачу.

Но для начала давайте разберемся в причинах возникновения сахарного диабета, его типах, как предотвратить это заболевание и кто находится в первую очередь в группе риска.

Диабет сейчас называется первой неинфекционной эпидемией в мире. По статистике на 2016 год в мире 385 миллионов человек живут с диабетом, из которых 183 миллионов человек, или почти половина остается не выявленными.

Сахарный диабет является сложным гетерогенным заболеванием. В организме человека за «выработку» инсулина отвечает очень важный внутренний орган — поджелудочная железа. Если поджелудочная железа работает неправильно, производство инсулина нарушается и тем самым может привести к развитию многих заболеваний, включая сахарный диабет. Инсулин представляет собой гормон, который участвует в процессах обмена веществ, в частности в процессе превращения углеводов в глюкозу. Без инсулина, клетки нашего тела лишены основных источников энергии. Глюкоза является основным источником энергии в нашем организме. Его избыток и недостаток одинаково вредны для нашего организма.

Чтобы назначить правильное лечение, в первую очередь определяют тип диабета.

1. Тип 1 — около 10% всех случаев диабета
2. Тип 2 — примерно 85% всех случаев заболевания сахарным диабетом
3. Гестационный диабет – сахарный диабет у беременных женщин, по статистике происходит где-то 1 случай на 25 беременностей

Сахарный диабет 1 типа называют инсулинозависимый диабет или ювенильный диабет. Сегодня, однако, уже отходят от этих терминов, потому как они немного устарели, а именно люди с сахарным диабетом 2 типа также могут принимать инсулин, бывают и случаи сахарного диабета 2 типа у детей.

• MODY диабет — генетическая форма диабета, составляет от 1% до 2% от всех случаев диабета, хотя эти данные могут быть занижены из-за трудностей в диагностике MODY
• LADA диабет(латентный, аутоиммунный) — форма диабета 1 типа, который развивается у взрослых в несколько облегченной форме.

Причины диабета различаются в зависимости от его типа.

Сахарный диабет 1 типа и LADA является тип аутоиммунного заболевания, а это означает, что причиной заболевания является повреждение клеток поджелудочной железы собственной иммунной системы, начинают вырабатываться специальные антитела, атакующие клетки поджелудочной железы. В результате, организм пациента вырабатывает очень небольшое, недостаточное количество инсулина. Основной причиной такого положения дел являются генетическая предрасположенность, тут также роль играют разливные вирусные инфекции и факторы цивилизации.

Сахарный диабет 2 типа в основном возникает от неправильного образа жизни и питания, но генетическая предрасположенность также играют немаловажную роль. Научные исследования показывают, что резистентность к инсулину часто развивается у людей, которые имеют концентрацию жировых отложений вокруг внутренних органов, таких как печень и поджелудочная железа (абдоминальное ожирение).

1. Ожирение, особенно абдоминальное ожирение;
2. Диета, которая содержит большое количество продуктов с высокой степенью переработки;
3. Низкая физическая активность;
4. Некоторые лекарства, особенно стероиды;
5. Генетическая предрасположенность.

Гестационный диабет вызван гормональными изменениями в организме женщины во время беременности. Гормоны, секретируемые резистентностью к инсулину и плацента вызывают нарушение выработки инсулина, тем самым секретируют аномальную секрецию глюкозы печенью. Во многих случаях количество инсулина, выделяемое поджелудочной железой, не является достаточным для удовлетворения потребностей организма с увеличением веса тела в третьем триместре беременности.

Диабет MODY — Моногенный диабет — возникает этот тип диабета вследствие нарушения ген, ответственных за производство или секрецию инсулина в организме. На современном уровне знаний выделают до 11 различных генов, которые при повреждении, производят различные типы диабета MODY.

• Болезни, которые способствуют диабету:
• Синдром поликистоза яичников;
• Синдром Кушинга;
• Муковисцидоз;
• Гемохроматоз;
• Рак поджелудочной железы;
• Панкреатэктомии (удаление части поджелудочной железы)

Диабет также может быть вызван некоторыми лекарствами, особенно, если они принимаются в течение длительного времени и постоянно увеличениваются дозы:

• Кортикостероиды;
• Тиазидные диуретики;
• Бета-блокаторы;
• Нейролептики;
• Статины.

1. с избыточным весом или ожирением (ИМТ ≥ 25 кг / м ² и / или окружность талии> 80 см (женщины) и> 94 см (мужчины);
2. люди с диабетом в семье (родители / братья и сестры);
3. люди с нулевой физической активностью каждый день;
4. люди с выявленным преддиабетом;
5. женщины с историей гестационного диабета;
6. у женщин, которые имели ребенка с массой тела при рождении> 4 кг;
7. люди, страдающие от гипертонии (≥140 / 90 мм рт.ст.);
8. с гиперлипидемией (HDL холестерина 150 mg/dl);
9. у женщин с раком яичников;
10. люди с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Миллимоли на литр (ммоль/л) – универсальная величина, являющаяся мировым стандартом. В системе СИ прописана именно она.

