Сахарный диабет часто называют заболеванием образа жизни, формирующимся из-за пристрастия к нездоровой пище, отсутствия физических нагрузок и других негативных факторов.
Однако патология поджелудочной железы может обнаруживаться и у новорожденных.
В таком случае ставится диагноз «неонатальный сахарный диабет».
Выявить точные факторы, которые провоцируют развитие данного заболевания сложно. Скорее всего, их несколько.
Врачи предполагают две основных причины:
- генетическая мутация, при которой происходит изменение генома, отвечающего за выработку инсулина;
- пороки внутриутробного развития, которые могут быть вызваны заболеваниями (корь, краснуха, ветряная оспа и другие) или же применением лекарственных средств (тиазиды, Стрептозоцин, Аллоксанпентамидин, α-интерферон).
По механизму развития специалисты различают две формы неонатального сахарного диабета:
При первой форме недоразвитыми оказываются β-клетки островков Лангерганса в поджелудочной железе. При этом инсулин в кровь выделяется в достаточном количестве, однако переработка и усвоение глюкозы происходит со сбоями.
Доказано, что формируется данная форма из-за наследственного фактора, предположительно вызвана мутацией генов ABCC8 и KCNJ11.
Эта форма более распространена и встречается с частотой один на 300-400 тысяч новорожденных. Симптоматика постепенно устраняется к трехмесячному возрасту. К году может полностью исчезнуть, но во взрослом состоянии способна вернуться.
Персистирующий НСД проявляется в аномалии β-клеток, всей железы или конкретно инсулина, в результате чего формируется абсолютная недостаточность гормона. Включать данная форма может несколько патологических изменений в работе органа, за каждое из них отвечает своя группа генов.
Данная форма встречается с частотой один на 500-600 тысяч новорожденных и на сегодняшний день неизлечима, пациенту назначается пожизненная инсулинотерапия.
Симптоматика у обеих форм схожа, поэтому ее обычно объединяют.
В качестве основных симптомов выделяют:
- задержка внутриутробного развития, которая проявляется в меньшей массе тела;
- вялость и малоподвижность ребенка;
- сниженный аппетит или нормальный, но при этом малыш плохо набирает вес;
- частое и обильное мочеиспускание;
- обезвоживание организма, заметное по дряблой коже, общей слабости малыша, сухих слизистых и учащенному сердцебиению;
- ацидоз, то есть смещение кислотно-щелочного баланса в кислую сторону, его легко обнаружить по запаху ацетона изо рта;
- в анализах крови и мочи повышенный уровень глюкозы, а в моче могут присутствовать кетоновые тела.
При персистирующей форме все признаки проявляются ярче, что дает возможность быстрее поставить диагноз. Клинические проявления появляются уже в первую неделю жизни малыша.
Несмотря на редкость заболевания, медицинское сообщество предлагает предполагать данный диагноз у всех новорожденных, что поможет быстро определить заболевание.
Диагностика включает три группы методов:
- осмотр пациента;
- лабораторные исследования;
- инструментальные методы.
В ходе осмотра врач изучает общее состояние ребенка, уровень развития, состояние кожных покровов и прочее. Собирает данные в ходе разговора с матерью.
Лабораторные анализы составляют основу диагностики. Для них берется кровь и моча малыша.
В ходе исследования обнаруживаются показатели глюкозы в крови более 9,0 ммоль/л, наличие сахара в крови и более 3 ммоль/л кетоновых тел. рН менее 7. Проба по Зимницкому помогает выявить повышенный уровень выделения мочи за сутки.
Среди инструментальных методов применяются:
- УЗИ;
- ультрасонография;
- рентгенография;
- кариотипирование.
Они применяются для уточнения диагноза и обнаружения уровня патологии органов. На их основе разрабатывается методика лечения и поддерживающая терапия.
Поскольку заболевание вызвано преимущественно в отклонении работы генов, излечить его полностью нельзя. Для детей с персистирующей формой патологии назначается пожизненная инсулинотерапия. При этом суточная доза гормона составляет около 3-4 единиц на 1 килограмм массы ребенка.
При преходящей или неонатальной форме инсулин не назначается. Основы лечения составляют препараты, которые способствуют понижению уровня сахара в крови, такие как Сульфат мочевины или Глибенкламид, они активизируют выработку инсулина организмом.
Дозировка устанавливается в каждом конкретном случае отдельно и регулярно корректируется лечащим врачом.
В редких случаях назначаются дозы инсулина, которые постепенно уменьшаются и к трехмесячному возрасту прекращаются. То же касается и сахароснижающих препаратов, их прием прекращается в возрасте 6-12 месяцев.
Параллельно назначается лечение, направленное на устранение симптомов заболевания, которые мешают нормальной жизнедеятельности организма. Поддерживается нормальный кислотно-щелочной баланс и уровень воды в организме. Могут назначаться препараты, содержащие калий, натрий и кальций, раствор хлорида натрия. Иногда рекомендуется прием ферментов поджелудочной железы.
Прогноз в развитии заболевания во многом зависит от его формы и своевременности постановки диагноза. Так, при постоянной форме ребенок всю жизнь будет применять препараты инсулина.
Он будет состоять на учете в поликлинике и получать лекарство бесплатно. Однако само заболевание оказывает воздействие на организм, ухудшая его общее состояние. Такие проблемы, как снижение зрения, плохое затягивание ран и длительное восстановление после травм будет преследовать малыша всю жизнь.
При временной патологии симптоматика постепенно исчезает и лечение прекращается. Но ребенок остается на постоянном учете и регулярно проходит обследования, это вызвано возможностью рецидива заболевания в подростковом или уже взрослом возрасте. Предсказать длительность ремиссии и возможность полного излечения пока невозможно.
Больному рекомендуется соблюдать меры профилактики:
- придерживаться правильного питания с низким уровнем легкоусваиваемых углеводов и жиров;
- придерживаться здорового образа жизни с регулярными физическими нагрузками и отсутствием вредных привычек;
- избегать набора лишнего веса;
- при возникновении других заболеваний стараться их устранить в краткие сроки;
- контролировать уровень сахара в крови.
Предполагается, что они способны продлить период ремиссии и максимально долго задержать повторное развитие заболевания.
Стоит отметит, что влияние патологии на организм малыша очень сильное, и чем быстрее будет назначено лечение, тем меньше оно проявится. Примерно в 20 процентах случаев наблюдается задержка в развитии.
Так, у детей отмечаются неврологические нарушения: отставание в речевом и моторном развитии, эпилепсия, мышечная слабость, сложности в обучении. Компенсировать их достаточно сложно.
Возможно также влияние на другие органы: патология почек и печеночная недостаточность, психические нарушения.
В связи с особенностями происхождения заболевания, профилактику его сформулировать сложно. В первую очередь, она включает соблюдение здорового образа жизни обоими родителями перед планированием беременности.
Этот период должен составлять не менее полугода. Помочь может также обращение в медико-генетическую консультацию, особенно это важно, если в семье наблюдались аналогичные или другие наследственные патологии. Специалисты помогут подготовится к процессу зачатия и дадут необходимые рекомендации.
Видео от доктора Комаровского:
Важным является состояние здоровья женщины в период беременности и избегание воздействия на нее вредных факторов. Традиционно женщинам рекомендуется избегать мест, где они могут заразиться вирусной инфекцией, при заболеваниях будущим матерям лекарственные средства назначаются по минимуму, многие применяются только в случаях, когда риск для женщины выше, чем для младенца.
