Неотложные состояния в клинике сахарного диабета причины

Глава 7 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Глубокие и разнообразные нарушения метаболических процессов, присущие сахарному диабету, могут при определенных условиях приводить к тяжелейшим осложнениям, представляющим непосредственную угрозу жизни больного и требующим ургентной помощи. К числу таких критических (неотложных) состояний принадлежат: 1) кетоацидоз и его крайнее выражение — кетоацидотическая (кетоацидемиче-ская) диабетическая кома; 2) гиперосмолярная кома; 3) лакта-цидемическая (молочнокислая) кома; 4) гипогликемическая кома, возникающая вследствие передозировки сахароснижаю-щих лекарственных средств, в первую очередь, конечно, инсулина.

Выраженная декомпенсация ИЗСД, с теоретической точки зрения, в большинстве случаев сопровождается и избыточным образованием кетоновых тел, и гиперосмолярностью плазмы, и накоплением в крови лактата. В иных случаях у больного преобладают любые два из трех названных синдромов. Все-таки в клиническом плане у большинства больных развившееся прекоматозное или коматозное состояние удается индентифицировать как кетоацидемическую, гиперосмо-лярную или гиперлактацидемическую кому. Чаще всего при сахарном диабете развиваются кетоцидоз и кетоацидеми-ческая кома.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Несмотря на огромные успехи в лечении сахарного диабета, связанные с открытием инсулина и бесплатным обеспечением им и другими сахароснижающими препаратами всех

больных, до сих пор лица в состоянии кетоацидемической комы составляют 1—6% всех госпитализируемых по поводу данного заболевания [Ефимов А. С. и др., 1982]. В общей структуре причин смерти больных сахарным диабетом роль кетоацидемической комы, конечно, очень невелика: она составляет едва ли более 2-4%. Однако частота летальных исходов при развившейся коме порою значительна. В различных лечебных учреждениях она колеблется от 5 до 30%. В США, например, ежегодно от диабетического кетоаци-доза умирает около 4000 больных диабетом [Schade, Eaton, 1983]. Всякий случай кетоацидемической комы у больного диабетом должен быть предметом специального рассмотрения с анализом своевременности и правильности диагностики заболевания, правильности лечения, подбора доз инсулина, адекватности диспансерного наблюдения за больным

Развитие кетоацидоза и комы никогда не бывает беспричинным. Среди обстоятельств, способствующих тяжелой и нарастающей декомпенсации диабета с развитием кетоацидо-тического состояния, в первую очередь должны быть названы:

1) несвоевременное обращение больного с начинающимся ИЗСД к врачу или запоздалая диагностика такого диабета. Известно, что кетоацидемическая кома становится клиническим дебютом приблизительно 1/3 случаев ИЗСД [Потемкин В. В., 1984]. При ретроспективном анализе, однако, выясняется, что коме предшествовало несколько недель совершенно очевидного заболевания с достаточно отчетливой симптоматикой (жажда, полиурия, похудание и т.д.), которой либо не придал значения сам больной, либо она не была должным образом оценена врачом; 2) ошибки в организации инсулинотерапии (неправильный подбор и неоправданное снижение дозы инсулина, замена одного препарата другим, к которому больной оказался малочувствителен);

3) неправильное поведение и отношение больного к своему заболеванию (нарушение диеты, употребление алкоголя, самовольное изменение дозы инсулина, несистематическое его введение или вообще прекращение лечения в связи, например, с отъездом в отпуск и т. п.); 4) острые интеркур-рентные заболевания (особенно гнойные инфекции), острые сосудистые заболевания (инсульт, инфаркт миокарда);

5) физические и психические травмы, беременность, хирургическое вмешательство—стрессовые ситуация-значительно повышающие потребность в инсулине. В таких случаях больные, наоборот, иногда уменьшают дозу инсулина, мотивируя это плохим аппетитом в связи, скажем, с гриппом,повышением температуры, нервными переживаниями, тошнотой и рвотой вследствие токсикоза беременных и т. п.

Патогенез кетоацидоза и кетоацидемической комы определяется, с одной стороны, инсулиновой недостаточностью, т.е. несоответствием между выработкой эндогенного или доставкой экзогенного инсулина и потребностью в нем организма, с другой стороны — резкой активацией контринсу-лярных гормональных влияний. Повышенное выделение при кетоацидозе глюкагона, АКТГ, СТГ, кортизола, катехолами-нов установлено в настоящее время прямыми исследованиями содержания этих гормонов в крови больных.

Кетоацидозу обычно предшествует нарастание гликемии. Этому способствует несколько факторов, важнейший из них — выраженная активация глюконеогенеза. Избыток контринсу-лярных гормонов ведет к увеличению поступления в печень гликогенных аминокислот (аланин, глицин, серин, глюта-мин), глицерина, пирувата, лактата, образующихся в больших количествах при усиленном распаде белков и жиров. Они становятся источниками повышенной продукции глюкозы под влиянием печеночных ферментов. Высвобождение глюкозы печенью при этом может повышаться в 2—4 раза. Высокое содержание в крови глюкагона способствует к тому же усиленному гликогенолизу, т. е. немедленному высвобождению в кровяное русло в виде глюкозы гликогеновых запасов. При огромном поступлении глюкозы в кровь из-за отсутствия инсулина периферические ткани лишены способности ее утилизировать, что тоже способствует росту гликемии. Таким образом, гиперпродукция глюкозы печенью и ее увеличенное высвобождение в кровь при декомпенсации диабета создают тот своеобразный феномен, когда организм не в состоянии удовлетворить свои энергетические потребности и испытывает энергетическое голодание при избыточном содержании в крови и внеклеточной жидкости источника энергии.

В то же время накопление в крови не утилизируемой клетками глюкозы имеет ряд отрицательных последствий. Во-первых, гипергликемия значительно повышает осмоляр-ность плазмы. В силу этого внутриклеточная жидкость начинает перемещаться в сосудистое русло, что приводит в итоге к тяжелой клеточной дегидратации и уменьшению внутриклеточного содержания электролитов, прежде всего ионов калия. Во-вторых, гипергликемия, как только превышается почечный порог проницаемости для глюкозы, обусловливает глюкозурию, а последняя — так называемый осмотический диурез, когда из-за высокой осмолярности провизорной мочи почечные канальцы перестают реабсорбировать воду и выделяющиеся с ней электролиты (Na+, K+, С1

, НСОз, Mg+ + , Са++ и др.). Эта нарушения, продолжаясь часами и сутками, в конце концов вызывают тяжелую общую дегидратацию, дисэлектролитемию, гиповолемию со значительным сгущением крови, увеличением ее вязкости и способности к тромбообразованию, снижение системного АД, уменьшение почечной перфузии, а следовательно, и клубочковой фильтрации, нарушения микроциркуляции с развитием тяжелой тканевой гипоксии.

Однако это только одно направление развития метаболических нарушений. Второе связано с избыточным накоплением кетоновых тел, т. е. с кетозом, а затем и кетоаци-дозом.