Величинами ммоль/л пользуются такие страны, как: Россия, Финляндия, Австралия, Китай, Чехия, Канада, Дания, Великобритания, Украина, Казахстан и многие другие.

Однако есть страны, которые предпочитают другой способ обозначения концентрации глюкозы. Миллиграмм на децилитр (mg/dl) – это традиционное весовое измерение. Также ранее, например, в России, еще использовали миллиграмм-проценты (мг%).

Несмотря на то что многие медицинские учреждения переходят к молярному способу определения концентрации, весовой способ продолжает существовать, и популярен во многих западных странах. Многие ученые, медицинские сотрудники и даже больные продолжают придерживаться измерения в мг/дл, так как он является для них знакомым и привычным способом подачи информации.

Весовой метод принят в следующих странах: США, Япония, Австрия, Бельгия, Египет, Франция, Грузия, Индия, Израиль и другие.

Лечение сахарного диабета может потребовать лекарственной терапии и инъекции инсулина. Методы лечения сахарного диабета в значительной степени зависят от типа диабета.

Так, в случае сахарного диабета 1 типа или LADA на поздних стадиях всегда необходимо лечение инсулином. В настоящее время рекомендован новый тип инсулина длительного действия — инсулин базальный Тожео. В случае сахарного диабета 2 типа или гестационного диабета, диапазон возможностей больше — от изменения образа жизни до применения пероральных препаратов, либо также инъекций инсулина.

Основные методы лечения сахарного диабета:

• Изменение образа жизни (поведенческая терапия);
• Контроль массы тела (рекомендованная диета и физические упражнения);
• Лекарственные препараты (таблетированный прием препаратов);
• Инсулин;
• Постоянный контроль уровня сахара в крови.

Чем раньше начинается лечение, тем меньше риск осложнений. В начальной фазе развития болезни пациент как правило не испытывает каких-либо симптомов. Позднее диагностирование сахарного диабета может обнаружить себя уже на фоне заболевания глаз и развития катаракты, глаукомы, повреждение почек, которое является основной причиной диализа позже.

Именно поэтому очень важен правильный диагноз.
Если мы обнаруживаем диабет рано и с самого начала назначаем интенсивную терапию для пациентов, они будут жить в течение многих десятилетий без существенных осложнений заболевания, таких как инфаркт, инсульт, ампутации ног, повреждения почек или глаз. Поэтому чтобы предотвратить начало возникновения диабета, нельзя игнорировать какие-либо его симптомы.

Первые симптомы диабета, легко упустить из виду. Даже если изменения в нашем организме совсем несущественны, например эти симптомы мы можем объяснять по-своему:

• Усталость. Первое впечатление — слишком много работы и обязанностей
• Сонливость первая ассоциация — переутомление
• Проблемы с концентрацией — стресс или изменение погоды
• Повышенный аппетит – подвержены искушению различным пищевым удовольствиям
• Запор — это, конечно, плохое питание, думаем мы.
• Рецидивирующие инфекции — вероятно, временное снижение сопротивления организма.
• Увеличение выпадения волос – весенний авитаминоз.
• И, наконец: нарушения зрения и гиперемия конъюнктивы легко отнести к длительной работе за компьютером.

Конечно, подобный набор симптомов, может также возникать и при других заболеваниях. Однако, учитывая распространенность диабета, согласно статистике, в первую очередь вы должны учитывать, что это может быть сахарный диабет.

Таким образом, зная основные клинические стандарты лечения сахарного диабета, мы не можем ждать. Правильная диагностика и эффективное лечение является ключом к успеху в борьбе с диабетом.

источник

Резюме. С актуальными обновлениями от 11 апреля 2018 г.

Сахарный диабет — сложное хроническое заболевание, требующее непрерывной медицинской помощи и многофакторных стратегий снижения риска развития осложнений и прогрессирования заболевания, кроме традиционного гликемического контроля. Постоянное обучение самоконтролю и поддержка пациентов имеют решающее значение в отношении профилактики развития острых осложнений и снижения риска долгосрочных осложнений. Имеются значительные доказательства, которые поддерживают целый ряд вмешательств, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с сахарным диабетом.

«Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» (далее — Стандарты) Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association’s (ADA’s) «Standards of Medical Care in Diabetes») предназначены для представления клиницистам, пациентам, исследователям, источникам финансирования и другим заинтересованным лицам компонентов комплексного мене­джмента сахарного диабета, общих целей лечения, а также инструментов оценки качества предоставляемой медицинской помощи. Рекомендации, опубликованные в Стандартах, не предназначены для исключения клинических суждений и должны применяться в контексте оказания наилучшей медицинской помощи с корректировками по индивидуальным предпочтениям, сопутствующим заболеваниям и другим особенностям каждого пациента.