Конечно, в этот период следует избегать таких негативных моментов, как употребление алкоголя, табака, психотропных веществ. Предсказать появление патологии невозможно, но подстраховаться от нее реально.
Неонатальный сахарный диабет – это группа метаболических патологий, которые проявляются гипергликемией и гипоинсулинемией на фоне дисфункции поджелудочной железы. Клинические симптомы включают в себя гипергликемию, полиурию, метаболический ацидоз, кетонемию и кетонурию, дегидратацию, дефицит массы тела. Другие проявления зависят от основной генетической патологии. Диагностика основывается на физикальном осмотре ребенка, лабораторных анализах крови и мочи. Лечение зависит от формы неонатального сахарного диабета. При транзиторном варианте проводится симптоматическая коррекция гипергликемии, при перманентном диабете показана пожизненная инсулинотерапия.
Неонатальный сахарный диабет (НСД) – это совокупность гетерогенных патологий в неонатологии и педиатрии, для которых характерна гипергликемия и транзиторная или перманентная недостаточность инсулина на фоне дисфункции β-клеток эндокринной части поджелудочной железы. Впервые сахарный диабет у новорожденного описал Kistel в 1852 году. Распространенность данного состояния составляет 1:300-400 тыс. новорожденных. В 55-60% случаев развивается транзиторная форма. Перманентный НСД встречается реже, и, как правило, входит в состав синдромологических патологий. В среднем мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, однако некоторые синдромы (например, IPEX-синдром) более характерны для мужского пола. Тип наследования определенных форм неонатального сахарного диабета также зависит от конкретной генетической аномалии и может быть как аутосомно-доминантным (дефект GK), так и аутосомно-рецессивным (KCNJ11).
Этиология неонатального сахарного диабета зависит от его клинической формы. Преходящий НСД возникает в результате неполноценного развития β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Функционально незрелые клетки неспособны обеспечить адекватную реакцию на повышение гликемии. При этом базовый уровень инсулина в плазме крови может быть нормальным. В большинстве случаев патология развивается спорадически. Также доказана наследственная склонность, связанная с аномалиями длинного плеча VI хромосомы. Причиной возникновения транзиторного неонатального сахарного диабета могут быть мутации генов ABCC8 и KCNJ11, однако дефекты этих же генов в ряде случаев провоцируют развитие перманентной формы.
Персистирующий неонатальный сахарный диабет обусловлен аномалиями структуры β-клеток, всей железы или непосредственно инсулина, из-за чего развивается его абсолютная недостаточность. Как правило, это наследственные дефекты различных генов. Наиболее распространенными вариантами являются гетерозиготные активации мутации генов ABCC8 и KCNJ11. Часто встречаются следующие аномалии, обуславливающие развитие НСД: IPF-1 – гипо- или аплазия поджелудочной железы, GK – отсутствие реакции на уровень глюкозы в крови, EIF2FK3 (синдром Уолкотта-Раллисона) – нарушение процесса синтеза инсулина, FOXRЗ (IPEX-синдром) – аутоиммунное поражение тканей железы. Перманентная форма также может быть проявлением митохондриальных патологий. В некоторых случаях спровоцировать развитие неонатального сахарного диабета может энтеровирусная инфекция, которую мать перенесла в первом триместре беременности.
Неонатальный сахарный диабет имеет две основных клинических формы:
- Преходящий или транзиторный НСД. Более распространенный вариант. Независимо от проводимого лечения симптомы постепенно исчезают в возрасте до 3 месяцев. Полная ремиссия наступает в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Возможны рецидивы во взрослом возрасте.
- Персистирующий или перманентный НСД. Часто входит в структуру синдромальных пороков развития. Требует пожизненной инсулинотерапии.
Клинические проявления транзиторного и перманентного неонатального сахарного диабета при отсутствии других синдромальных нарушений практически идентичны. При преходящем НСД часто наблюдается задержка внутриутробного развития – дети рождаются с массой тела значительно меньше нормы (ниже 3 перцентиля) для своего срока гестации. Общее состояние ребенка при транзиторной форме нарушено незначительно – пациент малоподвижный, вялый, аппетит снижен или сохранен. Коматозные состояния нехарактерны. Даже на фоне полноценного питания ребенок медленно прибавляет к массе тела. Специфическим признаком неонатального сахарного диабета является выраженная полиурия и дегидратация, часто – резкий запах ацетона изо рта.
Для перманентной формы неонатального сахарного диабета характерны все вышеперечисленные симптомы, но большей интенсивности. Несмотря на это, задержка внутриутробного развития выражена не так сильно. Другие возможные симптомы зависят от того, входит ли НСД в структуру того или иного синдрома. При развитии IPEX-синдрома гипергликемия сочетается другими эндокринными и иммунными нарушениями и целиакнегативной энтеропатией. Клинически это проявляется экземой, хронической диареей, аутоиммунным тиреоидитом, гемолитической анемией. Синдром Уолкотта-Раллисона помимо неонатального сахарного диабета включает почечную недостаточность, нарушения интеллекта, гепатомегалию и спондилоэпифизарную дисплазию.
Диагностика неонатального сахарного диабета включает в себя физикальный осмотр новорожденного, лабораторные и инструментальные методы исследования. Сбор анамнестических данных у матери, как правило, позволяет определить выраженность уже имеющихся проявлений – полиурии, медленной прибавки к массе тела. При объективном обследовании выявляется общая адинамия ребенка, сухость кожных покровов и другие проявления дегидратации. В большинстве случаев у детей наблюдается отставание в физическом развитии и дефицит массы тела.
Лабораторные анализы играют ведущую роль в диагностике неонатального сахарного диабета. При исследовании крови определяется стабильная гипергликемия более 10-11 ммоль/л, повышение уровня кетоновых тел свыше 3 ммоль/л, рНметаболический ацидоз. В анализе мочи можно обнаружить глюкозурию и кетонурию. При проведении пробы по Зимницкому выявляется увеличение суточного диуреза (полиурия) и повышение удельного веса мочи. Инструментальная диагностика в виде УЗД, рентгенографии ОБП, ультрасонографии используется для исключения органических нарушений и определения других проявлений синдромальных патологий. При возможности проводится кариотипирование с идентификацией дефектных генов.
Дифференциальный диагноз неонатального сахарного диабета осуществляется с гипергликемией новорожденных, гликозурией на фоне массивной инфузионной терапии, внутриутробными инфекциями, воспалительными заболеваниями ЦНС – менингитом и энцефалитом, почечным диабетом, инфекциями кишечного тракта, синдромом мальабсорбции, острыми хирургическими абдоминальными патологиями.
Терапевтическая тактика при перманентной и транзиторной формах неонатального сахарного диабета существенно отличается. Детям с персистирующим НСД показана заместительная инсулинотерапия, которая дополняется высококалорийным питанием. Терапевтическая схема подбирается индивидуально для каждого ребенка на основе чувствительности к инсулину и уровня глюкозы в крови. Как правило, применяют инсулины как короткого, так и длительного действия. В зависимости от присутствующей синдромальной патологии неонатального сахарного диабета проводится соответствующая коррекция. Например, при мутации гена FOXRЗ назначаются цитостатики, выполняется пересадка костного мозга, а при дефекте KCNJ11 вместо инсулинов используются препараты сульфанилмочевины. Заместительная инсулинотерапия показана на протяжении всей жизни.