Параллельно с ростом уровня сахара крови прогрессирует нарушение липидного обмена. С одной стороны, в связи с действием некоторых контринсулярных гормонов, с другой — из-за растормаживания тканевой липазы, в норме ингибируе-мой инсулином, начинается интенсивный липолиз. В крови резко возрастает содержание общих липидов, триглицеридов, холестерина, фосфолипидов, неэтерифицированных жирных кислот. При этом сыворотка крови зачастую приобретает сливкообразный вид. Липиды плазмы вместе с кетогенными аминокислотами (лейцин, изолейцин, валин) поступают в печень, где становятся субстратами избыточного синтеза кетоновых тел.

В последнее время установлено, что причиной повышенного образования кетоновых тел является не столько избыток кетогенных субстратов, сколько то обстоятельство, что при инсулиновой недостаточности резко усиливается активность гепатоцитов в бета-окислении жирных кислот. Интенсивность бета-окисления жирных кислот, как оказалось, зависит от активности ацилкарнитинтрансферазы, которая обеспечивает их перенос через митохондриальную мембрану печеночной клетки, после чего длинноцепочечные жирные кислоты становятся объектом воздействия специфических ферментов бета-окисления. При недостатке инсулина (а также при избытке глюкагона) путем повышенной доставки в печень карнитина и снижения внутрипеченочного синтеза мало-нил-СоА — ингибитора ацилкарнитинтрансферазы активность этого фермента существенно возрастает. Следовательно, увеличивается окисление свободных жирных кислот и повышается образование его конечного продукта — ацетил-СоА, дальнейшее сгорание которого происходит в цикле Кребса.

Однако возможности цикла Кребса в утилизации ацетил-СоА при инсулинодефицитных состояниях оказываются существенно ограниченными. Во-первых, сам избыток ацетил-СоА тормозит активность цикла Кребса; во-вторых, снижается активность цитратсинтетазы, катализирующей образование лимонной кислоты из ацетил-СоА и оксалоацетата (щавелево-уксусной кислоты); в-третьих, снижен синтез и самой щавеле-воуксусной кислоты из-за нехватки NADPH, не образующегося в достаточных количествах в связи с блокадой пентоз-ного цикла превращения глюкозы.

Таким образом, большое количество ацетил-СоА не может быть ни метаболизировано до углекислого газа и воды в цикле Кребса, ни реэтерифицировано в высшие жирные кислоты. В этих условиях печень сохраняет способность путем ряда простых превращений образовывать из ацетил-СоА кетоновые тела, к которым относят ацетоацетат (ацетоуксусная кислота), бета-оксибутират\(бета-оксимасля-ная кислота) и ацетон. Кетоновые тела образуются в незначительных количествах и у здорового человека и используются как источники энергии работающими мышцами. Однако при декомпенсированном диабете количество кетоновых тел в 8—10 раз превышает норму (это состояние и называется кетозом). Мало того, недостаток инсулина снижает способность мышечной ткани утилизировать кетоновые тела, причем, как отмечает F. Felig (1985), это снижение является более чувствительным показателем инсулиновой недостаточности, чем гиперпродукция кетоновьи тел.

Кетоновые тела, обладая свойствами умеренно сильных кислот, приводят к накоплению в организме ионов водорода, снижают концентрацию гидрокарбоната натрия. Развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз) со снижением рН крови до 7,2—7,0 и ниже. Гиперкетонемия, помимо прочего, усугубляет недостаточность инсулина, подавляя остаточную секреторную активность бета-клеток островкового аппарата и усиливая связывание инсулина рецепторами. В итоге наблюдается снижение содержания в крови инсулина и С-пептида.

Таким образом, при диабетическом кетоацидозе резкий дефицит инсулина и избыточная секреция контринсулярных гормонов приводят к тяжелейшим метаболическим нарушениям, в основном к метаболическому ацидозу, гиперосмоляр-ности плазмы, клеточной и общей дегидратации с потерей ионов калия, натрия, фосфора, магния, кальция, бикарбонатов. Они при определенной выраженности и вызывают коматозное состояние.

Причины глубокого нарушения функционального состоя-

ния ЦНС при диабетическом кетоацидозе до сих пор окончательно не ясны. Предположение о токсическом влиянии на мозг кетоновых тел не подтвердилось специальными исследованиями, поскольку не обнаружено связи между глубиной расстройства сознания и концентрацией кетоновых тел в крови. Точно так же не существует прямой зависимости психоневрологических нарушений от выраженности метаболического ацидоза. Принято считать, что решающее значение в патогенезе комы имеют дегидратация и гиперосмолярность нейронов головного мозга [Балаболкин М. И., Гаврилюк Л. И., 1983].

Клиническая картина. Кетоацидемическая диабетическая кома развивается медленно, постепенно. От появления первых признаков кетоацидоза до потери сознания обычно проходит несколько суток. В некоторых случаях (при тяжелой гнойной инфекции, остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения) события развиваются быстрее, и коматозное состояние может возникнуть за 8—16 ч. Во всяком случае, как явствует из патогенеза кетоацидемической комы, метаболические нарушения, приводящие к ней, накапливаются и усугубляются постепенно и не могут произойти столь остро, внезапно, как при гипогликемической коме.

В течении диабетического кетоацидоза принято различать 3 периода (стадии): начинающийся (умеренно выраженный) кетоацидоз (прекома), начинающуюся кому и кому. Начинающийся кетоацидоз обычно сопровождается симптоматикой острой и быстро прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета: появляются сухость во рту, жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание, иногда кожный зуд. Уже в этот период отмечаются признаки интоксикации:

общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, тошнота, позывы на рвоту. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе, который опытные больные, не раз переживавшие кетоацидотические эпизоды, способны ощущать сами. Определяется гипергликемия, обычно превышающая 16,5 ммоль/л (300 мг%), реакция мочи на ацетон становится положительной, отмечается высокая глюкозурия.

Если своевременно не начато лечение, то метаболические нарушения прогрессируют. Клинически это проявляется усугублением диспепсического синдрома и началом расстройства сознания. Появляется рвота, многократная, не облегчающая состояния больного, иногда неукротимая, усиливающая выраженность водно-электролитных расстройств и приближающая кому. У части больных отмечаются при этом боль в животе различной интенсивности, понос или запор.

Нарастают вялость, сонливость, апатия, больные становятся безучастными к окружающему, дезориентированными во времени и пространстве, сознание становится спутанным. Затем наступает сопор, сменяющийся комой.

При осмотре больного в состоянии кетоацидемической комы обращают на себя внимание признаки обезвоживания. Кожа сухая, холодная, иногда шелушащаяся, со следами расчесов. Губы сухие, покрытые запекшимися корочками. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, глазные яблоки мягкие при надавливании из-за дегидратации. Тургор кожи и тонус скелетной мускулатуры снижены. Лицо обычно бледное, иногда имеется диабетический рубеоз. Температура тела нормальная или сниженная. Гипертермия всегда является признаком инфекционно-воспалительного заболевания или острого нарушения мозгового кровообращения, что, по-видимому, и стало причиной кетоацидоза.

