Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом, представляет собой комплекс органических поражений и/или пороков развития в сочетании с метаболическими и эндокринными нарушениями, развивающийся у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом.
Частота развития синдрома у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, достигает 75%. Наиболее часто встречаются пороки развития нервной и эндокринной систем, реже – пороки развития сердечно-сосудистой и костной системы. Около четверти детей имеют при рождении диабетическую кардиомиопатию. Редко встречаются пороки развития, несовместимые с жизнью.
Клинически выделяется две формы синдрома.
- Диабетическая эмбриофетопатия представляет собой сочетание клинических и лабораторных признаков синдрома и пороков развития органов и систем.
- Диабетическая фетопатия не сопровождается пороками развития органов и систем.
Беременность усугубляет течение сахарного диабета, предрасполагая к развитию эмбриофетопатии. Как правило, у 30-50% женщин с этим диагнозом беременность сопровождается гестозом, чаще возникает кетоацидоз.
Этиология синдрома обусловлена течением сахарного диабета у матери. Наличие у матери сахарного диабета в 5 раз повышает риск развития у ребенка органических и функциональных нарушений. Сахарный диабет матери, сопровождающийся диабетической нефропатией, диабетической нейропатией и поражением других органов, повышает вероятность пороков развития у плода.
Глюкоза, в отличие от инсулина, легко проникает через фетоплацентарный барьер. Повышение уровня глюкозы крови у матери, таким образом, провоцирует аналогичное состояние у плода. Гипергликемия приводит к гиперплазии β-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе плода и к последующей гиперинсулинемии.
Оба этих состояния провоцируют усиление липогенеза, глюконеогенеза, стимулируют поглощение глюкозы тканями. Развивающийся ацидоз способен стать причиной внутриутробной гибели плода.
Повышенное потребление глюкозы клетками провоцирует гипертрофию всех органов кроме головного мозга, увеличение размеров тела плода, его массы.
В патогенезе развития синдрома имеет значение гипертрофия миокарда. Она развивается в ответ на стимуляцию инсулиновых рецепторов миокарда и усиление синтеза белка в кардиомиоцитах.
Гиперинсулинемия тормозит процесс выработки сурфактанта, провоцируя в дальнейшем развитие у новорожденных синдрома дыхательных расстройств.
В тяжелых случаях возникают пороки развития головного мозга, сосудов, сердца, почек и других органов, несовместимые с жизнью.
Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом, протекает по гипертрофическому или гипопластическому типу.
Для гипертрофической формы характерны следующие признаки:
- Макросомия, проявляющаяся в высокой массе тела у доношенных и недоношенных детей. Как правило, говорят о родах крупным или гигантским плодом.
- Типичный вид плода: лунообразное лицо, тонкие конечности, короткая шея, большое туловище, румяные круглые щеки. Выражен периферический цианоз, цианоз губ и носогубного треугольника, гиперемия кожи тела, гипертрихоз.
- Пороки развития органов и систем: аплазия и гипоплазия костей, анэнцефалия, микроцефалия, аплазия или удвоение почек, транспозиция органов, ВПС, синдром каудальной регрессии и т.п.
Отмечается гиперплазия плаценты.
Для гипопластической формы синдрома характерны низкий вес младенца при рождении, наличие признаков задержки внутриутробного развития, недоразвитие плаценты.
Для всех детей характерно развитие гипогликемического состояния в первые часы после рождения. У четверти детей наблюдается СДР, тромбогеморрагический синдром. Часто развивается транзиторное тахипноэ новорожденного.
Важно! Гипогликемия новорожденного является угрожающим состоянием в связи с риском развития комы и смерти.
Типичную клинику дополняют проявления сопутствующих органических патологий.
Как правило, обследование ребенка имеет место в первые минуты/часы после рождения.
Диагностика синдрома новорожденного от матери, страдающей диабетом, складывается на основании данных акушерского анамнеза, физикального обследования и дополнительных методов исследования.
Выясняется тип сахарного диабета у матери, наличие осложнений со стороны внутренних органов, течение заболевания во время беременности, наличие гестоза, эпизодов кетоацидоза, гипер- и гипогликемии.
Проводится антропометрия плода, осмотр кожных покровов, исследование дыхательной функции, осмотр на наличие пороков развития, в т.ч. каудальной регрессии. Обращается внимание на массу тела новорожденного, его общий вид, соответствие массы тела сроку гестации, активность (кричит, плачет или наоборот, заторможен, вял).
Назначаются общий и биохимический анализ крови. В общем анализе крови обнаруживается полицитемия. В биохимическом анализе крови – гипокальциемия, гипербилирубинемия, гипомагниемия. Наблюдается сдвиг pH крови в сторону метаболического ацидоза.
Важно! Обязательно определение уровня глюкозы через полчаса после рождения и в дальнейшем через каждые 3-4 часа (по истечении 3 суток – через каждые 6 часов и далее по показаниям).
Назначаются допплерография, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – рентгенография легких, эхокардиография, рентген позвоночника, КТ.
Дифференциальная диагностика проводится с транзиторной гипогликемией при ЗВУР, гемолитической болезни новорожденных, ядерной желтухе, сепсисе, с гликогенозами.
При родах крупным или гигантским плодом высок риск родовой травмы. Наблюдаются переломы конечностей, гематомы, мозговые кровоизлияния.
У части новорожденных наблюдается респираторный дистресс-синдром, обусловленный недостаточностью сурфактанта.
Опасным осложнением диабетической эмбриофетопатии является гипогликемия новорожденного. Она проявляется вялостью, потливостью ребенка, судорогами, апноэ, комой. Гипогликемическая кома новорожденного может привести к смерти.
Возможна обструкция выводного отдела левого желудочка.
Пороки развития нервной системы сопровождаются параличами и парезами. При тяжелой степени каудальной регрессии возможно развитие сиреномелии. У таких детей, как правило, обнаруживаются пороки развития аноректальной области вплоть до отсутствия заднепроходного отверстия, аплазия или гипоплазия почки, пороки развития мочевого пузыря и мочеточника, отсутствие или гипоплазия половых органов и т.п.
Расщепление позвоночника, анэнцефалия. Подробнее.
При отсутствии грубых пороков развития прогноз диабетическо й эмбриофетопатии определяется выраженностью органических и функциональных нарушений. Смертность среди детей с синдромом новорожденного от матери, страдающей диабетом, в 5 раз выше, чем среди детей от здоровых матерей.
При адекватной терапии метаболических и эндокринных нарушений прогноз благоприятный. При отсутствии пороков развития явления диабетической фетопатии проходят самостоятельно к 2-3-месячному возрасту.
В дальнейшем за ребенком осуществляется наблюдение, раз в полгода делается контроль уровня глюкозы крови.
У части детей наблюдаются невыраженные мозговые и сосудистые дисфункции. Отмечается склонность к набору массы тела.
Дети находятся в группе риска по развитию сахарного диабета (средний показатель развития среди перенесших диабетическую фетопатию равен 2%).
Полноценная коррекция сахарного диабета способствует благополучному течению беременности. У новорожденных от матерей с диабетом и у кого это заболевание развивается позднее, наблюдаются характерные внешние особенности и макросомия. Они относительно чаще болеют в период новорожденности. Сахарный диабет является фактором риска ряда осложнений беременности (многоводие, гестоз, пиелонефрит, стойкая артериальная гипертония), преждевременных родов, антенатальной гибели плода в любой срок, но особенно после 32 нед.
Самопроизвольный аборт, антенатальная гибель плода обусловлены недостаточной коррекцией обменных нарушений, в частности кетоацидоза, и пороками развития. В большинстве случаев новорожденные имеют массу при рождении больше соответствующей гестационному возрасту, но при наличии у матери сосудистых изменений может иметь место задержка внутриутробного развития, особенно после 37 нед. беременности. Смертность новорожденных от матерей с диабетом впятеро выше, чем новорожденных того же гестационного возраста и массы при рождении от матерей без диабета.
По-видимому, основным патогенетическим фактором является высокий уровень глюкозы в сыворотке крови матери, влекущий за собой гипергликемию у плода, реакцию его поджелудочной железы. Гипергликемия и гиперинсулинемия вызывают усиленный захват глюкозы гепатоцитами и синтез глюкагона, ускорение липогенеза и синтеза протеина. Гистологически это проявляется гипертрофией и гиперплазией островков поджелудочной железы, непропорциональным увеличением количества их р-клеток, увеличением массы плаценты и всех органов плода, кроме головного мозга, гипертрофией миокарда, увеличением количества цитоплазмы в гепатоцитах и экстрамедуллярным кроветворением. Гиперинсулинемия и гипергликемия приводит к ацидозу, который повышает риск антенатальной гибели плода. Внезапное прекращение избыточного поступления глюкозы на фоне гиперинсулинемии после отделения плаценты вызывает гипогликемию и ослабление липолиза в первые часы.
Наличие гиперинсулинемии у новорожденных доказано. В последнем случае также отмечается значительно более высокий уровень инсулина в крови натощак, чем у новорожденных от здоровых матерей при том же уровне глюкозы. На введение глюкозы дети от матерей с диабетом реагируют аномально быстрым повышением уровня инсулина в плазме и ассимилирую глюкозу быстрее, чем в норме. После введения аргинина у них отмечаются усиленный выброс инсулина и более быстрое исчезновение глюкозы, чем у новорожденных от здоровых матерей. Образование глюкозы и ее утилизация у них, наоборот, снижены. Низкий уровень свободных жирных кислот у новорожденных от матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом тоже, вероятно, отражает гиперинсулинемию. Адекватная коррекция сахарного диабета снижает частоту макросомии и гипогликемии.