У больных с транзиторной формой неонатального сахарного диабета инсулинотерапия используется только при высоких уровнях гликемии, эксикозе, выраженном нарушении общего состояния, дефиците массы тела и ее медленном наборе. На протяжении первых 6-12 месяцев потребность в сахароснижающих препаратах уменьшается, а затем пропадает – наступает полная ремиссия. Контроль над уровнем глюкозы крови и коррекция доз препаратов в зависимости от динамики НСД может проводиться каждые 7 дней или 1 раз в месяц у эндокринолога и педиатра или семейного врача.
Прогноз при транзиторной форме неонатального сахарного диабета благоприятный. Как правило, в возрасте от 6 месяцев до 1 года наступает полная клиническая ремиссия. У части детей в дальнейшем может наблюдаться нарушение толерантности к глюкозе. Также существует риск развития аутоиммунного диабета в возрасте 20-30 лет. Прогноз в отношении выздоровления при перманентной форме неонатального сахарного диабета неблагоприятный. Вне зависимости от присутствующих патологий ребенок будет вынужден пожизненно принимать инсулин. Прогноз для жизни при этой форме НСД сомнительный. Исход во многом зависит от наличия тех или иных генетических нарушений. При IPEX-синдроме большинство детей умирают в возрасте до 1 года от тяжелых форм сепсиса.
Специфической профилактики неонатального сахарного диабета не разработано. Неспецифические превентивные меры включают в себя медико-генетическое консультирование семейных пар с оценкой вероятности рождения ребенка с данной патологией. При высоком риске возникновения НСД у будущего ребенка возможно проведение амниоцентеза с последующим кариотипированием.
Неонатальный сахарный диабет (permanent neonatal diabetes mellitus – PNDM) это тип диабета, который обычно проявляется в первые месяцы и сохраняется всю жизнь.
Болезнь генетически обусловлена, характеризуется значительным снижением выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Углеводные нарушения, проявляющиеся в таком раннем возрасте могут быть результатом сахарного диабета 1 типа, переходного неонатального диабета, MODY или собственно постоянного неонатального диабета.
Подозревать PNDM следует, прежде всего, тогда, когда диабет появляется в первые 6 месяцев жизни, хотя сейчас считается, что этот период следует продлить до 12 месяцев. Из-за нехватки инсулина у детей с этой болезнью обычно проявляется высокая концентрация глюкозы, кетоацидоз и маленькая масса при рождении.
Диагностика проводится на основе специальных генетических анализов крови. Мутация, вызывающая PNDM, обычно имеет спонтанный характер, поэтому опрашивать о наличии диабета у других членов семьи не имеет смысла.
Вероятность диабета у детей, больных PNDM, составляет 50%. Лечение этого типа сахарного диабета основано на применении специальной диеты и пероральных препаратов из группы производных сульфонилмочевины.
Диабет у новорожденных, а также грудных детей встречается довольно редко. Его выявление часто происходит случайно при развитии состояния тяжелого кетоацидоза либо диабетической комы. Характерным признаком, на который стоит обратить внимание, является малый вес доношенного ребенка при рождении.
Диабет у новорожденных протекает тяжело, поскольку из-за недостаточного резервного количества гликогена в печени возникает ацидоз (увеличение кислотности кислотно-щелочного баланса организма), а также обезвоживание организма.
Важно!Стоит учитывать, что диабет у новорожденного может способствовать развитию частых простудных заболеваний, кожных поражений, таких как сухость кожи, опрелости, дерматиты, фурункулез, экзема, врожденные гемангиомы), может также наблюдаться врожденное увеличение печени и катаракта.
Наличие данных признаков важно учитывать при распознавании болезни.
Развитие диабета у новорожденных обусловлено наличием пороков развития поджелудочной железы либо повреждением вирусами бета-клеток.
Также вызвать данную патологию может прием некоторых лекарственных препаратов во время беременности, к примеру, противоопухолевых, которые характеризуются наличием токсического действия.
Уже много лет я изучаю проблему ДИАБЕТА. Страшно, когда столько людей умирают, а еще больше становятся инвалидами из-за сахарного диабета.
Спешу сообщить хорошую новость — Эндокринологическому научному центру РАМН удалось разработать лекарство полностью вылечивающее сахарный диабет. На данный момент эффективность данного препарата приближается к 100%.
Еще одна хорошая новость: Министерство Здравоохранения добилось принятия специальной программы, по которой компенсируется вся стоимость препарата. В России и странах СНГ диабетики до 6 июля могут получить средство — БЕСПЛАТНО!
Кроме того, диабет у новорожденных может развиваться и у недоношенных детей, что может быть обусловлено незрелостью поджелудочной железы.
Признаками диабета у новорожденных могут быть:
- беспокойное поведение ребенка; проявление симптомов повышенной жажды; при, как правило, нормальном аппетите ребенок плохо прибавляет в весе; с первых дней жизни проявляются опрелости и воспалительные процессы на коже; развиваются воспалительные процессы в области половых органов (у мальчиков – воспаление крайней плоти, у девочек – вульвит); моча ребенка липкая, может оставлять на одежде или пеленках крахмальные пятна.
При отсутствии лечения на втором месяце жизни у ребенка появляются симптомы сильной интоксикации, приводящие к коме. Для постановки диагноза «сахарный диабет» необходимо проведение соответствующих клинических исследований.
Лечение диабета у новорожденных заключается в введении инсулина – инсулинотерапия. Грудное вскармливание при этом является приоритетным, однако, при невозможности осуществлять грудное питание, ребенка переводят на специальные смеси, не содержащие глюкозу.
Нарушения углеводного обмена у новорожденных, проявляющиеся гипергликемией и глюкозурией, встречаются несомненно чаще, чем диагностируются. Анализ опубликованных в литературе данных и собственных наблюдений убеждает в том, что эти нарушения неоднородны по происхождению, различаются течением и имеют разные исходы.
В 47 лет мне поставили диагноз — сахарный диабет 2 типа. За несколько недель я набрала почти 15 кг. Постоянная усталость, сонливость, чувство слабости, начало садиться зрение.
Когда стукнуло 55 года, я уже стабильно колола себе инсулин, все было очень плохо. Болезнь продолжала развиваться, начались периодические приступы, скорая буквально возвращала меня с того света. Все время думала, что этот раз окажется последним.
Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете. Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья помогла мне полностью избавиться от сахарного диабета, якобы неизлечимой болезни. Последние 2 года начала больше двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, выращиваю помидоры и продаю их на рынке. Тетки удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 66 лет.
Кто хочет прожить долгую, энергичную жизнь и навсегда забыть про эту страшную болезнь, уделите 5 минут и прочитайте эту статью.
Высказываются мнения о существовании у новорожденных истинного врожденного и симптоматического сахарного диабета, который в разных источниках описан под названиями “псевдодиабет новорожденных”, и “синдром неонатального сахарного диабета”, “преходящий, временный диабет” и др.
Со времени публикации обстоятельной работы Е. Г. Князевской прошло более 15 лет. За этот период в отечественной литературе описан только один достоверный случай сахарного диабета у новорожденного. Все другие сообщения касаются клинических проявлений диабета у грудный детей.
Среди причин, затрудняющих диагностику неонатального сахарного диабета, необходимо прежде всего отметить, ту, что нарушения углеводного обмена возникают в условиях функциональной незрелости эндокринной системы, вследствие чего недостаточность инсулярного аппарата редко бывает изолированной и маскируется другими патологическими состояниями.