При снижении рН крови ниже 7,2, как правило, появляется глубокое шумное дыхание типа Куссмауля. В выдыхаемом воздухе запах ацетона, иногда столь отчетливый, что ощущается уже при входе в палату.

Пульс малый, частый, слабого наполнения. В большинстве случаев ритм синусовый, иногда единичные экстрасистолы, изредка на фоне кетоацидоза и гипокалиемии развивается мерцательная аритмия. АД снижено (иногда преимущественно диастолическое), в первую очередь за счет гиповолемии. В легких выслушивается обычно жесткое дыхание. В. Г. Баранов (1977) у больных, жаловавшихся в прекоматозный период на боль в груди, связанную с дыханием, наблюдал преходящий шум трения плевры. Возможно, последний обусловлен асептическим сухим плевритом, возникающим из-за выраженной дегидратации.

Язык и слизистая оболочка полости рта сухие, язык покрыт грязно-коричневым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот в большинстве случаев мягкий, часто удается пальпировать печень, увеличенную в связи с гепатостеа-тозом.

У больного полностью утрачены сознание, чувствительность, снижены рефлексы, а в состоянии глубокой комы они выпадают. Зрачки обычно равномерно сужены.

Кетоацидемическая кома может быть и несколько атипич-ной, с преобладанием в клинической картине признаков поражения сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек, головного мозга, иго вносит определенные трудности в диагностику. В соответствии с этим принято выделять желудочно-кишечный, кардиовоскулярный, почеч-

ный, энцефалопатический варианть! (формы) кетоацидемиче-ской прекомы и комы.

Желудочно-кишечная форма. Без желудочной диспепсии практически не обходится ни один случай диабетического кетоацидоза. Повторная рвота играет важную роль в усугублении нарушений водно-электролитного баланса. Однако у некоторых больных еще в стадии прекомы появляется интенсивная боль в животе, как правило, без четкой локализации, нарастающая, с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. При этом наблюдается диспепсический синдром различной выраженности: от нечастой рвоты слизью и желчью до неукротимой рвоты большим количеством жидкости кофейного цвета, что внушает подозрение на желудочное кровотечение. Симптоматика «острого живота» при нейтрофиль-ном лейкоцитозе со сдвигом влево в лейкоцитарной формуле и отчетливых признаках интоксикации заставляет думать об остром аппендиците, холецистите, прободной язве желудка, паралитической кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов и т. д. Если боль опоясывающая, то подозревают острый панкреатит, тем более что при кетоацидозе часто находят повышение активности сывороточной диастазы. С подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости больных иногда оперируют, отчего их состояние, естественно, значительно ухудшается.

Причины сильнейшей абдоменалгии и псевдоперитонита при диабетическом кетоацидозе до сих пор окончательно не установлены. Для их объяснения выдвинут ряд гипотез. Одни авторы связывают боль в животе с раздражением узлов солнечного сплетения и спазмом сосудов брюшины. Другие полагают, что в условиях кетоацидотической дегидратации развивается асептический перитонит. Третьи авторы объясняют боль спастическим состоянием привратника и кишечника. Существует мнение, что причиной острой боли в животе может быть быстро прогрессирующая жировая инфильтрация печени с увеличением ее объема и растяжением капсулы. Несомненно, что в части случаев болевые ощущения связаны с растяжением желудка в связи с токсическим гастритом и транссудацией в его полость большого количества жидкости. Появляющаяся в последующем гипокалиемия может вызвать парез желудочной стенки. Эрозирование слизистой оболочки становится в таких случаях причиной желудочного кровотечения.

При появлении симптоматики «острого живота» у больно-

го с диабетическим кетоацидозом всегда очень трудно исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. По общепринятым представлениям, если нет признаков тяжелого внутрибрюшного кровотечения, как показания к неотложному хирургическому вмешательству, больному следует проводить интенсивную терапию, направленную на купирование кетоацидоза. Боль в животе, обусловленная кетоацидозом, проходит в течение 4—5 ч такого лечения. Если коррекция кетоацидоза не устраняет боль, диспепсию. и перитонеальные симптомы, то следует думать об остром хирургическом заболевании.

Исключительно редко наблюдается желудочно-кишечный вариант кетоацидемической комы с профузным поносом, который можно ошибочно принять за пищевую токсикоин-фекцию и даже за холеру. Интенсивная терапия кетоацидоза приводит к прекращению диареи.

Если абдоминальный (псевдоперитонический) вариант кетоацидотической комы обычно наблюдается у лиц молодого возраста, то у более пожилых больных чаще встречается ее сердечно-сосудистая (кардиоваску-л я р н а я) форма. Ведущее клиническое проявление — тяжелый коллапс со значительным снижением артериального и венозного давления, тахикардией, нитевидным пульсом, разнообразными нарушениями сердечного ритма, цианозом и похолоданием конечностей. В патогенезе этой формы ведущую роль играет гиповолемия со значительным уменьшением массы циркулирующей крови, снижением сократительной способности миокарда в связи с атеросклерозом венечных сосудов и острой метаболической кардиопатией (гипокалиемия, ацидоз, недостаточное энергетическое обеспечение миокарда и т. д.), а также парез периферических сосудов, уменьшение их чувствительности к сосудосуживающему влиянию прессорных аминов. Наступает глубокое расстройство кровообращения на микроциркуляторном уровне с дис-семинированным внутрисосудистым микротромбообразова-нием и ишемизацией тканей, что еще более усиливает тканевый ацидоз. В генезе кислородного голодания клеток имеют значение высокое содержание гликозилированного гемоглобина (НЬА^), не обладающего кислородотранспортной функцией, а также снижение способности оксигемоглобина к диссоциации в связи с обеднением эритроцитов 2,3-дифос-фоглицератом. При данной форме кетоацидемической комы особенно часто развиваются тромбозы венечных (с формированием крупноочагового инфаркта миокарда), легочных сосудов, сосудов нижних конечностей, реже—других органов.

Почечная форма комы развивается обычно у больных с длительно существующим диабетом и диабетической нефроангиопатиеи. Кетоацидоз нередко сопровождается про-теинурией и мочевым осадком (гематурия, цилиндрурия). Эти изменения в моче в сочетании с небольшой азотемией (внепочечной по происхождению, обусловленной катаболизмом белхов и гемоконцентрацией), а также нейтрофильным лейкоцитозом (так называемый гематоренальный синдром Альтгаузена) иногда заставляют дифференцировать кетоаци-демическую кому с уремической. Однако задержка азотистых шлаков не достигает той степени, которая характерна для истинной уремии. В то же время на фоне диабетической нефроангиопатии даже при высокой гликемии и кетонемии глюкозурия и кетонурия могут быть незначительными, а то и вовсе отсутствовать. Говорить о почечном варианте диабетической комы логично тогда, когда падение системного АД и почечного кровотока приводит к анурии и все дальнейшее течение болезни определяется острой почечной недостаточностью. Это бывает обычно при значительно выраженном диабетическом гломерулосклерозе.