Гиперинсулинемия — вероятно, основная причина гипогликемии, но отчасти она связана со снижением образования адреналина и глюкагона. Уровень кортизола и соматотропного гормона (СТГ) остается нормальным. Частота пороков развития возрастает при недостаточной коррекции сахарного диабета перед зачатием, после него и в период органогенеза. Причина этого — по-видимому, тератогенное действие гипергликемии.
Новорожденные от матерей с диабетом, включительно с диабетом беременных, удивительно похожи друг на друга. Они крупные и полные, так как жировой слой у них развит избыточно, а внутренние органы увеличены. Лица у них пухлые, румяные, как у детей, получающих кортикостероиды. Однако новорожденный от матери с диабетом может иметь нормальную или низкую массу при рождении, особенно если он рожден до срока или у матери есть сосудистые изменения.
У новорожденных от матерей с диабетом гипогликемия наблюдается в 25-50% случаев, от матерей с диабетом беременных — в 15-25%, но клинически она проявляется редко. Вероятность гипогликемии возрастает и она бывает более глубокой при высокой глюкозе крови из сосудов пуповины и у матери натощак. Наиболее глубокое падение уровня глюкозы наступает между 1-м и 3-м часом жизни. К 4-6 ч он восстанавливается.
В первые 3 дня жизни отмечаются беспокойство, тремор, высокая возбудимость, но в некоторых случаях бывает мышечная гипотония, сонливость, плохое сосание и другие симптомы, характерные для гипогликемии. В первые часы они связаны с гипогликемией, позднее — с гипокальциемией, а иногда и обеими причинами. Сходными симптомами проявляются гипоксическое поражение ЦНС и гипербилирубинемия. Гипокальциемия может сопровождаться гипомагниемией.
В первые 2 сут нередко отмечается тахипноэ, которое может быть обусловлено гипогликемией, гипотермией, полицитемией, сердечной недостаточностью, задержкой резорбции фетальной жидкостью, отеком мозга вследствие гипоксии или родовой травмы. У новорожденных от матерей с диабетом чаще, чем у новорожденных того же гестационного возраста от не страдающих им матерей, возникает болезнь гиалиновых мембран, так как инсулин подавляет стимулирующее действие кортизола на созревание сурфактанта.
Кардиомегалия у новорожденных от матерей с диабетом бывает в 30% случаев, но сердечная недостаточность возникает реже — в 5-10%. Возможна асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, неотличимая по клинической картине от идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофическая кардиомиопатия). Инотропные препараты в подобных случаях противопоказаны, так как усиливают обструкцию. Частое последствие макросомии — родовая травма.
ЦНС и центры окостенения несколько отстают в созревании. Зрелость ЦНС соответствует размерам головного мозга, который не увеличен, и гестационному возрасту, а не массе тела. У новорожденных от матерей с диабетом повышена частота гипербилирубинемии, полицитемии, тромбоза почечной вены. (Последний проявляется объемным образованием в боковых отделах живота, гематурией и тромбоцитопенией.)
У новорожденных от матерей с диабетом частота пороков развития втрое выше. Наиболее распространенные из них — пороки сердца (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, транспозиция артериальных сосудов, общий артериальный ствол, отхождение аорты от правого желудочка, коарктация аорты) и агенезия поясничных позвонков и крестца. Кроме того, встречаются дефекты нервной трубки, гидронефроз, агенезия или дисплазия почек, атрезия двенадцатиперстной кишки и заднего прохода, обратное расположение внутренних органов, удвоение мочеточника. Иногда наблюдается вздутие живота из-за преходящей задержки развития дистальных отделов толстой кишки, приводящей к синдрому микроколона.
Вероятность сахарного диабета у младенцев от матерей с этим заболеванием несколько выше, чем у остальных. Физическое развитие этих детей обычно протекает нормально, но ма кросомия предрасполагает к ожирению в детстве и позднее. Данные о том, действительно ли сахарный диабет у матери несколько повышает риск олигофрении независимо от гипогликемии, противоречивы. Заведомо повышает его клинически выраженная гипогликемия в период новорожденности и кетонурия у матери.
Ведение новорожденных от матерей с диабетом начинается задолго до рождения. Оно включает коррекцию ранее существовавшего или возникшего при беременности сахарного диабета у матери, оценку зрелости плода, его биофизического профиля, допплеровское исследование скорости кровотока, направление больной сахарным диабетом беременной на родоразрешение в стационар, где имеются условия для оказания высококвалифицированной помощи ей и новорожденному. Риск пороков развития снижается при адекватной коррекции сахарного диабета до зачатия и с первых дней беременности, а риск гипогликемии новорожденного — при поддержании нормогликемии во время родов. При поддержании глюкозы крови у беременных строго Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
У женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом намного сложнее поддерживать и контролировать заболевание во время беременности. Кроме того, увеличивается потребность в инсулине. Плохо контролируемый сахарный диабет у женщин приводит к развитию полиамниона и преэклампсии, увеличению частоты ранних выкидышей, врождённых мальформаций и поздней необъяснимой внутриутробной гибели плода.
Кетоацидоз приводит к высокой смертности плода. При скурпулёзном контроле сахарного диабета уровень перинатальной смертности в настоящее время лишь незначительно выше, чем у здоровых женщин.
Патология плода у матерей, страдающих сахарным диабетом:
• Врождённые мальформаций. В среднем существует 6% риск развития врождённых мальформаций, что в 3 раза выше по сравнению с популяцией, не страдающей сахарным диабетом. Диапазон аномалий аналогичен тем, что представлены в общей популяции, за исключением увеличения распространённости аномалий сердца, сакральной агенезии (синдрома каудальной регрессии) и гипоплазии левой части ободочной кишки, хотя две последние считают редкими.
Исследования показали, что хороший контроль сахарного диабета в I триместре беременности снижает риск врождённых мальформаций.
• ЗВУР. Отмечают троекратное увеличение ЗВУР плода у матерей с длительно протекающей болезнью капилляров.
• Макросомия. Гипергликемия у матери вызывает таковую у плода, поскольку глюкоза проходит через плаценту. Так как инсулин не проходит через плаценту, плод отвечает увеличением секреции инсулина, что способствует росту и повышению как числа клеток, так и их размера. Около 25% таких детей имеют вес при рождении более 4 кг по сравнению с 8% у здоровых женщин. Макросомия предрасполагает к цефалоцервикальной диспропорции, асфиксии при рождении, плечевой дистоции и травме плечевого сплетения. Неонатальные проблемы включают следующее.
• Гипогликемию. Транзиторная гипогликемия в результате фетального гиперинсулинизма типична для первого дня жизни, однако может быть предотвращена ранним началом кормления. Уровень глюкозы в сыворотке крови младенца должен постоянно контролироваться в первые 24 ч, гипогликемию необходимо купировать.
• РДС. Более типичен вследствие задержки развития лёгких.
• Гипертрофическую кардиомиопатию. У некоторых младенцев наблюдают гипертрофию межжелудочковой перегородки. Она регрессирует в течение нескольких недель, однако может вызвать сердечную недостаточность из-за снижения функции левого желудочка.
• Полицитемию (венозный гематокрит >0,65). Способствует плеторическому внешнему виду младенцев. Может потребоваться лечение в виде частичной обменной трансфузии для уменьшения гематокрита и нормализации вязкости крови. Гестационный диабет — развитие нарушения толерантности к глюкозе только во время беременности. Его определение и методики установления остаются противоречивыми. Это заболевание чаще встречается у женщин с избыточной массой тела и у относящихся к афро-карибской и азиатской этническим группам.
Распространённость макросомии и её осложнений аналогична уровню таковой у матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом, однако частота врождённых мальформаций не увеличена. Тем не менее в связи с ростом ожирения в популяции увеличивается число матерей с инсулиннезависимым сахарным диабетом 2-го типа. У их плодов также более высокий риск приобретения врождённых мальформаций.
Сахарный диабет у матери:
• Контроль уровня глюкозы до зачатия и во время беременности значительно снижает заболеваемость и смертность во внутриутробном и неонатальном периодах.
• У плода может наблюдаться макросомия вследствие фетальной гипергликемии, приводящей к гиперинсулинемии, или задержка развития, вторичная по отношению к материнской болезни капилляров, а также повышается риск врождённых аномалий.
• Младенец с макросомией имеет более высокий риск асфиксии и травмы в родах при затруднённом процессе родов или родоразрешении.
• Новорождённый склонен к гипогликемии и полицитемии.
Для новорожденных, родившихся у матерей, больных сахарным диабетом (diabetes mellitus), характерны макрозомия, т. е. крупная масса тела при рождении вследствие аномального отложения жира и гликогена, более высокая частота врожденных мальформаций, предрасположенность к типичным осложнениям периода новорожденности (СДР, гипогликемия) и повышенная перинатальная смертность (fetopatia diabetica).
Этиология
Развитие и значение признаков диабетической фетопатии находятся в прямой зависимости от наличия и степени тяжести диабета у матери в течение беременности. Подробную классификацию диабета беременных можно провести, используя шкалу по White. Однако для клиники в перинатальном периоде можно обычно вполне удовлетвориться разделением диабета беременных на манифестный и латентный.