Рекомендации включают скрининговые, диагностические и терапевтические вмешательства, которые обоснованно или, как считается, благоприятно влияют на результаты лечения пациентов с сахарным диабетом. Более того, также показано, что многие из предложенных вмешательств являются экономически эффективными. ADA стремится постоянно улучшать и обновлять Стандарты, чтобы практикующие врачи, программы предоставления медицинской помощи и организаторы здравоохранения могли продолжать полагаться на них как на наиболее авторитетные и современные руководящие принципы по оказанию медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом.

ADA уже более 25 лет активно участвует в разработке и распространении стандартов, руководящих принципов и соответствующих документов по менеджменту сахарного диабета. Рекомендации ADA по клинической практике рассматриваются как важные источники информации для работников здравоохранения, которые оказывают медицинскую помощь пациентам с сахарным диабетом.

Этот документ, предоставляющий под авторством ADA самые современные рекомендации по клинической практике, является официальной позицией этой организации. С целью обновления Стандартов Комитет ADA по профессиональной практике (ADA’s Professional Practice Committee, далее — Комитет) проводит обширный поиск медицинской литературы по сахарному диабету, дополненный вкладом сотрудников ADA и медицинского сообщества в целом. Данный Комитет является мультидисциплинарной экспертной комиссией, состоящей из практикующих врачей, преподавателей по сахарному диабету, зарегистрированных диетологов и других специалистов, имеющих опыт работы в различных областях, включая взрослую и детскую эндокринологию, эпидемиологию, общественное здравоохранение, исследования липидов, артериальную гипертензию, планирование контрацепции и акушерство. Хотя основная роль Комитета заключается в пересмотре и обновлении Стандартов, он также может участвовать в заявлениях, отчетах и ​​обзорах ADA.

Комитет ежегодно (или же чаще в случае необходимости) обновляет Стандарты онлайн в сети Интернет в случае выявления новых доказательств или нормативных изменений (например одобрение лекарственных средств, изменение обозначений), которые заслуживают немедленного добавления в Стандарты. Обновленные Стандарты заменяют все предыдущие официальные заявления ADA (и рекомендации, которые они содержат) по клиническим аспектам в рамках Стандартов. Тем не менее официальные заявления ADA хоть и содержат ценные анализы, не должны считаться текущей позицией ADA. Стандарты ежегодно проходят обзор и одобрение Совета директоров (Board of Directors) ADA.

ADA придерживается позиции Национальной академии медицинских стандартов для разработки достоверных руководящих принципов клинической практики (National Academy of Medicine Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines). Все члены Комитета обязаны раскрывать потенциальные конфликты интересов с представителями промышленности и/или другими соответствующими организациями, причем подобные ситуации обсуждаются в начале каждого совещания по поводу пересмотра Стандартов. Все члены Комитета, их работодатели и выявленные конфликты интересов перечисляются в отдельной таблице. Отмечается, что ADA финансирует разработку Стандартов из своих общих доходов и не использует отраслевую поддержку для этой цели.

Для текущего пересмотра члены Комитета проводили систематический поиск в базе данных MEDLINE для выявления исследований с участием людей, связанных с каждым разделом Стандартов и публикуемых с 1 января 2017 г. Рекомендации были пересмотрены на основании выявления новых доказательств или, в некоторых случаях, для уточнения предыдущих рекомендаций, или определения соответствия классу доказательств.

Заявления ADA — это официальная точка зрения или убеждения организации, которые не содержат рекомендаций по клинической практике и могут быть опубликованы по вопросам содействия, политики, экономики или медицины, непосредственно имеющим отношение к сахарному диабету. Заявления ADA проходят формальный процесс обзора, включая обзор соответствующего национального комитета, сотрудников миссии ADA и Совета директоров.

Экспертный консенсусный отчет по конкретной теме, создаваемый экспертной комиссией (консенсусной группой), содержит всестороннее рассмотрение вопроса и представляет собой коллективный анализ, оценку и мнения группы. Необходимость в экспертном консенсусном отчете возникает, когда практикующие врачи, ученые, регуляторные органы или организаторы здравоохранения нуждаются в руководстве или внесении ясности по медицинской или научной проблеме, связанной с сахарным диабетом, в отношении которой доказательства являются противоречивыми, неполными или находятся на этапе разработки.

Консенсусные отчеты экспертов могут также выявлять пробелы в доказательствах и предлагать области будущих исследований для устранения этих недостатков. Экспертный консенсусный отчет не является позицией ADA и представляет собой только экспертное мнение (заключение), но создается приглашенными экспертами под эгидой ADA. Консенсусный отчет экспертов может быть разработан после клинической конференции или исследовательского симпозиума ADA.