Энцефалопатическую форму комы наблюдают у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом мозговых сосудов. При кетоацидозе в связи с гиповолемией, клеточной дегидратацией, ацидозом, нарушением микроциркуляции наступает декомпенсация хронической цереброваскуляр-ной недостаточности. Это проявляется симптомами очагового поражения головного мозга: гемипарезом, асимметрией рефлексов, появлением односторонних пирамидных знаков. В этой ситуации нередко очень трудно решить, кома вызвала очаговую мозговую симптоматику или инсульт стал причиной кетоацидоза. Своевременно начатое лечение по мере устранения кетоацидоза приводит к улучшению мозгового кровообращения и сглаживанию церебральной симптоматики.

При лабораторном исследовании обнаруживают изменения в большинстве неспецифические, но достаточно характерные для диабетической кетоацидемической комы. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. Количество лейкоцитов может достигать 20—30 • 10 3 и даже 50 • 10 3 в 1 мкл. Такой лейкоцитоз связан с токсическим раздражением костного мозга, отчасти со сгущением крови, а по некоторым данным, и с острым гиперкортицизмом и не может расце-ницаться как доказательство инфекции, острого воспалительного заболевания органов брюшной полости и т. д. В связи с гемоконцентрацией отмечаются полиглобулия, относитель-

ный эритроцитоз (более 5—5,5 • 10в в 1 мкл), повышение гематокрита. СОЭ, как правило, увеличена.

Данные биохимческих исследований свидетельствуют о глубоком нарушении метаболических процессов в организме. Общее содержание белка в плазме крови несколько повышено вследствие гемоконцентрации. Отчасти по этой же причине, но главным образом из-за катаболической направленности белкового обмена повышается уровень остаточного азота, мочевины и креатинина. Характерна значительная гиперли-пидемия с повышением концентрации триглицеридов, холестерина, свободных жирных кислот, бета-липопротёидов. Нарушение кислотно-основного состояния — декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз документируется снижением щелочного резерва крови и уровня свободного бикарбоната;

рН крови, составляющий в норме 7,35—7,42, уменьшается до 7,2—7,0 и ниже. Весьма существенны изменения в электролитном обмене, демонстрирующие большие потери организмом ряда важнейших ионов. Натриемия может составлять 120 ммоль/л (норма 130—145 ммоль/л), содержание хлора— 80 ммоль/л (норма 100—106 ммоль/л), осмолярность крови, в нормальных условиях достигающая 300 ммоль/л, повьппается до 350—400 ммоль/л [Ефимов А. С. и др., 1982].

Диабетический кетоацидоз сопровождается выходом из клеток во внеклеточное пространство ионов калия, который начинается еще в период прекомы. Сывороточное содержание калия в начале коматозного состояния может быть нормальным или даже повышенньш, несмотря на большую калий-урию и уже наступившую гипокалийгистию. В дальнейшем уровень калия снижается, причем это снижение часто достигает максимума через 3—4 ч после начала инсулинотерапии. В клинических условиях о появлении гилокалиемии судят по изменениям ЭКГ, для своевременного выявления которых необходимо мониторявенаблюдение за ЭКГ или ее повторная запись в ходе лечения комы.

Наконец, самые существенные биохимические сдвиги, на которых базируется диагностика кетоацидоза и кетоацидоти-ческой комы: гипергликемия, превышающая 16,55— 19,42 ммоль/л (300—350 мг%) и достигающая 33,3— 55,5 ммоль/л (600—1000 мг%). Глюкозурия обычно соответствует гликемии, но при значительном поражении почек, а также в олигурической стадии комы на фоне снижения АД и клубочковой фильтрации выделение сахара с мочой может быть небольшим или вообще отсутствовать. Второй кардинальный признак диабетического кетоацидоза — высокая кетонемия и соответствующая ей кетонурия. Общее содержа-

Таблица 12. Сравнительная характеристика коматозных состояний (по В. В. Потемкину, 1884, с изменениями)

источник

К неотложным состояниям, развивающимся у больных сахарным диабетом, относят диабетическую, гипогликемическую, гиперосмолярную и лактацидотическую кому.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина из-за резкого уменьшения утилизации глюкозы тканями. Чаще всего она наблюдается у больных сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым). Непосредственными причинами комы могут быть необоснованная отмена инсулина или использование неадекватной дозы его, применение инсулина с истекшим сроком действия, грубое нарушение диеты (избыточное употребление легкоусвояемых углеводов, жиров, прием алкоголя), травмы, ожоги, отморожения, острые сосудистые нарушения, инфекции (грипп, ангина, фурункулез, пневмония, желудочно-кишечные инфекции, флегмона, вирусный гепатит), диарея, беременность.

В результате острой недостаточности инсулина снижается утилизация глюкозы тканями; концентрация ее в крови обычно превышает 19,4 ммоль/л (350 мг%). Одновременно усиливается распад жиров, в крови накапливаются ненасыщенные жирные кислоты. Последние, поступая в кровь и в печень, участвуют в образовании кетоновых тел (ацетона, бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислоты), которые накапливаются в крови, вызывая гиперкетонемию (до 1722 мкмоль/л — 100 мг% при норме до 172,2 мкмоль/л — 10 мг%). Кетоновые тела выделяются с мочой (кетонурия). Накопление кетоновых тел приводит к развитию ацидоза (реакция крови становится кислой). Параллельно с кетоацидозом при декомпенсации диабета развивается другой, очень неблагоприятный процесс — комплекс водно-электролитных нарушений. Причиной этих нарушений является гипергликемия, приводящая к повышению осмотического давления в крови. Сохранение изоосмолярности сред обеспечивается компенсаторным перемещением жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. После того как гипергликемия превысит почечный порог, развиваются глюкозурия и, как следствие ее — полиурия. В результате последней происходит потеря различных ионов Na, К, Сl, НС03

Кетоновые тела оказывают токсическое и наркотическое действие на центральную нервную систему, подавляя ферментные системы. В результате глюкоза не усваивается нервными клетками, усугубляется кислородное голодание мозга. Последнее же в свою очередь усиливает наркотическое действие кетоновых тел. Постепенно наступает потеря сознания.

Развивается диабетическая кома постепенно, в течение нескольких часов или даже дней. Она начинается с появления быстрой утомляемости, жажды, слабости, повышенного выделения мочи. Аппетит снижен вплоть до полного отказа от еды. Нередки тошнота, рвота. Иногда вначале наблюдается возбуждение, которое быстро сменяется апатией, сонливостью, а в дальнейшем потерей сознания. Лицо больного гиперемировано, отмечается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Тонус мышц и глазных яблок снижен. Характерен запах ацетона изо рта (запах моченых яблок). Пульс частый, иногда аритмичный. АД понижено, тоны сердца приглушены. Нередки жалобы на боли в животе, особенно в верхних его отделах. Этим объясняется ошибочная диагностика «острого живота».