Манифестный диабет характеризуется гипергликемией натощак, гликозурией и ненормальной гликемической кривой. Лечение обычно заключается во введении инсулина.
Заболевание имеет стойкий характер, в исключительно редких случаях преходящий в течение данной беременности.
«Физиология и патология новорожденных детей»,
К. Полачек
Поскольку у новорожденного в первые дни жизни число физиологически обнаруживаемых лейкоцитов значительно варьирует, то оно не может служить основанием при дифференциации инфекций периода новорожденное. Внутриутробные и постнатальные инфекции может сопровождать высокий лейкоцитоз, точно так же можно обнаружить и более низкие величины. Также дифференциальное число ни на что не указывает, так как в крови новорожденного в…
Врожденные пороки развития. Обычно констатируют, что у плодов матерей с сахарным диабетом увеличен риск возникновения врожденных мальформаций, однако приводимые цифровые данные в различных группах отличаются и колеблются в пределах от 1,65 % даже до 10 %, по сравнению с данными у нормальных новорожденных. Специфическим для повреждения плодов от матерей с диабетом является синдром каудальной регрессии,…
Анемия представляет собой наиболее часто встречающееся в период новорожденности нарушение со стороны системы крови. Диагноз анемии можно поставить на основе исследования основных величин: уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокритного числа. Формирование вида анемии не может обойтись без достоверного семейного и акушерского анамнезов, клинического исследования, установления числа ретикулоцитов и морфологической оценки мазков крови. Для установления формы…
Отклонения в смысле повышенной фибринолитической активности выявляются уже в пуповинной крови и у здоровых новорожденных в первые 12 ч жизни, в дальнейшем постепенно корригируясь. У недоношенных же детей было наоборот обнаружено удлинение времени в эуглобулиновом фибринолизе, свидетельствующее о сниженной фибринолитической активности. Системой, занимающей в процессе гемостаза самое важное место, играющей большую роль в гемокоагуляционном процессе…
Изменения кровонаполнения, серая окраска кожных покровов или цианоз отмечаются приблизительно у половины, пострадавших детей. К картине СДР относятся также физические изменения на легких, выслушиваются ослабленные, даже неслышные дыхательные шумы или крепитирующие хрипы при выдохе. Причины более частого развития СДР у новорожденных от матерей с диабетом не совсем ясны. Предположение, что содержание в легких антиателектатического фактора…
Бактериальный сепсис, рассеянная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха и редко встречающийся врожденный сифилис сопровождаются желтухой, развитие которой является результатом деструкции красных кровяных телец и одновременно протекающим повреждением печеночной клетки. Высокие дозы парентерально вводимого витамина К (Synkavit) усиливают у недоношенных детей на 1-й нед жизни билирубинемию. Такой подъем уровня билирубина, замечаемый после…
Равновесие между недостаточной способностью к свертыванию и кровотечением, с одной стороны, и между чрезмерной свертываемостью и тромбозом — с другой, может быть у новорожденного очень легко нарушено. Его нарушению несоменно способствуют в период новорожденности часто встречающиеся факторы, к которым относятся: недонашивание, асфиксия, ацидоз, инфекция, дегидратация, гипотермия и гипотензия. К собственно геморрагическим состояниям новорожденного относят: классическую…
Гипогликемия встречается чаще у преждевременно родившихся детей от матерей с диабетом, т. е. раньше 38-й нед беременности, гликемия достигает у них самого низкого уровня между 1 — 3-м ч жизни. За счет разного гестационного возраста новорожденных, а также различия в уровне компенсации диабета матерей можно, хотя бы отчасти, объяснить разницу в данных о частоте гипогликемии…
Тельца Гейнца представляют собой внутриклеточные включения в эритроцитах, легко обнаруживаемые при суправитальной окраске бриллиантовым крезиловым синим. Они состоят из денатурированного глобина и являются индикатором гемолитического процесса. В мазках крови отмечаются анизоциты, мишеневидные эритроциты, эритроцитарные фрагменты, микросфероциты и базофильная пунктация. У многих детей воздействие экзогенных токсических субстанций до родов, во время родов и после рождения нельзя…
Кровотечение начинается из пищеварительного тракта и характеризуется кровавой рвотой и кровавым стулом. В редких случаях бледность, тахикардия и признаки шока появляются раньше, чем мелена. У новорожденного бывают кровотечения из пуповины, носа, у девочек из влагалища. Могут появиться кожные кровоизлияния. Скрытые кровотечения встречаются не часто, но в литературе описаны случаи кровотечений в печени, легких, головном мозге…
Адекватная терапия сахарного диабета у матери — ключевой фактор, определяющий исход для плода. Недавно получены данные о том, что показатели перинатальной заболеваемости и смертности у потомства женщин , страдающих сахарным диабетом, улучшаются при соблюдении диеты и лечении инсулином. Однако бывают ситуации, когда эффективно лечить диабет не удается. В этих случаях врач должен знать о возможных осложнениях у новорожденного, таких как гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром и другие заболевания органов дыхания, гипербилирубинемия, полицитемия, тромбоз почечных вен, макросомия, родовые травмы, врожденные пороки развития. Благодаря тому что сегодня стали известны многие патофизиологические механизмы формирования этих осложнений при течении беременности на фоне сахарного диабета, их можно распознать и лечить.
I. Классификация
А. Классификация Уайта. В первых описаниях течения беременности на фоне диабета врачи опирались на классификацию Уайта (табл. 34). Она учитывала возраст, в котором развилось заболевание, его длительность и осложнения. В настоящее время эту классификацию используют главным образом для сравнения различных групп новорожденных от матерей с диабетом.
Б. Классификация Национальной группы по изучению диабета. В табл. 35 представлена новая классификация Национальной группы по изучению диабета. Она полностью заменяет старую классификацию Уайта и является более простым методом характеристики течения беременности на фоне диабета.
II. Патофизиология
А. Макросомия. Макросомия — классический признак, характерный для новорожденных от матерей с сахарным диабетом (НМД). Макросомия является результатом биохимических изменений на фоне гипергликемии у матери и гиперинсулинемии у плода, описанных Pedersen. Макросомия типична для детей, родившихся от матерей с диабетом А (инсулинзависимый), В, С или D, согласно классификации Уайта. Осложнения минимальны при диабете беременных и диабете А, контролируемых диетотерапией. У женщин с заболеваниями почек, сетчатки или сердца более вероятно рождение детей недоношенных или маленьких к гестационному возрасту (МГВ), развитие дистресса плода или его антенатальная гибель; хуже прогноз для плода в целом.
Б. Специфические нарушения, часто встречающиеся у НМД
1. Метаболические нарушения
а. Гипогликемия. О гипогликемии у недоношенного или доношенного новорожденного свидетельствует уровень глюкозы в сыворотке крови менее 248 ммоль/л. Она определяется не менее чем у 40% НМД, особенно часто у детей с макросомией. Гипогликемия обычно развивается в течение 1—2 ч после родов. Согласно данным Pedersen, сразу после рождения прекращается трансплацентарный транспорт глюкозы к плоду, и вследствие высокой концентрации инсулина в плазме уровень сахара в крови падает. У женщин с хорошо контролируемым уровнем сахара в крови редко рождаются дети с гипогликемией. Гипогликемия у новорожденных МГВ от матерей с диабетическим поражением сосудов обусловлена сниженными запасами гликогена; она появляется через 6—12 ч после родов.
б. Гипокальциемия. О гипокальциемии свидетельствует снижение уровня кальция в сыворотке крови до менее 1,74 ммоль/л в сочетании с клиническими симптомами гипокальциемии или до менее 1,49 ммоль/л без клинических симптомов — или снижение уровня ионизированного кальция до менее 0,75 ммоль/л. Частота гипокальциемии у НМД достигает 50%. Тяжесть гипокальциемии коррелирует с тяжестью диабета у матери; следствием ее является гипофункция паращитовидных желез. Самый низкий уровень кальция в сыворотке крови отмечается в возрасте 24—72 ч жизни.
в. Гипомагниемия. Уровень магния в сыворотке крови менее 0,62 ммоль/л у любого новорожденного свидетельствует о гипомагниемии. Она определяется гипомагниемией у матери и тяжестью диабета.
2. Кардиореспираторные расстройства
а. Перинатальная асфиксия. Перинатальная асфиксия встречается у 25% НМД. Она может быть обусловлена недоношенностью, кесаревым сечением, внутриутробной гипоксией вследствие сосудистого заболевания у матери или макросомией.
б. Болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром (РДС)
(1) Частота. Частота РДС у новорожденных от матерей с диабетом уменьшилась до 3% благодаря улучшению лечения диабета во время беременности. Большинство случаев РДС обусловлены преждевременными родами, задержкой созревания сурфактантной системы легких или родоразрешением путем «плановой» (пожеланию беременной) операции кесарева сечения.
(2) Зрелость легких плода. Дефицит сурфактанта или задержка созревания системы его синтеза в легких встречается преимущественно у новорожденных от матерей с диабетом А, В и С. Гиперинсулинизм плода может отрицательно влиять на процесс созревани легких у НМД вследствие подавления им действия кортизола.