Научный обзор представляет собой сбалансированный обзор и анализ литературы по научной или медицинской теме, связанной с сахарным диабетом. Научный обзор не является позицией ADA и не содержит рекомендаций по клинической практике, но производится под эгидой ADA приглашенными экспертами. Научный обзор может служить научным обоснованием для рекомендаций по клинической практике в Стандартах. Эта категория также может содержать доклады целевой группы и экспертного комитета.

С момента первых публикаций руководящих принципов ADA произошла значительная эволюция в области оценки научных доказательств и разработки руководящих принципов, основанных на доказательствах. В 2002 г. ADA разработала систему классификации для оценки качества научных доказательств, поддерживающих рекомендации ADA. В результате анализа доказательств Стандартов, проведенного в 2015 г., обнаружено устойчивое улучшение их качества за предыдущие 10 лет, причем в Стандартах 2014 г. впервые были предоставлены большинство рекомендаций, подтверждаемых доказательствами класса A или B. Система классификации, разработанная и смоделированная ADA по существующим методам, была использована для уточнения и кодировки доказательств, которые формируют основу для рекомендаций. Рекомендациям ADA присваиваются классы доказательств A, B или C, в зависимости от качества предоставленных доказательств. Экспертное мнение (Е) является отдельной категорией рекомендаций, в которых нет доказательств из клинических исследований либо эти исследования могут быть непрактичными или в которых имеются противоречивые доказательства.

Рекомендации класса A основаны на крупных хорошо разработанных клинических исследованиях или хорошо выполненных метаанализах. Как правило, эти рекомендации имеют наивысшие шансы улучшить результаты при применении в рамках населения, к которому они подходят. Рекомендации с более низким уровнем доказательности могут быть в равной степени важными, но поддерживаются не столь выраженно. Разумеется, доказательства являются лишь одним из компонентов принятия клинических решений. Практикующие врачи оказывают медицинскую помощь пациентам, а не популяции в целом, поэтому руководящие принципы всегда должны интерпретироваться с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Необходимо учитывать отдельные обстоятельства, такие как коморбидные состояния и сопутствующие заболевания, возраст, образование, инвалидность и, прежде всего, ценности и предпочтения самих пациентов, поскольку они могут приводить к установлению различных целей и стратегий лечения. Кроме того, традиционные иерархии доказательств, например адаптированные ADA, могут упустить нюансы, важные для менеджмента сахарного диабета. Например, несмотря на то что в клинических исследованиях есть превосходные доказательства, подтверждающие важность достижения контроля множественных факторов риска, оптимальный способ достижения этого результата менее ясен, поскольку трудно оценить каждый компонент такого сложного вмешательства.

Область менеджмента сахарного диабета претерпевает быстрые изменения, поскольку постоянно проводятся новые исследования, появляются новые технологии и методы лечения, способные улучшить здоровье и благополучие лиц с сахарным диабетом. Учитывая ежегодно (с 1989 г.) обновляемые Стандарты, ADA является лидером в производстве руководящих принципов, которые охватывают самые современные положения в этой области. Отмечается, что с 2018 г. Стандарты становятся единственным источником рекомендаций ADA по клинической практике, заменяя все предыдущие положения и научные заявления этой организации. Несмотря на обновления классов доказательств для нескольких рекомендаций, эти изменения не рассматриваются ниже, поскольку клинические рекомендации остались прежними.

Данный раздел был переименован и реорганизован. Добавлены новые рекомендации в отношении использования достоверных данных для оценки и улучшения качества медицинской помощи при сахарном диабете, а также снижения затрат на здравоохранение. Дополнительное обсуждение было включено в социальные детерминанты здоровья. Добавлен текст, описывающий использование телемедицины при менеджменте сахарного диабета.

В результате появления новых доказательств, описывающих потенциальные ограничения при анализе уровня гликозилированного гемоглобина в крови из-за вариаций гемоглобина (в том числе и гемоглобинопатий), интерференции анализов, а также состояний, связанных с обновлением (оборотом) эритроцитов, были добавлены дополнительные рекомендации для уточнения надлежащего использования этого анализа в целом и при диагностике сахарного диабета в этих особых случаях.

Изменены рекомендации относительно тестирования для выявления преддиабета и сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков, предполагающие необходимость обследования лиц молодого возраста с избыточной массой тела или ожирением на наличие одного или нескольких дополнительных факторов риска. Добавлено уточнение, что, хотя в целом и не рекомендуется, но общественный скрининг может быть рассмотрен в отдельных ситуациях, когда установлена адекватная реферальная система в отношении положительных результатов. Добавлены дополнительные подробности в отношении текущих исследований антигипергликемического лечения у пациентов с посттрансплантационным сахарным диабетом.