В ряде случаев расстройства углеводного обмена представляют собой только частное проявление черепно-мозговой родовой травмы, патологии почек, генерализованной цитомегалии, гемолитической болезни новорожденных, врожденного токсоплазмоза.
В данной работе приведено 4 наблюдения нарушений углеводного обмена у новорожденных.
Больной С., родился 11/II 1984 г. от 3-х родов. Беременность у матери длилась 42 нед. Масса тела при рождении 2850 г, окружность головы 33 см. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Две предыдущие беременности у матери закончились родами в срок. У детей имелись признаки фетопатии, и они умерли в 1-е сутки после рождения.
Отец новорожденного страдает сахарным диабетом, который у него был обнаружен в пубертатном возрасте. Заболевание у отца протекает благоприятно, ни разу не было декомпенсации. Он соблюдает диету, принимает по 1 таблетке хлорпропамида в день. Уровень глюкозы в крови у него не превышает 10 ммоль/л. Мать отца также больна диабетом, диагноз поставлен несколько лет назад после того, как была обнаружена болезнь у сына.
Убыль массы тела новорожденного в родильном доме превысила 400 г, в связи с чем в возрасте 5 дней он был переведен в соматическое отделение местной больницы. Диагноз при переводе: внутриутробная инфекция, пренатальная гипотрофия, катаральный омфалит.
В 2 недельном возрасте мать взяла ребенка из больницы. Повторно мальчик поступил в возрасте 1 мес в крайне тяжелом состоянии. Масса тела 3070 (+220 г). Отмечены повышение температуры до 40 °С, учащение пульса и дыхания, сухость кожи. На туловище и конечностях обильные папулезные высыпания. В паховых складках, на шее и ягодицах обширные опрелости с мацерацией кожи.
Через сутки с предположительным диагнозом сепсиса мальчик был переведен в клинику. Состояние оставалось тяжелым, сохранялись лихорадка, сухость кожи и высыпания на ней. Фотореакции были вялыми, мышечный тонус в конечностях снижен, сухожильные рефлексы торпидны.
Большой родничок размером 2,0 х 2,5 см, запавший. Определяется молочница. Живот умеренно вздут, печень выступает из под края реберной дуги на 1 см, прощупывается край селезенки. Стул после каждого кормления желтый, с примесью слизи. Учащенное мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона.
Анализ крови: Hb 80 г/л, эр. 2,5*10 12 /л, цв. пок. 0,9, л. 11,2*10 9 /л, п. 12 %, с. 56 %, э. 2 %, лимф. 26 %, мон. 4 %; СОЭ 12 мм/ч. Величина гематокрита 0,3 л/л.
Электролиты плазмы: К 5,5 ммоль/л, Na 137 ммоль/л. Диастаза мочи 24 мг крахмала в 1 ч на 1 л.
Гликемический профиль: 15,46, 27,67, 26,98 и 4,06 ммоль/л. Глюкозурия от следов сахара в моче до 20 г/л, реакция на ацетон р моче (++). Копрограмма: нейтральный жир (++), слизь, лейкоциты 2-3 в поле зрения. Из кала выделены единичные колонии золотистого стафилококка.
На ЭКГ зарегистрирована синусовая тахикардия – 170 сердечных циклов в минуту, гипоксические изменения в миокарде. Рентгенограмма костей свода черепа и турецкого седла без особенностей.
Клинический диагноз, врожденный сахарный диабет в стадии декомпенсации. Осложнения: стафилокковый сепсис (септико-пиемическая форма), период разгара, острое течение; стафилококковый энтероколит; гипотрофия II степени; анемия.
Больному назначены инъекции инсулина по 2 ЕД, а затем по 3 ЕД перед каждым кормлением. Одновременно проводилось лечение сепсиса и энтероколита. Постепенно наступила нормализация гликемии, сахар в моче перестал обнаруживаться. В дальнейшем мальчику была назначена ИЦС по 6 ЕД 1 раз в сутки в 9 ч утра.
Наблюдение за больным в течение недели подтвердило адекватность лечения, и он был выписан домой на этой дозе инсулина. За месяц пребывания в клинике масса тела увеличилась на 1000 г; ребенок стал активнее, исчезли опрелости и высыпания на коже, нормализовались стул и мочеотделение. Состояние после выписки остается удовлетворительным. Вскармливается грудью, получает назначенное лечение.
Внимание!Сахарный диабет в этом наблюдении отличался последовательно в трех поколениях: бабка -отец-ребенок. От поколения к поколению начало заболевания смещалось на более ранний возрастной период. У пробанда оно проявилось в первые дни жизни, возникнув еще в стадии внутриутробного развития. Доказательством этого служит пренатальная гипотрофия новорожденного, хотя он родился от 3-й по счету переношенной беременности.
Малая масса детей, у которых выявлялся врожденный сахарный диабет отмечена и в других работах. В качестве одной из причин пренатальной гипотрофии у таких больных предполагают снижение в крови у плода концентрации инсулина. Развившийся у ребенка септический процесс расценен нами как осложнение диабета.
Больная М., 2 мес, поступила в клинику по поводу острой респираторной инфекции и подозрения на вирусный энцефалит.
Родилась от 1-й доношенной беременности, Масса тела при рождении 3150 г. Родители молодые, здоровые. Девочка вскармливалась грудью до 1 1/2 мес, затем из-за болезни матери и гипогалактии была переведена на искусственное вскармливание смесью “Малютка”.
За несколько дней до поступления в клинику находилась в местной больнице по поводу ОРВИ и отита, выписана домой с улучшением. Дома отмечалось повышение температуры тела, девочка отказывалась от еды, была беспокойной. У нее усилились проявления экссудативного диатеза на коже, появились опрелости, молочница.
Состояние в момент поступления в клинику было тяжелым. Кожа цианотичная, сухая. Черты лица заострены, большой родничок запавший, губы сухие, в трещинах. Наблюдаются обширные опрелости в шейных складках, подмышечных впадинах и паховых областях, единичные пиодермические элементы на голове и спине.
Число дыханий 62 в минуту. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание жесткое. Тоны сердца глухие, пульс 160 в минуту. Ребенок постоянно монотонно плачет, закатывает глаза, жадно пьет, после чего отмечаются позывы на рвоту. Изо рта резкий запах ацетона.
У девочки заподозрены сахарный диабет, гипергликемическая кома. Содержание глюкозы в крови повышено – 34 ммоль/л; рНмет – 6,965, рНист – 6,880, рСОа 27 мм рт. ст., ВВ 20 ммоль/л, BE -22 ммоль/л, SB 7 ммоль/л, АВ 5,5 ммоль/л, общ. СОа 6,4 ммоль/л; остаточный азот 64 ммоль/л, величина гематокрита 0,25 л/л. Электролиты плазмы: К 4,8 ммоль/л, Na 154 ммоль/л, Сl 100 ммоль/л.
Больной назначена корригирующая инфузионная терапия, в вену введено 4 ЕД кристаллического инсулина, а затем столько же под кожу. Внутривенно вводили аскорбинат натрия, кокарбокснлазу, плазму крови. Через 2 ч уровень глюкозы в крови понизился до 28,9 ммоль/л, рНмет 7,115, рНист 7,044 BE -16,5 ммоль/л. Лечение было продолжено, однако вывести больную из критического состояния не удалось.