(3) Кесарево сечение. Дети, родившиеся путем «плановой» операции кесарева сечения, относятся к группе риска по развитию РДС из-за пониженной выработки простагландинов и увеличенного сосудистого сопротивления в легких.
в. Другие причины респираторных расстройств
(1) Транзиторное тахипноэ новорожденного (TTH) встречается, как правило, у детей, родившихся путем «плановой» операции кесарева сечения. При этом заболевании не всегда требуется оксигенотерапия и его симптомы обычно исчезают после 72 ч жизни.
(2) Кардиомиопатия встречается у 20% НМД. Она является следствием увеличенного отложения жира и гликогена в миокарде и может привести к развитию застойной сердечной недостаточности.
3. Гематологические нарушения
а. Гипербилирубинемия. Выработка билирубина у НМД явно увеличена вследствие недоношенности, макросомии, гипогликемии и полицитемии.
б. Полицитемия и повышенная вязкость крови. Причина полицитемии точно неизвестна, но ею могут быть увеличенный у НМД уровень эритропоэтина, высокая скорость продукции эритроцитов вследствие хронической внутриутробной гипоксии у матерей с поражением сосудов и внутриутробная плацентарная трансфузия в результате острой гипоксии в родах.
в. Тромбоз почечных вен является редким осложнением, вероятнее всего обусловленным повышенной вязкостью крови, гипотонией или диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией. Клинические проявления включают гематурию и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Обычно диагностируют при ультразвуковом исследовании.
4. Морфологические и функциональные проблемы
а. Макросомия и родовая травма
(1) Макросомия является результатом гипергликемии у плода, приводящей к увеличению поглощения глюкозы инсулинчув-ствительными тканями. Она наблюдается у потомства женщин с диабетом беременных, а также страдающих диабетом А, В и С. Макросомия редко встречается при других классах диабета из-за поражения сосудов у матери.
(2) Родовая травма. Макросомия может привести к затруднению рождения плечиков, результатом чего будет асфиксия в родах. К возможным родовым травмам относятся переломы ключицы или бедра, паралич Эрба или диафрагмального нерва, редким осложнением является родовая травма центральной нервной системы,
б. Врожденные пороки развития. Врожденные пороки развития встречаются у 4,1% НМД, т. е. значительно чаще, чем в общей популяции. Предполагают, что высокая частота врожденных пороков связана с неадекватным лечением диабета в первом триместре беременности. В настоящее время врожденные пороки развития составляют 50% причин перинатальной смертности и включают пороки сердца (транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки), пороки почек (агенезия почек), желудочно-кишечного тракта (синдром маленькой нисходящей кишки, транспозиция внутренних органов), нервной системы (анэнцефалия, менингоцеле) и скелета (недоразвитие половины позвонка, синдром регрессии каудальных позвонков).
Факторы риска. Высокий риск осложнений у НМД связан со следующими факторами или состояниями.
1. При диабете беременных и диабете А, которые эффективно контролируются только с помощью диетотерапии, количество осложнений у новорожденных минимально.
2. Женщины с диабетом А, контролируемым инсулином и диабетом В, С и D, при неэффективном лечении предрасположены к рождению детей с макросомией.
3. У женщин с диабетом, осложнившимся поражением почек, сетчатки, сердца и сосудов, рождаются дети с наиболее тяжелыми пороками развития.
Б. Гемоглобин А1с. С целью уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности женщина, страдающая диабетом, до зачатия ребенка должна попытаться скорригировать метаболические нарушения. Считают, что высокий уровень гемоглобина A1с в первом триместре беременности коррелирует с увеличением частоты врожденных пороков развития у новорожденных.
B. Диабетический кетоацидоз. Беременные с инсулинзависимым диабетом склонны к развитию диабетического кетоацидоза. Появление этого осложнения может привести к преждевременным родам и угрожает жизни женщины и плода.
Г. Преждевременные роды. Преждевременное начало родов у женщины с диабетом представляет собой серьезную проблему, так как увеличивает вероятность развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Кроме того, β-симпатомиметики, используемые для профилактики преждевременных родов, могут приводить к развитию у женщины гипергликемии, гиперинсулинемии и ацидоза.
Д. Профиль зрелости легких плода. При обследовании женщин с диабетом при сроке беременности 36 нед и более необходимо выполнить амниоцентез с целью оценки зрелости легких плода. Соотношение лецитин—сфингомиелин, характерное для зрелых легких, не гарантирует нормального становления дыхания у НМД. Однако наличие в амниотической жидкости фосфатидилглицерола предполагает нормальную функцию легких у новорожденного.
IV. Клинические проявления. Новорожденный с гипогликемией может быть возбужден или резко угнетен. У него могут отмечаться судороги или синдром дыхательных расстройств. У детей с макросомией возможны родовые травмы.
А. Лабораторные исследования. У НМД должны тщательно контролироваться следующие показатели.
1. Уровень глюкозы в сыворотке крови необходимо проверять сразу после рождения, а затем в возрасте 1/2, 1, 1 1/2, 2, 4, 8, 12, 24, 36 и 48 ч. Концентрацию глюкозы следует определять с помощью наборов «Chenistrip-bG» или «Dextrostix». Значения ниже 2,2 ммоль/л, полученные при использовании «Chemstrip-bG», или ниже 2,48 ммоль/л при использовании «Dextrostix» необходимо подтверждать лабораторным определением уровня глюкозы в сыворотке крови.
2. Уровни кальция и магния в сыворотке крови должны быть определены в возрасте 6, 12, 24 и 48 ч.
3. Гематокрит следует определить сразу после рождения и в возрасте 4 и 24 ч жизни.
4. Уровень билирубина в сыворотке крови определяют по показаниям, основанным на результатах физикального обследования.
5. Другие анализы. По клиническим показаниям определяют газы артериальной крови, делают посевы и окрашивание по Граму, клинический анализ крови.
Б. Радиологические исследования. Если нет признаков поражения сердца, легких или скелета, в них нет необходимости,
В. Электрокардиография и эхокардиография показаны при подозрении на гипертрофическую кардиомиопатию или порок сердца.
A. Первичная оценка. После рождения ребенка осматривают как обычно. Уже в родильном блоке определяют гематокрит и уровень глюкозы в кропи, регистрируют возбуждение, тремор, судороги, апноэ, слабый крик и вялое сосание. Следует выполнить физикальное обследование, обращая особое внимание на сердце, почки, легкие и конечности.
Б. Динамическая оценка. В течение первых нескольких часов после родов необходимо следить за появлением у новорожденного симптомов дыхательной недостаточности. В течение первых 48 ч — за появлением желтухи и симптомов поражения почек, сердца, нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
B. Лечение метаболических нарушений
а. Введение кальция. Новорожденным с симптомами гипокальциемии необходимо вводить внутривенно 10% раствор глюконата кальция. Во избежание возникновения сердечных аритмий препарат следует вводить медленно и внимательно следить за появлением признаков экс-травазации. После введения начальной дозы переходят на поддерживающую дозу, которую новорожденный получает с непрерывной внутривенной инфузией. Обычно гипокальциемия ликвидируется через 3—4 дня, но до этого времени уровень кальция в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 12 ч.
б. Поддержание нормального уровня магния. Магний обычно добавляют в растворы для внутривенного введения или дают через рот в виде 50% раствора сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг/сут (4 мэкв/мл).
Г. Лечение кардиореспираторных нарушений
1. Перинатальная асфиксия. Следует непрерывно следить за появлением признаков дистресса плода.
2. Болезнь гиалиновых мембран. Снижения частоты болезни гиалиновых мембран можно добиться, определяя профиль зрелости легких плода в амниотической жидкости. Однако в некоторых случаях родоразрешение необходимо провести, несмотря на незрелость легких плода.
3. Кардиомиопатия. Методом выбора является лечение пропранололом.
Д. Лечение гематологических нарушений
1. Гипербилирубинемия. Может потребоваться частое определение уровня билирубина в сыворотке крови. Вопросы фототерапии и обменного переливания крови новорожденных с гипербилирубинемией рассмотрены ранее.
3. Тромбоз почечных вен. Лечение заключается в ограничении введения жидкости и тщательном контроле за уровнем электролитов и функции почек. Для обеспечения адекватного кровообращения показана поддерживающая терапия. При одностороннем поражении крайней мерой является нефрэктомия.
Е. Лечение морфологических и функциональных нарушений
1. Макросомия и родовая травма
а. Переломы конечностей следует лечить иммобилизацией.
б. Паралич Эрба можно вылечить с помощью комплекса двигательных упражнений.
2. Врожденные пороки развития. При обнаружении грубых пороков показана консультация специалиста.
Любимый бабушкин ковер не нужно выбрасывать, если кисти на нем
По утверждению многих диетологов орехи способны укрепить здоровье человека, пополнить
Ноги должны потеть. В некотором объеме это нормально, ведь за
Шоппинг-сопровождение — очень актуальная на сегодня бизнес-идея для девушек помешанных
Посещение бассейна — это не только просто приятная процедура, но
Каждая представительница прекрасной половины человечества хочет выглядеть на пляже сногсшибательно.