Таблица, описывающая компоненты комплексной медицинской оценки, была существенно переработана и преобразована с включением информации о рекомендуемой частоте отдельных видов медицинской помощи при начальных и последующих консультациях пациента. Для внесения ясности и более точного соответствия рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) обновлен раздел «Иммунизация». Добавлен пункт о важности выбора языка для общения с пациентами.

В раздел о сопутствующих заболеваниях был добавлен «Панкреатит», включая рекомендации о необходимости рассмотрения возможности проведения аутотрансплантации островкового аппарата поджелудочной железы для предотвращения развития послеоперационного сахарного диабета у пациентов с медикаментозно рефрактерным хроническим панкреатитом, которым требуется тотальная панкреатэктомия. Добавлена ​​рекомендация рассмотреть необходимость анализа уровня сывороточного тестостерона в сыворотке крови у мужчин с сахарным диабетом и симптомами либо признаками гипогонадизма.

Изменена рекомендация относительно включения индивидуальных и групповых условий, а также основанных на технологиях платформ для обеспечения эффективного обучения и поддержки в области самоконтроля сахарного диабета. С целью уточнения рекомендаций ADA в раздел питания добавлены дополнительные разъяснения, что нет универсального идеального распределения макронутриентов и что паттерны питания должны быть индивидуализированы. Добавлен пункт, посвященный роли низкоуглеводных диет у лиц с сахарным диабетом.

Изменены рекомендации относительно применения метформина в рамках профилактики развития преддиабета, чтобы лучше отражать данные Программы профилактики сахарного диабета (Diabetes Prevention Program).

Основываясь на новых данных, рекомендации об использовании непрерывного мониторинга глюкозы у взрослых с сахарным диабетом 1-го типа больше не ограничиваются возрастной группой 25 лет и старше и расширены до всех взрослых (18 лет и старше), которые не достигают установленных гликемических целей. Добавлен дополнительный текст о новом интермиттирующем устройстве непрерывного мониторинга глюкозы, которое недавно было одобрено для использования взрослыми пациентами. Добавлены сведения о новых устройствах непрерывного мониторинга глюкозы, которые больше не требуют подтверждения самоконтроля уровня глюкозы в крови для принятия решений о лечении. Как и Раздел 2, этот раздел теперь включает расширенное обсуждение ограничений анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови в некоторых популяциях на основе наличия разных вариантов гемоглобина, различий в показателях оборота эритроцитов, этнической принадлежности и возрасте.

Добавлены новые рекомендации по антигипергликемической терапии для взрослых с сахарным диабетом 2-го типа, чтобы отразить результаты недавнего исследования сердечно-сосудистых исходов, указывающие на то, что лица с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями должны начинать лечение с модификации образа жизни и применения метформина, а в дальнейшем добавлять лекарственные средства с доказанной эффективностью в отношении снижения частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и/или сердечно-сосудистой смертности после рассмотрения специфических для этих лекарственных средств и пациентов особенностей. Обновлен алгоритм антигипергликемической терапии с целью включения в него рекомендаций относительно атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Добавлена новая таблица для обобщения специфических для лекарств и пациентов особенностей антигипергликемических агентов. Для одновременного использования добавлены рисунки и таблицы с целью выбора антигипергликемических лекарственных средств в рамках пациентоориентированного совместного принятия решений.

Добавлены новые рекомендации относительно необходимости домашнего самоконтроля уровня артериального давления всем пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, чтобы помочь выявить скрытую артериальную гипертензию или синдром «белого халата», а также улучшить приверженность приему лекарственных средств. Для иллюстрации рекомендуемого подхода к антигипертензивной терапии для взрослых с сахарным диабетом и артериальной гипертензией добавлены ​​новый рисунок, а также новая таблица, обобщающая исследования интенсивных против стандартных стратегий менеджмента артериальной гипертензии.

Добавлена рекомендация относительно возможности применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентами с резистентной артериальной гипертензией. Рекомендации по менеджменту липидемии были изменены с целью стратификации риска, основанного на двух широких категориях: с документально подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и без него. Из-за наличия результатов исследований, предполагающих сходные преимущества у лиц пожилого возраста по сравнению с лицами среднего возраста, рекомендации для применения статинов средней интенсивности были консолидированы для пациентов в возрасте 40–75 лет и >75 лет с сахарным диабетом и без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

На основе нового подхода к стратификации риска и консолидации возрастных групп обновлены рекомендации по статинотерапии и комбинированному лечению взрослых пациентов с сахарным диабетом. С целью согласования недавних данных о новых классах препаратов, снижающих уровень липидов, изменена рекомендация, чтобы предоставить дополнительные руководства по добавлению нестатиновой терапии, снижающей уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, для пациентов с сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови которых составляет ≥70 мг/дл, несмотря на применение максимально переносимых доз статинов.