В процессе развития диабетической комы следует выделять клинические симптомы, позволяющие с наибольшей вероятностью распознавать ее. Среди них необходимо отметить жажду, тошноту, рвоту, боли в верхней половине живота, слабость, сонливость, запах ацетона из рта, редкое, шумное дыхание типа Куссмауля. Диабетическую кому с убедительностью подтверждают данные лабораторных исследований (уровень глюкозы в крови и моче, положительная реакция на ацетон в моче).

Лечение диабетической (кетоацидотической) комы и прекоматозного состояния. Больные, находящиеся в состоянии диабетической комы, подлежат немедленной госпитализации. Срочно определяют уровень глюкозы в крови, наличие ацетона в моче. При подтверждении диагноза немедленно вводят инсулин, начинают внутривенное капельное введение жидкости.

Предложено 3 метода инсулинотерапии.

При традиционном классическом методе начальная доза простого инсулина составляет 100—200 ед. (в зависимости от выраженности клинических проявлений комы, длительности бессознательного состояния, от того, проводилась или не проводилась инсулинотерапия до развития комы). Половину дозы (50—100 ед. ) вводят внутривенно, другую половину — подкожно. В целях предупреждения развития гипогликемии и сосудистых осложнений инсулин лучше вводить в изотоническом растворе хлорида натрия или растворе Рингера со скоростью 100 ед. в час. Скорость введения может быть снижена в зависимости от выраженности снижения показателей гликемии и ацетонурии. Необходимо помнить о возможности развития гипогликемии через 2—3 ч после введения первой дозы инсулина. Но если через 3—4 ч после начала инсулинотерапии состояние не улучшается, уровень глюкозы в крови и ацетонурии остается высоким, вводят 50—100 ед. инсулина каждые 2 ч.

Половину этой дозы можно ввести внутривенно, другую половину — внутримышечно или подкожно. В дальнейшем, при снижении гликемии до 11,1—13,9 ммоль/л (200—250 мг%), уменьшении глюкозурии и исчезновении ацетонурии дозу инсулина уменьшают и вводят его под контролем уровня гликемии каждые 4—6 ч. Этот метод в настоящее время используется редко.

Предложены другие способы инсулинотерапии, которые находят все более широкое применение. Один из них — постоянное внутривенное введение малых доз инсулина для уменьшения опасности развития тяжелой гипогликемии. С этой целью простой инсулин разводят в изотоническом растворе хлорида натрия до концентрации 0,01—0,05 ед/мл и инъецируют внутривенно капельно со скоростью 6—10 ед. в час. Скорость введения регулируется в соответствии с показателями гликемии, глюкозурии и ацетонурии, которые определяются каждые 1—2 ч. При снижении уровня гликемии до 11,1— 13,9 ммоль/л (200—250 мг%) начинают подкожное введение инсулина (по 4—8 ед. каждые 3—4 ч. ).

Третьим методом является внутримышечное введение малых доз инсулина. Этот метод уступает по эффективности внутривенным инъекциям. Лечение начинают с внутримышечного введения 20 ед. простого инсулина. При выраженной дегидратации 10 ед. вводят внутривенно. После этого каждый час внутримышечно инъецируют по 6—8 ед. простого инсулина и каждые 1—2 ч определяют уровень сахара в крови. При его снижении до 11,1—13,9 ммоль/м (200—250 мг%) начинают подкожное введение инсулина (4—6 ед. каждые 3—4 ч).

Выбор метода лечения диабетической комы зависит от соответствующего опыта врача, возможностей лабораторной службы. Но какой бы метод не использовался, инсулинотерапию необходимо сочетать с одновременным введением жидкости (устранение обезвоживания!). При этом изотонический (0, 9 %) раствор хлористого натрия перед введением необходимо подогреть до 36 °С. При наличии низкого АД, резкой дегидратации струйно вводят 500—1000 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 20—25 мин. В более легких случаях вливают 1 л жидкости в течение 1,5—2 ч, после чего скорость введения уменьшают до 1 л в течение 2—2,5 ч. Общее количество необходимой жидкости зависит от выраженности дегидратации, возраста больных, состояния сердечно-сосудистой системы и колеблется от 3 до 5 л. У больных старше 50 лет оно не должно превышать 1, 5 — 3 л, при этом скорость введения должна быть несколько меньшей, так как быстрое введение может привести к отеку легкого или мозга. Для детей раннего возраста жидкость вводят из расчета 150—180 мл на 1 г массы тела, для детей школьного возраста — из расчета 70—100 мл/кг. Не позднее чем через 2 ч после начала лечения необходимо начать вводить хлористый калий. Количество К, вводимого в 1-е сутки, чаще всего составляет 160—200 ммоль в сутки. Желательно поддерживать уровень каллимии в пределах 4—5 ммоль/л. Об уровне калия можно косвенно судить по данным электрокардиографии.

Лишь когда дефицит К устранен, можно начинать замещать кальций. На каждые 60 ммоль вводимого калия (4 г хлористого калия) вводят 10 мл 10 % раствора кальция. С целью устранения дефицита магния в первые сутки инъецируют панангин (до 5 ампул).

Если регидратация и инсулинотерапия эффективны, ацидоз постепенно ликвидируется и без введения щелочей.

Гипогликемическая кома встречается гораздо чаще диабетической (кетоацидотической) (у больных тяжелым инсулинзависимым диабетом гипогликемические реакции развиваются в 55 % случаев). Непосредственными причинами этой комы являются передозировка инсулина, несоблюдение пищевого режима (задержка в приеме пищи во время наиболее выраженного действия инсулина), тяжелая физическая работа, различные психологические нагрузки, инфекционные и другие заболевания (в особенности в период реконвалесценции), гормональные сдвиги после родов, сопутствующие диабету заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, недостаточность коры надпочечников, гипофиза, почек.

Резкое снижение уровня сахара в крови приводит к гипоксии и резкому расстройству обмена веществ в нервных клетках. Вначале нарушается функция клеток коры головного мозга, а затем клеток его нижележащих отделов. Этим определяется особенность развития клинической картины гипогликемической комы. В отличие от других форм комы она характеризуется быстротой развития как функциональных, так и необратимых органических изменений.

Начало развития комы обычно быстрое, нередко внезапное. Ей могут предшествовать предвестники (беспокойство, раздражительность, резкая слабость, головные боли, тошнота, потливость, чувство голода). Иногда отмечаются онемение кончика языка, подбородка, губ, преходящее двоение в глазах, сердцебиение. Гипогликемия может протекать с потерей сознания, судорожным синдромом, вплоть до эпилептиформных припадков. Если коматозное состояние продолжается длительно, дыхание становится поверхностным, температура тела и АД снижаются, пульс урежается, развивается атония мышц, рефлексы могут не вызываться. Зрачки становятся узкими, роговичный рефлекс и реакция на свет отсутствуют. Если не предпринять интенсивных лечебных мероприятий, гипогликемическая кома приводит к смерти.