Букеты из плюшевых игрушек — очень оригинальный товар, который, несомненно,
Здоровый цвет лица и естественное сияние – вот о чем
Решили купить бюстгальтеры для своего гардероба? Безусловно, китайские производители лидеры
В начале отношений весь мир видится нам в розовом свете
Любая кожа в какой-то период может пострадать от сильного обезвоживания,
Варикозное расширение вен – очень опасное и распространенное среди женщин
Далеко не все отношения мужчины и женщины являются идеальными. Порой
Популярность оконных рулонных занавесов основана на их возможностях регулировать интенсивность
Сегодня мы уже не представляем свою жизнь без смартфона. Настолько
ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких
ДФ – диабетическая фетопатия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИЗСД — инсулин зависимый сахарный диабет
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
МКБ – международная классификация болезней
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
По данным экспертов ВОЗ (2013г) сахарный диабет занимает 3-е место по социально экономической значимости после сердечно сосудистых заболеваний и онкологической патологии, что связано с широкой распространенностью данной патологии в последние годы. Особую актуальность представляет сочетание сахарного диабета с беременностью. Распространенность всех форм сахарного диабета (СД) среди беременных достигает 3,5%, гестационного диабета или диабета беременных – 1-3%. Перинатальная заболеваемость при данной патологии у матерей остается выше,чем в общей популяции .
По данным И.И. Евсюковой и соавторов (2009г) проявление диабетической фетопатии встречаются в 44% случаев, что зачастую является причиной родового травматизма и соответственно обуславливает повышение перинатальной заболеваемости. Другими проявлениями дезадаптации у новорожденных от матерей с сахарным диабетом являются нарушение углеводного бменам,незрелость ряда органов и систем.
Особый интерес вызывает разноречивые данные о связи перинатальной заболеваемости среди новорожденных, родившихся от матерей с нарушенным углеводным обменом во время беременности. Таким образом в настоящее время недостаточно изученным остается влияние нарушенного углеводного обмена на перинатальные исходы, и требует своевременного мониторирования и корреляции определения новорожденных от матерей с сахарным диабетом. В раннем неонатальном периоде у данного контингента новорожденных обращает на себя внимание возможности адаптационного периода.
1.1. Этиологии и патогенеза нарушения углеводного обмена у матери и плода
Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности и вызывающие патологические изменения у плода и новорожденного, делятся на две группы основные группы: предгестационный сахарный диабет (СД 1 типа, СД 2 типа и другие типы СД, выявленные до беременности ) и ГСД.
При наличии у матери сахарного диабета I типа диабетическую эмбриофетопатию имеют 75% новорождённых, при гестационном диабете — 25%. Частота изолированных пороков составляет 6-8%, что в 2-3 раза выше по сравнению с женщинами без диабета. Около 2% детей от матерей с сахарным диабетом имеют тяжёлые, комбинированные пороки, несовместимые с жизн.
Несмотря на широкое внедрение новых высокоочищенных видов инсулинов, методов самоконтроля и мониторного контроля за состоянием углеводного обмена, использования человеческих инсулинов, полученных генноинженерной технологией и организации акушерских отделений, специализированных по сахарному диабету, перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД, остается высокой и составляет от 3 до 15%. Рост заболеваемости СД и наметившаяся в последнее десятилетие тенденция к его «омоложению», сделали особенно актуальной проблему ведения беременности у больных СД женщин и выхаживания их новорожденных детей. Для таких матерей очень важен факт наблюдения во время беременности в специализированном учреждении, тщательный контроль уровня гликемии и постоянные консультации эндокринолога. Если оптимальная помощь оказывается согласно протоколам – перинатальная заболеваемость в норме (включая наличие врожденных пороков). Она практически такая же, как и при нормально протекавшей беременности. Адекватная терапия как предгестационного СД, так и ГСД — ключевой фактор, определяющий исход для ребенка.
Колебания уровня глюкозы крови, в частности гипогликемия, — самые частые нарушения, встречающиеся в периоде ранней адаптации. Показатели углеводного обмена в первые часы жизни ребенка во многом отражают возможности его постнатальной адаптации. И в характеристике функционального состояния организма новорожденного достаточно информативными являются показатели сахара крови.
Гликемия зависит от таких факторов, как масса тела при рождении, гестационный возраст, пренатальные осложнения, дистрофии, многоплодная беременность, сахарный диабет у мамы, пол и национальность ребенка, высота над уровнем моря, время года, и др. (М.Ф.Дещекина, В.Ф.Демин, Москва, «Педиатрия».)
Учитывая теснейшую взаимосвязь нарушений углеводного обмена с ухудшением общего состояния новорожденного, необходимо все же отметить малоизученность этой проблемы и недостаток внимания профилактике и устранению последствий гликемических нарушений. В частности, нет единого протокола по раннему выявлению гипо- и гипергликемии, чтобы своевременно была оказана соответствующая коррекция метаболических отклонений.
Классификация нарушений углеводного обмена у матерей (виды форм сахарного диабета):
1. Классификация П. Уайт
а. Класс A1. Инсулинонезависимый диабет беременных.
б. Класс A2. Инсулинозависимый диабет беременных.
в. Класс B. Начало сахарного диабета в возрасте старше 20 лет или продолжительность заболевания до 10 лет.
г. Класс C. Начало сахарного диабета в возрасте 10—20 лет или продолжительность заболевания 10—20 лет.
д. Класс D. Начало сахарного диабета в возрасте до 10 лет или продолжительность заболевания более 20 лет.
е. Класс F. Сахарный диабет с диабетической нефропатией.
ж. Класс R. Сахарный диабет с пролиферативной диабетической ретинопатией или кровоизлиянием в стекловидное тело.
з. Класс H. Сахарный диабет с ИБС.
и. Класс T. Сахарный диабет, состояние после трансплантации почки.
2. Классификация Американской диабетической ассоциации
а. Тип 1.Инсулинозависимый сахарный диабет (вне беременности).
б. Тип 2.Инсулинонезависимый сахарный диабет (вне беременности).
г. Тип 4.Нарушение толерантности к глюкозе.
Для того, чтобы оценить последствия течения беременности на фоне диабета, необходимо понимать физиологию регуляции глюкозы во время беременности у мамы и плода. Повышенные уровни эстрогена и прогестерона влияют на гомеостаз глюкозы как гормоны обратной регуляции у матери в ранних сроках беременности. Результатом становится гиперплазия бета-клеток в поджелудочной железе, что приводит к увеличению выброса инсулина.
Повышенный уровень инсулина стимулирует депонирование гликогена и снижение печеночной продукции глюкозы.
У беременных, больных СД, на ранних сроках беременности отмечается сниженная потребность в инсулине. К тому же, снижается уровень аминокислот, повышается уровень триглицеридов и кетонов с накоплением жирных кислот. В результате – повышение катаболизма белка и ускорение ренального глюконеогенеза.
Однако при беременности не только резко изменяется продукция гормонов, имеющихся в организме до беременности и влияющих на обмен глюкозы и липидов (эстрогенов, прогестерона, пролактина, глюкокортикоидов и т.д.), но и появляются новые гормоны – плацентарный лактоген (ПЛ), хорионический гонадотропин. ПЛ – появляется в крови с 34-36 дней после оплодотворения, далее его выработка постепенно увеличивается, особенно в последние недели беременности. Он способствует липолизу у матери. Сопутствующий выход глицерола и жирных кислот уменьшает потребность беременной в глюкозе и аминокислотах, но сохраняет эти субстраты для плода.
Плод по-разному реагирует на гипо- и гипергликемию в течение беременности. До 20 нед. гестации островковые клетки не могут ответить на гипергликемию. Подвергаемый ее воздействию эмбрион не контролирует ее и может остановиться в росте. Особенно это выражено у матерей с диабетической микро- и макроангиопатией. Состояние гипогликемии сопровождается гибелью эмбриона, а гипергликемия вызывает набухание клеток, что сопровождается тяжелым повреждением клеток. Во ІІ триместре (после 20 нед.) плод уже может помочь себе: в ответ на гипергликемию отвечает гиперплазией бета-клеток и увеличением уровня инсулина (состояние гиперинсулинизма). Это и приводит к повышенному клеточному росту (усиливается выработка белка, липогенез). В условиях гипергликемии в печени, селезенке, фибробластах повышается синтез соматомединов (факторов роста – инсулиноподобного фактора роста 1 и инсулиноподобного фактора роста протеина 3), которые в условиях повышенного содержания в крови аминокислот и жирных кислот обуславливают развитие макросомии. Увеличение выработки соматомединов может отмечаться уже после 10-15 недель гестации. Ускоренный рост плода отмечается по УЗИ обычно после 24 недели гестации, особенно, если есть колебания сахара в крови. При развитии состояния гипогликемии усиливается выработка глюкокортикоидов и глюкагона. При частой смене состояний гипергликемии и гипогликемии помимо гиперинсулинизма развивается гиперкортицизм.
Хроническая фетальная гипергликемия и гиперинсулинемия усиливают ритм основного метаболизма и повышают потребление кислорода тканями, что ведет к развитию гипоксического состояния. На повышенную потребность в кислороде плод отвечает ускорением выброса дополнительных эритроцитов (за счет увеличения выработки эритропоэтина и увеличения эритропоэза). Возможно это является причиной развития полицитемии. Для выработки большого количества красных кровяных клеток в этой ситуации происходит перераспределение содержания железа в тканях плода, обеднение даже ткани мозга и сердечной мышцы, что в последующем может быть причиной их дисфункции.