В текущий раздел добавлены рекомендации, аналогичные Разделу 8, свидетельствующие о том, что пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями должны начинать лечение с модификации образа жизни и применения метформина и лишь после этого применять лекарственные средства с доказанной эффективностью в отношении снижения частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и/или сердечно-сосудистой смертности после рассмотрения специфических для этих лекарственных средств и пациентов особенностей. Текст был существенно изменен для описания данных исследования сердечно-сосудистых исходов о новых антидиабетических агентах и исходах у лиц с сахарным диабетом 2-го типа, обеспечивая поддержку новых рекомендаций относительно атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Добавлена новая таблица, объединяющая информацию относительно степеней тяжести хронической болезни почек и соответствующей медицинской помощи на каждой стадии. Включена еще одна новая таблица, в которой описываются осложнения хронической болезни почек и соответствующие медицинские и лабораторные оценки. Добавлен новый раздел относительно острого повреждения почек. В связи с недавними исследованиями сердечно-сосудистых исходов, которые изучали в том числе эффекты в отношении почек в качестве вторичных исходов, рассмотрено влияние специфических антигипергликемических лекарственных средств на отсрочку и прогрессирование заболевания почек.

Добавлены рекомендации, касающиеся отсутствия превосходства терапии препаратом антител к эндотелиальному фактору роста сосудов (анти-VEGF) ранибизумабом в отношении снижения риска утраты зрения у пациентов с диабетической пролиферативной ретинопатией по сравнению с традиционным стандартом лечения посредством панретинальной лазерной фотокоагуляции. Добавлен новый раздел, в котором описываются смешанные доказательства в отношении использования гипербарической оксигенотерапии у пациентов с язвами диабетической стопы.

Добавлены три новые рекомендации, чтобы подчеркнуть важность индивидуализации фармакологической терапии у пациентов пожилого возраста с целью снижения риска развития гипогликемии, избегания чрезмерного лечения и упрощения сложных схем менеджмента заболевания, если это возможно, при сохранении целевых уровней гликозилированного гемоглобина в крови.

Чтобы сделать этот раздел всеобъемлющим и отразить новые данные о специфике сахарного диабета, добавлены дополнительные рекомендации по менеджменту сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в отношении интенсивных режимов применения инсулина, самоконтроля уровня глюкозы в крови, непрерывного мониторинга уровня глюкозы и автоматизированных систем доставки инсулина. Определены рекомендованные на основе риска временные промежутки скрининга целиакии для лиц молодого возраста и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Рекомендации относительно оценочной скорости клубочковой фильтрации были устранены из-за плохой результативности оценивающего уравнения для лиц молодого возраста. Значительно расширен педиатрический раздел, посвященный сахарному диабету 2-го типа, и в нем добавлены несколько новых рекомендаций, основанных на недавнем обзоре ADA.

Добавлена ​​рекомендация, чтобы подчеркнуть, что инсулин является предпочтительным лекарственным средством для менеджмента сахарного диабета как 1-го, так и 2-го типа во время беременности. На основании новых доказательств добавлены ​рекомендации для лиц женского пола с сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типа принимать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах, начиная с конца I триместра, чтобы снизить риск развития преэклампсии.

Инсулин деглудек добавлен к применению при энтеральном/парентеральном питании.

Менеджмент ежедневных потребностей здоровья при сахарном диабете может быть сложным. Лица с сахарным диабетом не должны сталкиваться с дополнительной дискриминацией по поводу своего заболевания. Защищая права пациентов с сахарным диабетом на всех уровнях, ADA может помочь обеспечить им здоровую и продуктивную жизнь. Стратегической целью ADA является то, чтобы больше детей и взрослых пациентов с сахарным диабетом жили без бремени дискриминации.

Одной из тактик для достижения этой цели является имплементация Стандартов ADA с помощью ориентированных на защиту официальных заявлений. ADA публикует основанные на доказательствах и рецензируемые заявления по таким темам, как диабет и занятость, диабет и вождение, а также менеджмент сахарного диабета в определенных условиях, таких как школы, программы по уходу за детьми и исправительные учреждения. В дополнение к клиническим положениям ADA эти заявления о защите являются важными инструментами в обучении школьников, работодателей, лицензионных агентств, организаторов здравоохранения и других лиц о пересечении медицины и закона.

Например, согласно заявлению ADA, значительную часть дня ребенок проводит в учебных заведениях, поэтому тесное общение и сотрудничество школьного персонала имеют важное значение для оптимизации менеджмента сахарного диабета, безопасности и учебных возможностей. Очень маленькие дети (в возрасте Комментарии

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:
· слабость;
· недомогание;
· снижение работоспособности;
· апатию;
· кожный и влагалищный зуд;
· полиурию;
· полидипсию;
· периодическую нечеткость зрения;
· ощущение жара в стопах;
· судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
· дистрофические изменения кожи и ногтей.
* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать [6].