Чем дольше продолжается кома, тем выраженнее изменения в центральной нервной системе. Гипогликемическая кома может осложниться различными сосудистыми нарушениями (кровоизлияние в мозг, сетчатку, инфаркт миокарда и др. ), в особенности у больных, у которых имеются сосудистые заболевания. После выведения из гипогликемической комы некоторые неврологические симптомы могут сохраняться.

Диагноз устанавливается на основании анализа клинической симптоматики и анамнеза. Наличие сахарного диабета и проведение инсулинотерапии позволяет предположить возможность гипогликемической комы. Окончательно диагноз подтверждается данными, полученными при определении уровня глюкозы в крови. При снижении уровня его до 3,33—2,77 ммоль/л (60—50 мг%) могут наблюдаться клинические проявления гипогликемии. Если уровень гликемии снижается до 2,77 — 1,65 ммоль/л (50—30 мг%), развиваются типичные ее проявления вплоть до потери сознания. Более низкие показатели гликемии характерны для гипогликемической комы с более глубокой потерей сознания. Иногда гипогликемическая кома развивается при сравнительно высоком уровне сахара (80—100 мг%). Это происходит при резких его перепадах.

При неустановленном диагнозе нужно назначить больному сладкое питье или внутривенно ввести (при бессознательном состоянии) 40 % глюкозу (не более 60 мл). Если имела место гипогликемия, состояние быстро улучшится; в остальных случаях указанное количество глюкозы не повлияет на состояние.

Лечение гипогликемической комы начинают с немедленного введения 40 % глюкозы одномоментно (не более 60 мл). Если больной не приходит в сознание, целесообразно подкожно ввести 1 мл 0, 1 % раствора адреналина или 1—2 мл глюкагона, гидрокортизона (75—100 мг) или преднизолона (30—60 мг). Если в течение первого часа не удается вывести больного из гипогликемической комы, опасность смерти возрастает. Необходимо продолжать введение 5 % раствора глюкозы, преднизолона или гидрокортизона и каждые 2 ч вводить 1—2 мл глюкагона.

Для предупреждения отека мозга необходимо внутривенное капельное вливание маннитола (0,5—1, 0 г/кг) в 15—20 % растворе. Очень важно следить за АД и состоянием сердечно-сосудистой системы. Иногда приходится вводить гликозиды (строфантин, коргликон). Гипогликемическая кома, особенно у больных старше

50 лет, может осложняться инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения. При выраженном судорожном синдроме вводят хлор-гидрат (в клизме), применяют другие противосудорожные средства. Лечебные мероприятия продолжают до полного выведения из комы.

Гиперосмолярная кома встречается в 10 раз реже, чем обычная диабетическая. Наиболее характерными ее симптомами являются высокая гипергликемия — до 55,5 ммоль/л (1000 мг%), резкое обезвоживание и резкое повышение уровня натрия в крови. В то же время отсутствует кетоацидоз (увеличение количества кетоновых тел в крови, появление ацетона в моче). Эта кома чаще всего развивается у больных старше 50 лет с инсулинонезависимой формой диабета. Провоцирующими факторами являются: продолжительная диарея, прием мочегонных, рвота, острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт.

Основным в патогенезе гиперосмолярности является инсулиновая недостаточность. Клиническая картина гиперосмолярной комы сходна с клиникой диабетической комы. Но симптоматика при первой нарастает значительно медленнее (в течение 10— 12 дней), чем при диабетической. Дегидратация при гиперосмолярной коме выражена значительно сильнее, нежели при диабетической. Часто развиваются лихорадка, психоневрологические расстройства. Но хотя сознание спутано, его полная потеря при гиперосмолярной коме отмечается значительно реже, чем при диабетической.

Диагноз основывается на явлениях резко выраженной дегидратации, отсутствии запаха ацетона и ацетонурии, дыхания типа Куссмауля. Резко выражены гипергликемия — до 33,3—55,5 ммоль/л (600—1000 мг%) и гипернатриемия — до 140— 150 ммоль/л.

Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение дегидратации и снижение уровня гликемии. В отличие от диабетической, при гиперосмолярной коме необходимо вводить гипотонический раствор (0,45 %) хлорида натрия. Количество жидкости определяется индивидуально в зависимости от выраженности дегидратации, возраста больных и состояния сердечно-сосудистой системы. Обычно бывает достаточно 4—8 л в сутки. В течение первых 8—10 ч вводят 3— 5 л гипотонического раствора хлорида натрия, затем изотонический раствор (0,9 %) хлорида натрия. Часто больные, находящиеся в гиперосмолярной коме, очень чувствительны к инсулину, поэтому первая доза его не должна превышать 10—20 ед., хотя у некоторых больных доза, необходимая для выведения из комы, достигает 2000—4000 ед.

Инсулин в начале лечения целесообразно вводить внутривенно (капельно) или внутримышечно (из-за выраженных нарушений микроциркуляции). В дальнейшем дозу инсулина и частоту его введения устанавливают под контролем уровня сахара в крови через каждый час. При снижении уровня сахара до 11,1 ммоль/л (200 мг%) к вводимому раствору хлорида натрия добавляют 5 % раствор глюкозы. Важно помнить об опасности резкого снижения осмолярности крови при проведении регидратационной и инсулиновой терапии, которая может вызвать отек мозга, острую левожелудочковую недостаточность, а иногда отек легких. Дефицит калия, кальция, магния восполняется по тем же правилам, как и при диабетической (кетоацидотической) коме. В комплексную терапию целесообразно включать антикоагулянты. Но, несмотря на проводимое лечение, летальность достигает 50%. Причинами смерти чаще являются сосудистые поражения (тромбоз, эмболия, инфаркт миокарда), отек легких, гиповолемический шок.

После выведения из комы назначают обычное лечение (диетотерапия или диетотерапия в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами).

Гиперлактацидемическая кома обусловлена накоплением лактата молочной кислоты. Это редкое и очень тяжелое осложнение сахарного диабета развивается преимущественно у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями печени, почек, ишемической болезнью сердца, хроническим алкоголизмом. Провоцируют развитие комы инфекции и состояния, сопровождающиеся гипоксией. Чаще кома развивается при лечении сахарного диабета бигуанидами. Патогенез этой комы окончательно не выяснен. Большое значение придается гипоксии тканей, способствующей накоплению молочной кислоты. При гипоксии нарушается обмен молочной кислоты, в частности ее ресинтез в гликоген. Одновременно из-за инсулиновой недостаточности, характерной для диабета, усиливается образование молочной кислоты из белков. Считают, что бигуаниды, стимулируя анаэробный путь катаболизма глюкозы, способствуют еще большему накоплению указанной кислоты.