Патологоанатомический диагноз гипоплазия поджелудочной железы, надпочечников, дисплазия вилочковой железы, ангиоматоз митрального клапана. Осложнения: гнойный бронхит, двусторонняя дольковая и дольковая сливная пневмония (посмертно из легких выделен золотистый стафилококк), очаги эмфиземы и ателектазов; катаральный энтероколит, опрелости, молочница, жировая дистрофия печени, зернистая дистрофия миокарда, углеводная дистрофия почек.
В этом наблюдении причиной развития сахарного диабета явилась врожденная гипоплазия поджелудочной железы с абсолютной инсулиновой недостаточностью. До 1 1/2 мес девочка росла здоровой. Резкое ухудшение состояния наступило в связи с переводом ее на искусственное вскармливание в условиях ОРВИ. У ребенка развилась гипергликемическая кома, которую не сумели диагностировать на предшествующих этапах, и патогенетическая терапия была начата слишком поздно.
Можно предположить, что пока девочка получала грудное молоко, ее обмен в условиях оптимального поступления углеводов обеспечивался материнским инсулином. Ограниченное содержание гормона в грудном молоке, по-видимому, существенной роли не играет, так как клетки тканей новорожденного имеют почти в 6 раз больше чувствительных к инсулину рецепторов и обладают способностью более полного специфического связывания инсулина; эта способность составляет 24,3 % У новорожденных и 4,7 % у взрослых.
Больной А., родился от 1-й доношенной беременности в состоянии асфиксии. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Масса тела 2200 г. Состояние после оживления оставалось тяжелым. Убыль массы превысила 330 г. Ребенок был очень беспокойным, жадно сосал грудь и пил воду, масса тела не увеличивалась. Исследование глюкозы в крови показало повышение ее уровня до 25 ммоль/л, были обнаружены также сахар и ацетон в моче.
Диагноз врожденного сахарного диабета поставлен на 7-й день жизни. Инсулин по 2 ЕД вводили под кожу 4 раза в день. Проведен курс лечения вливаниями солевых растворов, гемодеза, сывороточного альбумина, плазмы. В 2-месячном возрасте на фоне инсулинотерапии гликемия была в пределах 13,3-19,4 ммоль/л, содержание сахара в моче – от 5 до 20 г/л В возрасте 5 мес гликемия была в пределах 12-16 ммоль/л, глюкозурия – до 10 г/л.
В 11 мес содержание глюкозы в крови: 3,6-4,5 ммоль/л, глюкозурия отсутствовала. С этого времени стал получать 2 ЕД ИЦС 1 раз утром. В 6 мес масса тела 8 кг, в 11 мес 12 кг.
В возрасте 1 года в клинике проведено углубленное обследование ребенка: поставлены нагрузочные пробы с глюкозой, сделана рентгенограмма костей черепа, исследованы гормональный профиль крови, глазное дно, содержание холестерина. Каких-либо отклонений изучаемых показателей от нормы не выявлено.
Лечение инсулином прекращено. В настоящее время мальчик развивается в соответствии с возрастом, находится под наблюдением в консультативной поликлинике Углеводный обмен у него полностью компенсирован.
Данное наблюдение представляет интерес прежде всего тем, что больной благодаря инсулинотерапии выздоровел. Развитие нарушений углеводного обмена объяснить однозначно только перенесенной в родах гипоксией нельзя. Наличие у новорожденного выраженной пренатальной гипотрофии не исключает вредных тератогенных влияний, к тому же у ребенка обнаруживались гипоспадия и макроглоссия.
Следует также обратить внимание на чрезмерную прибавку массы тела на фоне инсулинотерапии, после отмены которой темпы прироста массы тела стали обычными.
Больной Б., поступил в клинику в возрасте 5 дней. Отмечены беспокойство, одышка, желтушное окрашивание кожи. Родился от 1-й беременности в срок. Масса тела при рождении 3200 г. Матери 30 лет. К груди ребенок приложен на 3-й сутки из-за повышения температуры тела у матери.
После нескольких кормлений мать обратила внимание на то, что мальчик стал вялым и у него участилось и стало шумным дыхание. Неонатолог заподозрил пневмонию и назначил лечение ампиоксом, коргликоном и оксибутиратом натрия. Через 2 дня ввиду отсутствия улучшения состояния больной переведен в клинику.
Состояние при поступлении тяжелое. Ребенок беспокойный, тонус мышц конечностей повышен Рефлексы неонатального периода не вызываются. Большой родничок запавший. Дыхание глубокое, 64 в минуту. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные, пульс 160 в минуту. Печень на 2 см ниже реберной дуги, плотная. Мочеиспускание не учащенное, обильное. Клинический диагноз: перинатальная гипоксическая энцефалопатия, острый период.
Через сутки состояние больного ухудшилось. Появились признаки эксикоза, более сильным стал запах ацетона в выдыхаемом воздухе, наросла одышка. В связи с предположением о возможности у мальчика сахарного диабета проведено определение глюкозы в крови, уровень которой оказался повышенным до 20 ммоль/ч. В моче сахар не обнаружен. Остаточный азот крови 45 ммоль/л. Накануне и в день обследования глюкоза ребенку не вводилась.
При беседе с матерью выяснилось, что по совету подруги для усиления лактации она после родов ежедневно съедала 1-2 банки сгущенного молока. После назначения матери правильного питания гипергликемия у ребенка пошла на убыль, и в последующие дни содержание глюкозы в крови не превышало 3,5-4 ммоль/л. Мальчик выписан из отделения в 2-недельном возрасте. В настоящее время здоров.
В этом наблюдении нарушение углеводного обмена развилось в условиях сочетания перинатальной гипоксической энцефалопатии с алиментарной гипергликемией. Вероятность подобных сочетаний невелика, однако представленное наблюдение показывает, что они возможны.
Характеризуя в целом клинические проявления нарушений углеводного обмена у обследованных нами больных, отметим, что распознавание сахарного диабета и сходных с ним состояний у новорожденных представляет известные трудности, обусловленные атипичньш течением патологического процесса в этом возрасте. Достаточно сказать, что ни в одном из приведенных нами наблюдений правильный диагноз до поступления больного в клинику поставлен не был.
Внимание!Второй особенностью течения заболевания у описанных больных была склонность к кетозу. Возможно єто результат своеобразного патоморфоза болезни, так как в более ранних публикациях указывалось, что кетоз при диабете у детей в возрасте 4 мес отсутствует даже при очень тяжелых состояниях.
При отягощенной по диабету наследственности необходимо проявлять настороженность, учитывая тенденцию к более раннему возникновению нарушений углеводного обмена у детей, родители которых болеют сахарным диабетом.
Опыт ведения подобных больных свидетельствует, что несмотря на стремительное развитие заболевания и тяжесть его проявлений, при своевременной диагностике и адекватной терапии возможно полное излечение больных “неонатальным” диабетом.
Сахарный диабет новорожденных – болезнь класса XVI (Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде), входит в блок P70-P74 Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного, имеет код заболевания: P70.2.
Важно!Сахарный диабет у детей развивается относительно остро, приобретая тяжелое, прогрессирующее течение. Это обусловлено лабильностью нейроэндокринной регуляции обмена, интенсивным ростом организма и высоким уровнем метаболических процессов. В начале заболевания у детей раннего возраста обнаруживаются значительные колебания уровня сахара в крови в течение суток.