Анамнез
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:
· признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;
· увеличение размеров печени;
· признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);
· признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:
· Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3]

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

· ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда).
· С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный; при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.
· гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.

Инструментальные исследования (по показаниям):
· ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
· ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;
· УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;
· УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
· холтеровское мониторирование – для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
· система СМГ — метод непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечение;
· рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
· микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
· электронейромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов:
Таблица 6. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:
· достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
· нормализация АД;
· нормализация липидного обмена;
· профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Таблица 6. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [2,3]

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Таблица 7. Целевые показатели липидного обмена больных СД [2,3]

* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным (лечение артериальной гипертензии смотрите протокол «Артериальная гипертензия»).

Немедикаментозное лечение:
· диета №8 – редуцированная субкалорийная диета. Для пациентов, получающих инсулинотерапию – диета, обогащенная пищевыми волокнами;
· режим общий;
· физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы;
· обучение в школе диабета;
· самоконтроль.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа

Подкожно.АИнсулин деглудек + лираглутид
(1 раз в день)
43А

Согласно Консенсуса РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа, 2016 при выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма:

* — кроме глибенкламида
Порядок расположения препаратов не отражает приоритетности при их выборе

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

Таблица 10. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа [5]:

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 11. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3,7]

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуальных целей НвА1с и гликемии;
· достижение целевых показателей липидного обмена;
· достижение целевых уровней АД;
· развитие мотивации к самоконтролю.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента


Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство [3]: нет.

Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;
· часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
· прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы;
· беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.