Гиперлактацидемическая кома обычно развивается в течение нескольких часов. Характерных симптомов нет. Отмечаются жалобы на быструю утомляемость, сонливость, слабость, иногда наблюдаются боли в области сердца. Позднее сонливость переходит в апатию, нарушается сознание, могут развиться возбуждение, бессонница. По мере нарастания ацидоза появляются боли в животе, усиливаются тошнота, рвота. Нарастающая одышка сменяется дыханием Куссмауля, сознание исчезает, наступает коматозное состояние. Одновременно нарастает обезвоживание, снижается АД, развиваются анурия, тяжелый коллапс.

Диагноз лактацидемической комы основывается на выявлении тяжелого метаболического ацидоза с гиперлактацидемией, повышении соотношения лактат / пируват при отсутствии кетоацидоза и выраженной гипергликемии. Уровень молочной кислоты в крови в 2—3 раза превышает норму (норма 0,62—1,3 ммоль/л, или 5,6—12 мг%), уровень бикарбонатов снижается, рН крови достигает 6, 8. Наиболее важным в дифференциальной диагностике с комой другого генеза является повышение содержания молочной кислоты при отсутствии выраженной гипергликемии.

Лечение гиперлактацидемической комы прежде всего должно быть направлено на устранение ацидоза. Внутривенно капельно вводят 2,5— 4 % раствор гидрокарбоната натрия по 1—2 л в сутки (под контролем рН крови), чередуя его в дальнейшем с вливанием 5 % раствора глюкозы (500 мл) и инсулина для стимуляции клеточного метаболизма и аэробного гликолиза. С целью стимуляции превращения лактата в пируват вводят метиленовый синий (2, 5 мг/кг). В тяжелых случаях показан гемодиализ. Летальность при гиперлактацидемической коме достигает 70—80%.

Предупреждение диабетической комы обеспечивается ранней диагностикой сахарного диабета, хорошо организованной диспансеризацией, динамическим определением гликемии, глюкозурии, ацетонурии, обучением больных самоконтролю (знание больными и их родственниками первых признаков комы и необходимых неотложных мер).

У больных с II типом диабета, получающих бигуаниды, желательно периодически определять рН крови (резервную щелочность крови) и уровень лактата. Больные диабетом должны постоянно иметь при себе «паспорт больного сахарным диабетом», в котором указаны доза инсулина, содержатся сведения о терапии сахароснижающими препаратами. Наличие такого паспорта облегчает установление причины коматозного состояния.

источник

Неотложные состояния при сахарном диабете (СД) различаются по этиологии и патогенезу.

Выделяют следующие клинико-метаболические варианты острых осложнений в диабетологии:

— диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома,

— гиперосмолярная кома и гиперосмолярное гипергликемическое состояние,

— молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз),

— гипогликемия и гипогликемическая кома.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это критическое, ургентное состояние при СД, которое развивается вследствие абсолютного дефицита инсулина или выраженной относительной инсулиновой недостаточности, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящее к развитию кетоацидотической комы с тяжелыми гормонально-метаболическими нарушениями органов и систем. ДКА, как правило, развивается при декомпенсации СД 1 типа, но вместе с тем редко может развиваться и при СД 2 типа. Это имеет подтверждение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов (В. В. Потемкин, 2008, А. М. Мкртумян, 2008).

Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или иной выраженности ДКА определяется у большинства пациентов на момент манифестации СД-1 (10—20 % всех случаев ДКА).

У пациента с установленным диагнозом СД-1 ДКА может развиться при прекращении введения инсулина, зачастую самим пациентом (13 % случаев ДКА), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина (30-40 %).

До 20 % случаев развития ДКА у молодых пациентов с СД-1 связаны с психологическими проблемами и/или нарушениями пищевого поведения (боязнь прибавки веса, боязнь гипогликемии, подростковые проблемы). Достаточно частой причиной ДКА в ряде стран является отмена инсулина самим пациентом из-за дороговизны препаратов для некоторых слоев населения (табл. 7. 11).

В развитии диабетического кетоацидоза основными факторами являются нарастающая инсулиновая недостаточность в организме, вследствие которой усугубляются метаболические нарушения. В ответ на метаболический стресс повышается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол), обладающих липолитической активностью. Увеличение секреции указанных гормонов при сахарном диабете обусловлено повышенными потребностями организма в энергии, так как использование глюкозы в качестве источника энергии в этих случаях резко лимитировано. Дефицит инсулина резко нарастает по мере прогрессирования кетоацидоза, содержание иммунореактивного инсулина в крови снижено или не определяется. При недостаточности инсулина уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями. Происходит снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы, уменьшается её внутриклеточное содержание, что приводит к компенсаторному повышению процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. Это вызывает значительную гипергликемию и глюкозурию. Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия) и усиливается диурез (полиурия). Нарушение утилизации глюкозы, компенсаторное повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адпочечниковой системы ведёт к усилению липолиза. В крови происходит накопление свободных жирных 5 кислот, триглицеридов, холестерина. СЖК поступают в печень, ведут к жировой инфильтрации печени, являются субстратами избыточного синтеза кетоновых тел. В условиях сниженного обмена глюкозы жиры не окисляются до конечных продуктов — углекислоты и воды. Происходит накопление кетоновых тел в крови (ацетоуксусная кислота, β- оксимасляная кислота и ацетон). При инсулиновой недостаточности нарушаются также процессы ресинтеза ацетоацетата в высшие жирные кислоты и недостаточное окисление его в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). В результате развивается гиперкетонемия и, как следствие, кетонурия. У здоровых в крови содержание кетоновых тел находится в пределах 0, 08-0, 43 ммоль/л, при диабетическом кетоацидозе кетонемия достигает 8-9 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел в крови сопровождается истощением щелочных резервов крови и нарушением кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза и снижением рН крови ниже 7, 35. Это в свою очередь ведёт к увеличению парциального давления углекислого газа и накоплению водородных ионов. Возникает метаболический ацидоз. Накопление в крови углекислоты раздражает дыхательный центр, что проявляется дыханием Куссмауля.

Вследствие нарастания кетонемии появляется тошнота, рвота, анорексия. Дефицит инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормонов способствует распаду белков (катаболизм – протеолиз) в печени и образованию из них глюкозы в реакциях глюконеогенеза, а также аммиака, мочевины, что приводит к азотемии. Гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия приводят к нарушениям водно-электролитного обмена, повышению осмотического диуреза, выведению натрия, калия, фосфора, хлора. При полиурии вначале преобладает выделение натрия, поскольку он содержится во внеклеточной жидкости, а затем позднее присоединяется выход калия из клеток и повышенное его выделение с мочой. Развивается выраженное обезвоживание организма, уменьшается объём циркулирующей крови.