Склонность детей к кетозу объясняет высокую частоту кетонемии и быстроту развития диабетической комы. Одним из тяжелых проявлений сахарного диабета в детском возрасте является синдром Мориака, который характеризуется значительной задержкой роста, гипогенитализмом, увеличением размеров печени, кетозом, гиперлипидемией и ожирением. При проведении инсулинотерапии у детей чаще, чем у взрослых, может развиться гипогликемическая кома (неустойчивость обмена, анорексия и недостаточное поступление пищи после введения инсулина).
Диабетические поражения сосудов, гломерулосклероз с почечной недостаточностью (болезнь Ким-мельстила – Уилсона), ретинопатии и катаракта относятся к поздним последствиям сахарного диабета и у детей наблюдаются редко.
Ранним признаком сахарного диабета у детей является полиурия, которая у маленьких детей рассматривается как ночное недержание мочи, и полидипсия. Белье после высыхания становится жестким, как бы подкрахмаленным. Моча выделяется в большом количестве (3-6 л в сутки), ее относительная плотность высокая (более 1020), моча содержит сахар и в большинстве случаев ацетон.
О развитии комы свидетельствует ряд признаков:
- увеличивающийся диурез, быстрое падение массы тела, дегидратация, рвота, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.
Признаками кетоза и нарастающего ацидоза служат увеличение глубины дыхания, учащение пульса, снижение артериального давления.
По современной классификации принято выделять статистические классы риска, когда сахар крови не выходит за пределы нормальных величин, проба на толерантность к галактозе также не выявляет отклонений при наличии у детей неблагоприятной в отношении диабета наследственности (крупная масса тела при рождении, нарушения углеводного обмена в анамнезе) и развитии ожирения.
У детей с отягощенной наследственностью физиологическая перестройка в периоде роста и полового созревания, в частности нейроэндокринные сдвиги, сами по себе могут явиться факторами, способствующими проявлению генетически детерминированных аномалий обмена веществ и реализации их в нарушениях метаболизма диабетического типа.
Ожирение, генетически тесно связанное о диабетом, может длительно предшествовать диабету. Определенным признаком предрасположенности к диабетическим нарушениям обмена веществ наряду с отклонениями физического развития могут быть нарушения полового созревания. Манифестному проявлению диабета могут предшествовать сосудистые нарушения (изменения ретинального кровообращения, артериального давления).
При исследовании толерантности к глюкозе с помощью стандартного глюкозотолерантного теста и методом двойной нагрузки по Штаубу – Трауготту могут выявляться различные типы гликемической кривой (гиперинсулинемический, сомнительный, гипоинсулинемический, преддиабетический и даже диабетический), отражающие последовательность и глубину нарушений толерантности к углеводам среди детей с отягощенной по диабету наследственностью.
Высокая вероятность возникновения манифестных форм диабета среди детей, наследственно отягощенных (диабет, ожирение), требует специального диспансерного наблюдения за этой группой детей.
В начальном периоде сахарного диабета уровень сахара крови натощак и в суточной моче у детей, как правило, повышен, поэтому для диагностики проведение теста на толерантность к глюкозе (нагрузка глюкозой 1,75 г/кг) возможно только после уточнения этих исходных данных.
Совет!Дифференциальный диагноз проводят с алиментарной гипергликемией при приеме больших количеств сладостей, почечной глюкозурией (почечный диабет; обычно не сочетается с гипергликемией), несахарным диабетом, глистной инвазией, начальным этапом тиреотоксикоза.
Лечение сахарного диабета у детей – комплексное с обязательным применением инсулине- и диетотерапии, направленное не только на лечение основного заболевания, но и на обеспечение правильного физического развития. Питание должно соответствовать возрастным физиологическим нормам. Экстрактивные блюда исключаются.
Потребность в сахаре покрывается в этот период за счет углеводов, содержащихся в молоке, фруктах и овощах. Легко всасывающийся кристаллический сахар, конфеты и жиры следует периодически ограничивать и в периоде компенсации;
При наличии выраженного кетоза и ацетонурии следует резко ограничивать введение жиров, сохранив нормальное или даже увеличив поступление углеводов. Назначают обезжиренный творог, каши, мясные блюда, приготовленные на пару. В детском возрасте не применяют пероральные антидиабетические препараты (производные сульфонилмочевины и бигуаниды).
При этом необходимо учитывать повышенную чувствительность детского организма к инсулину. Инъекции осуществляют с интервалом 8 ч с учетом глюкозурического профиля: повышают ту дозу, после которой отмечается наибольшее выведение сахара с мочой, и соответственно снижают дозы, вызывающие максимальное снижение глюкозурии.
Пролонгированные препараты инсулина не следует использовать при подозрении на диабетическую кому. С целью профилактики липодистрофии следует менять места инъекций инсулина. При компенсации сахарного диабета показана лечебная гимнастика, разрешается катание на коньках, ходьба на лыжах под контролем врача и родителей. Запрещается участие в спортивных состязаниях. Лечение диабетической и гипогликемической комы (см. Кома).
Устанавливают диспансерное наблюдение за детьми из семей, где имеются больные сахарным диабетом. Периодически исследуют содержание сахара в крови и моче, ограничивают употребление сладостей. Под наблюдение берут и детей, родившихся с большой массой тела (свыше 4 кг). У детей с признаками преддиабета из группы риска исследуют гликемические кривые с двумя нагрузками.
Прогноз при раннем распознавании, соблюдении диеты, правильном лечении у детей благоприятный, но ухудшается при развитии тяжелых осложнений и присоединении инфекций.
Диабет у новорожденных может быть транзиторным или постоянным.
У детей до 6-месячного возраста диабет 1 типа развивается крайне редко. Однако уже на первой неделе после рождения возможно появление транзиторного СД, который через несколько недель самопроизвольно исчезает. Этот синдром чаще всего наблюдается у детей с малой массой тела для своего гестационного возраста. Он характеризуется гипергликемией и выраженной глюкозурией, приводящими к тяжелому обезвоживанию, а иногда и к метаболическому ацидозу, но практически без кетонемии и кетонурии.
Реакции инсулина на глюкозу и толбутамид снижены или полностью отсутствуют, хотя концентрация инсулина в плазме нормальная. После самопроизвольной ремиссии ответ инсулина на соответствующие стимулы полностью восстанавливается. По всей вероятности, в основе этого синдрома лежит задержка созревания Р-клеток.
Нередко у больных находят аномалии хромосомы 6. Известны случаи транзиторного СД у второго и третьего ребенка в одной семье. Иногда у больных, перенесших транзиторный диабет в грудном возрасте, позднее развивается классический сахарный диабет 1 типа. Причинно-следственная связь между этими заболеваниями сомнительна.
Синдром транзиторного диабета у новорожденных следует отличать от высокой гипергликемии, которая может быть следствием гипертонической дегидратации. Последняя развивается обычно в более позднем возрасте и быстро устраняется введением гипотонических растворов; потребность в инсулине минимальна.
При острых проявлениях сахарного диабета у новорожденных необходимо вводить инсулин. Введение 1-2 ЕД/сут инсулина средней длительности действия (в 2 дробных дозах) быстро улучшает состояние ребенка и нормализует его рост и массу тела. При возникновении эпизодов гипогликемии, а также после 2-месячного возраста дозы инсулина можно постепенно снижать.