Таким образом, накопление в крови матери жирных кислот, триглицеридов, кетонов и поступление их в кровь плода, углеводные нарушения ведут к увеличению инсулинемии плода, гиперфункции его надпочечников. Гипо- и гипергликемия, кетоацидоз оказывают неблагоприятное воздействие на плод. Ангиопатия плацентарных сосудов приводит к усугублению гипоксии, нарушению трофики плода, в этом случае нередко рождаются дети с ЗВУР.
1.2. Общие сведения об углеводном обмене у новорожденных.
Особенности углеводного обмена у новорожденных в норме.
Повышение кровенного давления в пуповине стимулирует дренергетическую реакцию и создаёт высокий уровень глюкагона. Происходит активация системы источников энергии для мозга новорожденного: глюконеогенез, липолиз и образование кетоновых тел. Возможна кратковременная гипогликемия после рождения
У доношенных детей она максимальна 2 час. после рождения и в течении 4 часов достигает нормального уровня Обычно проходит без дополнительных вмешательств. Низкий уровень глюкозы в сочетании с низкими показателями инсулина, стимулирует продукцию кетоновых тел.
По данным А.В.Мазурина (1985), углеводы являются основным источником энергии. 1г углеводов при полном их расщеплении выделяет 16,7 кДж (4 ккал). Кроме того, углеводы в виде мукополисахаридов входят в состав соединительной ткани, а в виде сложных соединений (гликопротеиды, липополисахариды) являются структурными элементами клеток, а также составными частями некоторых активных биологических веществ (ферменты, гормоны, иммунные тела и др.). Доля углеводов в рационе питания детей в значительной степени зависит от возраста. У детей 1-го года жизни содержание углеводов, обеспечивающее потребность в калориях, составляет 40% [21,35, 37].
Гидролиз углеводов у новорожденных, весьма незначительный в полости рта и желудке, в основном происходит в тонкой кишке. Лактоза расщепляется до моносахаридов β-глюкозидазой, сахароза и мальтоза — гликозидазами. Эти процессы происходят почти исключительно на поверхности микроворсинок кишечника в зоне щеточной каймы энтероцитов (мембранное или контактное пищеварение). По расчетам А. М. Уголева, мембранное пищеварение осуществляет расщепление 80—90% пептидных и глюкозидных связей, 55—60% триглицеридов и, таким образом, является не вспомогательным, а жизненно важным механизмом. Его роль особенно велика в период молочного питания [32].
По данным Е.С.Северина (2002), транспорт моносахаридов из просвета кишечника в клетки слизистой оболочки может осуществляться путем облегченной диффузии и активного транспорта. При активном транспорте глюкоза и Na + проходят с люминальной стороны, связываясь с разными участками белка-переносчика. При этом Na + поступает в клетку под влиянием электрохимического градиента и тащит» глюкозу за собой. Следовательно, чем больше градиент Na + , тем больше поступление глюкозы. Если концентрация Na + во внеклеточной жидкости уменьшается, транспорт глюкозы подавляется. Градиент концентрации Na + , являющийся движущей силой этого с импорта, создается работой Na + ,K + -Hacoca (вторично-активный транспорт). Глюкоза из клетки кишечника затем перемещается во внеклеточную жидкость и далее в кровь с помощью облегченной диффузии. Поступающая из кишечника глюкоза с кровью воротной вены попадает в печень, где часть ее задерживается, а часть через общий кровоток попадает в клетки других органов и тканей.
Потребление глюкозы клетками из кровотока происходит также путем облегченной диффузии при участии специальных белков-транспортеров. Следовательно, скорость трансмембранного потока глюкозы зависит только от градиента ее концентрации. Исключением являются клетки мышц и жировой ткани, где облегченная диффузия регулируется инсулином (гормон поджелудочной железы). В отсутствие инсулина плазматическая мембрана этих клеток непроницаема для глюкозы, так как в ней нет белков-переносчиков для глюкозы [5].
По мнению Ф. Приевара и соавт. (1986), при нарушения развития энергетические потребности его могут обеспечиватся за счет триглицеридов и жирных кислот, мобилизованных из жирового депо плода гликопластических аминокислот, выделенных их печени и скелетной мускулатуры [27].
По данным В.А. Цинзерлинга (2002), плацента является провизорным органом, обеспечивающим развитие зародыша и рождение жизнеспособного плода. Ее весьма разнообразные физиологические функции направлены на поддержание полноценного плодно-материнского обмена, включающего не только доставку плоду энергетических веществ и выведения продуктов обмена, но и защиту его от вредных влияний матери и внешней среды (Говорка Э., 1970). В плаценте осуществляется газообмен, синтез белков, продукция и транспорт гормонов, депонирование биологически активных веществ и токсинов, а также выделительная функция, наряду с коррекцией свертывающей системы крови и иммунной регуляцией в системе мать — плод. Все эти функции обеспечиваются каскадом процессов, удерживающих в равновесии развивающийся зародыш и мать Говорка Э., 1970; Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986).
Внутриутробно к плоду глюкоза поступает со скоростью примерно
4—5 мг/кг/мин. После рождения этот источник глюкозы прекращается, и ребенок целиком зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Развитие энзимов, расщепляющих дисахариды лактозу и сахарозу в кишечнике (лактаза, сахараза), полностью завершается к 8 мес. внутриутробной жизни, и обычно недоношенные дети не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. Однако у некоторых детей этот процесс может отставать. Снижение активности лактазы и сахаразы типично и для ряда кишечных инфекций, фототерапии. В результате не происходит расщепления лактозы, что может привести к диарее, ацидозу [39,8,23,36].
По материалам К.В.Орехова, в характеристике функционального состояния организма новорожденного ребенка достаточно показательным является сахар крови, И. Тодоров считает, что в момент рождения содержание сахара в крови новорожденного соответствует количеству сахара в крови матери и равно в среднем 1,0±0,2 ммоль/л. В. Г. Бутомо определял в вене пуповины плода сахар в пределах 1,5 ммоль/л, а в артериях пуповины — 1,07 ммоль/л. По данным Russel и McKay, в содержании сахара в крови матери в момент рождения ребенка и в вене пуповины новорожденного постоянно наблюдается значительная разница (в среднем на 0,39 ммоль/л) с преобладанием уровня гликемии у матери. Л. А. Шмидт;; Wolf Helmut, И. С. Канфор и А. А. Воронкова, Т. В. Ломова выявили,: что в первые часы после рождения содержание сахара в крови ребенка-колеблется от 50 до 90 ммоль/л. И. С. Канфор и А. А. Воронкова, Bowie и соавт., Н. Л. Василевская уже с первых часов жизни у доношенного; новорожденного отметили тенденцию к снижению количества сахара тенденцию уменьшения сахара в крови.
Между уровнем глюкозы в материнской крови и крови плода существует разница около 1,67 ммоль/л, которая объясняется не только активной задержкой глюкозы плодом, но и тем, что часть глюкозы плацента использует для собственных энергетических потребностей в плаценте обнаружены многие ферменты, расщепляющие углеводы, а также синтезирующие гликоген [25,9].
По данным Дедова и соавт., особенностью углеводного обмена у плода и новорожденного является высокая активность процессов гликолиза, позволяющая лучше адаптироваться к условиям гипоксии. Интенсивность гликолиза у новорожденных на 30—35% выше, чем у взрослых; в первые месяцы после рождения она постепенно снижается. О высокой интенсивности гликолиза у новорожденных свидетельствуют высокое содержание лактата в крови и моче и более высокая, чем у взрослых, активность лактатдегидрогеназы в крови. Значительная часть глюкозы у плода окисляется по пентозофосфатному пути.
Родовой стресс, изменение температуры окружающей среды, появление самостоятельного дыхания у новорожденных, возрастание мышечной активности и усиление деятельности мозга увеличивают расход энергии во время родов и в первые дни жизни, приводя к быстрому снижению содержания глюкозы в крови. Через 4-—6 ч после рождения ее содержание снижается до минимума (2,2—3,3 ммоль/л), оставаясь на таком уровне в течение последующих 3—4 дней. Повышенное потребление глюкозы тканями у новорожденных и период голодания после родов приводят к усилению гликогенолиза и использованию резервного гликогена и жира. Запас гликогена в печени у новорожденного в первые 6 ч жизни резко (примерно в 10 раз) сокращается, особенно при асфиксии и голодании. Содержание глюкозы в крови достигает возрастной нормы у доношенных новорожденных к 10—14-му дню жизни, а у недоношенных детей устанавливается лишь к 1—2-му месяцу жизни. В кишечнике новорожденных ферментативный гидролиз лактозы (основного углевода пищи в этот период) несколько снижен и увеличивается в грудном возрасте. Обмен галактозы у новорожденных интенсивнее, чем у взрослых [7,40,33].
По мнению В.А. Таболина и соавт., многие годы снижение уровня глюкозы в крови новорожденных сразу после рождения объясняли низкими запасами гликогена. Мало было известно о роли инсулина и глюкагона. R. Fiser [49], изучая углеводный обмен у новорожденных, показал, что сразу после рождения быстро падает уровень глюкозы, при этом уровень инсулина также снижается, а уровень глюкагона повышается. Ряд ферментов, участвующих в регуляции углеводного обмена, например пируват-карбоксилаза, являющаяся ключевым ферментом глюкогенеза, активируется глюкокортикоидами и у новорожденных находится на низком уровне; тормозит ее активность инсулин. Активность у новорожденных глюкозо-1,6-фосфатазы и глюкозо-6-фосфатазы проявляется рано и не лимитирует секрецию глюкозы печенью. Из распада углеводов организм новорожденного получает небольшое количество энергии [34].