Таким образом, при кетоацидотической коме происходят глубокие метаболические нарушения, декомпенсация углеводного, липидного, белкового, электролитного обмена.

Токсическое воздействие кетоновых тел на клетки центральной нервной системы, угнетение ферментных систем, снижение утилизации глюкозы клетками мозга, кислородное голодание ведёт к нарушению сознания, развитию кетоацидотической комы.

Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может занимать от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе («диабетический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помутнение сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном обследовании выявляются признаки обезвоживания, тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность.

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, электролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следующей формуле:

2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ].

В норме ЭО составляет 285 — 295 мОсм/л.

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выраженность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипертриглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных пространств.

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

Другие причины потери сознания у пациентов с СД. Дифференциальная диагностика с гиперосмолярной комой, как правило, не вызывает затруднений (развивается у пожилых пациентов с СД-2) и не имеет большого клинического значения, т. к. принципы лечения обоих состояний сходны. При невозможности оперативно выяснить причину потери сознания пациента с СД ему показано введение глюкозы, т. к. гипогликемические состояния встречаются значительно чаще, а быстрая положительная динамика на фоне введения глюкозы сама по себе позволяет выяснить причину потери сознаний.

Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование. На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0, 9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м. Дальнейшее лечение осуществляют в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. Лечение ДКА легкой степени при сохраненном сознании и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии можно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделении. В отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей в целях предупреждения осложнений терапии – гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии. Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:

 Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

 Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки

 Натрий и калий в плазме — не менее 2 раз в сутки

 Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме

 Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня

 Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния Терапия ДКА направлена на коррекцию основных патофизиологических нарушений. Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной ДКА.

В настоящее время доказана целесообразность режима малых доз инсулина при лечении кетоацидотической комы, так как при введении больших доз инсулина имеется опасность развития гипогликемии, гипокалиемии, отёка мозга. Введение малых, физиологических доз инсулина проводится одновременно с регидратацией. При ДКА проводится внутривенная (в/в) инсулинотерапия в виде длительных инфузий. Для достижения оптимальных концентраций инсулина в крови необходима непрерывная инфузия малых доз инсулина – 0, 1 ЕД/кг/час, 4-10 ЕД инсулина в час (в среднем 6 ЕД/час). Это позволяет снизить липолиз, кетогенез и продукцию глюкозы печенью, таким образом воздействовать на главные звенья патогенеза ДКА. Начальная доза ИКД составляет 0, 15 ЕД/кг массы тела (в среднем 10-12 ЕД) и вводится в/в болюсно. Необходимую дозу инсулина набирают в инсулиновый шприц, добирают 0, 9 % NaCl до 1 мл вводят очень медленно (2-3 мин). Затем переходят на в/в введение ИКД по 0, 1 ЕД/кг/час (5-8 ЕД/час) с помощью инфузомата (первый вариант). Инфузионнную смесь готовят следующим образом: 50 ЕД ИКД+2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента для предотвращения сорбции инсулина в системе, и доводят общий объем до 50 мл 0, 9% NaCl. При отсутствии инфузомата используется второй вариант инсулинотерапии. С этой целью инфузионный раствор готовят из расчета 100 ЕД ИКД на каждые 100 мл 0, 9% раствора NaCl, концентрации ИКД будет составлять 1 ЕД/мл. Для предотвращения сорбции инсулина необходимо добавить 4 мл 20% альбумина на 100 мл раствора. Недостатком данного метода является трудность в титровании малых доз инсулина 12 по числу капель или мл смеси, а также возможность перегрузки жидкостью. Если инфузомата нет, более удобен в использовании 3 вариант. ИКД вводят в/в болюсно 1 раз в час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Пример: в инсулиновый шприц набирают 6 ЕД ИКД, набирают в шприц 2 мл и добирают до 2 мл 0, 9% раствора NaCl и вводят медленно в течение 2-3 минут. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом составляет до 60 минут. Преимуществом этого способа введения является отсутствие сорбции инсулина, не нужно добавлять в раствор альбумин или кровь, а также более точен учет и коррекция введенной дозы ИКД. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа, в отсутствии нарушений гемодинамики и при легкой форме ДКА. Доза ИКД примерно 0, 4 ЕД/кг, из них половина вводится в/в, половина – в/м, затем введение ИКД осуществляется по 5-10 ЕД/час. Недостатками введения ИКД в/м является снижение его всасывания при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) и дискомфорт для больного (24 в/м инъекции в сутки). При этом, если через 2 часа после начала в/м введения ИКД гликемия не снижается, необходимо переходить на в/в введение. Скорость снижения гликемии при лечении ДКА должна быть не более 4 ммоль/час. Более резкое снижение гликемии создает опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством, осмотического дисбаланса и отека мозга. В первые сутки не следует снижать гликемию ниже 13 ммоль/л. При отсутствии снижения гликемии в первые 2-3 часа следует провести коррекцию дозы инсулина – удвоить следующую дозу ИКД до 0, 2 ЕД/кг и проверить адекватность гидратации. Если снижение гликемии составило около 4 ммоль/л в час или достигнуто снижение гликемии до 14-15 ммоль/л, необходимо уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0, 05 ЕД/кг), примерно 2-4 ЕД/час. При снижении гликемии ниже 4 ммоль/час рекомендуется пропустить следующую дозу ИКД и продолжить ежечасно определять гликемию. После улучшения 13 состояния, стабилизации гемодинамики, уровень гликемии не более 11-12 ммоль/л и рН>7, 3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов с коррекцией дозы в зависимости от гликемии в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки с начальной дозы 10-12 ЕД.

Адекватная регидратация восполняет не только водный и электролитный дефицит, но и приводит к снижению гликемии, улучшает периферическую гемодинамику и почечный кровоток. При исходно нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л) для регидратации применяется изотонический (0, 9%) раствор хлорида натрия, при гипернатриемии (>150 мэкв/л) используют гипотонический раствор NaCl. Скорость регидратации составляет 1 литр в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), затем по 0, 5 л во 2-й и 3-й час, по 0, 25-0, 5 л в последующие часы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинической картины. Объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500-1000 мл. Общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.

При достижении уровня глюкозы крови 13-14 ммоль/л, переходят на введение 5-10% раствора глюкозы.

Восстановление электролитных нарушений

Важным разделом терапии кетоацитодической комы является коррекция электролитных нарушений. Развитие дефицита калия в организме, снижение его внутриклеточного содержания при кетоацитодической коме обусловлено повышенной экскрецией калия с потом, вследствие осмотического диуреза. Инсулиновая терапия, регидратация, снижение гликемии, уменьшение ацидоза способствуют поступлению калия в клетку вместе с глюкозой, в обмен на ионы водорода. Явления гипокалиемии проявляются обычно через 3-4 часа после начала инсулинотерапии и введения жидкости, при тенденции к нормолизации рН. Развитие гипокалиемии может приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, нарушения ритма; дыхательной системы, а также атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря. Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина по следующей схеме:

источник