В редких случаях агенезии поджелудочной железы сахарный диабет, проявившийся у новорожденных, сохраняется и в последующей жизни. Длительное наблюдение за группой больных с сахарным диабетом новорожденных показало, что почти у 50% из них заболевание было постоянным, у 30 % — транзиторным, а у остальных оно рецидивировало в возрасте 7-20 лет.
Масса тела при рождении большинства больных была низкой. Отмечены случаи заболевания у близнецов, а также у нескольких детей в одной семье. Иногда уровень сахара в крови при рождении был нормальным, но уже в течение первого месяца жизни развивался постоянный СД.
Неонатальный сахарный диабет является одной из форм диабета, который диагностируется в возрасте до девяти месяцев. Неонатальный диабет отличается от диабета более общего типа 1, так как это не аутоиммунное заболевание. Неонатальный сахарный диабет это редкое состояние, по оценкам, 1 на от 400000 до 500000 живорожденных детей.
Внимание!Примерно в половине случаев, неонатальный диабет в среднем в течение трех месяцев переходит в стадию ремиссии и может повториться в детстве или в подростковом возрасте, а в другой половине случаев, неонатальный сахарный диабет является постоянным.
Сегодня не существует стопроцентных клинических характеристик, которые предсказывают будет ли неонатальный сахарный диабет кратковременным или постоянным заболеванием.
Неонатальный сахарный диабет является редким состоянием, что характеризуется гипергликемией, которая требует лечения инсулином. Клинически это может быть либо временное состояние, когда ремиссия наступает через несколько месяцев, с возможным последующим повторением; или постоянным.
Оба условия генетически неоднородны; однако, в большинстве случаев неонатальный сахарный диабет связан с нарушениями хромосомы 6q24 и гетерозиготной активирующей мутацией в гене KCNJ11.2 субъединицы АТФ-чувствительного калиевого канала, являются наиболее распространенной причиной постоянного неонатального диабета, молекулярных механизмов, вовлеченных в терапевтическое значение.
Неонатальный сахарный диабет обусловлен изменением гена, который влияет на выработку инсулина. Это означает, что уровень глюкозы в крови (сахар) в организме поднялся очень высоко. Главной особенностью неонатального диабета является диагностирование сахарного диабета в возрасте до 6 месяцев, и это то, чем он прежде всего отличается от диабета типа 1, который не поражает людей в возрасте до 6 месяцев.
Около 20 процентов людей с диабетом новорожденных имеют некоторые задержки в развитии (например мышечная слабость, трудность в обучении) и эпилепсия. Неонатальный сахарный диабет это редкое заболевание, например, в Великобритании в настоящее время существует менее 100 человек с диагнозом неонатальный диабет.
Есть два типа неонатального диабета – временный(транзито́рный, преходящий) и постоянный(пермане́нтный, персистирующий). Как следует из названия, временный диабет у новорожденных не длится вечно и обычно проходит в возрасте до 12 месяцев. Но неонатальный сахарный диабет, как правило, повторяется позже в жизни, как обычно, в подростковом возрасте. На его долю приходится 50-60 процентов всех случаев. Постоянный диабет новорожденных, как и следовало ожидать, длится вечно, и составляет 40-50 процентов всех случаев.
Около 50 процентов людей с неонатальным диабетом не нуждаются в инсулине, их можно лечить с помощью таблеток вместо так называемого Глибенкламида. У этих людей есть изменение в гене KCNJ11 или гене ABCC8, поэтому они нуждаются в более высоких дозах глибенкламида чем можно было бы использовать для лечения сахарного диабета 2 типа.
Кстати, при контролировании уровня глюкозы в крови, Глибенкламид также может улучшить симптомы задержки развития. Это важно знать, если у вашего ребенка есть неонатальные диабет, чтобы чтобы убедиться, что он получают правильное лечение и консультации (например, прекращение инсулина).
Генетическое тестирование для определения неонатального диабета важно сделать как можно быстрее, потому что подтверждение диагноза по молекулярно-генетическому исследованию необходимо, прежде чем рассматривать какие-либо изменения в лечении.Так что если у вашего ребенка был диагностирован диабет в возрасте до 6-ти месяцев, попросите вашего врача сделать тест на неонатальный диабет.
Неонатальный сахарный диабет диагностируют при стойком повышении уровня глюкозы в крови — более 11 ммоль/л. Обычно неонатальный диабет бывает у детей первичного гестационного возраста (менее 30 нед.). В патогенезе неонатального диабета главную роль отводят транзиторно сниженной активности аденилатциклазы β-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту.
Для лечения неонатального диабета применяют инфузионную поддерживающую терапию для коррекции нарушенных водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Обычно применяется микроструйно инсулин в дозе 0,04—0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05—0,1 мл).
При лечении неонатального сахарного диабета требуется постоянный контроль уровня глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется обычно до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина, которая требуется для лечения неонатального сахарного диабета, обычно небольшая: 3-4 ЕД/кг.
В настоящее время существуют убедительные данные, что сахарный диабет (СД), манифестирующий в первое полугодие жизни, не является аутоиммунным заболеванием и не связан с определенными генами предрасположенности HLA (HLA – основной комплекс гистосовместимости) системы.
Совет!Неонатальный диабет – это отдельная область изучений клиницистов и молекулярных генетиков. Сведения об особенностях течения неонатального сахарного диабета (НСД) ограничиваются небольшим числом описаний отдельных случаев заболевания без какой-либо попытки обобщения и анализа. Последнее объясняется относительно низкой частотой возникновения данной патологии и сложностью ее диагностики.
Клинически неонатальный диабет делится на две группы: транзиторный неонатальный сахарный диабет (ТНСД) и перманентный неонатальный сахарный диабет (ПНСД).
Симптомы транзиторного неонатального сахарного диабета спонтанно исчезают в среднем к возрасту 12 недель жизни. Дети в последующем не требует лечения, хотя считается, что у половины из них сахарный диабет может реманифестировать в старшем возрасте – чаще на втором и третьем десятке жизни как сахарный диабет 1-го типа.
В противоположность ему перманентный неонатальный сахарный диабет требует назначения инсулина. Так, в 2004 г. в Австралии наблюдали 5-летнюю девочку, которая нуждалась в инсулинотерапии, начиная с 6 недель жизни. В США было выявлено 44 ребенка с транзиторным неонатальным диабетом.
Для большинства больных с транзиторным неонатальным сахарным диабетом характерно наличие импритинга генов ZAC и HYMAI хромосомы 6q (B). Большинство описанных случаев ПНСД связаны с мутацией в гене KCNJ11 субъединицы, кодирующей АТФ-калиевый канал (Катр) в β-клетках поджелудочной железы.
Катр-канал состоит из четырех субъединиц рецептора сульфанилмочевины (SUR1) и четырех субъединиц калиевого канала (Kir 6.2). Закрытие Катр необходимо для секреции глюкозостимулированного инсулина β-клетками. Открытие же этого канала ингибирует секрецию инсулина.
Инактивация мутации генов, кодирующих как SUR1 (ABCC8), так и Kir 6.2 (KCNJ11) субъединицы, удерживает канал закрытым, что является причиной неконтролируемой секреции инсулина, приводя к врожденному гиперинсулинизму.
Предполагается, что активация мутаций этих генов будет удерживать Катр-канал открытым, что явится причиной перманентного неонатального диабета. Катр-канал найден в скелетных мышцах и нейронах головного мозга.
Важно!Сульфанилмочевина традиционно применяется для лечения сахарного диабета 2-го типа. Связывая SUR1, который закрывает Катр, она стимулирует продукцию эндогенного инсулина β-клетками.