Эндокринная регуляция углеводного обмена у новорожденных детей.
По мнению В. М. Кэттайл и соавт. (2001), глюкоза — первый стимулятор секреции инсулина, как в условиях голодания, так и после сытного обеда. Концентрация инсулина в период голодания колеблется около 10 мкЕД/мл (0,4 нг/мл или 69 пмоль/л) и повышается до 100 мкЕД/мл после обычного приема пищи, достигая максимальных значений через 30-45 мин после еды. Аминокислоты, например лейцин, являются пищевыми стимуляторами секреции инсулина, их эффект усиливается гормонами тонкого кишечника, такими как желудочный ингибирующий полипептид и секретин. Фармакологические вещества — фенитоин, колхицин, тиазиды, агонисты α-адренорецепторов — подавляют секрецию инсулина, в то время как препараты сульфонилмочевины, агонисты β-адренорецепторов и пентамидин стимулируют его выделение [19].
Существуют три источника поступления глюкозы в кровь и последующей доставки в мозг и другие ткани. По мере того как человек переходит из состояния сытости в голодное, источник глюкозы меняется. Экзогенный источник — поступающая в организм пища; два других — эндогенные и связаны со способностью печени разрушать гликоген (гликогенолиз) и образовывать новые молекулы глюкозы (глюконеогенез).
Большая часть пищевых углеводов представлена полисахаридами и состоит в основном из крахмалов, меньшая часть содержит лактозу (молочный сахар) и сахарозу. Переваривание крахмалов начинается в ротовой полости с помощью птиалина слюны, который продолжает свое гидролитическое действие и в желудке, пока рН среды не становится слишком низким. В тонком кишечнике амилаза поджелудочной железы расщепляет крахмалы до мальтозы и других небольших полимеров глюкозы. Ферменты лактаза, сахараза выделяются эпителиальными клетками щеточной каемки тонкой кишки для расщепления всех дисахаридов на глюкозу, галактозу и фруктозу [1]. Глюкоза, составляющая более 80 % конечного продукта переваривания углеводов, сразу всасывается и поступает в воротный кровоток. Концентрация глюкозы в крови является самым важным регулятором секреции инсулина, но глюкозозависимый механизм выделения инсулина плохо понятен. В прошлые годы предполагали существование мембраносвязанных рецепторов к глюкозе на В-клетках, но их не обнаружили. Более вероятно, что β-клетки распознают глюкозу через продукты ее метаболизма. Метаболизм глюкозы внутри β -клеток сопровождается повышением концентрации кальция в цитоплазме, что в свою очередь запускает цепь реакций, заканчивающихся секрецией инсулина. Метаболизм инозитола, калиевые каналы, изменения тока кальция в клетку и G-белки,— все они участвуют в процессе, который связывает метаболизм глюкозы и секрецию инсулина.
При быстром увеличении концентрации глюкозы происходит непродолжительный выброс инсулина (ранняя фаза), и, если уровень глюкозы не изменяется (остается стабильным), выделение инсулина уменьшается, но затем постепенно вновь нарастает (поздняя фаза). При устойчиво высоких концентрациях глюкозы возникает обратимая нечувствительность В-клетки к глюкозе, но не к другим стимуляторам секреции инсулина. Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) также служит важным модулятором выделения инсулина, но только в присутствии глюкозы. Глюкоза индуцирует образование цАМФ в В-клетке.
Осуществление множества эффектов инсулина происходит только после его связывания со специфическим гликопротеиновым рецептором на мембране клетки, который имеет высокое сродство и специфичность к этому гормону. Рецепторы к инсулину присутствуют в большинстве тканей, но преимущественно биологическая активность инсулина проявляется в печени, скелетной мускулатуре и жировой ткани. Головной мозг и эритроциты не нуждаются в инсулине. После связывания инсулина с рецептором, часть инсулинрецепторных комплексов перемещается внутрь клетки, где они активируют процессы транспорта глюкозы и синтеза внутриклеточных белков, углеводов и липидов.
Клеточная мембрана непроницаема для полярных молекул, таких как глюкоза, поэтому захват клеткой этого вещества осуществляется с помощью мембранных белков-переносчиков. Известны два класса белков-переносчиков глюкозы — Са+-зависимые и облегчающие транспорт глюкозы. Последние представлены практически во всех клетках, но изоформы этих переносчиков неодинаково представлены в тканях, что и определяет характер распределения глюкозы при различных физиологических состояниях. Переносчики Glut 1 (эритроциты) и Glut 3 (мозг) ответственны за базальное поступление глюкозы. Переносчик Glut 2 (печень) обеспечивает двунаправленный транспорт глюкозы гепатоцитами. Переносчики Glut 4 в скелетных мышцах и жировой ткани чувствительны к инсулину и опосредуют стимулированное инсулином потребление глюкозы. Переносчик Glut 5 (тонкий кишечник) может участвовать в трансклеточном транспорте глюкозы эпителиальными клетками, осуществляющими всасывание.
Инсулин усиливает анаболизм и угнетает катаболизм. Под влиянием инсулина в печени синтезируются гликоген, белки (например ферменты), триглицериды, и подавляются гликогенолиз, глюконеогенез и кетогенез. В скелетных мышцах инсулин стимулирует активный транспорт аминокислот и рибосомальный синтез белков, усиливает активность переносчика глюкозы и синтез гликогена. В жировой ткани инсулин способствует синтезу триглицеридов, увеличивая доступность α-глицеролфосфата таким образом, что происходит этерификация жирных кислот, и в то же время за счет ограничения активности гормончувствительных липаз тормозится липолиз.
Характер распределения веществ, входящих в состав пищи, как после еды, так и во время голодания, отражает влияние гормонов, дополняющих действие инсулина. Глюкагон, синтезируемый α-клетками островков Лангерганса под контролем гена-регулятора на 2-й хромосоме, изменяет доступность субстратов в интертервалах между приемом пищи. Стимулируя гликогенолиз, глюкагон обеспечивает достаточный выход глюкозы из печени в ранний период времени после еды. По мере истощения запасов гликогена в печени, глюкагон вместе с кортизолом стимулируют глюконеогенез и обеспечивают поддержание нормальной утренней (натощак) концентрации глюкозы в крови.
Во время ночного голодания глюкоза синтезируется исключительно в печени, и ее большую часть потребляет головной мозг. Гликогенолиз отвечает примерно за 75 % ночной продукции глюкозы в печени; оставшуюся часть обеспечивает глюконеогенез. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, пируват и аминокислоты, особенно аланин. Гормональным сигналом для перехода к состоянию голодания служит падение концентрации инсулина в крови. При базальных уровнях инсулина глюкагон стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез. Когда период голодания затягивается и содержание инсулина падает еще ниже, глюконеогенез в печени становится единственным источником поддержания эугликемии, поскольку все запасы гликогена в печени уже израсходованы. Одновременно, из жировой ткани мобилизуются жирные кислоты для обеспечения источника энергии для мышечной деятельности и доступной глюкозы для центральной нервной системы. Жирные кислоты окисляются в печени с образованием кетоновых тел ацетоацетата и β-гидроксибутирата.
Если голодание продолжается дни и недели, включаются другие гомеостатисохранение белков и структуры организма посредством замедления глюконеогенеза и переключения мозга на утилизацию кетоновых молекул, ацетоацетата и β-гидроксибутирата. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании и тяжелом течении диабета наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови (сходные по величине).
По мнению М.Ф. Дещекиной и соавт. (1987), половина получаемой глюкозы идет на построение жировых депо. Снижение обеспечения плода глюкозой ведет к уменьшению и жировых депо . Если на это состояние еще накладываются какие-либо перинатальные или постнатальные осложнения, то легко развивается гипогликемия [9].
По мнению Н.П. Шабалова и соавт.(2004), инсулин, глюкагон, соматостатин, гормон роста через плаценту не проникают. Известно, что гипергликемия матери, приводя к повышению уровня глюкозы в крови плода (уровень глюкозы в плазме плода составляет примерно 70% от ее уровня в крови матери), повышает синтез его организмом инсулина, но не влияет на активность синтеза глюкагона и гормона роста. Сразу после рождения и перевязки пуповины ребенок должен самостоятельно обеспечивать мозг глюкозой, что происходит за счет активации гликолиза, гликогенолиза, липолиза и глюконеогенеза на фоне своеобразного гормонального фона после рождения [19,39,1].
По мнению Т.К. Набухиной и соавт. (1992), в первые минуты жизни в организме новорожденного происходят сложные функциональные изменения всех физиологических систем, обеспечивающие адаптацию организма к новым условиям. Кроме изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, фундаментальные преобразования наблюдаются в деятельности желудочно-кишечного тракта, что необходимо для успешной адаптации ребенка к новому типу питания — энтеральному. Одной из важных констант метаболизма новорожденных является обеспечен нормогликемии в организме. Внутрутробно энергетические затраты плода обеспечиваются в основном за счет глюкозы, поступающей трансплацентарно из материнского организма [17,1]. Утилизация жиров и глюконеогенез в пeчни плода почти не происходят в связи с низкой активностью соответствуют ферментных систем. К концу беременности в организме плода резко усиливается синтез гликогена в печени и мышцах. Однако в процессе род эти запасы быстро истощаются. В течение нескольких минут после рождения наблюдаются снижение концентрации инсулина и повышение содержания глюкагона, что сопряжено с подъемом уровня катехоламинов и кортизола в родах [14].