Показания для экстренной госпитализации:
· комы — гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2017. DiabetesCare, 2017, Volume 40 (Supplement 1). 2) World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-йвыпуск. Москва, 2017. 4) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5) БазарбековаР.Б., НурбековаА.А., ДаньяроваЛ.Б., ДосановаА.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2016. 6) Deutsche Diabetes Gesellschaft und Deutsche Vereinte Gesellschaftfür Klinische Chemie und Labormedizin, 2016. 7) Pickup J., Phil B. Insulin Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus, N Engl Med 2012; 366:1616-24. Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, An Z, Li S. Dapagliflozin treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30(3):204-21. 9) RaskinP.Sodium-glucose cotransporter inhibition: therapeutic potential for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Jul;29(5):347-56. 10) Grempler R, Thomas L, EckhardtM,et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor:characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors. Diabetes ObesMetab 2012; 14: 83-90. 11) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin plus sulfonylurea in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care 2013; 36: 3396-404. 12) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes:a 24-week, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9. 13) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, a new sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, in the treatment of diabetes.//Am J Health Syst Pharm. – 2013. — 70(4). – Р. 311–319. 14) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013;9(6):763–75. 15) Stenlöf K, Cefalu WT, Kim KA, et al. Efficacy and safety of canagliflozinmonotherapy in subjects with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise.// Diabetes ObesMetab. – 2013. — 15(4). – P. 372–382. 16) Rossetti P, Porcellati F, Fanelli CG, Perriello G, Torlone E, Bolli GB. Superiority of insulin analogues versus human insulin in the treatment of diabetes mellitus.ArchPhysiolBiochem. 2008 Feb;114(1):3-10. 17) White NH, Chase HP, Arslanian S, Tamborlane WV; 4030 Study Group. Comparison of glycemic variability associated with insulin glargine and intermediate-acting insulin when used as the basal component of multiple daily injections for adolescents with type 1 diabetes.Diabetes Care. 2009 Mar;32(3):387-93. 18) Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A. Improved treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes treated with insulin glargine 100U/mL versus NPH insulin: An exploration of key predictors from two randomized controlled trials.J Diabetes Complications. 2017 Mar;31(3):562-568. 19) Blevins T, Dahl D, Rosenstock J, et al. Efficacy and safety of LY2963016 insulin glargine compared with insulin glargine (Lantus®) in patients with type 1 diabetes in a randomized controlled trial: the ELEMENT 1 study. Diabetes Obesity and Metabolism. June 23, 2015. 20) L. L. Ilag, M. A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T. C. Blevins, S. V. Edelman, et al. Evaluation of immunogenicity of LY2963016 insulin glargine compared with Lantus®insulinglargine in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism, January 8, 2016. 21) Gilor C, Ridge TK, Attermeier KJ, Graves TK. Pharmacodynamics of insulin detemir and insulin glargine assessed by an isoglycemic clamp method in healthy cats.J Vet Intern Med. 2010 Jul-Aug;24(4):870-4. 22) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A randomized, treat-to-target trial comparing insulin lispro protamine suspension and insulin detemir in insulin-naive patients with Type 2 diabetes.Diabet Med. 2010 Feb;27(2):181-8. 23) Reynolds LR. Comparing insulins detemir and glargine in type 2 diabetes: more similarities than differences.Commentary.Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):201-3. 24) Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al; on behalf of the NN1250-3579 (BEGIN Once Long) Trial Investigators. Diabetes Care. 2012;35(12):2464-2471. 25) Heller S, Buse J, Fisher M, et al; on behalf of the BEGIN Basal-Bolus Type 1 Trial Investigators. Lancet. 2012;379(9825):1489-1497. 26) Gough SCL, Bhargava A, Jain R, Mersebach H, Rasmussen S, Bergenstal RM. Diabetes Care. 2013;36(9):2536-2542. 27) Meneghini L, Atkin SL, Gough SCL, et al; on behalf of the NN1250-3668 (BEGIN FLEX) Trial Investigators. Diabetes Care. 2013;36(4):858-864. 28) A Trial Investigating the Efficacy and Safety of Insulin Degludec in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes Mellitus (BEGIN™) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01513473. 29) Dailey G, Lavernia F. A review of the safety and efficacy data for insulin glargine 300 units/ml, a new formulation of insulin glargine.Diabetes ObesMetab. 2015;17:1107-14. 30) SteinstraesserA et al. Investigational new insulin glargine 300 U/ml has the same metabolism as insulin glargine 100 U/ml. Diabetes ObesMetab. 2014;16:873-6. 31) BeckerRHetal. New insulin glargine 300 Units • mL-1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Units • mL-1.DiabetesCare. 2015;38:637-43. 32) Riddle MC et al. New InsulinGlargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 2 Diabetes Using Basal andMealtimeInsulin:Glucose Control and Hypoglycemia in a 6-Month Randomized Controlled Trial (EDITION 1).Diabetes Care. 2014;37:2755-62. 33) Yki-Järvinen H et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetesusing oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care 2014; 37: 3235-43. 34) Bolli GB et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3).Diabetes ObesMetab. 2015;17:386-94. 35) Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Rojeski M, Espinasse M, Riddle MC. New Insulin Glargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2217-25. 36) Overview of Clinical Trial Program and Applicability of Insulin Degludec/Insulin Aspart in Diabetes Management Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary. 37) Safety, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Two IDegAsp (One Explorative) Preparations and Two Insulin Degludec (One Explorative) Preparations in Japanese Subjects. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01868555. 38) Aroda VR et al; LixiLan-L Trial Investigators.Erratum. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:1972-1980.Diabetes Care.2017 Apr 20. 39) Rosenstock J et al; LixiLan-O Trial Investigators. Erratum. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin GlarginePlusLixisenatide, Versus Insulin Glargine and LixisenatideMonocomponents in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:2026-2035.Diabetes Care.2017 Apr 18. 40) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain, and Vincent C Woo. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) for the treatment of type 2 diabetes. 41) Dual Action of Liraglutide and Insulin Degludec in Type 2 Diabetes: A Trial Comparing the Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide, Insulin Degludecand Liraglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (DUAL™ I) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01336023. 42) A Clinical Trial Comparing Glycaemic Control and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) Versus Insulin Glargine (IGlar) as add-on Therapy to SGLT2i in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus (DUALTM IX) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02773368. 43) Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) Treatment to Improve Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes Mellitus NDA 208583 Briefing Document. 44) “What you need to know about Biosimilar Medicinal Products”. A Consensus InfirmationDocument.EuropeanCommision. Ref. Ares (2014)4263293-18/1//2014. 45) “Guideline on Similar Biological Medicinal Products Containing Biotechnology-derived Proteins as Drug Substance – Non Clinical and Clinical Issues”. European Medicines Agency.18 December 2014 EMEA/CHMP/BMWP/42832/2005 Rev1 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). 46) “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”. European Medicines Agency.26 February 2015 EMEA/CHMP/BMWP/32775/2005Rev. 1 Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологией АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет, проводится скрининг. Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ не проводится:
· на фоне острого заболевания;
· на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Показания к проведению скрининга на бессимптомный диабет
Скринингу подлежат все лица, имеющие ИМТ ≥25 кг/м 2 и нижеперечисленные факторы риска:
· малоподвижный образ жизни;
· родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом;
· этнические популяции с высоким риском сахарного диабета;
· женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет;
· гипертензия (≥140/90 мм ртст или на антигипертензивной терапии);
· уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
· наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак;
· кардиоваскулярные заболевания в анамнезе;
· другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозисниграс);
· синдром поликистозных яичников.
Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.В случае отсутствия факторов риска, скрининг проводится всем лицам старше 45 лет. Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг должен проводиться у детей старше 10 лет и подростков с ожирением, имеющих 2 и более факторов риска.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диабетическийкетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

Приложение 2

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

♦ пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ в/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты крови.

Приложение 3

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

источник