Международная группа по неонатальному диабету (ISPAD, 2006) провела клиническое испытание перорального препарата сульфанилмочевины (glibenclamide) у 49 больных с Kir 6.2 мутациями. У 90% пациентов удалось перейти от инсулина к испытуемому препарату. Продемонстрирован не только более удобный путь введения лекарственного средства, но и значительное улучшение контроля метаболических нарушений у больных.
Так, на фоне лечения глибенкламидом HbA1c снизился с 8,1% до 6,4%. Пролонгированный мониторинг уровня сахара в крови показал незначительные колебания постпрандиальной гликемии, а родители отметили значительное улучшение самочувствия своих больных детей.
Однако не все так однозначно. Авторы статьи в «Medical Journal of Australia» Шубха Шринивасан и Ким Донахью наблюдали 7-летнюю девочку с Kir 6.2 мутацией, у которой кетоацидоз был отмечен в 7-месячном возрасте, и она оставалась инсулинозависимой, несмотря на максимальные дозы glibencalmide.
Диагноз неонатального сахарного диабета следует предполагать у всех больных новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Международное общество по диабету детей и подростков рекомендует всем детям, у которых развился диабет в первые 6 месяцев жизни, проводить тестирование на генетические мутации Катр-канала.
ДНК из периферической крови может быть направлена в исследовательскую лабораторию в Эксетере (Exeter) в Великобритании. Так, было проведено генотипирование у 20 австралийских детей с проявлениями инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), дебютировавшего до 6 месяцев жизни. У 7 детей тест на Kir 6.2 оказался положительным, у 3-х выявлены мутации в SUR 1, у некоторых – отмечено развитие инсулинозависимости.
По данным, существует, по крайней мере, шесть хорошо изученных доменов в человеческих аутосомах, которые регулируются единым центром. Депрессия регулировки данных доменов может приводить к следующим синдромам вследствие отклонения в этих 6 областях аутосом: транзиторному диабету новорожденных (6q24), синдрому Видемана-Беквита и Рассела-Сильвера (11p15.5), материнскому и отцовскому унипарентальному синдрому (14q32), Ангельманна и Прадера-Вилли синдромам (15q11-13) и псевдогипопаратироидизму 1b (20q12-13).
Локус 6q24 вовлекает гены ZAC и HYAM. Диабет имеет свои классические проявления, манифестирует в первую неделю жизни и спонтанно исчезает к 12 неделям. Кроме макроглоссии у 23% пациентов никаких других «внепанкреатических» клинических симптомов не обнаруживается. Концентрация глюкозы в крови может варьировать от 12 до 57 ммоль/л. Если назначается инсулин, то при наблюдении за больным в дальнейшем доза его требует уменьшения.
Перманентный неонатальный сахарный диабет и транзиторный неонатальный сахарный диабет вследствие мутации Kir 6.2
Вторая по частоте мутация, вызывающая сахарный диабет в неонатальном периоде, − мутация Kir 6.2. При данной «поломке» транзиторный диабет может переходить в перманентный. У 90% больных эти мутации спонтанны.
Внимание!Неврологические нарушения отмечаются у 20% детей. Наиболее частыми внепанкреатическими симптомами являются отставание в моторном и речевом развитии, мышечные контрактуры, эпилепсия, симптомы дисморфоза. Эти находки позволили ученым говорить о новом синдроме DEND – Development delay, Epilepsy, Neonatal Diabetes (задержка развития, эпилепсия, неонатальный диабет).
Но наиболее часто DEND синдром проявляется задержкой развития без эпилепсии. У трети больных с данным типом неонатального сахарного диабета имеется кетоацидоз и значительно снижена функция β-клеток. Поэтому данные новорожденные должны подвергаться лечению не только препаратами сульфанилмочевины, но и инсулина. Дозы препаратов сульфанилмочевины для новорожденных составляют 0,5 мг/кг в сутки, иногда до 1,0 мг/кг в сутки. При назначении данных препаратов проводится строгий гликемический контроль.
Данный синдром наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется ранней манифестацией диабета, эпифизеальной дисплазией, патологией почек, острой печеночной недостаточностью и задержкой психического развития. Синдром связан с мутацией EIF2AK3. Сахарный диабет развивается не только у младенцев, но и у детей в старшем возрасте.
Возникновение его связано с недостаточностью β-клеток поджелудочной железы неаутоиммунного генеза, что требует обязательного назначения препаратов инсулина. Довольно успешным в данном возрастном периоде является применение инсулиновых помп.
Консенсус европейского общества по детской эндокринологии (ESPE), ISPAD, ADA и Европейское общество по изучению сахарного диабета (EASD) подтверждают, что нет нижней границы возраста, ограничивающей начало применения инсулиновых помп.
В качестве клинического примера НСД представляем собственное наблюдение редкого сочетания транзиторного неонатального сахарного диабета и синдрома Брука.
Ребенок Б. поступил 29.07.2008 г. в отделение реанимации Областной детской клинической больницы г. Харькова в возрасте одного месяца. С момента рождения у ребенка диагностированы множественные переломы трубчатых костей. Ранний и поздний неонатальные периоды характеризовались нарушением кальциево-фосфорного обмена, наличием гипергликемии и глюкозурии.
Ребенок от второй беременности, протекавшей патологически на фоне угрозы преждевременных родов, анемии средней тяжести. Роды вторые, путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 2780 г, закричал ребенок сразу. Матери – 27 лет, отцу – 28 лет, считают себя здоровыми. В семье имеется дочь 8 лет без отклонений в состоянии здоровья. Наследственность (в том числе и по СД) не отягощена.
Объективный статус при поступлении. Масса тела девочки – 3465 г. Температура тела 36,6° С. Ребенок в сознании. Двигательная активность снижена. Отмечается мышечная гипотония. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком.
Со стороны костной системы: деформация верхних и нижних конечностей, правая нога под гипсовой повязкой, врожденные анкилозы локтевых, коленных, тазобедренных суставов, сросшиеся переломы плечевых и левой бедренной костей, перелом правой бедренной кости, вальгусная деформация стоп.
Грудная клетка цилиндрическая, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахипноэ до 68/мин. При перкуссии над легкими – коробочный звук, аускультативно-жесткое дыхание. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, пульс 120 ударов в минуту, АД – 85/50 мм рт. ст., сатурация O2 94%. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, мягкий. Печень + 3 см из-под края реберной дуги.
У ребенка отмечалась гипергликемия с 7-дневного возраста (сахар крови 18-23 ммоль/л), в связи с чем ребенок был переведен на лактозную смесь и получал 0,1 ЕД инсулина перед каждым кормлением (0,8 ЕД/сутки). В течение последующих 3-х недель жизни сахар крови снизился до 5-9 ммоль/л. Инсулин был отменен. На протяжении длительного мониторирования уровня гликемии эпизодов повышения сахара крови не отмечалось. Исключен был также вариант почечной глюкозурии.
Таким образом, сочетание врожденного несовершенного остеогенеза (osteogenesis imperfecta) и врожденных анкилозов суставов позволило диагностировать у ребенка редкое наследственное заболевание – синдром Брука.
Наличие гипергликемии в неонатальном периоде с последующей нормализацией сахара крови позволило диагностировать у ребенка транзиторный неонатальный сахарный диабет. Мы не встретили в литературе данных о сочетаниях, имеющих место у данного ребенка.