Во время адаптации необходимо выделить новорожденных с повышенным риском, особенно остерегая их даже от кратковременных эпизодов гипогликемии. Ограничены резервы для глюконеогенеза: — недоношенный ребёнок, — ребёнок с нарушением внутриутробного роста, — ребёнок рождённый в асфиксии.
Гиперинсулинизм:- ребёнок от матери страдающей диабетом, -опухоли поджелудочной железы.
Указанные сдвиги стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез в гепатоцитах, что направлено на поддержание нормогликемии в крови новорожденных. Однако в связи с ограниченными запасами гликогена в печени эта ранняя эндокринная и метаболическая реакция способна поддерживать гомеостаз глюкозы в организме ребенка лишь несколько часов [23].
По данным Т.К. Набухотного и соавт., адаптационные механизмы раннего неонатального периода мобилизуют различные виды обмена. Факторы грудного молока в свою очередь, несомненно, влияют на различные виды обмена, в том числе на углеводный [23].
Гипогликемические состояния у новорожденных детей.
По данным Н.Г. Салаховой (2009), гипогликемия является одной из самых частых причин развития тяжелых нарушений ЦНС у детей. Это неотложное состояние, требующее своевременной диагностики и активного лечения [29].
Внутриутробно плод не продуцирует глюкозу, у него нет глюконеогенеза, и вся глюкоза плода — материнская.
20% энергетических потребностей плод черпает из поступающих от матери лактата, аминокислот, глицерола, короткоцепочечных жирных кислот.
Сразу после рождения у всех детей уровень глюкозы в крови снижается, достигая минимума через 30—90 мин. В 1966 г. М.Корнблат и Р.Швартц предложили считать гипогликемией новорожденных уровень глюкозы в крови 40 ммоль/л (2,2 ммоль/л) у детей с конца 3-го дня жизни и менее 30 ммоль/л (1,67 ммоль/л) на протяжении первых часов жизни (у недоношенных даже концентрации менее 25 ммоль/л, или 1,39 ммоль/л). Пользуясь этими критериями, Л.О.Любченко и Х.Бенд (1971) выявляли гипогликемию в среднем у 8% новорожденных, но при этом у 27% недоношенных, 33% детей с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу и у 67% — при сочетании внутриутробной гипотрофии и недоношенности. Высокая частота неонатальных гипогликемии (70%) обнаружена также у меньших из близнецов с большой разницей массы тела, у детей с тяжелой ГБН (18%), особенно после заменного переливания крови (30%), а также у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом (20% — в группе матерей с гестационным сахарным диабетом, 50% — в группе матерей с прегестационным сахарным диабетом, преимущественно плохо компенсированным) [43].
По мнению Н.Г. Салаховой (2009), основную группу риска по развитию гипогликемии составляют следующие новорожденные:
— маловесные и(или) незрелые к сроку гестации,
— рожденные от матерей, больных сахарным диабетом,
— с задержкой внутриутробного развития,
— имеющие такие заболевания, как врожденный порок сердца,
— гемолитическую болезнь, полицитемию, болезнь гиалиновых мембран,
— рожденные от матерей с токсикозом второй половины беременности,
— с недостаточной адаптацией, а также связанные с ятрогенными причинами [29,56].
К середине же 80-х годов XX века большинство неонатологов пришло
к убеждению, что критерием неонатальной гипогликемии следует считать уровень глюкозы 2,2 ммоль/л и ниже в любые сроки после рождения, ибо руководство критериями М.Корнблата и Р.Швартца приводит к запоздалому лечению гипогликемии. Более того, в конце 80-х и 90-х годах появились сообщения о возможном повреждающем действии на мозг новорожденного повторных гипогликемии ниже 2,6 ммоль/л (Lucas A. et al., 1988; Mehta Α., 1994; Duvanel СВ. et al., 1999), поэтому Комитет экспертов ВОЗ (1997) предложил считать гипогликемией новорожденных состояния, когда уровень глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л.
D.M.Anderson и соавт. (1993) обнаружили гипогликемию ниже 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни у 38% всех новорожденных. Особенно часто отмечена гипогликемия у переохлажденных детей. Показано, что гипогликемия имеет место у 57% новорожденных, ректальная температура у которых ниже 35°С.
При определении гликемии в капиллярной крови, взятой из пятки новорожденного, необходим предварительный 15-минутный ее подогрев и немедленное помещение капилляра с кровью на лед; несоблюдение этих условий за час приведет к снижению гликемии на 1 ммоль/л. Наиболее часто гипогликемии у новорожденных развиваются в первые сутки жизни.
Каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует.
Клиническая картина гипогликемии у новорожденных несколько иная, чем у взрослых:
• первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц
и исчезновение окулоцефального рефлекса);
• далее отмечают слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности; слабость, срыгивания, анорексию;
• вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро;
• ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси, часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);
• приступы тахипноэ, нерегулярного шумного дыхания (грантинг) и цианоза,
• снижение мышечного тонуса или выраженная мышечная гипотония;
• нестабильность температуры тела, склонность к гипотермии;
• срыгивания, слабость сосания и отказ от еды (анорексия);
• артериальная гипотензия, тахикардия;
Примерно у половины новорожденных с выявленной лабораторно гипогликемией отсутствуют какие-либо клинические проявления, или наблюдаются моносимптомность, атипичная клиника. Причину этого видят в том, что мозг новорожденного в 40 раз более активно, чем мозг взрослого, утилизирует кетоновые тела, за счет которых он может черпать до 15—30% энергетических потребностей. Считают, что у детей с бессимптомной гипогликемией имеется более выраженная транзиторная физиологическая гиперкетонемия. Вероятно, имеют значение и особенности уровней контринсулярных гормонов в крови (глюкагона, глюкокортикоидов, трийодтиронина, соматостатина, гормона роста).
Первое определение уровня глюкозы в крови целесообразно сделать у детей из групп риска развития гипогликемии через 30—60 мин после рождения, а далее в течение первых 2 сут. концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 3 ч и в последующие 2 дня — каждые 6 ч. В некоторых клиниках даже существует «правило четверок»: в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом 1/2 ч и далее 4 раза — с интервалом 1 ч, 4 раза — с интервалом 2 ч, 4 раза — 3 ч, 4 раза — 4 ч и затем 2 раза в сутки до конца пятых суток [39,46,47].
Гипергликемические состояния у детей.
Частота гипергликемий у новорожденных не установлена, но известно, что чаще она развивается у детей с массой менее 1,5 кг. Гипергликемии у новорожденных встречаются чаще, чем гипогликемии. Испанские исследователи M.P.Ruiz и соавт. (1999), обследовав 360 новорожденных, находившихся в отделении реанимации, обнаружили гипергликемию у 51,9% детей. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и различными заболеваниями, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком, и концентрация глюкозы гораздо чаще оказывается повышенной у детей, впоследствии погибших [44,53].
Наиболее частая причина гипергликемии — избыточные вливания концентрированных растворов глюкозы, в частности струйные. У детей с очень низкой массой тела утилизация глюкозы может быть нарушена, и это приводит к гипергликемии. Кроме того, причиной гипергликемии может быть и «стрессированность» ребенка — асфиксия, базальный менингит, энцефалит, сепсис и др., а также лечение теофиллином. Особенно типична
гипергликемия для детей с сепсисом. Редкой причиной гипергликемии может быть неонатальный сахарный диабет, панкреотомия в связи с низидиобластозом.
Повышенная осмолярность плазмы при гипергликемии может увеличивать дисфункцию клеток мозга, вызывать расширение капилляров мозга и провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния, а также увеличивать риск нейротоксичности неконъюгированного билирубина. Увеличение содержания глюкозы в нейронах может способствовать образованию избыточного лактата, развитию ацидоза и повышать риск отека мозга. Отек мозга — типичное проявление и осложнение «феномена рикошета». Кроме того, гипергликемия может вызвать дегидратацию и большую потерю массы тела из-за осмотического диуреза, увеличивает риск сепсиса, некротизирующего энтероколита.
Транзиторный неонатальный сахарный диабет.
Диагностируют при стойком повышении уровня глюкозы в крови — более 11 ммоль/л. Обычно развивается у детей низкого гестационного возраста (менее 30 нед.). В патогенезе основную роль отводят транзиторно сниженной активности аденилатциклазы β-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту.
Различают три формы неонатального диабета:
• транзиторный с поздними рецидивами,
Типичны полиурия, тяжелые дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия (редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия (более 10—11 ммоль/л) и глюкозурия. S.L.Christian и соавт. (1999) описали ребенка с очень низкой массой при рождении, макроглоссией, гипертелоризмом, косолапостью и неонатальным сахарным диабетом, потребовавшим инсулинотерапии до 4-месячного возраста. У ребенка обнаружена дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. J.E.Peake и соавт. (1996) описали четырех детей от родственного брака с неонатальным диабетом, сочетающимся со стойкой диареей, высыпаниями на коже и высокой концентрацией в плазме иммуноглобулина Е. Наследование — сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное [51].
Гипогликемия новорожденпых:
Гипогликемия — глюкоза менее 2,6 ммоль/л.
Факторы риска на гипогликемию